Pijnevaluatie bij dementerende ouderen: Pijngedrag Observatie Schaal. Hans Bogaert Huisarts CRA Groepspraktijk De Schakel - Brugge

Transcriptie

1 Pijnevaluatie bij dementerende ouderen: gebruik van een Pijngedrag Observatie Schaal Hans Bogaert Huisarts CRA Groepspraktijk De Schakel - Brugge

2 INHOUD 1. Pijn: een onderschat probleem 2. Perceptie van pijn bij dementerenden 3. Evaluatie van pijn bij dementerden Ontwikkeling P.O.S. ( ) Validering P.O.S. ( ) 4. Pijnprotocol: WZC-pijnkaart 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 2

3 Pijnpunt 1 PIJN IS EEN ONDERSCHAT PROBLEEM 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 3

4 Voorkomen van pijn bij ouderen met dementie 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 4

5 Oorzaken van pijn 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 5

6 Gevolgen van pijn Slaapstoornissen Ondervoeding Vermindering sociale activiteiten Verminderde levenskwaliteit Toename gebruik en kosten gezondheidszorg Achteruitgang fysieke activiteiten Vallen Depressie-Angst Verminderd cognitief functioneren 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 6

7 Onderbehandeling van pijn 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 7

8 Onderbehandeling van pijn 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 8

9 Patiëntgebonden oorzaken van onderbehandeling Zintuiglijke problemen Psychische problemen Terughoudendheid om hulp te zoeken Communicatieve problemen Cognitieve problemen 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 9

10 Pijnpunt 2 PERCEPTIE VAN PIJN BIJ DEMENTERENDEN 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 10

11 Pijndrempel t.o.v. pijntolerantie Stimulusintensiteit (ma) Ischemietijd (min) Benedetti et al. PAIN 1999; 80: /09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 11

12 Dementie t.o.v. pijntolerantie Stimulusintensiteit (ma) Ischemietijd (min) Benedetti et al. PAIN 1999; 80: /09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 12

13 Neurofysiologische verklaring Scherder et al. LANCET NEUROL 2003; 2: /09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 13

14 Neurofysiologische verklaring Scherder et al. LANCET NEUROL 2003; 2: /09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 14

15 Besluit Mediaal pijnsysteem Lateraal pijnsysteem Affectief-motivationele component wijzigt Gewijzigde pijntolerantie en pijngedrag Sensorisch-discriminatieve component blijft gelijk Gelijke stimulusdetectie en pijndrempel 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 15

16 Pijnpunt 3 EVALUATIE VAN PIJN BIJ DEMENTERENDEN 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 16

17 Zelfevaluatieschalen VOORDELEN: Pijn is wat de patiënt zegt dat het is. (McCaffery) blijft gelden. Meten de intensiteit van de pijn. 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 17

18 Voorbeelden van zelfevaluatieschalen 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 18

19 Bruikbaarheid van zelfevaluatieschalen bij dementerenden stadium 1 (64) stadium 2 (81) stadium 3 (15) Totaal (160) N (%) N (%) N (%) N (%) Verbale schaal Horizontale VAS Verticale VAS Gezichtspijnschaal 58 (91) 59 (73) 5 (33) 122 (76) 62 (97) 64 (79) 4 (27) 130 (81) 59 (92) 60 (74) 4 (27) 123 (77) 57 (89) 53 (65) 4 (27) 114 (72) Pautex et al. J Gerontology 2005; 60A: /09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 19

20 Observatieschalen Afhankelijk van observaties van hulpverlener Intensiteit van pijn moeilijker in te schatten Rekening houden met gewijzigde affectieve component van pijn Nood aan goede pijnindicatoren 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 20

21 Pijnindicatoren Gezichtsuitdrukkingen Stemgeluiden Lichaamsbewegingen Veranderingen in sociale interacties Veranderingen in gewoontes Mentale veranderingen American Geriatric Society Panel JAGS 2002; 50: /09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 21

22 Voorbeelden van observatieschalen Abbey CNPI Doloplus II DS-DAT FLACC NOPPAIN PACSLAC-D PAINAD 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 22

23 D. Timmerman, H. Bogaert, A. Mullie Ontwikkeling P.O.S. 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 23

24 Vereisten voor dagelijks gebruik Pijngedrag betrouwbaar evalueren Pijngedrag tijdens de dagelijkse zorg observeren Betekenisvol + vlot hanteerbaar Eenvoudig, zonder extra training Pijnscore aanreiken voor een voorschrift 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 24

25 Studie: implementatie Abbey/PAINAD Opdracht zorgverstrekker: patiënt die pijn niet verbaal kan rapporteren, tijdens de zorg met beide pijnschalen scoren Beoordeling gehele pijnschaal en per categorie: Goede aanwijzing om pijn te beoordelen? Vlot te observeren aanwijzing voor pijn? 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 25

26 Studie: implementatie Abbey/PAINAD Looptijd studie: 25/10/04 15/12/04 21 locaties met ouderen met uitingsbeperking (4 ZH 17 WZC) 204 ingevulde formulieren 157 patiënten (78% vrouw 22% man, gemiddeld 83j) 185 zorgverstrekkers 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 26

27 Besluiten Duidelijke correlatie tussen betekenisvol en vlot hanteerbaar Beste score (80%): Gezichtsuitdrukkingen Stemgeluiden Lichaamsbewegingen 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 27

28 Opmerkingen Meten we pijn of discomfort? Pijn hangt af van de situatie Pijnintensiteit is moeilijk te meten Kenmerkend gedrag dementerende ouderen 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 28

29 Pijngedrag Observatieschaal Observatie van pijngedrag via Gezichtsuitdrukkingen Stemgeluiden Lichaamsbewegingen Score in rust en beweging Totaalscore op 10 (koppeling voorschrift) Opvolgingsrooster Rekening houden met routinegedrag 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 29

30 Pijngedrag Observatieschaal Vijf aanwijzigen voor pijn 1 Score in R en B Som van deelscores geeft totaalscore op 10 Observeer de persoon tijdens de dagelijkse zorg. Scoor de pijngedrag-categorieën 1 t / m 5, Scoor pijngedrag bij rust en / of bij beweging: frequentie in rust: (1)afwezig (2)occasioneel (3)herhaald; sterkte en duur in beweging: (1)afwezig (2)vluchtig (3)aanhoudend De deelscores samentellen 1. Pijngezicht grim as, gefronste wenkbrauwen 2. Verkrampen handen / lichaam verstarren, steunen, afschermen, optrekken 2 herhaald 2 1 occasioneel bij rust 1 0 afwezig 0 2 aanhoudend 2 1 vluchtig bij bew eging 1 0 afwezig 0 2 herhaald 2 1 occasioneel bij rust 1 0 afwezig 0 2 aanhoudend 2 1 vluchtig bij bew eging 1 0 afwezig 0 3. Onrust handen / lichaam nerveus bewegen, schom m elen, wrijven pijnregio 2 herhaald 2 1 occasioneel bij rust 1 0 afwezig 0 2 aanhoudend 2 1 vluchtig bij bew eging 1 0 afwezig 0 4. Pijnwoorden met negatieve em otie " Dat doet pijn! " " Aaach! " " Stop ermee! " Vloek! 5. Pijngeluiden kreunen, zuchten, huilen, snikken kolom R = bij rust, B = bij beweging 2 herhaald 2 1 occasioneel bij rust 1 0 afwezig 0 2 aanhoudend 2 1 vluchtig bij bew eging 1 0 afwezig 0 2 herhaald 2 1 occasioneel bij rust 1 0 afwezig 0 2 aanhoudend 2 1 vluchtig bij bew eging 1 0 afwezig 0 TOTAAL 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 30 R B

31 Pijngedrag Observatieschaal hevige pijn matige pijn lichte pijn Totaalscore: pijnthermometer Opvolgingsrooster 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 31

32 Pijngedrag Observatieschaal Belang van het kennen van het gewoontegedrag van de bewoner om gedragsveranderingen op te merken. 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 32

33 L. De Frenne, N. Van Den Noortgate, E. Steeman Validering P.O.S. 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 33

34 Studiedesign: Vergelijkend onderzoek met gouden standaard Betrouwbaarheid Stabiliteit (test-retest Spearman s rang correlatiecoëfficiënt) Interrater-betrouwbaarheid (interrater Spearman s rang correlatiecoëfficiënt) Interne consistentie (Cronbach s alpha) Validiteit Gezichtsvaliditeit Criteriumvaliditeit (gouden standaard: PAINAD) 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 34

35 Praktische uitvoering Dag 1 Dag 2 Observator 1 POS + PAINAD (R en B) POS (R en B) Observator 2 POS (R en B) Stabiliteit Interrater-betrouwbaarheid Criteriumvaliditeit 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 35

36 Demografische gegevens 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 36

37 Stabiliteit Spearman r P Rust <0.001 Beweging <0.001 Rust + Beweging <0.001 Test-retest: Rust: matige tot sterke correlatie Beweging: sterke correlatie Gemeenschappelijk: sterke correlatie 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 37

38 Interrater-betrouwbaarheid Spearman r P Rust <0.001 Beweging <0.001 Rust + Beweging <0.001 Interrater: Rust: sterke correlatie Beweging: sterke correlatie Gemeenschappelijk: sterke correlatie 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 38

39 Interne consistentie Rust Dag 1 Observator Dag 2 Observator Dag 1 Observator Beweging Dag 1 Observator Dag 2 Observator Dag 1 Observator PAINAD 0.54 Cronbach s alpha Rust: goede consistentie Beweging: geen goede consistentie 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 39

40 Criteriumvaliditeit Spearman r P Observator 1 Dag <0.001 Observator 1 Dag <0.001 Observator 2 Dag <0.001 Correlatie met gouden standaard: Gemeenschappelijk: goede correlatie Rust: geen goede correlatie Beweging: goede correlatie 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 40

41 Kleine populatie (26) Discussie Geen invloed op kwaliteit van interne communicatie Type dementie beïnvloedt de pijnscores Sterke stabiliteit en interrater-betrouwbaarheid Geen goede interne consistentie: meten we pijn of discomfort? Gouden standaard? Verandering in gedrag of routine moeilijk meetbaar 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 41

42 Aanbevelingen Nood aan goede vorming bij gebruik van pijnschalen Gebruik pijnschalen i.k.v. pijnsurveillance i.p.v. pijnscreening: belang van pijnobservaties Proefbehandeling bij twijfel over pijn en uitsluiten andere problemen Nood aan omkadering d.m.v. strikt pijnprotocol 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 42

43 Pijnpunt 4 PIJNPROTOCOL: WZC-PIJNKAART 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 43

44 Uitgangspunt Pijnobservatie in dagelijkse zorg Systematische pijnevaluatie Uniforme pijncommunicatie Optimale pijnbehandeling 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 44

45 WZC-pijnkaart 2 flow-charts Pijnevaluatie 13 bijlagen Pijngedrag Pijninterview Pijnschalen Pijn Zelfevaluatie Schaal Pijngedrag Observatie Schaal Pathofysiologie Pijnbehandeling Pijnmedicatie 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten 45

46 PIJNOBSERVATIE: deel van dagelijkse zorg Geen extra TIJD, wel andere mentaliteit Pijnmeldingen actief beluisteren Aandacht voor pijngedragingen Gezichtsuitdrukkingen Stemgeluiden Lichaamsbewegingen 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 46

47 PIJNEVALUATIE: systematiek 1. Basiszorg evalueren 2. Oorzaak uitsluiten 3. Pijngesprek 4. Pijn meten Pijn Zelfevaluatie Schaal Pijngedrag Observatie Schaal 5. >of=4 dwingt tot actie 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 47

48 PIJNCOMMUNICATIE: uniformiteit Pijnkarakteristieken Interferentie (I)ADL Huidige behandeling Pijnmeting 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 48

49 PIJNBEHANDELING: optimaliseren Behandeling pas na systematische evaluatie en uniforme communicatie Pijnevaluatie tijdens behandeling Behandeling in functie van pathofysiologie Conform WHO-richtlijnen Koppeling formularium 26/09/2009 Symposium - Samen tegen Pijn- Pijnpunten 49