Q-koorts: Resultaten. Beloop van de epidemie Overzicht van vragen en antwoorden

Transcriptie

1 Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober 2012 Inhoudsopgave document Inleiding Beloop van de epidemie Overzicht van vragen en antwoorden Onderzoek naar dieren 1. Welke dieren zijn de bron van de Q-koortsbesmettingen bij de mens? 2. Is de relatie tussen mensen met Q-koorts en geïnfecteerde kleine herkauwers ( schapen en geiten) ook bevestigd met laboratorium onderzoek? 3. Welke bedrijven zijn besmet met Q-koorts? 4. Waarom heerst op sommige bedrijven Q-koorts, en op andere niet? 5. Hoe raken geiten besmet? 6. Hoever verspreidt zich de bacterie vanuit een bedrijf met besmette dieren? 7. Hoelang overleeft de bacterie in besmette mest? 8. Helpt vaccinatie bij geiten om Q-koorts bij dier en mens te voorkomen? 9. Welke rol heeft de intensieve veehouderij gespeeld bij de Q-koorts problematiek? 10. Welke rol spelen kleine knaagdieren (ratten) en teken in de verspreiding van de Q-koortsbacterie? 11. Welke dieren komen in aanmerking voor vaccinatie? Onderzoek naar mensen 12. Is Q-koorts bij mensen een nieuw fenomeen in Nederland? 13. Bij welke activiteiten lopen mensen risico op een besmetting? 14. Heeft Q-koorts bij zwangere vrouwen gevolgen voor het ongeboren kind? 15. Wat is het risico op Q-koorts voor kinderen, en hoe verloopt Q-koorts bij kinderen. 16. Wat zijn de gevolgen van een Q-koorts infectie? 17. Hoe wordt de diagnose Q-koorts gesteld? 18. Hoe wordt Q-koorts behandeld? 19. Kunnen bloedtransfusies, orgaan- en weefseldonaties een bron van besmetting zijn? 20. Wat zijn de maatschappelijke gevolgen van Q-koorts? 21. Welke mensen komen er in aanmerking voor vaccinatie? Nog lopende onderzoeken Literatuur Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

2 Inleiding Q-koorts wordt veroorzaakt door een bacterie: Coxiella burnetii. Het is een infectieziekte die van dieren op mensen kan overgaan (zoönose). In Nederland zijn vooral besmette melkgeiten en -schapen de bron voor mensen. Q-koorts is niet van mens op mens overdraagbaar. Sinds 1975 is Q-koorts een meldingsplichtige ziekte. Tot 2007 kwam de ziekte slechts af en toe voor. Jaarlijks werden gemiddeld 15 mensen met deze ziekte gemeld. In 2007 deed zich in Nederland voor het eerst een uitbraak van Q-koorts voor. Vanaf 2010 neemt het aantal ziektegevallen door Q-koorts weer af. Beloop van de epidemie Vanaf 2005 werden bij melkgeiten in Noord-Brabant problemen met Q-koorts geconstateerd. Het voornaamste symptoom van Q-koorts bij geiten is het voorkomen van abortussen in de laatste periode van de dracht (abortusstorm). Bij andere herkauwers zoals schapen en runderen zijn de problemen minder uitgesproken. Tijdens de abortussen bij besmette geiten komt Coxiella burnetii, in grote aantallen in de omgeving terecht. In 2007 begon de Q-koorts uitbraak in Nederland met bijna 200 bevestigde ziektegevallen, vooral in Noord-Brabant. Noord-Brabant heeft de hoogste geitendichtheid in Nederland. In die provincie werden de meeste bedrijven gezien met abortusstormen bij geiten, veroorzaakt door Q-koorts. Een oorzakelijk verband tussen de ziektegevallen bij de mens en besmettingen onder geiten leek daarom aannemelijk. In 2008 was er in een uitgebreider gebied sprake van een verdere toename, tot ruim 1000 bevestigde gevallen. Naar aanleiding van de epidemie en het veronderstelde verband tussen de ziekte bij geiten en mensen, heeft het toenmalige ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) een aantal maatregelen genomen om de overdracht van dier naar mens te beperken. Deze aanvankelijk getroffen maatregelen een meldingsplicht voor Q-koorts bij melkgeiten en een uitrijverbod voor mest vanaf juni en vrijwillige vaccinatie van de geiten in het najaar bleken niet voldoende effectief. In het voorjaar van 2009 werden de maatregelen aangescherpt. Ongeacht of er Q-koorts was vastgesteld werd vaccinatie verplicht gesteld voor melkgeiten- en melkschapenbedrijven en bedrijven met een publieksfunctie in een ruimer risicogebied. Ook werden extra hygiënemaatregelen vastgesteld. Vaccinatie werd verplicht buiten het risicogebied bij besmette bedrijven. Ondanks dit uitgebreidere pakket aan maatregelen was er in 2009 opnieuw een forse stijging van het aantal patiënten met ruim 2300 gemelde gevallen en nieuwe haarden van Q-koorts in regio s buiten het oorspronkelijke risicogebied, met name in de provincies Utrecht en Limburg. In december 2009 werd besloten tot een fokverbod en ruiming van drachtige geiten en schapen op bedrijven waar Q-koorts was aangetoond in de tankmelk. Vanaf 2010 is de verplichte vaccinatie gecontinueerd en landelijk ingevoerd. Vanaf 2010 is het aantal nieuwe gevallen van Q-koorts afgenomen: ongeveer 500 gevallen in 2010 en 80 in In de eerste helft van 2012 werden ongeveer 40 gevallen gemeld. Een Q-koortsepidemie met een dergelijke omvang heeft zich nog niet eerder voorgedaan in de wereld. Overheid, wetenschappers en deskundigen hebben zich Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

3 ingezet om antwoord te vinden op veel vragen. Hieronder volgt een overzicht 1 op hoofdlijnen, van de bevindingen van de verschillende onderzoeken. Aanvankelijk heeft het onderzoek zich gericht op de bron, de besmettingsroute, risicofactoren en de omvang van het probleem. Daarnaast is onderzoek gedaan naar mogelijke interventies om de epidemie te keren en diagnostiek en typering van de bacteriestammen. De nadruk van het onderzoek ligt nu meer op de lange termijn gevolgen van Q-koorts. Veel vragen zijn beantwoord, maar er blijven ook nog vragen over. Momenteel lopen er onder andere nog onderzoeken naar de virulentie van Q-koortsbacterie, de pathogenese, de immuunrespons, de risicofactoren voor het ontwikkelen van chronische Q-koorts en het Q-koorts vermoeidheidsyndroom en behandelingsmogelijkheden. Overzicht van vragen en antwoorden Onderzoek naar dieren 1. Welke dieren zijn de bron van de Q-koortsbesmettingen bij de mens? 1.1 Antwoord Met name melkgeiten maar ook melkschapen zijn de bron van besmetting bij de mens, ook voor omwonenden die geen direct contact met deze dieren hebben gehad. Deze besmetting ontstaat door inhalatie van aerosolen, dat is een mengsel van stofdeeltjes en vloeistofdruppeltjes, afkomstig uit uitscheidingsproducten (placenta en vruchtwater) van geïnfecteerde dieren. Andere schapen, met name vlees- en kuddeschapen, vormen geen risico voor de omwonenden. Wel kunnen deze bij direct contact, vooral gedurende het lammerseizoen, leiden tot infecties bij mensen. 1.2 Achtergrond Al tijdens de eerste Q-koortsepidemie in Noord-Brabant in 2007, viel op dat er een verband was tussen de geitenconcentratie in het epidemiegebied, het voorkomen van Q-koortsabortusstormen bij geitenbedrijven in het gebied, en het aantal Q-koortsgevallen bij de mens (Karagiannis, et al., 2009). Dit was echter nog geen bewijs voor een oorzakelijk verband. Door gedetailleerde analyses van patiëntengegevens, woonlocaties, besmette bedrijven, de topografie van het besmettingsgebied en de heersende weersomstandigheden hebben wetenschappers van het RIVM een oorzakelijk verband aantoonbaar gemaakt (Schimmer, et al., 2010). Onderzoek naar een Q-koorts uitbraak in een psychiatrische inrichting heeft aangetoond dat direct contact met schapen en hun lammeren ook kan leiden tot infecties bij mensen. (Koene, et al., 2011) Ook ruimers van dieren tijdens de Q-koortsepidemie hadden een verhoogd risico voor het ontwikkelen van Q-koorts. (Whelan, et al., 2011) Dat direct contact kan leiden tot infecties bij mensen werd ook bevestigd door een onderzoek naar het bezoeken van lammetjesdagen. Daarin werd een duidelijk verband gevonden tussen het bezoeken van schapenboerderijen en mensen met Q-koorts. (Whelan, et al., 2012) 1 Het overzicht omvat niet alle onderzoeken die gedaan zijn, maar geeft de belangrijkste resultaten weer. Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

4 2. Is de relatie tussen mensen met Q-koorts en geïnfecteerde kleine herkauwers ( schapen en geiten) ook bevestigd met laboratoriumonderzoek? 2.1 Antwoord Tijdens de Q-koortsepidemie werden melkgeiten afkomstig van bedrijven in Noord-Brabant onderzocht. In 90% van het onderzoeksmateriaal werd het type Q-koortsbacterie aangetroffen dat overeenkomt met een type dat voorkomt in de Q-koortsuitbraak bij mensen. 2.2 Achtergrond Uit onderzoek naar verschillende types van de Q-koortsbacterie blijkt dat het bij melkgeiten aangetroffen type een sleutelrol speelde in de Q-koortsepidemie in Nederland. (Tilburg, et al., 2012) (Roest, et al., 2011) 3. Welke bedrijven zijn besmet met Q-koorts? 3.1 Antwoord Tijdens het lammerseizoen, van december tot mei, vindt bij alle melkgeitenbedrijven in Nederland tweewekelijks tankmelkonderzoek plaats naar Q-koorts. In de maanden buiten het lammerseizoen, juni tot november, wordt er maandelijks tankmelkonderzoek verricht. De melk wordt (met behulp van de polymerase chain reaction - PCR) in het laboratorium onderzocht om vast te stellen of een bedrijf met Q-koorts is besmet. De resultaten van dit onderzoek worden bijgehouden op een kaart die gepubliceerd wordt op onderstaande website: Achtergrond Dat Q-koorts bij geiten in Nederland voorkomt, was al voor 2007 bekend. Toen er voor het eerst sprake was van een epidemie met grote aantallen patiënten heeft de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) in 2008 de omvang van het probleem bij geiten in Nederland in kaart gebracht door steekproefsgewijs onderzoek bij kleine herkauwers. Hieruit bleek dat bijna 8% van de geiten in Nederland besmet was, een percentage dat vier keer hoger was dan bij schapen. Bij ongeveer 300 geitenhouderijen is tevens de tankmelk onderzocht om te kijken of er sprake was van uitscheiding van Q-koortsbacterie in de melk van de dieren. Het onderzoek toonde bij ongeveer een derde van de bedrijven Q-koortsbacterie aan in de tankmelk. Het merendeel van deze positief geteste bedrijven was gevestigd in het zuiden van het land. (Brom, et al., 2012) Tankmelkonderzoek is vanaf oktober 2009 ingezet als instrument voor de meldingsplicht van Q-koorts bij veehouderijen. Van maart 2009 tot medio 2010 heeft er onder de naam Q-VIVE een landelijk Q-koortsonderzoek plaatsgevonden op melkgeitenbedrijven, uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) samen met onder meer de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD), de Land- en Tuinbouworganisatie (LTO) en de Academische Werkplaats (AMPHI) van het UMC St Radboud te Nijmegen. (Schimmer, et al., 2011) In totaal werden bloedmonsters afkomstig van 123 bedrijven onderzocht op antistoffen tegen de Q-koorts bacterie. De resultaten in het kort: - bij 21% van de geiten werd een infectie met de Q-koortsbacterie aangetoond; - bij 43% (53) van alle deelnemende bedrijven, werd minstens één geit met een doorgemaakte infectie aangetroffen; Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

5 - op deze 53 besmette bedrijven bleek gemiddeld 46% van alle geteste geiten de infectie te hebben doorgemaakt. Dit percentage varieerde sterk per bedrijf en lag tussen de 5% en 95%. Bij het eerdere onderzoek van de GD in 2008 lagen deze percentages duidelijk lager: - toen werd bij 15% van de melkgeiten een infectie met de bacterie aangetoond; - had 18% van de bedrijven minstens één geit met een doorgemaakte infectie; - op deze besmette bedrijven had gemiddeld 32% van de dieren de infectie doorgemaakt. De vergelijking van de twee onderzoeken laat zien dat de Q-koortsbacterie zich sterk heeft verspreid onder de Nederlandse melkgeiten in de periode van 2008 tot medio Waarom heerst op sommige bedrijven Q-koorts, en op andere niet? 4.1 Antwoord Verschillen in de bedrijfsvoering en omgevingsfactoren zijn van invloed op het risico van een bedrijf om besmet te worden met Q-koorts. De volgende risicofactoren voor een bedrijf om besmet te raken met Q-koorts werden gevonden: - aanwezigheid van een tankmelkpositief bedrijf binnen een straal van 8 km - aanwezigheid van honden of katten in de geitenstal; - het gebruik van stro vanuit het buitenland of stro waarvan de herkomst niet (meer) bekend was bij de veehouder; - het houden van meer dan 800 melkgeiten op het bedrijf; - kunstmatige inseminatie (voordat periodieke screening voor KI gebruikte bokken werd ingevoerd in 2008). (De risicofactoren van mensen voor het oplopen van een Q-koorts infectie worden besproken bij vraag 13) 4.2 Achtergrond Het Q-VIVE onderzoek, zoals genoemd bij 3.2 Achtergrond heeft behalve onderzoek naar infecties met de Q-koortsbacterie bij het vee ook onderzoek gedaan naar risicofactoren voor bedrijven om besmet te raken voordat er met vaccinatie werd begonnen. Er werd behalve onderzoek naar infecties met de Q-koortsbacterie bij het vee ook onderzoek gedaan naar infecties bij veehouders en de gezinsleden van melkgeiten- en melkschapen bedrijven. Bovendien is bij een klein aantal bedrijven ook het voorkomen van de Q-koorts bacterie in de stallen en de directe bedrijfsomgeving onderzocht. Bovenstaande risicofactoren werden gevonden door de studie. (Schimmer, et al., 2011) 5 Hoe raken geiten besmet? 5.1 Antwoord Geiten raken besmet op dezelfde manier als mensen, door inademing van aerosolen (een mengsel van stofdeeltjes en vloeistofdruppeltjes, afkomstig uit uitscheidingsproducten van geïnfecteerde dieren). De bacterie wordt na uitscheiding verspreid in de lucht. Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

6 5.2 Achtergrond Q-VIVE: Geiten met een doorgemaakte infectie bleken vaker aanwezig bij bedrijven die zich bevonden binnen een afstand van acht kilometer van een tankmelkpositief bedrijf. Dit lijkt er op te wijzen dat de bacterie van positieve bedrijven zich via de lucht verspreidt naar nabijgelegen andere bedrijven. Voor individuele dieren bleek de kans op infectie met de Q-koorts bacterie ook verhoogd indien op het bedrijf kunstmatige inseminatie (KI) werd toegepast. Vanwege een mogelijke rol van kunstmatige inseminatie bij de verspreiding van Q-koorts onder de geiten is eind 2008 de Coöperatieve geiten KI in Nederland gestart met het onderzoeken van bokken: Bokken die gebruikt worden voor KI worden sindsdien periodiek getest op infectie met de Q-koorts bacterie, waarna positieve bokken worden afgevoerd. 6 Hoever verspreidt zich de bacterie vanuit een bedrijf met besmette dieren? 6.1 Antwoord De Q-koortsbacterie verspreidt zich via de lucht in de omgeving van een besmette bron door verwaaiing. Bewoners die dichterbij de bron wonen hebben daardoor een grotere kans Q-koorts te krijgen. De afstand die wordt overbrugd door verwaaiing hangt af van omgevingsfactoren, zoals windrichting en begroeiing rond de boerderij. 6.2 Achtergrond Veterinair humaan onderzoek heeft aangetoond dat verwaaiing van de bacterie vanuit besmette melkgeiten/schapenhouderijen als oorzaak van de epidemie in Nederland mag worden aangemerkt. (Karagiannis, et al., 2009) (Schimmer, et al., 2010) (Hackert, 2010) In 2009 woonde 59% van alle Q-koortspatiënten binnen een straal van 5 km van een besmette melkgeiten- of schapenboerderij, terwijl maar 12% van de Nederlandse bevolking in deze zones woont. Het aantal nieuwe gevallen van Q- koorts in 2009 was 69 per 100,000 inwoners in de 5 km zones en 6 per 100,000 inwoners buiten de 5 km zones. (Hoek, et al., 2010) Er zijn boerderijen die serieuze problemen ten gevolge van de Q-koortsbacterie (abortusstormen) hebben gehad, waaromheen geen mensen ziek werden. Onderzoek heeft aangetoond dat in de gebieden waar geen mensen ziek werden van Q-koorts, er veel beplanting was en dat het grondwater niveau relatief hoog was. (Hoek et al., 2011). 7 Hoelang overleeft de bacterie in besmette mest? 7.1 Antwoord Een mesthoop van met de Q-koortsbacterie besmette mest moet tenminste 30 dagen met luchtdoorlatend doek afgedekt te worden opgeslagen om het composteringsproces zijn werk te kunnen laten doen voordat het mag worden afgevoerd. Door de warmtevorming in de mesthoop worden de bacteriën gedood. Dat gaat sneller in de schil van de mesthoop omdat daar de temperatuur hoger oploopt dan in de kern van de mesthoop. In de schil neemt het aantal bacteriën af met een factor 10 in 3 minuten in de kern duurt dat 26 uur. Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

7 7.2 Achtergrond De Q-koortsbacterie overleeft de warmtevorming bij compostering niet. In de schil van de mesthoop stijgt de temperatuur door compostering tot boven de 60 graden Celsius gedurende 5 tot 12 dagen. In de kern bereikt de temperatuur ongeveer 40 graden. De tijd die nodig is om het aantal bacteriën met een factor 10 te laten afnemen (de decimale reductietijd) bedraagt 180 sec. bij 60 graden (26 uur bij 40 graden). (Roest, et al, 2011) Bij compostering is zuurstof nodig. In de schil van de mesthoop zal voldoende zuurstof aanwezig zijn of binnen kunnen dringen om de compostering op gang te brengen en te continueren. Tijdens dit proces wordt warmte geproduceerd. In de kern zal de zuurstofconcentratie geringer zijn waardoor minder compostering plaatsvindt en de temperatuur ter plekke minder hoog ligt dan in de schil. In handboeken wordt aangegeven dat de structuur van geitenmest voldoende is om tot op 1,5 meter vanaf de buitenkant voldoende zuurstof aan te trekken voor compostering. 8 Helpt vaccinatie bij geiten om Q-koorts bij dier en mens te voorkomen? 8.1 Antwoord Ja. Op gevaccineerde bedrijven worden minder geïnfecteerde dieren aangetroffen die bovendien minder bacteriën uitscheiden dan op ongevaccineerde bedrijven. 8.2 Achtergrond Onderzoek naar de effectiviteit van vaccinatie van melkgeiten en melkschapen leerde dat op gevaccineerde bedrijven veel minder besmette dieren werden aangetroffen, die ook nog een lagere besmettingsgraad hadden in vergelijking met niet gevaccineerde bedrijven (Hogerwerf & Brom, 2011). Jonge dieren, voor het moment van de eerste dracht reageren het best op vaccinatie door duidelijke afname van de uitscheiding van de Q-koortsbacterie. (Hogerwerf & Brom, 2011; Cremoux, et al., 2012). 9. Welke rol heeft de intensieve veehouderij gespeeld bij de Q-koorts problematiek? 9.1 Antwoord De kans om geïnfecteerd te worden met Q-koorts wordt groter naarmate de afstand tot een geiten- of schapen boerderij afneemt en naarmate het aantal dieren dat gehouden wordt toeneemt. 9.2 Achtergrond Nog sterker dan het verband tussen de kans om besmet te worden met Q-koorts en de nabijheid van een geiten- of schapen boerderij is het verband tussen de kans Q-koorts te krijgen en het aantal dieren dat gehouden wordt in de omgeving. (Smit, et al., 2012) Het verband tussen de aanwezigheid van dierenboerderijen en Q-koorts en longontsteking is onderzocht door met behulp van een Geografisch Informatie Systeem (GIS) de dichtheid van dierenboerderijen rond een huisadres te bepalen. De aanwezigheid van pluimvee binnen een straal van 1 km was hield verband met een toename van longontsteking onder volwassenen. Ook nam het risico op longontsteking en met name Q-koorts toe met een toenemend aantal geiten binnen een straal van 5 kilometer rond het woonhuis. Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

8 10 Welke rol spelen kleine knaagdieren (ratten) en teken in de verspreiding van de Q-koortsbacterie? 10.1 Antwoord Het is onwaarschijnlijk dat ratten een belangrijke rol spelen in de verspreiding van de Q-koortsbacterie omdat er geen besmetting van rat op rat werd gezien Het risico op de overdracht van Q-koorts door teken is verwaarloosbaar in Nederland op dit moment Achtergrond Ratten zijn positief getest voor Q-koortsbacteriën op geiten-, varkens-, rundveeen pluimvee boerderijen en ook in stedelijk gebied, buiten de 5 km risicozones rond positieve melkgeiten boerderijen. De hoogste percentages van positieve ratten werden gevonden op geitenboerderijen (50%) en rundveeboerderijen (14.3%). (Reusken, et al., 2011) Vervolgens is onderzoek gedaan naar de transmissie van de Q-koortsbacterie tussen ratten. Ratten die Q-koortsbacterie ingespoten hadden gekregen werden samen met een contactrat geplaatst. De met Q-koortsbacterie ingespoten ratten raakten inderdaad geïnfecteerd met Q-koortsbacterie, maar bij geen van de contactratten werd bewijs voor een infectie gevonden (geen seroconversie en de PCR van de milt was in alle contact ratten negatief). (Opsteegh, et al., 2012).. Ongeveer drieduizend teken werden getest op de aanwezigheid van Q- koortsbacterie. Behalve bij een klein aantal teken dat in contact was geweest met tegen Q-koorts gevaccineerde schapen werd bij geen van de teken Q- koortsbacterie aangetoond. Toen teken van de schapenkudde waar de positieve teken van afkomstig waren na drie maanden nog eens werden getest, waren alle teken negatief. (Sprong, et al., 2012) 11 Welke dieren komen in aanmerking voor vaccinatie? 11.1 Antwoord Een van de maatregelen die is ingesteld naar aanleiding van de Q-koorts epidemie is de vaccinatieplicht voor melkgeiten en melkschapen, voor schapen en geiten op bedrijven met een publieksfunctie, en voor geiten en schapen op opfokbedrijven bestemd voor de melkproductie Achtergrond Vaccinatie voorkomt grotendeels dat dieren besmet raken. Bij dieren die toch besmet zijn, zorgt vaccinatie ervoor dat er minder Q-koortsbacteriën worden uitgescheiden. Onderzoek heeft aangetoond dat schapen- en geiten op boerderijen met een publieksfunctie de infectie kunnen overdragen naar mensen. Om de kans op infectie, mede gezien de soms kwetsbare groep bezoekers (zwangeren, ouderen), te verminderen is geadviseerd schapen en geiten op boerderijen met een publieksfunctie ook te vaccineren. (Valkenburgh, Bruin, & Züchner, 2011) (Valkenburgh, et al., 2011; Whelan, et al., 2012). Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

9 Onderzoek naar mensen 12 Is Q-koorts bij mensen een nieuw fenomeen in Nederland? 12.1 Antwoord Q-koorts is bij mensen al sinds de eerste helft van de vorige eeuw bekend. In Nederland kwamen gevallen van Q-koorts bij mensen vóór 2007 echter alleen sporadisch voor Achtergrond Met een steekproef van bloedmonsters uit de Nederlandse bevolking is gekeken of er al voor het begin van de epidemie in 2007 sprake was van blootstelling aan Q-koorts, zonder dat dit destijds heeft geleid tot een opvallende toename van het aantal ziektegevallen. De bloedmonsters uit het jaar 2006 en begin 2007 waren afkomstig uit een onderzoek naar de effectiviteit van het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma. Bij 2.4% werden antistoffen tegen de Q-koortsbacterie aangetoond, waarbij hogere percentages werden gevonden met het toenemen van de leeftijd, bij mensen die herkauwers (geiten, schapen runderen) hielden in de afgelopen 5 jaar en bij mensen geboren in Turkije. Het voorkomen van Q-koorts bij de algemene bevolking voor 2007 was dus beperkt, en de uitgebreide Q-koortsepidemie van moet daarom als nieuw fenomeen worden beschouwd. (Schimmer, et al., 2012) 13 Bij welke activiteiten lopen mensen risico op een besmetting? 13.1 Antwoord Bewoners rond en medewerkers van dierenbedrijven met een abortusstorm, maar ook met een positieve tankmelk uitslag, hebben een verhoogde kans op infectie met de Q-koorts bacterie. Ook mensen die betrokken zijn bij ruimingen van dieren op een besmet bedrijf hebben een verhoogd risico. Daarnaast is er een verband aangetoond tussen het bezoeken van lammetjesdagen en het ontwikkelen van Q-koorts Achtergrond De belangrijkste bron van infectie voor mensen zijn melkgeiten bedrijven waar een abortusstorm heeft plaats gevonden. Vooral bewoners binnen een straal van 5km rond de boerderij. (Hoek, et al., 2010) Onderzoek onder patiënten heeft aangetoond dat mannelijk geslacht, roken en de leeftijd van jaar een verhoogde kans geeft op acute Q-koorts. (Dijkstra, et al., 2012) Deze bevindingen zijn bevestigd in een onderzoek naar het bezoeken van lammetjesdagen als risicofactor voor het ontwikkelen van Q-koorts. Daarin werd tevens een duidelijk verband gevonden tussen het bezoeken van schapenboerderijen en Q-koorts. (Whelan, et al., 2012) Een onderzoek naar Q-koortsbesmetting bij ruimers toonde aan dat 17.5% besmet was geraakt tijdens de grootschalige ruiming in , ondanks beschermende maatregelen. (Whelan, et al., 2011). Het directe contact tussen de ruimer en de dieren vormt een risicofactor. Het onderzoek toonde een sterk verband tussen het totaal aantal gewerkte uren op de boerderijen en in de stallen, en de kans op een in het bloed aantoonbare Q-koortsinfectie.. Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

10 Onderzoek onder melkgeitenhouders en hun gezinsleden in 2009 liet zien dat ruim tweederde (69%) Q-koorts heeft doorgemaakt (Schimmer et al., 2012). Net als bij de geiten werd een verhoogd risico gevonden voor bewoners van bedrijven die zich binnen een straal van 8 kilometer bevonden van een tankmelk positief bedrijf. Samen met de verhoogde kans op infectie bij de bewoners van bedrijven in de provincies Noord-Brabant en Limburg en van bedrijven waar het woonhuis zich bevond binnen 10 meter van de dichtstbijzijnde stal, wijst dat op een infectie door inademing van de bacterie via de lucht van het eigen of nabijgelegen besmette bedrijf. Omdat ook vaker een infectie met de Q-koorts bacterie werd gevonden bij bewoners die opgroeiden op een boerderij met herkauwers zal een deel van de aangetoonde infecties vermoedelijk al lang geleden hebben plaatsgevonden. Ook werd een verhoogde kans op infectie gezien bij veehoudergezinnen als de kat in de geitenstal kwam. Bedrijven waar bedrijfslaarzen werden gedragen in de stallen toonden een lager risico voor Q- koorts bij de deelnemers. Bij diergeneeskunde studenten werd bij 18.7% antistoffen tegen de Q-koorts bacterie aangetroffen. Antistoffen werden vaker gevonden bij studenten met als specialisatie landbouwhuisdieren, naarmate ze in een hoger studiejaar zaten, als ze ooit op een bedrijf met herkauwers hadden gewoond en als ze tijdens de studie een infectieziekte hadden opgelopen van een dier. (Rooij, et al., 2012) 14 Heeft Q-koorts bij zwangere vrouwen gevolgen voor het ongeboren kind? 14.1 Antwoord Onderzoek onder Nederlandse zwangeren heeft aangetoond dat zwangere vrouwen die geïnfecteerd zijn met Q-koorts zonder dat zij klachten hebben, geen verhoogde kans hebben op vroeggeboorte, een laag geboortegewicht of sterfte tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen hebben volgens de literatuur wel een verhoogde kans op een ernstig beloop van Q-koorts bij hen zelf. Zwangeren die wel klachten hebben, hebben mogelijk wel een verhoogde kans op een miskraam of vroeggeboorte Achtergrond Uit vergelijking van de uitslagen uit de zwangerenscreening (12 e zwangerschapsweek) in 10 gemeenten in Noord Brabant met gegevens uit het Perinatale Register Nederland, bleek positieve serologie (asymptomatische Q- koorts) geen relatie te hebben met vroeggeboorte, een laag geboortegewicht of sterftetijdens de zwangerschap. (Hoek, et al., Feb. 2011) In internationale literatuur is casuïstiek beschreven waarin wel een relatie wordt gelegd tussen Q-koorts tijdens de zwangerschap en een vroeggeboorte, een laag geboortegewicht of perinatale sterfte. (Stein & Raoult, 1998) (Jover-Díaz, 2001) (Carcopino, 2007) Deze bevindingen lijken niet in lijn met de resultaten van het onderzoek in Nederland. De verschillen kunnen mogelijk verklaard worden door verschil in ziekmakend vermogen van de bacterie, of een verschil in de selectie van zwangeren die deelnamen aan het onderzoek. Uit een onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) in 2010 blijkt dat screening van zwangere vrouwen niet zinvol is (Munster et al. 2012). Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

11 15 Wat is het risico op Q-koorts voor kinderen, en hoe verloopt Q-koorts bij kinderen Antwoord Bij kinderen komt Q-koorts met klachten, minder vaak voor dan bij volwassenen. Q-koorts bij kinderen kan echter wel ernstig verlopen en chronische Q-koorts komt ook bij kinderen incidenteel voor Achtergrond Eerdere studies in Zwitserland en Griekenland hebben aangetoond dat symptomatische Q-koorts bij kinderen 5x meer voorkwam bij kinderen ouder dan 15 dan bij kinderen jonger dan 15 jaar. (Maltezou, et al., 2004) Twintig nationale en regionale studies rapporteerden seroprevalenties (positief bloedonderzoek) bij kinderen variërend tussen 0 en 70%. In 19 artikelen werden 52 ziektegevallen met serieuze gevolgen beschreven, inclusief 4 kinderen die stierven aan hun complicaties. Bij chronische Q-koorts werden vooral cardiale infecties beschreven. In Nederland werden in de periode kinderen met Q-koorts gemeld bij de GGD. Onder deze groep kinderen werden geen kinderen met complicaties gerapporteerd. Omdat blootstelling van volwassenen en kinderen gedurende de uitbraak in Nederland vergelijkbaar wordt verondersteld, mogen we stellen dat infecties bij kinderen minder worden opgemerkt. Dit komt vermoedelijk enerzijds omdat de infectie bij kinderen vaker zonder klachten verloopt, maar anderzijds is er, ook bij ernstige uitingsvormen, mogelijk minder diagnostiek verricht naar Q- koortsbacterie en zijn er daardoor ziektegevallen gemist. Deze conclusie is gebaseerd op een (literatuur)schatting van het percentage kinderen dat zich na infectie daadwerkelijk klinisch manifesteert. (Slok, et al., 2012). 16 Wat zijn de gevolgen van een Q-koorts infectie? 16.1 Antwoord Besmetting met Q-koortsbacterie verloopt in ongeveer 60% van de gevallen subklinisch, dat wil zeggen zonder symptomen. De incubatietijd voor acute Q- koorts is gemiddeld 2-3 weken, met een uitloop tot 6 weken. Er ontstaan griepachtige verschijnselen met koorts, deze gaan vaak gepaard met een longontsteking en / of een leverontsteking. Meestal geneest Q-koorts spontaan in 1 à 2 weken. Ongeveer 2% van de mensen met acute Q-koorts ontwikkelen chronische Q- koorts in de maanden tot jaren na de acute infectie (ECDC, 2010). Chronische Q- koorts kan ook onstaan zonder dat er sprake is geweest van klachten passend bij acute Q-koorts. Chronische Q-koorts presenteert zich vaak als ontsteking van een hartklep of een vaatontsteking. De diagnose chronische Q-koorts wordt gesteld op basis van de criteria die zijn vastgelegd door de werkgroep Nederlandse consensus chronische Q-koorts. Veel mensen blijven lang last houden van vermoeidheidsklachten na het doormaken van Q-koorts. Een aantal patiënten ontwikkelt na acute Q-koorts het Q-koorts vermoeidheidssyndroom. (QVS) 16.2 Achtergrond Op basis van één onderzoek in Zwitserland wordt algemeen aangenomen dat 60% van de Q-koortsbesmettingen zonder klachten verloopt (Dupuis et al. 1987). Geïnfecteerde patiënten met hartklepaandoeningen, vaatverwijding of Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

12 vaatprotheses of mensen met slecht functionerend immuunsysteem en vrouwen die tijdens de zwangerschap geïnfecteerd zijn geraakt, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van chronische Q-koorts. (Maurin & Raoult, 1999) In een recente publicatie werd uit onderzoek duidelijk dat de volgende risicofactoren voor het krijgen van chronische Q-koorts een rol spelen: klepchirurgie, vaatprotheses, vaatverwijding (aneurysma), nierinsufficiëntie en hogere leeftijd. (Kampschreur, et al., 2012a) Het risico op chronische Q-koorts wordt door Franse onderzoekers geschat op 1-5%. Onder patiënten met een kunsthartklep wordt in recent onderzoek het risico op chronische Q-koorts geschat op 7.8% (Kampschreur, et al., 2012b) maanden na het begin van de Q-koortsepidemie heeft 44% van de mensen die Q-koorts hebben gehad ernstige vermoeidheidsklachten (Morroy et al. 2011). Het Nijmegen Instituut voor Infectie, Ontsteking en Immuniteit doet onderzoek naar de beste behandelmethode voor de chronische vermoeidheid ten gevolge van Q-koorts. (Keijmel, International Q-fever symposium 2012) Tweederde van de Q-koorts patiënten heeft lange termijn gezondheidseffecten (minimaal 1 jaar). Long- en hartziekten, depressie en artritis (gewrichtsontsteking) hebben met name invloed op de lange termijn gezondheidstoestand van Q-koortspatiënten. (Morroy, et al., 2011) 17 Hoe wordt de diagnose Q-koorts gesteld? 17.1 Antwoord De Q-koortsbacterie is moeilijk kweekbaar. Acute Q-koorts wordt daarom gediagnosticeerd op basis van het aantonen van antistoffen en DNA in het bloed. Chronische Q-koorts wordt gediagnosticeerd op basis van een combinatie van onderzoek naar antistoffen en DNA van de Q-koortsbacterie, de aanwezigheid van risicofactoren, klinische verschijnselen en radiologische bevindingen Achtergrond Een werkgroep Diagnostiek Q-koorts, opgericht op initiatief van het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), heeft een diagnostisch stroomschema (algoritme) gemaakt bestaande uit DNA-tests en antistofbepalingen die in de opeenvolgende fasen van de ziekte worden aangetroffen. Omdat de Polymerase Chain Reaction (PCR) op serum (bloedonderzoek) bij een Q-koortsinfectie in de eerste 2 weken van de ziekte vaak al een positieve uitslag geeft, terwijl de als standaard uitgevoerde serologische tests dan nog negatief zijn, is de PCR onmisbaar geworden voor snelle diagnostiek. De ELISA (Enzyme- Linked Immuno Sorbent Assay) wordt gebruikt voor snelle screening, een PCR voor de vroege acute infecties (<2 weken) en een immunofluorescentietest voor bevestiging en vervolgonderzoek. De diagnose van chronische Q-koorts is gebaseerd op een combinatie van een positieve PCR voor Q-koortsbacterie in bloed of weefsel in afwezigheid van een acute infectie, het aantonen van een IgG fase I antilichaam titer van >=1:1,024 met een immunofluorescentie assay en de aanwezigheid van klinische risicofactoren en klinische symptomen en radiologische onderzoeken. (Wegdam- Blans, et al., 2012) De diagnose chronische Q-koorts is erg afhankelijk van serologische tests, gebruik makend van een immunofluorescence assay (IFA). De interpretatie van Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

13 de uitslag van deze test kan nooit los gezien worden van klinische parameters. (Kampschreur, et al., 2012) 18 Hoe wordt Q-koorts behandeld? 18.1 Antwoord Zowel acute als chronische Q-koorts wordt behandeld met antibiotica. De behandeling voor het Q-koortsvermoeidheidssyndroom is nog in ontwikkeling Achtergrond In de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCIrichtlijn) is het hieronder beschreven behandeladvies voor Q-koorts opgenomen. Dit behandelprotocol is opgesteld in overleg met de behandelaars van de Q- koortspoli s en in afstemming met de NHG-standaarden. Doxycycline is het antibioticum van eerste keus bij acute Q-koorts. Dosering 1 dd 200 mg, gedurende 14 tot 21 dagen (14 dagen bij immunocompetente patiënten, 21 dagen bij immuungecompromitteerde patiënten). Chinolonen zijn als tweede keus een goed alternatief, bijvoorbeeld moxifloxacine 1x400 mg/dag, ciprofloxacin 2x750 mg/dag of levofloxacin 1x750 mg/dag per os gedurende 14 tot 21 dagen. Bij het ontbreken van studies die duidelijke superioriteit van andere middelen over doxycycline aantonen, blijft dit middel eerste keuze. Een algemene standaard voor de behandeling van patiënten met chronische Q- koorts ontbreekt. Het algemene beleid is dat een combinatie van twee middelen wordt aanbevolen, waaronder tenminste doxycycline. De geadviseerde minimumduur van de behandeling varieert van 18 maanden tot 4 jaar. Doxycycline (1 dd 200 mg) plus hydroxychloroquine (3 dd 200 mg) is vooralsnog de eerste keus. De therapie wordt minimaal 1,5 jaar gegeven afhankelijk van de focus. Na een viervoudige titerdaling van de fase I-IgG-titer (antilichamen) kan overwogen worden de antibiotica te stoppen. Alternatieve behandeling is een combinatie van doxycycline (1 dd 200 mg) en een chinolon-antibioticum of rifampicine (2 dd 300 mg) of trimethoprimsulfamethoxazol (2 dd 160 mg/800 mg) gedurende tenminste 2 jaar. Naast antibiotische behandeling kan chirurgie (hartklepoperatie, vaatoperaties) noodzakelijk zijn. Zwangeren en kinderen met acute Q-koorts kan men behandelen met trimethoprim-sulfamethoxazol. 19 Kunnen bloedtransfusies, orgaan- en weefseldonaties een bron van besmetting zijn? 19.1 Antwoord De Gezondheidsraad adviseert screening voor orgaan- en weefseldonaties, behalve voor hoornvliezen, omdat het risico van overdracht bij hoornvliestransplantaties verwaarloosbaar klein is. Daarnaast heeft de Gezondheidsraad geadviseerd het screenen van bloed voor transfusies te hervatten als de incidentie van Q-koorts opnieuw toeneemt Achtergrond Bloeddonoren kunnen, voordat er zich symptomen voordoen, besmettelijk zijn. Het risico op transmissie via bloedtransfusie blijft dus bestaan ook als er zich geen nieuwe Q-koorts uitbraak voordoet. In de literatuur is echter maar één Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

14 waarschijnlijke transmissie van de Q-koortsbacterie via bloedtransfusie beschreven. Onderzoek in het meest getroffen gebied in de provincie Noord- Brabant toonde dat 3 van de 1004 (0.3%) geteste bloeddonaties DNA van de Q- koortsbacterie bevatte. Het onderzoek kon niet uitmaken of het om levende of dode bacteriën ging en of deze donaties dus besmettelijk waren voor de ontvangers. (Hogema, et al., 2012) In diermodellen vond wel transmissie plaats via bloedtransfusies van zowel acute als chronische Q-koortspatiënten. (van Wijk & Hogema, International Q-fever symposium 2012) 20 Wat zijn de maatschappelijke gevolgen van Q-koorts? 20.1 Antwoord Patiënten kunnen langdurig klachten hebben, leidend tot ziekteverzuim en een afname van dagelijkse activiteiten. De totale economische kosten (gezondheidszorg voor dieren, mensen en maatregelen) van de Q-koortsepidemie vanaf 2007 tot 2012 zijn ongeveer 600 miljoen euro Achtergrond De GGD Hart voor Brabant, het Jeroen Bosch Ziekenhuis, het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM en de Universiteit van Tilburg doen gezamenlijk onderzoek om de ziektelast veroorzaakt door Q-koorts goed in kaart te brengen door het verlies aan levensjaren door beperkingen of vroegtijdige sterfte te meten en de maatschappelijke kosten hiervan te berekenen. In de onderzoekspopulatie had 9% van de patiënten na maanden het werk nog niet volledig hervat door vermoeidheid en concentratieproblemen. 40% rapporteerde aanhoudende lichamelijke klachten. 30% was niet in staat tot het uitvoeren van dagelijkse activiteiten zoals voor het ontstaan van de ziekte. (Morroy, International Q-fever symposium 2012). Langdurig verzuim was met name hoog bij mensen met een historie van hart- en vaatziekten, rokers en mensen met een ziekenhuisopname voor Q-koorts. 21 Welke mensen komen er in aanmerking voor vaccinatie? 21.1 Antwoord Er is geen vaccin voor Q-koorts bij mensen geregistreerd in Nederland. In Australië is wel een vaccin beschikbaar, met name voor veehoudergezinnen en slachthuismedewerkers. Dit vaccin is in 2011 eenmalig gebruikt voor risicogroepen voor ernstig verlopende Q-koorts woonachtig in het risicogebied in Nederland Achtergrond In 2002 is in Australië een nationaal Q-koortsvaccinatieprogramma geintroduceerd voor slachthuiswerkers (dekkingsgraad bijna 100%) en boeren (43%). De meest gerapporteerde bijwerking was een lokale reactie op de plek van de vaccinatie. Het aantal meldingen van Q-koorts nam af met 50% van , vooral onder de slachthuiswerkers. Deze trend werd ook weergegeven door de ziekenhuisstatistieken. (Gidding, et al., 2009) Na de vaccinatiecampagne in Nederland is er onderzoek gedaan naar de acceptatie voor het Q-koorts vaccin. 413 Patiënten met hart- en vaatklachten werden geïnterviewd na vaccinatie. Daarvan vond 86% Q-koorts zeer ernstig en maar 6% voelde zich nog kwetsbaar na de vaccinatie. De adviezen van de huisarts en van familieleden hadden het meeste invloed op de beslissing om zich te laten vaccineren. Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

15 Er waren significante verschillen in gevoelens van twijfel, het zoeken naar informatie, beleefde kwetsbaarheid. Deze hingen samen met leeftijdsverschillen, opleidingsniveau, sekse en arbeidsstatus. Voor toekomstige vaccinatie programma s is het belangrijk meer inzicht te krijgen in deze verschillen en daarvan gebruik te maken in de risico communicatie. (Bults, et al., 2012) Bij mensen die betrokken waren bij de grootschalige ruimingen werd bij 17.5% besmetting met de Q-koortsbacterie aangetoond ondanks beschermingsmaatregelen. Op basis van dit hoge risico is vaccinatie van ruimers in geval van een volgende ruiming geadviseerd. (Whelan, et al., Sept. 2011) Nog lopende onderzoeken 2 : Het Q-VIVE onderzoek loopt nog; onder andere de analyse van de risicofactoren voor vleesschapen en melkrunderen moet nog worden afgerond.(rivm, GD, LTO, AMPHI) Er wordt onderzoek gedaan naar virulentie van de Q-koortsbacterie door het CVI naast diverse andere onderzoeken vanuit de veterinaire sector. (Roest, et al.) Early detection and source finding of a community Q fever outbreak using spatial analysis. (Utrecht University) Combining dose response and serological data to model the spatial distribution of exposure to C. burnetii in the Netherlands. (RIVM, UMC, ZonMw) Vanuit het Nijmegen Institute for Infection, Inflammation and Immunity wordt onderzoek gedaan naar factoren die mogelijk voorspellend zijn voor het ontwikkelen van een Q-koortsvermoeidheidssyndroom (PrediQt studie) en naar effectieve behandeling van het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (Qure-studie). In de Q-quest I en II onderzoeken wordt gekeken naar de lange termijn ziektelast en sociaaleconomische gevolgen van Q-koorts. In de Q-HORT studie worden patiënten 4 jaar na de acute Q koorts episode nogmaals onderzocht om na te gaan wat de beste routine followup strategie is. Literatuur Brom, R. v., Engelen, E. v., Luttikholt, S., Moll, L., Maanen, K. v., & Vellema, P. (2012). Coxiella burnetii in bulk tank milk samples from dairy goat and dairy sheep farms in The Netherlands in Veterinary Record, 170: 310. Bults, M., Beaujean, D., Wijkmans, C., Timen, A., Richardus, J., & Voeten, H. (2012). Why did patients with cardiovascular disease in the Netherlands accept Q fever vaccination? Vaccine, 14;30(23): Deze lijst is niet volledig, maar geeft een overzicht van een aantal belangrijke nog lopende onderzoeken. Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

16 Carcopino, X., Raoult, D., Bretelle, F., Boubli, L., & Stein, A. (2007). Managing Q fever during pregnancy: the benefits of long-term cotrimoxazole therapy. Clinical infectious diseases, Sep 1;45(5): Cremoux, R. d., Rousset, E., Touratier, A., Audusseau, G., Nicollet, P., Ribaud, D.,... Pape, M. L. (2012). Assessment of vaccination by a phase I Coxiella burnetii inactivated vaccine in goat herds in clinical Q fever situation. Immunology and Medical Microbiology, (64) Dijkstra, F., Hoek, W. v., Wijers, N., Schimmer, B., Rietveld, A., Wijkmans, C.,... Schneeberger, P. (2012). The Q fever epidemic in the Netherlands: characteristics of notified acute Q fever patients and the association with dairy goat farming. Immunology and Medical Microbiology, (64) Dupuis G, Petite J, Péter O, Vouilloz M (1987). An important outbreak of human Q fever in a Swiss Alpine valley. International Journal of Epidemiology, 16: European Centre for Disease Prevention and Control. (2010). Risk assessment on Q-fever. Stockholm. Gidding, H., Wallace, C., Lawrence, C., & McIntyre, P. (2009). Australia's national Q fever vaccination program. Vaccine, Mar 23;27(14): Hackert, V. (2010). The Goat Connection: een retrospectieve cohort studie naar het verband tussen een geidentificeerde veterinaire bron van Q-koorts en aansluitende humane gevallen. Infectie Bulletin, (03) 69. Hoek, W. v., Dijkstra, F., Schimmer, B., Schneeberger, P., Vellema, P., Wijkmans, C.,... Duynhoven, Y. v. (2010). Q-fever in the Netherlands: an update on the epidemiology and control measures. Euro Surveillance, 15(12):pii= Hoek, W. v., Hunink, J., Vellema, P., & Droogers, P. (2011). Q fever in the Netherlands: the role of local environmental conditions. International Journal of Environmental Health Research, (21) Hoek, W. v., Meekelenkamp, J., Leenders, A., Wijers, N., Notermans, D., & Hukkelhoven, C. (2011). Antibodies against Coxiella burnetii and pregnancy outcome during the Q fever outbreaks in the Netherlands. BMC Infectious Diseases, doi: / Hogema, B., Slot, E., Molier, M., Schneeberger, P., Hermans, M., Hannen, E. v.,... Zaaijer, H. (2012). Coxiella burnetii infection among blood donors during the Transfusion, volume 52, issue 1, Hogerwerf, L., & Brom, R. v. (2011). Reduction of Coxiella burnetii Prevalence by Vaccination of Goats and Sheep. The Netherlands CDC EID, (volume 17, number 3). Jover-Díaz, F., Robert-Gates, J., Adreu-Gimenez, L., & Merino-Sanchez, J. (2001). Q fever during pregnancy: an emerging cause of prematurity and abortion. Infectious diseases in obstetrics and gynaecology, 9(1):47-9. Kampschreur, L., Dekker, S., Hagenaars, J., Lestrade, P., Renders, N., Jager-Leclerq, M. d.,... Groot, C. (2012). Identification of Risk Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

17 Factors for Chronic Q fever, the Netherlands. Emerging infectious diseases, Volume 18, Number 4. Kampschreur, L., Oosterheert, J., Hoepelman, A., Lestrade, P., Renders, N., Elsman, P., & Wever, P. (2012). Prevalence of chronic Q fever in patients with a history of cardiac valve surgery in a Coxiella burnetii epidemic area. Clinical and vaccine immunology, Jun 13. [Epub ahead of print]. Kampschreur, L., Oosterheert, J., Koop, A., Wegdam-Blans, M., Delsing, C., Bleeker-Rovers, C., & De Jager-Leclercq, M. (2012). Microbiological challenges in the diagnosis of chronic Q fever. Clinical and Vaccine Immunology, (19-5) Karagiannis, I., Schimmer, B., Lier, A. v., Timen, A., Schneeberger, P., Rotterdam, B. v.,... Duynhoven, Y. v. (2009). Investigation of a Q fever outbreak in a rural area of The Netherlands. Epidemiology and Infection Journal, (137) Keijmel, S., Bleeker-Rovers, C., & Delsing, C. (2012). International Q- fever symposium. Q fever fatigue syndrome predictors, persistence and treatment. Koene, R., Schimmer, B., Rensen, H., Biesheuvel, M., Bruin, A. d., Lohuis, A.,... Hautvast, J. (2011). A Q fever outbreak in a psychiatric care institution in The Netherlands. Epidemiology and infection, Jan;139(1):13-8. Limonard, G. (2012). International Q-fever symposium. Persistence of impaired health status of Q-fever patients 4 years after the first Dutch outbreak. Amsterdam. Maltezou, H., Constantopoulou, I., Kallergi, C., Vlahou, V., Georgakopoulos, D., Kafetzis, D., & Raoult, D. (2004). Q-fever in children in Greece. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 70(5): Maurin, M., & Raoult, D. (1999). Q-fever. Clinical microbiology reviews, Oct;12(4): Morroy, G. (2012). International Q-fever symposium. A study on sick leave, Quality of Life and the costs of the Q-fever outbreaks. Amsterdam. Morroy, G., Peters, J., Nieuwenhof, M. v., Bor, H., Hautvast, J., Hoek, W. v.,... Vercoulen, J. (2011). The health status of Q-fever patients after long-term follow-up. BMC Infectious Diseases, april 18;11:97.PMID: Munster, J.M. Q fever during pregnancy - Lessons from the Dutch epidemic. Thesis, University of Groningen, The Netherlands. Nabuurs-Franssen, M., Weers-Pothoff, G., Horrevorts, A., Besselink, R., Schneeberger, P., & Groot, C. (2008). Als de vraag Q-koorts is: diagnostiek en behandeling van Q-koorts. Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie, (16) Opsteegh, M., Hogerwerf, L., Nooijen, S., Dam-Deisz, C., de Heer, L., Reusken, C.,... Roest, H. (2012). Experimental inoculation with Coxiella burnetii in male rats: successful infection, but no transmission to cage-mates. Applied and Environmental microbiology, (june). Reusken, C., Plaats, R. v., Opsteegh, M., Bruin, A. d., & Swart, A. (2011). Coxiella burnetii (Q fever) in Rattus norvegicus and Rattus rattus at livestock farms and urban locations in the Netherlands; could Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

18 Rattus spp. represent reservoirs for (re)introduction? Preventive Veterinary medicine, Aug 1;101(1-2): Roest, H., Dinkla, A., & Rotterdam, B. v. (2011). Overleving van Coxiella burnetii in geitenmest - Eindrapportage. Roest, H., Ruuls, R., Tilburg, J., Nabuurs-Franssen, M., Klaassen, C., Vellema, P.,... Zijderveld, F. v. (2011). Molecular epidemiology of Coxiella burnetii from ruminants in Q fever outbreak, the Netherlands. Emerging infectious diseases, Apr;17(4): Rooij, M. d., Schimmer, B., Versteeg, B., Schneeberger, P., Berends, B., Heederik, D.,... Wouters, I. (2012). Risk factors of Coxiella burnetii (Q fever) seropositivity in veterinary medicine students. PLoS one, 7(2):e Epub 2012 Feb 21. Schimmer, B., Luttikholt, S., Hautvast, J., Graat, E., Vellema, P., & Duynhoven, Y. (2011). Seroprevalence and risk factors of Q fever in goats on commercial dairy goat farms in the Netherlands, BMC veterinary research, Dec 30;7:81. Schimmer, B., Notermans, D., Harms, M., Reimerink, J., Bakker, J., Schneeberger, P.,... Duynhoven, Y. v. (2012). Low seroprevalence of Q fever in The Netherlands prior to a series of large outbreaks. Epidemiology and Infection, 140, Schimmer, B., Schegget, R. t., Wegdam, M., Züchner, L., Bruin, A. d., Schneeberger, P.,... Hoek, W. v. (2010). The use of a geographic information system to identify a dairy goat farm as the most likely source of an urban Q-fever outbreak. BMC Infectious Diseases, (10) 69. Schimmer B, Lenferink A, Schneeberger P, Aangenend H, Vellema P, Hautvast J, van Duynhoven Y (2012). Seroprevalence and risk factors for Coxiella burnetii (Q fever) seropositivity in dairy goat farmers' households in The Netherlands, PLoS One. 2012;7(7):e Epub 2012 Jul 27. Slok, E., Vries, E. d., Rietveld, A., Dijkstra, F., Notermans, D., & Steenbergen, J. v. (2012). Q-koorts bij kinderen gedurende de 3 epidemische jaren weinig gemeld. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 80 (1): Smit, L., Sman-de Beer, F. v., Opstal-van Winden, A., Hooiveld, M., Beekhuizen, J., Wouters, I.,... Heederik, D. (2012). Q fever and pneumonia in an area with a high livestock density: a large population-based study. Public Library of Science, 7(6):e Sprong, H., Tijsse-Klasen, E., Langelaar, M., Bruin, A. d., Fonville, M., Gassner, F.,... Jongejan, F. (2012). Prevalence of Coxiella burnetii in ticks after a large outbreak of Q fever. Zoonoses Public Health, Feb;59(1): doi: /j x.. Stein, A., & Raoult, D. (1998). Q fever during pregnancy: a public health problem in southern France. Clinical infectious diseases, Sept;27(3): Tilburg, J., Rossen, J., Melchers, W., Hermans, M., Bovenkamp, J. v., Roest, H.,... Klaassen, C. (2012). Genotypic Diversity of Coxiella burnetii in the Q Fever Outbreak Episodes in the Netherlands. Journal of Clinical Microbiology, 50(3): Valkenburgh, S., Bruin, A. d., & Züchner, L. (2011). Q fever on petting zoos. Tijdschrift voor Diergeneeskunde, Mar 1;136(3): Wegdam-Blans, M., Kampschreur, L., Delsing, C., Bleeker-Rovers, C., Sprong, T., Kasteren, M. v., & Notermans, D. (2012). Chronic Q Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19

19 fever: review of the literature and a proposal of new diagnostic criteria. Journal of Infection, (64-3) Wegdam-Blans, M., Kampschreur, L., Nabuurs-Franssen, M., Renders, N., Delsing, C., & Bijlmer, H. (2011). Nederlandse consensus chronische Q-koorts. Tijdschrift voor Infectieziekten, vol 6 - nr 2, Welfare, EFSA Panel on Animal Health &. (2010). Scientific Opinion on Q fever. ECFSA Journal, (8-5) Whelan, J., Schimmer, B., Bruin, A. d., Robert - du Ry van Beest Holle, M., Hoek, W. v., & Schegget, R. t. (2012). Visits on lamb-viewing days at a sheep farm open to the public was a risk factor for Q fever in Epidemiology and infection, May;140(5): Whelan, J., Schimmer, B., Schneeberger, P., Meekelenkamp, J., IJlf, A., Hoek, W. v., & Robert-du Ry van Beest Holle, M. (2011). Q-fever among Culling Workers, the Netherlands, Emerging Infectious Diseases, Sept. 17(9): Wijk, v., & Hogema. (2012). Interantional Q-fever symposium. Q-fever and protecting health of blood and tissue recipients. Amsterdam. Q-koorts: Resultaten onderzoek tot oktober of 19