Conceptstandpunt Preventie van vrouwelijke genitale verminking

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Conceptstandpunt Preventie van vrouwelijke genitale verminking"

Transcriptie

1 Conceptstandpunt Preventie van vrouwelijke genitale verminking 4 0 Bilthoven. versie 21 maart Bladzijde 1 van

2 Colofon Titel Standpunt Preventie van Vrouwelijke Genitale Verminking Een uitgave van RIVM/Centrum Jeugdgezondheid i.s.m Pharos Auteurs Frans Pijpers, RIVM/Centrum Jeugdgezondheid Marja Exterkate, Pharos Marlies de Jager, Pharos Contact Frans Pijpers Senior adviseur Centrum Jeugdgezondheid RIVM/Centrum Jeugdgezondheid Bladzijde 2 van

3 Inhoudsopgave 4 0 Kernpunten voor professionals in de jeugdgezondheidszorg... 4 I. Inleiding... 6 II. Begripsomschrijvingen... 8 a. Meisjesbesnijdenis of Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV)... 8 b. Typen van VGV... 8 c. Jeugdgezondheidszorg... 8 d. Meldcode geen meldplicht... 9 III. Achtergronden VGV... a. Incidentie en prevalentie... b. Gezondheidsrisico s c. Sociaal-maatschappelijke aspecten IV. Juridische context a. Relevante wetgeving in Nederland b. Meldcodes... c. Privacy en gegevensuitwisseling... V. Werkwijze Jeugdgezondheidszorg a. Uitgangspunten b. JGZ-activiteiten inkaderen in brede aanpak VGV c. Contactmomenten d. Gespreksvoering e. Vrijwillige verklaring van ouders tegen VGV van hun dochter... f. Voorkomen van mogelijke gevolgen van een uitgevoerde VGV g. Meisjes ouder dan 14 jaar h. Risicotaxatie i. Registratie VGV in het digitale dossier JGZ (DD JGZ) j. Samenwerking met kraamzorg en verloskundigen... k. Samenwerking AMK l. Samenwerking met het onderwijs m. Rol van huisarts en andere hulpverleners n. Landelijke verwijsindex: Melden mag, afwegen moet! o. Landelijke sociale kaart VI. Randvoorwaarden voor Implementatie a. Selectieve preventie b. Voldoende tijd c. Aandachtsfunctionaris preventie VGV d. Overleg in de regio... e. Regionale sociale kaart... f. Scholing en training... g. Risicotaxatie, registratie, BDS JGZ en DD JGZ... Bijlagen a. Lijst met afkortingen en definities b. Overzicht werkgroepleden, geraadpleegde organisaties en personen c. Referenties d. Typen Vrouwelijke Genitale Verminking e. Aandachtspunten VGV in de verschillende contactmomenten... f. Begeleidend schrijven bij Vrijwillige verklaring tegen VGV van de dochter g. Verklaring tegen meisjesbesnijdenis... Bladzijde 3 van

4 Kernpunten voor professionals in de jeugdgezondheidszorg Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) is een ernstige, vaak onherstelbare vorm van mishandeling. 4 0 VGV is in Nederland bij wet verboden, vanwege de onaanvaardbare aantasting van de lichamelijke integriteit van meisjes, de rechten van het kind en de gezondheidsrisico s. VGV is een misdrijf. JGZ medewerkers dragen deze boodschap eenduidig uit. In navolging van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt in Nederland de term VGV gebruikt om er geen misverstand over te laten bestaan dat het een zeer ernstig probleem is en dat het niet wordt getolereerd. Deze term wordt daarom landelijk in alle beleidsdocumenten en professionele richtlijnen gebruikt. Het gebruik van deze term positioneert het probleem duidelijk. Bij een aantal mensen die VGV praktiseren kan de term echter zo confronterend werken dat een gesprek hierover niet meer mogelijk is. In gesprekken met ouders in de preventie ligt daarom de voorkeur bij de term meisjesbesnijdenis, omdat het minder veroordelend klinkt, en het daardoor de kans vergroot met groepen die het aangaat hierover in gesprek te raken. Voor de duidelijkheid, VGV is een oud cultureel gebruik waarvan de herkomst niet duidelijk is. Het besnijden van meisjes is geen gebruik uit de Islam en wordt niet in de Koran genoemd. VGV wordt ook gepraktiseerd bij mensen met een andere geloofsovertuiging. Om deze vorm van mishandeling en verminking in Nederland uit te kunnen bannen is een brede aanpak met zowel preventieve als repressieve maatregelen ingezet; van vroegsignalering door professionals in jeugdgezondheidszorg en het onderwijs tot adequate opvolging van meldingen door het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling) en optreden van de Raad voor de Kinderbescherming, de politie en het Openbaar Ministerie (OM). In de landelijke aanpak speelt JGZ een centrale rol bij de preventie van VGV, omdat zij in potentie in contact komt met alle meisjes die risico kunnen lopen. JGZ kan door voorlichting te geven en het gesprek aan te gaan bijdragen aan het voorkomen van VGV. De rol van de JGZ-professional is het bespreekbaar maken van VGV, het signaleren (taxeren van het risico op VGV) en het actie ondernemen bij een (vermoeden van) van een voorgenomen VGV en het hulp bieden bij eventuele problemen na de besnijdenis. JGZ heeft geen opsporingstaak. De ervaring in de VGV-pilots in de grote steden leert dat het bespreken van VGV niet moeilijker is dan het bespreken van andere lastige onderwerpen zoals kindermishandeling en niet door ouders onderkende ontwikkelingsproblemen. Ouders die het aangaat hebben er geen moeite mee om over VGV te praten. De vrees dat ouders weg blijven is geen waarheid gebleken. JGZ werkt in de preventie van VGV samen met ketenpartners zoals zelforganisaties, huisartsen, gynaecologen, verloskundigen en AMK's. In een aantal contactmomenten zijn productgroepen van het Basis Taken Pakket Jeugdgezondheidszorg (BTP JGZ) aan de orde waarbij de voorlichting en het gesprek over VGV goed kan aansluiten. Dit wil niet zeggen dat er in de tussenliggende periode geen aandacht aan VGV zou moeten worden besteed, maar het verloop van de contacten en de gesprekken over dit onderwerp bepalen in hoeverre dit het geval zal zijn. De reguliere contactmomenten die geschikt zijn voor VGVpreventie, zijn: Eerste huisbezoek/intakehuisbezoek Eerste bezoek Consultatiebureau rond de leeftijd van 4 weken Contactmoment rond 18 maanden Contactmoment 3 jaar 9 maanden Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) jaar Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) jaar Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) 2 e klas voortgezet onderwijs Contactmomenten in het speciaal onderwijs Vanaf 14 jaar geen vast contactmoment, contact n.a.v. signalen: o uitvoering van het JGZ-standpunt Preventie van VGV bij jonger zusje o van leerkrachten of anderen Het doel van de contacten is primaire preventie (voorkomen van VGV). Secundaire preventie (voorkomen van de gevolgen van VGV) kan aan de orde zijn bij meisjes die besneden zijn. Doelen van het gesprek over VGV zijn: Bladzijde 4 van

5 Duidelijk maken dat VGV een normaal onderwerp van gesprek en voorlichting is in de contacten met het JGZ team en je aanbieden als gesprekspartner. Duidelijk maken dat VGV verboden is in Nederland. Ouders motiveren om een verklaring te ondertekenen waarin zij aangeven dat hun dochter niet besneden is en dat ze hun dochter niet laten besnijden. Deze ouderverklaring is ontwikkeld naar voorbeelden in Frankrijk. Landelijk is met alle partijen die betrokken zijn bij de preventie en bestrijding van VGV afgesproken dat de jeugdgezondheidszorg deze verklaring met de ouders zal bespreken en hen zal motiveren deze te ondertekenen. Inschatten van het risico op dit moment dat dit meisje van deze ouders loopt om besneden te worden. Antwoord krijgen op de vraag of moeder besneden is en zo ja welke vorm van besnijdenis denkt moeder te hebben ondergaan, indien er geen informatie is. Signaleren van besneden meisjes en de gevolgen van de ingreep om vervolgens hulp te kunnen bieden. Zelforganisaties van etnische groepen uit landen waar VGV een culturele gewoonte is, spelen een belangrijke rol in de preventie van VGV. VGV is een cultureel verschijnsel en normen en waarden laten zich zelden door alleen druk van buitenaf veranderen. De zelforganisaties hebben een belangrijke rol in de voorlichting door sleutelpersonen, zowel in de eigen gemeenschap als daar buiten. De werving van sleutelpersonen vindt meestal plaats via het bestuur van de zelforganisaties. Hierbij wordt een profielschets gebruikt, gemaakt door Pharos. Pharos kan vervolgens in samenwerking met de Federatie Somalische Associaties Nederland (FSAN) een training en bijscholing voor deze sleutelpersonen organiseren. Belangrijke randvoorwaarden voor een kwalitatief goede uitvoering van het standpunt zijn adequate deskundigheid, ingeplande tijd en een DD JGZ dat de risicotaxatie en registratie ondersteunt. Er wordt aanbevolen de aandachtsfunctionaris die zich bezig houdt met de preventie van kindermishandeling ook met de preventie van VGV te belasten Bladzijde van

6 I. Inleiding 4 0 VGV is een ernstige en onherstelbare vorm van mishandeling. De Nederlandse maatschappij wijst elke vorm van geweld in afhankelijkheidsrelaties af en dus ook VGV. VGV wordt gezien als een fundamentele schending van de mensenrechten en de lichamelijke integriteit en dient te worden bestreden. Om deze vorm van mishandeling en verminking in Nederland uit te kunnen bannen is een brede aanpak van zowel preventieve als repressieve maatregelen ingezet; van vroegsignalering door professionals in jeugdgezondheidszorg en het onderwijs tot adequate opvolging van meldingen door het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling) en optreden van de Raad voor de Kinderbescherming, de politie en het Openbaar Ministerie (OM). VGV is in Nederland eind jaren tachtig van de vorige eeuw bekend geworden met de komst van Somaliërs, de op een na grootste groep vluchtelingen in Nederland. In de jaren negentig zijn er verschillende malen Kamervragen gesteld, omdat het besnijden van Somalische en mogelijk ook andere migrantenmeisjes woonachtig in Nederland lijkt plaats te vinden. Deze meisjes worden waarschijnlijk buiten Nederland besneden. Er werd een discussie gevoerd over strafbaarstelling in combinatie met preventieve maatregelen. Daarom hebben de Vrije Universiteit en Defence for Children International samen een onderzoek gedaan naar strategieën ter voorkoming van genitale verminking in Nederland 1. Door hun rapport is VGV hoog op de politieke agenda gekomen. De Nederlandse regering heeft in augustus 0 een duidelijk standpunt ingenomen over VGV: het is een vorm van geweld waar het kabinet zo snel mogelijk een einde aan wil maken in Nederland. Het kabinet koos voor een tweesporenbeleid: maatregelen die de handhaving van het wettelijke verbod bevorderen en maatregelen die de preventie bevorderen. De Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) gaf in 0 het advies 2 dat een belangrijk instrument voor verbeterde signalering is intensivering van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor àlle kinderen en dat alle kinderen in Nederland een aantal keren lichamelijk onderzoek krijgen aangeboden. Hoewel de JGZ elke vorm van VGV afwijst, heeft zij vanaf het begin dit advies afgewezen vanwege een groot drempelverhogend effect op alle kinderen. De discussie hierover heeft wel opgeleverd dat JGZ nadrukkelijk in beeld was voor de preventie van VGV. In 04 had de AJN al een stappenplan VGV uitgebracht waarin zij aangaf wat de rol van de jeugdarts en jeugdverpleegkundigen zou kunnen zijn. Deze rol is door de AJN in samenwerking met LVSV, LVT, LVW, GGD Nederland, MOA, Pharos en FSAN uitgewerkt in een gespreksprotocol meisjesbesnijdenis (0). In 06 zijn pilots gestart met een intensieve aanpak van preventie en bestrijding van VGV in de zes steden met de grootste vertegenwoordiging uit de risicogroepen. De aanpak bestond uit een combinatie van voorlichting door sleutelpersonen uit de doelgroep zelf en preventieve activiteiten door de JGZ. Uitgangspunt was dat de JGZ een centrale rol in de preventie van VGV speelt in een keten met zelforganisaties, huisartsen, gynaecologen, verloskundigen, AMK's e.a. De evaluaties van de pilots door B&A (08) 3 en het Bureau van Montfoort 4 (09) kwamen beide tot de conclusie, dat er veel in de pilots is bereikt, maar dat een aantal verbeterpunten nodig is. Opdracht en werkwijze Het Programmaministerie voor Jeugd en Gezin heeft naar aanleiding van de VGV-pilots het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid opdracht gegeven om in samenwerking met Pharos, beroepsgroepen en JGZ-organisaties en afgestemd op de aanpak in aanpalende sectoren een 1 Kwaak, v.d. A. e.a. Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes, inventarisatie en aanbevelingen. Amsterdam Vrije Universiteit medisch Centrum 03 2 Raad voor de volksgezondheid Bestrijding vrouwelijke genitale verminking, beleidsadvies van de speciale commissie van de RVZ. Zoetermeer maart 0 3 J. van Koert, R. Rottier, M. Bosch - van Toor. Samen voor één doel: het voorkomen van besnijdenis van dat kleine meisje Drie jaar pilots VGV (vrouwelijke genitale verminking) en nu? Evaluatie met een handreiking voor beleidsmakers. B&A Consulting bv, Den Haag 08 4 Burik A.E. van, A.M. Persoon Opbrengsten pilotprojecten VGV. Eindrapport procesevaluatie preventieprojecten VGV. Van Montfoort. Woerden, juli 09 Bladzijde 6 van

7 practice based JGZ-standpunt preventie van VGV op te stellen. Het standpunt moet de JGZprofessional ondersteunen bij het voorkomen en signaleren van (de gevolgen van) VGV. In samenwerking met een Werkgroep JGZ Preventie van VGV bestaande uit medewerkers van AJN, fractie Jeugd van V&VN, NVDA, pilots, GGD Nederland, Actiz en GGD NL/PGA is een conceptstandpunt opgesteld. De Werkgroep kwam 3-4 maal bijeen. Het gespreksprotocol Meisjesbesnijdenis (0) vormde de basis voor het standpunt. Dit gespreksprotocol is uitgetest in 6 pilotsteden met grote aantallen uit de doelgroep en geëvalueerd. door B&A en door Van Montfoort. Ook heeft Pharos een review van het gebruik gedaan door een aantal interviews. Daarnaast is gebruik gemaakt van een aantal recente documenten: de verklaring van ouders tegen VGV en het Handelingsprotocol vrouwelijke genitale verminking bij minderjarigen. De JGZ-standpunt Preventie van VGV is afgestemd op de JGZ-Richtlijn Secundaire Preventie van Kindermishandeling. In de toekomst zal bekeken moeten worden hoe beide tot één enkele richtlijn gesmeed kunnen worden. Vervolgens is deze conceptstandpunt voorgelegd aan de Richtlijn Advies Commissie (RAC) en 1 maand op de websites van het Centrum Jeugdgezondheid, koepelorganisaties en beroepsverenigingen voor consultatie van het veld gezet. Na verwerking van het commentaar is het standpunt voor goedkeuring voorgelegd aan en vastgesteld door de beroepsgroepen en geaccordeerd door de werkgeverkoepelorganisaties. LATER INVULLEN Bladzijde 7 van

8 II. Begripsomschrijvingen a. Meisjesbesnijdenis of Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) In Nederland wordt de term vrouwelijke genitale verminking (VGV) 6 gebruikt, in navolging van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), om er geen misverstand over te laten bestaan dat het een zeer ernstig probleem is en dat VGV niet wordt getolereerd. Het gebruik van deze term positioneert het probleem duidelijk, maar kan bij de mensen die VGV praktiseren zo confronterend werken dat een gesprek hierover niet meer mogelijk is. In de preventie ligt daarom de voorkeur bij de term meisjesbesnijdenis, omdat het minder veroordelend klinkt, en het daardoor de kans vergroot om met groepen die het aangaat hier over in gesprek te geraken. Het is wel de bedoeling de betrokkene met preventie te bereiken. b. Typen van VGV VGV is een ernstige en vaak onherstelbare vorm van mishandeling, een ingreep aan de uitwendige geslachtsorganen, waar geen medische noodzaak voor is. De volgende typen (WHO, 08) 7 worden toegepast. Zie ook de afbeeldingen in bijlage d. Type 1. Gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris, en/of de voorhuid. Deze vorm wordt clitoridectomie genoemd. Type 2. Gedeeltelijk of totale verwijdering van de clitoris en de kleine schaamlippen, met of zonder verwijdering van de grote schaamlippen. Dit wordt ook excisie genoemd. Type 3. Vernauwen van de vaginale opening door wegsnijden en aan elkaar hechten van de kleine schaamlippen en/of de grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de clitoris. Dit wordt ook infibulatie genoemd. Type 4. Alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om nietmedische redenen, zoals prikken, piercing, kerven, schrapen en wegbranden. Deze standpunt richt zich op VGV die uitgevoerd wordt als een culturele norm. Ook worden de termen defibulatie en herinfubilatie gebruikt. Defibulatie is het vergroten van de opening of het opheffen van de obstructie, meestal vóór het huwelijk of een bevalling. Herinfibulatie is het opnieuw hechten van de resterende delen van de schaamlippen, onder meer na een bevalling, waardoor de vaginale opening opnieuw verkleind wordt tot de oorspronkelijke opening van na de besnijdenis. Sunna: zou staan voor milde vorm van VGV, of slechts het prikken in de clitoris tot een druppeltje bloed ontstaat. Echter, in de praktijk blijkt sunna een verzamelbegrip te zijn voor alle vormen van VGV. Daarom: altijd doorvragen! c. Jeugdgezondheidszorg 4 0 Jeugdgezondheidszorg (JGZ) is preventieve gezondheidszorg gericht op de veiligheid, groei en ontwikkeling van het kind en de jongere ter voorkoming van gezondheidsbedreigingen. De JGZ volgt de lichamelijke, psychische, sociale en cognitieve ontwikkeling van jeugdigen en stelt de bevordering hiervan op individueel en populatieniveau centraal. Daarnaast informeert de JGZ kind en ouder over gezond gedrag, signaleert (dreigende) stoornissen en zorgt voor adequate begeleiding of doorverwijzing. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de JGZ zijn neergelegd in de Wet Publieke Gezondheid. De JGZ geeft ook zorg aan kinderen van asielzoekers. De Medische Opvang Asielzoekers (MOA) is opgeheven. Deze zorg is nu reguliere jeugdgezondheidszorg, weliswaar met een andere financieringsbron. Het COA betaalt deze preventieve gezondheidszorg voor asielzoekers (PGA). 6 in het Engels: female genital mutilation, fgm of female genital cutting, fgc 7 World Health Organization, Department of Gender and Women's Health. Female genital mutilation: a handbook for frontline workers. WHO, Geneva 00 Bladzijde 8 van

9 De JGZ heeft geen opsporingstaak gericht op strafrechtelijke vervolging. d. Meldcode geen meldplicht Een meldcode geeft professionals een recht om te melden en voorkomt klachten met betrekking tot het beroepsgeheim als de code correct gevolgd is. In een meldcode moeten de stappen beschreven staan hoe een professional moet omgaan met het signaleren en melden van huiselijk geweld en kindermishandeling. In het basismodel van de meldcode staan de volgende stappen beschreven: signalering, gesprek met cliënt, collegiale consultatie of raadplegen Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, weging van geweld, hulp organiseren en effecten volgen of melden. Het basismodel kan gedownload worden op Een meldcode is iets anders dan een meldplicht. Bij een meldplicht moet de professional zijn vermoeden van geweld melden bij instanties, zoals bij de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling of de Steunpunten Huiselijk Geweld. Die verplichting bestaat niet bij een meldcode. Door te werken met een meldcode blijft de beslissing om vermoedens van huiselijk geweld en kindermishandeling, dus ook VGV, wel of niet te melden, berusten bij de professional, maar wordt het recht vergroot om te melden. Het stappenplan van de meldcode biedt hem bij die afweging houvast. Organisaties in de zorg worden wettelijk verplicht een meldcode te hebben. Bladzijde 9 van

10 III. Achtergronden VGV a. Incidentie en prevalentie De World Health Organisation (WHO) schat het aantal besneden meisjes en vrouwen in de wereld tussen 0 en 1 miljoen. Elk jaar lopen 3 miljoen meisjes het risico besneden te worden. VGV is een eeuwenoud gebruik in 28 Afrikaanse landen (zie kaart), en bij bevolkingsgroepen in een aantal landen in het Nabije Oosten (zoals Jemen) en Azië (Indonesië, Koerdistan). De prevalentie in de laatst genoemde landen is niet bekend. In Somalië, Djibouti, Eritrea en Noord-Soedan wordt meestal de meest ingrijpende vorm infibulatie toegepast. Door migratie van de praktiserende gemeenschappen is het gebruik meegenomen naar Europa, Australië, Nieuw Zeeland en Noord- Amerika. Besnijdenis vindt meestal plaats bij jonge meisjes. De leeftijd is afhankelijk van lokale tradities en omstandigheden, maar meestal op de leeftijd tussen 4 en 12 jaar. In een aantal culturen wordt een paar dagen na de geboorte al besneden. Ook tot vlak voor het huwelijk kan meisjesbesnijdenis nog plaatsvinden. Migratie kan ook bijdragen aan besnijdenis op een andere leeftijd. Bij Somalische meisjes ligt de leeftijd tussen hun 6 de en de jaar, vóór de eerste menstruatie. Er gaan verhalen dat families in Nederland meisjes naar het buitenland sturen om de ingreep daar te laten uitvoeren. De ingreep gebeurt dan vaak tijdens schoolvakanties, zodat de meisjes kunnen herstellen. Uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat er op 1 januari 09 ongeveer vrouwen in Nederland wonen die afkomstig zijn uit landen waar VGV van oudsher voorkomt. Het gaat hierbij vooral om vrouwen uit Somalië, Ghana en Egypte. Onder hen bevinden zich circa.000 meisjes jonger dan negentien jaar. Asielzoekers en niet legaal in Nederland verblijvende vrouwen en meisjes vallen buiten deze cijfers. Er zijn geen harde cijfers over het voorkomen van VGV in Nederland. In 08 rapporteerden verloskundigen 8 een prevalentie van VGV, retrospectief gemeten gedurende zwangerschap, bevalling of kraambed in de verloskundigenpraktijk van ruim 3 besneden vrouwen op de 00 zwangere vrouwen in Nederland. Voorkomen VGV in het land van herkomst In de volgende kaart wordt aangegeven wat het percentage besneden vrouw in een aantal Afrikaanse landen is. Meer informatie is te verkrijgen op Landen in onderstaande kaart zijn (op alfabet:) Benin Gambia Kenia Sierra Leone Burkina Faso Ghana Liberia Soedan Centraal-Afrikaanse Republiek Guinee Mali Somalië Congo (Democratische Republiek) Guinee-Bissau Mauritanië Tanzania Djibouti Ivoorkust Niger Togo Egypte Jemen Nigeria Tsjaad Eritrea Kameroen Senegal Uganda Ethiopië 8 Korfker D., Snijder M., Detmar S. Retrospectief onderzoek naar de prevalentie van Vrouwenbesnijdenis of (VGV) Vrouwelijke Genitale Verminking in de verloskundigenpraktijk in 08. TNO: Leiden 09 Bladzijde van

11 Risicolanden en prevalentie Vrouwelijke Genitale Verminking Bladzijde 11 van

12 En verder blijkt uit onderzoek dat naast deze 29 landen VGV ook gepraktiseerd wordt in andere landen. In de volgende landen zijn gevallen van VGV gerapporteerd, maar zijn geen landelijke prevalentie cijfers bekend. Dit zijn India, Indonesië, Noord Irak (Koerdistan), Israël, Maleisië, Verenigde Arabische Emiraten. Daarnaast zijn er anekdotes bekend over VGV uit de volgende landen, maar deze kunnen niet worden onderbouwd: Colombia, Democratische Republiek Kongo, Oman, Peru en Sri Lanka. Overzicht van in Nederland wonende Afrikaanse meisjes naar land van herkomst De volgende tabel geeft de aantallen meisjes tot 19 jaar weer, gerangschikt naar het land van herkomst. Land van herkomst (CBS: 09) Totaal Land van herkomst (CBS: 09) Totaal Benin 60 Kenia 64 Burkina Faso 3 Liberia 648 Centr-Afrik. Rep. 13 Mali 67 Congo (DR) 1773 Mauritanië 46 Djibouti 4 Niger 2 Egypte 81 Nigeria 22 Eritrea 221 Senegal 7 Ethiopië 1843 Sierra Leone 913 Gambia 174 Soedan 1133 Ghana 3826 Somalië 4398 Guinee 41 Tanzania 44 Guinee-Bissau 49 Togo 28 Ivoorkust 269 Tsjaad 26 Jemen 3 Uganda 0 Kameroen 491 Totaal aantal meisjes tot 19 jaar: 2498 b. Gezondheidsrisico s De kans op lichamelijke klachten en medische complicaties is bij VGV groot, zowel tijdens de ingreep als ook daarna. Bij infibulatie komen de meeste klachten voor. VGV kan ook psychische klachten en seksuele problemen veroorzaken. Directe gevolgen tijdens en direct na de ingreep extreme pijn (wanneer de ingreep zonder verdoving plaatsvindt); klachten bij urinelozing (pijn bij plassen, ophoping urine in de blaas); overmatig bloedverlies; kans op infectie: kans op overlijden van het meisje. Mogelijke gevolgen na de ingreep pijnlijke seksuele gemeenschap; medisch ingrijpen om seksuele gemeenschap en bevalling mogelijk te maken; menstruatieklachten en moeilijke en/of pijnlijke urinelozing; urineweginfectie; chronische pijn in de onderbuik; onvruchtbaarheid door gynaecologische infecties; littekenvorming; moeilijk inwendig onderzoek (uitstrijkje); obstetrische complicaties; in latere fase psychosomatische en psychosociale problemen. Bladzijde 12 van

13 c. Sociaal-maatschappelijke aspecten VGV is een oud cultureel gebruik waarvan de herkomst niet duidelijk is. Het besnijden van meisjes wordt niet in de Koran genoemd. VGV wordt ook gepraktiseerd bij mensen met een andere geloofsovertuiging. Ouders laten de besnijdenis uitvoeren omdat het meisje anders geen kans heeft ooit een man te krijgen, dus om haar toekomst veilig te stellen. Huwbaarheid is in de afwegingen de meest constante factor, naast collectiviteit. Mensen zitten gevangen in hun sociale norm: omdat alle anderen hun dochters laten besnijden, is een ieder gedwongen mee te doen. Het besnijdenisritueel wordt gezien als een vreugdevolle gebeurtenis, een feest, dat het meisje volwaardig toegang biedt tot de gemeenschap. Het gaat om een eeuwenoude traditie waarbij de familiedruk om deze in stand te houden groot is. De volgende redenen worden gegeven: besnijden bepaalt mede de vrouwelijke etnische identiteit van het meisje. Het markeert de toetreding tot de eigen groep of samenleving. Dit heeft te maken met opvattingen, waarden en normen rond zaken als maagdelijkheid, kuisheid en reinheid. besnijden beschermt de maagdelijkheid van het meisje. besnijden vergroot haar huwelijkskansen. besneden zijn lijkt voor de ouders de enige manier om dochters een respectabel leven te laten leiden. niet besneden meisjes worden beschouwd als onrein. Er wordt hen ongeremd seksueel gedrag toegedicht en zij kunnen worden verstoten. Veel vrouwen ervaren klachten ten gevolge van besnijdenis niet als samenhangend met de besnijdenis, maar behorend bij het vrouw zijn. Het feit dat klachten niet gerelateerd worden aan de besnijdenis, maakt een gesprek over niet-besnijden onmogelijk. Wanneer vrouwen wel de relatie leggen tussen besnijdenis en gezondheidsrisico s, is een gesprek mogelijk over het niet accepteren van VGV in Nederland. Besef wel dat na de bewustwording, zoals bij veel slecht nieuws boodschappen kan voor acceptatie een proces optreden van eerst woede, afzetten tegen en schuld. Protocol To The African Charter On Human And Peoples' Rights On The Rights Of Women In Africa Article b of the Elimination of Harmful Practices States Parties shall prohibit and condemn all forms of harmful practices which negatively affect the human rights of women and which are contrary to recognised international standards. States parties shall take all necessary legislative and other measures to eliminate such practices, including: b) prohibition, through legislative measures backed by sanctions, of all forms of female genital mutilation, scarification, medicalisation and para-medicalisation of female genital mutilation and all other practices in order to eradicate them. Steeds meer Afrikaanse landen richten zich tegen VGV. Het Maputo protocol (03) artikel b (zie kader) is gericht op het versterken en bevorderen van rechten van vrouwen op het Afrikaanse continent. Geweld tegen vrouwen, waaronder VGV, wordt hierin veroordeeld. Inmiddels hebben 4 van de 3 Afrikaanse landen het protocol ondertekend en hebben 27 het geratificeerd, waaronder 13 landen waar VGV wordt gepraktiseerd Bladzijde 13 van

14 IV. Juridische context a. Relevante wetgeving in Nederland De Nederlandse overheid heeft, evenals een aantal andere Europese landen, alle vormen van VGV verboden. VGV valt onder de generieke mishandelingdelicten uit het Wetboek van Strafrecht (WvSr). De straf bedraagt maximaal 12 jaar gevangenis voor zware mishandeling met voorbedachten rade. Wanneer de ingreep wordt verricht door een niet-arts die daartoe geen opdracht heeft gekregen van een arts, valt deze tevens onder het onbevoegd uitoefenen van een voorbehouden handeling in de zin van de wet BIG. Indien de besnijdenis door een ouder zelf wordt uitgevoerd, kan de straf met een derde worden verhoogd (WvSr artikel 4 sub 1). Ook in het geval dat de ouders opdracht geven voor een besnijdenis, hiervoor betalen, middelen leveren waarmee de besnijdenis wordt uitgevoerd en/of meehelpen tijdens de besnijdenis, zijn zij strafbaar. Deze handelingen worden beschouwd als mededaderschap, uitlokking dan wel medeplichtigheid (WvSr artikel 47 en 48). Artsen die meewerken aan meisjesbesnijdenis, kunnen bovendien worden berecht op grond van het medisch tuchtrecht. Meisjesbesnijdenis wordt gezien als een schending van het recht op leven, het verbod op marteling, het recht op gezondheid en het recht op lichamelijke integriteit. Dit volgt uit internationale en regionale rechtenverdragen zoals het VN-Vrouwenverdrag, het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind en het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden. VGV is een ernstige vorm van kindermishandeling. Alle wetgeving die van toepassing is op kindermishandeling zoals het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IRVK) is van toepassing op VGV. Voor uitgebreidere informatie verwijzen wij naar de JGZ-Richtlijn Secundaire Preventie Kindermishandeling. Deze is te downloaden op IRVK Artikel 19 Bescherming tegen kindermishandeling 4 0 Het kind heeft recht op bescherming tegen alle vormen van lichamelijke en geestelijke mishandeling en verwaarlozing zowel in het gezin als daarbuiten. De overheid neemt maatregelen ter preventie en signalering hiervan en zorgt voor opvang en behandeling. Vervolging Sinds 1 februari 06 kan een verdachte worden vervolgd voor een in het buitenland uitgevoerde VGV, indien de verdachte de Nederlandse nationaliteit heeft of in Nederland een vaste woon- of verblijfsplaats heeft. Vanaf 1 juli 09 is de verjaringstermijn verlengd. De verjaringstermijn gaat in vanaf de 18e verjaardag van het meisje en bedraagt bij ernstige vormen van VGV jaren. Een vrouw heeft tot het moment waarop zij de leeftijd van 38 jaar bereikt de mogelijkheid om aangifte te doen van haar besnijdenis. De overheid heeft geen bevoegdheden om groepen burgers te verplichten mee te werken aan lichamelijk onderzoek met het doel VGV op te sporen. Bewijs verkregen bij afgedwongen controle zal in dit geval door de rechter onrechtmatig worden verklaard. Deze maatregel is dus niet effectief bij het opsporen en vervolgen van VGV. Vreemdelingenrecht In het vreemdelingenrecht kan het risico van besnijdenis een reden zijn voor verblijfsrecht. De relatie tussen gezondheidskwesties, risico s op mishandeling en verblijfsrecht is complex en voorlichting over het vreemdelingenrecht hoort dan ook niet thuis in dit gespreksprotocol. Wanneer in een gesprek met een asielzoek(st)er of een andere vreemdeling(e) een relatie wordt gelegd tussen verblijfsrecht in website Bladzijde 14 van

15 Nederland en vrouwenbesnijdenis kan de ouder of het meisje geadviseerd worden deze vragen voor te leggen aan de rechtshulp. b. Meldcodes Meldcode en Stappenplan Artsen en Kindermishandeling van de KNMG De Meldcode en het Stappenplan Artsen en Kindermishandeling van de KNMG (08) vormt een handleiding voor de verantwoordelijkheden en stappen van artsen bij een vermoeden van kindermishandeling, dus ook bij (een vermoeden van) VGV. Bij de V&VN is een meldcode voor verpleegkundigen in ontwikkeling. De Meldcode en het Stappenplan van de KNMG kent drie artikelen over de signalering, vaststelling en aanpak van kindermishandeling en de omgang met dossiergegevens over kindermishandeling. In deze Meldcode is een Stappenplan opgenomen waarin wordt beschreven wanneer en op welke manier de arts het AMK moet inschakelen. Het AMK heeft specialistische kennis over kindermishandeling. Het AMK adviseert artsen ook over de manier waarop vermoedens van kindermishandeling met ouders besproken kunnen worden en neemt meldingen aan. Als het daartoe aanleiding ziet, stelt het AMK een onderzoek in. Volgens het stappenplan is het (anoniem) vragen van advies aan het AMK en eventueel aan een deskundige collega in alle gevallen een must. Meldcode en stappenplan zijn te downloaden van In de Meldcode van de KNMG wordt het belang van schriftelijke vastlegging van (vermoedens van) kindermishandeling, dus ook bij VGV, in het dossier benadrukt. Het belang daarvan is vooral gelegen in de continuïteit van de hulpverlening bij waarneming en opvolging. De arts (en de verpleegkundige) dient, aldus de Meldcode, in het dossier op zorgvuldige en objectieve wijze aantekening te houden van de aanwijzingen waaruit kan worden afgeleid dat het kind mogelijk wordt mishandeld, van de onderzoekingen die met het oog daarop zijn verricht en de uitkomsten daarvan, van de inhoud van het consult van de collega alsook van de contacten met andere collegae en/of instanties zoals het AMK en van de stappen die naar aanleiding daarvan zijn genomen. Meldcodes Huiselijk geweld en Kindermishandeling Vanaf eind moeten alle instellingen en organisaties waar medewerkers te maken hebben met slachtoffers van huiselijk geweld, kindermishandeling, VGV en/of eergerelateerd geweld, wettelijk beschikken over een meldcode huiselijk Geweld en kindermishandeling. Het basismodel komt overeen met de meldcode van de KNMG. Het basismodel kan gedownload worden op c. Privacy en gegevensuitwisseling Gegevensverstrekking aan derden, speelt zeker bij VGV, is - vanwege beroepsgeheim en zwijgplicht - in beginsel niet toegestaan. Op deze regel kan uitzondering worden gemaakt in drie situaties: 1. toestemming van de patiënt; 2. een wettelijk plicht tot spreken; 3. een conflict van plichten. Dit kan bij VGV spelen. Wanneer een JGZ-arts of -verpleegkundige meent (bij vermoedens van) VGV zijn zwijgplicht te moeten doorbreken omdat het belang van het meisje zwaarder weegt, dan moet een afweging worden gemaakt tussen het belang dat gemoeid is met handhaving van de zwijgplicht en de risico s die het meisje loopt. De beslissing om al dan niet de zwijgplicht te doorbreken ligt bij de arts of de verpleegkundige. Besluit een jeugdarts of jeugdverpleegkundige met een geheimhoudingsplicht deze te doorbreken, dan is hij niet strafbaar als hij zich met succes kan beroepen op overmacht (artikel WvSr), conform de meldcode heeft gehandeld en de stappen van de meldcode correct heeft gevolgd. Volgens rechtspraak en literatuur moet daarvoor aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: 1. alles is in het werk gesteld om toestemming te verkrijgen; 2. de arts of verpleegkundige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht; 3. er is geen andere weg dan doorbreking van het geheim om het probleem op te lossen; Bladzijde van

16 4. het niet doorbreken van de zwijgplicht levert voor een ander ernstige schade op;. het is vrijwel zeker dat door de geheimdoorbreking die schade kan worden voorkomen of beperkt. Bij onzekerheid over de implicaties van handelen, kunnen (jeugd-)artsen die lid zijn van de federatie KNMG advies vragen bij de Artseninfolijn van de KNMG ( ). De jeugdverpleegkundigen die lid zijn van V&VN kunnen hiervoor terecht bij de koepel Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN, tel ) Bladzijde 16 van

17 V. Werkwijze Jeugdgezondheidszorg a. Uitgangspunten In Nederland zijn alle vormen van VGV bij wet verboden, ter bescherming van de gezondheid van het kind. Kinderen in Nederland hebben daarmee recht op bescherming door de JGZ. JGZ speelt een centrale rol bij de preventie van VGV, omdat zij in potentie in contact komen met alle meisjes. Door voorlichting te geven en het gesprek aan te gaan kan JGZ bijdragen aan het voorkomen van VGV. JGZ werkt nauw samen met ketenpartners zoals zelforganisaties, huisartsen, gynaecologen, verloskundigen en AMK's. De rol van de JGZ-professional is bespreekbaar maken van VGV, taxeren van het risico op VGV, actie ondernemen bij (een vermoeden van) een voorgenomen VGV en het hulp bieden bij eventuele problemen na de besnijdenis. JGZ heeft geen opsporingstaak. JGZ medewerkers dragen een eenduidige boodschap uit dat VGV in al haar vormen in Nederland bij wet verboden is, vanwege de onaanvaardbare aantasting van de lichamelijke integriteit van meisjes, de rechten van het kind en de gezondheidsrisico s. VGV is een misdrijf. Het is belangrijk deze boodschap goed uit te dragen. Bij vermoedens van een (dreigende) VGV: altijd melden tenzij VGV valt binnen het begrip mishandeling. Van een JGZ-professional wordt dan ook verwacht dat hij bij een vermoeden van een op handen zijnde of een al uitgevoerde besnijdenis handelt volgens de Meldcode Kindermishandeling van de KNMG en dit altijd meldt bij een Advies- en Meldpunt kindermishandeling tenzij er zwaarwegende redenen zijn om dit niet te doen. 4 0 b. JGZ-activiteiten inkaderen in brede aanpak VGV Om deze ernstige vorm van mishandeling en verminking in Nederland uit te kunnen bannen is een brede aanpak van zowel preventieve als repressieve maatregelen ingezet; van vroegsignalering door professionals in jeugdgezondheidszorg en het onderwijs tot adequate opvolging van meldingen door het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling) en optreden van de Raad voor de Kinderbescherming, de politie en het Openbaar Ministerie (OM). VGV is een cultureel verschijnsel. Normen en waarden laten zich zelden door alleen druk van buitenaf veranderen. Daarom is de inzet van vertegenwoordigers uit de betrokken etnische groepen belangrijk. Zij vervullen een belangrijke rol in de voorlichting door sleutelpersonen, zowel in de eigen gemeenschap als daar buiten. Sleutelpersonen leggen huisbezoeken af en organiseren voorlichtingsbijeenkomsten. Het huisbezoek biedt specifieke kansen en mogelijkheden. Huisbezoek is kleinschalig, en biedt meer mogelijkheden voor een vertrouwelijk gesprek dan voorlichtingsbijeenkomsten. De werving van sleutelpersonen vindt meestal plaats door het bestuur van zelforganisaties. Hierbij wordt een profielschets gemaakt door Pharos gebruikt. Pharos kan vervolgens in samenwerking met de Federatie Somalische Associaties Nederland (FSAN) een basistraining en bijscholing voor deze sleutelpersonen organiseren. Gaandeweg de VGV-pilots werd ook steeds duidelijker dat de inzet van religieuze leiders cruciaal is om VGV tegen te gaan. Zij hebben niet alleen veel invloed maar ook een groot bereik binnen bepaalde etnische groepen. Zij zijn bij uitstek in de positie om de vermeende religieuze overwegingen over VGV aan de kaak te stellen. De VGV-pilotprojecten hebben geleerd dat de volgende punten aandacht vragen: Door afwisselend specifieke bijeenkomsten over VGV te organiseren en op andere momenten het onderwerp te integreren in bredere thematische bijeenkomsten, ontspanningsactiviteiten en tijdens feestactiviteiten bereiken de zelforganisaties méér mensen en een bredere groep mensen. Bladzijde 17 van

18 De effectiviteit van de huisbezoeken wordt vergroot als meer wordt geïnvesteerd in de deskundigheid en in de toerusting van de sleutelpersonen. 4 0 c. Contactmomenten Het onderwerp VGV komt niet éénmalig, maar verschillende keren ter sprake. In een aantal contactmomenten zijn productgroepen van het Basis Taken Pakket Jeugdgezondheidszorg (BTP JGZ) 11 aan de orde waarbij het gesprek over VGV goed kan aansluiten. Dit wil niet zeggen dat er in de tussenliggende periode geen aandacht aan VGV zou moeten worden besteed, maar het verloop van de contacten en de gesprekken over dit onderwerp bepalen in hoeverre dit het geval zal zijn. De reguliere contactmomenten die geschikt voor VGV-preventie zijn: Eerste huisbezoek (na de neonatale screening)/intakehuisbezoek Eerste bezoek Consultatiebureau rond de leeftijd van 4 weken Contactmoment rond 18 maanden Contactmoment 3 jaar 9 maanden Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) jaar Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) jaar Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) 2 e klas voortgezet onderwijs Contactmomenten in het speciaal onderwijs Vanaf 14 jaar geen vast contactmoment, contact n.a.v. signalen: o uitvoering van het JGZ-standpunt Preventie van VGV bij jonger zusje o van leerkrachten of anderen Het basistakenpakket JGZ asielzoekerkinderen 0-19 jaar (PGA ) omvat de contactmomenten en de activiteiten die specifiek zijn voor deze doelgroep. Het basistakenpakket PGA is te vinden op Voor de 0-4 jarigen geldt het reguliere pakket. Voor de 4-19 jarigen gelden de contactmomenten (op leeftijd, niet inhoud) zoals in het speciaal onderwijs. Met als aanvulling voor de instromende asielzoekerkinderen een verpleegkundige intake, medisch onderzoek door JGZ arts en het (inhaal-)vaccinatieprogramma. Het doel van de contacten ten aanzien van VGV is primaire preventie (voorkomen van VGV). Secundaire preventie (voorkomen van de gevolgen van VGV) kan aan de orde zijn bij meisjes die besneden zijn. Doelen van de voorlichting en het gesprek over VGV zijn: Duidelijk maken dat VGV een normaal onderwerp van gesprek en voorlichting is in de contacten met het JGZ team en je aanbieden als gesprekspartner. Duidelijk maken dat VGV verboden is in Nederland. Ouders motiveren om een verklaring te ondertekenen waarin zij aangeven dat hun dochter niet besneden is en dat ze hun dochter niet laten besnijden. Deze ouderverklaring is ontwikkeld naar voorbeelden in Frankrijk. Landelijk is met alle partijen die betrokken zijn bij de preventie en bestrijding van VGV afgesproken dat de jeugdgezondheidszorg deze verklaring met de ouders zal bespreken en hen zal motiveren deze te ondertekenen. Inschatten van het risico op dit moment dat dit meisje van deze ouders loopt om besneden te worden. Antwoord krijgen op de vraag of moeder besneden is en zo ja welke vorm van besnijdenis denkt moeder te hebben ondergaan, indien er geen informatie is. Laat moeder beschrijven of als het mogelijk is op de afbeeldingen (zie bij begripsomschrijvingen) aanwijzen wat er besneden is. Pas wel op: de plaatjes kunnen afschrikken of schaamte oproepen. Signaleren van besneden meisjes en de gevolgen van de ingreep om vervolgens hulp te kunnen bieden. De vraag over besnijdenis kan bijvoorbeeld goed ingepast worden als onderdeel van de vragen over de zwangerschap en bevalling. De directe relatie met kindermishandeling vermijd je om zo het 11 T. Dunnink, W. Lijs Rapport Activiteiten BTP per Contactmoment. RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, Bilthoven 08 Bladzijde 18 van

19 gesprek open te houden. Met een inleidende zin binnen het thema zwangerschap en bevalling kan de vraag ingepast worden. Voorbeelden staan in het kader. Als het (uit overdracht) bekend is, dat moeder is besneden: Ik lees in de overdracht van de verloskundige, gynaecoloog of de kraamverzorgende dat u besneden bent. Kunt u mij daar wat meer over vertellen? Vertelt moeder over haar besnijdenis dan kun je eventueel nog verdiepingsvragen stellen: Wilt u of uw partner uw dochter laten besnijden? Zo ja, waarom? Als het niet bekend is, of moeder besneden is, maar moeder komt uit een land waar VGV gepraktiseerd wordt: Ik weet dat (sommige) vrouwen in uw land (land van herkomst benoemen) besneden zijn en het belangrijk vinden. Wat vindt u er zelf van? Wat vindt uw partner er van? Heeft u hier wel eens samen over gesproken? Kunt u mij daar meer over vertellen? In bijlage e wordt een aantal specifieke aandachtspunten voor de preventie van VGV in de verschillende contactmomenten beschreven. d. Gespreksvoering Een letterlijk te volgen gesprekshandleiding is nooit mogelijk noch wenselijk. Elk gesprek zal verschillend verlopen. Wel zijn er een aantal uitgangspunten te geven. 4 Gevoelige onderwerpen stellen eisen aan de communicatieve vaardigheden van de arts en de verpleegkundige. Bij VGV is daarnaast uiteraard ook kennis over VGV nodig. Overigens leert de ervaring in de pilots dat het bespreekbaar maken van VGV niet lastiger is dan het bespreken van andere gevoelige onderwerpen zoals kindermishandeling en opvoedingsproblemen. Het onderwerp VGV wordt open en actief aangekaart bij het eerste contact met een risicogezin als een normaal en gestructureerd gespreksonderwerp binnen de jeugdgezondheidszorg. Het moet gewoon worden om hier naar te vragen bij elk kind, net zoals de JGZ bij elke nieuw geboren kind vraagt naar de woonsituatie, familieomstandigheden en erfelijkheid. Als een JGZ medewerker het als vanzelfsprekend ervaart en ook zo brengt dan gaat de emotionele lading eraf. Zoals in elk gesprek gelden uiteraard ook tijdens een gesprek over VGV de volgende aandachtspunten: toon respect voor de persoon, de cultuur en de situatie; toon geduld en respecteer het dilemma waarin de moeders/ouders verkeren; zorg voor een veilige sfeer; investeer tijd en moeite in een vertrouwensrelatie met betrokkene; kaart het thema open en actief aan; nodig jezelf uit als gesprekspartner met kennis van zaken; stel je lerend en vragend op; Denk aan de volgende mogelijkheden ter ondersteuning van het gesprek over VGV: maak gebruik van de binnen de reguliere contactmomenten bestaande aanknopingspunten maak eventueel gebruik van de mogelijkheid van een extra onderzoek op indicatie betrek de echtgenoot en andere belangrijke familie bij het onderwerp maak gebruik van mogelijkheden binnen de sociale kaart, zoals sleutelfiguren, voorlichters eigen cultuur maak gebruik van netwerken die zich om VGV bekommeren maak gebruik van de tolkentelefoon of een in het onderwerp goed ingevoerde tolk tijdens het gesprek hou het onderwerp levend door bijvoorbeeld terug te grijpen op eerdere gesprekken. Binnen de cultuur zijn de positieve aspecten belangrijk: feest, betere huwelijkskansen, ik hoor erbij, het is mooi. Er is extra aandacht gewenst als moeders zelf besneden zijn, omdat de kans op besnijdenis van het meisje dan groter kan zijn. Bladzijde 19 van

20 Het is belangrijk de ouder(s) niet te overvragen over dit onderwerp om verzet of onmiddellijke afwijzing te voorkomen. Doorvragen is echter wel belangrijk. De kans op sociaalwenselijke antwoorden is groot. Dit moet je altijd in het achterhoofd houden. Wees niet te snel tevreden. Een volledig beeld is nodig om de risico s op een VGV goed in te kunnen schatten. Met andere woorden, pas op het moment dat alle gebieden geïnventariseerd zijn, kan het risico goed ingeschat worden. De praktijk in de pilots laat zien dat het risico te snel als niet aanwezig inschat wordt, terwijl nog te veel niet bekend is om die uitspraak gefundeerd te kunnen doen. Zorg wel dat andere JGZ onderwerpen evenredig veel aan de orde komen. Een aantal mogelijke reacties van ouder(s) op gestelde vragen zijn hieronder ter ondersteuning in een kader op de volgende pagina opgenomen, omdat deze reacties zich tijdens alle contactmomenten kunnen voordoen. Ouders vinden het soms frustrerend als bij het derde kind weer naar VGV gevraagd wordt alsof er niet eerder over gesproken is. Een probleem hierbij kan zijn dat inzage van dossiers van andere kinderen niet is toegestaan, als dit nog niet goed in het privacyreglement geregeld is. Een voorbeeld hoe dit geregeld kan worden staat in het kader. Een alternatief is om ouders toestemming te vragen om dossiers van broertjes en zusjes in te mogen zien. En als er meer kinderen zijn die VGV risico lopen binnen één gezin en als die in zorg zijn bij verschillende JGZ-teams dan zal er afgesproken moeten worden wie wanneer het gesprek over VGV voert. Dossiers van broertjes en zusjes Soms is het wenselijk de gegevens van overige gezinsleden te betrekken bij de zorgverlening aan een kind, bijvoorbeeld bij een verwijzing in het kader van een erfelijke aandoening of bij zorgen over de gezinssituatie. Het is altijd toegestaan om andere dossiers in te zien met toestemming van de ouder als die het broertje of zusje vertegenwoordigt of het oudere kind zelf. Natuurlijk moet er een zorginhoudelijke reden zijn. Wordt er geen toestemming verkregen of kan die niet worden gevraagd dan is in uitzonderingssituaties inzage mogelijk als zorgvuldig is afgewogen dat dit in het belang van het kind is en de inzage in proportie is De juridische basis hiervoor is de WGBO: zorgvuldig hulpverlenerschap. Bron: privacyreglement GGD Amsterdam/JGZ februari e. Vrijwillige verklaring van ouders tegen VGV van hun dochter NADER UIT TE WERKEN NA TEST ONDER REGIE VAN GGD NEDERLAND DIE IN MAART ZAL WORDEN UITGEVOERD Recent is er naar voorbeelden in Frankrijk een vrijwillige verklaring van de ouder(s) ontwikkeld waarin zij verklaren dat hun dochter niet is besneden en niet besneden zal worden. En dat zij begrijpen dat VGV schadelijk en strafbaar is. Dit laatste ook als zij daar opdracht toegeven, voor betalen of op andere wijze daarbij helpen. De aanbieding van de verklaring gaat vergezeld van een door de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Minister van Justitie ondertekende brief. Vele andere partijen hebben de brief mede ondertekend. De begeleidende brief en verklaring is in bijlagen e en f te vinden. Met alle partijen is afgesproken dat de jeugdgezondheidszorg deze verklaring met de ouders zal bespreken en hen zal motiveren deze te ondertekenen. Doelen van deze verklaring zijn: Ouders te ondersteunen tegen de druk van de familie in het land van herkomst Ouders bewust te maken van de nadelige gevolgen van VGV Ouders bewust te maken van de strafbaarheid van VGV Ouders bewust te maken van de rechten van een kind. Een hulpmiddel te zijn voor JGZ en AMK bij gesprekken met ouders uit risicolanden. Bladzijde van

21 Mogelijke reacties van moeder of vader Telkens zal de reactie van de moeder of vader bepalen hoe je verder te gaan met het gesprek. Let daarbij ook vooral op de non-verbale communicatie. Lees daar waar moeder staat ook vader of verzorger. Reactie moeder: Moeder klapt dicht of zegt dat ze het moeilijk vindt om erover te praten. Reactie arts of jeugdverpleegkundige (jvp): Ik zie of u zegt dat u het moeilijk vindt om over het onderwerp VGV te praten. Waarom vindt u het moeilijk om er over te praten. Is er iemand waarmee u daarover praat? Aanhaken waar mogelijk met sleutelfiguren of eigen cultuur voorlichters (VETC-ers). Reactie moeder: Moeder geeft aan dat ze het er niet over wil hebben, Het gaat je niks aan, ze wil je niets vertellen. Reactie arts of jvp: Gevoelens van moeder/ouders benoemen (angst, agressie, onzekerheid) en nogmaals uitleggen waarom je ernaar vraagt. Op de preventie van gezondheidsrisico s de nadruk leggen om moeder aan het denken te zetten en het gesprek meer open te houden. (Bespreken van gezondheidsrisico s is vooral een goede insteek bij infibulatie en excisie, daarnaast de rechten/bescherming van het meisje. Bij de lichtere vormen zal de nadruk moeten liggen op de rechten/bescherming van het meisje. Respecteer verder de wens en geef aan dat moeder, als moeder er zelf over wil praten of vragen heeft, er altijd op kan terug komen. Reactie moeder: Moeder vraagt wat u met die informatie gaat doen. Reactie arts of jvp: Registreren in het dossier van uw dochter vanwege continuïteit in de zorg bij verhuizing of overdracht. Er kan aan toegevoegd worden dat VGV gezondheidsrisico s met zich meebrengt. Reactie moeder: Moeder geeft aan dat ze niet wil dat haar dochter besneden wordt, maar haar man en familie/omgeving wil dat wel Reactie arts of jvp: Vraag naar andere ondersteuningmogelijkheden, belangrijke personen rond moeder of in de gemeenschap. Bespreek de mogelijkheden voor een gesprek met vader. Denk daarbij ook aan sleutelfiguren of voorlichters eigen cultuur Reactie moeder: Moeder geeft aan dat ze niet wil dat haar dochter besneden wordt, maar je hebt het gevoel dat ze een sociaal wenselijk antwoord geeft. Reactie arts of jvp: Ik begrijp dat u uw dochter niet wilt laten besnijden, graag kom ik er later nog eens op terug omdat het toch een heel moeilijke beslissing is die je niet zomaar neemt. Wijs op de gezondheidsrisico s en het feit dat het bij wet verboden is in Nederland. Wees duidelijk dat je het in het dossier noteert. Reactie moeder: Moeder vertelt dat ze haar dochter wil laten besnijden Reactie arts of jvp: Ik begrijp dat u uw dochter wilt laten besnijden, maar begrijp niet goed waarom u uw dochter wilt laten besnijden? Wat zijn de voordelen van besnijdenis voor uw dochter en de nadelen? Weet u wat de gevolgen voor de gezondheid voor haar zijn? Daarna kan er eerst voorlichting over de gezondheidsrisico s worden gegeven aansluitend op de antwoorden. Vervolgens erop wijzen dat de rechten van het kind op bescherming in Nederland bij de wet zijn geregeld. Wees duidelijk over de wet. Gedragsverandering is onder sociale druk erg moeilijk en wetgeving en gezagsgevoeligheid kunnen dan de eerste basis zijn om toch verder te komen. Bladzijde 21 van