UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar PERSISTERENDE DUCTUS ARTERIOSUS VAN BOTALLI EN PULMONALISSTENOSE BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER door Siemone VESTER Promotoren: Dierenarts Veronique Liekens Dr. Pascale Smets klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2017 Siemone Vester

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar PERSISTERENDE DUCTUS ARTERIOSUS VAN BOTALLI EN PULMONALISSTENOSE BIJ EEN LABRADOR RETRIEVER door Siemone VESTER Promotoren: Dierenarts Veronique Liekens Dr. Pascale Smets klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2017 Siemone Vester

5 VOORWOORD Graag zou ik mijn promotor Veronique Liekens willen bedanken voor de hulp tijdens het schrijven van deze klinische casusbespreking. Ik ben erg dankbaar voor het terechte commentaar en de opmerkingen, waardoor ik in staat was om mezelf te verbeteren en ik uiteindelijk een werk heb kunnen afleveren waar ik erg tevreden mee ben. Ook kon ik hierdoor steeds op tijd doorwerken en kreeg ik antwoord op al mijn vragen. Daarnaast zou ik ook mijn copromotor Pascale Smets willen bedanken voor de hulp met de echografische opnamen en de het beantwoorden van mijn vragen hieromtrent. Tenslotte zou ik mijn vrienden en familie willen bedanken voor de steun tijdens dit laatste jaar. Dit geeft mij veel zelfvertrouwen en maakt het voor mij mogelijk om met een goed gevoel naar mijn afstuderen toe te werken.

6 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... p. 1 INLEIDING... p. 2 LITERATUURSTUDIE... p Algemeen... p Predisposities en overerving... p Pathofysiologie... p Symptomen en bevindingen... p Behandeling en prognose... p. 7 CASUÏSTIEK... p. 9 A. Signalement en anamnese... p. 9 B. Klinisch onderzoek... p. 9 C. Probleemlijst... p. 9 D. Differentiaal diagnose... p. 9 E. Diagnostische testen... p. 10 F. Diagnose... p. 12 G. Therapeutisch plan... p. 12 H. Opvolging... p. 14 BESPREKING... p. 16 REFERENTIELIJST... p. 19

7 SAMENVATTING Op 13 oktober 2016 werd een negen maanden oude, vrouwelijke Labrador Retriever op de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke aangeboden na doorverwijzing door de eigen dierenarts wegens een vermoedelijk congenitaal hartprobleem. De hond had geen klinische symptomen, maar op het lichamelijk onderzoek was er een luid continu bijgeruis met een fremitus aanwezig (graad 5 op 6). Door middel van echocardiografie werd de diagnose van een persisterende ductus arteriosus (van Botalli) (PDA) met pulmonalisstenose (PS) gesteld. Ook werden radiografische opnamen gemaakt van de thorax, waarop cardiomegalie en een hypervasculair longpatroon werden opgemerkt. De hond is anderhalve maand later terug gekomen om de PDA chirurgisch te laten sluiten. Zowel pre- als postoperatief werd er echocardiografie met elektrocardiografie uitgevoerd, waarbij preoperatief gezien werd dat er ventriculaire premature complexen (VPC s) aanwezig waren. Na de operatie werden deze niet meer opgemerkt en op de echobeelden was te zien dat de PDA succesvol gesloten was. De PS vereist verdere opvolging en er werd, via een opbouwend schema over vier weken, therapie opgestart met Atenolol 25 milligram (tot de dosis van minimaal 1 milligram per kilogram). Twee maanden later kwam de hond op controle. Deze was nog steeds actief en vertoonde geen klinische symptomen. Op het lichamelijk onderzoek werd een systolisch bijgeruis opgemerkt, dit keer zonder een fremitus (graad 4 op 6). Verder waren er geen afwijkingen. Er werd opnieuw echocardiografie uitgevoerd, waarbij de bevindingen overeen kwamen met deze tijdens het postoperatieve onderzoek. Omdat de hond gegroeid was, werd met een opbouwend schema de dosis van Atenolol opgedreven naar 2 milligram per kilogram. De hond was tot dan toe dus stabiel, maar de pulmonalisstenose moest verder worden opgevolgd. Een PDA en een PS behoren beide tot de meest voorkomende congenitale cardiovasculaire aandoeningen bij de hond. Er is in de literatuur veel bekend over zowel een PDA als een PS bij de hond, maar er zijn geen casebeschrijvingen beschikbaar waarbij beide aandoeningen simultaan aanwezig zijn. Enkel in een aantal epidemiologische studies wordt een vermelding gemaakt van deze situatie, maar dit maakt dat er zeer weinig bekend is over onder andere klinische symptomen, diagnostisering, behandeling en prognose van honden met zowel een PDA als een PS. Key words: Cardiologie Congenitaal Patente ductus arteriosus Pulmonalisstenose Hond 1

8 INLEIDING Persisterende ductus arteriosus (PDA) en pulmonalisstenose (PS) behoren beide tot de meest voorkomende congenitale cardiovasculaire aandoeningen bij de hond (Detweiler en Patterson, 1964). Een PDA ontstaat wanneer de embryonale ductus arteriosus niet (volledig) sluit na de geboorte (Patterson et al., 1971). Hierdoor blijft er een shunt aanwezig tussen de arteria pulmonalis en de aorta, wat grote gevolgen heeft voor de druk ter hoogte van de longbloedvaten en de werking van het hart (Buchanan, 2001). Men spreekt van een PS wanneer er een vernauwing aanwezig is juist proximaal, ter hoogte van of juist distaal van de pulmonalisklep (Kittleson en Kienle, 1998). Er zijn verschillende vormen van PS mogelijk (Patterson et al., 1981; Bussadori et al., 2001), maar in alle gevallen is het gevolg dat het rechter hart meer wordt belast omdat het bloed minder makkelijk uit het rechter ventrikel wordt gepompt (Kittleson en Kienle, 1998). Er zijn meerdere studies bekend waarin onderzoek is gedaan naar de genetische achtergrond en de erfelijkheid van de aandoeningen. Uit de vele proefkruisingen heeft men kunnen afleiden dat het in beide gevallen om een multifactoriële aandoening gaat, waarbij zowel het milieu als de mate van inteelt invloed hebben op het voorkomen ervan. Over de exacte genen die betrokken zouden zijn is echter nog weinig geweten (Patterson et al., 1971; Patterson et al., 1981). Daarnaast is er een sterk vermoeden van de aanwezigheid van geslachtspredisposities, daar een PDA voornamelijk bij vrouwelijke honden voorkomt (Lamy et al., 1957; Buchanan, 2001; Van Israël et al., 2002), terwijl een PS eerder bij mannelijke honden wordt gezien (Malik et al., 1988; Tidholm, 1997; Bussadori et al., 2001; Oliveira et al., 2011; Schrope, 2015). Voor zowel een PDA als een PS wordt behandeling aangeraden. In het geval van een PDA moet de shunt worden gesloten, wat door middel van chirurgische ligatie of door de minder invasieve transarteriële occlusie kan gebeuren (Kittleson en Kienle, 1998). De mogelijke technieken hierin hebben allemaal hun voor- en nadelen, waardoor er nog geen duidelijke voorkeursmethode is. Bij aanwezigheid van een PS word tegenwoordig echter vrijwel steeds dezelfde techniek toegepast om de regio van de pulmonalisklep te verwijden, namelijk via ballon valvuloplastie (Bussadori et al., 2001; Johnson et al., 2004; Johnson en Martin, 2004). Toch is de prognose van de interventionele behandeling van PS niet altijd even goed. Voornamelijk wanneer bijkomende hartafwijkingen aanwezig zijn, wat in het geval van PS regelmatig aan de orde is (Johnson en Martin, 2004). De prognose van het sluiten van een PDA is daarentegen zeer goed (Buchanan, 2001). Beide aandoeningen worden veel beschreven in de literatuur (Patterson et al., 1968; Johnson et al., 2004; Johnson en Martin, 2004; Oliveira et al., 2011), maar over het simultaan voorkomen is zeer weinig bekend. In dit werk wordt een klinische casus van een Labrador Retriever beschreven, waarbij zowel een PDA als een PS werden gediagnosticeerd. Hierbij werd vooral dieper in gegaan op het klinisch beeld, de gevonden afwijkingen en de beelden en waarden tijdens de diagnosestelling. Daarnaast was de opvolging van groot belang, daar dit een belangrijke betekenis kan hebben voor de prognose van gelijkaardige gevallen in de toekomst. 2

9 LITERATUURSTUDIE 1. ALGEMEEN Persisterende ductus arteriosus (van Botalli) (PDA) en pulmonalisstenose (PS) zijn beide één van de meest voorkomende congenitale cardiovasculaire aandoeningen bij de hond (Detweiler en Patterson, 1964). Het simultaan aanwezig zijn van deze twee aandoeningen komt echter veel minder vaak voor. Toch wordt deze situatie in enkele studies beschreven (Patterson, 1968; Johnson et al., 2004; Johnson en Martin, 2004; Oliveira et al., 2011). Echter, omdat het hier vaak enkel over een vermelding van de bevinding gaat is er verder zeer weinig over bekend. Tijdens het foetale leven is de ductus arteriosus een normale structuur die een shunt vormt tussen de aorta en de arteria pulmonalis. De ductus vertrekt vanaf de bifurcatie van de arteria pulmonalis naar de aorta descendes, juist voorbij de aftakking van de linker arteria subclavia (Kittleson en Kienle, 1998). Een PDA ontstaat wanneer er een week na de geboorte nog steeds een functionele shunt aanwezig is tussen deze twee bloedvaten (Patterson et al., 1971). In de normale situatie vindt binnen enkele dagen sluiting van deze structuur plaats door contractie van glad spierweefsel in de wand (Wilcox et al., 1962). Vervolgens zorgt niet-inflammatoire spierdegeneratie en degeneratie van de endotheelcellen voor definitieve sluiting van het lumen, waarna het ligamentum arteriosum als restant overblijft (Gittenbergerde Groot et al., 1985). Wanneer de wand van de ductus niet volledig rondom uit spierweefsel bestaat, kan de eerste fase van sluiting niet goed plaatsvinden en blijft de shunt (gedeeltelijk) open (Buchanan, 2001). Vaak ziet men dat de zijde van de arteria pulmonalis het meest vernauwd is. In sommige gevallen is de wand van de ductus aan deze zijde zelfs volledig normaal en blijft het lumen enkel open aan de kant van de aorta. In dit geval blijft er een ductus diverticulum bestaan (Patterson et al., 1971; Gittenberger-de Groot et al., 1985). Een PS ontstaat wanneer er vernauwing optreed ter hoogte van de pulmonalisklep. Meer specifiek kan de stenose worden ingedeeld in subvalvulair, valvulair en supravalvulair, waarbij de valvulaire vorm het meeste voorkomt (Tidholm, 1997; Schrope, 2015). Hierbij is de stenose het gevolg van dysplasie van de pulmonalisklep, waarbij de klepbladen meestal verdikt en zelfs gefuseerd kunnen zijn (type A). In sommige gevallen is er eerder sprake van hypoplasie van de annulus (type B). Gemengde types (tussen A en B) worden ook regelmatig gezien (Patterson et al., 1981; Bussadori et al., 2001). Bij de andere twee vormen wordt de stenose enerzijds veroorzaakt door een fibreuze vernauwing van de pulmonaire uitstroomtractus (subvalvulair) of anderzijds door de aanwezigheid van een membraneuze vernauwing juist distaal van de pulmonalisklep (supravalvulair) (Kittleson en Kienle, 1998). Een fout in de embryonale ontwikkeling van de distale bulbus cordis zou aan de oorzaak liggen van het ontstaan van een PS (More et al., 1980). Er is echter niet bekend of dit effect kan hebben op het simultaan ontstaan van een PDA. Wel wordt vaak gezien dat PS met meerdere congenitale hartafwijkingen simultaan voorkomt, zoals een ventriculair septumdefect, subaortastenose en tricuspidalisinsufficiëntie (Tidholm, 1997; Johnson en Martin, 2004; Oliveira et al., 2011). Men gaat er in dit geval vanuit dat, door de complexiteit van het ontstaan van het hart tijdens de embryogenense, een kleine fout al snel meerdere anomaliën tot gevolg kan hebben (Grant et al., 1961). 3

10 2. PREDISPOSITIES EN OVERERVING Een PDA wordt voornamelijk gezien bij kleine hondenrassen (onder andere de Miniatuur en Toy Poedel, Yorkshire Terrier, Malteser, Cavalier King Charles Spaniel en de Keeshond) met enkele gepredisponeerde grotere hondenrassen als uitzondering (waaronder de Duitse Herder en de Border Collie) (Patterson et al., 1971; Buchanan, 2001; Van Israël et al., 2002; Caivano et al., 2012). In het geval van een PS zijn Beagles gepredisponeerd. Daarnaast zou bij de Boxer, Engelse Bulldog, Mastiff, Miniatuur Schnauzer, Cocker Spaniel en de West Highland White Terriër ook een verhoogd risico aanwezig zijn (Patterson et al., 1968; Tidholm, 1997). Volgens de meeste bronnen is er voor beide aandoeningen een geslachtspredispositie aanwezig. Hierbij wordt een PDA voornamelijk bij vrouwelijke dieren gezien (Lamy et al., 1957; Buchanan, 2001; Van Israël et al., 2002), terwijl een PS eerder bij mannelijke dieren voorkomt (Malik et al., 1988; Tidholm, 1997; Bussadori et al., 2001; Oliveira et al., 2011; Schrope, 2015). Voor honden met zowel een PDA als PS worden er tot zover nog geen predisposities beschreven. Er zijn meerdere epidemiologische studies uitgevoerd waarbij de erfelijkheid van zowel een PDA als van een PS werd onderzocht. Doormiddel van proefkruisingen is men erachter gekomen dat het in beide gevallen om een multifactoriële overerving gaat, waarbij in het geval van een PDA twee drempelwaarden bepalen of de afwijking wel of niet optreedt, met als intermediaire vorm de aanwezigheid van een ductus diverticulum. Naast de invloed van milieufactoren, neemt de kans op en de ernst van een PDA of PS evenredig toe naarmate een hond meer genen van een aangetaste ouder ontvangt (Patterson et al., 1971; Patterson et al., 1981). 3. PATHOFYSIOLOGIE Over de pathofysiologie van een PDA met een PS is zeer weinig wetenschappelijke informatie beschikbaar. Er zijn echter wel veel studies bekend over het voorkomen van één van beide aandoeningen (Rudolph et al., 1964; Patterson et al., 1968; Kittleson en Kienle, 1998; Buchanan, 2001). Voor de geboorte stroomt het bloed door de ductus arteriosus van de arteria pulmonalis naar de aorta, waardoor de longen voor een groot deel geshunt worden. Na de geboorte neemt de zuurstofspanning ter hoogte van de longen toe en treedt er dilatatie van de longbloedvaten op, waardoor de druk ter hoogte van de pulmonaire circulatie afneemt. Dit heeft als gevolg dat, wanneer er een PDA aanwezig is, de bloedstroom ter hoogte van de ductus omdraait. Het bloed stroomt nu van de aorta naar de arteria pulmonalis (links-rechts shunt) (Buchanan, 2001). In de studie van Rudolph et al. (1964) heeft men gezien dat na het chirurgisch creëren van een PDA de druk tussen de aorta en de arteria pulmonalis direct verdeeld werd. Hierdoor nam de perifere weerstand af en nam de pulmonaire bloedstroom tot in tweevoud toe. Door de verhoogde druk ter hoogte van de arteria pulmonalis nam de druk ter hoogte van de pulmonaire circulatie ook toe, waardoor een verhoogde druk ter hoogte van het linker atrium werd gezien. Daarnaast gaf daling van de systolische druk ter hoogte van de aorta een afname van de systolische druk ter hoogte van het linker ventrikel. Als gevolg hiervan zag men een toename van de hartfrequentie en het slagvolume. Na deze initiële respons reageerden de honden verschillend op de shunt, waarbij een aantal een graduele verhoging van het slagvolume en de linker ventriculaire 4

11 systolische druk vertoonden en de shunt tolereerden, terwijl bij andere honden het omgekeerde werd gezien en deze in de richting van linker hartfalen evolueerden. Ondanks dat deze situatie niet volledig gelijk is aan een congenitale PDA, zijn er veel overeenkomsten. Door de verhoogde bloedflow in de pulmonaire circulatie ontstaat er druktoename ter hoogte van de longbloedvaten en linker atrium dilatatie. Als respons om de cardiac output voldoende hoog te houden, neemt de hartfrequentie en het slagvolume toe en kan bijkomend excentrische hypertrofie van het linker ventrikel optreden. Dit kan als gevolg hebben dat er reeds op zeer jonge leeftijd al congestief hartfalen kan ontstaan. Wanneer er een grote shunt aanwezig is kan de druk ter hoogte van de pulmonaire circulatie zodanig hoog worden dat deze de druk ter hoogte van de aorta overstijgt en de bloedstroomrichting ter hoogte van de shunt zich omdraait. Het bloed stroomt dan weer van de arteria pulmonalis naar de aorta (rechts-links shunt) (Buchanan, 2001). Deze conditie treedt vaak al op in de eerste maand na de geboorte, wanneer de pulmonaire vasculaire weerstand nog voldoende hoog is (Kittleson en Kienle, 1998). Waar een PDA (met een links-rechts shunt) voornamelijk linker hartfalen tot gevolg heeft, zorgt een PS eerder voor belasting van het rechter hart (Kittleson en Kienle, 1998). Tijdens de systole ontstaat er, ten gevolge van de stenose, een verhoogde weerstand ter hoogte van het uitstroomgebied van het rechter ventrikel. Hierdoor neemt de kracht, waarmee het rechter ventrikel moet contraheren om het bloed weg te pompen, toe. Een spier die een verhoogde weerstand ondervindt en dus meer kracht moet produceren, gaat op den duur hypertrofiëren (men spreekt hier over een periode van enkele weken). Concentrische hypertrofie van het rechter ventrikel is één van de twee aanpassingsmechanismen van het hart om, ondanks de stenose, het slagvolume nagenoeg gelijk te houden. Een ander mechanisme is het verhogen van de druk in het rechter atrium. Dit is het gevolg van accumulatie van bloed stroomopwaarts van de stenose (ter hoogte van het rechter ventrikel, rechter atrium en systemische bloedvaten) en zorgt voor verhoging van de ventriculaire pre-load. Hierdoor verhoogt het einddiastolisch volume, wat helpt om het slagvolume van het rechter ventrikel constant te houden. In de meeste gevallen blijven symptomen van rechter hartfalen uit, maar wanneer erge pulmonalisstenose aanwezig is, kunnen perifeer oedeem en ascites optreden. Dit is het gevolg van zeer hoge druk in het rechter atrium en zo verhoogde hydrostatische druk ter hoogte van de capillairen van de grote bloedsomloop. Wanneer het dier inspanning doet, kan het hart eventueel wel moeite hebben om het slagvolume voldoende hoog te houden. In dit geval treedt inspanningsintolerantie op (Cunningham en Klein, 2012). Ook kan erge hypertrofie van het rechter ventrikel tot ischemie van de ventrikelwand leiden, waardoor aritmieën en plotse dood kunnen optreden (Kittleson en Kienle, 1998). In veel gevallen is er ook post-stenotische dilatatie van de arteria pulmonalis aanwezig. Dit is het gevolg van toename van de stroomsnelheid van het bloed en het ontstaan turbulentie distaal van de obstructie (Patterson et al., 1968). 5

12 4. SYMPTOMEN EN BEVINDINGEN Klinische symptomen kunnen in het geval van een PDA gecorreleerd worden aan de grootte van de shunt. Er kan een indeling worden gemaakt in 4 types (Buchanan, 2001): - Type 1 (kleine PDA): klinische symptomen zijn weinig waarschijnlijk in het eerste levensjaar. Een continu luid bijgeruis is aanwezig, meestal graad IV of hoger (Detweiler en Patterson, 1965). Ook kan er ontdubbeling van de tweede harttoon aanwezig zijn door het verschil in ejectietijd tussen het linker en het rechter ventrikel (Rudolph et al., 1964) - Type 2 (middelgrote PDA): meestal asymptomatisch, maar vaak is er een fremitus aanwezig en kan voor het eerste levensjaar al vergroting van het linker ventrikel optreden. - Type 3a (grote PDA zonder congestief hartfalen): meestal is er sprake van inspanningsintolerantie en groeiachterstand. Er is een duidelijke dilatatie van het linker hart, de aorta en de pulmonale arteriën. Ook is er vaak mitralisklepregurgitatie ontstaan. - Type 3b (grote PDA met congestief hartfalen): idem als type 3a. Bijkomend is er dyspnee aanwezig ten gevolge van pulmonair oedeem. Vaak lijden deze dieren aan cardiale cachexie en, in geval van erge atriale dilatatie, kan atriumfibrillatie aanwezig zijn. - Type 4 (reversed PDA met een rechts-links shunt): in veel gevallen is er geen of slechts een milde hartruis aanwezig. Ontdubbeling van de tweede harttoon treedt vaak wel op. Zwakte en cyanose ter hoogte van de achterhand kunnen zich voordoen ten gevolge van hypoxie. Op een bloedonderzoek is de hematocriet verhoogd. PS bij de hond kan asymptomatisch aanwezig zijn (Tidholm, 1997). In andere gevallen kan er sprake zijn van inspanningsintolerantie, syncopes of plotselinge dood. Dit hangt in de meeste gevallen af van de ernst van de stenose en de grootte van de drukgradiënt die het veroorzaakt (Johnson en Martin, 2004). Op lichamelijk onderzoek is er vrijwel altijd een mild tot luid systolisch bijgeruis ter hoogte van de linker hartbasis hoorbaar, eventueel met aanwezigheid van een fremitus (Patterson et al., 1968). Dit kan echter gemist worden wanneer er ook een continue hartruis van een PDA aanwezig is (Detweiler en Patterson, 1965). Zowel een PDA als een PS zijn het beste te diagnosticeren door middel van echocardiografie. Door gebruik te maken van 2D en M-mode echografie kunnen eventuele dilataties ter hoogte van het hart worden waargenomen en door middel van Doppler echografie kunnen de bloedstroomsnelheden worden gemeten (Van Israël et a., 2002). Bij een PS kan zo ook het type en de graad van de stenose worden bepaald. Dit laatste gebeurt aan de hand van de gemeten bloedstroomsnelheden die met de wet van Bernoulli (vereenvoudigde vergelijking: drukgradiënt = 4 x (snelheid) 2 ) kunnen worden omgezet naar drukgradiënten (Hatle et al., 1978). Hierbij kan de stenose mild (minder dan 50mmHg), matig (tussen 50 en 80mmHg) of erg (boven 80mmHg) zijn (Kittleson en Kienle, 1998). Echocardiografie is ook een zeer aangewezen methode om eventuele bijkomende cardiovasculaire anomalieën op te merken, zoals mitralis- of tricuspidalisinsufficiëntie (Johnson en Martin, 2004; Oliveira et al., 2011). Wanneer een PDA en een PS simultaan voorkomen kan de turbulente flow veroorzaakt door één van beide aandoeningen de andere maskeren of bepaalde metingen vermoeilijken. In dit geval kunnen hartkatheterisatie met drukgradiënt metingen en angiocardiografie ook gebruikt worden voor het stellen 6

13 van de diagnose. Dit is voornamelijk van belang wanneer preoperatief zo exact mogelijk de diameter van de PDA bekend moet zijn (Detweiler en Patterson, 1965; Patterson et al., 1981). 5. BEHANDELING EN PROGNOSE Wanneer een PDA aanwezig is, wordt vrijwel altijd aangeraden deze te laten sluiten (Kittleson en Kienle, 1998). Er zijn verschillende manieren om dit te doen. Zo is het chirurgisch plaatsen van ligaturen op de ductus een zeer effectieve methode. Hierbij is echter open thorax chirurgie noodzakelijk en dit brengt uiteraard risico s met zich mee (Buchanan, 2001). Een andere methode is, om de ductus interventioneel te sluiten via het plaatsen van een coil. Deze wordt via een katheter tot in de shunt gebracht en obstrueert zo het lumen. De ingreep zelf is veiliger en minder invasief (Glaus et al., 2003), maar er zijn gevallen bekend waarbij de coil loskomt en er opnieuw een shunt ontstaat (Van Israël et al., 2002; Campbell et al., 2006). In de studie van Goodrich et al. (2006) werden de succesratio s van beide methoden vergeleken (95% na ligatie en 84% na het plaatsen van een coil), waarbij werd gezien dat er na open thorax chirurgie met ligatie van de PDA ongeveer 8% meer gevallen met ernstige complicaties waren. Tegenwoordig past men het plaatsen van een coil nog zelden toe en heeft deze methode plaats gemaakt voor andere transarteriële occluders, waarvan de Amplatz Canine Duct Occluder (ACDO) de meest gebuikte is. Hierbij wordt een uitklapbare ninitol mesh gebruikt die speciaal ontwikkeld is voor het occluderen van een PDA bij de hond. Uit de studie van Singh et al. (2012) blijkt dat deze methode een 5% hoger slagingspercentage heeft dan het gebruik van een coil en daarnaast weinig complicaties geeft. Een nadeel is echter dat er (nog) geen kleine maten van ACDO s bestaan, waardoor men bij kleine honden niet doorheen de arteria femoralis kan passeren om de ductus te bereiken. Bij deze honden is het dus noodzakelijk om een andere methode te gebruiken (Nguyenba et Tobias, 2007). Voor de transarteriële methoden is het noodzakelijk om de diameter van de PDA exact te kunnen meten. Standaard wordt dit gedaan door middel van angiografie (Miller et al., 2006). In theorie zou echocardiografie hiervoor ook gebruikt kunnen worden, maar meerdere studies hebben uitgewezen dat hierbij de diameter van de ductus vaak significant overschat wordt (Saunders et al., 2007; Schneider et al., 2007). Het is zeer moeilijk om een PS medicamenteus te behandelen, daar de oorzaak niet kan worden aangepakt. Wel kan men, wanneer het een ernstige PS met een grote drukgradiënt betreft, bèta blokkers voorschrijven om het hart te ondersteunen en de kans op een plotselinge dood te verkleinen (Kittleson en Kienle, 1998). Mogelijke chirurgische technieken zijn onder andere valvulotomie en het gebruik van patch-greffes (Breznock en Wood, 1976; Kittleson en Kienle, 1998). Het gaat hierbij echter om oudere technieken, terwijl tegenwoordig voornamelijk ballon valvuloplastie wordt uitgevoerd. Hierbij wordt via katheterisatie een ballon tot op de plaats van de stenose gebracht en opgeblazen, zodat de vernauwing grotendeels wordt opgeheven. De resultaten van deze techniek zijn het beste voor dieren zonder preoperatieve klinische symptomen (tot 100% succes), maar ook voor dieren die al tekenen van rechter hartfalen vertonen kan het de levensduur met jaren verlengen. Er zijn een aantal gevallen bekend van sterfte tijdens de ingreep, maar in de meeste gevallen zijn er geen complicaties en kan de drukgradiënt met gemiddeld 45% worden verlaagd (Bussadori et al., 2001; Johnson et al., 2004; 7

14 Johnson en Martin, 2004). Voor supravalvulaire stenose zou het ook mogelijk zijn om een stent te plaatsen op de plaats van de stenose, wat eveneens een effectieve en veilige methode is (Mendelsohn et al., 1996a). In de studie van Johnson en Martin (2004) werd ballon valvuloplastie uitgevoerd bij twee honden waarbij ook een PDA aanwezig was. Tijdens de ingreep is één van beide honden gestorven, de oorzaak werd hierbij niet vermeld. Beide honden vertoonden op het moment van het begin van de studie al tekenen van rechter atrium vergroting met rechter hartfalen, dit zou dus kunnen worden gezien als een slecht prognostisch teken. Aangezien een PDA vaak sneller en ergere symptomen geeft dan PS zou men, in het geval van aanwezigheid van beide aandoeningen, in eerste instantie kunnen kiezen voor het sluiten van de PDA. Vervolgens kan de PS door middel van echocardiografie worden opgevolgd (Patterson et al., 1968). De prognose van het chirurgisch sluiten van een PDA is zeer goed. Zelfs behoorlijke veranderingen aan het hart, bijvoorbeeld linker atriumdilatatie, kunnen volledig reversibel zijn. In de meeste gevallen verdwijnt binnen ongeveer een week de hartruis en het hart neemt na ongeveer drie maanden weer zijn normale volume aan (Buchanan, 2001). 8

15 CASUÏSTIEK A. SIGNALEMENT EN ANAMNESE Een Labrador Retriever, vrouwelijk, van bijna drie maanden oud en 9 kg, werd op 13 oktober 2016 aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Op zes weken leeftijd werd door de eigen dierenarts een bijgeruis vastgesteld. Twee keer werd echocardiografie uitgevoerd waarbij pulmonalisstenose (PS) werd opgemerkt. Ook was er een vermoeden van een persisterende ductus arteriosus (PDA). De hond kwam van een fokkerij in Nederland, waarvan een andere hond uit hetzelfde nest gediagnosticeerd was met tricuspidalisinsufficiëntie. Deze vertoonde reeds symptomen van rechter hartfalen werd geëuthanaseerd. De hond in kwestie had echter geen gezondheidsklachten en vertoonde normaal puppygedrag. Aanwijzingen als niezen, neusvloei, benauwdheid en syncopes kwamen volgens de eigenaar nooit voor en de vaccinaties en de ontworming waren in orde. Er was geen sprake van een buitenlandanamnese. B. KLINISCH ONDERZOEK Op het klinisch onderzoek was de hond alert. De ademhalingsfrequentie was 48 per minuut en de hartfrequentie 80 per minuut. De mucosae waren roze en de capillaire vullingstijd was minder dan 2 seconden. De lichaamstemperatuur was 38,5 ºC en de Body Condition Score werd geschat op 5 op 9. De pols was egaal, regelmatig en symmetrisch, maar was krachtig geslagen. Er was geen polsdeficit aanwezig. Ook was er geen pulsatie ter hoogte van de vena jugularis voelbaar en er kon geen ascites worden opgemerkt. De ictus cordis was links palpabel en op auscultatie was er een continu bijgeruis hoorbaar met een fremitus, graad 5 op 6. Het punctum maximum bevond zich links ter hoogte van de hartbasis. C. PROBLEEMLIJST - Bijgeruis graad 5 op 6 + fremitus - Pulmonalisstenose - Vermoeden van persisterende ductus arteriosus D. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE Bij puppy s kan tot een leeftijd van 6 maanden een fysiologisch bijgeruis aanwezig zijn op hartauscultatie. Het gaat hierbij vrijwel altijd om een systolisch bijgeruis (graad 1 of 2, sporadisch graad 3) (Côté et al., 2015), in dit geval ging het echter om een continu bijgeruis. In de meeste gevallen is het enkel een PDA die een continu bijgeruis geeft, wat in dit geval de hond dus sterkt verdacht maakt voor deze aandoening (Cunningham en Klein, 2012). Eventueel zouden een geruptureerde sinus van Valsalva, een arterioveneuze fistel in de thorax, een ventriculair septumdefect met aortaklepregurgitatie, aortastenose met aortaklepregurgitatie en pulmonalisstenose met pulmonalisklepregurgitatie ook mogelijk kunnen zijn. De eerste twee lesies zijn echter zeldzaam bij honden en laatste drie geven eerder 9

16 twee losstaande ruizen tijdens de systole en de diastole. Bovendien is de hartruis bij een PDA vaak op een andere locatie te horen, namelijk links ter hoogte van de hartbasis (Kittleson en Kienle, 1998), wat in dit geval aan de orde is. Waar men zeker op bedacht moet zijn is dat het continue luide bijgeruis van een PDA hartruizen van eventuele bijkomende afwijkingen kan maskeren. Zo zouden aandoeningen als tricuspidalisdysplasie, mitralisdysplasie, ventriculair septum defect, aortastenose en pulmonalisstenose ook aanwezig kunnen zijn (Detweiler en Patterson, 1965). Echocardiografie is in deze situatie de aangewezen methode om een juiste en volledige diagnose te kunnen stellen. Aan de hand van echocardiografisch onderzoek bij de eigen dierenarts werd een PS vastgesteld. Ook was er een vermoeden van een PDA. Dit zijn beide congenitale aandoeningen die veel voorkomen bij honden (Patterson, 1968; Kittleson en Kienle, 1998). E. DIAGNOSTISCHE TESTEN Voor academische doeleinden werden er op dezelfde dag radiografische opnamen van de thorax gemaakt. Hierop werd gezien dat de hartschaduw vergroot was. Deze nam ongeveer 85% van zowel de breedte (Figuur 1A) als van de hoogte (Figuur 1B) van de thorax in, terwijl dit maximaal 65% van de breedte en 70% van de hoogte mag bedragen (Kienle en Thomas, 1995). Ook was de trachea naar dorsaal verplaatst (Figuur 1B). Zowel het linker atrium als het linker en het rechter ventrikel waren subjectief vergroot. Daarnaast was er verhoogde visualisatie aanwezig van de longbloedvaten met vergroting van zowel de arteriën als de venen (Figuur 1B). A B a b b Figuur 1. Radiografische opnamen van de thorax. A: Ventrodorsale opname. De hartschaduw is vergroot (pijlen). B: Rechts-links laterale opname. De hartschaduw is vergroot (pijlen), de trachea is naar dorsaal verplaatst (a) en de longbloedvaten zijn vergroot (b). Ook werd echocardiografie uitgevoerd. Hierop werd een normale morfologie van de aorta-, mitralis- en tricuspidalisklep gezien. De pulmonalisklep was sterk verdikt met een abnormale klepopening door fusie van de klepbladen (afbeelding 1A). Het gevolg hiervan is dat de klep niet volledig kan openen tijdens de systole, dit wordt doming genoemd en is zichtbaar door middel van M-mode echografie. (Bussadori et al., 2000). De annulus van de arteria pulmonalis had een diameter van 14,64 millimeter en er was een PDA zichtbaar met een ostium van 4,2 millimeter (figuur 2A). De metingen met 2D echografie waren 10

17 moeilijk uit te voeren en de metingen met color flow echografie konden niet worden uitgevoerd ten gevolge van de turbulentie veroorzaakt door de PS. De echogeniciteit van het myocard was normaal. Door middel van Doppler echografie kon milde mitralisklepinsufficiëntie worden opgemerkt, waarvan de drukgradiënt niet meetbaar was. De fysiologische snelheid in de aorta was 1,37 meter per seconde. Turbulente flow was zichtbaar in de arteria pulmonalis (figuur 2B) en er werd een verhoogde snelheid gemeten van 4,57 meter per seconde, dit komt overeen met een drukgradiënt van 83,64mmHg. Matige pulmonalisinsufficiëntie was zichtbaar en er was een continue flow aanwezig compatibel met een PDA (Figuur 2C). Hier werd een normale snelheid van 4,966 meter per seconde gemeten wat overeen komt met een drukgradiënt van 99mmHg. Op het mitralisinstroomprofiel was de E/A piek gefusioneerd en werd een snelheid van 1,33 meter per seconde gemeten. Door middel van 2D en M-mode echografie werd volumeoverbelasting van het linker ventrikel vastgesteld met een milde afname van de systolische functie. De grootte van het linker atrium viel binnen de normaalwaarden (Figuur 2D). A B C D Figuur 2. Echocardiografische beelden van de PDA en PS. A: Standaard 2D opname waarbij zowel de PDA als de abnormaal verdikte pulmonalisklep (pijl) te zien zijn (MPA = Main Pulmonary Artery of arteria pulmonalis). B: Color flow doppler beelden tonen de turbulentie ter hoogte van de pulmonalisklep. C: Continuous wave doppler toont een continue flow ter hoogte van de arteria pulmonalis, compatibel met een PDA. D: standaard 2D echografisch beeld waarmee de diameter van de aorta (Ao) kan worden vergeleken met de diameter van het linker ventrikel (LA). In dit geval is LA/Lo 1,49. Dit valt binnen de normaalwaarde van1,5 wat betekent dat het linker ventrikel niet vergroot is (Kienle en Thomas, 1995). 11

18 F. DIAGNOSE De afwijkingen die zichtbaar waren op de radiografische opnamen komen overeen met cardiomegalie van het linker en rechter hart. Daarnaast was er een hypervasculair longpatroon aanwezig. Aangezien het om een jonge hond ging had men een sterk vermoeden van een congenitale hartafwijking. Aan de hand van echocardiografie werd echter direct de diagnose van erge pulmonalisstenose type A in combinatie met een PDA gesteld. Het gaat hierbij om een valvulaire PS, waarbij het een combinatie van dysplasie met fusie van de klepbladen zonder vernauwing van de annulus betreft. G. THERAPEUTISCH PLAN Op 26 december 2016 werd de hond op de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke aangeboden voor ligatie van de PDA. Uit de anamnese van die dag bleek dat er nog steeds geen gezondheidsklachten waren in verband met de hartafwijkingen. Wel werd er sinds één week regelmatig reverse sneezing opgemerkt en de hond stond sinds 4 dagen op Panacur nadat er giardiose was geconstateerd bij de eigen dierenarts. Sinds twee weken kreeg de hond ook Furosemide 20mg 2 keer per dag toegediend. Op het klinisch onderzoek werden er geen nieuwe abnormaliteiten opgemerkt. Wel waren de ademhalingsfrequentie en de hartfrequentie iets hoger ten opzichte van de vorige keer, namelijk 60 per minuut en 140 per minuut respectievelijk. Ook werd er een temperatuur gemeten van 39,3 ºC. Deze bevindingen kunnen waarschijnlijk als gevolg van stress of opwinding worden aanzien. Preoperatief werd er opnieuw echocardiografie uitgevoerd in combinatie met een elektrocardiogram (ECG). Op het ECG waren meerdere ventriculaire premature complexen (VPC s) zichtbaar, met een gemiddelde slag tot slag frequentie van 295 per minuut. Op de echografische beelden was naast de eerdere bevindingen matige concentrische hypertrofie van het rechter ventrikel zichtbaar. Het rechter en linker atrium waren nog steeds normaal van grootte. De pulmonalisstenose presenteerde zich zoals voorheen en ook de PDA kon opnieuw in beeld worden gebracht, waarbij de grootte van het ostium deze keer 4,7mm bedroeg (figuur 3). Door middel van Doppler echografie werd naast een milde mitralisinsufficiëntie (wederom met een niet meetbare drukgradiënt) ook een triviale aorta-insufficiëntie opgemerkt. Tevens was er zowel een turbulente flow zichtbaar ter hoogte van de arteria pulmonalis als subvalvulair, wat deed vermoeden dat er ook een stenose ter hoogte van het rechter ventriculaire uitstroomgebied aanwezig was. Ook werden de bloedstroomsnelheden gemeten, waarbij de snelheid in de arteria pulmonalis gestegen was naar 4,83 meter per seconde (dit komt overeen met 93 mmhg). De snelheid ter hoogte van de PDA was echter ongeveer gelijk gebleven en ook de overige bevindingen door middel van Doppler, 2D en M-mode echografie kwamen overeen met deze op de eerdere beelden. 12

19 Figuur 3. Standaard 2D echografisch beeld van de PDA. Preoperatieve metingen van de grootte van de diameter van de ductus (pijlen). Tijdens de operatie werd er een incisie gemaakt ter hoogte van de vierde intercostaal ruimte. Na het splitsen van de spieren kon de thorax worden geopend en werden er ribspreiders geplaatst. Zo konden de bloedvaten en het hart worden geïnspecteerd, waarbij te zien was dat zowel het craniale deel van de aorta (voor de ductus) als de arteria pulmonalis gedilateerd waren. De ductus werd gelokaliseerd en vrijgeprepareerd. Vervolgens werden er twee ligaturen op de ductus geplaatst, waarbij PSDII 2/0 werd gebruikt. Op dit moment verplaatste de fremitus, die zich ter hoogte van de ductus bevond, zich naar de arteria pulmonalis. Er werd een tijdelijke thoraxdrain geplaatst en de thoraxwand werd gesloten door middel van circumcostale hechtingen. De spierlagen, subcutis en de huid werden doorlopend gehecht, waarbij de laatste hechting intradermaal werd geplaatst. Postoperatief werd er zowel radiografie van de thorax (ventro-dorsaal en links-rechts lateraal) als echocardiografie gedaan. Op de radiografische opnamen was een focale onregelmatige zwelling zichtbaar ter hoogte van de linker thoraxwand, op het niveau van de derde tot de zevende rib. Er waren enkele gasopaciteiten van verschillende grootte aanwezig in de weke delen op diezelfde plaats. Er was een duidelijke mediastinale shift naar rechts zichtbaar met afgenomen volume van de rechter middelste longkwab, waarschijnlijk ten gevolge van atelectase door het neerliggen op deze zijde tijdens de operatie. De hartschaduw had een gelijkaardig aspect als deze op de preoperatieve radiografische opnamen. Er waren geen radiografische tekenen aanwezig van pneumothorax. Tijdens het postoperatieve echocardiografisch onderzoek werd er opnieuw een ECG gemaakt waarop geen VPC s meer werden vastgesteld. Op de postoperatieve echografische beelden was te zien dat de PDA gesloten was zonder resterende flow (Figuur 4). De overige subjectieve 2D bevindingen waren gelijk aan deze tijdens het preoperatief echografisch onderzoek. Door middel van Doppler echografie was te zien dat de mitralisklepinsufficiëntie nog steeds mild was met wederom een niet meetbare drukgradiënt. De gemeten fysiologische snelheid in de aorta was 1,09 meter per seconde, er was turbulente flow zichtbaar in de arteria pulmonalis en subvalvulair door dynamische stenose van het uitstroomgebied van het rechter ventrikel. Er werd een snelheid gemeten in de arteria pulmonalis van 4,79 meter per seconde (dit komt overeen met 92 mmhg) en de stroomsnelheid ten gevolge van de matige pulmonalisinsufficiëntie bedroeg 2,08 meter per seconde. Er was nog steeds een triviale 13

20 aortainsufficiëntie aanwezig en op het mitralisinstroomprofiel was de E/A golf gefusioneerd en werd een snelheid van 0,73 meter per seconde gemeten. De PDA was dus succesvol gesloten, maar was nog steeds een erge pulmonalisstenose type A aanwezig. Figuur 4. Color flow doppler echografisch beeld van de PDA na chirurgische ligatie, er is geen resterende flow zichtbaar. Om analgesie te bekomen heeft de hond 2 maal (voor en na de operatie) Methadon 10mg per ml toegediend gekregen, in combinatie met één injectie Rimadyl 5% 1,26 milliliter. Herstel van de anesthesie vond plaats op de hospitalisatie afdeling en de infuustherapie met Sterofundin B werd na de operatie voortgezet (met een correctiefactor van 50% voor bijkomende verliezen). Profylactisch werd Cefazoline 2 gram per 20 milliliter toegediend en als pijnbestrijding heeft de hond de volgende dag Tramadol 50 milligram 1 tablet en Rimadyl 20 milligram 1,5 tablet gekregen. Voor de pulmonalisstenose werd therapie opgestart met Atenolol 25 milligram via een opbouwend schema: - Week 1: ¼ tablet 2 keer per dag - Week 2: ½ tablet s morgens en ¼ tablet s avonds - Week 3: ½ tablet 2 keer per dag - Week 4: ¾ tablet s morgens en ½ tablet s avonds - Week 5: ¾ tablet 2 keer per dag H. OPVOLGING De hond is ter observatie één nacht op de hospitalisatie afdeling gebleven. Dit is goed verlopen en de volgende dag is deze naar huis gegaan en is er Tramadol 50 milligram 1,5 tablet 3 keer per dag voor drie dagen en Cimalgex 100 milligram 1/3 tablet 1 keer per dag voor zeven dagen meegegeven. Na het opbouwend schema van de Atenolol werd de dosis op minimaal 1 milligram per kilogram gehouden en moest dus aangepast worden volgens de groei. De eigenaar werd geadviseerd de hond goed in de gaten te houden en contact op te nemen met de faculteit indien de hond sloom werd of andere symptomen vertoonde, zoals inspanningsinloterantie, hoesten of syncopes. Er werd een afspraak gemaakt op de dienst cardiologie van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke ter controle van de pulmonalisstenose 8 weken later. 14

21 Op 13 december 2016 is de hond op de spoedafdeling van de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke binnen gekomen met klachten van verergerende pijn, vermoedelijk ter hoogte van de nek. Na onderzoek is gebleken dat het vermoedelijk om steroïd-responsieve meningo-arteritis (SRMA) of infectieuze meningitis ging, wat volledig los leek te staan van de eerdere operatie of de hartafwijkingen. Tijdens het lichamelijk onderzoek heeft men een hartruis opgemerkt van graad 4 op 6. Ook is de operatiewonde gecontroleerd waarbij werd gezien dat deze mooi droog stond en dat het haar al terug begon te groeien op deze plek. Wel werd er een fluctuerende zwelling van enkele tientallen centimeters rond de operatiewonde gevoeld, deze seroomvorming was echter niet pijnlijk. Verder waren er geen klachten aanwezig in verband met het hart. De hond is één dag opgenomen in de hospitalisatieafdeling en is daarna naar huis gegaan en heeft Tramadol, Clidamycine en Omeprazole mee gekregen. De laboresultaten werden afgewacht in verband met het eventueel opstarten van een prednisolone kuur. Deze gaven echter geen duidelijke bevestiging van SRMA en na een Clindamycine kuur van twee maanden (200 milligram 1 tablet 2 keer per dag) waren de klachten verdwenen. Op de controle afspraak twee maanden na de operatie lieten de eigenaars weten dat het erg goed ging met de hond. Nog steeds waren er geen klachten aanwezig in verband met verminderde hartfunctie en de hond was actief en speels. Op klinisch onderzoek werden er, behalve een systolische hartruis van graad 4 op 6, geen afwijkingen gevonden. Er werd opnieuw echocardiografie uitgevoerd, waarbij geen duidelijke verschillen konden worden opgemerkt met de eerder gemaakte postoperatieve beelden. De drukgradiënt ter hoogte van de pulmonalisklep was zeer mild gedaald, maar het ging hierbij niet om een significant verschil. Op het moment van de afspraak kreeg de hond Atenolol 25 milligram ¾ tablet 2 keer per dag. De hond woog inmiddels 20 kilogram, dus dit kwam overeen met een dosis van 0,94 milligram per kilogram. Er werd geadviseerd om deze dosis stapsgewijs te verhogen tot ongeveer 2 milligram per kilogram: - Week 1: ¾ tablet van 25 milligram s morgens en ½ tablet van 50 milligram s avonds - Week 2: ½ tablet van 50 milligram 2 keer per dag - Week 3: ½ tablet van 50 milligram s morgens en ¾ tablet van 50 milligram s avonds - Week 4: ¾ tablet van 50 milligram 2 keer per dag (dit komt overeen met een dosis van 1,9 milligram per kilogram per dag) Verdere opvolging van de pulmonalisstenose werd noodzakelijk geacht in de toekomst. In eerste instantie zou worden geprobeerd om de drukgradiënt ter hoogte van de pulmonalisklep wat te verlagen door middel van Atenolol, om zo hartdecompensatie en het ontstaan van klinische symptomen te voorkomen. Daarnaast werd er aangehaald dat wanneer dit in de toekomst niet afdoende zou zijn, behandeling door middel van ballon valvuloplastie overwogen zou kunnen worden. 15

22 BESPREKING Aangezien er weinig literatuur beschikbaar is over het simultaan voorkomen van een PDA en een PS bij de hond, is het moeilijk om de verkregen gegevens uit deze casus te vergelijken met de beschikbare wetenschappelijke informatie. Om deze reden zal vergeleken moeten worden met studies waarin enkel een PDA of enkel een PS bij de hond wordt beschreven. Beide aandoeningen komen veel voor in de literatuur, maar het spreekt voor zich dat het samenvoegen van deze informatie niet gelijk staat aan de situatie waarbij beide aandoeningen zich simultaan voordoen. In de beschreven casus gaat het om een vrouwelijke Labrador Retriever van 9 maanden oud. Uit de literatuur blijkt dat bij vrouwelijke dieren eerder een predispositie bestaat voor een PDA (Lamy et al., 1957; Buchanan, 2001; Van Israël et al., 2002), terwijl een PS eerder voorkomt bij mannelijke dieren (Malik et al., 1988; Tidholm, 1997; Bussadori et al., 2001; Oliveira et al., 2011; Schrope, 2015). Er is echter (nog) geen raspredispositie bekend voor het voorkomen van zowel een PDA als een PS bij de hond. De Labrador Retriever niet tot een ras waarbij de aandoeningen regelmatig worden gezien. Dit wil echter niet zeggen dat het hier om een uitzonderlijk geval gaat, aangezien zowel een PDA als een PS bij zeer veel verschillende rassen beschreven wordt (Patterson, 1968; Tidholm, 1997; Van Israël et al., 2002; Oliveira et al., 2011; Caivano et al., 2012). Het feit dat het hier gaat om een jonge hond is typisch voor congenitale hartafwijkingen (Kittleson en Kienle, 1998). De hartruis was al door de eigen dierenarts tijdens de eerste vaccinatie en controle opgemerkt, wat de kans dat het een verworven aandoening betreft zeer klein maakt. Op het klinisch onderzoek werden geen abnormaliteiten opgemerkt, behalve het luide continue bijgeruis ter hoogte van de linker hartbasis met een de aanwezigheid van een fremitus. Dit is zeer typisch voor een PDA, omdat er constant een drukgradiënt tussen de arteria pulmonalis en de aorta aanwezig is die een turbulente flow doorheen de ductus veroorzaakt (Buchanan, 2001). Daarnaast bevindt de PDA zich links ter hoogte van de hartbasis (Patterson et al., 1968), wat het punctum maximum van de hartruis kan verklaren. Omdat het een zeer luid en alles overstemmende hartruis betreft (ook wel machinery murmer genoemd) (Buchanan, 2001), kunnen andere afwijkingen die een ruis veroorzaken eenvoudig gemist worden. Dit kan verklaren waarom de zeer waarschijnlijk aanwezige ruis ten gevolge van de PS niet werd opgemerkt. De radiografische opnamen werd cardiomegalie en een hypervasculair longpatroon opgemerkt. De cardiomegalie is, zoals eerder uitgelegd, te verklaren door de belasting van het linker en rechter hart door de PDA en de PS (Buchanan, 2001; Cunningham en Klein, 2012). Daarnaast neemt, ten gevolge van de PDA, de druk ter hoogte van de longcirculatie toe waardoor zowel vergrootte arteriën als venen kunnen worden gezien. De hond vertoonde geen klinische symptomen voor de operatie. Bij zowel een PDA als PS wordt dit regelmatig gezien (Tidholm, 1997; Buchanan, 2001), voornamelijk wanneer het een om een hond voor het eerste levensjaar gaat en de pulmonalisstenose een milde tot matige graad betreft (Johnson et al., 2004). Door middel van echocardiografie kon de diameter van het ostium van de PDA worden gemeten, 16

23 deze bedroeg 4,2 millimeter (in de literatuur ligt de gemiddelde diameter ongeveer tussen de 2 en 4 millimeter (Miller et al., 2006; Saunders et al., 2007; Schneider et al., 2007)). Samen met het feit dat er milde mitralisklepinsufficiëntie aanwezig was, er volumeoverbelasting van het linker ventrikel werd opgemerkt en er nog geen klinische symptomen waren opgetreden zou men er dus vanuit kunnen gaan dat het om een PDA type 2 tot 3a gaat (Buchanan, 2001). Door middel van Doppler echografie werd een drukgradiënt van 83,64mmHg gemeten over de pulmonalisklep. Vanaf 80mmHg spreekt men van een erge pulmonalisstenose (Kittleson en Kienle, 1998). In veel gevallen gaat dit samen met de aanwezigheid van klinische symptomen, zoals inspanningsintolerantie, syncopes of plotselinge dood (Johnson et al., 2004), maar dit hoeft niet altijd het geval te zijn. Dit zou eventueel te maken kunnen hebben met de leeftijd van de hond, waarbij het hart nog in staat is om door middel van compensatiemechanismen voldoende bloed uit het rechter ventrikel te pompen (Cunningham en Klein, 2012). Tijdens het tweede consult werd er bijkomend concentrisch hypertrofie van het rechter ventrikel opgemerkt, wat waarschijnlijk het gevolg is van het feit dat het hart zich moet aanpassen aan de verhoogde druk (Cunningham en Klein, 2012). Er werd een drukgradiënt gemeten ter hoogte van de pulmonalisklep die ongeveer 10mmHg hoger was dan tijdens de eerste consultatie. Dit is echter geen significantie verhoging en zou eventueel te maken kunnen hebben gehad met stress van het dier (Zimmerman en Frohlich, 1990) of de gebruikte meetmethode. Zo zou door middel van katheterisatie een meer nauwkeurige benadering van de drukgradiënten in het hart gevonden worden, waar doppler echografie soms een minder accurate of zelfs een overschatting van de waarden kan geven. Het is echter praktisch niet haalbaar om deze methode bij iedere hond toe te passen, waardoor doorgaans in de praktijk vaak enkel doppler echografie wordt gebruikt (Bonagura en Twedt, 2009). Op de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke werd gekozen voor chirurgische ligatie van de PDA. Er is waarschijnlijk besloten om eerst de PDA te behandelen, omdat deze aandoening het beste op jonge leeftijd aangepakt wordt, zodat het hart zich volledig kan herstellen. Daarnaast is de prognose van deze behandeling zeer gunstig (Buchanan, 2001). Aangezien er weinig vergelijkende literatuur beschikbaar is, is het moeilijk om te voorspellen wat effect van het sluiten van de ductus op de PS is. Tijdens de controle afspraak twee maanden later werd gezien dat er geen significante veranderingen waren ter hoogte van het hart, maar de PS zal nog verder opgevolgd moeten worden om te zien hoe het hart zich ontwikkeld. Eventueel zou er in een later stadium besloten kunnen worden om over te gaan op ballon valvuloplastie. Op het preoperatieve elektrocardiogram waren VPC s zichtbaar, die een vorm zijn van ventriculaire extrasystolen. Deze kunnen ontstaan bij uitrekken van het myocard en kunnen dus onder andere voorkomen bij ventrikeldilatatie. In dit geval werd er met echocardiografie volumeoverbelasting van het linker ventrikel vastgesteld met milde afname van de systolische functie. Dit duidt op dilatatie van het linker ventrikel wat met zich meebrengt dat de ventrikelwand meer uitrekt (Hansen et al., 1990). Wanneer een PDA gesloten wordt stopt de volumeoverbelasting van het linker hart en neemt het hart snel weer zijn normale volume aan (Buchanan, 2001). Dit kan verklaren waarom de VPC s na de operatie verdwenen waren. 17

24 Men is het er in de literatuur niet volledig over eens wat het effect van bèta blokkers is bij de aanwezigheid van een PS. Het heeft geen effect op de stenose en zal de vernauwing dus niet verminderen, maar omdat het door de negatieve inotrope en chronotrope werking de zuurstofbehoefte van het hart vermindert en de hartfunctie ondersteunt, zou het toegepast kunnen worden om klinische symptomen te helpen voorkomen wanneer deze nog niet aanwezig zijn (Kittleson en Kienle, 1998). Zo werd bij de hond van de beschreven casuïstiek een opbouwend schema met Atenolol 25 milligram voorgeschreven na de operatie van de PDA. Er zijn echter geen studies bekend met harde bewijzen dat dit de hond langer symptoomloos zal houden, maar omwille van de weinige nevenwerkingen en de potentiële positieve effecten werd de therapie opgestart. In dit werk is getracht meer inzicht te brengen in gevolgen van de aanwezigheid van zowel een PDA als PS bij de hond. Dit is onder meer van belang, omdat er zeer weinig bekend is over deze combinatie van afwijkingen. Bij dit klinisch geval is het een uitdaging geweest om tot de juiste diagnose te komen, een behandelplan op te stellen en de prognose te bepalen. Om gelijkaardige gevallen in de toekomst beter te kunnen herkennen en te kunnen helpen is het noodzakelijk dat er meer gelijkaardige casussen worden bestudeerd en besproken. Op deze manier kan men vergelijkingen maken en informatie verwerven over de aanpak en mogelijke uitkomsten. Daarnaast zou het interessant zijn om meer onderzoek te doen naar correlaties tussen bepaalde congenitale hartaandoeningen, daar hier momenteel voor bepaalde aandoeningen nog zeer weinig over bekend is, terwijl het vaak voorkomt dat meerdere hartafwijkingen simultaan aanwezig zijn. Op deze manier kan hier ook meer rekening mee worden gehouden in onder andere fokprogramma s. 18

25 REFERENTIELIJST Bonagura J.D., Twedt D.C. (2009). Kirk s current veterinary therapy XIV. 14 e editie. W.B. Saunders Company, St. Louis, Breznock E.M., Wood G.L. (1976). A patch-graft technique for correction of pulmonic stenosis in dogs. Journal of the Veterinary Medical Association 169, Buchanan J.W. (2001). Patent ductus arteriosus morphology, pathogenesis, types and treatment. Journal of Veterinary Cardiology 3, Bussadori C., Amberger C., Le Bobinnec G., Lombard C.W. (2000). Guidelines for the echocardiographic studies of suspected subaortic and pulmonic stenosis. Journal of Veterinary Cardiology 2, Bussadori C., DeMadron E., Santilli R.A., Borgarelli M. (2001). Balloon valvuloplasty in 30 dogs with pulmonic stenosis: effect of valve morphology and annular size on initial and 1-year outcome. Journal of Veterinary Internal Medicine 15, Caivano D., Birettoni F., Fruganti A., Rishniw M., Knafelz P., Moïse S., Porciello F. (2012). Transthoracic echocardiographically-guided interventional cardiac procedures in the dog. Journal of Veterinary Cardiology 14, Campbell F.E., Thomas W.P., Miller S.J., Bergen D., Kittleson M.D. (2006). Immidiate and late outcomes of patent ductus arteriosus in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, Côté E., Edwards N.J., Ettinger S.J., Fuentes V.L., MacDonald K.A., Scansen B.A., Sisson D.D., Abbott J.A. (2015). Management of incidentally detected heart murmurs in dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association 246, Cunningham J.G., Klein B.G. (2012). Textbook of veterinary physiology. 4 e editie. W.B. Saunders Company, St. Louis, p Detweiler D.K., Patterson D.F. (1965). The prevalence and types of cardiovascular disease in dogs. Annals of the Ney York Academy of Science 127, Gittenberger-de Groot A.C., Strengers J.L.M., Mentink M., Poelmann R.E., Patterson D.F. (1985). Histologic studies on normal en persistent ductus arteriosus in the dog. Journal of the American College of Cardiology 6, Glaus T.M., Martin M., Boller M., Johnson M.S., Kutter A., Flückiger M., Tofeig M. (2003). Catheter closure of patent ductus arteriosus in dogs: variation in ductal size requires different techniques. Journal of Veterinary Cardiology 5,

26 Goodrich K.R., Kyles A.E., Kass P.H., Campbell F. (2007). Retrospective comparison of surgical ligation and transarterial catheter occlusion for treatment of patent ductus arteriosus in two hundred and four dogs ( ). Veterinary Surgery 36, Grant R.P., Downey F.M., MacMahon H. (1961). The architecture of the right ventricle outflow tract in the normal human heart and in the presence of ventricular septal defects. Circulation 24, Hansen D.E., Craig C.S., Hondeghem L.M (1990). Stretch-induced arrhythmias in the isolated canine ventricle. Evidence for the importance of mechanoelectrical feedback. Circulation 81, Hatle L., Brubakk A., Tromsdal A., Angelsen B. (1978). Noninvasive assessment of pressure drop in mitral stenosis by Doppler ultrasound. Brittish Heart Journal 40, Johnson M.S., Martin M., Edwards E., French A., Henley W. (2004). Pulmonic stenosis in dogs: balloon dilatation improves clinical outcome. Journal of Veterinary Internal Medicine 18, Johnson M.S., Martin M. (2004). Results of balloon vulvoplasty in 40 dogs with pulmonic stenosis. Journal of Small Animal Practice 45, Kienle R.D., Thomas W.P. (1995). Echocardiography. In: Nyland T.G. and Mattoons J.S. (editors) Veterinary Diagnostic Ultrasound, W.B. Saunders Company, Philadelphia, p Kittleson M.D., Kienle R.D. (1998). Small animal cardiovascular medicine. 1 e editie. C.V. Mosby, St. Louis, p Lamy M., De Grouchy J., Schweisguth O. (1957). Genetic and non-genetic factors in the etiology of congenital heart disease: a study of 1188 cases. The American Journal of Human Genetics 9, Malik R., Church D.B., Hunt G.B. (1988). Valvular pulmonic stenosis in bullmastiffs. Journal of Small Animal Practice 43, Mendelsohn A.M., Dorostkar P.C., Moorehead C.P., Lupinetti F.M., Reynolds P.I., Ludomirsky A., Lloyd T.R., Heidelberger K., Beekman R.H. (1996). Stent redilation in canine models of congenital heart disease: pulmonary artery stenosis and coarctation of the aorta. Catheterisation and Cardiovascular Diagnosis 38, Miller M.W., Gordon S.G., Saunders A.B., Arsenault W.G., Meurs K.M., Lehmkuhl M.B., Bonagura J.D., Fox P.R. (2006). Journal of Veterinary Cardiology 8, More G.W., Hutchins G.M., Brito J.C., Kang H. (1980). Congenital malformations of the semilunar valves. Human Pathology 11, Nguyenba T.P., Tobias A.H. (2007). The Amplatz canine duct occluder: a novel device for patent ductus arteriosus occlusion. Journal of Veterinary Cardiology 9,

27 Oliveira P., Domenech O., Silva J., Vannini S., Bussadori R., Bussadori C. (2011). Retrospective review of congenital heart disease in 976 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 25, Patterson D.F. (1968). Epidemiologic and genetic studies of congenital heart disease in the dog. Circularion Research 23, Patterson D.F., Pyle R.L., Buchanan W., Trautvetter E., Abt D.A. (1971). Hereditary patent ductus arteriosus and its sequelae in dogs. Circulation Research 29, Patterson D.F., Haskins M.E., Schnarr W.R. (1981). Hereditary dysplasia of the pulmonary valve in beagle dogs. The American Journal of Cardiology 47, Rudolph A.M., Scarpelli E.M., Golinko R.J., Gootman N.L. (1964). Hemodynamic basis for clinical manifestations of patent ductus arteriosus. American Heart Journal 68, Saunders A.B., Miller M.W., Gordon S.G., Bahr A. (2007). Echocardiographic and angiographic comparison of ductal dimensions in dogs with patent ductus arteriosus. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, Schneider M., Hildebrandt N., Schweigl T., Wehner M. (2007). Transthoracic echocardiographic measurement of patent ductus arteriosus in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, Schrope D.P. (2015). Prevalence of congenital heart disease in mixed-breed dogs and mixed-breed cats. Journal of Veterinary Cardiology 17, Singh M.K., Kittleson M.D., Kass P.H., Griffiths L.G. (2012). Occlusion devices and approaches in canine patent ductus arteriosus: comparison of outcomes. Journal of Veterinary Internal Medicine 26, Tidholm A. (1997). Retrospective study of congenital heart defects in 151 dogs. Journal of Small Animal Practice 38, Van Israël N., Dukes-McEwan J., Corcoran B.M. (2002). Review of left-to-right shunting patent ductus arteriosus and short term outcome in 98 dogs. Journal of Small Animal Practice 43, Wilcox B.R., William M.D., Roberts C., Carney E.K. (1962). The effect of reduced atmospheric oxygen concentration on closure of the ductus arteriosus in the dog. Journal of Surgical Research 2, Zimmerman R.S., Frohlich E.D. (1990). Stress and hypertension. Journal of Hypertension. Supplement: Official Journal of the International Society of Hypertension 8,

28 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar LOKALE NERVUS FEMORALIS EN NERVUS ISCHIADICUS BLOCK BIJ EEN AMERIKAANSE STAFFORDSHIRE TERRIËR door Siemone VESTER Promotoren: Dierenarts Tom Roggeman Prof dr. Ingeborgh Polis klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2017 Siemone Vester

29

30 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

31 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar LOKALE NERVUS FEMORALIS EN NERVUS ISCHIADICUS BLOCK BIJ EEN AMERIKAANSE STAFFORDSHIRE TERRIËR door Siemone VESTER Promotoren: Dierenarts Tom Roggeman Prof dr. Ingeborgh Polis klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2017 Siemone Vester

32 VOORWOORD Graag zou ik mijn promotor Tom Roggeman willen bedanken voor zijn hulp en advies, waardoor het voor mij mogelijk is geweest om deze casusbespreking te maken. Het commentaar dat ik kreeg heeft me steeds een stuk verder geholpen en de snelle reacties op mijn ingestuurde versies heb ik zeer kunnen waarderen. Ook mijn copromotor prof. dr. Ingeborgh Polis wil ik bedanken voor het verbeteren van mijn werk en de terechte opmerkingen. Daarnaast zou ik graag Anna Binetti willen bedanken: Thank you Anna for showing and explaining to me the femoral and sciatic nerve block performed in this case. The video I was allowed to make helped me a lot with understanding the technique and also the articles you send me were very useful. Tot slot zou ik graag mijn vrienden en familie willen bedanken voor hun steun en vertrouwen, niet alleen tijdens dit laatste jaar, maar gedurende de volledige opleiding. Bedankt!

33 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... p. 1 INLEIDING... p. 2 LITERATUURSTUDIE... p Algemeen... p Pijnpathway... p Lokale anesthetica... p Lokale ischiadicus en femoralis block... p. 6 CASUÏSTIEK... p. 9 I. Signalement en anamnese... p. 9 J. Klinisch onderzoek... p. 9 K. Probleemlijst... p. 9 L. Diagnose... p. 9 M. Therapeutisch plan... p. 9 N. Anesthesie... p. 10 O. Opvolging... p. 13 DISCUSSIE... p. 14 REFERENTIELIJST... p. 18

34 SAMENVATTING Op 15 maart 2017 werd een bijna 8 jaar oude, mannelijk intacte Amerikaanse Staffordshire Terriër aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke, voor chirurgische correctie van een voorste kruisbandruptuur van de rechter knie. Sinds een week was er, na een traumatisch incident, acute mankheid ter hoogte van de rechter achterpoot aanwezig. De hond was klinisch volledig gezond (ASA klasse I), maar de tibiale compressietest en schuifladetest waren beide duidelijk positief. Verdere diagnostische stappen werden niet nodig geacht en de hond werd ingepland voor een imbricatie van het retinaculum van het kniegewricht. Tijdens de ingreep werd een volledige ruptuur van de voorste kruisband bevestigd, maar de menisci waren volledig intact. Er werd een meniscal release uitgevoerd waarna, door middel van verschillende hechtingen, het retinaculum naar mediaal werd opgespannen. Voor de anesthesie werd gebruik gemaakt van zowel een lokale nervus femoralis als nervus ischiadicus block. Beide blocks werden onder narcose uitgevoerd en na het lokaliseren van de juiste injectieplaatsen door gebruik te maken van verschillende anatomische aanknopingspunten. Deze injectieplaatsen kwamen overeen met de pre-iliacale benadering van de nervus femoralis en de transgluteale benadering van de nervus ischiadicus. Vervolgens werden de zenuwen door middel van perifere zenuwstimulatie gelokaliseerd en werd het lokale anestheticum geïnjecteerd. Hiervoor werd een combinatie van 0,5 mg/kg bupivacaïne met 0,1 mg/kg morfine gebruikt. Tijdens de ingreep werden verschillende anesthetische parameters opgevolgd, zoals de bloeddruk en de hartfrequentie, om eventuele aanwezigheid van pijn te kunnen detecteren. Er konden tijdens de operatie geen tekenen van pijn worden opgemerkt en ook postoperatief was er geen sprake van nevenwerkingen, zoals braken, verminderde eetlust of urineretentie. De dag van de ingreep is de hond ter observatie op de hospitalisatieafdeling van de faculteit gebleven. Hier herstelde de hond goed van de anesthesie en er werden geen abnormale pijnklachten opgemerkt. De volgende ochtend is de hond terug naar de eigenaar gegaan, er heeft geen verdere opvolging plaats gevonden. Key words: Analgesie Anesthesie Lokale nervus femoralis block Lokale nervus ischiadicus block Hond 1

35 INLEIDING Voor orthopedische chirurgie ter hoogte van de ledematen wordt er in de diergeneeskunde tegenwoordig steeds meer gebruik gemaakt van lokale anethesische technieken. Hieraan zijn verschillende voordelen verbonden, zoals zeer effectieve analgesie tijdens de ingreep en het feit dat er minder systemische analgetica nodig zijn, zowel per- als postoperatief (Caniglia et al., 2012). Lokale anesthetica werken ter hoogte van pijnpathway in op het niveau van de transmissie van de pijnprikkels (Duke-Novakovski et al., 2016). Hier inhiberen ze de voltage-afhankelijke natriumkanalen, waardoor de geleiding ter hoogte van de afferente zenuwvezels wordt geblokkeerd (Butterworth et Strichartz, 1990). Ze kunnen worden ingedeeld in esters en amides en verschillende chemische parameters (zoals pka, eiwitbinding en vetoplosbaarheid) bepalen hun specifieke eigenschappen als lokaal anestheticum (Jones, 2001). Er bestaan veel verschillende vormen van lokale anesthesie, waarbij epidurale anesthesie en lokale zenuwblocks gebruikt kunnen worden om analgesie te bekomen tijdens chirurgische ingrepen ter hoogte van de ledematen (Duke-Novakovski et al., 2016). Omdat er aan epidurale anesthesie enkele risico s en nevenwerkingen verbonden zijn, wordt in de diergeneeskunde tegenwoordig steeds meer de voorkeur gegeven aan het uitvoeren van lokale zenuwblocks (Caniglia et al., 2012). Eens gekozen voor deze techniek, kunnen de zenuwen op verschillende manieren worden benaderd. Zo is voor de lokale nervus femoralis block zowel een mediale als een pre-iliacale benadering mogelijk, terwijl dit voor de lokale nervus ischiadicus block via lateraal, transgluteaal of parasacraal kan (Mahler et Adogwa, 2008; Campoy et Read, 2013). Na het inbrengen van de naald kan voor lokalisatie van de zenuwen zowel voor echografie als perifere zenuwstimulatie worden gekozen, waarbij de tweede techniek het meeste wordt gebruikt in de diergeneeskunde (Caniglia et al., 2012). In dit werk wordt een klinische casus beschreven van een Amerikaanse Staffordshire Terriër die chirurgie ondergaat voor een voorste kruisbandruptuur, waarbij zowel een lokale nervus femoralis block als een lokale nervus ischiadicus block werden uitgevoerd. Hierbij wordt vooral dieper in gegaan op de verschillende lokale anesthetische producten en hun eigenschappen, de vergelijking met epidurale anesthesie, de verschillende methoden om de zenuwen te benaderen en de per- en postoperatieve opvolging van de patiënt. 2

36 LITERATUURSTUDIE 1. ALGEMEEN Orthopedische aandoeningen, zoals een kruisbandruptuur, zijn veel voorkomend bij de hond. Deze kunnen matige tot ernstige tekenen van pijn veroorzaken en daarom is in veel gevallen chirurgische interventie aangewezen (Innes et al., 2000). Om zowel tijdens de ingreep als postoperatief afdoende analgesie te bekomen, wordt steeds meer gebruik wordt gemaakt van lokale anesthetische technieken (Caniglia et al., 2012). Dit omdat het de meest effectieve methode is om pijn tegen te gaan, er bovendien peroperatief minder inhalatie anesthetica noodzakelijk zijn (wat de kans op cardiovasculaire problemen tijdens de ingreep vermindert en de recovery na de ingreep versnelt) (Duke-Novakovski et al., 2016) en er postoperatief sprake is van een verlengd analgetisch effect (Caniglia et al., 2012). 2. PIJNPATHWAY Pijn is een subjectieve emotie die in de humane geneeskunde wordt beschreven als het ervaren van een onaangenaam sensorisch en emotioneel gevoel, dat geassocieerd wordt met (potentiële) weefselschade. (Bonica, 1979). In de diergeneeskunde werd deze definitie uitgebreid naar: een prikkel die bovendien zorgt voor verandering in de fysiologie en het gedrag van een dier, om de pijn de reduceren en verdere schade of herhaling ervan de vermijden én om het herstel hiervan de bevorderen (Monoly et Kent, 1997). Acute pijn (zoals trauma of chirurgie) ontstaat wanneer de nociceptoren van het sensorische systeem worden geprikkeld en er een elektrisch signaal ontstaat richting de hersenen. Nociceptoren zijn sensorische receptoren die in verschillende weefsels in het lichaam kunnen worden aangetroffen (Duke-Novakovski et al., 2016). Ze zijn de vrije uiteinden van de primaire sensorische neuronen, waarvan de cellichamen zich ter hoogte van de spinale ganglia of het ganglion trigeminale bevinden (Dubin et Patapoutian, 2010). De afferente zenuwvezels geleiden prikkels van de periferie via het ruggenmerg naar de hersenen, waar ze na een reeks van positieve en negatieve feedbackmechanismen worden verwerkt ter hoogte van de cerebrale cortex van de grote hersenen (figuur 1) (Duke-Novakovski et al., 2016). De sensorische zenuwvezels bestaan hoofdzakelijk uit drie types: Ad vezels, C vezels en Ab vezels (Duke-Novakovski et al., 2016). Ad vezels reageren voornamelijk op mechanische stimuli en hebben, omdat ze gemyeliniseerd zijn, een hoge transductiesnelheid (20 m/s). Ongemyeliniseerde C vezels worden eerder geactiveerd bij intense chemische of thermische stimuli, waarbij de transductiesnelheid relatief traag is (<2 m/s) (Dubin et Patapoutian, 2010; Duke-Novakovski et al., 2016). Hierbij is de drempelwaarde voor het ontstaan van een elektrisch signaal hoog en er is een direct verband tussen de intensiteit van de stimulus en de respons van de receptor. Ab vezels hebben een grotere diameter en hebben eerder een inhiberende rol, zodat niet iedere stimulus een pijnprikkel teweegbrengt (Duke- Novakovski et al., 2016). 3

37 Figuur 1. Illustratie van de ascenderende en descenderende banen in de pijnpathway. Na inwerking van een noxe wordt de prikkel via de sensorische vezels lang het ruggenmerg naar de hersenen geleid, waarna deze ter hoogte van de cerebrale cortex verwerkt wordt. (Uit Duke-Novakovski et al., 2016) In de pijnpathway kan er op meerdere niveaus worden ingegrepen om zo analgesie te bekomen. De drie belangrijksten zijn: transductie, transmissie en modulatie. Zo hebben prostaglandines, zowel centraal als perifeer, een belangrijke rol in de transductie van pijnprikkels (Turnbach et al., 2002). Prostaglandines zijn klassieke inflammatoire cytokines die worden gesynthetiseerd uit arachidonzuur via COX (cyclooxygenase) enzymen. COX bestaat als twee isoenzymen, namelijk COX-1 en COX-2. COX-1 wordt gevonden in de meeste cellen en is verantwoordelijk voor de basale fysiologische productie van prostaglandines. COX-2 komt voornamelijk tot uiting bij een inflammatoir proces en wordt gezien als een primaire respons enzym. Zowel niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID s) als steroïdale ontstekingsremmers (SAID s) hebben een inhiberend effect op deze COX enzymen en werken dus analgetisch (Julius et Basbaum, 2001). De afferente zenuwvezels zijn verantwoordelijk voor de transmissie van de pijnprikkels. De lokale anesthetica werken in op dit niveau en blokkeren het ontstaan en de geleiding van zenuwprikkels, door inhibitie van de voltage-afhankelijke natrium kanalen in de neuronale celmembranen. Een derde niveau om in te grijpen is tijdens de modulatie van de pijnprikkel in de hersenen. Hier werken zowel de opioïden, a2-agonisten als de dissociatieve anesthetica op in. Opioïden werken in op drie verschillende receptoren: de D, k en µ receptor, waarbij inwerking op de µ receptor het grootste analgetische effect geeft. Voorbeelden van volle µ agonisten zijn morfine en methadon en deze producten werken dus sterk analgetisch (Duke-Novakovski et al., 2016). Daarnaast spelen ook de a2-adrenoreceptor en de N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptor een belangrijke rol in pijnmodulatie, waarop respectievelijk de a2-agonisten en de dissociatieve anesthetica inwerken (Woolf et Mannion, 1999; Mientjes, 2012). 4

38 3. LOKALE ANESTHETICA Lokale anesthetica werken in ter hoogte van de celmembranen van de zenuwen en hebben hierop een stabiliserend effect. Ze inhiberen de voltage-afhankelijke natrium kanalen, waardoor een actiepotentiaal wordt verhinderd en de zenuwgeleiding lokaal wordt geblokkeerd (Butterworth et Strichartz, 1990). Als eerste worden de autonome zenuwen geblokkeerd, vervolgens de sensibele zenuwen en als laatste de motorische zenuwen (Valverde, 2008). Er bestaan twee soorten lokale anesthetica, namelijk esters (zoals procaïne en tetracaïne) en amiden (zoals lidocaïne, mepivacaïne en bupivacaïne) (figuur 2). Hun diffusiesnelheid, potentie, werkingsduur en toxiciteit verschilt per molecule en hangt voornamelijk af van de pka, ph, vetoplosbaarheid en eiwitbinding (Jones, 2001). De pka geeft de relatie weer tussen de ph en de ionisatiegraad van een molecule. Dit is van belang voor de potentie van een molecule om de celmembraan te kunnen passeren en eenmaal in de cel te kunnen binden op het natrium kanaal. Lokale anesthetica zijn zwakke basen met een pka tussen de 8 en 9. Dit betekent dat wanneer de ph van het weefsel stijgt, de ionisatiegraad afneemt en de werkingssnelheid van het anestheticum toeneemt. Om deze reden wordt soms natriumbicarbonaat toegevoegd aan het lokale anestheticum (Campoy et Read, 2013). Lokale anesthetica zijn lipofiele farmaca (Valverde, 2008). Vetoplosbaarheid heeft niet alleen een effect op de potentie van het anestheticum, maar bepaalt ook de oplosbaarheid in vethoudende compartimenten, zoals myeline (Gissen et al., 1982). Wanneer een molecule beter vetoplosbaar is wordt deze minder snel vrijgesteld uit deze compartimenten, waardoor de werkingsduur toeneemt (Campoy et Read, 2013). Dit geldt ook voor de eiwitbinding, waarbij de werkingsduur van het lokale anestheticum toeneemt wanneer de capaciteit om eiwit te binden hoger is (Feldman et al., 1996). Daarnaast worden esters door het cholinesterase in het plasma en de lever gehydrolyseerd, terwijl amiden door middel van verschillende stappen in de lever worden afgebroken. De metabolisatie van amiden duurt hierdoor langer, waardoor er een grotere kans is op toxiciteit (Campoy et Read, 2013). Figuur 2. Scheikundige formule van lidocaïne en bupivacaïne, beide lokale anesthetica met een amide binding. (Uit Bromage et Gertel, 1970) 5

39 Lokale anesthetica kunnen worden opgedeeld in kort- (procaïne), middellang- (lidocaïne en mepivacaïne) en langwerkend (bupivacaïne en ropivacaïne) (Jones, 2001; Valverde, 2008). Tegenwoordig worden in de diergeneeskunde voornamelijk lidocaïne en bupivacaïne gebruikt als lokale anesthetica (Caniglia et al., 2012). De pka van beide moleculen is gelijkaardig, waardoor, ondanks het verschil in vetoplosbaarheid, het vermogen om de celmembraan de passeren overeenkomt. Toch wordt er gezien dat lidocaïne sneller inwerkt dan bupivacaïne, waarbij voornamelijk voor het piekeffect klinisch duidelijk verschil opgemerkt kan worden (respectievelijk 2 tot 5 minuten en 5 tot 10 minuten) (Lebeaux, 1973; Valverde, 2008; Duke-Novakovski et al., 2016). De duur van de block is echter duidelijk langer voor bupivacaïne (3-6 uur) dan voor lidocaïne (1,5-4 uur). Dit heeft voornamelijk te maken met de eiwitbinding, waarbij lidocaïne een eiwitbinging van 65-75% heeft, terwijl dit voor bupivacaïne 99% bedraagt (Feldman et al., 1996). Lidocaïne en bupivacaïne hebben een synergistisch effect. Hierdoor kan men, door beide producten samen te gebruikten, de gebruikte dosis verlagen (Caniglia et al., 2012). Daarnaast heeft men, zowel in de humane geneeskunde als in de diergeneeskunde, aan kunnen tonen dat combinatie van beide producten een snellere inwerking geeft en dat de werkingsduur toeneemt ten opzichte van het gebruik van enkel lidocaïne. Volgens een aantal studies zou het de werkingsduur van enkel bupivacaïne zelfs benaderen (Martin et al., 1993; Cruz et al., 1997). Een 1:1 oplossing van 1% lidocaïne en 0,25% bupivacaïne is hierbij zeer effectief gebleken, waarbij ook de kans op toxische effecten kleiner is (Caniglia et al., 2012). De werkingsduur van lokale anesthetica kan ook worden verlengd door het toevoegen van een vasoconstrictor, zoals epinephrine (adrenaline). Hierdoor neemt de vasculaire opname van het anestheticum af, waardoor ook de kans op systemische toxiciteit afneemt (Jones, 2001). Daarnaast wordt een combinatie van opioïden (zoals morfine of fentanyl) met lokale anesthetica ook veel gebruikt (Campoy et Read, 2013). Hierdoor neemt de duur van de analgesie toe, terwijl men een lagere dosis kan gebruiken van de lokale anesthetica en er minder sprake is van verlengde motorische blokkade (Morgan, 1989; Valverde et al., 1989). 4. LOKALE FEMORALIS EN ISCHIADICUS BLOCK De nervus femoralis en nervus ischiadicus zijn zenuwen die sensorische vezels bevatten en in de achterpoot van belang zijn voor de lokale anesthesie (Milhelic et al., 1995; Portela et al., 2010). Het uitvoeren van een lokale zenuwblock ter hoogte van deze zenuwen is minimaal invasief, zeer effectief en heeft een lage kans op complicaties (Duke-Novakovski et al., 2016; Mahler et Odogwa, 2008; Campoy et al., 2012b; Caniglia et al., 2012). Voor het uitvoeren van de lokale zenuwblock is het van belang om de patiënt eerst onder anesthesie te brengen of te sederen. Wanneer voor sedatie wordt gekozen kan lidocaïne worden gebruikt om lokaal de punctieplaats te verdoven. Het correct positioneren van het dier is belangrijk om de zenuwen juist te kunnen lokaliseren. Daarnaast moet men beschikken over bepaalde materialen, zoals een naald, spuiten, steriele handschoenen, lokaal anestheticum en een perifere zenuwstimulator (indien gebruik wordt gemaakt van perifere zenuwstimulatie om de zenuwen te lokaliseren) (Campoy et Read, 2013). 6

40 Femoralisblock De nervus femoralis innerveert de huid vanaf de midfemur tot de mediale zijde van de metatarsus (Mihelic et al., 1995). De zenuw onstaat uit het craniale deel van de lumbale plexus en wordt gevormd uit de ventrale takken van de spinale zenuwen die ter hoogte van L4, L5 en L6 uittreden (Portela et al., 2010). Vervolgens loopt de zenuw naar distaal door het centrum van de musculus iliopsoas en komt in het trigonum femorale te liggen, craniaal van zowel de arteria als de vena femoralis. Op deze hoogte geeft het aftakkingen naar de oppervlakkige nervus saphenus (Figuur 4). De zenuw loopt verder naar distaal en verdwijnt in de musculus quadriceps femoris (Mahler et Adogwa, 2008). De femoralisblock kan ondermeer worden uitgevoerd door de arteria femoralis ter hoogte van het trigonum femorale te lokaliseren en de naald juist craniaal daarvan in te brengen (mediale benadering). Ook is een pre-iliacale benadering mogelijk. Beide technieken worden uitgevoerd met het dier in laterale decubitus (Mahler et Adogwa, 2008; Campoy et Read, 2013). CRANIAAL C PROXIMAAL A DISTAAL B CAUDAAL Figuur 4. Driedimensionale animatie van het linker trigonum femorale bij de hond (ventrale benadering). Deze wordt afgelijnd door de musculus iliopsoas, de musculus pectineus en de musculus sartorius. De nervus femoralis (A) loopt craniaal van de arteria en vena femoralis (B) en geeft een aftakking naar de nervus saphenus (C). (Naar Campoy et Read, 2013) Ischiadicusblock Een lokale block van deze zenuw zal resulteren in het verdoven van de laterale zijde van de knie en alle structuren distaal hiervan (Campoy et Read, 2013). In combinatie met de ischiadicusblock zal er dus analgesie van de volledige poot worden verkregen (Mihelic et al., 1995; Campoy et al., 2012a). De nervus ischiadicus wordt gevormd uit de ventrale takken van de spinale zenuwen ter hoogte van L6, L7, S1 en S2 (Portela et al., 2010). De zenuw passeert tussen de musculus gluteus medius en de musculus gluteus profundus, waarna deze het bekken verlaat tussen de trochanter major van de femur en het tuber ischiadicum van het bekken en ventraal van de musculus biceps femoris komt te liggen (figuur 3). Hier splitst de zenuw in twee takken: de nervus tibialis en de nervus peroneus communis (Mahler et Adogwa, 2008). Benadering van de zenuw kan zowel via lateraal, transgluteaal als parasacraal gebeuren (Mahler et Adogwa, 2008; Campoy et Read, 2013). 7

41 D LATERAAL CAUDAAL E A C B CRANIAAL MEDIAAL Figuur 3. Driedimensionale animatie van de nervus ischiadicus (A) van een hond in rechts laterale decubitus. De zenuw passeert tussen de musculus gluteus medius (B) en de musculus gluteus profundus (C), waarna deze het bekken verlaat tussen de trochanter major (D) het de tuber ischiadicum (E). (Naar Campoy et Read, 2013) Lokalisatie van de zenuwen Na het inbrengen van de naald op de juiste plaats kunnen verschillende technieken worden gebruikt om de zenuwen te lokaliseren, namelijk echogeleid of door middel van perifere zenuwstimulatie (Campoy et Read, 2013). Door middel van echografie kan de zenuw en de injectievloeistof in beeld worden gebracht en zo kan worden bepaald of er voldoende in de buurt van de zenuw geïnjecteerd wordt. Eventueel kan de positie van de naald worden aangepast om het lokale anestheticum dichterbij de zenuw te laten komen (Marhofer et al, 1998; Sinha et Chan 2004; Campoy et al., 2009). In het geval van perifere zenuwstimulatie wordt er een speciale stimulatienaald gebruikt. Deze naald bevat een elektrode in de tip en kan worden gekoppeld aan de kathode van de zenuwstimulator. Wanneer de naald in het weefsel wordt gebracht kan er in het omliggende weefsel een elektrisch veld worden gegenereerd. Wanneer de zenuw zich op een korte afstand tot de naald bevindt, leidt het elektrisch veld tot depolarisatie van het axon met als gevolg contractie van de musculus biceps femoris (nervus ischiadicus) en musculus quadriceps (nervus femoralis) (Mahler et Adogwa, 2008; Campoy et Read, 2013). Hoe dichter de naald zich tot de zenuw bevindt, hoe kleiner de elektrische stroom die nodig is om een respons uit te lokken. Op deze wijze kan de afstand tussen de naald en de zenuw worden bepaald, zodat het lokale anestheticum op de juiste plaats kan worden geïnjecteerd (De Andrés et Sala- Blanch, 2001). Er wordt begonnen met een elektrische stroom van ongeveer 1,5mA, waarna bij aanwezigheid van spiercontracties de stroom langzaam kan worden verminderd. Wanneer de contracties aanwezig blijven onder 0,5mA, maar verdwijnen onder 0,2mA (injectie in de zenuw zelf kan blijvende schade geven), is de ideale injectieplaats gelokaliseerd (Mahler et Adogwa, 2008; Campoy et Read, 2013). Het gebruik van perifere zenuwstimulatie voor het lokaliseren van zenuwen is zowel in de humane als de diergeneeskunde zeer succesvol gebleken (Ford et al., 1984; De Andrés et Sala-Blanch, 2001; Caniglia et al., 2012). 8

42 CASUÏSTIEKBESPREKING A. SIGNALEMENT EN ANAMNESE Een Amerikaanse Staffordshire Terriër, mannelijk intact van bijna acht jaar oud en 28,5kg, werd op 15 maart 2017 aangeboden op de Faculteit Diergeneeskunde in Merelbeke. Een week eerder was de hond acuut mank geworden op zijn rechter achterpoot na een traumatisch incident. Verder waren er geen andere medische klachten aanwezig. B. KLINISCH ONDERZOEK Op het algemeen klinisch onderzoek werden er, behalve het manken, geen andere afwijkingen gevonden. De Body Condition Score van de hond was normaal en werd geschat op 4/9, de hond was alert, de mucosae waren roze met een capillaire vullingstijd onder de twee seconden, de pols was goed voelbaar, de lymfeknopen waren niet afwijkend en er werden geen abnormaliteiten opgemerkt tijdens hart- en longauscultatie. Tijdens orthopedisch onderzoek was de hond ernstig mank op zijn rechter achterpoot en er was sprake van matige spieratrofie ter hoogte van deze poot. Er werd een schuifladetest en tibiale compressietest uitgevoerd om de stabiliteit van de rechter knie na te gaan en deze waren beide positief. C. PROBLEEMLIJST - Ernstig mank ter hoogte van de rechter achterpoot - Instabiliteit van de rechter knie - Matige spieratrofie ter hoogte van de rechter achterpoot D. DIAGNOSE Aangezien zowel de schuifladetest als de tibiale compressietest positief waren, kon de diagnose van een voorste kruisband ruptuur ter hoogte van de rechter knie direct worden gesteld. E. THERAPEUTISCH PLAN Om een kruisbandruptuur bij de hond te behandelen zijn er verschillende mogelijkheden. In eerste instantie kan worden geprobeerd om met pijnmedicatie de symptomen te verminderen. Dit kan voornamelijk worden geadviseerd in het geval van een partiële ruptuur en wanneer het dier weinig pijnklachten vertoont. Men loopt in dit geval echter wel risico op het alsnog ontstaan van een volledige ruptuur van de voorste kruisband (Piermattei et al., 2006). Eventueel kan een conservatieve behandeling worden toegepast bij een volledige ruptuur van de voorste kruisband, maar volgens Vasseur (1984) is er enkel kans op klinische verbetering bij honden onder de 15kg lichaamsgewicht. 9

43 Bij deze hond werd ervan uit gegaan dat het om een volledige ruptuur van de voorste kruisband ging, omdat het dier duidelijke mankheid vertoonde en de beide stabiliteitstesten positief waren. Om deze reden werd een chirurgische behandeling aangeraden. Er zijn veel mogelijke chirurgische methoden die kunnen worden toegepast, zoals een imbricatie, TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) of TTA (Tibial Tuberosity Advancement) (Piermattei et al., 2006; Bergenhuyzen et al., 2008). In dit geval is er, voornamelijk om financiële redenen, gekozen voor imbricatie van retinaculum van het kniegewricht. Het gewricht werd mediaal benaderd en door middel van arthroscopie werden de resten van de gescheurde kruisband verwijderd en konden de menisci worden gecontroleerd. Hierbij werd een volledige ruptuur van de voorste kruisband bevestigd en er werd gezien dat er geen sprake was van een meniscusscheur. Er werd een meniscal release uitgevoerd, waarbij het caudale tibiale ligament van de mediale meniscus werd doorgesneden. Dit geeft de meniscus meer bewegingsruimte binnen het gewricht en voorkomt dat er alsnog een meniscusscheur kan optreden bij abnormale drukverdeling in het gewricht. Vervolgens werden er onder de patella 3 hechtingen en ter hoogte van de patella 2 hechtingen ( walking sutures ) geplaatst met PDS 1 (polydioxanone). De fascie van het gewricht werd doorlopend gehecht met PDS 2/0. Als laatste werden zowel de subcutis als de huid doorlopend gehecht met Monocryl 3/0 (polyglactine). F. ANESTHESIE Aangezien het een chirurgische ingreep ter hoogte van de achterpoot betrof, werd er bij deze hond voor gekozen om onder narcose een lokale nervus femoralis en nervus ischiadicus block uit te voeren. Op het algemeen klinisch onderzoek werden geen afwijkingen opgemerkt, wat betekent dat deze hond volgens de ASA-classificatie kan worden ingedeeld in ASA klasse I. Dit klassensysteem werd in 1963 overgenomen door de American Society of Anesthesiologists en gaat van klasse I-V. Het geeft de fysieke gesteldheid van een dier weer en wordt gebruikt om het risico van anesthesie in te schatten (Saklad, 1941). In dit geval ging het om een normaal gezond dier zonder fysische beperkingen, dus er hoefde geen aangepaste anesthesie protocollen gebruikt te worden. Als eerste werd er een intraveneuze katheter geplaatst. Hierop werd vervolgens een infuus met Ringer lactaat (Vetivex Ò - Dechra) aangesloten aan 5 ml/kg/uur. Als premedicatie werd 5 µg/kg dexmedetomidine (Dexdomitor Ò 0,5 mg/ml - Orion Pharma) in combinatie met 0,2 mg/kg methadon (Comfortan Ò 10 mg/ml - Dechra) intraveneus toegediend. Vervolgens werd de hond geïnduceerd met 2 mg/kg Propofol (Propovet Ô Multidose 10 mg/kg - Zoetis) en er werd een tracheotube geplaatst. Deze werd aangesloten op Isofluraan (IsoFlo Ò 100% - Zoetis) 1,5%. De hond werd vervolgens in linker laterale decubitus geplaatst. Voor de nervus femoralis block werd de pre-iliacale benadering gebruikt. Om de juiste injectieplaats te bepalen werden enkele anatomische aanknopingspunten gebruikt. Zo werd er een lijn getrokken vanaf de processus transversus van L6, loodrecht op de wervelkolom, richting ventraal (Figuur 5, A). Een tweede lijn werd getrokken vanaf de meest craniale prominentia van de iliumvleugel, evenwijdig met de wervelkolom, richting caudaal (Figuur 5, B). Het kruispunt van deze twee lijnen gaf de injectieplaats aan voor de nervus femoralis block (Figuur 5, C). Vervolgens werd er een lijn getrokken tussen de craniale rand van de iliumvleugel en de tuberisitas ischii (Figuur 5, D), deze lijn 10

44 werd in drie gelijke delen verdeeld (Figuur 5, E en F). Ook werd er een lijn vanaf de craniale rand van de iliumvleugel, evenwijdig met de wervelkolom, richting caudaal getrokken (Figuur 5, G). Tenslotte werd een lijn getrokken vanaf E loodrecht op de vervelkolom (Figuur 5, H), waarbij de injectieplaats voor de nervus ischiadicus zich in het midden van E en G bevond (Figuur 5, I). Dit is de transgluteale benadering. D E H F A I G B C Figuur 5. Dorsaal aanzicht van de gluteus regio van een hond in rechter laterale decubitus (voorbeeld, er wordt een andere hond afgebeeld dan deze van de besproken casus). Aanknopingspunten (A, B en D-H) en injectieplaatsen (C en I) voor een lokale nervus femoralis en nervus ischiadicus block zijn zichtbaar gemaakt. De injectieplaatsen werden geschoren en aseptisch geprepareerd. Vervolgens werd met steriele handschoenen de stimulatienaald (StimuplexÒ Ultra - Braun), aangesloten op de zenuwstimulator (TOFWatchÒ - Organon Teknika B.V.), ter hoogte van C (Figuur 5) richting caudaal ingebracht onder een hoek van graden. Er werd een elektrische stroom van 2,5mA gebruikt om de zenuw te lokaliseren, waarna door geleidelijk afbouwen van de stroom tot 0,5mA, de naald zo dicht mogelijk bij de zenuw werd gebracht. Om te voorkomen dat de naald zich te dicht of zelfs in de zenuw zou bevinden werd getest of de spiercontracties van de musculus quadriceps femoris zouden verdwijnen bij een elektrische stroom onder de 0,3mA. Wanneer dit het geval was werd geaspireerd om intravasale injectie te voorkomen. Vervolgens werd 0,5 mg/kg bupivacaïne (MarcaineÒ 0,5% - AstraZeneca) met 0,1 mg/kg morfine (Morphine HCL 10mg) geïnjecteerd. Voor de nervus ischiadicus block werd de naald ingebracht ter hoogte van H (Figuur 5). Opnieuw werd een elektrische stroom van 2,5mA gebruikt om de zenuw te lokaliseren en wanneer de spiercontracties aanwezig bleven tussen de 0,3 en 0,5mA was de juiste locatie voor de injectie gevonden. Er werd geaspireerd en vervolgens, wanneer er geen bloed aanwezig was, werd de oplossing van 0,5 mg/kg bupivacaïne met 0,1 mg/kg morfine geïnjecteerd. Juist voor de start van de operatie kreeg de hond 20 mg/kg cefalosporine (Cefalosporine SandozÒ 2g Sandoz) en 4mg/kg carprofen (RimadylÒ injectable 50 mg/ml - Zoetis) intraveneus toegediend. Tijdens de chirurgische ingreep werd een constante concentratie isofluraan aangehouden van 1,3% en een hoeveelheid zuurstof van 1 liter per minuut. Daarnaast werden er verschillende anesthetische parameters opgevolgd, zoals de bloeddruk en de hartfrequentie. Vanaf de start van de ingreep werd de 11