Bijlagen. 21 voor de jeugd

Transcriptie

1 Bijlagen 21 voor de jeugd

2 Bijlage 1. Ambulante zorg Bij de bepaling welke ambulante zorg wel/niet vanuit het generalistisch team wordt aangeboden, dienen de volgende afwegingen gemaakt te worden: Wat is het grensgebied tussen begeleiding en behandeling, wanneer is de expertise zo specialistisch dat een generalistenteam dit niet meer kan en/of wil bieden? Wat is het grensgebied tussen hulp in het vrijwillig kader en gedwongen hulp? In sommige situaties, wanneer de veiligheid/ontwikkeling van kinderen in gevaar komt, zal een professional met inzet van dwang (civiel of strafrechtelijke maatregel of gebruik van bestuursrecht) de regie tijdelijk overnemen. Kun/wil je deze begeleiding vanuit het generalistenteam bieden? Crisiszorg: in hoeverre ben je als generalistenteam in staat om snelle inzet te plegen (dag na een crisis?) Langdurige begeleiding: past het binnen je visie op het generalistenteam, maar ook bij de benodigde expertise en kostenplaatje om langdurige begeleiding te bieden vanuit het generalistenteam (concreet: het gaat dan vaak om de inzet van MBO ers, terwijl veel generalistenteams nu vragen om HBO ers)? Groepstrainingen: Het kan effectiever (lotgenoten) en efficiënter zijn om hulp via groepsprogramma s te bieden. Is het mogelijk (voldoende doelgroep?) / wenselijk (benodigde expertise) om dit vanuit generalistenteams te bieden? Groeimodel: uit ervaringen met een aantal reeds gestarte generalistenteams blijkt dat het tijd vergt om de gewenste expertise binnen het generalistenteam gerealiseerd te hebben. Het ligt in de verwachting dat er ondanks het feit dat iedereen vanaf 2015 beschikt over generalistische teams, deze nog niet volledig in staat zijn te werken volgens het gewenste lokale/subregionale eindplaatje. Het is goed om voor de landing van de transitie jeugdzorg daarom lokaal rekening te houden met een bepaalde overgangssituatie. Deze dilemma s spelen lokaal/subregionaal een rol bij de inrichting van de generalistische teams en bepalen daarmee de behoefte aan de inzet van specialistische zorg.

3 Bijlage 2. Reader wettelijke taken

4 Inhoudsopgave 1. Wettelijke taken 1.1 Wat zijn wettelijke taken? 1.2 Het huidige proces van Jeugdbescherming 1.3 Het huidige proces van Jeugdreclassering 1.4 Overige wettelijke taken 1.5 Facts and Figures AMK, JB en JR 1.6 Voorgestelde veranderingen in het concept wetsvoorstel en concept memorie van toelichting 2. Plannen andere gemeenten 2.1 Amsterdam 2.2 Rotterdam 2.3 Den Haag Gebruikte afkortingen Bronnen

5 1. Wettelijke taken 1.1. Wat zijn wettelijke taken? Voor de goede uitvoering van een aantal taken is het noodzakelijk dat gemeenten op bovenlokaal niveau samenwerken. Voor de taken op het terrein van de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen, jeugdreclassering en gesloten jeugdhulp en het organiseren van een meldpunt voor de bestrijding van huiselijk geweld, kindermishandeling en de kindertelefoon is in de concept Jeugdwet aangegeven dat hiervoor op bovenlokaal niveau moet worden samengewerkt. Bij jeugdbescherming en -reclassering wordt onder dwang door de overheid ingegrepen in de persoonlijke levenssfeer van kwetsbare kinderen en hun ouders. Daarom worden extra voorwaarden gesteld aan de decentralisatie van jeugdbescherming en -reclassering, onder andere op het gebied van bovenlokale samenwerking, een leveringsplicht van gemeenten, toezicht, financiering en kwaliteitseisen aan aanbieders van jeugdbescherming en -reclassering (certificering). Deze voorwaarden worden in overleg met de VNG nader uitgewerkt 1. Op dit moment is er echter nog discussie of al de bovengenoemde taken daadwerkelijk gedecentraliseerd gaan worden, of dat er bepaalde landelijke voorzieningen blijven bestaan. Daarom zal in deze reader voornamelijk in worden gegaan op JB en JR. De jeugdbeschermingsmaatregelen zijn geregeld in Titel 14, afdeling 4 en 5, Boek 1 BW en worden beschouwd als de belangrijkste instrumenten van de overheid om in te grijpen ter bescherming van een minderjarige, wier lichamelijke en/of geestelijke ontwikkeling in ernstige mate wordt geschaad of bedreigd (veelal door toedoen of nalaten van zijn ouder of voogd). Door het opleggen en uitvoeren van een maatregel van kinderbescherming wordt er ingegrepen in het gezinsleven, wat wordt gezien als privéterrein. Dit ingrijpen wordt vaak door de ouders als negatief ervaren, aangezien het ouderlijk gezag wordt aangetast (geschorst, beperkt of zelfs ontnomen). 2 Jeugdbescherming geldt voor alle kinderen en jongeren van 0 tot 18 jaar. Uit onderzoek van de Raad voor de Kinderbescherming blijkt dat het in 80 procent van de gevallen gaat om kinderen uit multiproblem gezinnen: deze gezinnen kampen met uiteenlopende problemen waaronder kindgerelateerde problematiek, huiselijk geweld, psychiatrische stoornissen, schulden, gedragsproblematiek en problematiek veroorzaakt door een licht verstandelijke beperking (LVB). De jeugdbescherming neemt een unieke positie in binnen het jeugdzorgveld. Het betreft een relatief kleine groep kinderen die met de zwaarste vormen van zorg te maken krijgen. Binnen de jeugdbescherming staat altijd het kind centraal. Contextuele factoren worden altijd meegenomen maar uiteindelijk staat de veiligheid van het kind voorop. Jeugdreclassering geldt enkel voor kinderen van 12 jaar en ouder, die met politie en justitie in aanraking komen. De jeugdreclassering begeleidt onder meer op verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming of in opdracht van de officier van justitie of kinderrechter jeugdigen die met politie en justitie in aanraking gekomen zijn. Belangrijkste doel van de begeleiding is het voorkomen dat de jeugdige opnieuw in de fout gaat. Daartoe wordt samen met de jeugdige en diens ouders een op maat gesneden begeleidingsplan gemaakt; hierin staat beschreven waaraan tijdens de duur van de begeleiding gewerkt zal worden. Daarbij gaat het vooral om ondersteuning op relevante leefgebieden zoals relaties, dagbesteding (school/werk/vrije tijd), financiën e.d. Indien de begeleiding in opdracht van de officier van justitie of rechter plaatsvindt is er sprake van een gedwongen vorm van jeugdreclassering, d.w.z. de jeugdige kan zich niet zonder consequenties aan de begeleiding onttrekken. Concreet betekent dit, dat de begeleider in dat geval óók tot taak heeft om erop toe te zien dat de jeugdige zich aan de afspraken en opgelegde regels houdt. Jeugdreclassering is een functie van het Bureau Jeugdzorg, maar - in overleg met BJZ kunnen ook de William Schrikker stichting (voor kinderen of ouders met een beperking) of het Leger des Heils de uitvoering op zich nemen. 3 1 Beleidsbrief stelselwijziging Geen kind buiten spel. Ministerie van VWS, november Doek en Vlaardingerbroek 2009, p

6 1.2. Het huidige proces van Jeugdbescherming Proces van signalering tot en met maatregel Bij het proces van signalering tot en met de uitvoering van jeugdbescherming zijn in hoofdzaak de volgende instanties betrokken. Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Het AMK heeft grofweg drie taken. De eerste is advies geven aan iemand die vermoedt dat een kind mishandeld wordt en daarom contact opneemt met het AMK. De AMK-medewerker schat samen met de persoon die contact heeft opgenomen de situatie in en geeft advies. De persoon die contact heeft opgenomen blijft verantwoordelijk voor de verdere stappen. De tweede taak is ondersteuning bij de uitvoering van een advies (consult genoemd). Als in overleg met de persoon blijkt dat een onderzoek nodig is, spreekt het AMK van een melding en neemt de medewerking de verantwoordelijkheid over. In dat geval voert het AMK het onderzoek uit en regelt waar nodig bescherming en/of hulp. Lijkt een jeugdbeschermingsmaatregel nodig, dan schakelt het AMK de Raad voor de Kinderbescherming (Raad) in. Raad voor de kinderbescherming. Vermoedens van mishandeling, verwaarlozing of andere ernstige bedreigingen voor de ontwikkelingen van een jeugdige kunnen via het AMK, maar ook rechtstreeks worden gemeld bij Raad voor de Kinderbescherming. De Raad heeft een zogeheten rekesterende taak. Ze onderzoekt of voor een jeugdige een beschermingsmaatregel nodig is, vanwege ernstige bedreiging van de ontwikkeling van de jeugdige en de weerstand van de volwassenen die het ouderlijk gezag hebben om op vrijwillige basis hulp te aanvaarden. Een verzoek tot het nemen van een maatregel legt de Raad voor aan de rechter, die uiteindelijk beslist. Rechter. De rechter bepaalt of een maatregel aan de orde is. Er bestaan verschillende maatregelen, die aan ouders als volgt worden uitgelegd 4 : Ondertoezichtstelling (OTS). De OTS is een kinderbeschermingsmaatregel waarbij de ouder het gezag houdt, maar waarbij de ouder verplicht hulp en toezicht krijgt bij de opvoeding van uw kind. Die hulp is niet vrijblijvend. Het doel van de OTS is te zorgen voor een verbetering van de opvoedingssituatie van het kind. Zodra de ouder er zelfstandig voor kan zorgen dat het kind veilig op kan groeien, wordt de OTS beëindigd. Als de rechter een OTS oplegt, krijgt uw kind ook een gezinsvoogd toegewezen. Deze is in dienst van Bureau Jeugdzorg, op de afdeling Jeugdbescherming. Hij gaat zich bemoeien met de opvoeding van uw kind. U moet hem betrekken bij alle belangrijke beslissingen over uw kind. Bij een OTS houdt u zelf het gezag en blijft u verantwoordelijk voor uw kind. U bent wel verplicht de gezinsvoogd te betrekken en u moet zich houden aan de aanwijzingen van de gezinsvoogd. In de aanwijzing staat bijvoorbeeld dat uw kind na school nog een aantal uren naar een huiswerkklas moet of bepaalde zorg moet krijgen. Een dergelijke aanwijzing is altijd op papier gezet en wordt persoonlijk overhandigd of naar u opgestuurd. De kinderrechter legt de OTS op voor ten hoogste een jaar. Tegen het einde van dat jaar bekijkt uw gezinsvoogd met u of een verlenging nodig is. De gezinsvoogd bekijkt dat ook met zijn leidinggevende en een gedragswetenschapper van Bureau Jeugdzorg. Als verlenging nodig lijkt, dan vraagt uw gezinsvoogd de kinderrechter om verlenging met opnieuw maximaal één jaar. De rechter beoordeelt de situatie en bepaalt dan of verlenging nodig is. Voordat de rechter een besluit neemt, kunt u uw mening aan de rechter vertellen. Dit kan schriftelijk of tijdens de zitting op de rechtbank. De OTS eindigt in ieder geval als uw kind 18 jaar wordt. Voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS). In geval van een crisis kan de situatie zo bedreigend zijn voor uw kind dat wij meteen de Raad voor de Kinderbescherming inschakelen. Zij vragen aan de kinderrechter om de situatie te beoordelen. De rechter kan dan een Voorlopige Ondertoezichtstelling opleggen (VOTS). De VOTS mag maximaal drie maanden duren. In die drie maanden onderzoekt de Raad voor de Kinderbescherming de opvoedingssituatie van uw kind. Op grond van dit onderzoek besluit de rechter of de VOTS wordt omgezet in een OTS. Bij een VOTS krijgt u de eerste zes weken een medewerker van ons team Spoedeisende Zorg toegewezen. Daarna wordt de uitvoering van de (voorlopige) ondertoezichtstelling overgedragen aan een gezinsvoogd van Bureau Jeugdzorg. 4 Bron: Folder Ondertoezichtstelling van Bureau Jeugdzorg Utrecht en voor-oudersopvoeders/verplichte-jeugdzorg/verplichte-jeugdzorg (dd )

7 Voogdij. In de Nederlandse wet staat dat iedereen die jonger is dan 18 jaar onder gezag moet staan. Met andere woorden: hij of zij heeft iemand nodig die wettelijk verantwoordelijk voor hem of haar is. Vaak zijn dat gewoon de ouders. Maar wat als ouders niet goed voor hun kind zorgen, of als ze dat plotseling niet meer kunnen? Bijvoorbeeld omdat ze overlijden, ernstig ziek zijn of voor lange tijd naar het buitenland gaan? Of ouders zorgen zo slecht voor hun kind, ondanks veel hulp, dat het thuis te gevaarlijk is. Dan moet iemand anders het gezag over het kind of de jongere overnemen. Deze krijgt dan de voogdij. Bureau Jeugdzorg een van de instellingen die de verantwoordelijkheid kan overnemen als de rechter beslist dat ouders dat niet meer kunnen of mogen. Vanaf het moment dat Bureau Jeugdzorg de voogd wordt, is deze de wettelijk vertegenwoordiger. Bureau Jeugdzorg wijst een medewerker aan die je namens de organisatie bijstaat. Dit is de voogdijwerker van Bureau Jeugdzorg. Het kind woont niet bij BJAA, maar in bijvoorbeeld een pleeggezin of instelling. Het contact met de ouders blijft ook nu belangrijk. Alleen in heel gevaarlijke situaties is contact niet toegestaan. Voorlopige voogdij. Deze maatregel neemt de kinderrechter als hij vindt dat acuut ingrijpen noodzakelijk is. De ouders wordt het gezag ontnomen en dit wordt overgedragen aan Bureau Jeugdzorg. De kinderrechter spreekt de maatregel voorlopige voogdij uit op verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming of van de Officier van justitie. Het contact met de ouders blijft ook nu belangrijk. Alleen in heel gevaarlijke situaties kan dit contact niet worden toegestaan. Nadat voorlopige voogdij is uitgesproken, heeft de Raad maximaal 6 weken de tijd om een verzoek bij de rechter in te dienen. Hierin vraagt de Raad om een definitieve gezagsvoorziening of om een ontheffing van of ontzetting uit het ouderlijk gezag. Verstrijkt de termijn van 6 weken zonder dat een dergelijk verzoek is ingediend, dan vervalt de voorlopige voogdij. Ouders kunnen in hoger beroep gaan tegen de uitspraak van de kinderrechter. Ontheffing of ontzetting uit de ouderlijke macht: de ouders verliezen het gezag over het kind. Bureau Jeugdzorg. De uitvoering van de (gezins)voogdij gebeurt door Bureau Jeugdzorg. In de meeste gevallen gaat het daarbij om een OTS. Wat Bureau Jeugdzorg in dat geval doet, wordt als volgt aan de ouders uitgelegd 5 : Uw gezinsvoogd maakt samen met u en uw kind een plan van aanpak, waarvan u een kopie krijgt. In dit plan staat beschreven wat er goed gaat en wat er moet gebeuren om de opvoedingssituatie te verbeteren. De veiligheid en ontwikkeling van uw kind staan daarbij centraal. In dit plan staat beschreven aan welke problemen u en uw kind gaan werken en hoe de gezinsvoogd u daarbij ondersteunt. Ook uw mening over de problemen en de hulp wordt erin opgenomen. Het plan van aanpak vormt de rode draad in alle gesprekken met de gezinsvoogd. De gezinsvoogd spreekt met u af hoe vaak en hoe hij contact met u heeft. Dat kan een gesprek bij u thuis zijn, op kantoor of via de telefoon. Hij houdt ook contact met andere mensen die betrokken zijn bij uw gezin. Bijvoorbeeld met de school of de huisarts. Het kan zijn dat er andere hulpverlenende instellingen worden ingeschakeld om uw kind en u te helpen. Dit kan een instelling zijn die bij u thuis hulp verleent, zoals gezinsverzorging. Of een instelling die buitenshuis hulp aan uw kind biedt, bijvoorbeeld dagbehandeling. Bureau Jeugdzorg vindt het belangrijk dat elk kind bij zijn ouder(s) blijft wonen. Maar soms is het beter dat uw kind (tijdelijk) ergens anders woont, bijvoorbeeld in een pleeggezin of leefgroep. De gezinsvoogd vraagt de kinderrechter hier dan toestemming voor. De kinderrechter beslist of deze machtiging uithuisplaatsing wordt afgegeven of niet. De machtiging geldt voor maximaal één jaar. Daarna wordt bekeken of uw kind weer thuis kan komen wonen of dat de machtiging verlengd moet worden. Ook als uw kind niet meer thuis woont, blijft u verantwoordelijk voor uw kind. Aanvullende hulp. In de meeste gevallen schakelt de gezinsvoogd aanvullende hulp in. Vaak gaat het daarbij om jeugd- en opvoedhulp in de vorm intensieve pedagogische thuishulp, daghulp of een uithuisplaatsing in een 24-uurs voorziening. 5 Folder Ondertoezichtstelling van Bureau Jeugdzorg Utrecht

8 In schema ziet dit er als volgt uit 6 : 1.3. Het huidige proces van Jeugdreclassering Proces van signalering tot en met maatregel 7 Politie. Als de politie een jongere verdenkt van een strafbaar feit, dan wordt hij verhoord door de politie. De jongere heeft recht op overleg met een advocaat voorafgaand aan het verhoor. De jongere mag kiezen of hij bij het verhoor een advocaat wil hebben of een vertrouwenspersoon (een ouder of een ander persoon die hij belangrijk vindt). Bij delicten die te zwaar zijn voor een doorverwijzing naar Halt maakt de politie meestal een proces-verbaal op. Daarin staat wat de jongere over zijn delict aan de politie heeft verteld. Ook de verklaringen van eventuele getuigen of slachtoffers worden er in opgenomen. Officier van Justitie en Raad voor de Kinderbescherming. De politie stuurt het proces-verbaal naar de officier van justitie en de Raad voor de Kinderbescherming. De politie, de officier van justitie en de Raad overleggen minimaal eens in de twee weken over alle strafzaken van jeugdigen in hun regio. In dit zogenoemde casusoverleg maken zij met elkaar afspraken over de aanpak van de strafzaak. Niet de hele groep die hier terecht komt (circa landelijk per jaar) krijgt met de jeugdreclassering te maken. Voor een belangrijk deel van deze groep is een geldboete, een taakstraf of een andere voorwaarde bij een sepot voldoende als reactie op het strafbaar feit. Een kwart van de groep (circa per jaar) heeft echter meer begeleiding nodig. De Raad voor de Kinderbescherming start zo nodig een onderzoek. De Raad meldt bovendien jongeren bij de jeugdreclassering aan. Dit gebeurt afhankelijk van de verdere rechtsgang - op basis van het verwijzingsmodel (vrijwillige begeleiding in de vorm van Toezicht & Begeleiding) of via het adviesmodel (gedwongen begeleiding in de vorm van Hulp & Steun). Inverzekeringstelling. Als het delict heel ernstig of ingewikkeld is, wordt de jongere in verzekering gesteld. Hij moet dan in het belang van het politieonderzoek maximaal drie dagen op het politiebureau blijven. De jongere krijgt dan een advocaat toegewezen. Bovendien bezoekt een medewerker van de Raad voor de Kinderbescherming hem om te kijken hoe het met hem gaat en of hij (praktische) hulp nodig heeft. De raadsonderzoeker gebruikt het contact ook om een eerste beeld te krijgen van de jeugdige en diens achtergronden. De raadsonderzoeker neemt tevens contact op met de ouders om informatie te verkrijgen over de opvoedingssituatie en bijvoorbeeld met een leerkracht. De informatie wordt verwerkt in een rapport dat ter voorlichting en advisering naar de officier van justitie (en rechter-commissaris) wordt gestuurd. Een jeugdige die in verzekering is gesteld wordt aan de officier van justitie voorgeleid voor een verhoor. Openbaar Ministerie (OM). De officier van justitie bij het OM beslist of hij de minderjarige zal vervolgen, met andere woorden of hij de zaak zal aanbrengen bij de kinderrechter. De officier van justitie heeft de bevoegdheid om van vervolging af te zien of om voorwaarden te stellen om strafvervolging te voorkomen. Deze voorwaarden kunnen onder meer zijn: het betalen van een geldsom, het uitvoeren van een taakstraf of het opleggen van begeleiding door de Jeugdreclassering. De kinderrechter. Als de jongere wordt gedagvaard moet hij voor de kinderrechter verschijnen. Als deze de jongere schuldig bevindt, kan hij een straf opleggen. Een andere mogelijkheid is dat de kinderrechter de jongere een maatregel oplegt. Het jeugdstrafrecht kent een tweetal maatregelen 6 Jeugdbescherming en Jeugdreclassering: presentatie bijeenkomst ambtelijk netwerk Jeugdzorg VNG 21 december Bron: (dd ) en Bogelvang, B. (2005) De jongere aanspreken. Handboek methode jeugdreclassering Woerden: Adviesbureau Van Montfoort.

9 om de jongere op te voeden en/of te behandelen: Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen (een PIJ-maatregel) en de Gedragsbeïnvloedende Maatregel (GBM). Voorlopige hechtenis. Besluit de rechter de jongere langer van de verzekering vast te houden, dan begint de voorlopige hechtenis (het voorarrest). Dat kan maximaal 104 dagen duren: 14 dagen bewaring en 90 dagen gevangenhouding. Over de verlenging neemt de rechter steeds een officieel besluit. De duur van het voorarrest wordt later van de straf afgetrokken. Seponeren. Wil de officier van justitie de jongere niet verder vervolgen, dan seponeert hij de zaak. De officier van justitie kan de jeugdige in de gelegenheid stellen om strafvervolging te voorkomen door betaling van een geldbedrag of een taakstraf. Dit heet transactie. De officier van justitie kan hieraan ook één of meer voorwaarden verbinden, zoals begeleiding door medewerkers van de jeugdreclassering. De zaak wordt geseponeerd als de transactie is voldaan en de jongere zich aan de voorwaarde(n) heeft gehouden. Zo niet, dan moet hij alsnog voor de rechter verschijnen. Beslissing. Wanneer een zaak voor de rechter wordt gebracht, beoordeelt de rechter of bewezen is dat de jongere het strafbare feit heeft gepleegd. Wordt bewezen dat de jongere schuldig is, dan neemt de rechter binnen twee weken een beslissing over de eventuele straf en hulpverlening die past bij het strafbare feit en de jongere. De jongere krijgt dan bijvoorbeeld een geldboete, taakstraf, jeugddetentie of behandeling opgelegd. Voorbeelden van een behandeling zijn plaatsing in een inrichting voor jeugdigen of een Gedragsbeïnvloedende Maatregel die gericht is op verbetering van het gedrag. Jeugdreclassering. Hier komen jongeren vanaf 12 jaar, die voor hun 18e één of meer delicten hebben gepleegd en vervolgens met Justitie in aanraking zijn gekomen. De jeugdreclassering krijgt dus vooral te maken met de zwaardere gevallen. Bijvoorbeeld met jongeren die tijdens het onderzoek, nog vóór de zitting, in voorlopige hechtenis worden genomen en met jongeren die door de rechter zijn gestraft met (voorwaardelijke) jeugddetentie. o Zij verkeren in dusdanig risicovolle omstandigheden, dat (verder) afglijden naar crimineel gedrag verwacht wordt. o Zij zijn in voorlopige hechtenis genomen of aan hen is een (on)voorwaardelijke vrijheidsstraf opgelegd. o Zij krijgen verplicht of vrijwillig Nazorg aangeboden na een strafrechtelijke interventie (zij hebben bijvoorbeeld in een justitiële of behandelinrichting gezeten). o De jeugdreclassering richt zich op de jongere, maar algemeen bekend en gedeeld is, dat betrokkenheid van de ouders / opvoeders onmisbaar is. Zij zijn een intermediaire doelgroep. Typerend voor de maatregel van Hulp & Steun is dat een justitiële autoriteit deze oplegt: de rechtercommissaris, de raadkamer, de rechter of de Officier van Justitie. De maatregel heeft daarmee een gedwongen karakter. Als de jongere zich aan de Hulp & Steun onttrekt, heeft dit strafrechtelijke gevolgen. Zo kan bijvoorbeeld zijn voorlopige hechtenis - indien hij geschorst is - worden opgeheven of zijn voorwaardelijke Jeugddetentie worden omgezet in een onvoorwaardelijke vrijheidsberoving. De opdracht tot Toezicht & Begeleiding heeft formeel geen gedwongen karakter. Het gaat niet om een maatregel die een justitiële autoriteit aan de jongere oplegt, maar om een verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming aan de jeugdreclassering om de jongere te begeleiden. De begeleiding is echter niet vrijblijvend. Het verzoek wordt namelijk gedaan in een strafrechtelijk kader door een partner in de strafrechtketen. Onttrekt de jongere zich aan deze vorm van begeleiding dan kan dat in een aantal gevallen leiden tot een zwaardere strafrechtelijke reactie. Er zijn verschillende varianten van Toezicht & Begeleiding: o Toezicht & Begeleiding op verzoek van de Raad of van de Officier van Justitie meteen nadat de politie het proces-verbaal heeft opgestuurd naar de Officier en een melding heeft gedaan aan de Raad ( voorzorg ); o Toezicht & Begeleiding tijdens en na een taakstraf; o Toezicht & Begeleiding bij een voorwaardelijke invrijheidstelling; o Toezicht & Begeleiding na een strafrechtelijke interventie ( nazorg ). Aanbod van trainingen en hulp. Voor de uitvoering van trainingen en hulp in het kader van een maatregel van hulp en steun schakelt de jeugdreclassering vaak een speciale aanbieder van die training of hulp in. We zien de laatste jaren een toename van nieuwe strafrechtelijke reacties op

10 strafbare feiten ( afdoeningsvarianten ) zoals nachtdetentie, elektronisch huisarrest, scholings- en trainingsprogramma s (STP s) en de gedragsbeïnvloedende maatregel. Bij een aantal vormen van JR is er een semi-gedwongen kader, maar bij een maatregel tot Hulp & Steun werkt de jeugdreclassering in een geheel gedwongen setting. De status van de zorg verschilt bij deze beide vormen van JR. De jeugdreclasseerder mag binnen een gedwongen setting de jongere ook verplichtende aanwijzingen geven over dagbesteding en deelname aan activiteiten Overige wettelijke taken Kindertelefoon. De taak van de Kindertelefoon zoals deze nu in de wet en in de concept wettekst (cwt) is vastgelegd is: het per telefoon adviseren aan jeugdigen over de door hen telefonisch voorgelegde vragen en problemen (art. 2.2, 1 e lid onder e, cwt). De taken beperken zich echter niet alleen tot de telefoon. Ook en sinds een paar jaar is er ook een jongerenforum met peer-to-peer feedback. Telefonisch is de Kindertelefoon bereikbaar van tot 20.00uur, er is verschuiving naar latere tijdstippen. Op dit moment zijn er 18 locaties met ca. 800 vrijwilligers. In Noord-Brabant zijn er op dit moment 3 locaties, kosten ,- Deze kosten bestaan uit 8 professionele parttime krachten, manager, secretariële ondersteuning en huisvesting. Kosten voor de regio Zuidoost- Brabant: ,- In 2011 werden er in totaal serieuze gesprekken gevoerd, waarvan via telefoon en via chat. Voor Noord-Brabant ging het in 2010 om serieuze gesprekken, waarvan telefoongesprekken en chatgesprekken. Het jongerenforum is pas in oktober 2011 in gebruik genomen. In de eerste maanden na ingebruikname trok het forum ongeveer bezoekers per maand. 8 Er bestaan plannen om de Kindertelefoon nog meer te centraliseren, mogelijk nog maar 1 punt in Noord-Brabant in de toekomst, zodat het efficiënter kan worden georganiseerd. Noord-Brabant is voor kindertelefoon een van best lopende provincies. Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Mensen met een vermoeden van kindermishandeling kunnen (telefonisch) contact opnemen met het AMK. Het AMK kan advies geven, of met de beller besluiten om een melding te doen. Het advies kan zich richten op het maken van een inschatting van de problemen van de minderjarige; er kan ook worden overlegd hoe de beller dit vermoeden zelf met de ouders zou kunnen bespreken; daarnaast kan worden besproken welke vorm van hulp er mogelijk is voor de minderjarige en de ouders. Een adviesgesprek met het AMK kan anoniem gedaan worden. Na een melding stelt het AMK een onderzoek in. Er wordt naar gestreefd om ouders snel te betrekken in het onderzoek. Het AMK heeft een wettelijke bevoegdheid om in het uiterste geval zonder instemming van ouders onderzoek te doen. De bellers kunnen burgers, maar ook professionals zijn. Na een melding brengt het AMK steeds vaker vrijwillige hulp op gang, met toestemming van de ouders. Ouders werken niet altijd vrijwillig mee aan de hulp die voor het kind essentieel is. Dan vraagt het AMK de Raad voor de Kinderbescherming de noodzaak van een beschermende maatregel te onderzoeken. De Raad kan vervolgens de kinderrechter verzoeken om zo n maatregel voor een kind te nemen. Meestal is dit een ondertoezichtstelling. Op die manier kan de rechter helpen de veiligheid van het kind te waarborgen. Het AMK heeft nu dus de wettelijke bevoegdheid om zonder instemming van ouders onderzoek te doen. Deze bevoegdheid moet in het nieuwe stelsel blijven bestaan. Van deze bevoegdheid moet zorgvuldig gebruik gemaakt worden. Ook in verband met een kwalitatief voldoende rapportage aan de Raad voor de Kinderbescherming moet aan de kwaliteit van het werk eisen gesteld worden. De nieuwe Wet Zorg voor Jeugd gaat daarvoor een kader bieden. Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) Het Steunpunt Huiselijk Geweld is een breed regionaal samenwerkingsverband van zorg- en justitiepartners. Het Steunpunt vormt het voorportaal in de ketengerichte aanpak van huiselijk geweld en zet zich in om huiselijk geweld te stoppen, terug te dringen en / of te voorkomen. 8

11 1.5. Facts and Figures AMK, JB en JR Algemeen 9 : Het AMK Het AMK wordt aangeboden door Bureau jeugdzorg. In 2010 is er in Nederland ruim keer contact gezocht met het AMK en zijn er vermoedens van kindermishandeling daadwerkelijk onderzocht.dat is ongeveer 41%. Van alle meldingen kwamen ( 12,06 procent) zaken uiteindelijk bij de Raad terecht, deels nadat het AMK had geprobeerd de hulp vrijwillig op gang te brengen. In andere gevallen kon op basis van de informatie uit het eerste contact al geconcludeerd worden dat vrijwillige hulp niet haalbaar of niet toereikend was, zodat het AMK direct contact opnam met de Raad. Ook kwam een vermoeden van kindermishandeling soms eerst terecht bij het AMK en meldde een andere instantie de zaak vervolgens bij de Raad 10. Enkele observaties daarbij: Veel meldingen zijn gerelateerd aan huiselijk geweld; Groei zit vooral in categorie pedagogische verwaarlozing, wat zegt dat? AMK verwijst door, verleent zelf geen hulp, dus AMK organiseert de vervolgtrajecten. Een advies kost gemiddeld 58, een onderzoek kost gemiddeld Jeugdbescherming en Jeugdreclassering: presentatie bijeenkomst ambtelijk netwerk Jeugdzorg VNG 21 december Brochure Zorg en voorzieningen voor kinderen en gezinnen, p. 33

12 In heel 2010 werden 434 meldingen gedaan in de regio Zuidoost- Noord-Brabant. Jeugdbescherming De cijfers over de maatregel jeugdbescherming worden in een stroomschema per kwartaal aangeleverd. Per kwartaal van 2010 hadden in de regio Zuidoost- Noord-Brabant 1109 jeugdigen een jeugdbeschermings-maatregel. Jeugdbeschermingsmaatregelen worden uitgevoerd door Bureau Jeugdzorg en Landelijk Werkende Instellingen. Jeugdbescherming: gemiddelde behandelduur in 2010 Totaal OTS 2,95 jaar Overige voogdij 5,08 jaar

13 Bij BJZ wordt per kwartaal bekeken hoeveel jeugdigen een JB maatregel hebben. Vervolgens wordt het gemiddeld aantal jeugdigen met een JB maartregel over 2012 berekend. Het aantal jeugdigen met een Jeugdbeschermingsmaatregel over 2012 per gemeente is terug te vinden in de onderstaande tabel. De jeugdreclassering heeft momenteel (december 2012) totaal 301 zaken in begeleiding. Het betreft 263 reguliere zaken, 34 zaken waarin een dubbele maatregel van kracht is (zowel jeugdbescherming als jeugdreclassering), en 4 zaken waarin een variant van kracht is (1 x CRIEM en 3 x GBM). Een overzicht met de cijfers van 2010 en 2012 naast elkaar (let op: de cijfers over 2010 gaat om het aantal afgeronde casussen, de cijfers over 2012 gaat over het aantal jeugdigen met een maatregel): JB gem per kwartaal afgerond (2010) JR gem per kwartaal afgerond (2010) Gemiddeld aantal jeugdigen met een JB maatregel (2012) Gemeenten: AMK Asten Bergeijk Best Bladel Cranendonck Deurne Eersel Eindhoven Geldrop-Mierlo Gemert-Bakel Heeze-Leende Helmond Laarbeek Nuenen c.a Oirschot Reusel-De 8 Mierden Aantal jeugdigen met een JR maatregel (2012)

14 Someren Son en Breugel Valkenswaard Veldhoven Waalre Totaal Een aantal jongeren uit de SRE regio krijgt behandeling buiten de regio. De plaatsen buiten de regio zijn behandelinstellingen of jeugdgevangenissen: Plaats Aantal jeugdigen met JR maatregel vanuit SRE regio (2012) Almere 1 Boxtel 1 Breda 1 Cadier En Keer 2 Grave 1 Maastricht 1 Nijmegen 2 Onbekend 2 Schijndel 2 Teteringen 1 Zetten 4 Kosten 12 : Het totale budget jeugd dat onder de verantwoordelijkheid van gemeenten komt te vallen (Regeerakkoord Rutte I) 12 Uitvoeringsprogramma Jeugd 2011: puzzelen voor gevorderden, Provincie Noord-Brabant

15 Benodigde subsidie voor Bureau Jeugdzorg Noord-Brabant in 2010 en 2011 Benodigde subsidie voor Zorgaanbieders in 2010 en 2011 De gemiddelde kosten per kind bij verschillende Jeugdbescherming- en Jeugdreclasseringmaatregelen: OTS <1 jaar: OTS langer dan 1 jaar: (voorlopige) voogdij: Jeugdreclasseringtrajecten: Er zit echter een verschil tussen de werkelijke kosten en de vastgestelde normprijzen. De wettelijke normprijzen zijn volgens BJZ en de overige landelijk werkende (voogdij) instellingen niet kostendekkend. De normprijzen zijn volgens hen onvoldoende om te voldoen aan de caseload gekoppeld aan de nieuw ingevoerde voogdij-methodiek (de Delta methode). Risico: hogere caseload dan wenselijk of wachtlijsten.

16 De landelijk vastgestelde normprijzen zijn: Maatregel Prijs per eenheid (v)ots < 1 jaar 7.650,- OTS langer dan 1 jaar 6.466,- voorlopige voogdij 5.357,- voogdij 3.818,- De vorm van financiering is prijs (p) x aantal (q). De q wordt vastgesteld aan de hand van T-2 cijfers en in juli bijgesteld aan de hand van t-1 cijfers. Op dit moment kunnen provincies een beroep doen op een hardheidsclausule als zij niet uitkomen met een doeluitkering. De totale omvang van JB en JR was in ,- De inzet op het gebied van Jeugdbescherming vanuit Bureau Jeugdzorg Eindhoven: Prognose vestiging Productie-indicatoren ult Budget 2012 Dossiers per FTE OTS Voorlopige Voogdij Voogdij Totaal De inzet op het gebied van Jeugdbescherming vanuit Bureau Jeugdzorg Helmond: Prognose vestiging Productie-indicatoren ult Budget 2012 Dossiers per FTE OTS Voorlopige Voogdij Voogdij Totaal Landelijk werkende instellingen De meeste maatregelen op het gebied van Jeugdbescherming en Jeugdreclassering worden uitgevoerd door BJZ. Er zijn echter ook een aantal landelijk werkende instellingen, die zich op een specifieke doelgroep richten. Zo richt de William Schrikker Groep (WSG) zich op kinderen of ouders met een verstandelijke beperking. De Stichting Leger des Heils Welzijns- en Gezondheidszorg, Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn en Stichting Joods Maatschappelijk Werk richten zich op gezinnen met een specifieke geloofsovertuiging. De enige landelijk werkende instelling die in de regio Zuid-oost Brabant actief is, is de WSG. Het aantal cliënten dat zij hadden in deze regio, in februari 2012, is te lezen in onderstaande tabel: Gemeente Jeugdreclassering OTS Voogdij Totaal Asten Bergeijk Best Bladel Cranendonk Deurne Eersel Eindhoven Geldr/mierlo Gemert/bakel Heeze/leende Helmond Laarbeek Nuenen Oirschot Reusel/de mierden

17 Someren Son/breugel Valkenswaard Veldhoven Waalre Totalen Voorgestelde veranderingen in het concept wetsvoorstel en concept memorie van toelichting In de concept wettekst en concept memorie van toelichting staan een aantal taken aangegeven, waarvoor op bovenlokaal niveau moet worden samengewerkt. Bovendien worden op het gebied van deze taken een aantal wijzigingen voorgesteld Genoemde bovenlokale taken In de concept wettekst staat voor de volgende taken aangegeven, dat hiervoor op bovenlokaal niveau moet worden samengewerkt: kinderbeschermingsmaatregelen, jeugdreclassering, gesloten jeugdhulp, kindertelefoon en het organiseren van een meldpunt voor de bestrijding van huiselijk geweld en kindermishandeling. De noodzaak om voor deze taken de bovenlokale samenwerking bij wet te regelen vloeit voort uit het feit dat alleen via bovenlokale samenwerking gewaarborgd kan worden dat er overal en altijd capaciteit voorhanden is (bij gecertificeerde instellingen waarmee de gemeenten een contract hebben afgesloten of een subsidierelatie zijn aangegaan) om kinderbeschermingsmaatregelen, jeugdreclassering en gesloten jeugdhulp te kunnen uitvoeren. Bovendien is bovenlokale samenwerking noodzakelijk om een voldoende geografische dekking van het stelsel van meldpunten te kunnen waarborgen. Wijzigingen op het gebied van bovenlokale taken Jeugdbescherming en Jeugdreclassering Doordat gemeenten, naast jeugdzorg, ook een verantwoordelijkheid hebben op diverse andere terreinen waaronder maatschappelijke ondersteuning en werk en inkomen wordt een integrale aanpak van de vaak meervoudige problematiek die bij deze gezinnen speelt eenvoudiger. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van jeugdbescherming en jeugdreclassering wordt uiterlijk in 2016 overgeheveld van de provincies naar gemeenten. Wanneer eerder dan in 2016 voldaan kan worden aan de voorwaarden is het mogelijk dat bepaalde gemeenten eerder dan in 2016 de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van jeugdbescherming en reclassering overnemen. Een moment zou bijvoorbeeld 2015 zijn, wanneer ook de andere taken op het gebied van jeugdhulp overkomen naar de gemeenten. Dit dient uiteraard te gebeuren in goed overleg en op basis van sluitende afspraken tussen gemeenten, provincies, Rijk en gecertificeerde aanbieders van jeugdbescherming- en reclassering. 13 Naast de wijzigingen door de nieuwe Jeugdwet, wordt er in het Burgerlijk Wetboek per 2015 ook een nieuwe maatregel geïntroduceerd, namelijk de maatregel van opgroeiondersteuning. Die moet gaan dienen als een lichtere maatregel dan de OTS en moet dus eerder worden opgelegd dan een OTS. De maatregel kan worden opgelegd indien er sprake is van een bedreiging in plaats van een ernstige bedreiging van de ontwikkeling van het kind, zoals nodig is om een OTS op te leggen. Het verschil tussen een bedreiging van de ontwikkeling of een ernstige bedreiging wordt echter niet duidelijk gemaakt. Er wordt net als bij een OTS een gezinsvoogd aangesteld die aanwijzingen kan geven, maar die heeft niet de mogelijkheid om een schriftelijke aanwijzing te geven. Daarnaast is het niet mogelijk om een UHP te verzoeken. Dat blijft alleen mogelijk indien er sprake is van een OTS. Het doel van de maatregel van opgroeiondersteuning is hetzelfde als bij een OTS, namelijk om hulp en steun aan de ouders en het kind te bieden om uiteindelijk de situatie weer op orde te krijgen. De grond 13 Beleidsbrief stelselwijziging Geen kind buiten spel. Ministerie van VWS, november 2011

18 voor de OTS wordt aangescherpt. Het moet nog steeds gaan om een ernstige bedreiging, maar daarnaast moeten de ouders de gewenste zorg niet accepteren en de tijdelijkheid van de maatregel wordt meer benadrukt. 14 AMK en MHG Zowel de AMK s als de SHG s beschikken over veel deskundigheid en vormen belangrijke schakels in de hulpverleningsketen, de (jeugd)bescherming- en de (jeugd)strafrechtketen, die wij in het nieuwe stelsel zo veel mogelijk willen borgen. Voor burgers en professionals is het in het nieuwe stelsel van belang dat er een duidelijk en herkenbaar punt is waar men vermoedens van kindermishandeling en huiselijk geweld kan melden. Bij zowel de AMK s als de SHG s komen op dit moment dergelijke meldingen binnen. In veel zaken van huiselijk geweld zijn ook kinderen betrokken als slachtoffer dan wel als getuige van huiselijk geweld. Daarom willen we als eerste stap er voor zorgen dat de huidige AMK s en de SHG s verplicht worden om te gaan samenwerken. Dat regelen we in de Wet verplichte meldcode. Dat wetsvoorstel is u onlangs toegezonden. Het is vervolgens aan gemeenten om te bepalen hoe de taken en functies van deze organisaties in het nieuwe systeem verder worden georganiseerd. De rijksoverheid ziet vooralsnog geen aanleiding om de huidige taken van de raad voor de kinderbescherming ter discussie te stellen in het nieuwe stelsel. Wij vinden het van belang dat de raad voor de kinderbescherming daar waar wordt ingegrepen in de rechten van ouders in het belang van het kind onafhankelijk advies uitbrengt aan de rechter en dat er sprake is van rechtsgelijkheid. Verder is het van belang dat er juist bij deze decentralisatie sprake moet zijn van continuïteit in deze belangrijke schakel in de jeugdbeschermings- en jeugdstrafrechtketen. Melding Onderzoek/Advies Besluit maatregel Uitvoering maatregel (casemanagement) VenJ Uitvoering maatregel (zorg) VWS Politie Gemeenten AMK CJG RvdK OM/ZM kinderrechter Gecertificeerd e aanbied JB/ JR Zorg in gedwongen kader Zorg in vrijwillig kader (gezinscoach) Overige rechtstreekse meldingen Gemeenten Legenda: = Keten JR = Keten JB = Cliëntenstroom = Aansturing VWS Bron: Jeugdbescherming en Jeugdreclassering: presentatie bijeenkomst ambtelijk netwerk Jeugdzorg VNG 21 december 2011 Over de Jeugdzorg wordt in het regeerakkoord het volgende gezegd 15 : Ouders zijn er voor verantwoordelijk hun kinderen veilig en gezond te laten opgroeien. Wanneer de ontwikkeling van kinderen ernstig in gevaar komt, moet de overheid tijdig ingrijpen. Dat is in het verleden ondanks toenemende budgetten niet altijd gebeurd. De jeugdzorg zal daarom de komende jaren sterk worden verbeterd. Tegelijkertijd zullen de fors gestegen uitgaven voor jeugdzorg en geestelijke gezondheidszorg voor de jeugd worden teruggebracht. 14 Kamerstukken II 2008/09, , nr. 3 (MvT) en Kamerstukken I 2010/11, , nr. A, p Factsheet regeerakkoord Rutte-Ascher, Divosa, 31 oktober 2012

19 De jeugdzorg wordt in 2015 gedecentraliseerd naar gemeenten. De decentralisatie omvat alle onderdelen: de jeugdzorg die nu een verantwoordelijkheid is van de provincie, de gesloten jeugdzorg onder regie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, de jeugd-ggz die onder de ZVW valt, de zorg voor lichtverstandelijk gehandicapten jongeren op basis van de AWBZ en de jeugdbescherming en jeugdreclassering van Veiligheid en Justitie. Deze decentralisatie wordt gecoördineerd op het ministerie van VWS. Eén gezin, één plan, één regisseur is het uitgangspunt bij de decentralisaties in het sociale domein: bij de wet werken naar vermogen, de algemene wet bijzondere ziektekosten, de wet maatschappelijke ondersteuning en de jeugdhulpverlening. Dit vergt ook één budget en één verantwoordelijke van overheidszijde. Er komt een einde aan de praktijk waarbij vele hulpverleners langs elkaar heen werken bij de ondersteuning van één gezin. De decentralisatie moet ertoe bijdragen dat de eigen kracht, het sociale netwerk en de voorzieningen in een gemeente beter worden benut. Het accent zal steeds liggen op participatie in de samenleving.

20 2. Plannen andere gemeenten Vele gemeenten hebben hun visie voor de transitie jeugdzorg al vastgesteld. De ene gemeente is hiermee verder dan de andere. Op het gebied van JB en JR hebben de gemeenten Amsterdam, Rotterdam en Drechtsteden al een concreet plan. Hier onder zullen deze een voor een besproken worden. Voor alle inspanningen en activiteiten van het programma gelden de volgende uitgangspunten: - de eigen kracht, het zelf oplossend vermogen en de keuzevrijheid van de burger; - de rechts- en informatiepositie van de burger is gewaarborgd (inclusief het eigenaarschap van gegevens en dossiers); - waar nodig is aandacht voor culturele verschillen; - institutionele belangen zijn ondergeschikt (van instellingen en de gemeente); - terugdringen van regeldruk (en geen nieuwe opbouwen); - lokaal wat kan, bovenlokaal, stedelijk, regionaal of landelijk wat moet; - qua (sub)doelen, resultaten, inspanningen en sturing is altijd de verbinding gemaakt met andere transities, programma s en reguliere opgaven voor zover deze het kind, jongere of gezin (kunnen) betreffen; - in de programma uitvoering wordt volwaardig samengewerkt met de partners in het veld (onderwijs, welzijn, zorg). 2.1 Amsterdam In Amsterdam heet het beleidsplan Om het Kind, hervorming zorg voor de jeugd. Hierin wordt benadrukt dat, om het brede jeugddomein op basis van de geschetste visie en uitgangspunten in te richten, een stevige verandering bij de uitvoerenden, het management van instellingen en de overheid nodig is. Het doel van Om het Kind is als volgt geformuleerd: In Amsterdam groeien kinderen en jongeren veilig en gezond op, ontwikkelen hun talenten en participeren volwaardig en verantwoordelijk Om dit te bereiken zijn vijf doelen opgesteld: 1. Ouders benutten hun eigen kracht en die van de omgeving bij het oplossen van ontwikkel- en opvoedproblemen; 2. Amsterdam heeft een sterke pedagogische infrastructuur, waardoor kleine problemen klein blijven en talenten worden ontwikkeld; 3. Amsterdam biedt passende zorg en bescherming (zoveel mogelijk) in de vertrouwde omgeving; 4. De Amsterdamse onderwijssector is in staat om passend onderwijs te bieden aan kinderen; 5. De Amsterdamse jeugdzorg is goed, transparant, efficiënt en betaalbaar. De zorgconsumptie vermindert. Op basis van deze vijf doelen zijn elf resultaten benoemd: 1. Ouders weten waar ze terecht kunnen voor advies en hulp. Informatie, advies en lichte hulp zijn laagdrempelig en vroegtijdig beschikbaar voor alle Amsterdammers (met aandacht voor culturele diversiteit). 2. Ouders tonen verantwoordelijkheid in de opvoeding van hun kinderen, kiezen zelf hulp en hebben toegang tot hun gegevens. 3. Hulp wordt snel, effectief en dichtbij geleverd. 4. Sterke ouder- en kindnetwerken op buurtniveau, waarbij ouders, huisartsen, kinderopvang, scholen, vrijwilligersorganisaties en (jeugd-)zorginstellingen samenwerken en (specialistische) hulp dichtbij het kind wordt geleverd. 5. Professionals hebben competenties en bevoegdheden om snel en adequaat te adviseren, te ondersteunen, door te verwijzen en (specialistische) hulp te coördineren. 6. De professional heeft handelingsruimte. 7. Transparante zorgstructuur in en om de scholen, ingericht door scholen en gemeente (zie ook ouder-kindnetwerken). 8. Eenduidige criteria voor toewijzing van zorg, opgesteld door gemeente en scholen. 9. De vraagt naar dure, specialistische zorg vermindert. 10. Gezinnen worden bij meervoudige problemen en onvoldoende zelfredzaamheid ondersteund door een sociale huisarts, ingezet vanuit buurtteams. 11. Zorgaanbieders werken efficiënt samen met scholen, kinderopvang en OKC s.

21 Dit alles is omgezet in het volgende schema: De wettelijke taken zitten voornamelijk in het rechter deel van het schema. De ambitie is om ondersteuning zo veel mogelijk laagdrempelig in de wijk aan te bieden. Er zijn echter voorzieningen waarvoor dit schaalniveau niet haalbaar is. Het gaat allereerst om die voorzieningen waarvoor de gemeente door het Rijk gedwongen wordt om bovenlokale afspraken te maken (zie ook 4.3), te weten: het meldpunt huiselijke geweld en kindermishandeling en de gecertificeerde instellingen (d.w.z. uitvoerders van jeugdbescherming, jeugdreclassering en gesloten jeugdzorg). Daarnaast kan gedacht worden aan vormen van jeugdhulp in combinatie met verblijf, pleegzorg, residentiele zorg en zeer gespecialiseerde dagbehandeling en poliklinische zorg. In deze paragraaf wordt geen uitputtend overzicht gegeven dat is nu ook nog niet mogelijk maar een aantal van de belangrijkste stedelijke voorzieningen aangeduid. Deze gespecialiseerde voorzieningen zijn met uitzondering van het meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling niet vrij toegankelijk: het betreft tweedelijnsvoorzieningen waarvoor een verwijzing nodig is. Jeugdbescherming en jeugdreclassering nemen sowieso een wat andere positie in, omdat hiervoor een rechterlijke uitspraak nodig is. In het nieuwe jeugdzorgstelsel dat wij voor ogen hebben, zijn er straks drie verwijzers: de reguliere huisarts, de sociale huisarts en specialisten van de wijkteams Jeugd en de generalisten in de buurtteams Samen DOEN. Zij moeten zo nodig snel zorg die geleverd door gespecialiseerde stedelijke of regionale voorzieningen kunnen inschakelen, zonder de indicatieprocedures die er in het huidige systeem nog zijn. Daarmee wordt hun verantwoordelijkheid groot, zowel voor de cliënt (zij bepalen wanneer iemand deze hulp krijgt) als voor de gemeentekas. Zij worden immers de poortwachters die de zorg betaalbaar moeten houden door zoveel als mogelijk is de eigen kracht van cliënten aan te spreken, hen daarop toe te rusten en zo nodig zelf goede oplossingen te arrangeren die minder duur zijn dan specialistische zorg van deze stedelijke of regionale voorzieningen. De afstemming tussen deze drie verwijzers (en de specialisten en intakefunctionarissen van de stedelijke voorzieningen) zullen we in de praktijk nog nader vorm moeten geven. Ook in de nazorg speelt de sociale huisarts een belangrijke rol. Wanneer doorverwezen is, zal de sociale huisarts periodiek moeten toetsen of de zorg nog voldoet, of een andere oplossing gezocht moet worden of dat een cliënt weer toe kan met de ondersteuning vanuit het wijkteam of het flexibele aanbod. Jeugdbescherming De jeugdbescherming (de gezinsvoogden) is en blijft onafhankelijk van de lokale jeugdzorg gepositioneerd, dus ook los van de wijkteams. Het wordt onwenselijk geacht deze functies in één persoon (de sociale huisarts) te verenigen. Maar gezinsvoogden en sociale huisartsen werken wel nauw samen, met behoud van

22 eigen rollen en taken. En altijd vanuit het uitgangspunt van één gezin, één aanpak. Sociale huisarts en gezinsvoogd vormen een tijdelijk duo. De jeugdbescherming komt in actie als de hulp in het vrijwillig kader niet effectief meer is en de veiligheid van het kind in het geding is. In eerste instantie zal de jeugdbescherming dan met drang proberen beweging te krijgen in de houding van de ouders en kinderen. Als het moet worden jeugdbeschermingsmaatregelen ingezet, een ondertoezichtstelling en/of uithuisplaatsing. Daarvoor is een rechterlijke uitspraak nodig. Zo n maatregel mag niet op zichzelf staan, maar moet integraal onderdeel zijn van een bredere gezinsaanpak. Doel is de ouders en het kind zo snel mogelijk weer perspectief te bieden, de inzet van de gezinsvoogd tijdelijk te laten zijn en vervolgens de hulpverlening vanuit de basiszorg en/of gespecialiseerde zorg voort te zetten. Jeugdreclassering Voor de jeugdreclassering geldt net als voor de jeugdbescherming dat maatregelen op dit gebied integraal onderdeel moeten zijn van een brede gezinsaanpak. Daarom zijn de jeugdreclasseerders, ook al zijn ze gepositioneerd binnen een gespecialiseerde voorziening, wel degelijk op wijkniveau actief zijn, in nauwe aansluiting op de wijkteams. De jeugdreclasseerder begeleidt de jongere en zorgt voor de juiste hulp en ondersteuning. Daarnaast houdt hij of zij toezicht op naleving van de afspraken over de ingezette zorg en eventuele maatregelen die zijn opgelegd door de kinderrechter, zoals gebiedsverbod, nachtdetentie, nazorg na detentie, een specifiek hulpprogramma of training etc. Organisatie van JB en JR Voor het flexibele aanbod en de gespecialiseerde stedelijke en regionale voorzieningen kiezen wij voor een aanbod met meerdere zorgaanbieders in een relatief open markt. De gemeente zal op centraal niveau inkoopafspraken maken met de aanbieders. In principe kan elke aanbieder in Amsterdam zijn werk doen mits voldaan wordt aan de inkoopeisen. Door het extra nieuwe zorgaanbod zal nieuwe capaciteit ontstaan, die zich toespitst op de specifieke vraag, waardoor de zorg passender wordt en wachtlijsten kunnen afnemen. Wij verwachten op deze wijze ook een stimulans voor innovatie. Zorgaanbieders worden betaald voor het werk dat zij leveren. Daartoe registreren zij hun geleverde uren of behandeldagen. Door deze betaling op uren en dagen blijft ook hulp aan gezinnen met zwaardere problematiek financieel rendabel. Het stapelen van programma s is hierdoor niet meer nodig. Het werken met vaste en redelijk gelijke tarieven voor alle aanbieders, zorgt er voor dat de aandacht bij de zorginkoop zicht richt op de kwaliteit van de zorg en niet op de goedkoopste zorg (prijsdumping). Vrije toelating van zorgaanbieders gecombineerd met bekostiging op uren en dagen geeft echter wel een risico op doorbehandeling en zodoende budgetoverschrijdingen. Dit systeem stelt hoge eisen aan de budgetbewaking. Aan hulpverleners kan gevraagd worden om uitleggen waarom bepaalde zorg langer duurt dan gemiddeld. De sterk specialistische zorg onderscheid zich van het overige zorgaanbod door onder andere het schaalniveau waarop het wordt georganiseerd en de omvang en aard ervan. Voor de specialistische zorg geldt dat het wordt ingekocht voor Amsterdam en niet geworteld kan zijn in de wijkstructuur. Specialistische zorg wordt aangevuld met een aparte garantie regeling. Kwetsbare capaciteit (bijvoorbeeld specialistische kennis over aandoeningen met een met lage prevalentie) gedijt slecht bij bekostiging op uren en dagen. Evenals intramurale voorzieningen die op een bepaald minimumniveau beschikbaar moet zijn. Hiervoor zijn aparte budget/omzet garanties of een regeling bekostiging leegstand nodig, waardoor het mogelijk wordt in bepaalde gevallen zorgaanbieders te betalen voor capaciteit die (tijdelijk) niet is benut. Door de vrije toelating van zorgaanbieders zal mogelijk een groter aantal zorgaanbieders en hulpverleners in Amsterdam actief worden. Van al deze partijen moet de kwaliteit worden beoordeeld en de inkooprelatie worden beheerd, hetgeen een stevige, goed werkende en professionele inkooporganisatie, contractbeheer en data-analyse vergt. De gemeente beschikt mogelijk nog niet over de expertise en het track record om deze functies zelf te kunnen uitvoeren. De optie wordt verkend om deze taken in eerste aanleg te outsourcen en geleidelijk in de loop van de jaren steeds meer zelf te gaan uitvoeren.

23 2.2 Rotterdam In de gemeente Rotterdam heet het beleidsplan dat gericht is op jeugdigen Ieder kind wint Zorg voor de toekomst. Het is een programma om de zorg voor jeugdigen en gezinnen in Rotterdam verder te verbeteren in de periode Het doel van het programma is jongeren een kansrijke omgeving te bieden om zich te ontwikkelen, met een nadruk op het preventief jeugdbeleid: ouders eerst, de professionals dichtbij. Dit doel is uitgewerkt in vijf uitgangspunten: 1. ouders zijn eerstverantwoordelijk, 2. ondersteuning binnen handbereik, 3. meer tijd voor gezin en kind door eenvoudige systemen, 4. één gezin, één plan, één regisseur en 5. professionals aan zet. Dit doen ze door middel drie lijnen. De eerste lijn richt zich op het versterken van de basis: ouders zijn als eerste verantwoordelijk voor de opvoeding van hun kinderen. Hierin worden ze waar nodig ondersteund door de omgeving en hiervoor worden de basisvoorzieningen versterkt. De tweede lijn is het verbeteren van de uitvoeringspraktijk: minder papier, meer tijd en aandacht voor kinderen, gezinnen en een professionele samenwerking. Het principe van één gezin, één plan, één regisseur is daarbij leidend. De derde lijn richt zich op sturing op verantwoordelijkheden en resultaten. Kortom: zelfredzaam waar het kan, ondersteunen waar het hoort, doorpakken waar het moet. 16 Hierbij staat de rol van het CJG als laagdrempelig informatiepunt centraal. Deze doelen en lijnen liggen ook aan de basis voor het Programmaplan Decentralisatie Jeugdzorg van de vijftien samenwerkende gemeenten in de regio Rotterdam. De wettelijke taken zitten voornamelijk in de buitenste ring van het schema: de gespecialiseerde zorg (tijdelijk) buiten de sociale context, aangezien deze vorm van zorg een gedwongen karakter kan hebben, met name wanneer de veiligheid in het geding is. Het streven is altijd dat de hulp tijdelijk is en dat er waar mogelijk verbinding is met de eigen leefomgeving ten behoeve van een terugkeer. Voor sommige doelgroepen zal het tijdelijke karakter niet altijd mogelijk zijn, omdat specialistische zorg op langere termijn nodig is. In de visie is dit als volgt verwoord: Soms is er specifieke hulp nodig bij het opvoeden of opgroeien. Deze hulp richt zich op het kind en op het versterken van de kracht van de ouders en de sociale omgeving. Het is belangrijk dat alle vormen van hulp voldoende beschikbaar zijn, zodat kinderen, jongeren en gezinnen de hulp krijgen die zij nodig hebben. Ouders voeren zelf de regie over de hulp en zorg die hen wordt aangeboden en zorgen voor coördinatie. Als zij dit niet kunnen of de veiligheid van het kind in het geding is, wordt een goede coördinatie van zorg alsnog gewaarborgd. Het uitgangspunt is dat hulp bij het opvoeden en opgroeien een tijdelijk karakter heeft. Hulp is zo zwaar als nodig en duurt zo lang als nodig. Hulp wordt zoveel mogelijk dichtbij georganiseerd en in verbinding met lokale voorzieningen. 16 Programmaplan Decentralisatie Jeugdzorg samenwerkende gemeenten regio Rotterdam, p.16

24 Als ouders de verantwoordelijkheid voor de opvoeding niet meer kunnen dragen en de veiligheid van het kind in het geding is, nemen de gemeente en professionals hun verantwoordelijkheid. De veiligheid van het kind of de jongere moet te allen tijde gewaarborgd zijn. Ook in deze situaties blijven we erop inzetten dat ouders de verantwoordelijkheid voor de opvoeding weer opnieuw kunnen oppakken, waar nodig met hulp. Ook in de regio Rotterdam werken ze met verschillende werkgroepen die zich met verschillende onderdelen van de transitie bezighouden. Een van deze werkgroepen richt zich op Jeugdbescherming en Jeugdreclassering. De vragen die binnen deze werkgroep aan bod komen zijn de volgende: verbinden van het CJG aan het veiligheidshuis inbedding van huidige taken en functies van BJZ (o.a. toeleiding naar zwaardere zorg, beoordeling / diagnosestelling, casemanagement) in het nieuwe stelsel formuleren van beoogde effecten ten aanzien van het beleid van jeugdbescherming en jeugdreclassering werkwijze ontwikkelen bovenlokale samenwerking jeugdreclassering en jeugdbescherming kwaliteitseisen, certificering en toezicht t.a.v. aanbieders rol gezinsvoogd relatie tot kindermishandeling relatie met jeugdcriminaliteit (landelijk en regionaal / lokaal) en ontwikkelingen veiligheidshuis. 2.3 Den Haag In de gemeente Den Haag wordt het CJG een onderdeel van de gemeente. In de toekomst zal in ieder stadsdeel minimaal één CJG komen, waar opvoeders, jeugdigen en professionals aankloppen voor advies en informatie over opgroeien en opvoeden. Waar nodig biedt het CJG ondersteuning en begeleiding op maat. Deze kan plaatsvinden in het CJG zelf, maar voor groepen die niet naar het CJG komen actief outreachend in de gezinnen en daarbuiten, zoals op school, op straat en via het internet. Daarbij wordt gewerkt vanuit het principe één gezin, één plan en één zorgcoördinator. Deze coördinator verenigt al het benodigde in één vast gezicht voor het gehele gezin. Het CJG voelt zich verantwoordelijk voor de gezinnen en hun kinderen in het betreffende stadsdeel. De kinderen zijn bekend, de risico s zijn in beeld, de medewerkers krijgen de ruimte om verantwoordelijkheid te nemen en er is een proactieve werkhouding. Uitgangspunt vormt de kracht van het gezin, die moet worden versterkt en benut. Het CJG heeft hierbij uitstekende samenwerkingsrelaties met belangrijke partijen in het stadsdeel zoals onder andere scholen, huisartsen, het welzijnswerk (w.o. jongerenwerk), sportverenigingen en de politie. Op stedelijk niveau is er een nauwe samenwerking tussen CJG en Veiligheidshuis. Het CJG in het stadsdeel bestaat uit één organisatie voor preventie, vroegsignalering, het organiseren en deels uitvoeren van passende zorg. Dit zijn feitelijk de taken die nu worden uitgevoerd door de beide Haagse organisaties voor jeugdgezondheidszorg, de huidige CJG s en het Bureau Jeugdzorg. Meer gespecialiseerde functies kunnen buiten een CJG op afroep worden ingezet. Denk hierbij aan jongerenwerk, geestelijke gezondheidszorg en residentiële zorg. Het CJG krijgt als missie mee preventie en vroegtijdige hulp zoveel mogelijk te bevorderen en stapeling van zorg te voorkomen door waar nodig direct passende zorg in te zetten. Het CJG krijgt hiervoor ook budgettaire sturingsmogelijkheden en in de sturing zitten prikkels (organisatorisch inhoudelijk en financieel) die leiden tot preventie, vroegsignalering en zorg op maat (zo zwaar als nodig en zo licht als mogelijk). Dat kan straks ook, omdat de gemeente verantwoordelijk wordt voor alle vormen van jeugdhulp. Waar budgetten en verantwoordelijkheden nu nog belegd zijn bij het Rijk, het stadsgewest, de zorgverzekeraars en de gemeente en het beschikbare aanbod verdeeld is over verschillende instellingen die ieder hun eigen criteria en procedures hanteren, ligt de regie straks in één hand. Het gedwongen kader Het gedwongen kader is niet alleen ingewikkeld, het is vanwege de belangen en de veiligheid van kinderen ook een gevoelig terrein. Om bovenstaande verantwoordelijkheid te kunnen dragen, moet een aantal aspecten op voorhand goed geregeld zijn. Deze hebben vooral betrekking op een effectieve samenwerking tussen het CJG, het Veiligheidshuis, de Raad voor de Kinderbescherming en het openbare domein van de stadsdelen.

25 Begin 2013 wordt gestart met twee pilots. Binnen de pilot Dwang- en Drangtafel onderzoeken we hoe het proces van melding effectief en efficiënt moet worden georganiseerd, welke partijen daarbij een rol kunnen en moeten spelen en hoe de rolverdeling tussen deze betrokken partijen moet zijn. De tweede pilot richt zich op de betrokkenheid van de gemeente bij de jeugdreclassering. Hierin wordt onderzocht hoe de lokaal beschikbare informatie over jeugdigen die voor jeugdreclassering in aanmerking komen, al op voorhand kan worden meegenomen bij het advies van de Raad voor de Kinderbescherming en het (verplichte) hulptraject. Ook wordt onderzocht of de kennis die verzameld is door de jeugdreclassering kan worden gebruikt ten bate van de hulpverlening aan het gezin van de gestrafte jeugdige. Voor preventie van vergelijkbare problematiek bij jongere broertjes en zusjes, is dit essentieel.

26 Gebruikte afkortingen AMK - Advies- en Meldpunt Kindermishandeling BJZ - Bureau Jeugdzorg CWT - Concept wettekst GBM - Gedragsbeïnvloedende maatregel JB - Jeugdbescherming JJI - Justitiële Jeugdinrichting JR - Jeugdreclassering LWI - Landelijk Werkende Instelling MHG - Meldpunt Huiselijk Geweld MvT - Memorie van Toelichting OM - Openbaar Ministerie (V)OTS - (Voorlopige) Ondertoezichtstelling Raad - Raad voor de Kinderbescherming SHG - Steunpunt Huiselijk Geweld UHP - Uithuisplaatsing VWS - Volksgezondheid, Welzijn en Sport WJZ - Wet op de Jeugdzorg WSG - William Schrikker Groep

27 Bronnen Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, Jaarverslag 2010, via J.E. Doek en P. Vlaardingerbroek, Jeugdrecht en jeugdzorg, Amsterdam: Elsevier Juridisch Factsheet regeerakkoord Rutte-Ascher, Divosa, via 31 oktober 2012 Gemeente Amsterdam, Om het Kind, hervorming zorg voor de jeugd, 2011 Gemeente Den Haag, Voortgang transitie jeugdzorg en doorontwikkeling CJG, 2012 Gemeente Rotterdam, Ieder Kind Wint: zorg voor de toekomst Rotterdams Programma K2 Adviesbureau voor Jeugdvraagstukken, Transitie jeugdzorg regio Zuidoost--Brabant: Startfoto, september 2011 K2 Adviesbureau voor Jeugdvraagstukken, Transitie gemeentelijk sociaal domein: Informatie over ontwikkelingen, april Kamerstukken II 2008/09, , nr. 3 Kamerstukken I 2010/11, , nr. A Ministerie van Veiligheid en Justitie, Jeugdbescherming en Jeugdreclassering: presentatie bijeenkomst ambtelijk netwerk Jeugdzorg VNG, 21 december 2011 Ministerie van Volkgezondheid, Welzijn en Sport, Geen kind buiten spel. Beleidsbrief stelselwijziging, 2011, via: A.J. van Montfoort, Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij; De nieuwe methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling 2008 Provincie Noord-Brabant, Uitvoeringsprogramma Jeugd 2011: puzzelen voor gevorderden, 2010 Provincie Noord-Brabant, Uitvoeringsprogramma Jeugd 2012: nu samen vernieuwen, 2011 Reader Jeugdbescherming en jeugdreclassering tbv werkbijeenkomsten G32 Samenwerkende gemeenten regio Rotterdam , Programmaplan Decentralisatie Jeugdzorg

28 Bijlage 3. Reader Bekostigingsmodellen / Financiën

29 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 2. Wat is bekostiging? 3. Huidige wijze van bekostiging van hulp en zorg voor de jeugd 3.1 Gemeenten 3.2 Provincie 3.3 Rijksoverheid 3.4 Zorgverzekeringswet (ZVW) en AWBZ 4. Het nieuwe jeugdstelsel en vertaling naar bekostigingskenmerken 5. Het functioneel ontwerp 5.1 Relatie tussen het functioneel ontwerp en bekostiging 5.2 Het functioneel model van het SRE 6. Bekostigingsmodellen en begrippen 6.1 Functiegerichte bekostiging 6.2 Prestatiegerichte bekostiging 6.3 Resultaatgerichte bekostiging 6.4 Overige begrippen in relatie tot bekostiging 7 Bekostiging in relatie tot budgetbeheersing 7.1 Sturing op het beschikbare budget 7.2 Het perspectief van de aanbieder 8. Keuze voor een passende bekostiging Voorbeelden functioneel ontwerp en bekostigingsmodellen Gebruikte afkortingen Voorbeeld tariefopbouw Gehandicaptenzorg

30 1. Inleiding Achtergrond Gemeenten zijn bezig met de voorbereiding van de implementatie van de nieuwe wet Zorg voor de Jeugd als kader voor het nieuwe jeugdstelsel. Onderdeel van de implementatie is de invulling van het opdrachtgeverschap en de daaraan gerelateerde wijze van bekostiging. Binnen het Samenwerkingsverband Regio Eindhoven (SRE) zijn drie projectgroepen opgericht, waarvan er een onderzoek doet naar mogelijke sturingsmodellen en vormen van bekostiging. Deze reader is bedoeld als document met basisinformatie over bekostiging en sturing. De basis van deze reader wordt gevormd door informatie uit het landelijke discussiedocument Eerste inventarisatie bekostigingsmodellen, aangevuld met provinciale en regionale informatie. Aanleiding Een belangrijk aandachtspunt bij bekostiging is dat de huidige wijze van bekostiging bij verschillende zorgsoorten anders is. Dit komt omdat de verschillende zorgsoorten worden bekostigd op grond van verschillende stelsels (Wet op de jeugdzorg (verder: Wjz), Zorgverzekeringswet (verder: Zvw), Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (verder: AWBZ) en verschillende opdrachtgevers (rijk, provincie/stadsregio, zorgverzekeraar, zorgkantoor). De taal is in ieder van deze stelsels anders. Ook zijn de sturingsparameters in ieder van de stelsels anders. En niet te vergeten, gemeenten kijken anders aan tegen de inrichting van het nieuwe jeugdstelsel in de toekomst. Het gevolg daarvan is dat er al snel spraakverwarring ontstaat over aspecten als bekostiging. Tevens is het van belang voor alle partijen om kennis te ontwikkelen over bekostigingsvormen. Opbouw van de reader Dit document start met het begrip bekostiging en de huidige wijze van bekostiging. Daarna wordt de link gelegd met het nieuwe jeugdstelsel en de relevante keuzes die een (samenwerkingsverband van) gemeente(n) moet(en) maken bij de inrichting van het nieuwe stelsel. Dit wordt aangeduid als het functioneel ontwerp. Hierbij komt ook het functioneel ontwerp aan bod, dat door de gemeenten in het SRE ter inspiratie is vastgesteld. Vervolgens wordt een aantal hoofdtypen van bekostigingsmodellen beschreven waarbij we ingaan op de voor- en nadelen. Deze inzichten worden samengenomen in uitgangspunten die bruikbaar zijn bij de keuze voor een bekostigingsmodel. Dit wordt toegelicht aan de hand van een aantal voorbeelden.

31 2. Wat is bekostiging? Bekostiging in het kader van dit document is: Het maken van afspraken over of de definitie van prestaties van zorgaanbieders die voor vergoeding door de gemeenten in aanmerking komen. Kort gezegd: Welke prestaties van een aanbieder worden onder welke voorwaarden vergoed. De gemeente stelt de eisen aan de uitvoering en zorgt voor betaling. De aanbieder levert de diensten in allerlei vormen en verantwoordt deze overeenkomstig gemaakte afspraken. Eisen en betaling Bekostiging is iets anders dan financieringsafspraken tussen het rijk en gemeenten. Financiering is in dit verband de geldstroom die gemeenten ontvangen voor het uitvoeren van de verantwoordelijkheid in het nieuwe jeugdstelsel. Voor de gemeente is het natuurlijk wel belangrijk om de relatie tussen de financiering en bekostiging te leggen om risico s over verschillen tussen deze twee in beeld te hebben en daarop te sturen. In veel stelsels heeft bekostiging een duidelijke relatie met de sturing van uitvoerende instellingen (en soms de sturing in het stelsel). De bekostigingsvorm kan de sturing op de uitvoering ondersteunen. De bekostigingsvorm bevat in dat geval gedragsprikkels die er voor zorgen dat gewenst gedrag van de spelers in het systeem ontstaat. De bekostiging is dan ondersteunend aan de sturingsfilosofie van een systeem. De sturing kan bijvoorbeeld zijn gericht op de p-component : de hoogte van het in rekening te brengen tarief. De sturing kan ook zijn gericht op de q-component : de omvang van de geleverde hulp beperken. In de zorg is te zien dat in veel stelsels de beleidsmakers er naar streven naar het in lijn brengen van de sturingsfilosofie en de daarvan afgeleide bekostigingsvorm. De reden hiervoor is dat bekostiging het (gewenste) gedrag sterk stuurt als dat gedrag niet vanzelf ontstaat. Voorbeeld: gemeenten kunnen zorg voor individuele cliënten bekostigen op basis van uren dienstverlening of verblijfsdagen. In beginsel betekent deze systematiek een risico voor het volume; er is geen prikkel om er voor te zorgen dat er niet teveel hulp wordt geleverd. Door in de bekostiging ook een component op te nemen voor andere doelstellingen of beheersingsafspraken, wordt gewenst gedrag aangemoedigd. Enkele voorbeelden van dergelijke prikkels zijn: Innovatie: financiële beloning voor het doorvoeren van innovaties; Kwaliteit: financiële beloning afhankelijk van geleverde kwaliteit; Servicenormen: financiële beloning of malus indien een instelling servicenormen over- of onderschrijdt. Bekostiging is daarmee één van de sturingsmogelijkheden die een gemeente heeft in het nieuwe stelsel. Bekostiging is zeker niet de enige sturingsmogelijkheid en gaat vaak samen met andere sturingsafspraken zoals afspraken over toegang (soms scheiding tussen toegang en uitvoering), volume, budgetbeheersing en capaciteitsafspraken.

32 3. Huidige wijze van bekostiging van hulp en zorg voor de jeugd Voor verschillende vormen van jeugdhulp gelden op dit moment verschillende bekostigings-systemen, elk met een eigen taal en procedures. Ieder systeem kent zijn eigen historie, kenmerken en prikkels. In het gesprek tussen gemeente en aanbieder over bekostiging zal ieder vanuit zijn perspectief hierover praten. Daarom is het van belang voldoende te weten over de verschillende systemen in huidige situatie. In de huidige situatie vinden verschillende financieringsstromen plaats. Financiering vindt plaats via: 1. Gemeenten 2. Provincie 3. Rijksoverheid 4. Anders 3.1 Gemeenten Gemeenten zijn verantwoordelijk voor verschillende vormen van jeugdhulp. Het gaat hierbij om lokaal jeugd- en jongerenwerk en de Jeugdgezondheidszorg. Jeugdgezondheidszorg (JGZ) is de publieke gezondheidszorg voor kinderen en jeugdigen tussen 0 en 19 jaar. De JGZ volgt de fysieke, sociale, psychische en cognitieve ontwikkeling van jeugdigen op individueel en populatieniveau tijdens verschillende contactmomenten. Gemeenten zijn nu al verantwoordelijk voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg op grond van de Wet publieke gezondheid (Wpg). Gemeenten laten de JGZ uitvoeren door private JGZ-uitvoerders (thuiszorgorganisatie of stichting) en/of door een Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD). De bekostiging van deze zorg vindt overwegend plaats in de vorm van (langdurige) subsidies vanuit gemeenten. Het type afspraken kan daarbij sterk verschillen. Een groot deel van deze zorg is gericht is op collectieve preventie en (preventieve) begeleiding. Dan wordt veelal gekozen voor instellingsgerichte budgetafspraken. Lokaal jeugd- en jongerenwerk beslaat zowel het jongerenwerk als jeugdmaatschappelijk werk: het vormt de brede basis zoals te zien is in de piramide op pagina 4. Deze activiteiten bevinden zich vooral op het preventieve vlak. De bekostiging vindt vooral plaats via subsidiering, maar de exacte wijze verschilt per gemeente. 3.2 Provincie De provincies zijn verantwoordelijk voor jeugdhulp op grond van de Wet op de jeugdzorg. Daarnaast zijn ze verantwoordelijk voor het justitiële kader: jeugdbescherming, jeugdreclassering en JeugdzorgPlus. Jeugdhulp kan zowel ambulant als intramuraal plaatsvinden. Lichte ambulante jeugdhulp gericht op spijbelen, ruzie met ouders of een lichte depressie vindt plaats in de thuissituatie. Het kind (tot 18 jaar) woont gewoon thuis, kan naar school of werk en heeft afspraken met een jeugdhulpinstelling. Bij intensieve ambulante jeugdhulp worden niet alleen het aangemelde kind, maar ook de overige gezinsleden bij de behandeling betrokken. Jeugdhulp kan ook intramuraal geboden worden, ofwel residentiële jeugdzorg. Het landelijke macrokader voor jeugdhulp is gebaseerd op de optelsom van de historische instellingsbudgetten. Ook kunnen provincies zelf autonoom middelen inzetten, bijvoorbeeld voor innovatie projecten of om wachtlijsten weg te werken. Deze provincies en stadsregio s bekostigen de instellingen en Bureau Jeugdzorg. Daarbij zijn de afgelopen jaren verschillende uitvoeringsvormen ontstaan. Aanleiding was onderzoek waarin is gezocht naar richtprijzen voor diagnostiek en verschillende soorten hulp (gedifferentieerd naar intensiteit, ambulant, verschillende vormen van verblijf). Individuele provincies gebruiken de uitkomsten van dit onderzoek op verschillende manieren om tot afspraken te komen met zorgaanbieder. Vaak wordt de p*q-systematiek gebruikt om de hoogte van de subsidie te ramen, maar niet voor de bekostiging zelf. Bekostiging vindt (via subsidiëring) plaats op basis van de raming en verantwoording achteraf. Andere provincies hebben de p*q-systematiek doorontwikkeld naar een vorm van trajectfinanciering. Dit betekent dat voor een cliënttraject, bestaande uit diverse bouwstenen, de prijs wordt bepaald en wordt bij voorkeur ook de

33 effectiviteit gemeten. Huisvesting wordt in de meeste provincies op historische basis apart bekostigd. In sommige provincies wordt de huisvesting in de prijs meegerekend. Jeugdbescherming is een maatregel die de rechter dwingend oplegt wanneer een gezonde en veilige ontwikkeling van een kind of jeugdige (ernstig) wordt bedreigd en vrijwillige hulp niet (voldoende) helpt. Jeugdreclassering kan worden ingezet bij jongeren die een strafbaar feit hebben gepleegd en is een combinatie van intensieve hulp aan, en controle op, een jongere (12 tot 18 jaar). Deze vormen van jeugdzorg vinden plaats na indicatie Bureau Jeugdzorg, welke volgt na een toetsing, door middel van een rechtelijk besluit. Jeugdbescherming en jeugdreclassering wordt bekostigd door de provincie. Het ministerie van VenJ stelt hiervoor jaarlijks een tarief per cliënt vast. Bureau Jeugdzorg vormt de toegangspoort tot de provinciale jeugdzorg. Veel van de hulp wordt uitgevoerd als onderdeel van een beschermingsmaatregel. De problemen die men tegenkomt bij deze vormen van jeugdhulpverlening worden formeel ernstige opvoed- en opgroeiproblemen genoemd. Deze problematiek komt in jeugdzorg voor, maar ook in jeugd-ggz (sectoren kennen deels ook overlap). De provincie Noord-Brabant verleent vanaf 2005 subsidie voor de jeugdzorg in Noord-Brabant op grond van de Wet op de Jeugdzorg. Dit betreft voornamelijk de subsidieverlening aan Bureau Jeugdzorg en de jeugdzorgaanbieders. De subsidieverlening voor jeugdzorg door de provincie Noord- Brabant, vindt plaats op basis van de volgende subsidieregelgeving 17 : - De subsidieverordening jeugdbeleid Noord-Brabant De subsidieregeling jeugdbeleid Noord-Brabant 2009 Het inkoopproces tussen provincie en aanbieders verloopt via de volgende PDCA-cyclus: - aanbieders vragen subsidie aan voor 1 oktober; - de provincie beschikt voor 1 januari; - gedurende het jaar wordt er per kwartaal een voortgangsbespreking gevoerd per aanbieder; - halverwege het jaar wordt, per regio, de stand van zaken besproken tussen provincie, zorgaanbieders en de regiovestiging van Bureau Jeugdzorg. Tot 2010 werd dit overleg niet op regionaal niveau gevoerd maar op provinciaal niveau. Provincie geeft voorafgaand aan het overleg, halverwege het jaar, aan aanbieders en Bureau jeugdzorg aan welke productie- en wachtlijstontwikkelingen zij ziet optreden. Zij vraagt aan aanbieders en Bureau jeugdzorg om aan te geven op welke wijze zij de ontwikkelingen wil beantwoorden. Aan de voorkant biedt de provincie hierbij ook een inkoopkader aan, waarin naast een schets van de ontwikkelingen ook de visie van de provincie op hoofdlijnen is aangegeven. Het is de bedoeling dat de provinciale verantwoordelijkheid voor de financiering van de jeugdzorg vanaf 2015 overgaat naar gemeenten. Voor de inkoop 2013 wil de provincie advies vragen aan gemeenten ten aanzien van het inkoopkader. Dit advies vragen, zal geschieden per regio in de maand april. In mei wordt dan het definitieve inkoopkader vastgesteld en opgestuurd aan zorgaanbieders en Bureau Jeugdzorg, waarna in juni de regionale inkoopoverleggen plaatsvinden. In de daarop volgende maanden kunnen zorgaanbieders hun subsidie-aanvraag voorbereiden om deze voor 1 oktober in te dienen. Evenwichtige spreiding Bij de subsidiëring van het jeugdzorgaanbod houdt de provincie zoveel mogelijk rekening met een evenwichtige spreiding over de provincie Noord-Brabant. Als uitgangspunten worden steeds gehanteerd: - Jeugdhulp thuis en deeltijd verblijf: zo dicht mogelijk bij huis. - Bij de zorgvormen verblijf 24-uurs en pleegzorg zijn plaatsingsmogelijkheden over de regiogrenzen heen ook nadrukkelijk in beeld. Dit omdat voor sommige specialistische verblijfsvormen geldt dat het, uit het oogpunt van effecientie en kwaliteit, zinvol is de capaciteit te centreren. Een jeugdige dient te worden geplaatst bij de zorgaanbieder waar de beste en eerst mogelijke plaats zich aandient. De laatste twee jaar zet de provincie steeds meer in op een regionale inkleuring. De zorgaanbieders zijn als volgt per regio ingedeeld: 17 Concept inkoopkader provincie Noord-Brabant 2013

34 - Brabant Noord-Oost (Lavateam, Oosterpoort, Maashorst, Topaze) - Brabant Zuid-Oost (Combinatie, BJ Brabant, Neos) - Brabant Midden (Kompaan en de Bocht, OCB) - Brabant West ( Juzt, Valkenhorst, OCB) Het budget dat beschikbaar is voor de jeugdzorgsubsidies wordt bepaald op basis van de doeluitkering jeugdzorg, die de provincie ontvangt van het Rijk. Het subsidiebudget 2012 is als volgt verdeeld over Bureau jeugdzorg en aanbieders Bureau Jeugdzorg Jeugdzorgaanbod Naar verwachting is het beschikbare subsidiebudget in 2013 stabiel ten opzichte van De verdeling van het zorgaanbod en budget per regio is voor 2012 als volgt: Subsidie 2012 ex cl. LW I Zorga a nbod Budget per regio per zorgvorm (x miljoen) Burea u Jeugdzorg NO M idden ZO W est Huisvesting 0,66 0,60 2,19 0,90 4,35 Justitie 31 Vergoedingen 0,05 0,05 0,05 0,05 0,20 Toegang 27 Jeugdhulp 8,14 3,94 7,57 7,97 27,62 Observatie 0,07 0,23 0,44 0,63 1,38 Pleegzorg 5,10 5,21 5,93 5,61 21,85 Deeltijd 3,64 2,91 5,98 6,24 18,77 Verblijf 13,12 7,26 20,24 15,05 55,67 30,8 20,2 42,4 36,4 129,8 58 Samenvatting De huidige bekostigingsmodellen variëren sterk per type jeugdhulp. In onderstaande tabel is een samenvatting op hoofdlijnen gegeven van de verschillen per type hulp. 3.3 Rijksoverheid JeugdzorgPlus betekent hulp met dwang en drang voor jeugdigen voor wie een machtiging gesloten jeugdzorg is afgegeven door de kinderrechter. Voor de uitvoering van deze machtiging is een indicatie van BJZ voor gesloten jeugdzorg nodig. Het ministerie van VWS bekostigt de JeugdzorgPlus.

35 JeugdzorgPlus kent tarieven per capaciteitsplaats, inclusief behandeling. Dit betekent een sterke sturing op doorlooptijden. 3.4 Zorgverzekeringswet (Zvw) en AWBZ Zorg volgens de Zvw en vanuit de AWBZ is voor jeugdigen onder de 18 jaar toegankelijk via een indicatie van Bureau jeugdzorg. Voor mensen boven de 18 jaar is deze zorg toegankelijk via het CIZ. Voor de LVB geldt dat de zorg voor alle leeftijden toegankelijk is via een indicatie van het CIZ. Vormen van zorg die hier onder vallen: De jeugd-ggz biedt hulp aan kinderen en jeugdigen met psychiatrische of psychosociale klachten die zo ernstig zijn, dat zij hierdoor in hun ontwikkeling worden bedreigd. De Jeugd-GGZ kan zowel ambulant als intramuraal plaatsvinden. Wanneer intramurale zorg langer dan een jaar duurt, valt het verblijf onder de AWBZ, maar blijft de zorg onder de ZVW vallen. Vanuit de AWBZ worden ook de logeerhuisfuncties, ambulante begeleiding en begeleid of beschermd wonen voor de oudere jeugd bekostigd. De functie ambulante begeleiding kunnen mensen ook zelf inkopen buiten een instelling om. Hiervoor kunnen ze een Persoonsgebonden Budget aanvragen (PGB). Een PGB kan ingezet worden bij een zorginstelling. Er zijn sinds 2008 veel vrijgevestigde GGZ aanbieders bijgekomen. Voor Zvw maken de landelijke verzekeraars afspraken met enkele honderden aanbieders over ca zorgprestaties. In de AWBZ is dit overzichtelijker: zorgkantoren maken en monitoren productieafspraken met de instellingen in de zorgregio s. Bekostiging van de GGZ vindt op verschillende manieren plaats. Bekostiging van zowel de extramurale als de intramurale GGZ-zorg vindt dus plaats via de Zvw en AWBZ, gedeeltelijk door middel van een PGB. De prestaties en tarieven voor deze zorg worden vastgelegd in beleidsregels van de NZa. De NZa werkt toe naar integrale tarieven, dus inclusief de gebouwen. Zowel in Zvw als in AWBZ worden eigen bijdragen gevraagd van cliënten. Verschillende vormen van zorg kennen weer hun eigen bekostiging: - Eerstelijns psychologische zorg (ELP) wordt veelal geleverd door vrijgevestigde psychologen en bij de verzekeraar gedeclareerd op basis van zittingen. De NZa stelt wel de prestaties vast, maar de prijzen zijn vrij. - Tweedelijns geneeskundige GGZ wordt gefinancierd via diagnose-behandeling-combinaties 18 (DBC's). Voor elke cliënt wordt een DBC-factuur gestuurd aan de verzekeraar. Echter, de formele bekostiging vindt op dit moment nog plaats basis van budgetafspraken (productieparameters met vaste bedragen) die zorgaanbieders maken met verzekeraars. Aan deze overgangssituatie komt een einde wanneer de minister besluit prestatiebekostiging (p*q) in te voeren voor de geneeskundige GGZ. Bij prestatiebekostiging zullen bestuurlijke afspraken de rol overnemen van het Budgettaire Kader Zorg (BKZ) als macrokader om de kostenstijging te beheersen. Belangrijk om te weten is dat voor de jeugd-ggz dezelfde DBC s gelden als voor andere GGZ-cliënten. - Voor verblijfszorg in de langdurende GGZ is de hoogte van het budget van de zorgaanbieder afhankelijk van de hoeveelheid zorg die de cliënten nodig hebben (zorgzwaarte). Dit heet zorgzwaartebekostiging (zie onder zorgzwaartebekostiging ). Geleverde zorg wordt gedeclareerd in de vorm van zorgzwaartepakketten (ZZP s). In totaal kent de GGZ-sector 13 ZZP s. Van elke ZZP heeft de NZa beschreven wat het cliëntprofiel (zorgvraag) is en het zorgaanbod. Daarbij stelt de NZa voor deze ZZP s maximumtarieven vast. De jeugd-lvb biedt hulp aan kinderen en jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking (kinderen en jeugdigen met een IQ van 50 tot 70) met blijvende beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid, en aan zwakbegaafde jeugdigen (IQ van 70 tot 85) met ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen. De zorgvormen voor de jeugd-lvb bestaat uit zowel intramurale als extramurale behandelingen. Voor de bekostiging van jeugd-lvb geldt de ZZP-systematiek net als in de reguliere AWBZ. Zorgaanbieders maken met zorgkantoren afspraken over de bekostiging binnen de contracteerruimte AWBZ. Voor de jeugd-lbv zijn vijf ZZP s gedefinieerd. De maximum tarieven voor deze vijf ZZP s voor jeugd worden vastgesteld door de NZa. Ook hier is het mogelijk om een PGB aan te vragen in plaats van zorg in natura bij een indicatie voor langdurig verblijf. Dit geldt echter alleen voor de drie laagste ZZP s LVB. 18 Een DBC is het zorgtraject vanaf het eerste consult tot en met de laatste behandeling. Indien een behandeling langer duurt dan één jaar, wordt de lopende DBC gesloten en een vervolg-dbc geopend. De prijs van een DBC is afhankelijk van de aandoening, de bestede tijd tijdens het behandeltraject (directe en indirecte tijd) en de verblijfsdagen (7 typen). De NZa actualiseert periodiek deze productstructuur en bijbehorende maximumtarieven (zie op onder regelgeving tarieven). Uitgangspunt voor deze tariefherijking zijn historische gemiddelde werkelijke profielen en kosten.

36 4. Het nieuwe jeugdstelsel en vertaling naar bekostigingskenmerken Het nieuwe jeugdstelsel In de praktijk zijn combinaties van bekostigingsvormen te verwachten en mogelijk In de huidige situatie bestaat geen eenheid in bekostigingsvormen. Sinds jaren bestaat er discussie over de wijze van bekostiging van jeugdhulpverlening. Zo is er gewerkt aan een uniforme systematiek om de hoogte van de subsidie voor toegang en Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (verder: AMK) vast te stellen. Provincies hebben verschillende ontwikkelingen doorgevoerd als grondslag voor hun subsidieverlening voor jeugd- en opvoedhulp. Aan de hand van de indeling van de Commissie Kaiser (functies jeugdhulp, verblijf en observatiediagnostiek) is de relatie gelegd met bekostiging. Hierbij is voorgesteld per functie naar gelang de intensiteit van de hulp, verschillende bekostigingseenheden te onderscheiden. Bij jeugdhulp gaat het dan om een prijs per uur en bij verblijf om een prijs per dag(deel). De gezamenlijke provincies hebben echter nooit een eenduidige wijze van bekostiging afgesproken. De laatste jaren zijn er tussen provincies meer verschillen ontstaan door de ontwikkeling van traject- of lumpsumfinanciering in verschillende provincies. De complexiteit en het ontbreken van eenduidige definities en gebrek aan eenduidige informatie maakte het moeilijk om tot een uniform kader te komen. Zoals als eerder aangegeven kennen de verschillende vormen van jeugdhulpverlening verschillende bekostigingsvormen. Dit zal ook voor de toekomstige keuze van een bekostigingsmodel van invloed zijn, te meer aanbieders ervaring hebben met de huidige situatie. Te verwachten is dat verschillende gemeenten niet zullen kiezen voor één type, landelijk afgestemde, bekostigingsvorm. Dit omdat gemeenten verschillende keuzes maken voor de inrichting van het gehele terrein van jeugdhulp en daarmee de prestaties van aanbieders (in enige mate) verschillend zullen definiëren. Binnen het SRE werken de gemeenten waar mogelijk samen om op dit gebied een eenduidige lijn te kiezen. Het kan echter wel voorkomen dat er per type hulpverlening een andere bekostigingsvorm wordt gekozen. Bijvoorbeeld omdat de ene soort hulp meer gaat over beschikbaarheid en de andere type hulpverlening direct(er) is gekoppeld aan één cliënt. Soorten jeugdhulp en -zorg Er zijn vele indelingen van de vormen van jeugdhulp die binnen het nieuwe stelsel gaan vallen. De jeugdhulp omvang een breed spectrum van diensten en kent een sterke gelaagdheid. Er is sprake van een heel divers aanbod. Een indeling die onderscheid maakt tussen lichte en zwaardere vormen van jeugdhulp en (en daarmee niet differentieert naar subsector) is weergegeven in onderstaande figuur: De basis wordt gelegd door het gemeentelijke jeugd- en jongerenwerk. Daarnaast biedt jeugdhulp voor iedereen vrij toegankelijk hulp. Kerntaken zijn voorlichting, advies, signaleren, eigen kracht, analyseren en indien nodig toeleiden naar (gespecialiseerde) hulp. Daarboven zit de vrij toegankelijke en eenvoudige hulp die vaal collectief en preventief werkt. De meer gespecialiseerde jeugdzorg is niet vrij toegankelijk. Het heeft veelal betrekking op de zorg met een tijdelijk of chronisch karakter voor één individu. De zorgsoorten die hierbinnen vallen zijn: - Intensieve pedagogische thuishulp - Verblijf en hulp in deeltijdzorg - Intensief begeleid wonen - Intensieve ambulante zorg - Verblijf en hulp in residentiële zorg - Jeugdreclassering - Crisiszorg - Pleegzorg - Jeugdbescherming

37 Kenmerken van de (inrichting van) de hulpverlening De keuze voor een bepaalde bekostigingsvorm hangt af van de kenmerken van de (inrichting van de) hulpverlening. De gemeente bepaalt hoe de hulpverlening wordt gedefinieerd en heeft daarmee invloed op deze kenmerken. Daarnaast zijn autonome kenmerken van de hulpverlening relevant. De volgende kenmerken spelen hierbij een rol: Toegankelijkheid van de zorg als centraal thema Individuele zorgtrajecten (behandeling en chronische problematiek) Crisishulpverlening Ambulant of residentieel Groepsgewijs Beschikbaarheid capaciteit of gebruikte capaciteit Onderstaand zijn de kenmerken kort toegelicht. Beschikbaarheid In bepaalde hulpvormen staat vrije toegankelijkheid centraal. De zorg moet bereikbaar en beschikbaar zijn. Bijvoorbeeld een laagdrempelige voorziening waar bewoners vragen kunnen stellen, eenvoudig advies ontvangen of waar doorverwijzing plaatsvindt. Het kenmerk van deze vorm is dat het belangrijk is dat er een bepaalde openingstijd is waar professionals direct aanspreekbaar zijn en er (nog) geen individuele hulpvraag aan ten grondslag ligt. In dat geval zijn de kosten vooral de personele (en hieraan gerelateerde) lasten en de (vaste) lasten voor de plaats waar deze functie is gevestigd. Op voorhand is het niet eenvoudig om vast te stellen hoeveel activiteiten precies gaan plaatsvinden en wat het resultaat ervan is. Deze beschikbaarheid (openstelling en capaciteit) kan daarmee de basis vormen voor bekostiging. Individuele zorgtrajecten (behandeling en chronische problematiek) In andere vormen van zorg staat een individuele hulpvraag (cliënt/gezin) centraal. Deze zorg bestaat uit een hoeveelheid uren of dagen zorg. Wanneer deze zorg in een zekere mate op planbare wijze geleverd kan worden in de vorm van een afgebakend zorgprogramma, worden deze uren of dagen vertaald in zorgproducten of zorgtrajecten. Daar waar het niet mogelijk is de zorg in product of trajectvorm vooraf te definiëren zal een zorgplan met het daarin afgesproken hulparrangement centraal staan. De zorg kan bestaan uit behandeling dat tot een duidelijk resultaat moet leiden (probleem is opgelost). In geval van chronische zorg is een stabiele situatie het beoogde resultaat, zij het dat dit moeilijker te definiëren is. Bij het bepalen van een bekostigingsmodel spelen dergelijke kenmerken een rol indien de gemeente vooral wenst te bekostigen op het behaalde resultaat van de geleverde zorg. Crisishulpverlening Een andere vorm van hulpverlening is een crisisinterventie. De kenmerken van deze vorm zijn dat er een beperkte voorspelbaarheid is van de hulpvraag, er direct moet worden gehandeld ongeacht dag of tijdstip (dus 24/7 beschikbaar) en er verschillende disciplines zijn betrokken. Ook hier speelt het beschikbaar hebben van residentiële capaciteitsplaatsen een rol. Doel van de crisisinterventie is normaliseren van de situatie of het doorgeleiden naar een individueel traject. Hoewel elke crisisinterventie anders is, is de inhoud van deze zorg in de eerste 24 uur redelijk afgebakend. Voor de bekostiging speelt hier wel het beschikbaar hebben van een crisisteam en capaciteit een rol. De grondslag voor een crisis kan een traject zijn dat is gekoppeld aan de maximale duur van de interventie met daaraan toegevoegd een opslag voor de beschikbaarheid. Een alternatieve grondslag voor bekostiging is het splitsen van de bekostiging van de beschikbaarheid van capaciteit en de bekostiging van het verblijf en hulpverlening. Groepsgewijs Er zijn hulpverleningsvormen die groepsgewijs plaatsvinden. Bijvoorbeeld in de vorm van een training, een groepsinterventie of andere groepsgewijze aanpak. Een kenmerk van deze vorm van hulpverlening is dat er meerdere cliënten aan één interventie deelnemen. De belangrijkste kosten (personeel, locatie, et cetera) zijn dan ook te verdelen over meerdere deelnemers. De grondslag voor bekostiging kan dan bijvoorbeeld de training zelf zijn of de kosten per deelnemer. Ambulant of residentieel Een belangrijk kenmerk van de hulpverlening is of deze gekoppeld is aan een vaste plek of dat deze buiten een instelling plaatsvindt. In geval dat hulpverlening in een instelling plaatsvindt, heeft de aanbieder te maken met gebouwen,vaste infrastructuur en hieraan gebonden personele kosten. De hieruit voortvloeiende kosten zijn over het algemeen vrij vast en maken een fors deel uit van de totale

38 kosten van de hulpverlening. Een aanbieder kan deze kosten lastig variabel maken en laten afhangen van het aantal cliënten. Grondslagen voor bekostiging kan bijvoorbeeld zijn het separaat bekostigen van kapitaallasten in samenspraak met de omvang van de capaciteit (aantal capaciteitsplaatsen), of een tarief per ligdag of per halve ligdag waarin alle kosten in zijn verwerkt. Kosten van residentiële hulpverlening bestaan, naast de kosten van de infrastructuur, ook uit de kosten voor de verzorging en behandeling (en begeleiding). De kosten voor verzorging zijn veelal gekoppeld aan de verblijfsduur en zijn vrij stabiel. Daarmee is deze kostencomponent eenvoudig te koppelen aan bijvoorbeeld een ligdag. De kosten voor behandeling zijn veel minder afhankelijk van de ligduur en daarmee lastiger te koppelen aan een ligdag, maar hebben over het algemeen de kenmerken van een individuele zorgvraag. De kenmerken van behandeling (en/of begeleiding) lijken veel sterker op de kenmerken van ambulante hulpverlening. De kosten van ambulante hulpverlening bestaat voornamelijk uit personele en hieraan gerelateerde kosten zoals ICT en vervoer. Deze hebben een flexibeler karakter dan de kosten van het verblijf. Voor sommige type hulpvragen is de inzet van de hulpverlener in zekere mate voorspelbaar. In dat geval zou het mogelijk zijn om te kijken naar een gemiddelde inzet per behandeling en daar de bekostiging op te baseren. Voor andere typen hulpverlening is dit minder het geval en is derhalve op voorhand de inzet voor een behandeling moeilijker voorspelbaar. In dat geval is het moeilijker om de bekostiging te baseren op één behandeling of een behandeltraject. Een alternatief is dan de bekostiging te baseren op de afgesproken inzet (zorgplan): het aantal uren maal een afgesproken uurtarief. Beschikbaarheid capaciteit of gebruikte capaciteit Bij de bekostiging van residentiële zorg is één van de vragen die op tafel komt of bekostiging plaatsvindt op basis van de beschikbare capaciteit (bedden) of de benutte capaciteit (cliënten). In het eerste geval ligt het financiële risico bij de opdrachtgever/gemeente. Het is immers niet zeker of de beschikbare capaciteit wordt benut. In het tweede geval ligt het financiële risico bij de aanbieder, echter de gemeente heeft dan geen gegarandeerde capaciteit. Daarom maken partijen vaak naast bekostigingsafspraken ook andere sturingsafspraken over bijvoorbeeld beschikbare capaciteit.

39 5. Het functioneel ontwerp 5.1 Relatie tussen het functioneel ontwerp en bekostiging Het thema bekostiging staat niet op zich. Het is niet zo dat een bekostigingsvorm geïsoleerd wordt gekozen. Bekostiging heeft raakvlakken met een aantal andere thema s die voorafgaand aan, of in samenhang met de wijze van bekostiging worden besloten. De keuzes voor de wijze van bekostiging hangt af van verschillende kenmerken van de inhoud van de hulpverlening, van bepaalde inrichtingskeuzes en van opvattingen van een gemeente over bijvoorbeeld de inzet van een financiële prikkel. Ook zal een gemeente kijken naar een tijdpad voor het transitieproces. Veranderingen in sturing, risicodragendheid en verantwoording zullen namelijk doorlooptijd en afstemming vragen. Uiteraard zijn prikkels niet alleen te realiseren door middel van bekostiging. Er zijn ook andere manieren om prikkels in de sturing in te bouwen zoals functiescheiding, inkoopstrategie, benchmarking, cliëntkeuze en contractuele voorwaarden. Hoewel in deze rapportage de bekostiging centraal staat ligt er een belangrijke relatie met andere inrichtingsvragen en sturing. Deze zijn hieronder toegelicht. Veel gemeenten zijn op dit moment (veelal in samenspraak met aanbieders) aan het nadenken over de inrichting van het nieuwe stelsel Zorg voor de jeugd op lokaal of regionaal niveau. De term functioneel ontwerp gebruiken verschillende partijen voor het duiden van het geheel van inrichtingskeuzes. Er is geen afgebakende definitie van een functioneel ontwerp, maar er zijn wel onderwerpen die gemeenten hiermee bedoelen. Op onderstaande afbeelding hebben wij de keuzes benoemd die (mogelijk) in het functioneel ontwerp aan de orde komen en deze geordend naar de relatie waar deze van toepassing zijn: In de onderstaande tabellen zijn de thema s in het functioneel ontwerp voor de verschillende relaties toegelicht: (Potentiële) hulpvrager uitvoering (aanbieder): inrichtingskeuzes voor de werking van het stelsel in de relatie tussen een individu en de uitvoering. Dit is veelal de aanbieder, maar kan ook het Centrum voor Jeugd en Gezin (verder: CJG) zijn.

40 (Potentiële) cliënt gemeente: inrichtings- en beleidskeuzes in de relatie tussen de gemeente en de burger. 5.2 Het functioneel model van het SRE Het Samenwerkingsverband Regio Eindhoven (SRE), waarin 21 gemeenten van Zuidoost- Brabant vertegenwoordigd zijn, heeft in november 2011 een notitie ter inspiratie vastgesteld. Hierin zijn de volgende inhoudelijke uitgangspunten geformuleerd op basis waarvan de afzonderlijke gemeenten hun beleid verder gaan vormgegeven. 1. Ouders zijn en blijven primair verantwoordelijk voor het opgroeien en de opvoeding van hun kinderen. Dit vraagt een constante inspanning van ouders. 2. De samenleving heeft een inspanningsverplichting om ouders aan te spreken op hun verantwoordelijkheid en helpt daarbij. 3. De leefomgeving van het kind (wijk, school, vrije tijd) is het fundament bij het opgroeien en de ontwikkeling van kinderen. 4. De nadruk ligt op normaliseren en niet op problematiseren. 5. Opvoeden is normatief, bij risico s wordt ingegrepen. 6. Hulp die geboden wordt is gericht op herstel van het normale leven van kind en gezin. 7. Ondersteuning moet gericht zijn op het versterken van de eigen kracht en die van de omgeving (familie, wijk, school). 8. Hulp wordt ingeroepen in de natuurlijke leefomgeving, het kind wordt niet doorverwezen. 9. Eén kind, één gezin, één plan, één coördinator. In lijn met de hierboven genoemde inhoudelijke en professionele uitgangspunten, worden de volgende procesmatige en organisatorische uitgangspunten voor de inrichting van de dienstverlening gehanteerd.. Een adequate vraaganalyse, risicotaxatie en veiligheidstaxatie aan de voorkant door professionals die, eventueel na consultatie, de juiste afweging kan maken of er een vervolgtraject nodig is en welke zorg het beste passend is. Optimale professionele handelingsruimte. Ruimte voor professionals om datgene te doen wat nodig is om vertrouwen te winnen, de eigen kracht van de jeugdige en/of ouder te versterken en daarmee grip op het normale leven te herstellen en optimaliseren. Eén kind, één gezin, één plan, één ondersteuner. Voor elk kind en/of gezin is er één ondersteuner die samen met het gezin verantwoordelijk is voor het opstellen en uitvoeren van een integraal gezinsplan én voor coördinatie van de ingezette zorg.

41 Zo min mogelijk overlap, schakels en gezichten. Ondersteuning is zo ingericht dat met minder professionals meer problemen aangepakt kunnen worden. De klantroute kent geen overbodige schakels. Streven naar lokale uitvoering van de jeugdzorg. In lijn met het uitgangspunt om ondersteuning in de sociale context te verlenen en collectieve voorzieningen te benutten, koppelen we professionals aan werkgebieden. Voldoende mogelijkheden voor financiële beheersing. Met het oog op de schaarste van middelen zoeken we naar sturingsinstrumenten om grip te houden op de kosten. Het WAC-model Veel van de genoemde uitgangspunten komen samen in het WrapAround Care model voor jeugdigen en gezinnen met meervoudige problematiek. Dit is niet toevallig. De uitgangspunten van dit model liggen landelijk ten grondslag aan de beoogde transformatie van de jeugdzorg. Dit model staat voor een werkwijze waarbij een generalist (specialist in het normale leven), op basis van een integraal gezinsplan, praktische vraaggerichte ondersteuning biedt in het gezin. Ook organiseert hij met het gezin de ondersteuning rondom het gezin. De generalist activeert de eigen kracht en het sociale netwerk van het gezin. Specialisten die worden ingezet committeren zich aan het gezinsplan. De generalist coördineert de noodzakelijke zorg. Hij is de vertrouwenspersoon en de constante factor voor het gezin. De generalist genuanceerd: de generalist werkt integraal, maar is geen supergeneralist die ook de trajectbegeleiding naar werk, de schuldhulpsanering of de persoonlijke ondersteuning voor zijn rekening neemt. De generalist ondersteunt het gezin bij het opvoeden èn bij het op orde brengen van de basisstructuur en doet wat daarvoor nodig is: het herstellen van de relaties met de buurt, het aanbrengen van een dagritme, het op orde brengen van de financiën, het organiseren van huisvesting etc. Vanuit die verantwoordelijkheid gaat hij wel met de ouder of jongere naar de trajectbegeleider (maar is geen trajectbegeleider) en bergt hij afschriften en polissen mee op in mapjes (maar saneert niet de schuld). Het functioneel model Bovengenoemde uitgangspunten hebben geleid tot de formulering van een functioneel model, dat ter inspiratie voor de 21 gemeenten is vastgesteld. Het functioneel model ziet er als volgt uit: De volgende professionals spelen een rol binnen het functioneel model: 1. Professionals in basisvoorzieningen die signaleren Aan de basis staan professionals in (zo inclusief) mogelijke basisvoorzieningen in de wijk, waarmee opvoeders en jeugdigen te maken krijgen als hun kinderen opgroeien tot jong volwassenen. Denk aan het kinderdagverblijf, de peuterspeelzaal, de school, de BSO, de combinatiefunctionaris, de opbouwwerker, de huisarts, maar ook aan vrijwilligers in de sport, de scouting etc. Deze professionals en vrijwilligers zijn zich bewust van hun pedagogische taak, herkennen en hanteren alledaagse

42 strubbelingen en zijn in staat hierover het gesprek met ouders en jeugdigen aan te gaan (op individueel en op groepsniveau). Ze maken daarbij gebruik van hun vertrouwensrelatie die ze met kind, jongere en of ouders hebben opgebouwd. Wanneer ze aanvullende expertise nodig hebben of zich ernstig zorgen maken over een jeugdige, roepen ze er de opvoed&opgroeiadviseur bij. Primaire taken: - inclusieve dienstverlening bieden - herkennen signalen (op individueel en groepsniveau) - gesprek aangaan met opvoeders en opgroeiers - schakelen O&O-er in voor aanvullende expertise of programma s 2. Professionals die brede opvoed&opgroei ondersteuning bieden (O&O-er) De O&O-er informeert, adviseert en ondersteunt zowel opvoeders en opgroeiers (einddoelgroep) als professionals en vrijwilligers van de basisvoorzieningen bij veel voorkomende opvoed- & opgroeivragen (van ontwikkeling, gezondheid tot gedrag). Deze werker heeft een directe relatie met de vindplaatsen. Met zijn ondersteuning maakt de O&O-er de basisvoorzieningen sterker in hun inclusieve dienstverlening. Daarnaast zal de O&O een gidsfunctie vervullen. Indien een professional of vrijwilliger vragen heeft over het lokale hulpverleningsaanbod of vrijwilligers- en verenigingsleven, kan deze eveneens terecht bij de O&O. Doel is om hiermee preventief te zijn en zo zwaardere problemen en duurdere zorg te voorkomen. Dit kan door snel een antwoord te geven op een informatievraag, maar ook door proactief op basis van gestelde vragen- een algemeen informatief aanbod te creëren of in te zetten (bijvoorbeeld thema-avonden, voorlichtingsaanbod, etc.) De O&O-er heeft methodieken en interventies in zijn rugzak, die hij/zij situationeel inzet. De O&O-er is ook dé plek waar vraagverheldering en vraagduiding plaatsvindt. De O&O-er handelt eenvoudige adviesvragen af en aanvragen voor voorzieningen waar een sociaal netwerk geen uitkomst in kan bieden, zoals hulpmiddelen. Kan het daarmee niet worden opgelost of is direct duidelijk dat er sprake is van multi-problem situaties, dan wordt de Jeugd&Gezinswerker ingeschakeld. De uitdaging voor de Opvoed&Opgroeiondersteuner is om snel en adequaat de juiste inschatting te maken van de situatie. Welke vraagstukken kunnen door de O&O worden opgepakt, welke moeten worden genormaliseerd en teruggebracht worden bij de vindplaats en welke vragen moeten snel en adequaat worden opgepakt door J&G? Hierbij mag de inzet van voorzieningen zeker niet leiden tot het toedekken van de daadwerkelijke problematiek. Aan de andere kant moet de O&O-er gericht zijn en blijven op normalisatie en herstel van het normale leven. De O&O-er kan voor de advisering specialisten consulteren (bijvoorbeeld voor GGZ of LVB expertise). Ook zijn deze professionals toegerust om aan de voorkant een juiste inschatting te maken van de problematiek. Zij fungeren als schakel naar diverse vormen van zorg en begeleiding. Ze zijn gekoppeld aan een vast werkgebied, waardoor elke basisvoorziening te maken heeft met één vast en herkenbaar aanspreekpunt: hun maatje voor alle jeugdzorgvragen. Primaire taken: - Informatie en advies geven; - Signaleren van maatschappelijke vraagstukken; - Aanvragen voor voorzieningen waar een sociaal netwerk geen uitkomst in kan bieden; - Triage naar Jeugd&Gezinswerker - Indien nodig mobiliseren licht pedagogisch groepsaanbod 3. Jeugd& Gezinswerkers De Jeugd&Gezinswerker ondersteunt jongeren en/of hun gezinnen met meervoudige problemen in de sociale context en werkt volgens het WAC-model. De zwaarte en intensiteit van WAC-model (d.w.z. de caseload) varieert afhankelijk van de zelfredzaamheid van de jeugdige en/of ouder en de ernst van de problematiek. De jeugd&gezinswerker maakt samen met het gezin een plan, activeert en benut waar mogelijk sociale netwerk, collectieve voorzieningen en vrijwilligers en schakelt zo nodig specialisten in. De jeugd&gezinswerker is gekoppeld aan een vast werkgebied, zodat hij goed is ingevoerd in het netwerk en de beschikbare voorzieningen in het gebied. De J&G werker heeft diverse interventies en methodieken in zijn rugzak, die hij/zij situationeel inzet. Primaire taken: - In kaart brengen en bespreekbaar maken van hindernissen voor deelname aan samenleving; - Samen met cliënt(systeem) hulpverleningsplan opstellen, uitvoeren en volgen; - Mobiliseren van benodigde gespecialiseerde hulp- en dienstverlening; 4. Specialisten voor advies & consultatie Het gaat hier om specialisten, wiens expertise makkelijk kan worden ingeroepen door de opvoed & opgroeiadviseur (2) en de jeugd&gezinswerker (3), zo veel mogelijk in de sociale context (bijvoorbeeld

43 op de peuterspeelzaal, de school of het gezin). Daarmee komt specialistische expertise beschikbaar aan de voorkant. Denk aan expertise op het terrein van pedagogiek, jeugdgezondheidszorg, jeugdpsychiatrie en jeugd-lvg en veiligheid. Ook hebben ze een taak bij de advisering over de inzet van specialistische zorgtrajecten (bijv. behandeling). Ze zijn in staat om vraaggericht (onafhankelijk van de eigen organisatie) hierover te adviseren. Primaire taken: - Consultatie voor O&O-er en J&G-werker t.b.v. eigen handelen (tips over hoe om te gaan met..) - Specialistisch advies (in de sociale context) voor opvoeders, jeugdigen (en professionals in basisvoorziening), waarbij de specialist als het ware even mee aanschuift aan de keukentafel - Consultatie voor de O&O-er t.b.v. juiste beoordeling van vragen en signalen aan de voorkant (triage) - Consultatie voor de J&G-werker en O&O-er (bij enkelvoudige, kindgerelateerde problematiek) over de inzet van specialistische trajecten (behandeling en diagnostiek). 5. Specialisten die specialistische zorg leveren: Dit zijn specialisten (op terrein van bijvoorbeeld jeugdpsychiatrie, jeugd-lvg, pedagogiek/ opvoedkunde, verslavingszorg) die vraaggericht specialistische vormen van diagnostiek, begeleiding, ambulante hulp (poliklinische behandeling) of daghulp bieden voor specifieke onderdelen van het gezinsplan of bij enkelvoudige, specialistische kindgerelateerde problematiek. Zij worden ingeschakeld door de jeugd&gezinswerker en O&O-er die mee het resultaat bewaakt (de bijdrage aan het gezinsplan). Zij leveren de zorg zoveel als mogelijk en wenselijk in de sociale context van het gezin (dus aan huis). Primaire taken - bieden van specialistische diagnostiek/behandeling - werken vraaggericht, in opdracht van professional 2 en 3 - werken zo veel mogelijk in de sociale context (op of nabij vindplaatsen) Inzet specialist bij enkelvoudige, kindgerelateerde problematiek Is er sprake van enkelvoudige, kindgerelateerde problematiek die om specialistische hulp vraagt, dan schakelt de O&O-er specialist(en) in voor diagnostiek en/of behandeling. De O&O-er is tot een bepaald niveau gemandateerd om specialistische zorg in te schakelen. De O&O-er mobiliseert specialisten en blijft verantwoordelijk voor begeleiding van de opvoeders/ouders in de thuissituatie. Volgens Jo Hermanns is er veel minder vaak sprake van enkelvoudige, kindgerelateerde problemen dan nu vanuit de hoek van vooral de jeugdpsychiatrie wordt beweerd. Inzet crisisdienst Als de veiligheid van de jeugdige in het geding is, dan schakelt de O&O-er of de ontdekker meteen de crisisdienst in. Dit is hier verder niet uitgewerkt. Expertpool voor toetsing voor inzet van intensievere vormen van jeugdzorg Hiervoor is op verschillende plekken aan de orde geweest dat de O&O-er en de J&G-werker snel specialistische expertise moeten kunnen inroepen. Een mogelijkheid is om de specialisten met een advies- en consultatietaak (4) te bundelen in een zogenaamde expertpool. Deze expertpool heeft in het basismodel ook een taak bij de professionele afweging van de J&G-werker en de O&O-er om specialistische zorg in te schakelen. Deze kan afhankelijk van de ingrijpendheid en de kosten van de behandeling, zorg of diagnostiek - variëren: 1) consultatie is facultatief expertpool wordt geïnformeerd 2) consultatie expertpool vooraf is facultatief expertpool toetst achteraf 3) consultatie expertpool vooraf is verplicht expertpool verleent goedkeuring vooraf. Met de expertpool proberen we een balans te vinden tussen professionele handelingsruimte en voldoende mogelijkheden voor financiële beheersing. Bij toetsing achteraf blijft het klantproces vloeiend en houdt de expertpool toch een vinger aan de pols over de kwaliteit van de afweging. Bij verplichte goedkeuring vooraf, creëren we een extra laag. Aan deze vereiste denken we vooral bij de inzet van zeer dure en ingrijpende vormen van zorg (bijv. bij opnames). De expertpool voert geen administratieve beoordeling uit (vanaf papier), maar een inhoudelijke beoordeling. Een of meer experts uit de expertpool schuiven aan bij een gesprek van de J&G-werker of de O&O-er met het gezin en besluiten over de inzet van specialistische zorgtrajecten (dat het nodig is en wat het moet opleveren).

44 6. Bekostigingsmodellen en begrippen Bekostigingsmodellen in het algemeen De beschrijving van de verschillende vormen van bekostiging in de huidige situatie laat een grote diversiteit zien. De verschillende vormen zijn terug te brengen tot enkele hoofdtypen. De drie hoofdtypen zijn: 1. Functiegerichte bekostiging: deze vorm betekent dat bekostiging plaatsvindt voor het beschikbaar stellen van een dienst of een functie. Bij deze vorm van bekostiging vindt wel verantwoording plaats over ingezette middelen, maar ligt er geen directe koppeling tussen de bekostiging en de gerealiseerde prestatie of het gerealiseerde resultaat van de geleverde dienst; 2. Prestatiegerichte bekostiging: deze vorm betekent dat bekostiging plaatsvindt op basis van een uitgevoerde activiteit, prestatie of samenstelling van activiteiten. Andere namen hiervoor zijn prestatiebekostiging, p*q-bekostiging of outputbekostiging. Het definiëren, factureren en monitoren van de zorgprestaties als zorgproduct staat hier centraal. Bij deze vorm ligt er een relatie tussen de geleverde prestatie (activiteit, traject) en de bekostiging; 3. Resultaatgerichte bekostiging: een derde hoofdtype is resultaatgerichte bekostiging. Hierbij staat het resultaat centraal. Bekostiging vindt plaats op basis van het gerealiseerde resultaat zoals een persoon die is geholpen of een groep persoon waar verbetering is opgetreden. Een andere benaming hiervoor is outcomebekostiging. Bij het niet halen van het vooraf afgesproken resultaat betekent dat geen betaling plaatsvindt. De voor- en nadelen van deze drie hoofdvormen, zijn hierna met behulp van voorbeelden uitgewerkt. 6.1 Functiegerichte bekostiging Belangrijke kenmerken functiegerichte bekostiging: Kenmerken: functiegerichte bekostiging houdt meestal in dat de opdrachtgever jaarafspraken maakt voor het beschikbaar stellen van een bepaalde dienst functie, vaak met een publiek belang of gericht op een populatie. Bij deze bekostiging staan thema s als toegang of beschikbaarheid centraal: de functie moet in bepaalde hoeveelheid aanwezig zijn. Grondslag: de grondslag voor de omvang van de bekostiging kunnen verschillende variabelen zijn. Het kan zijn dat de raming is gebaseerd op een bottom-up begroting waarbij er sprake is van het beschikbaar hebben van een aantal personen voor het uitvoeren van activiteiten. De hieruit volgende raming voor alle kosten (personeel, gebouw, overhead, bedden, ligdagen, et cetera) is dan de grondslag. Het kan ook zijn dat er een grondslag ligt op basis van een populatie, bijvoorbeeld het aantal bewoners of (relatieve) omvang van specifieke groepen. Voordelen: een voordeel van dit model is dat het eenvoudig van opzet is en vooraf zowel de opdrachtgever als de aanbieder duidelijk weet hoeveel geld gaat naar een bepaalde functie; Nadelen: het nadeel van dit model is dat er geen koppeling ligt tussen de bekostiging en doelmatigheid, prestaties of resultaten. Ook ligt er geen relatie tot meer of minder vraagvolume. Dit model ondersteunt derhalve geen sturing op deze aspecten. 6.2 Prestatiegerichte bekostiging Belangrijke kenmerken prestatiegerichte bekostiging: Kenmerken: prestatiegerichte bekostiging houdt meestal in dat de opdrachtgever afspraken maakt over een tarief per activiteit, product of traject. De bekostiging volgt dan de geleverde prestatie, waarbij de prestatie een activiteit of een uitgevoerd traject kan betreffen. Vaak is de prestatie gekoppeld aan een specifieke hulp- of zorgvraag. Afhankelijk van de sturingsafspraken die een opdrachtgever maakt, ligt er meer of minder risico bij een aanbieder. Als er volledig sprake is van een cliëntvolgende sturing, dan weet de aanbieder vooraf niet hoeveel volume hij krijgt. Immers pas nadat hij een prestatie heeft geleverd, kan een factuur worden verstuurd. Soms maken opdrachtgever en opdrachtnemer afspraken over voor- en nacalculatie om dergelijke continuïteitsrisico s te beperken. Bijvoorbeeld door vooraf een jaarraming te maken en (enige) zekerheid te bieden door afspraken over toe te wijzen volume. Bij een trajectbekostiging is het van belang welke trajectvormen er zijn en hoe de koppeling met de zorgvraag eruit ziet (een is traject het gemiddelde van activiteiten van een bepaalde zorgvraag, eventueel met correctie voor de zwaarte van de vraag). Grondslag: De grondslag voor de omvang van de bekostiging is een activiteit (bijvoorbeeld een consult) of een traject (samenstelling van verschillende activiteiten van verschillende professionals). Een tarief voor een activiteit of traject komt dan tot stand door het toerekenen van kostensoorten aan activiteiten, respectievelijk trajecten.

45 Voordelen: Een voordeel van dit model is dat er een koppeling ligt tussen de te leveren of geleverde prestatie en de bekostiging. Het stimuleert de doelmatigheid omdat er kostentoerekening plaatsvindt naar activiteit of traject. Nadelen: Het nadeel van dit model kan zijn dat er een volumerisico bestaat indien er ongelimiteerd activiteiten of trajecten in rekening kunnen worden gebracht. Vaak maken opdrachtgevers hier afspraken over of laten dit over aan een poortwachter. Daarbij is een juiste inschatting van benodigde activiteiten of het juiste traject van groot belang. Een ander nadeel kan wel zijn dat indien er een te gedetailleerd tarievensysteem bestaat voor activiteiten en trajecten, het tot grote administratieve lasten kan leiden. Omgekeerd bestaat er een risico dat een aanbieder risico s in een tarief incalculeert omdat het voor veel verschillende zorgvragen van toepassing dient te zijn. Voorbeelden prestatiegerichte bekostiging Onderstaand zijn voorbeelden beschreven van prestatiegerichte bekostiging: 1. DBC GGZ in de Zvw Voor de tweedelijns GGZ zijn de zorgprestaties gedefinieerd als Diagnose Behandel Combinaties (verder: DBC s). Per cliënt wordt bij de afsluiting van een traject afgeleid welke DBC-prestatie is geleverd. Leidend is de hoeveelheid werkelijk bestede tijd (direct en indirect). Bij de bepaling van het DBC staat niet de zorgvraag van de cliënt centraal, noch het behaalde resultaat, maar de geleverde hulp. Hierdoor heeft dit DBC-systeem niet de kracht en de doelmatigheidsprikkel van trajectbekostiging. Een goed ontwikkeld systeem van trajectbekostiging definieert de zorgprestaties vooraf op basis van een specifieke zorgvraag, bij voorkeur gekoppeld aan een te behalen resultaat, zodat de aanbieder wordt uitgedaagd deze zorg zo doelmatig mogelijk te leveren. Om de risico s voor zorgaanbieders te beperken is het belangrijk om in de definities van trajecten elementen van zorgzwaarte op te nemen. Voorwaarde daarbij is dat deze objectief kunnen worden vastgesteld omdat anders een risico van upcoding, het zwaarder inschatten van de zorgvraag om onderbehandeling te voorkomen, ontstaat. 2. Eerstelijns psychologische zorg in de Zvw Voor lichte (enkelvoudige) zorgvragen kan de huisarts een cliënt verwijzen naar een psycholoog. Een beperkt aantal zittingen van deze psycholoog wordt vergoed binnen de basisverzekering. Meerdere zittingen worden eventueel vergoed in aanvullende verzekeringen. Mede door deze beperking in de vergoeding wordt veel lichte GGZ-zorg geleverd door tweedelijns zorgverleners in de vorm van DBC s. Deze worden (met een beperkt eigen risico) ook voor langere trajecten wel vergoed door de zorgverzekeraar. 3. Jeugdreclassering Het ministerie stelt jaarlijks tarieven vast voor de jeugdreclassering. Daarbij is het tarief per cliënt afhankelijk van de zwaarte van de te leveren zorg ( caseload ). Het jaarbedrag voor een cliënt is het vaste bedrag dat wordt betaald voor het gehele traject. Dit vraagt zorgvuldig onderzoek naar de definitie van de zorgvraag. In de praktijk is gebleken dat dit erg lastig is voor kleine groepen cliënten. 6.3 Resultaatgerichte bekostiging Belangrijke kenmerken resultaatgerichte bekostiging: Kenmerken: resultaatgerichte bekostiging maakt een koppeling met de resultaatgebieden. Dit kan op individueel niveau (micro) maar ook op groepsniveau (macro). Resultaatgerichte bekostiging wordt vaak ingevoerd in aanvulling op andere bekostigingsvormen. Bijvoorbeeld door een deel van de dienst overeenkomstig een vaste vergoeding te bekostigen en een deel prestatieafhankelijk te maken (bonussysteem). Deze vorm van bekostiging vraagt eenduidige afspraken over meetbare indicatoren voor het beoordelen van het resultaat waarover de dienstverlener verantwoording kan afleggen. Dit vraagt afspraken over de langere termijn (om beoogde resultaten te kunnen realiseren) en wederzijds vertrouwen. Grondslag: de grondslag van resultaatbekostiging kan op individueel niveau of op groepsniveau worden geformuleerd. Bijvoorbeeld cliënttevredenheid of concrete indicatoren gebaseerd op de resultaatgebieden. Bijvoorbeeld gedrag van groepen jongeren of in wijken. Op macroniveau kan dat zijn in termen van maatschappelijk effecten zoals vermindering van het aantal probleemgevallen of hogere scores op het gebied van leefbaarheid, uitval, recidive, et cetera. Voordelen: een voordeel van dit model is dat uitkomst op het niveau van de resultaatgebieden centraal staat in de afspraken waardoor de financiële prikkels de kwaliteit, samenwerking en innovatie bevorderen. De wijze van bekostiging ondersteunt hiermee het beoogde doel van een dienst. Indien sprake is van eenvoudige indicatoren, kan ook de verantwoording eenvoudig zijn.

46 Nadelen: het nadeel van dit model is dat resultaten of effecten in de praktijk vaak moeilijk meetbaar zijn en/of tevens door andere factoren worden beïnvloed waarop een aanbieder niet of niet alleen invloed heeft. Er bestaat dan nauwelijks een direct verband tussen de activiteiten en inspanning die een aanbieder doet en het resultaat of maatschappelijk effect. Voorbeelden resultaatgerichte bekostiging In de beschrijving van huidige bekostigingsmodellen wordt regelmatig verwezen naar het maken van resultaatafspraken. Dit kan in aanvulling op elke vorm van bekostiging zinvol zijn. Onderstaand is een voorbeeld beschreven van resultaatgerichte bekostiging in de zorg: 1. Pay-per-performance Zorginkopers in de tweedelijns curatieve zorg (ziekenhuiszorg) komen met instellingen overeen dat de prijs die wordt betaald voor zorg afhankelijk is van het gerealiseerde kwaliteitsniveau. Deze vorm van afspraken is veelal beperkt tot maximaal 20% van de totale bekostiging. Bij deze vorm van bekostiging is objectieve meting van het resultaat van belang. In de contractafspraken maken zorginkopers daarom ook afspraken over (implementatie van) informatievoorziening en uitwisseling. Door aanbieders onderling met elkaar te vergelijken ontstaat een prikkel voor kwaliteitsverbetering en kan verantwoord worden welke aanbieder wel of niet de kwaliteitsbeloning ontvangt. Tot stand komen van dit soort afspraken vraagt tijd, samenwerking en vertrouwen. 6.4 Overige begrippen in relatie tot bekostiging Naast de hiervoor genoemde hoofdtypen voor bekostigingsvormen zijn er vele hieraan gerelateerde begrippen voor het beschrijven van bepaalde bekostigingsvormen of aan bekostiging gerelateerde maatregelen. De definitie van de begrippen verschilt vaak per subsector. Onderstaand hebben we enkele van deze begrippen genoemd die mogelijk ook een rol spelen in het nieuwe jeugdstelsel: 1. Lumpsum: lumpsum wil zeggen dat de opdrachtgever een totaalbedrag (voor een project, voor een periode van bijvoorbeeld een jaar) ter beschikking stelt voor de uitvoering van diensten of activiteiten. Dit is een vorm van functionele bekostiging. De ontvanger krijgt over het algemeen niet meer dan het betreffende bedrag en is zelf verantwoordelijk om hiermee uit te komen. Over het algemeen vindt geen nacalculatie plaats. 2. Voor- en nacalculatie: afspraken over bekostiging kunnen gemaakt worden op voor- of op nacalculatiebasis. Bij voorcalculatie maken opdrachtgever en aanbieder afspraken over tarieven en volume. Vervolgens moet de aanbieder het hiermee doen. In geval van nacalculatie verrekent de aanbieder de werkelijk gerealiseerde kosten met de opdrachtgever aan de hand van vooraf gemaakte afspraken. 3. Cliëntvolgende bekostiging: cliëntvolgende bekostiging wil zeggen dat het geld de cliënt volgt. Dat betekent dat indien een aanbieder activiteiten verricht hij deze krijgt betaalt. Vooraf maken de opdrachtgever en aanbieder afspraken over tarieven en tariefgrondslag. Per individuele cliënt wordt een (maatwerk) zorgplan gemaakt waarin is vastgelegd wat de activiteiten zijn die moeten worden uitgevoerd. Een cliëntvolgend budget is een vorm van prestatiebekostiging. 4. Cliëntvolgend budget: de beschikbare middelen wordt toebedeeld aan cliënten in de vorm van budgetten. Meestal worden aan de hand van een (cliënt)profiel vooraf afspraken gemaakt over de specifieke (gemiddelde) in te zetten activiteiten gekoppeld aan een bepaald profiel. Soms wordt vooraf niet vastgelegd welke activiteiten horen bij een bepaald cliëntprofiel, maar alleen de hoeveelheid beschikbare middelen. De poortwachter bepaalt in welk profiel een individuele cliënt hoort en koppelt daaraan het cliëntvolgende budget. Een cliëntvolgend budget lijkt het meest op een vorm van prestatiebekostiging. 5. Vouchersystematiek: een cliënt krijgt een voucher waarmee bij een aanbieder naar keuze hulp of zorg voor kan bieden. De voucher staat gelijk aan omvang en inhoud van de hulpverlening. De aanbieder declareert vouchers bij de gemeente. Dit is een mogelijke operationalisering van een cliëntvolgend budget (zie hiervoor). 6. Afspraak met bandbreedte: een bandbreedte in de bekostiging zorgt er voor dat een aanbieder ruimte heeft om zelfstandig binnen marges (iets) meer of minder hulp te leveren, afhankelijk van de hulpvraag. Dit kan bijvoorbeeld door afspraken te maken over cliëntprofielen, waarbij per profiel een bandbreedte wordt afgesproken voor de omvang van zorg (zoals bij de indicatiesystematiek in de AWBZ). Per profiel is er dan een gemiddeld bedrag dat een aanbieder kan declareren voor geleverde zorg.

47 7 Bekostiging in relatie tot budgetbeheersing Naast de wijze waarop de gemeenten de bekostiging afspreekt met aanbieders, is voor gemeenten het beheersen van het beschikbare budget van belang. De verschillende bekostigingsmodellen houden daar in meer of mindere mate rekening mee. Onderstaand is op een rijtje gezet welke maatregelen gemeenten kunnen nemen om naast de keuze voor een bekostigingsmodel, overschrijding van het budget te vermijden. 1. Sturing op de toegang: de keuzes die de gemeente maakt ten aanzien van de toegang tot de hulpverlening is medebepalend voor de omvang van de hulpverlening. Het gaat daarbij onder andere om de juiste match tussen hulpbehoefte en ondersteuningsvorm en het voorkomen van onnodige kosten van hulpverlening. 2. Capaciteitsafspraken: gemeenten kunnen voor beschikbaarheid van residentiële hulp afspraken maken over de beschikbaarheid en beoogde bezetting van capaciteit. Dit zorgt er voor dat er niet teveel capaciteit is dat tot onnodige kosten leidt, maar ook niet te weinig capaciteit om fluctuaties in de hulpvraag (direct) op te kunnen vangen. 3. Monitoring en periodieke bijsturing: afspraken over capaciteit (zowel residentieel als ambulant) hoeven niet vast te zijn. Van belang is dat gemeenten in samenspraak met aanbieders goed monitoren hoe de hulpvragen zich ontwikkelen en afspraken maken over (bij)sturing. Bijvoorbeeld afspraken over in-, door-, en uitstroom, afspraken over meer of minder capaciteit of afspraken over het voorkomen van de inzet van sterk gespecialiseerde hulp. 4. Lumpsumbudget: een aanbieder krijgt niet meer dan een vast budget waarvoor hij alle zorg in een bepaalde periode dient te leveren. Hiermee hebben partijen zekerheid over de maximale uitgaven. Afhankelijk of de vraag hoger of lager is dan de raming voor de lumpsum, bestaat er een risico voor niet (kunnen) behandelen, wachtlijst of overcompensatie voor uitgevoerde diensten. 5. Risicoverevening: een individuele gemeente kan risico s lopen ten aanzien van onverwachte gespecialiseerde hulpverlening. Dit kan een sterke fluctuatie geven op de totale kosten. Door het poolen van deze risico s over verschillende gemeenten heen, neemt het risico voor een individuele gemeente af. 6. Contractmanagement: het nauwgezet meten, bewaken van en tijdig bijsturen op gemaakte afspraken (contractmanagement) met aanbieders, voorkomt verrassingen en zorgt voor scherpte op de naleving van gemaakte afspraken bij zowel de gemeente als de aanbieder. 7.1 Sturing op het beschikbare budget Sturing op het budget Naast kwaliteit van zorg zal sturing op budgettaire kaders voor gemeenten ook een rol spelen in het nieuwe jeugdstelsel. Er zijn vele factoren die een rol spelen bij het beheersen van het beschikbare gemeentelijke budget. In onderstaande afbeelding zijn enkele van deze beïnvloedingsfactoren benoemd. Deze kunnen in meer of mindere mate onderdeel zijn van afspraken tussen gemeenten en aanbieders.

48 7.2 Het perspectief van de aanbieder Relatie tussen bekostigingsvorm en risico s voor een instelling Een sturingsfilosofie en een hieraan gerelateerd bekostigingsmodel kan risico s bevatten voor aanbieders. Een bekostigingsmodel kan een risico op financieel verlies vormen. Bijvoorbeeld wanneer de inkomsten lager kunnen uitvallen dan de kosten voor het uitvoeren van activiteiten. Een andere voorbeeld is het continuïteitsrisico. Bijvoorbeeld als een aanbieder er niet zeker van is dat er cliënten voor zijn diensten zijn en hij pas krijgt betaald als er diensten zijn afgenomen. Dit kan tot gevolg hebben dat een instelling verlies leidt en uiteindelijk niet overleeft. Zo zijn er allerlei risico s die kunnen ontstaan bij een instelling als gevolg van de inrichting van het bekostigingsmodel. De aanbieder kijkt bij een bekostigingsmodel naar de volgende aspecten: 1. Zekerheid van inkomsten: Onzekerheden ontstaan doordat cliënten keuzevrijheid hebben tussen instellingen, er geen jaarafspraken bestaan over de omvang van de te leveren diensten, et cetera. 2. Afspraken over tariefstelling: De aanbieder zal daarbij vooral er voor zorgen dat risico s en alle relevante indirecte kosten worden meegenomen in de tariefstelling. In de contractering (of onderhandeling) zal de aanbieder rekening willen houden dat alle kosten worden vergoed. Daarnaast speelt hierbij ook de tariefopbouw en de koppeling met vaste (bijvoorbeeld gebouw) en (in meer of mindere mate) variabele kosten (personeel) en CAO-afspraken. 3. Administratieve lasten: aanbieders willen voorkomen dat per gemeente verschillende afspraken bestaan ten aanzien van bekostiging, verantwoording en andere administratieve verplichtingen. Deze leiden tot extra kosten die ze willen voorkomen. 4. Continuïteit: aanbieders zijn vooral op zoek naar zekerheid over een bepaalde periode. Hierbij speelt vooral de zekerheid omtrent de omzet (zie 1), maar ook de zekerheid over welke periode de aanbieder een overeenkomst heeft met de opdrachtgever. Dit speelt met name ook in de komende periode waarbij gemeenten nog nadenken met welke aanbieders ze afspraken gaan maken.

49 8. Keuze voor een passende bekostiging Het juiste bekostigingsmodel Gegeven de kenmerken van de hulpverlening, het functioneel ontwerp en mogelijke bekostigingsmodellen, is het de vraag hoe een gemeente de keuze maakt voor een bekostigingsmodel. Daarom zijn hierna vanuit trends in de zorg en ontwikkelingen bij gemeenten enkele afwegingen benoemd. Afwegingen volgend uit het functioneel model In het functioneel model neemt preventie en een sterk voorliggend veld een belangrijke plaats in. Daarnaast is het de bedoeling dat zorg ingezet wordt naar behoefte, dus niet verplicht het afnemen van volledige DBC s. Het gebruik van de Wrap Around Care methode is hierbij het uitgangspunt. Wanneer we hier naar kijken leidt dat tot de volgende punten: 1. Een integraal model: gemeenten willen komen tot een meer integraal beleid binnen de jeugdhulp. Hiervoor is het nodig dat waar mogelijk- een uniforme benadering wordt gekozen voor de verschillende deelsectoren. Deze uniforme benadering is nodig om de ruimte te creëren om verschillende expertisegebieden te combineren tot nieuwe (efficiëntere) zorgarrangementen. Bovendien bevordert uniformere financiering het ontschotten van de jeugdzorgsector, waardoor niet meer in eerste en tweedelijnszorg wordt gedacht, maar in passende zorg, die lichter of zwaarder van vorm kan zijn. 2. Eén gezin, één plan, één hulpverlener: gemeenten willen de collectieve preventieve jeugdhulp en ondersteuning versterken, maar waar nodig flexibel individuele hulp en ondersteuning in kunnen zetten. Ook om deze flexibiliteit te bevorderen is een zo eenduidig mogelijke vorm van financiering nodig. Bovendien is het, wanneer er sprake is van meerdere hulpverleners, noodzakelijk om samen te werken om te komen tot één plan voor één gezin. Dit betekend dat het bekostigingsmodel moet sturen op samenwerking, of minstens samenwerking niet in de weg mag staan. 3. Normaliseren: de ondersteuningsvraag van de burger moet zo veel mogelijk worden beantwoord door de sociale omgeving, voordat gericht professionele hulp wordt geboden. Niet het indiceren van klachten staat centraal, maar het geven van een plaats aan vragen of problemen binnen het dagelijks leven. 4. Focus op eigen kracht: van zowel de vrager als de als de sociale omgeving. Dit gebeurt onder andere door middel van het keukentafelgesprek, waar ook de omgeving deel van uit maakt. Daarnaast betekent dit een focus op de vraag en niet op het aanbod van diensten en producten. 5. Nee, tenzij.. principe: professionele hulp kan niet worden geclaimd. Professionele hulp is slechts aanvullend en (zo mogelijk) tijdelijk. Dit betekent dat geen volledige, langdurige trajecten worden ingekocht, maar dat er wordt gezocht naar korte, passende interventies. 6. Kleinschaligheid, kwaliteit en maatwerk als basisprincipes: om het zorgaanbod zo goed mogelijk op de persoonlijke situatie aan te laten sluiten, is maatwerk nodig. Hierbij staan kwaliteit en kleinschaligheid voorop. Ook dit betekent geen standaard trajecten, maar meer afgestemde zorgvormen waarbij het principe licht waar het kan en zwaar waar het moet voorop staat. 7. Beleidsinformatie: de beleidsinformatie kent een focus op de voorkant, de vraagzijde, in plaats van op de aanbodszijde, de gebruikskant. Dit geeft gemeenten meer inzicht in de daadwerkelijke vraag van inwoners, zodat zij hier waar mogelijk op in kunnen spelen, bijvoorbeeld door middel van preventie. Afwegen van het meest geschikte bekostigingsmodel In de zorg spreken partijen al jarenlang over het in lijn brengen van de bekostigingsvorm met de gewenste gedragsprikkels in het systeem. Dit is echter niet eenvoudig door de complexiteit van de inhoud van de zorg of hulpverlening, de verschillende partijen die bijdragen aan het resultaat op individueel niveau en het gebrek aan duidelijkheid over de relatie tussen de activiteiten van een hulpverlener en de totstandkoming van het resultaat. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (verder: RVZ) heeft in haar rapportage Het contracteren en bekostigen van medisch specialistische netwerken enkele uitgangspunten genoemd voor de relatie tussen de kenmerken van de hulpverlening en de wijze van bekostiging. De RVZ stelt dat bij meer prestatiegerelateerde bekostiging er een risico ontstaat voor onderbehandeling en/of risicoselectie. Dit komt omdat de risico s meer komen te liggen bij de aanbieder die daarop zijn gedrag aanpast. De RVZ noemt in de ontwikkeling van bekostigingssystemen de mogelijkheid om de aanbieder ook te belonen voor de geleverde kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld het voorkomen van complicaties, klanttevredenheid en

50 gezondheidswinst. De toepassing van dergelijke prestatiegerichte bekostiging is mogelijk indien het mogelijk is om dergelijke prestaties goed te meten. De ideale wijze van bekostiging wordt sterk beïnvloed door de beschikbare informatie over prestaties. Hoe beter zicht er is op de relatie tussen inspanning en prestaties, hoe beter het mogelijk is risico s te delen tussen de opdrachtgever en de aanbieder op het terrein van bekostiging. Tevens stelt de RVZ dat ingeval van samenwerking tussen aanbieders (zorgverleners) een sterke individuele prikkel niet verstandig is. Prikkels op het niveau van een team of groep organisaties is dan beter. Een voorwaarde hiervoor is dat binnen een team of de groep men elkaars prestaties kan beoordelen en de omvang van het team niet te groot is. De RVZ noemt in haar rapportage drie voorbeelden van organisatievormen van zorg- of hulpverlening en relateert deze aan mogelijke bekostigingsvormen. Samengevat ziet dit er als volgt uit: Niet iedere vorm is volledig herleidbaar naar jeugdhulpverlening, maar de principes zijn goed te gebruiken bij het bepalen van de juiste bekostigingsvorm. Bijvoorbeeld: voor hulpverlening waar verschillende aanbieders actief zijn rondom één cliënt, lijkt dit het sterkste op faciliterende netwerken. Zo zijn verschillende vormen van hulpverlening te relateren aan de genoemde voorbeelden. Trend naar uitkomst- en populatiegerichte bekostiging in de zorg In november 2011 heeft de Tweede Kamer de regering opgeroepen in overleg met alle partijen te komen tot een breed gedeelde en breed gedragen visie met als uitkomst de introductie van uitkomstbekostiging uiterlijk in 2020, liefst eerder (Motie-Smilde c.s., TK, , XVI nr. 45). De Erasmus Universiteit geeft in een recente rapportage Uitkomstbekostiging in de zorg diverse internationale voorbeelden die hierbij als inspiratie kunnen dienen. Enkele relevante conclusies zijn: 1. Internationaal is de trend is gericht op integrale bekostiging van prestaties aansluitend op de zorgvraag van de patiënt. Dit kunnen losse activiteiten zijn op bundels/trajecten. Deze bundels kunnen ook door meerdere aanbieders samen worden geleverd. Dit wordt benoemd als basisbekostiging. 2. Het toevoegen van prestatieopslagen (pay-for-performance, soms aangeduid als P4P) kan op een effectieve wijze de nadelen (perverse prikkels) van de basisbekostiging mitigeren. Het effectief inrichten van prestatieopslagen kan belangrijke prikkels betekenen voor samenwerking, kwaliteit en innovatie. 3. Het realiseren van integrale bekostiging per verzekerde (populatiebekostiging), in tegenstelling tot bekostiging per patiënt, wordt gezien als het ultieme perspectief. Hiervoor is in hoge mate van samenwerking, tijd, informatievoorziening en vertrouwen nodig. De tussenstap via uitkomstbekostiging (zie vorige bullet) kan hieraan bijdragen omdat dit de samenwerking bevordert. 4. Opmerkelijk is dat in de internationale casuïstiek de GGZ geen of een heel bescheiden rol speelt. De vraag is of populatiegerichtebekostiging ook kunnen worden toegepast in het nieuwe jeugdstelsel. Indien de gemeente één partij verantwoordelijk maakt voor verschillende hulpvormen in één geografisch afgebakend gebied (wijk) en daar één vast budget aan toekent gebaseerd op populatiekenmerken, lijkt dit sterk op deze vorm. De gemeente dient hierbij wel rekening te houden dat grote variatie in de hulpvraag binnen het geografische gebied is op te vangen binnen het beschikbare budget. Hierover kunnen lastige discussies ontstaan tussen aanbieders en gemeenten. Om dit model te laten werken is betrouwbare informatie nodig, bijvoorbeeld over zorgzwaarte en resultaten.

51 Trend in het gebruik van begrippen in zorginkoop 19 In visiedocumenten van beleidsorganen, cliënten- en beroepsverenigingen keren vaak dezelfde thema s terug voor de ontwikkeling van goede zorg, Opvallend is dat in deze documenten vaak dezelfde thema s terugkomen, bijvoorbeeld: 1. Eigen regie en vraaggericht werken; de cliënt moet zelf aan het roer staan en mede bepalen hoe aan zijn zorgbehoefte tegemoet kan worden gekomen; wat kan de client zelf, wat kan het sociale netwerk en waarin bestaat behoefte naar zorg en ondersteuning. Goede zorg ontstaat in de relatie tussen de cliënt en de zorgverlener. 2. Integrale benadering; een integrale aanpak door de zorginkoop zo in te richten dat de beschikbare zorg zoveel mogelijk in zijn geheel wordt aangeboden, over de bestaande schotten heen. Hierdoor ontstaat samenhang in zorg, neemt de kwaliteit toe en worden transactiekosten geminimaliseerd. In dit kader hebben de VNG en ZN in het voorjaar van 2011 een toolkit uitgebracht waarmee de integrale benadering wordt gestimuleerd, onder de titel Samenwerken aan zorg en ondersteuning. 3. Zelf- en samenredzaamheid; wanneer - tijdelijk of langdurig - ondersteuning nodig is, moet die gericht zijn op blijvende participatie en zelfredzaamheid. Zelfredzaamheid bevorder je niet alleen door je te richten op de (verantwoordelijkheid van de) cliënt, maar ook door aandacht te hebben voor zijn sociale omgeving. 4. Preventie; dit betekent niet alleen het voorkomen van problemen, maar ook het versterken van zelfredzaamheid, verminderen van de ziektelast en proberen erger te voorkomen. 5. Beter resultaat per bestede euro; doelmatigheid is meer dan alleen de tariefonderhandelingen. Er wordt tevens gekeken naar de bereikte resultaten. 6. Innovatie die de zorg voor de cliënt verbetert; alle bovenstaande uitgangspunten van goede zorg vragen om innovatie. Door innovatie kan onder meer voorgesorteerd worden op arbeidsmarktproblematiek en bezuinigingen. Ook biedt innovatie ruimte voor ontwikkeling van nieuwe, slimme en betere zorg. Investeren in nieuwe ontwikkelingen doen zorginstellingen in principe zelf, en indien succesvol verdient dit zichzelf later terug. Zorgverzekeraars kunnen hen hierin stimuleren en faciliteren en witte vlekken oppakken. Discussies ten aanzien van de wijze van bekostiging voor zorg voor de jeugd Gemeenten zijn nog druk doende om hun functioneel ontwerp (in de regio) uit te denken. Niet iedere gemeente zit op dit moment op hetzelfde spoor met betrekking tot de inrichting. Dit geldt ook voor de wijze waarop en de mate waarin bekostiging de sturingsfilosofie dient te ondersteunen. Er is dan ook niet één richting aan te geven hoe gemeenten bekostiging het beste kunnen inrichten. Wel is te zien dat gemeenten twijfelen of ze de bekostiging sterk ondersteunend moeten laten zijn aan de sturingsfilosofie. Omdat er veelal sprake is van één gezin één plan en faciliterende netwerken van hulpverleners, neigen gemeenten naar een cliënt (of gezins)volgende bekostiging. Dit betekent het betalen van uitgevoerde activiteiten op basis van vooraf gemaakte tariefafspraken per eenheid (uur, ligdag, activiteit, et cetera). Nadere afspraken over budgetbeheersing zijn daarbij van belang. Daar waar (nog) geen sprake is van een individuele hulpvraag, bestaat de neiging te bekostigen op basis van beschikbaarheid. Gemeenten streven over het algemeen naar eenvoud, maar willen daarnaast vooral ook sturing op het totale budget en doelmatigheid. Tegelijkertijd zien wij ook al ideeën die sterk lijken op populatiegerichte bekostiging (vast budget per wijk of geografisch gebied) waarbinnen een professional keuzes kan maken ten aanzien van de afroep (inkoop) bij meer specialistische hulpverlening (waarbij vooraf tariefsafspraken zijn gemaakt). Hierbij ligt de sturing en budgetbeheersing vooral bij degene die hierin de keuzes maakt. Er zijn ook ideeën waarbij aanbieders gezamenlijk afspraken maken met de gemeente voor allerlei hulpvormen. Hierbij ligt de sturing op een ander niveau en zal de bekostiging hierbij aansluiten. Dit zou kunnen in de vorm van lumpsumbekostiging met daarbij een aantal opslagen om de prestaties te prikkelen. In de verschillende sectoren zijn zoals eerder beschreven verschillende vormen van bekostiging in ontwikkeling. Ook aanbieders streven naar beperking van administratieve lasten en eenvoud van de wijze van bekostigen. Van belang is dat gemeenten en aanbieders elkaar vinden bij een adequate wijze van bekostigen. Daarbij is het van belang begrip te hebben voor elkaars positie, risico s en belangen. Daarmee ontstaat de mogelijkheid om een goed gebalanceerde wijze van bekostiging en budgetbeheersing op 19 Zorginkoopgids AWBZ 2013, Zorgverzekeraars Nederland, april 2012

52 lokaal, regionaal en bovenregionaal niveau te ontwikkelen. Bij de uitwerking van de functioneel ontwerpen zal de komende tijd meer duidelijk worden voor welk model gemeenten (in samenspraak met aanbieders) gaan kiezen.

53 Voorbeelden functioneel ontwerp en bekostigingsmodellen Enkele voorbeelden: Op de volgende pagina s zijn enkele beknopte voorbeelden toegelicht met betrekking tot de wijze van bekostiging. Deze voorbeelden zijn: Zorgcoördinatie door een netwerk; Zorg met verblijf; Ambulante hulpverlening. 1. Zorgcoördinatie door netwerk Keuzes in het functioneel ontwerp Een mogelijke keuze in het functioneel ontwerp is de zorgcoördinatie en de zorgverlening als integrale dienst te formuleren, met de behoefte van de cliënt centraal. Voor individuele of groepen jongeren wordt een plan opgesteld gericht op de genoemde resultaatgebieden (zie hulpverleningsdoelen en beschermingsdoelen). Bekostiging Bekostiging van het netwerk vindt plaats op basis van deze plannen (vooraf- of achteraf). De bekostigingsafspraken worden gemaakt tussen gemeenten en de coördinator. Dit kan de vorm hebben van bekostiging op basis van resultaten of in de vorm van een totaalbedrag gebaseerd op historische of te verwachten kosten. In het eerste geval ligt de verantwoordelijkheid en het risico bij het netwerk. In het tweede geval blijft het risico bij de gemeente. De coördinator zorgt voor de verdeling van de middelen binnen het netwerk. Dit kan ook een informeel netwerk zijn rondom een gezin. Feitelijke bekostiging kan bijvoorbeeld met een voucher waarop naast de zorgvraag ook het maximale bedrag voor de bekostiging van de zorgverlening is opgenomen. Randvoorwaarden Bij goede zorgcoördinatie, gezamenlijke doelgerichtheid en transparantie over behaalde resultaten is het mogelijk om pay-for-performance-afspraken te maken, bijvoorbeeld een groepsbonus. Wanneer niet aan deze voorwaarden wordt voldaan is dit model potentieel een bron conflicten met hoge transactiekosten. In dat geval kan (in een overgangsperiode) gebruik gemaakt worden van andere bekostigingsvormen (bijvoorbeeld lumpsum, activiteit of trajectbekostiging). Prikkels Deze keuze in het functioneel ontwerp heeft, in combinatie met resultaatbekostiging en genoemde randvoorwaarden, positieve prikkels voor zorgverlening, innovatie en samenwerking. Een belangrijk ander voordeel is de professionele autonomie van de hulpverleners en de mogelijkheid om zorg optimaal te laten aansluiten bij de behoefte van de cliënt. 2. Zorg met verblijf Verblijfszorg wordt op dit moment op veel verschillende manieren gefinancierd (zie beschrijvingen huidige bekostiging). Thema s relevant bij de bekostiging zijn: Regionale afspraken In veel gemeenten zal het aantal cliënten dat zorg met verblijf nodig heeft beperkt zijn. Daarmee liggen regionale afspraken voor de hand. Bij het maken van regionale afspraken over zorgvraag en - aanbod kan de huidige situatie (vraag, aanbod en tarieven) als startpunt worden gekozen. Afspraken vooraf of werkelijke bezetting De afspraken hierover zijn voor aanbieders van belang. Het is goed te weten dat de aanbieders elk verschillende startpunten hebben. Bijvoorbeeld: de Zvw en AWBZ gaan gefaseerd over naar prestatiebekostiging, met een factuur per cliënt, waarbij instellingen in toenemende mate risico lopen over de bezetting. Het toenemende risico ontstaat omdat een integrale kostprijs, inclusief de kosten voor kapitaal en gebouwen, wordt vertaald naar tarieven per cliënt. Daarmee wordt het werkelijke gebruik en niet de beschikbare capaciteit bekostigd. Tarieven De tarieven per dag voor verblijf zijn sterk verschillend per sector. Dit wordt ten dele verklaard door de verschillende eisen aan het verblijf maar ook door de wijze waarop het tarief tot stand is gekomen. Relevante factoren om te betrekken in gesprekken over dagtarieven zijn de kenmerken van het verblijf en het aantal uren ondersteuning, verpleging en verzorging per cliënt, met daarbij verdeling naar directe en indirecte kosten voor overhead. Deze kunnen vergeleken worden tussen zorgaanbieders. Crisisopvang Bezettingsafspraken kunnen voor crisisopvang anders zijn omdat er sprake is van een (regionale)

54 beschikbaarheidsfunctie. Hier kan gekozen worden voor een opslag op de prijs per geleverde prestatie of een vaste beschikbaarheidvergoeding op jaarbasis. 3. Ambulante hulpverlening Functioneel ontwerp Het aantal aanbieders van ambulante zorg is groot, niet alleen grote maar ook veel zelfstandige kleine zorgverleners. Een voorbeeld daarvan zijn de psychologen en de psychiaters. In het functionele ontwerp zullen daarom organisatiekeuzes gemaakt worden die raken aan de bekostiging. Twee mogelijke alternatieven zijn: 1. Netwerkorganisatie: de ambulante zorgaanbieders kunnen zich aansluiten bij een netwerkorganisatie. Het netwerk van zorgprofessionals ontvangt gezamenlijk een cliëntvolgend of populatiegericht budget. Het netwerk bekijkt welk zorgaanbod en welke professional aansluit bij de individuele hulpvraag. 2. Vouchersystematiek: de betrokkenen bij het kind kiezen zelf welke hulp (met eisen aan kwaliteit) wordt gebruikt. Daarbij worden ze ondersteund door een overzicht van het aanbod, beschikbaarheid en tarieven die de verschillende aanbieders vragen. Dit is een andere operationalisering van een cliëntvolgend budget. Tarieven De uurtarieven voor ambulante hulpverlening zijn sterk verschillend per sector. Dit wordt ten dele verklaard door de verschillende professies maar ook door de wijze waarop het tarief tot stand is gekomen. Relevante factoren om te betrekken in gesprekken over uurtarieven zijn de kostendrijvers zoals beschreven onder kenmerken van de hulpverlening.

55 Gebruikte afkortingen AMK - Advies- en Meldpunt Kinderminshandeling AWBZ - Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten BKZ - Budgettair Kader Zorg CIZ - Centrum Indicatiestelling Zorg CJG - Centrum voor Jeugd en Gezin DBC - Diagnose Behandel Combinatie ELP - Eerstelijns Psyochologische zorg GGZ - Geestelijke Gezondheidszorg JGZ - Jeugdgezondheidszorg LVB - Licht Verstandelijk Beperkt Nza - Nederlandse Zorgautoriteit OBC - Orthopedagogische Behandelcentra PGB - Persoons Gebonden Budget RVZ - Raad voor Volksgezondheid & Zorg SRE - Samenwerkingsverband Regio Eindhoven VPZ - Vergoedingsregeling persoonlijke zorg Wjz - Wet op de jeugdzorg Wpg - Wet publieke gezondheid WTZi - Wet Toelating Zorginstellingen Zvw - Zorgverzekeringswet ZZP - Zorgzwaartepakket

56 Voorbeeld tariefopbouw Gehandicaptenzorg

57 Bijlage 4. Reader Vormen van samenwerking: organisatorisch

58 1. Inleiding In het kader van de verschillende transities in het sociale domein gaan gemeenten samenwerking aan op verschillende onderwerpen en op verschillende niveaus. De vraag welke taken regionaal en bovenregionaal moeten worden opgepakt, wordt meteen gevolgd door de vraag hoe die bovenregionale samenwerking tot stand te brengen en bestuurlijk en organisatorisch goed te borgen. Het aantal manieren waarop gemeenten hun samenwerking in regionaal verband kunnen vormgeven is groot. Er zijn verschillende combinaties van juridische en organisatorische vormgeving mogelijk. De vormgeving van samenwerking kent een juridische en een organisatorische dimensie. De manier waarop een gemeente de samenwerking organiseert, zegt niet bij voorbaat iets over de juridische vormgeving. Dit zijn twee verschillende dimensies van samenwerking. Het is niet gezegd dat één juridische vorm past bij één organisatorische vorm. 20 In onderstaand overzicht zijn de verschillende vormen terug te vinden: Juridisch is een hoofdonderscheid te maken tussen publiekrechtelijk en privaatrechtelijk. De publiekrechtelijke vormen van samenwerking worden genoemd in de Wet gemeenschappelijke regeling (Wgr). De privaatrechtelijke vormen van samenwerking zijn vormen die ook buiten de overheid veel voorkomen en geregeld zijn door het privaatrecht. Wanneer het belangrijk is dat de 20 VNG, Grip op samenwerking, Den Haag, 2012