Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot- Amsterdam

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot- Amsterdam"

Transcriptie

1 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot- Amsterdam Januari 2015

2

3 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Auteur Werkgroep palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam, bestaande uit betrokken medisch specialisten en verpleegkundigen uit ziekenhuizen (zie bijlage B1 voor de namen van de werkgroepleden): Academisch Medisch Centrum: Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis Bovenij ziekenhuis Flevoziekenhuis Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Slotervaartziekenhuis VU Medisch Centrum Ziekenhuis Amstelland Met ondersteuning van: Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam Diemen IKNL SIGRA Sectie Ziekenhuizen 22 januari 2015 Versie Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

4 Inhoudsopgave 1 Inleiding 6 2 Samenvatting: doelstellingen Ondertekening 8 4 Inleiding 9 5 Doelstellingen en resultaten Definiëring van de doelgroep Draagvlak op bestuurlijk niveau (zie bijlage voor voorbeelden) Draagvlak op professioneel niveau (zie bijlage voor voorbeelden) Beschikbaarheid van een consultteam palliatieve zorg Deskundigheid van medisch specialisten en verpleegkundigen Continue beschikbaarheid van deskundigheid met betrekking tot palliatieve zorg Een inzichtelijk zorgproces (markering, individueel zorgplan, multidimensioneel karakter, patiëntgerichtheid en aandacht voor naasten) Samenwerking met zorgverleners buiten het ziekenhuis Samenwerken met informele zorgverleners Registratie en evaluatie van zorg 14 6 Plan van aanpak per ziekenhuis 16 B1 Leden werkgroep palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam 17 B2 Besluitvorming in de palliatieve fase 19 B3 SONCOS-normen consultteam palliatieve zorg 20 B4 Zorgproducten palliatieve zorg 21 B5 Voorbeeld indicaties inzet consultteam palliatieve zorg 23 B6 Voorbeelden 24 B7 Voorbeeld taak- en functiebeschrijvingen 26

5 5 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

6 1 Inleiding Palliatieve zorg krijgt, ook in ziekenhuizen, in toenemende mate aandacht. Dit blijkt onder andere uit de introductie van het DOT- zorgproduct Palliatieve zorg en het expliciet benoemen van criteria voor palliatieve zorg in de laatste versie van het Normeringsrapport van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS). Aanleiding voor het opstellen van dit document, begin 2014, was de wens om gelijke kwaliteit van palliatieve zorg te bieden voor alle patiënten die zijn opgenomen in één van de ziekenhuizen in de regio Groot-Amsterdam. Een initiatief, dat in eerste instantie is gestart vanuit de ziekenhuizen OLVG, St. Lucas- Andreas en BovenIJ, is in samenwerking met het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam-Diemen en IKNLlocatie Amsterdam verbreed naar alle ziekenhuizen in Amsterdam, Amstelveen en Almere. Het overleg met een groep van zorgverleners uit alle betrokken ziekenhuizen heeft geleid tot deze gezamenlijke notitie waarin is beschreven wat de gewenste doelstellingen zijn voor palliatieve zorg in het ziekenhuis. Naast de zorg voor de klinisch opgenomen patiënt is uitdrukkelijk ook aandacht besteed aan de poliklinische patiënt, de transmurale zorg en de relatie met de eerste lijn. De initiatiefnemers zijn van mening dat een gezamenlijk standpunt van de betrokken bestuurders ten aanzien van onderstaande doelstellingen een krachtige impuls vormt voor de realisatie van goede palliatieve zorg in de ziekenhuizen in de komende jaren.

7 2 Samenvatting: doelstellingen 2015 De raad van bestuur onderschrijft het belang van palliatieve zorg door accordering van onderstaande doelstellingen en actiepunten voor 2015: De raad van bestuur benoemt een portefeuillehouder palliatieve zorg. Het ziekenhuis heeft een door de raad van bestuur geaccordeerde visie op palliatieve zorg. Het ziekenhuis stelt een actieplan palliatieve zorg 2015 op met concrete resultaatafspraken, in ieder geval voor de volgende onderwerpen: De instelling van een consultteam palliatieve zorg (conform de criteria in deze notitie Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam ). Een inschatting van tijd en fte verpleegkundige en medisch specialist van het consultteam palliatieve zorg (business case). De positie en de verantwoordelijkheid van het consultteam palliatieve zorg binnen het ziekenhuis (met als uitgangspunt dat men draagvlak bij de collegae kan bewerkstelligen en betrokkenheid kan creëren, aansluitend aan de specifieke behoefte van de patiënt). Bereikbaarheid gedurende de kantooruren. Afspraken met andere partijen zorgen voor bereikbaarheid gedurende 24 uur per dag en 7 dagen per week. De beschikbaarheid van palliatieve zorg voor de diverse doelgroepen. Het ziekenhuis kan vanwege de haalbaarheid kiezen voor een stapsgewijze uitbreiding van patiëntengroepen, met als uiteindelijk doel de beschikbaarheid voor oncologische en niet-oncologische patiëntengroepen). Kennis en deskundigheid zowel voor het consultteam palliatieve zorg als voor de specialisten en verpleegkundigen die te maken hebben met palliatieve patiënten. Beschrijving van het zorgproces van de palliatieve patiënt en implementatie bij alle betrokkenen in het ziekenhuis. Het beschrijven in een zorgpad palliatieve zorg kan hiervoor als middel gebruikt worden. Het ziekenhuis kan vanwege de haalbaarheid kiezen voor een stapsgewijze aanpak. Samenwerking binnen zorgnetwerken en met informele zorgverleners. Het consultteam palliatieve zorg registreert in 2015 conform de eisen die gesteld zijn aan het zorgproduct palliatieve zorg (DBC). 7 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

8 3 Ondertekening Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Ter akkoord op 10 februari 2015 tijdens de themabijeenkomst van de SIGRA sectie Ziekenhuizen in samenwerking met de Werkgroep Palliatieve Zorg in Ziekenhuizen in Groot-Amsterdam:.. Wim van Harten Lid Raad van Bestuur NKI-AvL.. Chris Polman Lid Raad van Bestuur VUmc Loek Winter Voorzitter Raad van Bestuur Slotervaartziekenhuis Anita Arts Voorzitter Raad van Bestuur Flevoziekenhuis. Edwin van der Meer Voorzitter Raad van Bestuur BovenIJ Ziekenhuis. Jos Buijs Voorzitter Raad van Bestuur Reade.. Frida van den Maagdenberg Lid Raad van Bestuur AMC Hans Boertjes Lid Raad van Bestuur Ziekenhuis Amstelland Peter van der Meer Vicevoorzitter Raad van Bestuur OLVG-SLAZ Franҫoise Dings Lid Raad van Bestuur SLAZ-OLVG

9 4 Inleiding Binnen de regio Groot-Amsterdam (Amsterdam, Amstelveen, Almere) is door de zorgverleners vanuit de ziekenhuizen de wens uitgesproken om palliatieve zorg (PZ) goed te organiseren, binnen het ziekenhuis, maar ook in samenwerking tussen ziekenhuizen en met de eerste lijn. In dit document zijn door de direct betrokken zorgverleners gezamenlijke doelstellingen geformuleerd. Deze zogenaamde bottom-up benadering behoeft uiteraard de accordering door de raden van bestuur van de betrokken ziekenhuizen. Deze notitie is daarom voorgelegd aan het bestuurdersoverleg binnen de SIGRA. De World Health Organization (WHO) heeft in 2002 de volgende definitie van palliatieve zorg gegeven die we als basis nemen voor de gestelde doelstellingen: Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard'. In deze definitie komen de volgende thema's naar voren, die een belangrijke rol spelen in de palliatieve zorg: kwaliteit van leven symptoommanagement anticiperen (pro-actieve benadering van klachten en problemen die in de nabije toekomst verwacht (kunnen) worden autonomie van de patiënt integrale en multidimensionele benadering zorg voor de naasten Een belangrijk principe is dat de zorgverlener niet de alleswetende beslisser, maar de voorlichter en ondersteuner is. De patiënt is degene, die op basis van gedegen informatie verkregen van de arts en/of verpleegkundige, samen met de naasten de beslissing neemt welke behandeling te ondergaan. De arts en verpleegkundige begeleiden de patiënt bij de door hem gemaakte keuzen. Er zijn al verschillende criteria, kaders en instrumenten beschikbaar om palliatieve zorg in ziekenhuizen (en in samenwerking met de eerste lijn) vorm te geven. Het doel van deze notitie is niet om daar nog iets aan toe te voegen, maar om een praktisch handvat te bieden waarin dit samenkomt en waarin concrete resultaten zijn benoemd. De volgende kaders en instrumenten zijn hierbij meegenomen: 1 Zorgmodule palliatieve zorg Kwaliteitscriteria palliatieve consultatieteams (IKNL, 2011) 3 Goede voorbeelden uit het Verbeterprogramma Palliatieve Zorg (ZonMw) 4 Handreiking voor de ontwikkeling, implementatie en verankering van een programma palliatieve zorg in grote organisaties (Leerhuizen Palliatieve zorg) 5 Soncos-normen met betrekking tot palliatieve zorg (versie februari 2014, zie bijlage 3) Een werkgroep van zorgverleners, betrokken bij palliatieve zorg en werkzaam in de deelnemende ziekenhuizen, heeft deze notitie opgesteld (zie bijlage 1). Het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam- Diemen en IKNL hebben ondersteuning geboden bij dit proces: Na een eerste plenaire bijeenkomst heeft een schrijfgroep (zie bijlage 1) een concept- notitie opgesteld. Dit concept is met alle betrokken ziekenhuizen besproken in een gezamenlijk overleg op 3 juli Ten behoeve van de accordering door de raden van bestuur binnen SIGRA is een samenvatting gemaakt met daarin de concrete punten voor Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

10 Deze concrete punten zijn voorgelegd aan de gehele werkgroep op 27 oktober De notitie inclusief concrete doelstellingen is op een aantal punten bijgesteld en vastgesteld in deze bijeenkomst. Elk ziekenhuis zal het realiseren van de doelen, voor zover daar niet al aan is voldaan, uitwerken in aparte actieplannen. Regelmatig zal er afstemming zijn tussen de ziekenhuizen, om de stand van zaken te bespreken, maar juist ook om kennis te nemen en te leren van ervaringen van collega s.

11 5 Doelstellingen en resultaten 5.1 Definiëring van de doelgroep Door het ontbreken van overeenstemming over de definiëring van de doelgroep is er ook geen zicht op de omvang van het potentieel aan patiënten dat voor palliatieve zorg in het ziekenhuis in aanmerking komt. De markering van de palliatieve fase is daarbij cruciaal. Voorgesteld wordt om te werken met de zogenaamde surprise question: zou het u verbazen als deze patiënt binnen een jaar zou overlijden? De keuze voor deze markering is ingegeven door het feit dat de Zorgmodule Palliatieve Zorg en het PaTz 1 -concept deze markering ook gebruiken. Het stellen van deze vraag op bepaalde momenten (bijv. bij een complicatie, of bij toename van ziekte) en de negatieve beantwoording zorgt voor bewustwording dat de patiënt zich in de palliatieve fase bevindt, en een andere benadering noodzakelijk kan zijn. In de loop van het ziekteproces zijn namelijk diverse stadia te onderkennen, die om verschillende benaderingen vragen. Het gebruik van de surprise question wordt bij voorkeur ziekenhuisbreed geïmplementeerd. Er kan uiteraard worden gekozen voor een stapsgewijze (afdelings- of specialismegerichte) invoering. Het triage model van het LUMC kan hierbij als hulpmiddel gebruikt worden (zie bijlage B5) Resultaat De deelnemende ziekenhuizen hanteren de surprise question als methode om de bewustwording voor palliatieve zorg bij deze groep patiënten te vergroten. 5.2 Draagvlak op bestuurlijk niveau (zie bijlage voor voorbeelden) Zowel op bestuurlijk niveau als op professioneel niveau is het creëren van een sense of urgency van belang. Dat kan op verschillende manieren. Met name casuïstiek, inzicht in data (bijvoorbeeld over de levensverwachting van bepaalde populaties in het ziekenhuis, behandelingen bij palliatieve patiënten), inzicht in knelpunten en in meerwaarde van palliatieve zorg kunnen veranderingen teweegbrengen. Ieder ziekenhuis geeft dit vorm op een eigen manier, afhankelijk van het huidige niveau van acceptatie van het belang van palliatieve zorg. Resultaat Binnen de raad van bestuur is een portefeuillehouder palliatieve zorg benoemd; Het ziekenhuis heeft een visie op palliatieve zorg; De raad van bestuur accordeert deze notitie; De raad van bestuur geeft opdracht tot het opstellen van een plan van aanpak om de gestelde doelen te bereiken. 5.3 Draagvlak op professioneel niveau (zie bijlage voor voorbeelden) Het consultteam palliatieve zorg krijgt de taak om binnen het ziekenhuis draagvlak bij de collegae te bewerkstelligen en betrokkenheid te creëren, aansluitend aan de specifieke behoefte. Dat kan op diverse wijzen, afhankelijk van de ziekenhuis-specifieke situatie. Het is belangrijk om allereerst vast te stellen waar betrokkenen in het ziekenhuis zich bevinden in het veranderingsproces: is er al een sense of urgency? Hoe groot is het draagvlak en wie zijn de voorlopers? Dit zijn belangrijke partners in het uitdragen van het belang van palliatieve zorg. Het is de taak van het consultteam palliatieve zorg (in oprichting) om het voortouw hierin te nemen. 1 Patz- staat voor Palliatieve Thuiszorg. Het is een afgeleide van het Engelse Gold Standards Framework en door ZonMw gekwalificeerd als Goed Voorbeeld 11 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

12 Resultaat Het consultteam palliatieve zorg ontwikkelt en onderhoudt werkwijzen om het draagvlak bij collega s voor palliatieve zorg te optimaliseren en te onderhouden. Voorbeelden zijn casuïstiekbesprekingen, scholing, presentatie van data vanuit NKR over ziektebeloop. 5.4 Beschikbaarheid van een consultteam palliatieve zorg De Stichting Oncologische Samenwerking (Soncos) heeft in februari 2014 in haar normendocument ook normen opgenomen voor palliatieve zorg in het ziekenhuis (zie bijlage B). Een van deze normen is dat alle ziekenhuizen binnen 3 jaar beschikken over een multidisciplinair team palliatieve zorg. Het DOT-zorgproduct Palliatieve zorg heeft ook betrekking op de consultatie door een multidisciplinair samengesteld team. De Soncos-norm en het beschrijving van het DOT-zorgproduct zijn hieronder uitgewerkt. In bijlage B3 is de Soncos-norm beschreven. Door de werkgroep zijn op basis van deze norm de volgende uitgangspunten gedefinieerd: In het team hebben minimaal 2 medisch specialisten zitting. In het team heeft minimaal een verpleegkundig specialist met een HBO-opleiding palliatieve zorg of een verpleegkundige met vergelijkbare kennis en ervaring in de palliatieve zorg zitting (zie bijlage B7voor voorbeeld) Tenminste één van de medisch specialisten in het multidisciplinaire team dient binnen drie jaar de kaderopleiding palliatieve zorg te hebben gevolgd of een daarmee vergelijkbare opleiding. Het multidisciplinair team komt tenminste wekelijks bijeen in een multidisciplinair overleg (mdo). Bij voorkeur wordt het mdo bijgewoond door de volgende disciplines: internist-oncoloog, anesthesioloog, neuroloog, longarts, radiotherapeut, apotheker, psycholoog, geestelijk verzorger, dietiste en maatschappelijk werkende, allen met deskundigheid in palliatieve zorg. Indien dit niet haalbaar is, is er de vaste mogelijkheid tot consultatie. Om een transmuraal consultatieteam te vormen is het nodig een expert uit de eerstelijn in het team op te nemen (bijvoorbeeld een huisarts, verpleegkundige van de thuiszorg of specialist ouderengeneeskunde). Het team palliatieve zorg heeft kennis van de sociale kaart binnen het netwerk. Het team palliatieve zorg heeft de verantwoordelijkheid voor deskundigheidsbevordering aan de collega s. Dit kan bijvoorbeeld door scholing, maar ook door deelname van een lid van het team aan bepaalde tumorspecifieke besprekingen. De omvang van de formatie verpleegkundig specialist palliatieve zorg en medisch specialistische inzetbaarheid is afhankelijk de visie, de taken en de fase waarin het ziekenhuis zich bevindt.. In de bijlage is een voorbeeld opgenomen. Resultaat Elk van de deelnemende ziekenhuizen heeft een consultteam palliatieve zorg dat voldoet aan bovenstaande uitgangspunten en de criteria gesteld aan het zorgproduct Palliatieve zorg. 5.5 Deskundigheid van medisch specialisten en verpleegkundigen Een belangrijke randvoorwaarde voor goede palliatieve zorg voor alle patiënten is dat er een bepaalde basiskennis over palliatieve zorg is bij alle medisch specialisten en verpleegkundigen aanwezig is. Het ziekenhuis/consultteam palliatieve zorg heeft de verantwoordelijkheid hiervoor. Het is daarom noodzakelijk dat het kernteam een plan opstelt voor regelmatige bij- en nascholingen en klinische lessen. Het doel is dat de medisch specialisten en verpleegkundigen die te maken hebben met palliatieve patiënten in het ziekenhuis werken vanuit methodiek besluitvorming in de palliatieve fase / palliatief

13 redeneren (zie bijlage B2). De aanstelling van verpleegkundigen/artsen met het aandachtsveld palliatieve zorg kan worden overwogen om de kennis breed in het ziekenhuis te implementeren (Zie bijlage voor voorbeelden) Resultaat Medisch specialisten, arts-assistenten en verpleegkundigen die te maken hebben met palliatieve patiënten, beschikken over basiskennis palliatieve zorg en zijn bekend met de methodiek Besluitvorming in de palliatieve fase. 5.6 Continue beschikbaarheid van deskundigheid met betrekking tot palliatieve zorg Een belangrijk doel is om voor alle palliatieve patiënten in de regio Groot-Amsterdam de juiste deskundigheid beschikbaar te maken. Bereikbaarheid van deskundigen is daarbij essentieel. Daarom zijn de volgende doelstellingen gesteld: Het consultteam palliatieve zorg is beschikbaar voor consultatie en advies voor patiënten die in het ziekenhuis verblijven en de polikliniek bezoeken. Het team geeft advies aan de hoofdbehandelaar en neemt de zorg niet over. Er zijn afspraken gemaakt over continuïteit van palliatieve deskundigheid voor: avond-, nacht- en weekenddiensten (i.e. over de mogelijkheid voor consultatie van een palliatief deskundig specialist) patiënten die ontslagen zijn en thuis palliatieve zorg ontvangen van de huisarts en wijkverpleegkundige. Informatie over de palliatieve patiënten is beschikbaar en toegankelijk voor de betrokken zorgverleners, zowel binnen het ziekenhuis als daarbuiten. PRADO, het consultregistratiesystem van IKNL-consulenten, kan hiervoor gebruikt worden. Er dient dan een gebruikersovereenkomst gesloten te worden. Resultaat In de regio Amsterdam/Amstelveen is altijd een deskundige beschikbaar voor consultatie. 5.7 Een inzichtelijk zorgproces (markering, individueel zorgplan, multidimensioneel karakter, patiëntgerichtheid en aandacht voor naasten) In de Zorgmodule palliatieve zorg 1.0 is omschreven aan welke voorwaarden het optimale zorgproces moet voldoen. De Zorgmodule vormt de basis voor de inrichting van het zorgproces binnen Groot- Amsterdam. Doelstellingen Het ziekenhuis heeft met alle betrokkenen binnen het ziekenhuis afspraken gemaakt over de werkwijze bij palliatieve patiënten. Dat betreft: Patiënten worden gemarkeerd met behulp van de surprise question Hierbij kan gebruik worden gemaakt van het markeringsinstrument voor triage van palliatieve patiënten van het LUMC, zie bijlage B5). Het multidisciplinair consultteam palliatieve zorg komt tenminste wekelijks bijeen in een multidisciplinair overleg. De werkwijze besluitvorming in de palliatieve fase / palliatief redeneren wordt gebruikt De betrokken zorgverleners werken volgens de landelijke richtlijnen palliatieve zorg (Palliatieve zorg, richtlijn voor de praktijk, IKNL, De betrokken zorgverleners maken voor iedere patiënt een individueel zorgplan. De doelstelling en organisatie van het mdo zijn beschreven. 13 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

14 Het is van belang dat er, naast de hoofdbehandelaar, een centraal zorgverlener is aangewezen. Deze fungeert als eerste aanspreekpunt voor zowel de patiënt als zijn naasten als de overige bij de zorg betrokken personen. Er moeten duidelijke afspraken gemaakt zijn tussen de betrokken personen wie de hoofdbehandelaar is en wie de centrale zorgverlener. Afspraken over taakverdeling en verantwoordelijkheden tussen de hoofdbehandelaar en centrale zorgverlener zijn gemaakt en vastgelegd, en bekend bij de betrokkenen. Afspraken over de communicatie en overdracht met alle betrokkenen binnen het ziekenhuis: deze zijn vastgelegd, en bekend bij de betrokkenen. Resultaat Elk van de deelnemende ziekenhuizen heeft het zorgproces palliatieve zorg in het ziekenhuis beschreven, bijvoorbeeld in een zorgpad. 5.8 Samenwerking met zorgverleners buiten het ziekenhuis Palliatieve zorg is bij uitstek zorg die bij voorkeur geleverd wordt buiten het ziekenhuis, door huisartsen, thuiszorg, specialisten ouderengeneeskunde, etc. Het consultteam palliatieve zorg van het ziekenhuis heeft daarom afspraken met de partners die buiten het ziekenhuis palliatieve zorg leveren. Deze afspraken gaan in ieder geval over snelle en adequate, bij voorkeur uniforme, communicatie en overdracht met de huisarts en met de thuiszorg/verpleeghuis, over taakverdeling en verantwoordelijkheden. Resultaat Het consultteam palliatieve zorg heeft afspraken gemaakt met de zorgverleners buiten het ziekenhuis (huisarts, thuiszorg, specialisten ouderengeneeskunde) over de taakverdeling, verantwoordelijkheden, communicatie en overdracht. 5.9 Samenwerken met informele zorgverleners Informele zorgverleners zijn alle niet-professionele zorgverleners. Dat kunnen vrijwilligers zijn van VPTZ die thuis ingezet worden, maar ook mantelzorgers. Zij leveren een aandeel in de palliatieve zorg. Het consultteam is zich bewust van de informele zorg en houdt in overleg met de huisarts - rekening met hun (on)mogelijkheden. Resultaat Per patiënt worden afspraken gemaakt, in overleg met henzelf, over de rol en de bijdrage van de informele zorgverleners Registratie en evaluatie van zorg Een adequate, gestandaardiseerde registratie en verslaglegging van het patiëntenproces in het EPD is een voorwaarde voor goede palliatieve zorg: Het bevordert de continuïteit van zorg, wat essentieel is vanwege de betrokkenheid van meerdere zorgverleners; Het geeft de mogelijkheid tot bespreking en evaluatie, als basis voor deskundigheidsbevordering; Het geeft duidelijkheid over het advies. Daarmee kunnen ook eventuele vragen en klachten achteraf geëvalueerd worden. In de ICD-10 is (in tegenstelling tot de ICD-9) palliatieve zorg opgenomen. Dit biedt, bij een goede registratie, inzicht in het aantal patiënten waarbij palliatieve zorg is verleend. Deze ICD-codering wordt ook

15 gebruikt als correctie op de te publiceren sterftecijfers. Het is dus van belang om een goede ICD-codering te voeren. Registratie conform eisen van de DBC/DOT-financiering is relevant, omdat daarmee de basis voor financiering wordt gelegd, en tevens inzicht ontstaat in de omvang van de werkzaamheden van het consultteam palliatieve zorg. Ook is een structurele follow-up van belang. Daarom wordt na enkele dagen opnieuw contact opgenomen met de hoofdbehandelaar voor evaluatie van het advies. Zo nodig worden aanvullende informatie of adviezen gegeven. Uitkomsten worden gebruikt om feedback te krijgen op de afhandeling van de consultatie (o.a. snelheid, bejegening) en tevens op de effectiviteit van de adviezen. Zodoende kan de kwaliteit van de dienstverlening steeds verder verbeteren. Het verslag van de follow-up wordt eveneens in het EPD geregistreerd. Voor communicatie met betrokkenen buiten het ziekenhuis kan PRADO, het consultregistratiesystem van IKNL-consulenten, gebruikt worden. Resultaat Consulten en adviezen evenals de bevindingen bij follow-up worden vastgelegd in het EPD van de patiënt. Het consultteam palliatieve zorg registreert conform de eisen die gesteld worden aan het zorgproduct (DBC palliatieve zorg). 15 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

16 6 Plan van aanpak per ziekenhuis De doelstellingen dienen als basis voor elk ziekenhuis om een activiteitenplan voor 2015 op te stellen. De handreiking voor de ontwikkeling, implementatie en verankering van grote organisaties (juni 2013), opgesteld door de Stichting Leerhuizen Palliatieve Zorg, het Erasmus MC en enkele samenwerkingspartners in de regio Rotterdam, is een handvat voor een programmatische aanpak. Een programma palliatieve zorg bestaat uit gespecificeerde en op elkaar afgestemde activiteiten en maatregelen, waarbij de samenhang tussen de verschillende projecten essentieel is. Afhankelijk van de startsituatie zullen de activiteitenplannen verschillen. De ziekenhuizen in de regio hebben elk hun eigen situatie en fase waarin zij op dit moment zijn. De ziekenhuizen komen regelmatig bijeen om de voortgang van de verschillende plannen te bespreken. Daarnaast is kwaliteit en doelmatigheid een vast agendapunt in het overleg. De ziekenhuizen streven naar een eenduidige en gezamenlijke registratie en monitoring. Het Netwerk Palliatieve Zorg Amsterdam-Diemen, IKNL en Expertisecentrum VUmc/AMC kunnen ondersteuning bieden bij dit proces.

17 B1 Leden werkgroep palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam heer/mevr. voornaam achternaam functie instelling Mevrouw Karin van der Klis radiotherapeut AMC De heer Hans Wartenberg anesthesioloog AMC De heer Frank Wille afdelingshoofd Pijngeneeskunde en pall. zorg Mevrouw Juliet Parlevliet klinisch geriater AMC Mevrouw Cécile Grootscholten* internist-oncoloog AVL Mevrouw Sonja Koch spec. verpleegkundige pall. zorg i.o. AVL Mevrouw Paula Luiten teamleider AVL Mevrouw Marchien van der Weide internist-pijnarts AVL De heer Peter Seerden consulent psychiatrie en oncologie AVL Mevrouw Sannine Buma pijnarts anesthesioloog AVL Mevrouw Annemieke Driessen stafverpleegkundige oncologie Mevrouw Willemien van Leeuwen-Breuk internist-oncoloog De heer Tjomme de Graas specialist ouderengeneeskunde AVL AMC BovenIJ ziekenhuis BovenIJ ziekenhuis De heer Jan Baars internist Flevoziekenhuis De heer Peter van Hengel longarts Flevoziekenhuis Mevrouw Margriet Wieles verpleegkundige Mevrouw Marieke ter Horst verpleegkundige De heer Wouter Zuurmond anesthesioloog VUmc Mevrouw Hanneli Lantink psycholoog SLAZ Mevrouw Nicolette Gunnink verpleegkundig consulent OLVG Mevrouw Jetske Meerum Terwogt* internist-oncoloog VUmc (vanuit Kuria) VUmc (vanuit Kuria) OLVG Mevrouw Marike de Meij huisarts, lid palliatief team OLVG Mevrouw Gerdien Beumer verpleegkundige oncologie SLAZ Mevrouw Maud Geenen internist-oncoloog SLAZ Mevrouw Janny van der Klooster* verpleegkundig specialist SLAZ Mevrouw Wies Vasmel internist-hematoloog SLAZ De heer Hans-Martin Otten internist-oncoloog Mevrouw Nicolette van Warmerdam verpleegkundige Mevrouw Jeanette van Houwelingen verpleegkundig specialist oncologie Mevrouw Joke de Graaf* De werkgroep is ondersteund door: gespecialiseerd verpleegkundige oncologie De heer Wim Jansen* netwerkcoördinator palliatieve zorg Slotervaart ziekenhuis Slotervaart ziekenhuis Slotervaart ziekenhuis Ziekenhuis Amstelland Amsterdam- Diemen 17 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

18 heer/mevr. voornaam achternaam functie instelling Mevrouw Monique Panneman netwerkcoördinator palliatieve zorg Mevrouw Marianne Klinkenberg* adviseur palliatieve zorg IKNL Mevrouw Willeke van der Weide* adviseur oncologische zorg IKNL Mevrouw Christèle Warmerdam programmaleider ziekenhuizen SIGRA Mevrouw Vanessa Bouwman* adviseur oncologische zorg IKNL Midden- en Zuid Kennemerland *Lid van de schrijfgroep

19 B2 Besluitvorming in de palliatieve fase Palliatief redeneren ligt ten grondslag aan de methodiek voor besluitvorming in de palliatieve fase. Palliatief redeneren lijkt op klinisch redeneren maar heeft een paar voor de palliatieve fase belangrijke aanpassingen. Het gaat meer uit van een multidimensionale benadering en bovendien wordt de keuze voor diagnostiek en behandeling expliciet rekening gehouden met prioriteiten en wensen van de patiënt en met de (vaak beperkte) levensverwachting. De nadruk ligt op: Systematiek: herkenbaar voor professionals, patiënt en naasten. Multidimensionaliteit: aandacht voor de somatische, psychische (emotionele en cognitieve), sociale en spirituele c.q. existentiële dimensies. Betekenisgeving door de patiënt Anticipatie op veranderingen in de toekomst. Concretisering van afspraken, uitkomsten en momenten van evaluatie. Snelle en toetsbare besluitvorming. U kunt de set besluitvorming bij IKNL bestellen. 19 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

20 B3 SONCOS-normen consultteam palliatieve zorg Zie Faciliteiten en expertise in palliatieve zorg: De zorginstelling dient binnen drie jaar te beschikken over een multidisciplinair team palliatieve zorg dat werkt volgens de richtlijn palliatieve zorg (Palliatieve zorg, richtlijn voor de praktijk, IKNL 2010) en gebruik maakt van een instrument (bv Lastmeter) om de behoefte aan palliatieve zorg te inventariseren. In het multidisciplinaire team hebben tenminste twee medisch specialisten en een verpleegkundig specialist (oncologie of anesthesiologie/pijngeneeskunde) zitting. Tenminste één van de medisch specialisten in het multidisciplinaire team dient binnen drie jaar specifieke scholing op het gebied van palliatieve zorg te hebben voltooid. Het heeft de sterke voorkeur dat de andere betrokken zorgverleners ook specifieke scholing in palliatieve zorg volgen. Er is vaste mogelijkheid tot consultatie van internist-oncoloog, anesthesioloog, neuroloog, longarts, radiotherapeut, apotheker, psycholoog, geestelijk verzorger en maatschappelijk werkende, allen met deskundigheid in palliatieve zorg, voor zover dezen niet al deel uitmaken van het multidisciplinair team. Het multidisciplinair team komt tenminste wekelijks bijeen. Er dient gestructureerd en tijdig transmuraal overleg en overdracht te zijn ten behoeve van optimale palliatieve zorg in de thuissituatie. Het multidisciplinair team dient tevens beschikbaar te zijn voor overleg over patiënten die ontslagen zijn en thuis palliatieve zorg ontvangen onder leiding van de huisarts.

21 B4 Zorgproducten palliatieve zorg Sinds 2012 bestaan er binnen de DOT (DBC op weg naar transparantie) financiering in de ziekenhuizen zes zorgproducten palliatieve zorg. Deze zorgproducten zijn ontwikkeld om de palliatieve zorg in ziekenhuizen een sterkere financiële basis te geven. Over deze producten en financieringsmogelijkheden van palliatieve teams in ziekenhuizen is echter nog veel onduidelijkheid. In 2014 is in samenwerking tussen IKNL en Palliactief een project Palliatieve zorg in de ziekenhuizen gestart. In dit project komt aan de orde waarop ziekenhuizen moeten letten bij het registreren en declareren van deze DOT/DBC, als onderdeel van hun ondernemingsplan. In onderstaande uiteenzetting zijn de belangrijkste voorwaarden beschreven. Om zorgproducten palliatieve zorg in het ziekenhuis te kunnen registreren, is het volgende van belang: Er moet voldaan worden aan de uitganspunten (zie onderstaand kader) om in aanmerking te komen voor declaratie. In het ziekenhuis moeten interne afspraken gemaakt worden over de wijze van registratie en interne doorbelasting (interne verdeelsleutel, afspraken over registratie). Er dient overleg plaats te vinden met de zorgverzekeraar om afspraken te maken over de registratie van de Zorgproducten palliatieve zorg (zonder afspraken kunnen deze niet gedeclareerd worden). UITGANGSPUNTEN ZORGPRODUCTEN PALLIATIEVE ZORG (DBC ONDERHOUD, 2012) Declaratie: om in aanmerking te komen voor declaratie dient het volgende gegarandeerd te zijn in een ziekenhuisinstelling: Er is sprake van een zelfstandige zorgvraag waardoor een aparte zorgactiviteit palliatieve zorg aan de orde is. Deze zorgactiviteit palliatieve zorg wordt uitgebouwd via Multidisciplinair Overleg Palliatieve zorg (MDO). Deze zorgactiviteit palliatieve zorg wordt gegeven volgens huidige richtlijnen. De zorgactiviteiten Palliatieve zorg wordt door een van de toegelaten specialismen gedeclareerd. Ad 1: er moet een duidelijke zorgvraag palliatieve zorg zijn, onderscheiden van de primaire aandoening. Fysiek face-to-face contact is nodig. Een consult aan bed mag gescoord worden in de DBC als ambulante behandeling evenals thuisbezoek. Ad2: Een ziekenhuis heeft een aantoonbaar kernteam/mdo palliatieve zorg dat wekelijks bijeenkomt. Elke patiënt waarvoor een zorgactiviteit wordt gedeclareerd werd hier minstens eenmaal besproken. In het kernteam/mdo hebben tenminste twee medisch specialisten zitting (waaronder een internist). Daarnaast maakt een verpleegkundig specialist/nurse Practitioner (NP) of een in palliatieve zorg gespecialiseerde verpleegkundig consulent deel uit van het kernteam/mdo. In de tweede schil zijn tenminste een psychiater/psycholoog betrokken, een consulent spirituele zorg (deze functie van niet noodzakelijkerwijs samen met die van geestelijk verzorger!) en andere voor concrete zorgvragen relevante medisch specialisten. Bij voorkeur wordt ook een huisarts of een specialist ouderen geneeskunde in het team opgenomen. (NFU rapport 2010) Ad3: Het MDO werkt aantoonbaar volgens huidige standaarden voor palliatieve zorg. Hierbij wordt uitgegaan van de nieuwste versie richtlijnen ( uitgebreid met anderen zoals Pijn bij Kanker en KNMG palliatieve sedatie. Ad 4: Per ziekenhuis wordt een voorzitter/eindverantwoordelijke MDO aangewezen op wiens specialisme de palliatieve zorgactiviteiten in dat ziekenhuis wordt geboekt. Dit zal een van de eerder aangeduide specialismen zijn (oncologie, anesthesie-pijn, etc). Op dit moment zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor correcte interne doorbelasting. 21 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

22 In de Zorgproductenviewer op de website van DBC onderhoud ( kunnen de verschillende zorgproducten met tarieven bekeken worden als ook de registratie eisen en definities. Ziekenhuizen die zich richten op de organisatie van een palliatief team welke zich voornamelijk richt op consultatie en niet op de overname van zorg, scoren daarbij voornamelijk in twee van de zes zorgproducten. NB: Een consult aan bed mag evenals een huisbezoek gescoord worden als ambulante begeleiding (poli 1-2 bezoek, code ). NB: Om één van de 6 PZ-zorgproducten te openen is een diagnosecode nodig welke de hoofdbehandelaar dient te gebruiken: inwendige geneeskunde klinische geriatrie longgeneeskunde kindergeneeskunde neurologie anesthesiologie

23 B5 Voorbeeld indicaties inzet consultteam palliatieve zorg 23 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

24 B6 Voorbeelden Op de IKNL-website vindt u een pagina over palliatieve zorg in ziekenhuizen met een groot aantal voorbeelden. Onderstaande voorbeelden zijn genoemd tijdens de bespreking tussen de ziekenhuizen in Groot-Amsterdam. Draagvlak creëren op bestuurlijk niveau: Portefeuillehouder palliatieve zorg binnen de RvB sense of urgency creëren; SONCOS normen; Nationaal Programma Palliatieve zorg Visiedocument laten accorderen Kwaliteit en doelmatigheid aantonen (zie ook Rijnstate) Randvoorwaarden laten accorderen (FTE) Draagvlak creëren op professioneel niveau: Gemotiveerde, toegewijde teamleden met goede communicatieve vaardigheden Nieuw dus voorbeeldfunctie Collega s uitnodigen bij MDO Huisartsen uitnodigen bij MDO (live of videoconference) triagekaartjes uitdelen Casuïstiekbesprekingen Scholingen Kwaliteit en doelmatigheid aantonen Het consultteam palliatieve zorg in het ziekenhuis Aandachtsvelders op afdelingen (zie voorbeeld Functiebeschrijvingen) Samenwerking binnen zorgnetwerken en met informele zorg: communicatie, afstemming en overdracht Tussen ziekenhuizen en huisartsen Gezamenlijk transmuraal overleg (MDO) Directe verslaglegging en cc aan de huisarts vice versa avonden, symposia Persoonlijk contact met de huisarts voor ontslag en overdracht Overdracht met duidelijke adviezen en te verwachten problemen Project transmurale zorg (Gerdien Beumer) Tussen ziekenhuizen en hospices Gezamenlijk MDO Poli spreekuur palliatieve patiënten Hospice arts samen met oncoloog Visite Symposia Scholing in het ziekenhuis gezamenlijk met Hospice arts Ziekenhuizen en informele zorg Vragenlijsten voor mantelzorgers (Achmea) Aandacht voor mantelzorgers Begeleiding van kinderen Cancer Care Center Ingeborg Douwes centrum

25 Ziekenhuizen onderling Groot-Amsterdam, overeenkomstige visie Gezamenlijke registratie (bij gelijk EPD) Participatie in wetenschappelijk onderzoek Participatie in projecten ter kwaliteitsverbetering / vaststellen zorgindicatoren Uniforme scholingsprogramma s Palliatieve zorg moet overal gelijkwaardig zijn Registratie en evaluatie van zorg Database van palliatieve patiënten Opnames, complicaties, overlijden registreren Geïnvesteerde tijd per patiënt registreren (COMPASS) Vragenlijsten (Achmea) Gestructureerde gespreksvoering tools (IKNL) Huisartsenenquêtes Zorgmodule 1.0 EPD PRADO Binnen groot Amsterdam wordt onderzocht of het registratieprogramma PRADO, waarin de vraag, werkhypothese en advies worden vastgelegd, meerwaarde kan bieden. 25 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

26 B7 Voorbeeld taak- en functiebeschrijvingen Aandachtsvelder Profielschets van de werkzaamheden van aandachtsvelder palliatieve zorg. Taken Is aanspreekpunt voor andere collega s van zijn/haar afdeling om zodoende optimale palliatieve zorg bij individuele patiënten te verlenen. Signaleert knelpunten t.a.v. palliatieve zorg en stelt samen met het kernteam een verbeterplan op voor eigen afdeling. Zorgt samen met het kernteam voor het implementeren van richtlijnen voor palliatieve zorg op de afdeling. Meld veranderingen in richtlijnen en protocollen aan de leiding en collega`s. Draagt kennis en vaardigheden aan collega s over op het gebied van palliatieve zorg. Bij onvoldoende kennis en/ of vaardigheid wordt een lid van het consultteam palliatieve zorg met specifieke kennis en vaardigheid ingeschakeld. Meld gebleken successen en tekortkomingen periodiek aan de afdelingsleiding en aan het kernteam. Elke afdeling heeft een lid van het consultteam palliatieve zorg als aanspreekpunt Krijgt gelegenheid scholing binnen het ziekenhuis over palliatieve zorg te volgen Leidinggevende is verantwoordelijk voor het kunnen uitoefenen van de taak van aandachtsvelder op de afdeling Verantwoordelijkheden De aandachtsvelder is verantwoordelijk voor zijn/haar eigen handelen als professional. Daarbij is hij/zij verantwoordelijk voor het goed overdragen van informatie naar de afdeling en naar het kernteam palliatieve zorg. De aandachtsvelder houdt zich op de hoogte van de stand van zaken en ontwikkelingen op het gebied van palliatieve zorg. De afdelingsleiding is verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg op de afdeling, dus ook voor palliatieve zorg. Bevoegdheden Het geven van gevraagd en ongevraagd advies t.a.v. palliatieve zorg bij de individuele patiënt. Het geven van gevraagd en ongevraagd advies aan het kernteam en aan de afdelingsleiding m.b.t. het beleid over palliatieve zorg op de afdeling. Geeft specialist/arts advies over inschakelen consultteam palliatieve zorg. Het doen van afdeling beleidsvoorstellen m.b.t. palliatieve zorg. Plaats in de organisatie De leidinggevende van de afdeling is verantwoordelijk voor het aanstellen van een aandachtsvelder palliatieve zorg. De aandachtsvelder ontvangt leiding van het afdelingshoofd. De aandachtsvelder ontvangt inhoudelijke ondersteuning van een lid van het consultteam palliatieve zorg. Vereisten Gediplomeerd verpleegkundige Minimaal 4 dagen per week aanwezig. Enige jaren werkervaring Bereid zijn cursussen en workshops te volgen m.b.t. palliatieve zorg. Organiseren van 2 klinische lessen per jaar op de afdeling

27 Verzamelen van informatie over palliatieve zorg op de afdeling Mondeling en schriftelijk kunnen communiceren Vakkundigheid op willen bouwen Initiatief tonen Kunnen motiveren van anderen 27 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

28 Functie Nurse Practitioner Palliatieve zorg Ziekenhuis Rijnstate Zorggroep: Oncologie/Hematologie/Inwendige Geneeskunde/Maag-Darm- Lever/Dialyse/Nefrologie/Reumatologie/KCL/MIL Afdeling: OAAZ Functie: Nurse Practitioner Palliatieve zorg Doel van de functie De Nurse Practitioner (NP) is een hoog opgeleide specialistisch verpleegkundige (Master-niveau) die een expertfunctie vervult voor een bepaalde categorie patiënten. De NP is verantwoordelijk voor excellente zorgverlening aan deze groep patiënten met als invalshoek de (dreigende) gevolgen van de ziekte èn de ziekte zelf. De NP integreert medische en verpleegkundige kennis en is in staat om hoog complexe zorgsituaties te analyseren, daarover diagnostische en therapeutische besluiten te nemen en deze uit te voeren. De besluiten zijn gefundeerd op: een hoog kennis- en analyseniveau (expert functie), ethisch redeneren, inzicht en kritische probleemoplossende vaardigheden met betrekking tot het verloop van gezondheidsproblemen. De NP handelt op basis van wetenschappelijke kennis. Daarnaast is de NP in staat de zorgverlening te managen en de kwaliteit ervan te waarborgen en te verbeteren. De NP is in staat om nieuwe kennis over specifieke patiëntencategorieën te genereren en deze kennis via consultaties, protocollen en richtlijnen aan andere beroepsbeoefenaren ter beschikking te stellen. De NP is initiator en leidend specialistisch verpleegkundige in het eigen vakgebied. De NP Palliatieve zorg vervult de expert functie voor alle patiëntengroepen en specialismen in het ziekenhuis. Plaats in de organisatie De functie maakt onderdeel uit van zowel de medische als verpleegkundige organisatie. De NP ontvangt hiërarchisch leiding van de zorgmananger. Functionaris ontvangt functionele leiding van de medisch supervisor en behandelend specialist in het medisch zorggebied. Contacten De NP onderhoudt dagelijks contacten met: patiënten en diens relaties. de medisch supervisor, behandelend specialisten en medebehandelaars. verpleegkundigen, arts-assistenten, co-assistenten en vertegenwoordigers van andere disciplines betrokken bij de zorg en behandeling van de desbetreffende patiëntencategorieën. De NP onderhoudt frequent contacten met: de intra- en extramurale hulpverleners instellingen en instanties betrokken bij onderzoek, zorg, behandeling en beleid ten aanzien van de betreffende patiëntencategorie (bijvoorbeeld: de huisarts, verpleegkundig en medisch consulenten Netwerk Palliatieve zorg Regio Arnhem, IKO, St. Agora)

29 de zorgmanager oncologie/hematologie Taken en verantwoordelijkheden 6 De Kerntaken Behandel- en zorgcoördinatie van nader omschreven patiëntengroepen Het uitvoeren van professionele medische en verpleegkundige verrichtingen: neemt een medische en/of verpleegkundige anamnese af, waar mogelijk geïntegreerd verricht lichamelijk en psychosociaal onderzoek bepaalt (met inachtneming van de gewenste effectiviteit en efficiëntie) relevante diagnostische onderzoeken en vraagt deze aan vraagt uitslagen op, interpreteert observaties en diagnostische resultaten, inventariseert de behandel- en zorgbehoefte. Stelt op basis hiervan een samenhangend mono- of multidisciplinair behandel- of zorgplan op behandelt en begeleidt patiënten door het verrichten van geprotocolleerde medische handelingen en het toepassen van medische, verpleegkundige en, of psychosociale interventies evalueert het behandel-/zorgplan en stelt dit waar nodig bij onderkent vroegtijdig individuele afwijkende of complicerende situaties. Draagt zorg voor juiste timing en prioriteitsstelling bij het vragen om aanwijzingen, advies of assistentie consulteert en/of verwijst door naar relevante andere hulpverleners en hulpverlenende instanties verzorgt voor een nader omschreven patiëntengroep de correspondentie naar huisarts en medebehandelaars integreert behandelings- en zorgactiviteiten zodanig dat eenduidigheid en continuïteit in zorg, onderzoek en behandeling wordt verkregen initieert en levert een eigen bijdrage aan multidisciplinaire (patiënten)besprekingen. signaleert en bespreekt ethische problemen verzorgt een eigen poliklinisch spreekuur verleent naast bedsideconsulten ook telefonische consulten aan patiënten en professionals verricht medisch technische handelingen: o.a. ascitespunties. 7 Geven van en het ontwikkelen van voorlichting, het verlenen van consulten en het geven van begeleiding informeert en adviseert de patiënt en diens relaties omtrent problemen voortkomend uit lichamelijk en/of psycho-sociaal lijden tijdens de palliatieve fase. Bijvoorbeeld: t.a.v. fysieke problemen, pijnproblematiek, psychische-, psychosociale- en/of spiritueleproblematiek. heeft daarbij oog voor praktische en morele dilemma s en maakt deze bespreekbaar. Stemt de informatie af met andere disciplines neemt op grond van professionele verpleegkundige waarden en ethische aspecten besluiten in het kader van palliatieve zorgverlening begrijpt en hanteert in de praktijk psychologische onderwerpen en familiedynamische processen, voortkomend uit palliatieve patiëntsituaties is in staat een counselingsproces toe te passen in voorkomende situaties ontwikkelt voorlichtingsmateriaal voor de betreffende patiëntengroep draagt specifieke en bovengemiddelde kennis over door het informeren en adviseren van in- en externe hulpverleners omtrent de geïntegreerde behandeling en specifieke (ziekte)kenmerken van de betreffende patiëntengroepen; o.a. in de vorm van consultatie, klinische lessen, referaten etc. 29 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL

30 8 Kwaliteitszorg signaleert en benoemt knelpunten en hiaten in zorg en behandeling van palliatieve patiëntencategorieën. Bespreekt deze met relevante professionals/leidinggevende. ontwikkelt multidisciplinaire en/of transmurale behandel- en zorgprotocollen, procedures en richtlijnen; verricht daartoe zo nodig onderzoek. bewaakt de kwaliteit en actualiteit van reeds ontwikkelde richtlijnen, protocollen etc. en stelt deze bij introduceert en implementeert nieuwe behandel- en onderzoeksmethoden, evidencebased. ziet daarbij toe op bevordering van effectiviteit en efficiency, vermindering van patiëntenbelasting en verbetering van de kwaliteit van de palliatieve patiëntenzorg overlegt met betrokken hulpverleners over de meerwaarde van nieuwe ontwikkelingen, de mogelijkheden voor implementatie en het bevorderen van de kwaliteit van de palliatieve patiëntenzorg levert een actieve bijdrage aan kwaliteitssystemen en aan de kwaliteitstoetsing van de palliatieve patiëntenzorg in de Alysis Zorggroep. 9 Deskundigheidsbevordering is verantwoordelijk voor de professionele ontwikkeling van zichzelf en anderen. Houdt hiertoe vakliteratuur bij, volgt onderwijs, bezoekt symposia en congressen, wisselt kennis en ervaring uit in overlegvormen, werkgroepen en netwerken (in- en extern, nationaal en internationaal) instrueert nieuwe medewerkers (artsen in opleiding en verpleegkundigen) ten aanzien van gangbare vormen van diagnostiek, interventies en logistiek van betreffende patiëntencategorieën signaleert opleidingsbehoeften, levert een bijdrage aan en initieert theoretische scholing en praktische training van relevante vaardigheden bij co-assistenten, artsen in opleiding, verpleegkundigen en andere beroepsgroepen. Een en ander binnen de kaders van de geselecteerde patiëntengroepen presenteert en publiceert kennis, ervaring en onderzoeksresultaten. 10 Onderzoek participeert voor de palliatieve patiëntengroepen in medische en/of verpleegkundige onderzoeken/multicentre trials. Werkt hierbij samen met academische centra signaleert onderzoeksvragen en initieert onderzoek. Doet dit afhankelijk van het onderwerp in samenwerking met researchverpleegkundigen, verplegingswetenschappelijk staffunctionaris en/of medisch specialist. Relevante toelichting 1 Kennis grondige en bovengemiddelde kennis van en inzicht in behandeltheorieën en methoden en het verloop van ziekteprocessen en zorgprocessen voor palliatieve patiëntencategorieën is vereist heeft in ruime mate kennis van en inzicht in meerdere aanverwante vak- en kennisgebieden voor het leggen van verbanden en het afstemmen van verschillende zorgprocessen/behandelingen. Beschikt over kennis van de theorieën van het systeem van het Methodisch Patiëntgericht Zorgverlenen het is essentieel om samenhang aan te kunnen brengen in theoretische, wetenschappelijke en klinische kennis (ervaringskennis) bij het diagnosticeren en het managen van bestaande en potentiële gezondheidsproblemen welke voorkomen uit een palliatieve patiëntsituatie uitbreiding van of vervanging van bestaande kennis is essentieel gezien de dynamiek in het vakgebied. Hoge eisen worden gesteld aan het zelfstandig bijgehouden van de vereiste kennis m.b.v. wetenschappelijke literatuur. De kennis wordt aangevuld d.m.v. diverse vormen van scholing. Ontwikkelingen binnen het vakgebied worden zelfstandig bijgehouden, beoordeeld op consequenties en bruikbaarheid voor de praktijk en verspreid

31 grondige kennis van medicatie en werkwijzen is vereist om de juiste medicamenteuze interventies te kunnen inzetten en correct uit te voeren. beschikt in ruime mate over didactische en communicatieve vaardigheden om kennis, kunde en vaardigheden over te brengen en te vertalen in bruikbare adviezen en werkbare protocollen en procedures is uitstekend op de hoogte van de richtlijnen en wettelijke kaders m.b.t. het eigen werkveld heeft kennis van zowel de medische als de verpleegkundige organisatie is op de hoogte van relevante nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg en kan deze toepassen in de eigen situatie beschikt in ruime mate over (ervarings)kennis op het terrein van menselijke verhoudingen. Dit is enerzijds essentieel in contacten met patiënt en diens relaties in zeer uiteenlopende en veelal complexe situaties. Anderzijds van groot belang in de omgang met een grote diversiteit aan disciplines en functies, bij het implementeren van nieuwe ontwikkelingen op het vakgebied en in het bijzonder bij het neerzetten van een nieuwe functie heeft goede kennis van culturele en religieuze aspecten die van invloed kunnen zijn op de beleving van de patiënt omtrent gezondheid, ziekte, lijden en sterven heeft kennis van het geautomatiseerde patiëntenzorgsysteem, en programma s zoals Word, Outlook en Power Point Bezit een goede kennis van de Engelse taal t.b.v. het lezen van vakliteratuur is in staat tot netwerken, zowel nationaal als internationaal. 2 Functie eisen: HBO-V of een verpleegkundige vooropleiding op HBO-niveau enkele jaren praktijkervaring als verpleegkundige binnen het specialisme oncologie en zo mogeljk de vervolgopleiding oncologieverpleegkunde basisopleidingen in het kader van palliatieve zorg Master opleiding Advanced Nursing Practice, aangevuld met een op de functie gericht opleidingsprogramma. 3 Zelfstandigheid Algemeen Het uitoefenen van de functie naar eigen inzicht aan de hand van veelal zelf geformuleerde en of nog te ontwikkelen hoofdlijnen en/of richtlijnen en/of beleidslijnen. Werkt binnen het verpleegkundig domein geheel zelfstandig. Het betreft veelal hoogcomplexe zorg. De NP vervult een expert functie en kan voor een substantieel deel - er is dan sprake van superspecialistische zorg - niet terugvallen op verpleegkundige collegae binnen de eigen instelling. Werkt binnen het medisch domein onder supervisie van de medisch specialist. Controle vindt in een aantal gevallen standaard plaats, te weten: bij nieuw aangemelde patiënten correspondentie huisarts en medebehandelaars. Voor de overige werkzaamheden is er geen directe controle. De NP geeft daarnaast zelf aan wanneer en in hoeverre verdere supervisie c.q. controle nodig is. Er is altijd een medisch specialist op wie zij in ieder geval telefonisch kan terugvallen. Echter eigen zelfstandigheid wordt, indien verantwoord, gestimuleerd. Hoge eisen worden dan ook gesteld aan onder meer het analytisch- en beoordelingsvermogen, de besluitvaardigheid en het formuleren van een adequate hulpvraag. De NP beweegt zich binnen algemene wettelijke kaders, in het bijzonder de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (wbig) en Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (wgbo). 31 Doelstellingen voor palliatieve zorg in ziekenhuizen Groot-Amsterdam Versie 1.0 Januari 2015 IKNL