Protocol en werkwijze Palliatieve kit. Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

Transcriptie

1 Protocol en werkwijze Palliatieve kit Regio Anneville groep Netwerk palliatieve Zorg Stadsgewest Breda

2 Het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda omvat de netwerken Breda en omgeving Oosterhout/Geertruidenberg/Land van Heusden en Altena Moerdijk/Drimmelen Etten-Leur/Zundert 2

3 Inhoudopgave Inleiding De palliatieve kit Wat is een palliatieve kit? Waar zijn de kits gestationeerd? Welke pompen worden gebruikt Doelstelling palliatieve kit Evaluatie Procedure Huisarts Indicatie en inzet thuiszorgorganisaties Procedure huisarts Stroomschema huisarts Procedure Thuiszorg Procedure wijkverpleegkundige Stroomschema wijkverpleegkundige Procedure uitgiftepunten Inhoud van de palliatieve kit: Inhoud van het startpakket Subcutaan Graseby MS26 met Comfortnaald Inhoud van het startpakket Cadd Legacy PCA Procedure uitgiftepunten Stroomschema uitgiftepunten Contactgegevens Uitgiftepunten Stadsgewest Breda Thuiszorgorganisaties Apotheken Uitgiftepunten Roosendaal, Bergen op Zoom Overige telefoonnummers Literatuur en internetsites Literatuur Internetsites...18 Bijlagen Bijlage 1 Pomp en overige hulpmiddelen...19 Bijlage 2 Paliatieve medicatie, indicatie en dosering...20 Bijlage 3 Conversietabel...23 Bijlage 4 Aanvullende adviezen...24 Bijlage 5 Handleiding DISETRONIC tender / Comfortnaald...25 Bijlage 6 Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de subcutane naald...26 Bijlage 7 Voorbeeld vullen van 24 uurs spuit voor continue subcutane toediening...27 Bijlage 8 Stappenplan CADD-Legacy-PCA pomp...28 Bijlage 9 Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve Kit...30 Bijlage 10 Uitleenformulier voor palliatieve kit...31 Bijlage 11 Morfine aftekenlijst...32 Bijlage 12 Evaluatieformulier Palliatieve Kit...33 Bijlage 13 Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door Thuiszorgorganisatie

4 Inleiding Huisartsen worden geconfronteerd met acute hulpvragen voor bestrijding van pijn en andere symptomen als onrust, angst en benauwdheid bij terminale patiënten. In de praktijk blijkt dat voor de inzet van hulpmiddelen, zoals infuuspompen en spuitpompen met toebehoren, specifieke aanvraagprocedures moeten worden gevolgd. Deze aanvraagprocedures belemmeren de aanvang van een snelle en adequate behandeling. Het Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda heeft op twee locaties in de regio pompen beschikbaar gesteld in een daarvoor speciale koffer, de palliatieve kit genaamd. De kit bevat een pomp met toebehoren en medicatie voor subcutane toediening. Het protocol bij de kit bevat een uitgebreide medicatie advieslijst. Daarnaast is het mogelijk telefonisch aanvullend advies te krijgen van het Consultatieteam Palliatieve Zorg. Belangrijke telefoonnummers vindt u in dit protocol, op de overzichtskaart Palliatieve Kit Stadsgewest Breda of op de website onder het tabblad Palliatieve Zorg; Palliatieve Kit Dit protocol is een aangepaste versie van het protocol versie 3 van december Vanaf 1 juli 2008 wordt het logistieke proces van de kits in de regio Stadsgewest Breda verzorgd door een samenwerking van de Netwerken Palliatieve Zorg in de regio Stadsgewest Breda, uitgiftepunten palliatieve kit, betrokken thuiszorgorganisaties, betrokken apothekers en Tefa. Oosterhout, april

5 1. De palliatieve kit 1.1. Wat is een palliatieve kit? Een palliatieve kit is een koffer waarin zich alle benodigde hulpmiddelen (zie bijlage 1) bevinden om acute symptomen in de palliatieve terminale fase door middel van subcutane medicatie toediening direct te behandelen. Naast de pomp met de bijbehorende lijnen en naalden zijn medicatie, klein verbandmateriaal en enkele hulpmiddelen aanwezig. 1.2 Waar zijn de kits gestationeerd? De palliatieve kits zijn gestationeerd bij de volgende uitgiftepunten 1 Breda Hospice Breda Grieglaan 4, 4837 CB T E hospice@careyn.nl 2 Zevenbergen Surpluzorg, locatie Sancta Maria Kasteelweg 4, 4761 BN T E w.boenders@surpluszorg.nl Vragen naar de praktijkverpleegkundige. In tweede instantie vragen naar de coördinerend verpleegkundige. 1.3 Welke pompen worden gebruikt De palliatieve kit in Zevenbergen bevat de Graseby MS 26 spuitpomp De palliatieve kit in Breda de Cadd Legacy PCA pomp 1.4 Doelstelling palliatieve kit Het beschikbaar stellen van een palliatieve kit heeft de volgende doelenstellingen: Een vereenvoudiging van procedures, waardoor zo snel mogelijk met de behandeling gestart kan worden; Snelle en continue beschikbaarheid van alle benodigde materialen voor gebruik in de thuissituatie, voor behandeling van acute symptomen in de palliatieve terminale fase; Adequate behandeling van regelmatig voorkomende symptomen (pijn, onrust, angst, benauwdheid, misselijkheid, e.d.) door middel van gestandaardiseerde medicaties; Uniformering van hulpmiddelen en materialen. 1.4 Evaluatie Als de kit wordt ingezet door een huisarts in de regio zal, nadat de kit is teruggebracht, de verantwoordelijke van het uitgiftepunt met de huisarts contact opnemen om het gebruik van de kit te evalueren aan de hand van een evaluatieformulier (zie bijlage 12). 5

6 2. Procedure Huisarts 2.1 Indicatie en inzet thuiszorgorganisaties De dienstdoende huisarts stelt de indicatie voor behandeling vast. Het gaat immers om een subcutane pomp. Hij neemt daarbij in overweging of hij zelf zorg wil uitvoeren of daarvoor de thuiszorg wil inschakelen. Voor het inbrengen van het subcutaan infuus, het vervolgen van medicatie en verzorging van het infuus kan een wijkverpleegkundige ingeschakeld worden. Zij overleggen samen wie wanneer de pomp aansluit. Als het om palliatieve sedatie gaat wordt de eerste dosis door de huisarts toegediend. In de regio Stadsgewest Breda zijn diverse thuiszorgorganisaties actief, die de nodige wijkverpleegkundige zorg kunnen leveren rondom de palliatieve kit. (zie hfd. 5 voor contactgegevens). 2.2 Procedure huisarts 1. De dienstdoende huisarts neemt contact op met de wijkverpleegkundige om de kit te halen of haalt de kit zelf. De huisarts is verantwoordelijk voor de inhoud van de palliatieve kit bij de patiënt in de thuissituatie. 2. De dienstdoende huisarts belt het betreffende uitgiftepunt voor de palliatieve kit. Hij geeft telefonisch de naam door van de wijkverpleegkundige die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip) of meldt dat hij hem zelf komt halen. Tevens geeft hij de diagnose, persoonsgegevens van de patiënt, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer door. Als de kit is uitgeleend op het betreffende punt belt de huisarts een ander uitgiftepunt. In het uiterste geval kan de kit ook worden gehaald op een uitgiftepunt van het netwerk Roosendaal - Bergen op Zoom - Tholen (zie hfd. 5 voor contactgegevens). 3. De dienstdoende huisarts schrijft twee uitvoeringsverzoeken voor de afgesproken behandeling: één voor de uitvoerende verpleegkundige en één voor Tefa. In de palliatieve kit zullen hiertoe de standaard uitvoeringsverzoeken van de thuiszorgorganisatie(s) aanwezig zijn. Hij zorgt ervoor dat dit uitvoeringsverzoek getekend bij de patiënt aanwezig is. 4. Degene die de kit ophaalt zorgt dat hij zich kan legitimeren en tekent voor de kit. Indien de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt, geeft hij deze alsnog door aan het uitgiftepunt. 5. De dienstdoende huisarts spreekt met de wijkverpleegkundige de gewenste controles en verzorging bij de behandeling af. 6. De dienstdoende huisarts: a. Ondertekent het voorgedrukte recept op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie uit de kit. Daarop kan worden aangestreept wat steeds wordt gebruikt (zie bijlage 9). b. Schrijft een recept voor de gebruikte morfine uit de palliatieve kit. Zorgt dat deze recepten toegevoegd worden aan de palliatieve kit vóórdat deze wordt teruggebracht naar het uitgiftepunt. c. Voegt géén zelf bestelde medicatie of materialen toe aan de kit. d. Brengt de kit zelf terug naar het uitgiftepunt of spreekt met de wijkverpleegkundige af dat zij de kit terugbrengt. De kit moet worden teruggebracht naar hetzelfde uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. Op de kit zit een label met de gegevens van het betreffende uitgiftepunt. 6

7 e. In verband met de declaratie bij de ziektekostenverzekeraar is het belangrijk dat de datum van overlijden van de patiënt op de recepten wordt ingevuld en de kit nog dezelfde dag wordt teruggebracht naar het uitgiftepunt. 7. De eigen huisarts (of diens vervanger) dient via de reguliere procedure voor vervolgmedicatie bij de patiënt te zorgen. 8. De eigen huisarts (of diens vervanger) zorgt binnen 2 werkdagen voor een andere pomp voor de patiënt. Deze kan besteld worden bij: Tefa: T

8 2.3 Stroomschema huisarts De huisarts belt het betreffende uitgiftepunt en vermeldt wie de kit afhaalt (huisarts zelf of de naam van de wijkverpleegkundige). Hij geeft de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt door. Bij het ophalen van de kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond. De huisarts spreekt met de wijkverpleegkundige de gewenste controles en verzorging bij gebruik van de kit af. Er worden afspraken gemaakt over het vervolg van de zorgverlening. De huisarts: Ondertekent voorgedrukt recept op naam van de patiënt voor de gebruikte medicatie. Schrijft een handgeschreven recept voor de gebruikte morfine uit de kit. Alle ingevulde recepten worden in de palliatieve kit gestopt. Binnen twee werkdagen vraagt de huisarts een vervolgpomp aan De huisarts of de wijkverpleegkundige brengt de palliatieve kit terug naar het uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. De kit wordt teruggebracht, zodra de vervolgpomp is geleverd of direct nadat de patiënt is overleden. De huisarts controleert of alle formulieren zijn ingevuld, ondertekend en het recept voor de morfine is geschreven. De huisarts controleert of de datum van overlijden van de patiënt (indien van toepassing) is ingevuld. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene, die de kit terugbrengt, de inhoud van de kit en regelen samen de formaliteiten. 8

9 3. Procedure Thuiszorg 3.1 Procedure wijkverpleegkundige 1. De wijkverpleegkundige wordt gebeld door de dienstdoende huisarts met het verzoek om een subcutane pomp aan te sluiten. Ze haalt de palliatieve kit op bij het uitgiftepunt in het werkgebied. Indien de kit van het betreffende werkgebied is uitgeleend, kan een kit uit een ander werkgebied worden opgehaald. De procedure blijft verder ongewijzigd. 2. De wijkverpleegkundige legitimeert zich met een rijbewijs, paspoort of personeelspas bij het uitgiftepunt en tekent een uitleenformulier. Indien de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt door de huisarts, geeft zij deze alsnog door. Samen met de daartoe verantwoordelijke persoon op het uitgiftepunt tekent de wijkverpleegkundige de morfine aftekenlijst, waarna de palliatieve kit kan worden meegenomen. 3. Het uitleenformulier en de morfine aftekenlijst blijven bij het uitgiftepunt achter. 4. De wijkverpleegkundige brengt het infuus subcutaan in en dient de medicatie toe. Bij palliatieve sedatie dient de arts de eerste medicatie toe en is ook aanwezig bij de sedatie 5. Indien de dienstdoende huisarts de behandeling zelf start en uitvoert, dan kan hij dit aangeven wanneer hij het uitgiftepunt belt. De dienstdoende huisarts haalt de palliatieve kit dan zelf op en sluit de pomp aan. Punt 1 t/m 4 vervallen dan voor de thuiszorg. 6. De wijkverpleegkundige zorgt voor de gewenste controles en verzorging bij de behandeling, zoals dit met de dienstdoende huisarts is afgesproken. 7. De wijkverpleegkundige overlegt met de huisarts of en wanneer er een vervolgpomp wordt besteld. 8. De wijkverpleegkundige zal de pompen verwisselen na levering van de vervolgpomp. 9. De wijkverpleegkundige of de huisarts brengt de kit terug naar het uitgiftepunt. De kit moet worden teruggebracht naar hetzelfde uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. Op de kit zit een label met de gegevens van het betreffende uitgiftepunt. De palliatieve kit moet na gebruik - en uiterlijk na 2 werkdagen - met recepten van gebruikte medicatie en middelen, terug. De kit moet persoonlijk worden overhandigd aan de daartoe aangewezen verantwoordelijke. De wijkverpleegkundige ziet erop toe dat de huisarts de recepten heeft uitgeschreven en in de palliatieve kit heeft gedaan. Wanneer de recepten niet zijn ingevuld, kan de verantwoordelijke van het uitgiftepunt de palliatieve kit niet in ontvangst nemen. 10. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert de palliatieve kit samen met de degene die de palliatieve kit terugbrengt, en zij tekenen samen de morfine aftekenlijst. 9

10 3.2 Stroomschema wijkverpleegkundige Wijkverpleegkundige haalt, na telefonisch bericht van de huisarts, de palliatieve kit op bij het betreffende uitgiftepunt. Na het tonen van een geldig legitimatiebewijs, worden de benodigde formulieren ingevuld volgens de punten 2 en 3 van de procedure. Wijkverpleegkundige brengt infuus subcutaan in en dient medicatie toe. Bij palliatieve sedatie dient de arts de eerste medicatie toe en is ook aanwezig bij de sedatie. Wijkverpleegkundige doet controles en verzorging bij de behandeling volgens afspraak met huisartsen en maakt afspraken met de huisarts over het vervolg van het beleid. De wijkverpleegkundige (of de huisarts) brengt de gebruikte palliatieve kit, inclusief recepten, terug naar het uitgiftepunt waar de kit is opgehaald. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene die de kit terug brengt, de inhoud van de kit en regelen samen de formaliteiten. 10

11 4. Procedure uitgiftepunten 4.1 Inhoud van de palliatieve kit: Wat in de kit moet zitten is te vinden in bijlage 1. Deze zaken worden geleverd door Tefa en door de apothekers. De kit moet worden aangevuld met materialen en middelen van beide leveranciers. Hier volgt een overzicht wat waarvandaan komt. Tefa Palliatieve Kit Zevenbergen MS 26 Spuitpomp Spuitpomp etui Gebruiksaanwijzing van MS 26 2 batterijen in verpakking, Alkaline 9 V (niet oplaadbaar) 5 Comfortnaalden en lijn 110 cm 5 Luerlock spuiten 20 ml BD 5 Stabilon pleisters 10x10/ IV x 7 cm Naaldenbeker Alcoholdoekjes Palliatieve Kit Breda Cadd Legacy PCA Gebruiksaanwijzing van Cadd Legacy PCA Extensionset 152cm (Codan) Naald, Inf 0,9X25 MM 22G blauw Naald, Comfort Tender 110 cm Tussenstukje M/M Naaldencontainer Alcoholdoekjes Apotheker Medicijnen 5 x 2 ml spuiten 5 x 5 ml spuiten 5 x sc naalden 5 x im naalden 5 steriele gaasjes 10x10 5 steriele gaasjes 5x5 1 pakje onsteriele gazen 5x5 1 rol Leucoplast tape 2,5 cm 1 rol Leukosilk tape 2,5 cm Hydrolast fixatieverband 10 x medicatiestickers 20 NaCl 0,9 % 10 ml 5 paar onsteriele handschoenen 4.2 Inhoud van het startpakket Subcutaan Graseby MS26 met Comfortnaald Artikelnummer Omschrijving Aantal L89001 Spuitenpomp Graseby MS26 LINFUUSLAAG Infuuspomp laag BTW tarief Comfort naald subcutaan cm. lijn (stuk) Verbindingslijn 100 cm, vulvolume 0,8 ml. (stuks) Alcoholdoekjes (2 stuks) 1838ET Opzuignaald roze (stuk) Injectiespuit 20 ml. (stuk) Gaas 5 x 5 cm., steriel (stuk) 1624W10 Tegaderm 6 x 7 cm Leukostrip (2 stuks) Naaldencontainer 700 ml. (stuk) DURPRO1604XB Batterij 9 Volt voor de MS-26 (stuk) Bus Azowipe reinigingsdoekjes met alcohol Afsluitdopje 11

12 4.3 Inhoud van het startpakket Cadd Legacy PCA Artikelnummer Omschrijving Aantal L20638 Cadd Legacy PCA 1 LINFUUSLAAG Infuuspomp laag BTW tarief Extensionset 152cm (Codan) 1 SR+DU2225WX Naald, Inf 0,9X25 MM 22G blauw Naald, Comfort Tender 110 cm Tussenstukje M/M Gaas 5x IV hand 7x9cm Leukostrip (4) Naaldencontainer 700ml Alcoholdoekjes Procedure uitgiftepunten Uitgifte palliatieve kit 1. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt wordt gebeld door de huisarts. De huisarts geeft telefonisch de naam door van de wijkverpleegkundige die de palliatieve kit komt ophalen (met tijdstip) of meldt dat hij hem zelf komt halen. De verpleegkundige van het uitgiftepunt vraagt naar de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt. 2. De wijkverpleegkundige of de huisarts legitimeert zich met een rijbewijs, paspoort of personeelspas bij het uitgiftepunt en tekent een uitleenformulier (zie bijlage 10). Indien de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, polisnummer en het burgerservicenummer van de patiënt nog niet telefonisch zijn verstrekt, worden deze alsnog gevraagd. Samen met de verantwoordelijke persoon op het uitgiftepunt wordt de morfine aftekenlijst getekend, waarna de palliatieve kit kan worden meegegeven. 3. Het uitleenformulier en de morfine aftekenlijst blijven bij het uitgiftepunt achter. 4. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt zorgt ervoor dat de gegevens van de patiënt worden doorgegeven aan Tefa via de daarvoor afgesproken procedure. Inname palliatieve kit 5. De kit wordt teruggebracht door de wijkverpleegkundige of de huisarts en persoonlijk overhandigd aan de verantwoordelijke van het uitgiftepunt. 6. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene die de kit heeft teruggebracht de inhoud van de kit. In de kit moet aanwezig zijn: - Bestelformulier gebruikte medicatie palliatieve kit ingevuld en ondertekend door arts. - Handgeschreven recept voor morfine. - Pomp. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert of (indien van toepassing) de datum van overlijden van de patiënt is ingevuld op de formulieren, in verband met declaratie bij de ziektekostenverzekeraar. 7. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt tekent samen met degen die de kit terugbrengt de morfine aftekenlijst. 8. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt start de afgesproken procedure met de apotheek om de palliatieve kit aan te vullen. In verband met declaratie bij de ziektekostenverzekeraar is 12

13 het zaak om (in geval van overlijden van de patiënt) de recepten zo snel mogelijk bij de apotheek in te leveren. 9. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt geeft aan Tefa door dat de pomp uit de kit terug is via de daarvoor afgesproken procedure. 13

14 4.5 Stroomschema uitgiftepunten Het uitgiftepunt wordt gebeld door de huisarts die vermeldt wie de kit afhaalt (huisarts zelf of de naam van de wijkverpleegkundige). De verantwoordelijke van het uitgiftepunt vraagt naar de diagnose, persoonsgegevens, ziektekostenverzekeraar, het polisnummer en burgerservicenummer van de patiënt. Bij het ophalen van de kit dient een geldig legitimatiebewijs te worden getoond. De verantwoordelijk van het uitgiftepunt geeft de gegevens van de patiënt door aan Tefa via de afgesproken procedure. De wijkverpleegkundige (of de huisarts) brengt de gebruikte palliatieve kit, inclusief recepten, terug naar het uitgiftepunt. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert samen met degene, die de kit terugbrengt, de inhoud van de kit en zij regelen samen de formaliteiten. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt controleert (indien van toepassing) of de datum van overlijden van de patiënt in ingevuld. De verantwoordelijke van het uitgiftepunt start de afgesproken procedure met de apotheek en Tefa 14

15 5 Contactgegevens 5.1 Uitgiftepunten Stadsgewest Breda 1 Breda Hospice Breda Grieglaan 4, 4837 CB T E hospice@careyn.nl 2 Zevenbergen Surpluszorg, locatie Sancta Maria Kasteelweg 4, 4761 BN T E w.boenders@surpluszorg.nl Vragen naar de praktijkverpleegkundige. In tweede instantie vragen naar de coördinerend verpleegkundige 5.2 Thuiszorgorganisaties In de regio Stadsgewest Breda zijn diverse thuiszorgorganisaties actief, die de nodige wijkverpleegkundige zorg kunnen leveren rondom de palliatieve kit. Deze kunt u vinden op onder zorgaanbod; thuiszorg. 5.3 Apotheken 1 Breda Apotheek vd Bergh vd Reek Ginnekenweg 23, 4818 JA T F E info@berghreek.nl 2 Zevenbergen Apotheek Zevenbergen kerkhofweg 29 T F E zevenbergen@lloydsapotheek.nl Contactpersoon Dhr. M. van Unnik apotheker Openingstijden Ma. t/m vr t/m uur Contactpersoon Mevr. J. van Woudenberg, apotheker Openingstijden Ma. t/m vr t/m uur 5.4 Uitgiftepunten Roosendaal, Bergen op Zoom 1 Roosendaal Poliklinische Apotheek Franciscus Boerhaavelaan AE Roosendaal T Bergen op Zoom Poliklinische Apotheek Lievensberg Boerhaaveplein VT Bergen op Zoom T Protocol en werkwijze: albergenopzoomtholen Protocol en werkwijze: albergenopzoomtholen 15

16 5.5 Overige telefoonnummers Consultatieteam Palliatieve Zorg T Het consultatieteam is zeven dagen per week bereikbaar van 8.00 uur tot uur. Aan de consultatie zijn geen kosten verbonden. Voor meer informatie over het consultatieteam kunt u terecht bij het IKZ of op de website onder palliatieve zorg Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) T Coördinatie van het Consultatieteam Palliatieve Zorg MTH team Careyn Thuiszorg Breda T uur per dag bereikbaar MTH team Thebe Thuiszorg M uur per dag bereikbaar Tefa T Voor vervolgpompen. Netwerk Palliatieve Zorg Stadsgewest Breda M Coördinator Kitty van de Ven 16

17 6. Literatuur en internetsites 6.1 Literatuur Protocol Palliatieve kit van het netwerk palliatieve zorg regio Moerdijk en Drimmelen Protocol morfinetoediening subcutaan continu, januari 2003, COPZ Nijmegen, R.J.A. Krol, consulent thuiszorgtechnologie COPZ Nijmegen KNMG Richtlijn Palliatieve sedatie, 2009 Continue subcutane infusie in de palliatieve zorg, een ondergewaardeerde methode, Marum, R.J. van, Vogel, E.M. de en Zylicz, Z., NTvG 2002 pagina Behandeling van pijn bij kanker met systemisch toegediende opioïden, Enting, R.H., Rijt, C.C.D. van der, Wilms, E.B., Lieverse, P.J., Wit, R. de en Sillevis Smitt, P.A.E., NTvG 2001 pagina Oncologieboek: Richtlijnen palliatieve zorg, van IKMN IKR boekje: Behandeling van pijn bij kanker Zakboekje Palliatieve zorg Palliatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk. A. de Graeff, G.M. Hesselman, R.J.A. Krol, M.B. Kuyper, E.H. Verhagen, E.J. Vollaard Farmacotherapeutisch Kompas zie Informatorium Medicamentorum Internetsites

18 Bijlagen Bijlage 1 Pomp en overige hulpmiddelen Spuitpomp spuitpomp MS 26 Spuitpomp spuitpomp etui Gebruiksaanwijzing Spuitpomp en 2 batterijen in verpakking, Alkaline 9 V (niet oplaadbaar) Cadd pomp Cadd Legacy Pomp Gebruiksaanwijzing Tussenstukje M/M Medicijnen, zie bijlage (2) 3 Buscopan 3 Oradexon 3 Stesolid rectioli 2 Diclofenac 5 Haldol 5 Primperan 10 Dormicum 1 Dormicum 10 Morfine 2 Morfine 5 Nozinan Spuiten / naalden /lijnen 5 x 2 ml spuiten 5 x 5 ml spuiten 5 x sc naalden 5 x im naalden 5 x optreknaalden 5 luerlock spuiten 20 ml BD 5 Comfortnaalden en lijn 110 cm Extensionset 152cm (Codan) Naald, Inf 0,9X25 MM 22G blauw Naald, Comfort Tender 110 cm 5 Stabilon pleisters 10x10 Verband 5 steriele gaasjes 10x10 5 steriele gaasjes 5x5 1 pakje onsteriele gazen 5x5 1 rol Leucoplast tape 2,5 cm 1 rol Leukosilk tape 2,5 cm Overig 10 x medicatiestickers naaldenbeker 20 NaCl 0,9 % 10 ml 5 paar onsteriele handschoenen alcoholdoekjes In documenten vak Protocol palliatieve kit Handleiding Disetronic tender Korte Gebruiksaanwijzing Spuitenpompje mm/24 uur Gebruiksaanwijzing Graseby pomp MS 26 Gebruiksaanwijzing Cadd Legacy Pomp IKR boekje Behandeling van pijn bij kanker en het Zakboekje Palliatieve zorg Pijnkaart VIKC Folder PAT Landelijke richtlijn palliatieve sedatie 2009 Publieksfolder Wat als ik niet meer beter word a) 20 mg/1ml b) 5 mg/1ml c) 10 mg/2,5 ml d) 75 mg/3ml e) 5 mg/1ml f) 10 mg/2 ml g) 5 mg/1ml h) 50 mg/10 m i) 10 mg/1ml l j) 100 mg/10ml k) 25 mg/1ml Cadd pomp Cadd pomp Cadd pomp 18

19 Bijlage 2 Paliatieve medicatie, indicatie en dosering Middel Toedienings-vormen Indicatie/Werking Dosering Bijzonderheden Blz. Butylscopolamine Buscopan -ampul 20mg Reutelen 20 mg of mg per 24 uur Bijwerking: droge mond = 1 ml Anticholinergicum (antisecretoir, mg per 24 uur sc of iv Niet combineren met anti-emetisch & spasmolytisch metoclopramide Dexamethason Oradexon -ampul 5mg = 1 ml Ileus/ anti-emetisch 1 x daags 8 mg als bolus gedurende 5 dagen Heeft lange t½ = uur; daarom 1 x daagse dosering gerechtvaardigd, tenzij niet Diazepam Stesolid rectiole 10mg = 2.5ml Diclofenac Voltaren ampul 75mg = 3ml Haloperidol Haldol ampul 5mg = 1ml Misselijkheid & braken bij hersenmetastasen & oedeem rondom tumor Ernstige situaties (massaal oedeem en/of dreigende inklemming) Dyspnoe Persisterende agitatie (zelfs na gebruik van haloperidol) 1 x daags 2-6 mg verdragen of hoge dagdosering ; liefst s morgens geven, anders kans op slechte nachtrust Iv bolus van 10 mg, gevolgd door IM 1 x daags 16 mg 1 x daags 4-8 mg mg rectaal of zeer langzaam iv CI = leverfunctiestoornis ; elk uur (met max van 60 mg per ange t½ (= uur) uur) tot voldoende sedatie bij ouderen vaak paradoxale optreedt reacties, dus liever niet toepassen Convulsies/krampen/ 5-10 mg rectiole status epilepticus Ontsteking, spasmolyticum & 1-2 x daags 75 mg im of sc = pijnlijke injectie ; analgeticum bij gal- & 3-4 x daags 50 mg sc, iv of niet te combineren met andere ; FK niersteenkolieken rectaal middelen in cassette Anti-emetisch bij volledige 5 mg per 24 uur werkt parenteraal 2 x zo sterk als obstructie darm oraal Misselijkheid tgv opioïden 2-5 mg per 24 uur sc of iv im = pijnlijke injectie Delier mg im/iv of sc, elk half toevoegen benzo ter bestrijding uur tot effect optreedt. onrust kan nodig zijn Onderhoud 1 5 mg per 24 uur (max = 10 mg per 24 uur) 19

20 Middel Toedienings-vormen Indicatie/Werking Dosering Bijzonderheden Blz. Metoclopramide Primperan ampul 10mg = 2ml misselijkheid & braken (kan tgv van ileus) mg per 24 uur sc of iv Niet gebruiken bij volledige obstructie (dan haloperidol) ; Bijwerkingen: extrapyrimidale bijwerkingen & sufheid CI = anticholinergicum Midazolam Dormicum Ampul 5 mg = 1ml Ampul 50mg = 10ml Sterk sedatief Acute dyspnoe (=verstikking) Als bolus: 6 x daags 5 10 mg sc, zo nodig elke 4 uur verdubbelen. Als sc infusie: mg/uur sc/iv; bij onvoldoende effect iedere 1-2 uur verdubbelen. Bij dosering 20mg/uur overschakelen op stap 2 palliatieve sedatie 5 10 mg iv, im of rectaal (met plastic spuit inbrengen) info gevonden op De ampul kun je rectaal geven coline.nl Morfine Morfine Ampul 10mg = 1 ml Ampul 100mg = 10ml Anti-convulsief mg sc of iv Alleen continu sc- of iv-infuus als anticonvulsivum in uiterste nood Hik (persisterend) 7.5 mg 15 mg sc of iv Gebaseerd op mening van deskundigen Analgetisch Op geleide effect; 5-20 mg/keer Combineren met laxantia IM; (meestal 10 mg/keer) uitscheiding via nieren: cave nierfunctie dyspnoe en longoedeem tgv mg, na 4 uur herhalen IM hartfalen 20

21 Middel Toedienings-vormen Indicatie/Werking Dosering Bijzonderheden Blz. Levomepromazine Nozinan ampul Misselijkheid & braken 3.12 mg (als bolus of continue Bijwerking: sedatie, droge mond mg = 1ml infusie), zo nodig ophogen tot max 25 mg per 24 uur ook in wangzak te doseren na verdunning (blz 476) als monotherapie bij therapieresistente misselijkheid en braken Wordt niet vergoed Dosis po:sc = 2:1 Stap 2 van palliatieve sedatie Bolus van 25mg sc/iv; evt na 2 uur 50mg. Continue infusie: 0.5-8mg/uur sc/iv in combinatie met midazolam Wel geven in combinatie met midazolam, maar liever niet mengen in 1 spuit. Nozinan geeft soort van schuimvorming en is daardoor moeilijk te combineren met andere middelen. bij onvoldoende effect beide middelen stoppen en overgaan op stap Referenties: 1. Palliatieve Zorg Richtlijnen voor de praktijk. ISBN: ; januari 2006 IM = Informatorium Medicamentorium 2008 FK = Farmacotherapeutisch Kompas 21

22 Bijlage 3 Conversietabel MORFINE oraal mg per 24 uur MORFINE subcutaan/ intraveneus mg per 24 uur OXYCODON oraal mg per 24 uur OXYCODON subcutaan/ intraveneus mg per 24 uur FENTANYL transdermaal mcg per uur , HYDROMORFON oraal mg per 24 uur Bij elke opioïdrotatie bestaat kans op overdosering. Wanneer opioïdrotatie wordt toegepast in verband met bijwerkingen, is het aan te raden om in principe terug te gaan tot 75% van de voorafgaande equivalente 24-uurs dosering. Wanneer opioïdrotatie wordt toegepast vanwege onvoldoende analgetisch effect, kan een equivalente dosis worden gegeven. 22

23 Bijlage 4 Aanvullende adviezen Subcutane toediening Het is aan te bevelen het maximaal toe te dienen volume per uur op ongeveer 5 ml/uur te houden. Doorbraakpijn 1/6 van dagdosis tot 6 maal daags zo nodig als orale kortwerkende morfine of als een extra bolus dosering morfine subcutaan (denk aan factor SC:PO -1:3) Durogesic (fentanyl) pleister is uiteraard niet geschikt voor acute pijn. Meer dan 3x kortwerkend opoïd gebruik verhoog onderhoudsdosis met de som van de gebruikte zo nodig -medicatie in 24 uur; een alternatief is om de dagdosis met 50% te verhogen. Palliatieve sedatie Zie de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Website Toelichting conversietabel Morfine Fentanyl De pleister Fentanyl 25 komt overeen met 60 morfine oraal per dag; Een transdermale pleister Fentanyl 25 met gereguleerde afgifte 2,5 mg/10 cm 2 geeft dus 25 µg Fentanyl af per uur, dat is dus 0,6 mg Fentanyl per dag;. U kunt de Fentanyl pleister soms beter handhaven, en de gewenste hoeveelheid morfine s.c. er aan toevoegen. Doet u dat niet, dan kan soms een hoge dosering morfine nodig zijn, wat onvoordelig kan uitkomen voor de spuitvulling. Mengen van verschillende medicatie Een aantal medicijnen kan niet samen gegeven worden. Zodra er sprake is van vlokvorming of verkleuring van de opgetrokken vloeistof, is duidelijk dat deze medicijnen niet samen in één spuit gegeven kunnen worden. Het is niet verstandig Dexamethason te combineren met andere medicatie vanwege de kans op uitvlokken. Je kunt de Dexamethason ook als eenmalige dosering subcutaan geven. Midazolam en Levopromazine kunnen ook niet in één spuit worden gecombineerd Zolang de symptomen nog niet onder controle zijn is het niet verstandig combinaties in een spuit te doen vanwege instabiliteit; ook om problemen te voorkomen bij ophoging van de dosering. Het is een dringend advies om Midazolam in een niet stabiele situatie in een aparte pomp toe te dienen i.v.m. titratie. Verenigbare combinaties Morfine Morfine Morfine Morfine Metoclopramide Butylscopolamine Midazolam Haloperidol 23

24 Bijlage 5 Handleiding DISETRONIC tender / Comfortnaald Handen wassen. Goede hygiëne van de huid. Beschermkapje van de naald verwijderen. Huidplooi opnemen. Disetronic tender onder hoek van 30º 45º inbrengen. Onder licht drukken op de zijkanten de naald uitnemen. Beschermfolie aan de voor- en achterzijde verwijderen. Pleister aandrukken. Slang vullen met medicatie uit de spuit. Het volume van de verlengslang + aansluitstuk = 1,4 ml. Houd er rekening mee dat de spuit hierdoor eerder leeg is. Slang met een «klik» op de naald aansluiten. Eventuele bolus toedienen via een aparte Insuflon of vanuit de spuit. Spuit in de pomp plaatsen. Spuit in de pomp plaatsen. Pomp aanzetten. 24

25 Bijlage 6 Voorkeur lokalisaties voor het aanbrengen van de subcutane naald Ongewenste lokalisaties: Lokalisaties met oedeem. In de buurt van huidleasies. In een bestraald gebied. Lokalisaties met een verminderde doorbloeding. Verlamde ledematen. Lastige plaatsen voor het verwisselen van kleding. 25

26 Bijlage 7 Voorbeeld vullen van 24 uurs spuit voor continue subcutane toediening Vullen van 24 uur s spuit voor continue subcutane toediening Welke medicatie wilt u geven over 24 uur? Doe die in de spuit. Let op: er mag maximaal 15 cc in de spuit, anders past hij niet meer in de pomp! Vul de medicatie eventueel aan tot 15 cc met NaCl. Dat is vooral van belang als je de lijnen nog moet vullen, omdat je dan meer volume hebt om de lijn te vullen. Meet dan aan de meetlat van de pomp hoeveel MM (millimeters) er in de spuit zitten en stel het aantal millimeters per 24 uur in op de pomp met de bijgeleverde schroevendraaier. Ontlucht de lijn, bevestig de spuit op de pomp en sluit hem aan bij de patiënt. De eerste spuit zal 3 uur korter lopen, omdat de eerste keer met ontluchting van het toedieningsysteem en aansluitstuk van de disetronic tender volume (1,4 ml) verloren gaat. Je hoeft de hoeveelheid niet aan te vullen met NaCl, maar het kàn. Als je 10 cc medicatie hebt voor 24 uur kun je meten hoeveel millimeters dat zijn en stel je daar de pomp op in. Het is fijn als er maar weinig cc s gegeven worden per 24 uur het wel te doen, dan zie je beter dat de pomp inderdaad loopt. Voorbeeld spuit voor 12 uur Het kan zijn dat de hoeveelheid medicatie niet in een spuit van 20 cc past. De pomp kan maximaal 30 cc per 24 uur aan. Dan ga je als volgt te werk: Doe de medicatie van 12 uur in de pomp (maximaal 15cc = 50 mm), meet het aantal millimeters en vermenigvuldig dat met 2. Stel dat in op de pomp. De pomp heeft een maximale snelheid van 99 mm per 24 uur. Zie de handleiding van het boekje vanaf blz. 16: de MS26 26

27 Bijlage 8 Stappenplan CADD-Legacy-PCA pomp 1. Controleer of de pomp en alle toebehoren compleet zijn voor u begint 2. Haal de beschermkap van de onderkant van de pomp met de sleutel 3. Plaats de batterijen, let hierbij op dat u + en polen op de juiste manier plaatst 4. De pomp zal een zelftest doen wacht deze rustig af 5. Druk op de toets SLOT. Bij een nieuw geleverde pomp zal hier staan LL0 ga dan naar stap 8, is dit niet het geval ga naar stap Ga door indrukken van de pijl toetsen naar LL0 7. Druk weer op SLOT de pomp vraagt Code 8. Ga met de pijltoetsen omhoog naar 63 en druk weer op slot 9. Druk op slot om te controleren of de pomp inderdaad op LL0 staat. Is dit het geval druk dan op STOP 10. Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Reservoirvolume met daar onder een aanduiding in milliliters 11. Druk op het pijltje omhoog tot hier de juiste instelling staat en bevestig dit met de ENTER toets 12. Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Eenheden Milliliter. Hier kunt u door de pijltjes toets in te drukken kiezen uit: Milliliters, Milligram en Microgram. Maak een keuze en druk op ENTER. 13. Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Continu snelheid per uur. Stel dit in door de pijltjes toetsen te gebruiken en bevestig met ENTER. 14. Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Dosis aanvraag. Stel dit in met de pijltjes toetsen en bevestig met ENTER Als de dosis aanvraag op nul blijft staan stap 14 overslaan. 15. Druk op VOLGENDE. In het display komt te staan: Dosis Lockout. Stel met de pijltjestoetsen de gewenste waarde in en bevestig met ENTER. 16. Druk op VOLGENDE. In het display komt te staan: Doses toegediend. Indien dit niet op nul staat drukt u op ENTER waarna de waarde op nul zal springen 17. Druk op VOLGENDE. In het display zal komen te staan: Dosis pogingen. Indien dit niet op nul staat druk op ENTER waarna de waarde op nul zal springen 18. Druk op VOLGENDE. In het display zal komen te staan: Toegediend. Indien dit niet op nul staat druk op ENTER waarna de waarde op nul zal springen. 19. Druk op VOLGENDE. In het display zal komen te staan: Luchtdetector Aan-Laag, Aan-Hoog of Uit hier kunt u nu niets aan veranderen ( zie kopje luchtdetectie en opwaartse sensor ) 20. Druk op VOLGENDE. In het display zal komen te staan: Opwaartse sensor Aan. Hier kunt u niets aan veranderen ( zie kopje luchtdetectie en opwaartse sensor ) 21. Druk op volgende. In het display komt te staan: STOP Het programmeren van de pomp is hiermee afgesloten. Wilt u de lucht detectie en de opwaartse sensor uit zetten, volg dan de volgende stappen Uitzetten luchtdetectie en opwaartse sensor 1. Voor dat u deze handeling uit kunt voeren moet de pomp in LL0 staan en mag de pomp niet l open 2. Druk op SLOT. In het display verschijnt: LL0 3. Druk weer op SLOT. In het display verschijnt: Code 0 4. Ga met de pijltjestoetsen naar 163 en druk op SLOT 5. In het display verschijnt: Luchtdetector Aan-Laag, Aan-Hoog of Uit. Kies de juiste instelling met de pijltjes toetsen en druk op ENTER 27

28 6. Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: Opwaartse Sensor Aan of Uit. Kies de juiste instelling met de pijltjes toetsen en druk op ENTER 7. Druk op VOLGENDE. In het display verschijnt: VOLGENDE=Biomed en ENTER=Hoofdmenu. Staan alle instellingen naar wens dan drukt u op ENTER. Op het display verschijnt: STOP. Indien er nog waarden niet juist zijn, druk op VOLGENDE en begin weer bij stap 1. Vullen van de extensie set of infuus systeem. 1. De pomp moet op Stop staan en in LL0 of LL1 2. Druk op PRIMEN en houd deze ingedrukt tot er drie stippellijnen verschijnen 3. Laat de knop PRIMEN kort los en druk deze opnieuw in en houd deze ingedrukt 4. De pomp zal nu starten met vullen van de lijn ( maximaal 1 ml ) 5. Bij onvoldoende vulling van de lijn laat u de toets PRIMEN kort los en drukt deze opnieuw in. De pomp zal weer starten met vullen van de lijn ( maximaal 1 ml ). Dit blijft u herhalen tot de lijn voldoende gevuld is. 6. Druk op STOP om terug te keren naar de begin stand van de pomp. Wijzigen van het slotniveau 1. De pomp moet op STOP staan 2. Druk op SLOT 3. Verander het slotniveau met de pijltjes toetsen in de gewenste instelling 4. Druk weer op SLOT. De pomp zal nu vragen om een code 5. Ga met de pijltoetsen omhoog naar 63 en druk weer op SLOT 6. Druk op slot om te controleren of de pomp inderdaad op het gewenste slot niveau staat. Is dit het geval, druk dan op STOP Starten van de pomp 1. Druk op START en houd deze toets ingedrukt 2. Op het display ziet u drie strepen verdwijnen. Als deze strepen weg zijn, de knop loslaten. 3. De pomp loopt het programma door en geeft een aantal piep tonen 4. In het display verschijnt: LOOPT Stoppen van de pomp 1. Druk op STOP en houd deze toets ingedrukt 2. Op het scherm verschijnen drie strepen. Als alledrie de strepen in beeld zijn, dan de knop loslaten. 3. Het display geeft weer STOP 4. De pomp staat uit. Indien de pomp niet meer gebruikt wordt kunt u de batterijen nu verwijderen. 28

29 Bijlage 9 Recept voor gebruikte medicatie uit Palliatieve Kit N.B. De huisarts dient voor morfine een eigen recept uit te schrijven en toe te voegen aan dit voorgedrukte recept. Voeg geen zelf bestelde medicatie toe aan de kit! Naam patiënt Geboortedatum Adres Postcode Plaats Ziektekostenverzekeraar Polisnummer Datum Datum overlijden patiënt (indien van toepassing).. (s.v.p. het aantal en soort gebruikte medicatie invullen) R/ Buscopan ampullen van 20 mg / ml S/. ampullen R/ Oradexon ampullen van 5 mg / ml S/. ampullen R/ Stesolid rectioli 10 mg / 2,5 ml S/. rectioles R/ Voltaren ampullen van 75 mg / 3 ml S/ ampullen R/ Haldol ampullen van 5 mg / ml S/. ampullen R/ Primperan ampullen van 10 mg / 2 ml S/. ampullen R/ Dormicum ampullen van 5 mg / ml S/. ampullen R/ Dormicum ampullen van 50 mg per 10 ml S/. ampullen R/ Nozinan ampullen 25 mg / ml S/. ampullen Naam voorschrijvend arts AGB Code huisarts Vestigingsplaats Handtekening:.. 29

30 Bijlage 10 Uitleenformulier voor palliatieve kit Ondergetekende, naam......, verklaart de palliatieve kit op datum - - te hebben ontvangen. Legitimatie middels nummer: De kit wordt gebruikt ten behoeve van Naam patiënt Geboortedatum Adres Postcode, woonplaats Verwijzend huisarts tel naam:...tel Ziektekostenverzekeraar Polisnummer Burgerservicenummer Indicatie` Doel van inzet Sedatie / Pijnbestrijding (doorhalen wat niet van toepassing is) Pompnummer.. De palliatieve kit zal na uiterlijk 3 werkdagen worden terugbezorgd, waarbij de recepten voor al de gebruikte medicatie en middelen getekend zijn toegevoegd aan de kit. Datum Handtekening: Terugbezorgen van palliatieve kit Datum: Kit met pomp compleet: Pomp functioneert: Recept medicatie ingevuld en getekend: Recept materialen ingevuld en getekend:.. Naam van de ontvanger van de kit: Naam van diegene die de kit terugbrengt:

31 Bijlage 11 Morfine aftekenlijst Ondergetekende (naam haler 'kit') is zich bewust van de aanwezigheid van 10 ampullen morfine 10 mg/ml en 2 ampullen morfine 100 mg/10ml in de palliatieve kit bij uitleen, en draagt hierbij verantwoordelijkheid voor het vervoer van deze medicatie naar de plaats van gebruik (naam patiënt) en terug naar uitgiftepunt. Ophaaldatum Naam patiënt Naam haler kit Handtekening Naam uitlener uitgiftepunt Handtekening Controle ampullen morfine in kit amp. morfine 10 mg/ml..amp.morfine 100 mg/ml Ophaaldatum Naam patiënt Naam terugbrenger kit Handtekening Naam ontvanger uitgiftepunt Handtekening Controle ampullen morfine in kit amp. morfine 10 mg/ml en recept voor = 10 ampullen.amp.morfine 100 mg/ml en recept voor......= 2 ampullen Status: GELDIG Vanaf

32 Bijlage 12 Naam huisarts: Evaluatieformulier Palliatieve Kit Naam contactpersoon uitgiftepunt: Datum uitleen: Datum retour: Kit van: Hospice Breda (Breda) Surplus Sancta Maria (Zevenbergen) Hoe is de procedure van het ophalen en wegbrengen van de palliatieve kit verlopen? Voldoet de palliatieve kit qua materiaal en instructies of zijn er nog zaken die ontbreken hieraan? Hoe is het inbrengen van het subcutaan infuus gegaan? Hoe is het gebruik van de pomp ervaren? Versie 4 april

33 Hoe is de samenwerking met de thuiszorg verlopen t.a.v. de palliatieve kit? Is de vervolgpomp aangevraagd en hoe is dit verlopen? Heeft u verder nog aanvullende opmerkingen? Zo ja, welke: Versie 4 april

34 Bijlage 13 Uitvoeringsverzoek tot Medisch Technisch Handelen door Thuiszorgorganisatie Patiënt Naam Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats.... M / V.. Tel Gevraagde medisch technische handeling Handeling... Toedieningsweg... Indicatie... Complicatie... Geldigheidsduur opdracht... Medicatie van gevraagde handeling Medicatie... Dosering en frequentie... Opgelost in... Bijwerking... Gebruikte technologie Naam apparatuur... De handeling wordt voor de eerste maal uitgevoerd op:... De huisarts (die in casu akkoord gaat met de medische handeling in de thuissituatie) Naam. Tel.... Bereikbaarheid voor overleg (anders dan opdrachtgever) Naam arts. Tel Opdrachtgever Naam huisarts/specialist.tel Handtekening of stempel Datum Status: GELDIG Vanaf