Angina pectoris. Frans de Neijs

Transcriptie

1 Angina pectoris Frans de Neijs

2 Hoe presenteert de patient zich? f.de neijs 2

3 Soms heel duidelijk.! Soms ook niet zo duidelijk!? f.de neijs 3

4 Pijn op de borst? Hoe omschrijft de patient zijn klachten??? Niet goed kunnen doorademen, een beetje een benauwd gevoel vol gevoel / onpasselijk gevoel vanuit de maag? Alsof er een Olifant op je zit Alsof er een band om je borst zit f.de neijs 4

5 Daar ergens! Patienten uiten zich niet altijd even duidelijk En of het nu echt pijn of dat het een onbehaaglijk gevoel is Of een raar gevoel in het maagkuiltje met veel oprispingen Het is soms ook moeilijk uit te leggen waar het ongemak / de pijn precies zit f.de neijs 5

6 Vrouwen - mannen Hartklachten bij vrouwen onstaan anders en later dan bij mannen Vrouwen en mannen presenteren hun klachten niet op de zelfde wijze!! f.de neijs 6

7 Vrouwen Hartklachten ontstaan later bij vrouwen Vrouwen krijgen later last van hartklachten dan mannen. Dit heeft te maken met de natuurlijk aanwezige hormonen in de vruchtbare levensfase. Hierdoor begint het proces van aderverkalking bij vrouwen 10 tot 15 jaar later dan bij mannen. Na de overgang valt de beschermende invloed van deze hormonen weg. De bloeddruk en het cholesterol worden dan hoger f.de neijs 7

8 Vrouwen Presentaren klachten anders! Naast de bekende soms ook: klachten van misselijkheid, vermoeidheid ontbreken van de klassieke symptomen maar; het voelt iets van een griepje spierpijn kortademigheid maag- en buikpijn f.de neijs 8

9 Vrouwen bagatelliseren hun klachten (ik kan het zelf wel uitzieken) Presenteren klachten minder direct dan mannen Man komt bij de dokter en zegt f.de neijs 9

10 Waarom dit onderscheid Bij vrouwen hart- en vaatziekten doodsoorzaak nr 1 bij mannen is dat kanker Vrouwen overlijden 9x vaker aan een hart- en vaatziekte dan aan borstkanker f.de neijs 10

11 Hoe nu goed achter die klachten komen? Is het cardiaal of wat anders? Wat kan ik straks aan de arts overdragen? f.de neijs 11

12 Programma Hoe presenteert de patient zich? Waarom deze podb,, anatomie en fysiologie Het acuut coronair syndroom (s)ap - IAP- NSTEMI STEMI Indelingen Infarct Diagnostiek Wat er aan te doen in de acute situatie ECG veranderingen: waar ben je naar opzoek? f.de neijs 12

13 Doorvragen, thatis the question ALTIS methode Aard van de klachten Lokalisatie Tijdsduur Intensiteit Samenhangende factoren Open vragen graag!!!!!? f.de neijs 13

14 Doorvragen, thatis the question A Kunt u de pijn omschrijven? f.de neijs 14

15 Karakter Drukkend gevoel Beklemd gevoel niet goed kunnen doorademen Gewicht op de borst Omsnoerd gevoel Brandend de mate van het ongemakkelijke gevoel varieert sterk, en is niet gerelateerd aan de mate van onderliggende coronaire aandoening f.de neijs 15

16 Doorvragen, thatis the question Lokalisatie Waar zit de pijn?: - druk op de thorax; ter hoogte van hart - ter hoogte van sternum - in de kiezen / kaak - lam gevoel in armen: in linker arm, maar ook rechter- arm - tinteling in vingers - schouder en/of schouder bladen f.de neijs 16

17 Plaats vingers f.de neijs 17

18 Doorvragen, thatis the question T Hoe lang duurde de pijn? Minuten? Langer? Aanvalsgewijs?? (in vlagen) Gaat het over als u nitro gebruikt? f.de neijs 18

19 Duur Kort Meestal minder dan 10 minuten f.de neijs 19

20 Doorvragen, thatis the question Intensiteit..als u de pijn moet uitdrukken in een getal. 1 is geen pijn - 10 de meest denkbare pijn gebruik bijvoorbeeld de VAS score f.de neijs 20

21 Doorvragen, thatis the question Samenhangende factoren Wanneer trad het op? - wat deed u precies - bij inspanning - bij overgang warmte / koude - na een stevige maaltijd Wanneer verdween de pijn weer? - verminderen van inspanning ( ik fietste wat lanzamer en toen ) - in rust? - bij emoties Was u ook benauwd/kortademig? f.de neijs 21

22 Begeleidende verschijnselen: Kortademigheid Moeheid Misselijkheid / braken Oprispingen Rusteloosheid Een gevoel van dreigend gevaar / doodsangst f.de neijs 22

23 Relatie met inspanning!! Fysieke arbeid Emotionele stress Verschijnselen nemen toe bij toename inspanning bv; - bij wakker worden - tegen de wind inlopen Toename klachten na een zware maaltijd of de eerste activiteit in de ochtend Gaat over na inname NTG spray of isordil (NTG) of nifedipine f.de neijs 23

24 Inspanning? Lichamelijke arbeid Maar ook - Een versneld hartritme( tachycardie) - verhoging van de contractie kracht - uitpompen tegen een verhoogde weerstand bv stress, hypertensie - hypotensie, anemie, hypoxemie - sepsis! / ernstige sepsis! / septische shock/ MOF f.de neijs 24

25 Klassiek Overgang van warmte naar koude kan dit ook uitlokken f.de neijs 25

26 RISICO factoren welke zijn van toepassing? f.de neijs 26

27 Doorvragen, thatis the question Deed het ergens anders nog pijn Als u nu eens diep inademt, veranderd dan de pijn? Als ik nu hier op druk,.? Kunt u het oproepen/reproduceren Komt het ook voor in uw familie????? f.de neijs 27

28 Wat is het niet Pijn die vast zit aan de ademhaling Pijn scheuten Wegdrukbare pijn Oproepbare pijn Pijn die verdwijnt na het eten/drinken van. Bij twijfel: wel actie ondernemen (een ECG-tje is zo gemaakt) f.de neijs 28

29 Heeft u nog VRAGEN? f.de neijs 29

30 Waarom ontstaan de genoemde verschijnselen Het antwoord is te vinden in anatomie en fysiologie f.de neijs 30

31 Anatomie en fysioloigie f.de neijs 31

32 Wat gebeurt er in de coronairvaten? f.de neijs 32

33 1 normale arterie 2 begin lesie,, ophoping vetten in de intima laag 3 voortschreiding naar fibro vettig stadium 4 lesie uitbreiding, begin van stolselvorming en fibrotische afdekking 5 scheur in fibrotische kap stolsel? 6 ophoping collageen en spierweefsel groei f.de neijs 33

34 Plaque ruptuur Thrombus Fibrous Cap Trombus insluiting en coronair arterie afsluiting Lipid Core f.de neijs 34

35 gevolg Verminderde bloedflow!!!!! Effect: Van niets? Tot: podb, ap klachten infarct =totale afsluiting van het coronaire bloedvat DC/AC Embolus f.de neijs 35

36 St segment elevatie myocard infarct = STEMI f.de neijs 36

37 f.de neijs 37

38 OORZAKEN f.de neijs 38

39 Even herhalen: Atheromateuze plaque Scheurtje Bloeding in plaque zwelling lumen kleiner Contractie gladspierweefsel in wand lumen kleiner Thrombus vorming aan opp. plaque gedeeltelijk of gehele obstructie lumen ( = infarct) of embolus distaal Maar het hart wil wel zuurstof hebben! f.de neijs 39

40 Pijn op de Borst Oorzaak: zuurstof te kort Zuurstof aanbod Zuurstofverbruik Mismatch tussen aanbod en gebruik van zuurstof f.de neijs 40

41 verder Ischaemie lijdt tot verzuring in de hartspiercellen En tot vermindering van de contractiliteit Hart wordt stijver (compliance daalt) Hart doet het minder goed: pompfunctie bedreigd andere verschijnselen DC/AC (2 december) f.de neijs 41

42 Pijn op de Borst Oorzaak: zuurstof te kort? Aanbod van O2O is onvoldoende - lage bloeddruk (transport probleem) - opname probleem in de longen (infectie, COPD, DC/AC) - anemie Er is voldoende O2O in het bloed maar het komt er niet of in onvoldoende mate (obstructie in bloedvat) De vraag (bv trap oplopen) is te groot voor het aanbod f.de neijs 42

43 Relatief of absoluut O2 tekort Vaten hebben een grote reserve capaciteit Pijn in rust ontstaat pas bij een occlusie van 90% van de doorsnee van het bloedvat f.de neijs 43

44 anatomie f.de neijs 44

45 PRINZMETAL Spasmen van het coronaire vat Vermoedelijk door endothelialedisfunctie locale hypercontractiliteitvan glad spierweefsel Soms t.g.v. instabiele plaque Reageert goed op Calcium Channel Blokkers (Nifedipine, Adalat) f.de neijs 45

46 Scheurtje in bloedvatwand, bv t.g.v. hypertensie 100% occlusie, t.g.v. thrombus/embolus Plaque f.de neijs 46

47 De mate waarin de vorige processen optreden bepalen de flow die naar de hartspiercellen gaat en dus de hoeveelheid O f.de neijs 47

48 Hoe ziet dat er nu uit bij CAG (CaronairAngio Grafie) f.de neijs 48

49 Waarom straalt de pijn uit? Embryonaal aangelegd, organen komen uit het zelfde kiemblad f.de neijs 49

50 Even plaats bepalen f.de neijs 50

51 Angina pectoris: : het begin van een continium van symptomen Basis is zuurstof tekort Wisselende presentatie van klachten In de mate/hevigheid van die klachten f.de neijs 51

52 Stabiele AP - Instabiele AP/NSTEMI - STEMI Acuut coronair syndroom (ACS) f.de neijs 52

53 Stabiele AP Stabiel Angina pectoris: klinisch syndroom: onbehaaglijk gevoel in de borst, kaak, schouder rug, arm, etc, etc Typisch onstaan door inspanning en/of emotionel stress En verminderd door rust en/of nitroglycerine f.de neijs 53

54 Minder typisch verschijnsel. Ongemak rond het maagkuiltje Vergelijkbare symptomen bij ongemakken van: Oesophagus,, long en thorax wand f.de neijs 54

55 ACS= acuut coronair syndroom Instabiel Angina pectoris/ NSTEMI = Non ST Elevatie Myocard Infarct NU ~ STEMI = ST Elevatie Myocard Infarct 2 december f.de neijs 55

56 IAP -NSTEMI Sterk aan elkaar gerelateerd t.a.v. pathogenesis en klinische symptomen Verschil in hevigheid Verschil in ischemische myocardschade en daarmee het vrijkomen van biomarkers van die schade: troponine T, trop I, Ck, CK-Mb f.de neijs 56

57 Biomarkers? Stoffen die vrijkomen bij ischemische hartschade/necrose Ck-MB MB, Troponine T, Trop.. I Aangetoont in 2 labafname s Met minstens 6 uur tussen die labafname s f.de neijs 57

58 IAP / NSTEMI Pat met presentatie ACS zonder stijging biomarkers = IAP Maar met bv wel/niet ischemische afwijkingen op het ECG Deze ECG afwijkingen zijn reversibel f.de neijs 58

59 IAP / NSTEMI Patient meldt zich met een ACS en die wel enzymstijging heeft = NSTEMI Bij het begin van de klachten is onderscheid dus moeilijk! f.de neijs 59

60 Waarom dit onderscheid tussen stabiel en instabiel/nstemi Belangrijk om patienten met IAP/NSTEMI er uit te halen Zij lopen aanzienlijk groter risico op een opkorte termijn optredend coronair event = infarct = levensbedreigende ritmestoornissen = reanimatie setting overlijden f.de neijs 60

61 Bij vermoeden / diagnose ACS Op bewaakte plek Aansluiten monitor / defibrilator beschikbaar ECG Snellle interpretatie ECG Lab afname STelevatie? snelle reperfusietherapie -medicamenteus(fybrinolyse) -invasief, PCI (percutanecoronaryinterventie) f.de neijs 61

62 DIVERSE indelingen f.de neijs 62

63 Indeling Stabiele Angina pectoris A (stabiele) typische angina pectoris B (stabiele) atypische angina pectoris C niet angineuze thoracale pijnklachten f.de neijs 63

64 A (stabiele) typische angina pectoris 1 drukkende of snoerende retrosternale pijn c.q. ongemak u Met uitstraling naar de nek, kaak, epigastrium schouders, linker of rechterarm 2 uitgelokt door inspanning, emotie, of koude 3 afname v. d. pijn in rust of na het innemen van nitraat binnen 10 minuten f.de neijs 64

65 B (stabiele atypische angina pectoris) wanneer 2 van de 3 componenten aanwezig zijn C niet angineuze thoracale pijnklachten q 1 of geen van de drie componenten f.de neijs 65

66 Niet angineuzethoracale klachten Oesophagus problemen, retrosternale klachten zuurbranden Tussenrib spierproblemen (pijn scheuten, spierpijn ) Aandoeningen aan thoraxwand (ribkneuzing) Pijn bij ademhalen? pleuraal wrijven, pericarditis, multipele embolie f.de neijs 66

67 Onderverdeling IAP angina pectoris in rust; progressieve angina pectoris (in frequentie en/of duur en/of intensiteit); recent (opnieuw) ontstane angina pectoris; dreigend myocardinfarct f.de neijs 67

68 Instabiel AP presenteert zich: (i)as rest angina,i.e.pain i.e.pain of characterstic nature and location, but occurring at rest and for prolonged periods,, up to 20min; (ii)rapidly increasing or crescendo angina, i.e. previously stable angina, which progressively increases in severity, intensity,, and at lower threshold over a short period of 4 weeks or less (iii)new onset angina, i.e. recent onset of severe angina, such that the patient experiences marked limitation of ordinary activity within 2 months of initial presentation. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With UnstableAngina /Non ST ST- elevation Myocardial Infarction Circulation 2007;116;e148 e148-e304e f.de neijs 68

69 NYHA indeling Klasse I : geen klachten of sporadisch Klasse II : klachten bij inspanning(zware) Klasse III: : klachten bij lichte inspanning Klasse IV: : klachten in rust NYHA= New York Heart Association f.de neijs 69

70 Classificatie van ADLbeprekingen (Canadiancardiovascular society) Klasse 1: geen last bij gewone ADL activitieten wel bij extra arbeid (bv tuintje omspitten) Klasse 2: lichte beperking bij ADL toename bij snel een trap oplopen, heuvel op lopen, inspanning na maaltijd, emotionele stress. Eerste uren na wakker worden. Klasse 3; beduidende beperking ADL toename van pijn bij trap oplopen in rustig tempo Klasse 4: ADL levert ongemak op = Angina bij rust f.de neijs 70

71 Hoe zit dat dan bij een infarct f.de neijs 71

72 PIJN bij een infarct f.de neijs 72

73 f.de neijs 73

74 Pijn bij infarct PIJN is heftiger dan bij AP pijn gaat niet weg bij rust effect van nitroglycerine is gering! olifant op de borst shock zweten, klam, lage bloeddruk, verlengde capillaire refill Misselijk, braken, vagale reactie Angst, doodsverwachting (Oh, broeder ik ga dood, help me) f.de neijs 74

75 Diagnostiek het verhaal! ECG maken Bloedafname f.de neijs 75

76 Verdere diagnostiek Inspanningstest (fiets ergometrie).. Katheterisatie (CAG) Dotterprocedure CABG (By-pass OK) f.de neijs 76

77 Fiets ergometrie f.de neijs 77

78 Wat doe je er aan? f.de neijs 78

79 Pijn op de Borst Oorzaak: zuurstof te kort, mismatch aanbod-gebruik Zuurstof aanbod Zuurstofverbruik f.de neijs 79

80 Wat doe je er aan? Verminderen zuurstof verbruik = Rust = kalmeren =geruststellen = sedatie seresta / morfine sc = medicatie, (bv Selokeen) Zuurstof toedienen (aanbod verbeteren) Meer bloed naar het hart laten stromen (transport) u = vaatverwijders (nitroglycerine iv,, ntg spray) Voorkomen van erger (= totale occlusie) u = ascal, plavix (remming trombus vorming) Interventie Is er meer aan de hand? f.de neijs 80

81 Het effect van nitroglycerine (ntg) f.de neijs 81

82 Wat doe je er aan 2 Maak een ECG Beoordeel deze en overleg met een arts! t Ritme t tekenen van ischemie t tekenen van infarct Volg je ziekenhuis protocol Lab afname Aansluiten monitor Informeer patient f.de neijs 82

83 Hart katheterisatie, normale situatie f.de neijs 83

84 Dotter procedure Rechter coronair arterie voor en na f.de neijs 84

85 Aansluiten op monitor ECG maken Hoezo? f.de neijs 85

86 Vragen???? Tja en wat zie je dan? En wat moet je dan zien? f.de neijs 86

87 Dit! ECG uitingen van ischeamie f.de neijs 87

88 En dit! f.de neijs 88

89 ECG T top omkering (T inversie) f.de neijs 89

90 ECG ST segment depressie f.de neijs 90

91 En dit? f.de neijs 91

92 f.de neijs 92

93 BRONNEN: Guidelines on the management of stable angina pectoris:executive executive summary TheTaskForce on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2006) 27, ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With UnstableAngina /Non ST ST-elevation Myocardial Infarction Circulation 2007;116;e148 e148-e304e f.de neijs 93

94 TOT zover Angina pectoris We gaan de patient maar eens aansluiten op de monitor! f.de neijs 94

95 f.de neijs 95