SPREKEN OVER ZILVER. Probleemstelling. Historie. Waar men komt langs Vlaamse wegen. kom je steeds weer zilver tegen.

Transcriptie

1 SPREKEN OVER ZILVER Is zilver goud waard? Waar men komt langs Vlaamse wegen kom je steeds weer zilver tegen Tiny Coremans Spoedgevallenverpleegkundige Sint-Maartenziekenhuis, Duffel Wondzorgverpleegkundige Verwonderzorg Docent CNC-CNPV Maar ook elders Historie Topisch zilver wordt al honderden jaren in WZ gebruikt In solide elementaire vorm zoals Zilveren draden, munten, Zilverzoutoplossingen als wondreiniger Zilverzalven en emulsies met zilversulfadiazine (SSD) Systemisch zilver in mineraalwater en flacons al tientallen jaren gekend bij gezondheidsfreaks (max.10d te gebruiken) Colloïdaal zilver opgelost in water als wondermiddel Probleemstelling Steeds meer micro-organismen resistent tegen antibiotica Weinig nieuwe antibiotica in onderzoek en productie Beperkte toegang en beschikbaarheid van andere antimicrobiële behandelingen Recenter gebruik van verbandmateriaal met zilverionen Zilverionen blijven in het verband Eventueel zilverionen vrijgeven in het wondmilieu 1

2 Topisch antisepticum Zilver Wat zijn de uitdagingen van zilver Werkt het efficiënt? Meerdere antimicrobiële actiedomeinen op de target cellen waardoor een kleinere kans op resistentie De bioburden of micro-organismen controleren in een wonde en aanpakken op een effectieve manier waardoor het gebruik van AB kan verminderd of beperkt worden Kosteneffectiviteit? Veiligheid van het gebruik van zilver? Allergieën? Nevenwerkingen? Restverschijnselen? Milieubelastend? Beschikbaarheid?? Zilver en het verband Zilver en het verband Elementair Anorganisch Organisch Zilver als coating op de oppervlakten van het verband Elementair of nanocrystalline zilver Zilver metaal Nanocrystalline zilver Zilveroxide Zilverfosfaat Zilverchloride Zilversulfaat Zilver - zink allantoïnaat Zilveralginaat Zilvercarboxymethylcellulose (zilverhydrofiber) Zilver als deel van de structuur van het verband Elementair of zilvercomplex Combinatie van coating en structuur Ag-Ca-Na-fosfaat Zilver zirconium complex (irriterend, carcinogeen?) SSD (zilversulfadiazine) 2

3 Zilver en het verband De zilverionen op het oppervlak kunnen actief zijn rechtstreeks in de wonde De zilverionen in de structuur kunnen zowel binnen het verband de geabsorbeerde MO inactiveren als migreren naar de wonde De interactie van zilverionen met componenten van het wondvocht in de wonde is afhankelijk van de aanwezigheid van chloride en eiwitten. De vrijgestelde hoeveelheid zilverionen in de wonde is niet gerelateerd aan de hoeveelheid zilverionen in het verband. Niet de hoeveelheid ionen maar de permeabiliteit van het verbandoppervlak, de aanwezigheid en de samenstelling van het wondvocht bepalen de effectiviteit van het verband!! De werking van Zilver In elementaire vorm is zilver inactief Ag moet een elektron afgeven om bactericide eigenschappen te krijgen Ag* (positief geladen) Ag ioniseert onder invloed van water In een zilvercomplex zit positief Ag gebonden aan een negatief geladen ion of molecule en komen vrij in een vochtige omgeving Een zeer beperkt aantal studies spreken van een stimulatie op de wondheling door Anti-inflammatoir effect Stimulering van de neovascularisatie De werking van Zilver Bacterial busters Zilverionen zijn zeer reactief en veroorzaken celdood van bacteriën door interactie op verschillende niveaus Binden op de celwand, doorbreken van de celwand en lekkage van de inhoud veroorzaken Binnendringen van de bacterie en het verstoren van de functies in de cel De binding van proteïnen De energieproductie Enzymefunctie Celdeling Breedspectrum activiteit tegen bacteriën, fungi en virussen Destabiliserend effect op het complex van eenbiofilm matrix waardoor deze gevoeliger wordt voor antibiotica en antiseptica Silver containing hydrofiber (SCH) Ionisch zilver = antimicrobieel in lage concentraties Effectiever tegen AB-gevoelige MO Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Staphylococcus aureus Effectiever tegen AB-resistente MO Hogere biofilm inhibiting activity Nano-crystalline silver dressing (NCS) Elementair zilver 10 X meer zilver bevattend maar is niet gecorreleerd aan de activiteit Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis VRE Escherichia coli 3

4 De levensloop van het zilver Slechts een klein deel van de in het verband aanwezige zilver levert de effectieve antimicrobiële arbeid Het grootste deel van de zilverionen Blijft ongebruikt in het verband Bindt aan eiwitten in het wondvocht en het wonddebris Een zéér kleine fractie resorbeert systemisch Systemisch geresorbeerd zilver wordt vrij snel via de lever en de nieren verwijderd Zilver wordt niet geresorbeerd in het centraal of perifeer zenuwstelsel Misvattingen en antwoorden Zilver geeft geen verbetering van de wondhelingscijfers Zilver wordt enkel en alleen gebruikt in de strijd tegen de microorganismen in een wonde, bij kritische kolonisatie, bij infectie en ter preventie van systemische uitbreiding van de infectie Toepassing gedurende max. 14 dagen en dan herevaluatie van de infectie Zilver heeft systemische toxische effecten zoals argyrose en argyria Lokale verkleuring van de huid is mogelijk maar onschadelijk en meestal tijdelijk Argyria Slechts een zeer kleine fractie van het zilver wordt systemisch geabsorbeerd Misvattingen en antwoorden Zilver is toxisch voor de huidcellen en veroorzaakt een tragere wondheling De studies spreken elkaar tegen, bevorderend en vertragend. De indicatie is behandeling van bioburden. Bacteriën worden resistent tegen zilver en zilververbanden bevorderen het resistent worden van de bacteriën tegen antibiotica Doorheen de vele jaren (>50jr) gebruik van zilver, werd praktisch geen resistentie opgemerkt bij de MO. Onvoldoende effect van zilver op de MO wordt eerder toegeschreven aan een onjuiste toepassing van het zilver of onvoldoende systemische therapie. Zilver werkt op meerdere manieren in op de MO waardoor de ontwikkeling van resistentie bemoeilijkt wordt. Er zijn geen bewijzen van kruisresistentie. Paul Karason 4

5 Misvattingen en antwoorden Zilververbanden mogen niet bij kinderen toegepast worden Er zijn meldingen van verhoogde bloedspiegelwaarden van zilver bij kinderen met een behandeling van BRW en EB. Aanbeveling: enkel gebruiken wanneer geïndiceerd en niet langer dan 14 dagen. Zilververbanden zijn slecht voor het milieu Zilver wordt wereldwijd in allerlei toepassingen gebruikt. De impact is nog niet geweten. Slechts een zeer kleine fractie zilver wordt voor de wondzorg gebruikt. Misvattingen en antwoorden Zilververbanden zijn te duur Verbanden zijn niet duurder dan andere antimicrobiële verbanden en materialen. Enkel gebruiken wanneer geïndiceerd en volgens de gebruiksaanwijzing Minder verbandwissels nodig Minder arbeidsintensief Kortere gebruiksduur (+/- 14 dagen) Gemakkelijk aan te brengen (?) Vermindert het gebruik en de behandelingsduur van antibiotica Aanbevelingen algemeen De hoofddoelen van antimicrobiële verbanden Micro-organismen in de wonde beheersen en beperken Als antimicrobiële barrière in geïnfecteerde wonden of bij risico op re-infectie Infectie beoordelen op R-T-D-C-F, aanwezigheid van pus en eventueel slechte geur Wondkulturen niet als standaard of routinematig gebruiken Voorzichtigheid geboden bij kinderen en/of uitgebreide wonden Aanbevelingen bioburden Bij beginnende of gevorderde infectie Documenteren in het dossier van de patiënt Een goede omschrijving van de wonde (TIME, MEASURE, ) De reden om zilver te gebruiken Een evaluatiemoment voorzien Zilver mag alleen toegepast worden indien er een infectie of een hoog risico op re-infectie aanwezig is Vb. Gedraineerd abces, fistel, Volgens de gebruiksaanwijzingen van de fabrikant Zilververbanden includeren in een wondzorgprotocol 5

6 Aanbevelingen bioburden Tweewekelijkse controle en herevaluatie Enkel verder gebruiken indien er verbetering merkbaar is maar nog infectietekenen aanwezig Wanneer er een verbetering merkbaar is en geen infectietekenen STOP applicatie Geen verbetering STOP Zilververband Ander antimicrobieel verband aanbrengen Herevaluatie co-morbiditeitenen antibioticabeleid Wanneer wondmilieu onder controle GEEN antimicrobieel verband meer aanbrengen Aanbevelingen antimicrobiële barrière Antimicrobiële verbanden kunnen gebruikt worden als barrière bij hoogrisico op infectie of reïnfectie Vbn. BRW, HK-wonden, DCL in de anale streek, wonden met vrije botdelen, immuungedeprimeerde patiënten, slechte BLC, instabiele diabetes, neoplastische aandoeningen Eventueel bij in- of uitgangen van katheters, drains, orthopedisch fixatiemateriaal Assessment van de patiënt, wonde, Goede weergave in het dossier over de indicatie voor zilver en 2- wekelijkse herevaluatie Zilververbanden includeren in een wondzorgprotocol Volgens de gebruiksaanwijzingen van de fabrikant Tegenindicaties voor zilververbanden Afwezigheid van infectietekenen of afwezigheid van kritische kolonisatie Zuivere chirurgische wonden met laag infectierisico (vb. donorsites, sutures) Chronische wonden met een goed verlopend heelpatroon na de nodige woundbed preparation Kleine acute wonden met laag infectierisico Patiënten met een overgevoeligheid voor zilver en/of de dragers Enzymatisch gedebrideerde wonden (inactiveert het zilver) Zwangerschap en borstvoeding MRI / MR / CT Radiotherapie For the record Het antimicrobiële effect van zilver is vooral in vitrobewezen en bestudeerd. De laboratoria hebben zeer uiteenlopende methoden en materialen gebruikt waardoor vergelijkingen bemoeilijkt worden Wonden en hun omgeving kunnen zo verscheiden zijn, dat gestandaardiseerd klinisch onderzoek onmogelijk is De aantallen patiënten die in klinische studies geïncludeerd worden zijn in de meeste studies te klein De uitgevoerde studies hebben verschillende doelen en eindpunten gesteld, vaak het effect op de wondheling. Een betere standaard als doel zou de beoordeling van de microbiologische aanwezigheid in de wonde zijn. 6

7 De portemonnee spreekt ook mee De keuze van het verband moet rekening houden met De noden van de patiënt, hij betaalt de rekening De wonde en de wondomgeving, voldoet het gekozen verband aan deze noden De frequentie van de verbandwissels. Het zilver kan in vele gevallen 4 tot 7 dagen actief zijn. Is de drager hiertegen opgewassen? De verwachte behandelingsduur van een infectie, eventueel in combinatie met systemische antibiotica Minder nood aan pijnmedicatie Eventueel een korter ziekenhuisverblijf Minder kans op systemische infecties door lokale aanpak van zelfs multiresistente kiemen The VULCAN study 213 patiënten met veneuze ulcus cruris 2 behandelingsgroepen in een vergelijkende studie 1 groep met zilververbanden 1 groep met een niet-antimicrobieelverband gekozen door de arts Onderzoek van de helingsgraad van de wonden op 12 weken Geen statistisch significant verschil tussen de 2 behandelingsgroepen In helingstijd In recurrence rates MAAR In de studie werd de biologische toestand van de wonden niet in rekening gebracht De zilververbanden werden langere periodes toegepast (12wkn) dan normaal Het doel van zilvertoepassingen is de bioburden te controleren, niet de wondheling te bevorderen The VULCAN study Conclusie Zilververbanden zijn bedoeld om de bioburden in wonden te controleren en mogen niet routinematig aangebracht worden!!! Zilververbanden hebben geen effect op de wondheling!! En wat doe ik er nu mee Tissue Infection Moisture Edge Infection Debrideren Hydrogel met zilver zilverschuim voor NPWT Zilver met actieve kool (geur) Zilveralginaat zilverhydrofiber zilverschuimververbanden zilveralginaatpasta zilverschuim voor NPWT Keuze obv. TIME en de gewenste werkingsduur van het product Kennis en kunde is er een secundair verband nodig of niet fixatiemogelijkheden de wensen van de patiënt 7

8 Is zilver nu goud waard? Volgens de laatste geruchten is men aan het bestuderen of goud kan toegevoegd worden aan zilververbanden om het anti-inflammatoir effect te verbeteren DANK VOOR UW AANDACHT!!! Als zilver zorgvuldig gebruikt wordt kan het een grote bijdrage leveren in de strijd tegen de multiresistente kiemen Bronnen Historical uses of silver. (2013). Retrieved januari 11, 2013, from Atomic Silver, mineral water: International consensus. Appropriate us of silver dressings in wounds. An expert working group consensus. London: Wounds International, Parsons, D., Bowler, P. G., Miles, V., & Jones, S. (2005). Silver antimicrobial dressings in Wound Management: A Comparison of antibacterial, physical and chemical characteristics. Wounds, 17(8), Percival, S. L., Bowler, P. G., & Dolman, J. (2007). Antimicrobial activity of silvercontaining dressings on wound microorganisms using an in vitro biofilm model. International Wound Journal, 2007; 4,