Gemeente Vlissingen. Meldingsformulier/aanvraagformulier ter verkrijging van een gewijzigde vergunning voor het

Transcriptie

1 Gemeente Vlssngen Model A1 Meldngsformuler/aanvraagformuler ter verkrjgng van een gewjzgde vergunnng voor het Horecabedrjf (art. 30a van de Drank- en Horecawet) AAN De burgemeester van Vlssngen Postbus GV VLISSINGEN Verzoek tot het wjzgen van de vergunnng voor het volgende horecabedrjf Ondernemersnaam/namen (persoonsnaam, namen vennoten of naam rechtspersoon) Ondernemers postadres Lokate bedrjf wegens optreden van een neuwe lednggevende (ze bjlagen; kope arbedsovereenkomst en 0 werknemersverklarng bjvoegen en/of recent loonstrookje betrokkene!) 0 utschrjven van de volgende lednggevenden, nameljk Aldus naar waarhed ngevuld. Plaats Dagtekenng Handtekenng (ondernemer of zjn gevolgmachtgde) Wjzgen vergunnng horecabedrjf t.a.v. lednggevenden

2 Functe betrokkene (lednggevende) b. Voornamen (volut) c. Woon-/vestgngsadres (straat, husnr.) d. Postcode/plaatsnaam e. Telefoonnr(s). f. E-maladres g. Geboorte h. Geboorteplaats n welke functe(s) bj we / waar Inden u bj deze vraag Ja nvult, aangeven op grond van welke vergunnng en een kope van deze vergunnng bjvoegen. vergunnng k. Bent u n het bezt van de Verklarng socale hygëne verklarng nummer Datum afgfte Hoeveel uur per week oefent betrokkene de lednggevende-functe persoonljk n dt horecabedrjf ut vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functe (kope arbedsovereenkomst bjvoegen!) nden net n loondenst heronder aangeven waarom net m. Handtekenng betrokkene dat bovenstaande just s N.B. nden betrokkene geen nwoner van de gemeente Vlssngen s een kope van een legtmatebewjs bjvoegen, waarut de juste spellng van de naam en voornamen bljkt

3 Functe betrokkene (lednggevende) b. Voornamen (volut) c. Woon-/vestgngsadres (straat, husnr.) d. Postcode/plaatsnaam e. Telefoonnr(s). f. E-maladres g. Geboorte h. Geboorteplaats n welke functe(s) bj we / waar Inden u bj deze vraag Ja nvult, aangeven op grond van welke vergunnng en een kope van deze vergunnng bjvoegen. vergunnng k. Bent u n het bezt van de Verklarng socale hygëne verklarng nummer Datum afgfte Hoeveel uur per week oefent betrokkene de lednggevende-functe persoonljk n dt horecabedrjf ut vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functe nden net n loondenst heronder aangeven waarom net m. Handtekenng betrokkene dat bovenstaande just s N.B. nden betrokkene geen nwoner van de gemeente Vlssngen s een kope van een legtmatebewjs bjvoegen, waarut de juste spellng van de naam en voornamen bljkt

4 Functe betrokkene (lednggevende) b. Voornamen (volut) c. Woon-/vestgngsadres (straat, husnr.) d. Postcode/plaatsnaam e. Telefoonnr(s). f. E-maladres g. Geboorte h. Geboorteplaats n welke functe(s) bj we / waar Inden u bj deze vraag Ja nvult, aangeven op grond van welke vergunnng en een kope van deze vergunnng bjvoegen. vergunnng k. Bent u n het bezt van de Verklarng socale hygëne verklarng nummer Datum afgfte Hoeveel uur per week oefent betrokkene de lednggevende-functe persoonljk n dt horecabedrjf ut vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functe nden net n loondenst heronder aangeven waarom net m. Handtekenng betrokkene dat bovenstaande just s N.B. nden betrokkene geen nwoner van de gemeente Vlssngen s een kope van een legtmatebewjs bjvoegen, waarut de juste spellng van de naam en voornamen bljkt

5 Functe betrokkene (lednggevende) b. Voornamen (volut) c. Woon-/vestgngsadres (straat, husnr.) d. Postcode/plaatsnaam e. Telefoonnr(s). f. E-maladres g. Geboorte h. Geboorteplaats n welke functe(s) bj we / waar Inden u bj deze vraag Ja nvult, aangeven op grond van welke vergunnng en een kope van deze vergunnng bjvoegen. vergunnng k. Bent u n het bezt van de Verklarng socale hygëne verklarng nummer Datum afgfte Hoeveel uur per week oefent betrokkene de lednggevende-functe persoonljk n dt horecabedrjf ut vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functe (kope arbedsovereenkomst bjvoegen!) nden net n loondenst heronder aangeven waarom net m. Handtekenng betrokkene dat bovenstaande just s N.B. nden betrokkene geen nwoner van de gemeente Vlssngen s een kope van een legtmatebewjs bjvoegen, waarut de juste spellng van de naam en voornamen bljkt

6 Functe betrokkene (lednggevende) b. Voornamen (volut) c. Woon-/vestgngsadres (straat, husnr.) d. Postcode/plaatsnaam e. Telefoonnr(s). f. E-maladres g. Geboorte h. Geboorteplaats n welke functe(s) bj we / waar Inden u bj deze vraag Ja nvult, aangeven op grond van welke vergunnng en een kope van deze vergunnng bjvoegen. vergunnng k. Bent u n het bezt van de Verklarng socale hygëne verklarng nummer Datum afgfte Hoeveel uur per week oefent betrokkene de lednggevende-functe persoonljk n dt horecabedrjf ut vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functe (kope arbedsovereenkomst bjvoegen!) nden net n loondenst heronder aangeven waarom net m. Handtekenng betrokkene dat bovenstaande just s N.B. nden betrokkene geen nwoner van de gemeente Vlssngen s een kope van een legtmatebewjs bjvoegen, waarut de juste spellng van de naam en voornamen bljkt

7 Functe betrokkene (lednggevende) b. Voornamen (volut) c. Woon-/vestgngsadres (straat, husnr.) d. Postcode/plaatsnaam e. Telefoonnr(s). f. E-maladres g. Geboorte h. Geboorteplaats n welke functe(s) bj we / waar Inden u bj deze vraag Ja nvult, aangeven op grond van welke vergunnng en een kope van deze vergunnng bjvoegen. vergunnng k. Bent u n het bezt van de Verklarng socale hygëne verklarng nummer Datum afgfte Hoeveel uur per week oefent betrokkene de lednggevende-functe persoonljk n dt horecabedrjf ut vanaf wanneer bekleedt betrokkene deze functe nden net n loondenst heronder aangeven waarom net m. Handtekenng betrokkene dat bovenstaande just s N.B. nden betrokkene geen nwoner van de gemeente Vlssngen s een kope van een legtmatebewjs bjvoegen, waarut de juste spellng van de naam en voornamen bljkt