College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Transcriptie

1 College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus GB Utrecht T (030) F (030) De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus EJ DEN HAAG Datum 9 juli 2001 Kenmerk Ps Uw brief van 9 oktober 2000 Afdeling Economie Uw kenmerk Z/PB Betreft Uitvoeringstoets Onderzoek bouwbehoefte Op 9 oktober 2000 heeft u verzocht om een uitvoeringstoets naar de bouwbehoefte voor de periode 2000 tot en met 2012, zodat u de bouwprioriteiten voor de periode kunt vaststellen. Op 8 januari jl. is, vooruitlopend op de definitieve resultaten, een voorlopige (macro)raming uitgebracht die grotendeels was geënt op het voorgaande bouwbehoefte-onderzoek uit Op 9 april jl. heeft het Bouwcollege de uitvoeringstoets Onderzoek bouwbehoefte ; Actueel beleid Geestelijke gezondheidszorg en Ziekenhuizen vastgesteld. Op 28 mei jl. is vervolgens de bouwbehoefteraming voor de gehandicaptenzorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen op basis van het actuele beleid uitgebracht. Thans wordt u de raming van de bouwbehoefte op basis van enkele beleidsalternatieven aangeboden. In de rapportage wordt tevens ingegaan op de relatie met de meldingsregeling en is de behoefte aan grond globaal geraamd. De beleidsalternatieven hebben betrekking op algemene uitgangspunten die voor elke sector gelijk zijn en op uitgangspunten, waarvan de invulling sectorspecifiek is. Voor de sector Ziekenhuizen zijn alleen de algemene uitgangspunten doorgerekend. Implementatie van de algemene uitgangspunten zou leiden tot ƒ 1,2 miljard aan extra exploitatiekosten. De grootste component betreft de gevolgen van vraagsturing (ƒ 870 mln.). Deze veronderstelling is opgenomen om aan te geven welke kosten gepaard gaan met het creëren van 10% overcapaciteit, teneinde keuzevrijheid tussen zorginstellingen mogelijk te maken. De overige componenten zijn de extra kosten samenhangend met maatregelen op het gebied van duurzaam bouwen en het effect op de kosten bij verkorting van de afschrijvingstermijnen conform de voorstellen van het Ctg. De kostengevolgen van ontwikkelingen in de ICT zijn als p.m.-post opgenomen. Cbz/nr ut502 Bezoekadres Churchilllaan GV Utrecht

2 Hantering van de sectorspecifieke uitgangspunten van beleid leidt tot een daling van de bouwbehoefte ƒ 300 mln., omdat is uitgegaan van het (verder) scheiden van wonen en zorg in de gehandicaptenzorg en de verzorgingshuizen en voortgaande extramuralisering in de GGZ. Hierdoor hoeft minder intramurale capaciteit in stand te worden gehouden, dan waar in het actuele beleid van uit is gegaan. De realisatie van zorginfrastructuur weegt hier niet tegen op. Scheiden van wonen en zorg is overigens alleen mogelijk als door nieuwbouw, renovatie of stadsvernieuwing voldoende geschikte woningen voorhanden zijn. Tegenover de daling van de bouwbehoefte als gevolg van de extramuralisering staat een plus door extra capaciteitsuitbreidingen, vooral in de gehandicaptenzorg. Daarnaast wordt verwacht dat de oppervlaktebehoefte per plaats in de GGZ en de gehandicaptenzorg zal toenemen. Per saldo zijn de kostengevolgen van het gewijzigd beleid geraamd op ruim ƒ 900 mln., een toename met 10% ten opzichte van de bouwbehoefteraming volgens het actuele beleid. In de rapportages over de bouwbehoefte bij actueel beleid is geen verband gelegd met de meldingsregeling, een onderwerp dat in het voorliggende rapport is uitgewerkt. Uit de analyse van de op te bouwen instandhoudingsmiddelen, de gerealiseerde meldingen en een voorlopige raming van de inbrengverplichting blijkt dat van de instandhoudings-behoefte (exclusief verzorgingshuizen) bij het actuele beleid in de periode 2000 tot en met 2011 circa ƒ 1,3 miljard aan exploitatiekosten niet via de meldingsregeling is gedekt. Hiervoor is dus nog aanvullende financiering nodig. De behoefte aan bouwgrond is geraamd op circa 40 ha. per jaar. Gelet op de spreiding van de bevolking en de vermaatschappelijking van de zorg zal het grootste deel van de grondbehoefte in de stedelijke gebieden zijn gelokaliseerd, met een accent op de Randstad. Gezien de moeilijkheden van zorginstellingen om locaties te vinden, wordt dringend aanbevolen om terughoudend om te gaan met het afstoten van locaties van zorginstellingen. Het Bouwcollege zal in samenspraak met het College sanering ziekenhuisvoorzieningen op dit onderwerp terugkomen. Hoogachtend, de algemeen secretaris, de voorzitter, mr. T. Vroon H.A. de Boer Cbz/nr \\CVZ1\SYS\user\rie\internet\publicaties\ut502.doc 2

3 College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus GB Utrecht T (030) F (030) UITVOERINGSTOETS inzake ONDERZOEK BOUWBEHOEFTE GEWIJZIGD BELEID SCENARIO S Uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 9 juli 2001 Voorbereid door de Begeleidingscommissie Onderzoek bouwbehoefte en de Commissie Bouw Cbz/nr ut502 Bezoekadres Churchilllaan GV Utrecht

4 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING i 1. INLEIDING 1 2. ALGEMENE ONDERWERPEN 2.1 Vraagsturing en vraaggerichte zorg Ontwikkelingen in de zorgvraag, scheiden van wonen en zorg, extramuralisering Privacy-aspecten Spreiding van voorzieningen Industrieel flexibel demontabel bouwen Duurzaam bouwen ICT en technologische ontwikkelingen Bouwnormen Verkorting afschrijvingstermijnen INSTELLINGEN VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG 3.1 Inleiding Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid ZIEKENHUIZEN 4.1 Inleiding Sectorspecifieke ontwikkelingen Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid INSTELLINGEN VOOR GEHANDICAPTENZORG 5.1 Inleiding Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid VERPLEEG- EN VERZORGINGSHUIZEN 6.1 Inleiding Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Kwantificering gewijzigd beleid en vergelijking met het actuele beleid 44 Cbz/nr ut502 1

5 7. BOUWBEHOEFTE EN DE MELDINGSREGELING 7.1 Inleiding Beschrijving van de meldingsregeling Gebruik van de meldingsregeling Samenhang bouwbehoefte en meldingsregeling BOUWBEHOEFTE EN BEHOEFTE AAN BOUWGROND 8.1 Inleiding Type locaties Bruto en netto grondbehoefte Karakterisering van sectoren Globale raming grondbehoefte VERGELIJKING BOUWBEHOEFTE ACTUEEL BELEID EN GEWIJZIGD BELEID 9.1 Inleiding Totaalbeeld Vergelijking met het vorige onderzoek 57 BIJLAGEN 1. Verzoek om een uitvoeringstoets d.d. 9 oktober Samenstelling begeleidingscommissie en projectgroep Cbz/nr ut502 2

6 SAMENVATTING I Inleiding In oktober 2000 heeft de Minister van VWS verzocht om een onderzoek naar de bouwbehoefte uit te voeren. De informatie is benodigd om de bouwkaders te bepalen, zodat de bouwprioriteiten voor de periode kunnen worden vastgesteld. De Minister verzocht om in verband met het besluitvormingsproces over de bouwprioriteiten in december 2000 een voorlopige indicatie van de bouwbehoefte aan te leveren. Hiertoe is op basis van het voorgaande bouwbehoefte-onderzoek op 8 januari de uitvoeringstoets Voorlopige macroraming bouwbehoefte 1 uitgebracht. Op 9 april jl. is vervolgens de uitvoeringstoets bouwbehoefte voor de sectoren geestelijke gezondheidszorg en ziekenhuizen op basis van het actuele beleid verschenen 2. Op 28 mei jl. is deze gevolgd door de uitvoeringstoets voor de gehandicaptenzorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen 3. In beide onderzoeken is uitgegaan van de beleidsuitgangspunten zoals beschreven in het verzoek. In het voorliggende rapport is de bouwbehoefte op basis van een aantal alternatieve beleidsuitgangspunten geraamd. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen algemene en sectorspecifieke uitgangspunten. Beide zijn mede geformuleerd op basis van bijdragen van het veld. Voor de sector ziekenhuizen zijn de berekeningen beperkt gebleven tot enkele algemene beleidsuitgangspunten, omdat de NVZ thans nog studeert op een toekomstscenario. In het voorliggende rapport wordt tevens ingegaan op de relatie tussen de geraamde bouwbehoefte en de meldingsregeling. Ook de uit de bouwbehoefte voortkomende vraag naar bouwgrond komt aan de orde. Laatstgenoemde resultaten zijn het ministerie reeds op 18 mei jl. toegestuurd. Bij de formulering van de beleidsalternatieven is uitgegaan van de zorg die wordt geleverd door instellingen die via de AWBZ en de ziekenfondswet zijn toegelaten en dus niet van de door privaat gefinancierde ondernemingen geleverde zorg. II Algemene uitgangspunten gewijzigd beleid Vraagsturing In publicaties over de toekomstige ontwikkeling van de zorgsector speelt het begrip vraagsturing of vraaggerichte sturing een prominente rol. In een signaleringsrapport van het Bouwcollege over dit onderwerp wordt een aantal zaken genoemd die een rol spelen bij vraagsturing. Het betreft bijvoorbeeld de aandacht voor voldoende spreiding van voorzieningen, een gelijkwaardige concurrentiepositie van zorginstellingen, basiskwaliteitseisen aan de zorginfrastructuur en de aandacht voor categorieën zorgvragers die niet interessant zijn voor de markt. Een ander aspect heeft betrekking op de keuzemogelijkheden voor patiënten of verzekeraars. Om voldoende keuzemogelijkheden te bieden, is voldoende aan- 1 Cbz. Voorlopige macroraming bouwbehoefte. Rapportnr Cbz. Onderzoek bouwbehoefte , Actueel beleid GGZ en ziekenhuizen. Rapportnr Cbz. Onderzoek bouwbehoefte , Actueel beleid gehandicaptenzorg en verpleeg- en verzorgingshuizen. Rapportnr. 499 Cbz/nr ut502 i

7 bod of wellicht zelfs enig overaanbod van zorgvoorzieningen nodig. In het onderzoek is uitgerekend dat realisering van 10% extra capaciteit resulteert in naar schatting ƒ 870 mln. extra bouwbehoefte (exploitatiegevolgen). Bij de berekeningen is ervan uitgegaan verhouding tussen intramuraal/extramuraal constant blijft. Indien de extra capaciteit relatief meer in de extramurale sfeer zou worden geconcentreerd, zou de extra bouwbehoefte lager uitvallen. Daarnaast is de kostenstijging van de personele en materiële kosten niet geraamd. Duurzaam bouwen Duurzaam bouwen (dubo) is de verzamelnaam voor allerlei maatregelen op de milieuthema's: energie, materialen, water, binnenmilieu en omgevingsmilieu. In het Referentiekader 2001 (Bouwplannen voor een verzorgingshuis) is het voor verzorgingshuizen mogelijk gemaakt om uit drie dubo-pakketten te kiezen. Voorbeelden van dubo zijn de oriëntatie van het gebouw, warmte-krachtkoppeling en regenwaterbuffering voor gebruik in het gebouw. Afhankelijk van het type voorzieningen leidt dubo tot hogere bouwkosten. Over de toepasbaarheid van duurzaam bouwen in de gezondheidszorg loopt momenteel een traject waarin onder andere de ministeries van VROM en VWS, de Novem en de koepels van zorgaanbieders participeren. Vooralsnog is ervan uitgegaan dat toepassing van dubo tot 3% kostenstijging leidt. De exploitatiegevolgen (kapitaallasten) nemen hierdoor toe met circa ƒ 160 mln. ICT/technologische ontwikkelingen ICT staat momenteel sterk in de belangstelling. In de cure (ziekenhuizen, medisch specialisten) zijn veel toepassingen van ICT denkbaar. Concrete voorbeelden zijn het elektronisch patiëntendossier, digitale opslag en terughalen van beeldvormende technieken, virtuele geneeskunde en telemedicine. De effecten op de bouwbehoefte zijn divers. De algemene lijn lijkt te zijn dat de vloeroppervlakte kan afnemen, bij toenemende kosten per m². In de caresectoren is ICT eveneens toepasbaar. Dit geldt zowel voor de verblijfs- of asielfunctie voor mensen die niet (meer) in staat zijn tot zelfstandig of beschermd wonen en toezicht of niet planbare zorg nodig hebben als voor de mensen die in verband met de toenemende extramuralisatie van de zorg zo lang mogelijk zelfstandig wonen en zorg thuis of poliklinisch ontvangen. Voor deze categorie cliënten is domotica een kernbegrip. Naar verwachting brengt het Bouwcollege in het vierde kwartaal van 2001 een signaleringsrapport over ICT in de zorg uit, waarin meer duidelijkheid zal worden geboden over de effecten op meters en bouwkosten. Een punt van aandacht is dat voor ICT-vraagstukken vaak meerdere oplossingsrichtingen mogelijk zijn, waarbij de kosten via verschillende kanalen lopen: bouw, inventaris en exploitatiebudget. Er kan dus nog geen onderbouwde raming worden gemaakt van de gevolgen voor de bouwbehoefte, zodat ICT als een p.m.-post van 1% in de berekeningen is verwerkt. Bij elk procent stijging van de investeringskosten zullen de exploitatiegevolgen met ruim ƒ 50 mln. toenemen. Bij kostenstijging met 10% zouden de exploitatiegevolgen dus het tienvoudige zijn. IFD-bouwen Industrieel flexibel demontabel (IFD) bouwen behelst ondermeer de bouw van voorzieningen door middel van geprefabriceerde montagebouw. Het voordeel van IFD-bouwen in de gezondheidszorg moet gezocht worden in een beter beheersbaar bouwproces, verkorting van de ontwikkelings- en bouwtijd, een hogere kwaliteit/functionaliteit tijdens de totale levensduur (onder meer door een grotere interne Cbz/nr ut502 ii

8 flexibiliteit), in lagere investeringskosten en een hogere bouwkundig-functionele toekomstwaarde van de gebouwen of gebouwdelen. Het concept bestaat al gedurende enkele decennia, maar staat thans in de gezondheidszorg meer in de belangstelling, vanwege de snelle bouwwijze in relatie tot de wachtlijstproblematiek en de mogelijkheden om een grotere interne flexibiliteit te verkrijgen. Uit een signaleringsrapport van het Bouwcollege blijkt dat door gebruik te maken van geprefabriceerde bouwsystemen de bouwtijd aanzienlijk wordt verminderd. Eventuele kostenbesparing is afhankelijk van de omvang van de bouw. Op basis van de verkregen kostengegevens voor kleinschalige uitbreidingen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen verdient het aanbeveling het realiseren van stand-alone voorzieningen voor verpleeghuizen en verzorgingshuizen, en van initiatieven in de andere sectoren, middels IFD-bouw te overwegen. De te verwachten daling van de investeringskosten bij het realiseren van een grotere capaciteit leidt ertoe dat kwalitatief en functioneel hoogwaardige gebouwen, met een hoge flexibiliteit en toekomstwaarde, tegen lagere investeringskosten dan thans in de normen en richtlijnen worden gehanteerd, kunnen worden gerealiseerd. Verkorting afschrijvingstermijnen Het Ctg heeft in december 2000 een principebesluit over de verkorting van de afschrijvingstermijnen genomen. Beoogd wordt de afschrijvingstermijnen van gebouwen terug te brengen van 50 naar 40 jaar en aanloopkosten van 40 naar 25 jaar. De verkorting is destijds door VWS gekoppeld aan de normering van de lange rente, wat met ingang van 1 januari jl. is gebeurd. Achterliggende reden is het meer in overeenstemming brengen van de afschrijvingsperiode met de gemiddelde gebruiksduur van een gebouw, waardoor meer kostenconforme prijzen ontstaan. Ontwikkelingen in de zorg zijn van invloed op de functionele levensduur van gebouwen. Door de behandelwijze is bijvoorbeeld in de ziekenhuissector de verhouding klinisch poliklinisch opgeschoven in de richting van poliklinisch. Daarnaast is sprake van allerlei nieuwe technologische ontwikkelingen (apparatuur, behandeltechnieken), die van invloed kunnen zijn op de levensduur van de infrastructuur. In de caresectoren zijn het privacy-aspect en de extramuralisatie van grote invloed op de gebruiksduur van gebouwen. De kostengevolgen zijn geraamd op ƒ 140 mln. Het betreft de meerkosten die samenhangen met de in het onderzoek geraamde bouwbehoefte en dus niet voor de in het verleden gerealiseerde investeringen. De overige algemene uitgangspunten (extramuralisatie, scheiden van wonen en zorg, privacy) worden per sector benoemd, omdat de uitwerking veelal per sector verschilt. III. Sectorspecifieke uitgangspunten gewijzigd beleid Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) In de GGZ (exclusief RIAGG) is het actuele beleid gebaseerd op de uitvoeringstoets Herziening planningsnorm GGZ uit 1998 waarin reeds een verwachte verschuiving van klinisch naar deeltijd en ambulant en uitbreiding van de capaciteit in de kinder- en jeugdpsychiatrie en de verslavingszorg was verwerkt. De zorginhoudelijke ontwikkeling in de algemene psychiatrische ziekenhuizen wordt gekenmerkt door afronding van de vorming van regionale ggz centra (RGC). Daarnaast wordt uitgegaan van een toene- Cbz/nr ut502 iii

9 mende ambulantisering-/extramuralisatie van 20% bij het actuele beleid tot 30%. Laatstgenoemd uitgangspunt zorgt voor een neerwaarts effect op de bouwbehoefte van ƒ 25 mln. In de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn tal van capaciteitsuitbreidingen voorzien. Het betreft bijvoorbeeld de logeervoorzieningen en de longstay-voorzieningen. In de verslavingszorg wordt eveneens een uitbreiding van de capaciteit verwacht. In beide deelsectoren is in het actuele beleid al uitgegaan van een forse uitbreiding van de benodigde capaciteit om dergelijke initiatieven te faciliteren, zodat de bouwbehoefte niet verder wordt beïnvloed. In de forensische psychiatrie wordt op basis van een studie van Prismant uitgegaan van de uitbreiding van de capaciteit in jeugd-fpa s met 276 klinische plaatsen. Het betreft relatief dure voorzieningen. De exploitatiegevolgen zijn geraamd op ƒ 63 mln. De ruimtebehoefte volgens de maatstaf RGC die op 9 juli jl. door het Bouwcollege is vastgesteld, is circa 20% hoger dan de tot op heden gehanteerde bouwnorm, waar in het actuele beleid mee is gerekend. Oorzaken van de gestegen ruimtebehoefte zijn de toename van het woonareaal, met name als gevolg van het realiseren van kamergebonden sanitair (verbetering privacy) en extra multifunctionele ruimten. De behandelcomponent is verhoogd, vooral door de uitbreiding van het aantal spreekkamers/stafruimten voor behandelaars. Als gevolg van de gewenste oppervlakteverruiming zal de bouwbehoefte uitgedrukt in exploitatiekosten met ƒ 70 mln. toenemen. De hiermee corresponderende investeringskosten bedragen ƒ 725 mln. In de kinder- en jeugdpsychiatrie is de bouwnorm voor de multifunctionele centra waarin wordt samengewerkt met de gehandicaptenzorg, verhoogd naar aanleiding van de nieuwe maatstaf voor de kinderen jeugdpsychiatrie. De investeringskosten van MFC s nemen toe met circa ƒ 5 mln. Ziekenhuizen Zoals vermeld in de inleiding zijn voor de ziekenhuizen alleen de algemene uitgangspunten voor het gewijzigd beleid ( II) doorgerekend. De NVZ studeert, los van het onderzoek bouwbehoefte, op een toekomstscenario, dat naar verwachting in het najaar van 2001 wordt uitgebracht. Indien de NVZ-studie daar aanleiding toe geeft, zal het Bouwcollege de bouwbehoefteraming bij gewijzigd beleid bijstellen. Het effect van sectorspecifieke maatregelen zal overigens vooral de bouwbehoefte op middellange termijn beïnvloeden. Hierbij speelt tevens de vraag een rol in hoeverre het verschil tussen de normatieve en de werkelijke vloeroppervlakte in stand wordt gehouden. In het actuele beleid is er vooralsnog immers uitgegaan dat 50% van de overmaat in stand wordt gehouden. Zonder in te gaan op de gevolgen voor de bouwbehoefte zijn in het rapport enkele sectorspecifieke ontwikkelingen aangestipt: - In de ziekenhuissector is al jaren sprake van een verschuiving van klinische naar poliklinische zorg en dagverpleging. Dit komt tot uitdrukking in een verkleining/intensivering van de beddenafdeling ten gunste van de spreekuurafdeling, onderzoek- en behandelfaciliteiten alsmede transmurale zorgvoorzieningen (bv, huisartsenposten, herstelafdelingen). Ook de wijze waarop de zorg binnen een ziekenhuis georganiseerd wordt, is aan verandering onderhevig. De ziekenhuizen stemmen hun organisatie steeds meer af op de specifieke karakteristieken van verschillende patiëntengroepen in verband met capaciteitsplanning, versnelde doorstroming en bejegening. De van oudsher Cbz/nr ut502 iv

10 specialismegerichte indeling van de ziekenhuiszorg zal geleidelijk plaats maken voor een meer patiënt georiënteerde indeling van de ziekenhuiszorg. - Er moet rekening worden gehouden met sluipende ontwikkelingen als moeilijk te behandelen infectieziekten. Niet alleen zal hierdoor een grotere vraag naar ziekenhuisruimte ontstaan, maar ook naar een andere bouwkundige functionaliteit (te isoleren ruimten, sluizen, verwerking van infectieus materiaal, etc.). - Met de toenemende vergrijzing en de daarbij behorende pathologie dient zich de ontwikkeling aan van specifieke categorale ziekenhuisvoorzieningen (diagnose gerelateerde centra). Deze voorzieningen zijn of worden al dan niet gekoppeld aan algemene ziekenhuizen, en kunnen met een hoge mate van efficiency planbare zorg bieden. - Verwacht wordt dat na een aantal branden en ontploffingen de landelijke veiligheidseisen worden verscherpt, wat in de sector ziekenhuizen tot extra voorzieningen zal leiden. In een algemeen ziekenhuis zijn door het gebruik van gevaarlijke stoffen immers risicovolle situaties aanwezig. - Vanwege de verwachte uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen voor specialisten kan extra ruimte nodig zijn voor de opleiding. Op langere termijn is wellicht een uitbreiding van de ruimte voor medisch specialisten noodzakelijk. - Er is een onmiskenbare trend tot schaalvergroting en concentratie van high tech ziekenhuiszorg. Dat betekent dat bepaalde functies op kleinere ziekenhuislocaties kunnen verdwijnen. Om toch een oplossing te vinden voor een aanvaardbare bereikbaarheid van specifieke ziekenhuiszorg in min of meer spoedeisende situaties, zullen er in gebieden waar de afstanden tussen ziekenhuizen groot zijn, tussenvoorzieningen moeten worden gerealiseerd, bijvoorbeeld voor eerste hulp en verloskundige zorg. Voor een lager niveau van ziekenhuiszorg zullen er in die gebieden buitenpoliklinieken, al dan niet met operatie- en dagverplegingfaciliteiten, worden gerealiseerd. In dit kader moet ook de ontwikkeling van eerstelijnscentra, al dan niet aanpalend aan een ziekenhuis, worden genoemd. Gehandicaptenzorg In het actuele beleid is ervan uitgegaan dat circa bewoners van de huidige hoofdlocaties in gedeconcentreerde voorzieningen worden gehuisvest. Aanvullend wordt in het voorliggende onderzoek aangenomen dat op basis van een inschatting van de VGN de helft van deze bewoners voor het scheiden van wonen en zorg in aanmerking komt. Voor laatstgenoemde plaatsen hoeven de zorginstellingen dus geen woonvoorzieningen te bouwen, zodat de instandhoudingsbehoefte ceteris paribus afneemt. Deze afname wordt ten dele gecompenseerd door de bouw van zorginfrastructuur, zoals voorzieningen voor personeel. Per saldo is het effect op de bouwbehoefte geraamd op (min) ƒ 700 mln. aan investeringskosten en (min) ƒ 65 mln. aan exploitatiegevolgen. Overigens wordt opgemerkt dat de regelgeving op het gebied van bijzondere bijstand, IHS en de WVG het scheiden van wonen en zorg enigszins belemmert. Daarnaast geldt dat het succes van extramuralisering in hoge mate samenhangt met de samenwerking met een sociale verhuurder. Verwacht wordt dat het aantal plaatsen voor SGLVG-verblijf met zal toenemen. Hierbij wordt uitgegaan van een combinatie van reguliere woonvoorzieningen en appartementen op de hoofdlocatie. Ook de behandelinstituten voor SGLVG zullen enige bouwkundige uitbreiding ondergaan ten behoeve van ondersteuning in het voor- en natraject. De extra bouwbehoefte die hieruit voorvloeit bedraagt ƒ 190 mln. aan exploitatiegevolgen. Cbz/nr ut502 v

11 Op basis van een rapport van De Borg wordt een uitbreiding met 120 plaatsen voor forensische verstandelijk gehandicapten verwacht. De hiermee samenhangende extra bouwbehoefte bedraagt ƒ 24 mln. (exploitatiegevolgen). Niet alle verstandelijk gehandicapten ontvangen in voldoende mate dagbesteding, zodat een verdere uitbreiding van de dagbestedingsvoorzieningen is voorzien. Voor een deel is deze benodigd voor de doelgroepen die relatief zware voorzieningen vergen, zoals (ernstig) meervoudig complex gehandicapten en gedragsgestoorden. Ervan uitgaande dat voor 20% van de capaciteit in de gehandicaptenzorg (circa plaatsen) extra voorzieningen zijn benodigd, wordt de toename van de instandhoudingsbehoefte geraamd op ƒ 38 mln. (exploitatiegevolgen). Vanwege privacy-aspecten zal een deel van de huisvesting in de vorm van studio s of appartementen worden gerealiseerd. Uitgegaan wordt van een vergroting van de gemiddelde ruimtebehoefte met ruim 10% tot 45 m². Hoewel de ruimtebehoefte van cliënten met bijkomende lichamelijke handicaps, waaronder veel ouderen, waarschijnlijk groter zal zijn, zullen er ook groepen zijn waarvoor minder dan 45 m² wordt gerealiseerd. De exploitatiekosten nemen met circa ƒ 40 mln. toe. De ruimtebehoefte per plaats in dagbestedingsvoorzieningen neemt naar verwachting met circa 2 m² toe, waarmee wordt aangesloten bij de semimurale sector. De kostengevolgen worden geraamd op ƒ 13 mln. (exploitatiegevolgen). Daarnaast is evenals in de GGZ sprake van hogere investeringskosten voor een MFC-plaats. Verpleeg- en verzorgingshuizen Te verwachten is dat in de periode tot 2012 het onderscheid tussen verzorgings- en verpleeghuizen steeds meer op de achtergrond zal raken. De zorgvraag van het individu wordt het onderscheidende criterium. De cliënt vraagt niet om opname in een intramurale setting, maar vraagt bijvoorbeeld om een combinatie van verpleging, verzorging, begeleiding, behandeling en verblijf en andere vormen van dienstverlening. Veelal heeft de vraag betrekking op chronische en langdurige zorg, van somatische of psychogeriatrische aard. Aanbieders van ouderenzorg spelen daarop in door meer en meer, samen met andere zorgaanbieders, een integraal aanbod van het gevraagde te leveren, op maat. Woonzorgcomplexen zijn daar goede voorbeelden van. Eén van de mogelijkheden om aan de vraag van de cliënt naar een volwaardige woonomgeving tegemoet te komen is het scheiden van de functies van wonen en zorg. Bij beslissingen over het instandhouden van de bestaande verzorgingshuiscapaciteit en het uitbreiden van volume is telkens de vraag aan de orde of het scheiden van wonen en zorg mogelijkheden biedt. Maar ook in de sector verpleeghuizen gaat het onderwerp een steeds belangrijker rol spelen, mede omdat het onderscheid tussen beide sectoren steeds diffuser wordt. Bij het actuele beleid is voor de verpleeghuizen uitgegaan van 10% extramurale substitutie voor psychogeriatrische patiënten en 20% extramurale substitutie voor somatische patiënten. Voor de sector verzorgingshuizen is in het actuele beleid uitgegaan van extramurale plaatsen op een totaal van benodigde plaatsen (circa 15%). Bij het gewijzigd beleid is voor de sector verpleeghuizen uitgegaan van dezelfde percentages als bij het actueel beleid. Voor de verzorgingshuizen zijn twee varianten doorgerekend: in de eerste variant bedraagt het aantal extramurale plaatsen circa (30% Cbz/nr ut502 vi

12 substitutie), in de tweede variant is uitgegaan van ongeveer plaatsen (45% substitutie). Overigens is opgemerkt dat scheiden van wonen en zorg de nodige tijd kost. De woningen moeten nog worden gebouwd, wat een relatief groot aandeel van de woningnieuwbouw betreft. De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn fors. Immers, een deel van de huidige capaciteit hoeft niet langer intramuraal in stand te worden gehouden. De extra investeringen in zorginfrastructuur wegen hier niet tegen op. In de eerste variant (30% substitutie) zijn de benodigde investeringskosten per saldo ƒ mln. lager dan volgens het actuele beleid is geraamd, wat tot een min van ƒ 330 mln. op de exploitatiegevolgen leidt. In de tweede variant (45% substitutie) neemt de instandhoudingsbehoefte van verzorgingshuizen per saldo met bijna ƒ 7 miljard af. De hiermee samenhangende exploitatiegevolgen bedragen ƒ 650 mln. De uitwerking van plannen voor uitbreiding en instandhouding in de vorm van kleinschalige voorzieningen is eveneens een ontwikkeling van de laatste jaren. Hierbij wordt de zorg aangeboden in groepen van 6 tot 8 bewoners (huisjesconcept). Bij kleinschaligheid kan eventueel ook sprake zijn van het scheiden van wonen en zorg. Bouwen op meerdere kleine locaties in plaats van concentratie van voorzieningen op één of twee locaties zou tot meerkosten kunnen leiden. Vooralsnog is bij de berekeningen uitgegaan van budgettaire neutraliteit, vanwege het feit dat deze eventuele meerkosten (investerings- en exploitatiekosten) momenteel nog niet bekend zijn. IV. Totaalbeeld gewijzigd beleid In tabel I zijn de kostengevolgen van de alternatieve beleidsuitgangspunten weergegeven. In totaal neemt de bouwbehoefte in exploitatiekosten met ƒ 920 mln. (11%) toe. Uitgedrukt in investeringskosten stijgt de bouwbehoefte met ƒ 4,3 miljard (9%). De verschillen tussen de sectoren zijn aanzienlijk. De bouwbehoefte van verpleeg- en verzorgingshuizen zou afnemen als gevolg van de uitgangspunten over het scheiden van wonen en zorg. In de overige care-sectoren is hier eveneens sprake van, maar wordt het negatieve effect op de bouwbehoefte volledig gecompenseerd door andere beleidswijzigingen. Voor de ziekenhuizen wordt opgemerkt dat vooralsnog alleen de gevolgen van algemene veronderstellingen (vraagsturing, ICT, dubo, afschrijvingstermijnen) zijn meegenomen. Cbz/nr ut502 vii

13 Tabel I Extra kosten alternatieve beleidsuitgangspunten (in ƒ mln., prijspeil ) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Substitutie, scheiden wonen/zorg 1) Wijziging bouwnormen Uitbreiding capaciteit 2) Vraagsturing 3) Dubo ICT 4) Verkorting afschrijvingstermijnen Totaal In procenten actueel beleid -9% 32% 11% -13% 99% 9% 1) Uitgaande van de veronderstelling dat 45% van de verzorgingshuiscapaciteit extramuraal wordt ingevuld. 2) Inclusief dagbestedingsvoorzieningen in de gehandicaptenzorg. 3) Uitgaande van 10% extra capaciteit/extra normatieve meters. 4) De kostengevolgen van ICT zijn p.m. In de tabel is gerekend met verhoging van de investeringskosten met 1%. In tabel II is de bouwbehoefte bij het gewijzigd beleid samengevat. In totaal is de bouwbehoefte voor de periode 2000 tot en met 2011 geraamd op bijna ƒ 9 miljard (exploitatiegevolgen) respectievelijk ƒ 53 miljard (investeringskosten). Gemiddeld is jaarlijks circa ƒ 745 mln. aan extra exploitatiemiddelen benodigd. Het overeenkomstige bouwvolume bedraagt ƒ 4,4 miljard per jaar. Tabel II Bouwbehoefte gewijzigd beleid (in ƒ mln., prijspeil ) Exploitatiegevolgen Investeringskosten Nominaal Volume Totaal Nominaal Volume Totaal Geestelijke gezondheidszorg 1) Ziekenhuizen Gehandicaptenzorg Verpleeg- en verzorgingshuizen 2) Totaal Gemiddeld per jaar ) Exclusief RIAGG. 2) Uitgaande van de veronderstelling dat 45% van de verzorgingshuiscapaciteit extramuraal wordt ingevuld. In het verzoek om de uitvoeringstoets, heeft de Minister gevraagd om de nominale exploitatiegevolgen te scheiden in een deel dat wordt bekostigd via de WTG-beleidsregels inzake instandhouding en een overig deel. Achterliggende gedachte bij deze tweedeling is dat in de Zorgnota twee financiële kaders worden gehanteerd: één voor instandhouding via de meldingsregeling en één voor overige instandhouding, oftewel het nominale kader voor planning en bouw. In de periode 1996 tot en met 1999 is circa ƒ 1,8 miljard via meldingen geïnvesteerd. Tegelijkertijd is via de vergunningplichtige bouw circa ƒ 5,3 miljard geïnvesteerd. Op basis van aannames over de verhoudingen inzake uitbreiding/instandhoudingsbouw en renovatie/vervangende nieuwbouw is vooralsnog Cbz/nr ut502 viii

14 geraamd dat nog circa ƒ 2,7 miljard door middel van de inbrengverplichting moet worden ingebracht. Het bedrag is echter een ruwe raming. De definitieve hoogte van de inbrengverplichting zal pas bekend zijn als de eindafrekeningen zijn goedgekeurd. In dit verband speelt de hardheidsclausule een rol: instellingen hoeven niet volledig aan de inbrengverplichting te voldoen als duidelijk kan worden gemaakt dat voor toekomstige investeringen instandhoudingsmiddelen zijn benodigd. In totaal wordt in de periode 1996 tot en met 2011 circa ƒ 19,5 miljard aan jaarlijkse instandhoudingsmiddelen en trekkingsrechten opgebouwd. Bij aftrek van gerealiseerde meldingen en de ruw geraamde inbrengverplichting resteert circa ƒ 15 miljard. Afgezet tegen de instandhoudingsbehoefte (exclusief verzorgingshuizen) bij actueel beleid (ƒ 27,1 miljard) resulteert een tekort van ruim ƒ 12 miljard dat niet via de meldingsregeling is gedekt. De hiermee samenhangende exploitatiekosten bedragen circa ƒ 1,3 miljard. De instandhoudingsbehoefte van verzorgingshuizen is overigens niet in dit bedrag verdisconteerd. V. Bouwbehoefte en de behoefte aan bouwgrond De verwerving van locaties is één van de problemen bij het realiseren van bouwprojecten in de zorgsector. De schaarste op de grondmarkt leidt tot concurrentie tussen de functies wonen, kantoren, bedrijven en bijvoorbeeld recreatieve voorzieningen. Zorginstellingen blijken nogal eens aan het kortste eind te trekken. Niet alleen in de bestaande stedelijke gebieden, maar ook op nieuwbouwlocaties zoals Leidsche Rijn. In dit kader heeft het ministerie van VWS het Bouwcollege. verzocht om een globale raming van de behoefte aan bouwgrond c.q. bouwlocaties op te stellen. Op 18 mei is hierover gerapporteerd. De behoefte aan bouwgrond of -locaties neemt diverse vormen aan. Het betreft zowel grootschalige locaties zoals ziekenhuizen als woonvoorzieningen in de wijk en kleinschalige zorginfrastructuur voor extramurale zorg aan ouderen of dagactiviteitencentra in de GGZ. De situering van de gewenste locatie speelt een belangrijke rol bij de locatiekeuze. Door de vermaatschappelijking van de zorg is het beleid gericht op het realiseren van voorzieningen in of nabij bevolkingsconcentraties, waar de druk op de grondmarkt het grootst is. In het verleden werden instellingen in de GGZ en in de gehandicaptenzorg juist op grote instellingsterreinen buiten stedelijke agglomeraties gehuisvest. Woningen die door individuele bewoners worden gehuurd en bijvoorbeeld door woningcorporaties worden aangeboden (zoals aanleunwoningen), blijven dus buiten beschouwing, maar leggen uiteraard wel een claim op de bestaande woningvoorraad en de contingenten voor woning(nieuw)bouw. Provincies beschikken overigens over de mogelijkheid om gemeenten te compenseren voor de extra woningbehoefte als gevolg van extramuralisering. Gemeenten kunnen vervolgens in overeenkomsten met sociale verhuurders vastleggen dat de woningen alleen benut mogen worden voor cliënten met een intramurale indicatie. Uitgaande van de sectorale uitgangspunten wordt de (bruto) behoefte aan bouwgrond c.q. locaties inclusief verzorgingshuizen en exclusief aanpalende sectoren zoals RIAGG s en CAD s, geraamd op circa 40 ha. per jaar. Gelet op de spreiding van de bevolking zal het grootste deel van de grondbehoefte in de stedelijke gebieden zijn gelokaliseerd, met een accent op de Randstad. Vanwege het gebrek aan bouwlocaties zal dus zeer terughoudend moeten worden omgesprongen met het afstoten van de huidige zorglocaties. Cbz/nr ut502 ix

15 1. Inleiding In oktober 2000 heeft de Minister van VWS verzocht om een onderzoek naar de bouwbehoefte uit te voeren 4. De informatie is benodigd om de bouwkaders te bepalen, zodat de bouwprioriteiten voor de periode kunnen worden vastgesteld. De Minister heeft in verband met het besluitvormingsproces over de bouwprioriteiten verzocht om in december 2000 een voorlopige indicatie van de bouwbehoefte aan te leveren. Hiertoe is op basis van het voorgaande bouwbehoefte-onderzoek op 8 januari 2001 de uitvoeringstoets Voorlopige macroraming bouwbehoefte 5 uitgebracht. Op 9 april jl. is vervolgens de uitvoerings-toets bouwbehoefte voor de sectoren geestelijke gezondheidszorg en ziekenhuizen op basis van het actuele beleid verschenen 6. Op 28 mei jl. is deze gevolgd door de uitvoeringstoets voor de gehandicaptenzorg en de verpleeg- en verzorgingshuizen 7. In beide onderzoeken is uitgegaan van de beleidsuitgangspunten zoals beschreven in het verzoek. In het voorliggende rapport is de bouwbehoefte op basis van een aantal beleidsalternatieven geraamd. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen algemene en sectorspecifieke uitgangspunten. Beide zijn, met uitzondering van de ziekenhuizen, mede geformuleerd op basis van bijdragen van het veld. Voor de sector ziekenhuizen zijn de berekeningen beperkt gebleven tot enkele algemene beleidsuitgangspunten, omdat de sector thans nog studeert op een toekomstscenario. In het rapport wordt tevens ingegaan op de relatie tussen de geraamde bouwbehoefte en de meldingsregeling. Ook de uit de bouwbehoefte voortkomende vraag naar bouwgrond komt aan de orde. Bij de formulering van de beleidsalternatieven is uitgegaan van de zorg die wordt geleverd door instellingen die via de AWBZ en de ziekenfondswet zijn toegelaten en dus niet van de door privaat gefinancierde ondernemingen geleverde zorg. 4 Zie bijlage 1 5 Cbz. Voorlopige macroraming bouwbehoefte. Rapportnr Cbz. Onderzoek bouwbehoefte , Actueel beleid GGZ en ziekenhuizen. Rapportnr Cbz. Onderzoek bouwbehoefte , Actueel beleid gehandicaptenzorg en verpleeg- en verzorgingshuizen. Rapportnr. 499 Cbz/nr ut502 1

16 2. ALGEMENE ONDERWERPEN In dit hoofdstuk worden ontwikkelingen in beeld gebracht die op elke sector van toepassing zijn. De beschrijving is kwalitatief van aard. De gevolgen van deze ontwikkelingen voor de bouwbehoefte worden in de verschillende sectorhoofdstukken uitgewerkt. Een aantal algemene onderwerpen leunt zwaar op uitvoeringstoetsen die in het verleden door het Bouwcollege zijn uitgebracht of die thans onderwerp van studie zijn. 2.1 Vraagsturing en vraaggerichte zorg Op 9 juli j.l. is gelijktijdig met het voorliggende onderzoek, het signaleringsrapport Vraagsturing en de bouwkundige infrastructuur door het Bouwcollege vastgesteld. De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op de samenvatting van dit rapport. Voor het begrippenkader wordt aangesloten bij de definities van de Raad voor de Volksgezondheid. Vraaggerichte sturing wordt door de RVZ opgevat als "een gezamenlijke inspanning van cliënt en hulpverlener die erin resulteert dat de cliënt de hulp ontvangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden". Optimale vraaggerichte zorg komt, aldus de RVZ, tot stand in een open relatie tussen cliënt en zorgverlener met respect voor en eerbiediging van de wederzijdse posities en verantwoordelijkheden. Vraagsturing wordt opgevat als "het vergroten van de mogelijkheden om binnen de financiering en de organisatie van de gezondheidszorg de wensen van de zorgvrager tot hun recht te laten komen". De Raad onderscheidt drie vormen van vraagsturing: sturing door de vraag (de consument / patiënt stuurt zelf het aanbod van zorg), sturing op de vraag (de sturing geschiedt door zaakwaarnemers) en sturing van de vraag (de vraag wordt beïnvloed door allerlei prikkels). In het signaleringsrapport besteedt het Bouwcollege aandacht aan de eerste twee vormen van vraagsturing: sturing door en op de vraag. In het navolgende wordt hierop ingegaan. Het bestaande gebouwenbestand brengt voor de zorginstellingen kosten met zich mee die momenteel in de instellingsbudgetten worden verrekend. Bij vraagsturing en de daaruit voortvloeiende contracteervrijheid zouden instellingen een ongelijkwaardige concurrentiepositie kunnen hebben vanwege de historische kosten. Daarnaast zullen ook in de toekomst investeringen voor renovatie en nieuwbouw in de gezondheidszorg gepleegd moeten worden. In de beleidsvoornemens van het ministerie van VWS wordt enerzijds gedacht om het gehele vastgoed van de AWBZ-sector over te hevelen naar woningcorporaties en andere vastgoedpartijen; anderzijds wordt een rol toegedacht aan de zorgkantoren in de regio. Echte duidelijkheid over de toekomst van het vastgoed, en dan met name de meer specifieke zorgvoorzieningen zoals woonvormen voor dementerenden, verpleeghuisvoorzieningen voor revalidatie en opvangmogelijkheden voor gedragsgestoorde mensen, is er tot op heden niet. In de curatieve sector wordt gediscussieerd over het onderbrengen van de kapitaallasten in de Diagnose Behandeling Combinaties of over het mogelijk maken van een nominaal budget voor bouw per ziekenhuis. Om vraagsturing mogelijk te maken zijn in het signaleringsrapport enkele voorwaarden geformuleerd: 1. een gelijkwaardige positie van de cliënt ten opzichte van verzekeraars en aanbieders; 2. keuzemogelijkheden en keuzevrijheid voor cliënten. Cbz/nr ut502 2

17 De publieke belangen van de overheid zijn 1) algemene toegankelijkheid van de zorg; 2) goede kwaliteit van zorg en 3) doelmatige en betaalbare zorg. Deze publieke belangen vormen volgens de minister de randvoorwaarden waaronder de sturing door het veld zelf mogelijk kan worden. De voorwaarden voor vraagsturing en de publieke belangen zijn vervolgens tegen elkaar afgezet. Dit leidt tot de volgende conclusies en aanbevelingen: Voldoende spreiding van voorzieningen (basiszorg) en vrije artsenkeuze moeten gewaarborgd blijven. Voldoende aanbod of misschien zelfs enig overaanbod van zorgvoorzieningen is nodig om patiënten of verzekeraars keuzemogelijkheden te geven. Dit betekent extra investeringen, vooral als dit intramurale voorzieningen betreft. Het is de vraag of er conflicten zullen ontstaan tussen het realiseren van de zorgaanspraken enerzijds en de verzekeraarsbudgettering anderzijds. Een gelijkwaardige concurrentiepositie van zorginstellingen is nodig in het belang van de cliënt en de zorgverzekeraar als zaakwaarnemer. De schaalvergroting van zorgaanbieders en zorgverzekeraars verkleint de keuzemogelijkheden voor zorginkoop voor cliënten en zorgverzekeraars. Basiskwaliteitseisen voor gezondheidszorggebouwen zullen opgesteld, nageleefd en gecontroleerd moeten worden. De overheid zal een taak blijven behouden in het voorzien van kwalitatief goede ruimte / woningen voor zorgvragers die financieel of maatschappelijk niet interessant zijn voor de markt. De overheid zal om haar publieke belangen te kunnen waarborgen en vraagsturing mogelijk te maken keuzes moeten maken ten aanzien van bovenstaande conclusies en aanbevelingen. Onder meer over de vraag hoeveel financiële middelen de overheid er voor overheeft om vraagsturing mogelijk te maken, wat verantwoordelijkheid is ten aanzien van mensen die voor de markt niet interessant zijn, haar verantwoordelijkheid voor specifieke gebouwlijke voorzieningen voor bepaalde doelgroepen, de overheveling van vastgoed naar andere partijen en het realiseren van een zodanig aanbod dat in de vraag kan worden voorzien op het moment dat deze zich aandient. Het loslaten van de contracteerplicht hangt nauw samen met de trend naar vraaggerichte sturing. Het Bouwcollege heeft op 13 november 2000 een uitvoeringstoets uitgebracht over de herziening van het overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ 8. In de uitvoeringstoets wordt aangegeven dat de stelselwijziging tot hogere financieringslasten voor de instellingen zal leiden, vanwege de noodzaak tot vermogensopbouw en een stijging van de rente. Geldverstrekkers zullen zich terugtrekken of een hogere rente berekenen, omdat zij extra zekerheden eisen bij de financiering van investeringen. Bij het doorvoeren van de maatregelen zullen derhalve additionele maatregelen getroffen moeten worden om de minder gewenste effecten op het gebied van financiering, kosten en kwaliteit te mitigeren. Daarnaast verkeren instellingen in een ongelijke concurrentiepositie op het punt van kapitaallasten, hetgeen bij de invoering van contracteervrijheid tot niet bedoelde gevolgen zou kunnen leiden. In de uitvoeringstoets zijn enkele maatregelen beschreven die de ongewenste effecten kunnen verhelpen. Genoemde maatregelen zijn: - versterking van het eigen vermogen van instellingen om schommelingen in de inkomstenstroom beter te kunnen opvangen en om beter in staat te zijn eventuele strategische investeringen ter versterking van de marktpositie te kunnen financieren; - terugbrengen van de afschrijvingstermijnen tot meer reële termijnen; 8 Cbz. Herziening overeenkomstenstelsel ZFW/AWBZ. Rapportnr. 490 Cbz/nr ut502 3

18 - de kapitaallasten afzonderen van de tarieven en op andere wijze financieren; - separate bekostiging van de opleidingsfunctie; - het zich garant stellen door de overheid voor instellingen die niet in aanmerking (kunnen) komen voor deelname aan het Waarborgfonds. Het Waarborgfonds kent immers een aantal (financiële) criteria waar instellingen aan moeten voldoen voordat borging plaatsvindt. Om te kunnen komen tot overeenkomsten die daadwerkelijk op maat van de zorgaanbieder, de verzekeraar en vooral ook de verzekerden zijn gesneden, zal een oplossing gevonden moeten worden voor de economisch onevenwichtige marktsituatie van de instellingen ten opzichte van verzekeraars. Het College stelde destijds voor om te voorzien in een overgangstraject, waarbij geleidelijk de condities op de zorgmarkt worden gecreëerd om het contracteerbeleid een reële werking te geven. Gevolgen voor de bouwbehoefte De gevolgen voor de bouwbehoefte zijn moeilijk te bepalen. Elke aanname is in feite discutabel. Om zicht te krijgen op de mogelijke financiële gevolgen zijn twee aannames doorgerekend: verhoging van de capaciteit in 2012 met 5% respectievelijk 10%. De extra capaciteit vormt een plus, waarbij enkel en alleen de investeringskosten en de hiermee samenhangende kapitaallasten hoger worden. Eventuele kostenverhogende effecten op de personele en materiële kosten zijn niet geraamd, omdat de omvang thans niet is te bepalen. Bij de berekeningen is de extra capaciteit gerelateerd aan de capaciteit die in 2012 aanwezig zal zijn. Daarnaast wordt aangesloten bij de verhouding tussen intramuraal/klinisch en extramurale/gesubstitueerde capaciteit zoals bij het gewijzigd beleid. Indien van een groter aandeel extramuraal ingevulde/gesubstitueerde capaciteit zou worden uitgegaan, zijn de meerkosten uiteraard lager. Bij de berekeningen is een lineair verband tussen de extra capaciteit en de bouwbehoefte verondersteld. In de tabellen is uitgegaan van 10% extra capaciteit. Het effect op de (lange) rente blijft buiten beschouwing. De lange rente is met ingang van 1 januari jl. genormeerd en wordt door het Ctg vastgesteld. Het effect van het loslaten van de contracteerplicht op de normrente is dus afhankelijk van het Ctg. 2.2 Ontwikkelingen van de zorgvraag, scheiden van wonen en zorg, extramuralisering De ontwikkeling van de zorgvraag verschilt van sector tot sector. In het algemeen geldt dat de effecten van de bevolkingsgroei via de behoeftenormen in de bouwbehoefteraming op basis van het actuele beleid zijn verwerkt. Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen is de geraamde behoefte afgeleid van de het aantal 75-plussers en de totale bevolking. Voor de overige sectoren zijn de behoeftenormen gehanteerd, die zijn gebaseerd op de totale bevolking. Er wordt verondersteld dat de bevolkingsgroei en de bevolkingsopbouw de bouwbehoefte verder niet zullen beïnvloeden. Met specifieke (bovenregionale) voorzieningen is overigens bij het actuele beleid rekening gehouden. Het type zorg dat wordt gevraagd zal uiteraard wel enige wijziging ondergaan. In het navolgende worden de hoofdpunten per sector belicht. Voor een meer gedetailleerde invulling wordt verwezen naar de hoofdstukken per sector. Cbz/nr ut502 4

19 GGZ In de GGZ wordt er van uitgegaan dat alle APZ en en RIAGG en opgaan in regionale GGZ-instellingen. Deze vormen met alle bestaande PAAZ en regionale GGZ centra (RGC) die zijn gelokaliseerd in of annex algemene ziekenhuizen. De RGC s bieden diagnostiek en kortdurende behandeling gericht op herstel alsmede intermitterende zorg voor chronische patiënten die niet zijn aangewezen op langdurige opname. Hooggespecialiseerde zorg wordt bovenregionaal dan wel landelijk aangeboden. Zorg voor chronische patiënten is gericht op maatschappelijke integratie en wordt zoveel mogelijk ambulant aangeboden. Indien noodzakelijk wordt bescherming geboden variërend van beschermd wonen tot intensieve zorg. De langdurige zorgfunctie van het APZ blijft gehandhaafd, enerzijds voor bescherming van kwetsbare personen die zich niet in de maatschappij staande kunnen houden en anderzijds voor bescherming van de maatschappij tegen gevaarlijk en agressief gedrag. GGZ-aanbieders werken nauw samen met andere zorg- en maatschappelijke sectoren en gemeentelijke voorzieningen om een samenhangend en integraal aanbod te garanderen. Het hulpaanbod is vraaggericht (afgestemd op de zorgbehoefte), goed toegankelijk en bestaat uit medisch-psychiatrische zorg en sociaal-maatschappelijke hulp. Resocialisatie is standaard onderdeel van de behandeling. Kernbegrippen hierbij zijn: thuiszorg, arbeidsrehabilitatie, woonbegeleiding, dagbesteding en consumer-run activiteiten. Een speciaal punt van aandacht is de groei van de allochtone bevolking van ongeveer 1,4 mln. in 2001 tot circa 2,0 mln. in Het gebruik van de GGZ-voorzieningen (klinisch, deeltijd, ambulant) door de allochtone bevolking lijkt gemiddeld redelijk overeen te komen met het gebruik door autochtonen. Het gebruik van de GGZ en het type voorzieningen (klinisch vs ambulant) verschilt echter per categorie. Het ziet er vooralsnog niet naar uit dat de zorgbehoefte van de allochtone bevolking groter zal zijn dan van de Nederlandse bevolking, wel lijkt het zorgaanbod niet geheel aan te sluiten bij de vraag. Dit komt tot uitdrukking in het hoge aantal drop outs. Om deze reden heeft GGZ Nederland het actieplan Interculturalisatie ontwikkeld. In het voorliggende rapport is, omdat geen recente en afgeronde studie over dit onderwerp bekend is, geen raming gemaakt van de gevolgen voor de bouwbehoefte. Onlangs is een onderzoek gestart naar de GGZ-problematiek in de grote steden, waarin mede aandacht zal worden besteed aan interculturalisatie. In de kinder- en jeugdpsychiatrie worden regionale circuits gevormd, waarin functies van de zelfstandige kinder- en jeugdpsychiatrische centra, dan wel de kinder- en jeugdafdelingen van APZ en en de jeugdafdelingen van de RIAGG zoveel mogelijk multidisciplinair worden aangeboden. Net als bij de volwassenenzorg wordt ervan uitgegaan dat regionale GGZ-organisaties worden gevormd. Deze organisaties dienen nauw samen te werken met andere voorzieningen op het terrein van de jeugdzorg. Verder wordt uitgegaan van een grotere differentiatie in het zorgaanbod, met name wat betreft ambulante en transmurale zorg. Het ambulante zorgaanbod neemt toe, waarbij ook patiënten met relatief ernstige problematiek vaker ambulant worden behandeld. Ook de thuiszorg krijgt verder gestalte. Om beter tegemoet te komen aan de zorgvraag worden meer specifieke voorzieningen opgezet, zoals logeervoorzieningen en voorzieningen voor langdurig verblijf. Ook in de verslavingszorg wordt uitgegaan van een toenemende regionale samenwerking tussen de zelfstandige klinieken, dan wel de APZ-afdelingen voor verslavingszorg en de ambulante hulpverlening, Cbz/nr ut502 5

20 de consultatiebureaus voor alcohol en drugs (CAD s). In het kader van het overlastbeleid vindt samenwerking plaats met politie, justitie en maatschappelijke organisaties. De ontwikkeling in de verslavingszorg is vooral gericht op kwaliteitsverbetering (aanbod meer afstemmen op de vraag en toegankelijkheid vergroten) en samenwerking met de gespecialiseerde GGZ. Specifieke voorzieningen zijn tot stand gekomen voor motivatie van cliënten voor behandeling (IMC s) en voor verslaafden met psychiatrische problematiek. Na een evaluatie zal meer duidelijkheid ontstaan omtrent de verdere capaciteitsontwikkeling van deze voorzieningen. De forensisch psychiatrische voorzieningen werken nauw samen met de justitiële voorzieningen. Hierbij wordt als doel gesteld dat een volledig, gedifferentieerd en afgestemd hulpaanbod ontstaat. Door een uitbreiding van forensische capaciteit voor poliklinische hulpverlening, deeltijdbehandeling, beschermd wonen en FPA-plaatsen wordt de resocialisatiefunctie van ggz-instellingen voor TBSgestelden in de eindfase van de behandeling verder verstevigd. Daarnaast wordt het hulpaanbod voor gedetineerden met (ernstige) psychische problematiek verder uitgebouwd in de vorm van consultatie, ambulante zorg, crisisinterventie e.d. Behoud van de long stay-functie voor forensisch-psychiatrische patiënten blijft van belang. Tot slot wordt het forensisch-psychiatrisch hulpaanbod voor jeugdigen verder ontwikkeld. Mogelijkheden voor het scheiden van wonen en zorg lijken beperkt te blijven tot cliënten die reeds lang in een APZ verblijven. Immers, voor de zwaardere doelgroepen blijven specifieke voorzieningen op de hoofdlocatie benodigd. Voor de kortdurende zorg zijn de RGC s beschikbaar en daar waar mogelijk wordt gewerkt met deeltijdbehandelingen of met ambulante zorgvormen. Bij het scheiden van wonen en zorg wordt de wooncomponent niet langer door de instelling ingevuld, wat ceteris paribus tot een lagere bouwbehoefte zal leiden. Extramuralisering heeft in de GGZ reeds een grote vlucht genomen. Het aantal gesubstitueerde bedden is de afgelopen jaren fors gestegen. In de uitvoeringstoets bouwbehoefte op basis van het actuele beleid is ervan uitgegaan dat 20% van de capaciteit wordt gesubstitueerd. Het einde lijkt nog niet in zicht te zijn. In het onderhavige rapport wordt gerekend met een verdere stijging tot 30% van de apz-capaciteit. Voor een nadere uitwerking wordt verwezen naar hoofdstuk 3. In het hoofdstuk wordt tevens ingegaan op de actuele wachtlijstproblematiek. Ziekenhuizen In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat in de ziekenhuissector al jaren sprake is van een verschuiving van klinische naar poliklinische zorg en dagverpleging. Dit komt tot uitdrukking in een verkleining/intensivering van de beddenafdeling ten gunste van de spreekuurafdeling, onderzoek- en behandelfaciliteiten alsmede transmurale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld huisartsenposten, herstelafdelingen). Ook de wijze waarop de zorg binnen een ziekenhuis georganiseerd wordt is aan verandering onderhevig. De ziekenhuizen stemmen hun organisatie steeds meer af op de specifieke karakteristieken van verschillende patiëntengroepen in verband met capaciteitsplanning, versnelde doorstroming en bejegening. De van oudsher specialismegerichte indeling van de ziekenhuiszorg zal geleidelijk plaats maken voor een meer patiënt georiënteerde indeling van de ziekenhuiszorg. De krachten achter deze ontwikkeling zijn: Cbz/nr ut502 6