van CNS Achtergrond Behandeling Complicaties van CNS nierschade Achtergrond CNS probleem definitie oorzaken indeling Behandeling CNS Complicaties CNS

Transcriptie

1 van CNS van CNS Achtergrond Behandeling Complicaties van CNS Achtergrond CNS probleem definitie oorzaken indeling Behandeling CNS Complicaties CNS 1

2 2

3 3

4 4

5 chronische > 3 maanden sedimentafwijkingen en/of (micro-)albuminurie en/of verlaagde egfr (<60 ml/min/1.73m 2 ) dus niet: acuut ontstane snel verslechterende nierfunctie (>3-4 ml/min/1.73m 2 /jaar) prerenaal: vaatschade hartfalen postrenaal: urologie oorzaken van CNS renaal: systeemziekte glomerulair tubulair interstitieel vasculair oorzaken van CNS, leidend tot nierfunctievervanging : twee vicieuze cirkels : twee vicieuze cirkels wat is de nierfunctie? regelen van water- en zouthuishouding uitscheiden van afvalstoffen bewaren van belangrijke bestanddelen produceren van hormonen 5

6 de nierfunctie = GFR? maar dat is maar één aspect! Glomerular Filtration Rate = hoeveelheid glomerulair filtraat (pre-urine) in ml/min = normaal > 90 ml/min (> 130 l/24 uur!) kreatinine wordt geproduceerd door spieren wordt geklaard door nieren gemakkelijk te bepalen 130 l/dag = 90 ml/min serum kreatinine afhankelijk van serum kreatinine 100 micromol/l leeftijd sexe ras dieet (vegetarisch of juist veel vlees) spiermassa ondervoeding, wasting amputaties medicatie (o.a. co-trimoxazol) GFR 30 ml/min GFR 100 ml/min kreatinineklaring: betere schatting GFR 24 uurs urineverzameling [kreatinine] volume plasma monster [kreatinine] gelukkig is er de MDRD empirische formule afkomstig van data uit de Modification of Diet in Renal Disease trial schatting voor GFR (niet kreat klaring) ([kreat]u x volume u)/([kreat]p) x 1000/ x (creat x 0,0113) -1,154 x leeftijd -0,203 x 0,742 als vrouw x 1,210 als zwart 6

7 nadelen MDRD niet gevalideerd bij GFR > 60 ml/min of < 15 ml/min leeftijd < 18 jaar of > 70 jaar ander ras dan blank of zwart bijzondere lichaamsbouw/activiteit toekomst: CKD-EPI accurater, met name bij hogere GFR voorspelt beter complicaties en eind stadium zal leiden tot een daling van aantal mensen met CNS egfr GFR en leeftijd naast GFR is albuminurie belangrijk albuminurie en prognose A3 A2 A1 A3 A2 A1 waarom proteinurie meten? diagnose: welke nierziekte? ernst en prognose: hoe meer, hoe slechter monitoring behandeling micro-macro albuminurie microalbuminurie (stadium A2) macroalbuminurie (stadium A3) albumine / portie urine mg/l > 200 mg/l albumine / dag mg/dag > 300 mg/dag albumine/creatinine ratio V: mg/mmol M: mg/mmol > 35 mg/mmol > 25 mg/mmol dipstick eiwit / dag mg/dag > 500 mg/dag 7

8 micro-macro albuminurie microalbuminurie (stadium A2) macroalbuminurie (stadium A3) albumine / portie urine mg/l > 200 mg/l albumine / dag mg/dag > 300 mg/dag albumine/creatinine ratio V: mg/mmol M: mg/mmol dipstick > 35 mg/mmol > 25 mg/mmol eiwit / dag mg/dag > 500 mg/dag CNS indeling stadium egfr (*) prevalentie 1 > 90 + extra 1.3% extra 3.8% % % 5 < 15 < 0.04% (*) in ml/min/1.73m 2 extra : sedimentafwijking, proteinurie, bekende nierziekte Levey 2003, PREVEND studie LTA CNS 2009 nieuwe US indeling: prognose leeftijd < 65 jaar egfr > 60 egfr egfr egfr < 30 normo-/microalbuminurie macroalbuminurie groen = laag risico geel = matig risico oranje = hoog risico rood = zeer hoog risico leeftijd > 65 jaar egfr > 60 egfr egfr egfr < 30 egfr in ml/min/1.73m 2 nieuwe US indeling: prognose van CNS groen = laag risico geel = matig risico oranje = hoog risico rood = zeer hoog risico dus: G3bA3 = egfr met macroalbuminurie Achtergrond CNS Behandeling CNS diagnose stellen progressie afremmen en CVRM acute schade voorkomen verwijzen Complicaties CNS 8

9 diagnose nierziekte : twee vicieuze cirkels is er een behandelbare oorzaak? alarmsymptomen o.a.: snelle achteruitgang proteinurie erytrocyturie bijkomende verschijnselen, zoals vasculitis, oedeem, ernstige hypertensie, pijn, familieanamnese progressie afremmen en CVRM CV risicofactoren bij hypertensie / albuminurie diabetes dislipidemie overgewicht roken bewegen dieet traditioneel hypertensie LVH man zijn dislipidemie diabetes mellitus roken weinig bewegen insuline resistentie genetica overgewicht CNS gerelateerd anemie calcium-fosfaat metabolisme hyperparathyreoidie RAAS stimulatie overvulling sympathicus activatie ontsteking endotheel dysfunctie hazard rates, gecorrigeerd voor leeftijd bij volwassenen hypertensie sterfte cardiovascular events hospitalisatie Go et al, New Engl J Med

10 oorzaken hypertensie bij CNS (een simpele samenvatting) RAAS stimulatie zout- en waterretentie sympathische activatie vaatverkalking, stijfheid RAAS RAAS remming renineremmer aliskiren (wordt weinig gebruikt) ACE remmer enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril Angiotensine Receptor Blokker (ARB) losartan, valsartan, candesartan, irbesartan, olmesartan zijn ACE i / ARB s nefrotoxisch? nee, ze zijn nefroprotectief! daling GFR door dilatatie afvoerend vat lagere druk in glomerulus bij ondervulling en/of NSAID s: wel acute! altijd controle kreatinine + K na ~1 week, accepteer 20-30% stijging kreatinine zout en bloeddruk zieke nieren retineren zout en water door daling GFR door stimulering RAAS 10

11 diuretica en zoutbeperking diuretica: thiaziden bij CNS > 3 lisdiuretica bij overvulling hartfalen CNS < 3 zoutbeperking: check zoutbeperking d.m.v. [Na] in urine! USA: 5 gram zout = 2 g Na = 85 mmol Na NL: 6 gram zout = 2,4 g Na = 102 mmol Na sympathicus activiteit zieke nieren hogere sympathicus activiteit hypertensie tachycardie hartschade sympathicus activiteit betablokkers atenolol metoprolol sotalol nierdenervatie behandeling hypertensie bij CNS (een simpele samenvatting) RAAS stimulatie zout- en waterretentie sympathische activatie vaatverkalking, stijfheid ACEi / ARB zoutbeperking / diuretica ß blokkade / denervatie calcium antagonist / dotter streefbloeddruk bij CNS met/zonder DM geen albuminurie 140/90 mmhg microalbuminurie 130/80 mmhg liefst ARB/ACE i macroalbuminurie 130/80 mmhg liefst ARB/ACE i geen combinatie van ARB en ACE i! KDIGO 2012 regulatie bloeddruk (KDIGO 2012) individualiseer bloeddrukregulatie: proteinurie nierfunctie levensverwachting pas op: hypotensie en orthostase bij ouderen RRdiast niet < 70 mmhg bij vochtverlies kans op hypotensie, electrolytstoornissen, acuut nierfalen 11

12 regulatie diabetes mellitus bij CNS streef naar HbA1C < 53 mmol/mol (< 7%) minder streng bij ouderen mensen met grote kans op hypoglycemie mensen met een lage levensverwachting welke middelen bij DM? metformine lactaatacidose! egfr 30-50: dosis verlagen egfr < 30: stop SU derivaten diepe, langdurige hypoglycemie! egfr < 50: liefst gliclazide DPP-4 bij egfr < 50: dosis verlagen pioglithazon insuline liever niet, water- en zoutretentie egfr < 30: dosis vaak lager regulatie lipiden statine progressie CNS niet bewezen CV risico bij CNS wel aannemelijk richtlijnen volgens CVRM oppassen met bijwerkingen statines, laag beginnen leefstijl bewegen stop roken afvallen dieet progressie CNS? progressie cardiovasculaire schade dieet eiwitbeperking natriumbeperking: zeker bij hypertensie kaliumbeperking: bij hyperkaliemie fosfaatbeperking: bij hyperfosfatemie richtlijn goede voeding effect eiwitbeperking enkele kleinere onderzoeken: mooi effect op GFS verslechtering meta-analyse: kans op sterfte of nierfunctievervanging ~30% lager bijkomend voordeel: fosfaatbeperking bijkomend nadeel: pas op voor ondervoeding KDIGO

13 kans op hart-vaatprobleem (%) acute on chronic schade obstructie obstructie opgeheven start dialyse acute schade voorkomen dosisaanpassing en monitoring medicamenten géén NSAID s en andere nefrotoxische middelen oppassen met rontgencontrast of gadolinium (MRI) bij egfr<30 cave acute bij ondervulling + antihypertensieve middelen (bij koorts, braken, diarree. etc)! cave polyfarmacie CNS: intensieve behandeling maanden verwijzen (huidige afspraken) < 65 jaar, egfs < 45 ml/min > 65 jaar, egfs < 30 ml/min iedereen met macroalbuminurie actief sediment bekende nierziekte (cystenieren, Alport, etc) belangrijke complicaties van nierziekte overleg: telenefrologie via zorgdomein van CNS Achtergrond CNS Behandeling CNS Complicaties CNS complicaties eindstadium, nierfunctievervanging 13

14 complicaties behandelen algemene klachten anemie overvulling kalk, fosfaat, PTH infecties jeuk verminderde vruchtbaarheid electrolyten gevolgen medicatie algemene klachten onvoldoende klaring moeheid rusteloosheid slapeloosheid misselijkheid neuropathie ritmestoornissen pericarditis verlamming algemene klachten algemene klachten onvoldoende klaring moeheid: Hb? medicatie? afvalstoffen? rusteloosheid: clonazepam, pramipexol slapeloosheid: benzodiazepine misselijkheid: antiemetica, PPI neuropathie: DM goed regelen, dialyse, Tx ritmestoornissen: kalium? medicatie? vulling? pericarditis: start dialyse verlamming: hyperkaliemie onvoldoende klaring moeheid: Hb? medicatie? afvalstoffen? rusteloosheid: clonazepam, pramipexol slapeloosheid: benzodiazepine misselijkheid: antiemetica, PPI neuropathie: DM goed regelen, dialyse, Tx ritmestoornissen: kalium? medicatie? vulling? pericarditis: start dialyse verlamming: hyperkaliemie uremische anemie uremische anemie (relatieve) EPO deficientie ontsteking (functioneel) ijzertekort 14

15 effecten van EPO Arcasoy, 2008 Broxmeyer, 2013 uremische anemie CNS 3-4 relatieve EPO deficientie normochrome, normocytaire anemie d.d. deficienties (checken!) d.d. ontstekingsanemie ESA (erythropoiesis stimulating agents, EPO ) start Hb mmol/l, streef Hb mmol/l low-and-slow doseren ijzersuppletie cave hypertensie / trombose epoetine: medische voordelen voordelen minder transfusies nodig, betere hartfunctie, minder bloedingsneiging, betere kwaliteit van leven, conditie, relaties, energie nadelen hypertensie trombose maligniteiten? overvulling zieke nieren retineren zout en water door daling GFR door stimulering RAAS overvulling zieke nieren retineren zout en water hypertensie oedemen dyspnoe overvulling zoutbeperking (lis) diureticum (furosemide, bumetanide) wegen in eerste instantie geen vochtbeperking! 15

16 kalk en botten (CKD-MBD) CNS: laag vitamine D hyperfosfatemie hypo- en hypercalciemie secundaire hyperparathyreoidie gevolgen: botziekte (vasculaire) calcificaties vitamine D: productie colecalciferol 7-dehydroxycholesterol 25 hydroxy vit D3 1-α hydroxylase 1,25 dihydroxy vit D3 vitamine D: productie fosfaat, calcium, vitamine D, PTH colecalciferol 7-dehydroxycholesterol 25 hydroxy vit D3 1,25 dihydroxy vit D3 1-α dus hydroxylase vaak tekort aan: 25 OH D3 geef colecalciferol 1,25 OH D3 geef alfacalcidol Levin et al, 2007 CKD-MBD: vaatschade CKD-MBD: verkalkingen 16

17 CKD-MBD: verkalkingen CKD-MBD: calcifylaxis CKD-MBD: welke doelen? normaal fosfaat normaal calcium dieet (eiwit, zuivel ) supplement fosfaatbinders vitamine D vitamine D PTH 25(OH)D vitamine D 1,25(OH) 2 D cinacalcet parathyreoidectomie probleem start al bij CNS 2-3! CNS: infecties immuun gecompromiteerd minder snel koorts dus: griepprik bij koorts: altijd serieus naar infectie zoeken gewrichtsklachten door: kalk-fosfaatneerslagen jicht systeemziekte amyloidose gewrichtsklachten wat te doen? GEEN NSAID S!!! Paracetamol mag, pas op met stapeling bij morfinomimetica! bij jicht: lage dosis colchicine mag (bijvoorbeeld 0.5 mg/dag), lage dosis allopurinol mag (bijvoorbeeld 100 mg/dag). bij kalk-fosfaatproblemen: goed reguleren van Ca/P/vitamine D/PTH 17

18 jeuk waardoor? tja droge huid? kalkneerslagen in de huid? uremie? jeuk wat te doen? droge huid invetten niet te lang onder de douche geen zeep huid vochtig houden anti histaminica lichttherapie vruchtbaarheid en sexualiteit vrouwen: onregelmatige cyclus minder zin lagere vruchtbaarheid vruchtdood hoge moedersterfte! mannen: impotentie lagere vruchtbaarheid beiden: kleinere kans op de partnermarkt hyperkaliemie verminderde excretie door de nier daling GFR medicatie: ACEi/ARB/K sparende diuretica relatief te hoge inname fruit, groente, ook sappen zoutvervangers! shift van ICV naar ECV acidose, beta blokkers, hyperglycemie hyperkaliemie verminderde excretie door de nier daling GFR 5-6 mmol/l medicatie: nadenken, ACEi/ARB/K bellen sparende mag altijd > 6 mmol/l diuretica bellen relatief te hoge inname fruit, groente, ook sappen zoutvervangers! shift van ICV naar ECV acidose, beta blokkers, hyperglycemie hyperkaliemie: wat te doen? CNS 4-5 dieet: kaliumbeperking (groente, fruit) kaliumbindende harsen resonium A (bevat natrium) sorbisterit (bevat calcium) denk aan medicatie ACE i / ARB aldosteronantagonisten beta blokkers denk aan metabole acidose 18

19 metabole acidose nieren regelen zuur-base evenwicht m.b.v. bicarbonaat daling GFR laag bicarbonaat acidose leidt tot verstoring verschillende enzymsystemen, bothuishouding, hyperkaliemie CNS 4-5 start natriumbicarbonaat als bicarbonaat mmol/l streef naar bicarbonaat mmol/l. farmacodynamiek en - kinetiek bij specifieke veranderingen bij CNS: absorptie: misselijkheid, oedeem, comedicatie distributie: eiwitbinding metabolisme: bijv eliminatie insuline neemt af excretie: aanpassing van dosis als klaring van medicatie > 25% renaal is) polyfarmacie! wanneer nierfunctievervanging? afgaan op: laboratoriumuitslagen (creatinine, ureum, kalium) verschijnselen (hypertensie, overvulling, pericarditis) klachten (moeheid, lusteloosheid, eetlustverlies, braken, dyspnoe, etc.) nierfunctievervanging hemodialyse peritoneaal dialyse niertransplantatie niet dialyseren hemodialyse waar centrum thuis hoe vaak 2-7x/week wanneer overdag s nachts wie zelfzorg - meerzorg 19

20 Tx versus nachtelijke (thuis)dialyse hemodiayse: vaattoegang data gecorrigeerd voor leeftijd, sexe, ras, BMI, nierziekte, catheter femoralis jugularis subclavia shunt comorbiditeit, regio, duur dialyse Pauly et al Nephrol Dial Transplant 2009 jr hemodialyse: vaattoegang catheter shunt A-V verbinding eigen vat kunstvat zwakke punten hemodialyse vaattoegang infecties trombose schommelingen volume concentratie opgeloste stoffen peritoneaal dialyse peritoneaaldialyse hoe met de hand met machine wie zelf - meerzorg waar thuis 20

21 CAPD: continue ambulante PD APD: automatische PD katheter localisaties APD CAPD zwakke punten peritoneaaldialyse infecties huidpoort peritonitis op den duur onvoldoende klaring als eigen nierfunctie afneemt resultaten PD en standaard HD eigenlijk even goed eigen keus van de patient vaak het belangrijkste! maar intensieve HD beter dan PD frequent en lang HDF on line met hoge volumina niertransplantatie type donor bij leven - postmortaal wanneer pre emptief - na start dialyse bijzondere omstandigheden cross over door bloedgroep heen old for old acceptable mismatch altruistische donor niertransplantatie 21

22 niertransplantatie alleen in academische ziekenhuizen wachttijd Eurotransplant ~4 jaar (daalt!) succes: 1-jaarsoverleving nier: 85-90%, 50% overleving nier: jaar betere resultaten bij levende donatie (steeds vaker altruisten!) pre-emptieve donatie (= levende donatie) betere QoL, lagere mortaliteit dan standaard dialyse hart-vaatziekten, maligniteiten, infecties niet dialyseren bij (zeer) ouderen wordt levensverwachting niet verlengd door dialyse wel kan kwaliteit van leven verbeteren, vooral bij mensen zonder veel co-morbiditeit niet-dialyseren wordt altijd als optie genoemd begeleiding en behandeling bij nietdialyseren is zeer intensief (metabole, hemodynamische, psychosociale begeleiding) nierfunctievervanging: zorg op maat ES-CNS HD conservatief PD Tx CHD THD CAPD APD zelf of meerzorg zelf of meerzorg zelf of meerzorg dag - nacht alleen of met hulp 2 10 hr / sessie 2-10 hr / sessie 2 7 x / week 2-7 x / week waar? dag - nacht 22

23 dank u voor uw geduld & aandacht! 23