en de NZa zelfonderzoek Versie 0.6

Transcriptie

1 Addendum Controleplan Correct Declareren Hierbij ontvangt u namens NVZ, NFU en ZN het addendum behorende bij het Controleplan correct declareren versie 1.1. Dit Addendum behoort bij het Controleplan en biedt op onderdelen een nadere verduidelijking, uitleg dan wel aanpassing. Een en ander vloeit voort v vanuit: - vragen vanuit de achterbannen met betrekking tot onduidelijkhedenn en onjuistheden; - uitkomsten van het NZa-oranje loket (verboden/toegestaan); - uitkomsten overleg branches en NZa met CVZ; - aanpak ZN-expertgroep. is op 17 juli 2014 vastgesteld door NVZ/NFU/ZN en vooraf afgestemd met de Het Addendum NBA (accountants) en de NZa.. Onderwerpen die in dit addendum aan bod komen zijn: Het aangepaste tijdpadd De methodiek van onderzoek De rol/functie van het ZN-expertteam Het rapportageformulier 5. Toelichting op controles Zorgverzekeraars oude jaren en varices en DCM in kader van zelfonderzoek 6. Welke instellingen vallen onder dee aanpak 7. Goedkeurende (beperkende) verklaring bij de jaarrekening en zelfonderzoek 8. Toelichtingen/correcties op (een aantal) punten van het Controleplan a. Relatie tussen de punten inn het Controleplan en de d Verboden/Toegestaan-lijst van de NZa b. Toelichtingen per punt Versie 0.6

2 1. Aangepast tijdpad Het vooraf afgesproken tijdpad voor uitvoering van het zelfonderzoek is vanwege uitloop van o.a. werkzaamheden van de NZa niet meer haalbaar. In het Bestuurlijk Overleg van 10 juli is een nieuw tijdpad overeengekomen: 15 december uiterlijk deponeren jaarrekening 1 december intern jaarrekening proces afgerond ten behoeve van vaststelling RvT instelling 15 november uitkomsten onderzoek inclusief afronden onderhandelingen zorgverzekeraars gereed Tussen 15 oktober 15 november onderhandelen verrekening zorgaanbieder en zorgverzekeraars 15 oktober ZN-expertgroep gereed 1 september o aanlevering zelfonderzoek (rapportage ziekenhuis en rapport van bevindingen accountant) aan expertgroep inclusief controles DCM en Varices o afronden onderzoeken 2011 en eerder Medio augustus belronde naar alle ziekenhuizen en ZBC s door NVZ/NFU/ZKN vanwege monitoren planning oplevering per 1 september Uiterlijk 15 juli data gereed van zorgverzekeraars ter ondersteuning controlepunten 15 juli alle declaraties geopend in 2012 gedeclareerd met uitzondering van herdeclaraties 17 juli o rapportage formulier zelfonderzoek gereed en gepubliceerd door NVZ, ZKN en NFU op site o normen NZa bekend en beschikbaar op site, voor zover behandeld in oranje loket en gepubliceerd t/m 16 juli 2. Onderzoeksmethodiek Kopie ZIS In het Controleplan is beschreven dat er alvorens wordt gestart met het onderzoek een kopie gemaakt dient te worden van het ZIS. De reden hiervoor is dat er van tevoren een dataset wordt vastgesteld welke niet tussentijds kan worden aangepast. Dit kan plaatsvinden ook op basis van een kopie op de managementdatabase. Getrapte aanpak In het Controleplan is bij de meeste controlepunten een data-analyse (op basis van een query op de database, waarbij eventueel een foutenlijst wordt gegenereerd) benoemd als de gewenste aanpak. Voor een aantal punten is een data-analyse echter niet mogelijk. In de bijlage (bijlage 1, overzicht werkzaamheden controleplan (tool)) wordt een handreiking geboden voor de wijze waarop voor de controlepunten een goed en betrouwbaar inzicht kan worden verkregen. 1. Onderzoek of de juiste registratie wordt ondersteund (of afgedwongen) door het ZIS. Het betreft hier AO/IB (administratieve organisatie en interne beheersing) gerelateerde zaken. Als dit van toepassing is, dan beperkt dit het vervolg van het onderzoek. 2. Data analyse (Query op de bevroren dataset): bepalen of de registratie juist dan wel onjuist is geweest. Ook hier bestaat de mogelijkheid dat de controle niet volledig sluitend is. 3. Vorm via deelwaarneming een oordeel over de overgebleven posten. De deelwaarneming kan in sommige gevallen worden voorafgegaan door een procedurecheck. De vraag is dan wat de opzet van de AO is geweest (zoals

3 bijvoorbeeld vastgelegd in een werkinstructie) en vervolgens kan dan nagegaan worden door een deelwaarneming of de procedure inderdaad is gevolgd. 4. Indien uit de deelwaarneming fouten naar voren zijn gekomen, dan dient er een uitbreiding op de steekproef plaats te vinden, om vast te stellen wat de financiële impact van de fout voor dat controlepunt is. Voor de totale gefactureerde omzet geldt de norm dat met een betrouwbaarheid van 95% gesteld kan worden dat niet meer dan 3% teveel in rekening is gebracht. Nadere toelichting deelwaarneming Wanneer het controlepunt geen (substantieel 1 ) onderdeel heeft uitgemaakt van de statistische steekproef ten behoeve van het verantwoordingsdocument gefactureerde omzet in 2012 en 2013, dan kan in eerste instantie via een deelwaarneming van 25 aselect getrokken posten de juistheid van de populatie worden onderzocht. Indien daar een fout in ontdekt wordt, dan dient een steekproef te worden uitgevoerd om de financiële impact van de fout voor de totale populatie te bepalen. Mede gegeven het feit dat ziekenhuizen al volop bezig zijn met het zelf assessment dient onderhavig voorstel met betrekking tot de aanpak via deelwaarneming te worden gezien als een handreiking. In overleg met de accountant kan voor deze punten beargumenteerd een alternatieve benadering worden vervolgd. Inrichting AO/IC De inrichting van de AO/IC is bepalend voor de toets op de betrouwbaarheid van de geregistreerde gegevens. In dit kader dient de autorisatie-procedure van achterafmutaties in de AO/IC beschreven en gerapporteerd te worden. Het ziekenhuis dient hier aan te kunnen tonen hoe dit is georganiseerd in het ziekenhuis. 3. Rol en functie ZN-expertteam Zorgverzekeraars hebben als voorwaarde om mee te werken aan de voorgestelde oplossing voor de aanpak van de omzetproblematiek, aangegeven dat zij in staat gesteld moeten worden om via de instelling van een expertgroep de rechtmatigheid van de zorguitgaven te kunnen bewaken. Inmiddels is er een ZN-expertteam opgericht onder leiding van een onafhankelijk voorzitter. Naast verzekeraars hebben ook twee leden uit de kring van de algemene en academische ziekenhuizen zitting in het team. De expertgroep heeft tot taak: 1. Het vooraf bijdragen aan de heldere normstelling voor het onderzoek. 2. Het zorgdragen voor een uniforme toetsing van de door de ziekenhuizen uitgevoerde zelfevaluatie door de gezamenlijke zorgverzekeraars. Deze toetsing richt zich op het zelfstandig vaststellen dat het onderzoek conform de gemaakte landelijke afspraken is uitgevoerd. Ter validatie van de uitgevoerde controles behoort ook een review op de onderliggende dossiers tot de mogelijkheden. Uitgangspunt is dat sprake zal zijn van marginale toetsing aan de hand van de rapportage van het ziekenhuis en het rapport van bevindingen van de accountant. Deze toetsing zal bij alle ziekenhuizen op dezelfde wijze plaatsvinden. Daarbij is het bij signalen mogelijk om nader te toetsen en/of eventueel vragen/bevindingen terug te leggen. Elk ziekenhuis wordt door twee verzekeraars gezamenlijk getoetst namens de gezamenlijke verzekeraars. Voor de verdeling van de ziekenhuizen over de verzekeraars wordt aangesloten bij de meest recente representatie afspraak (bijlage 2, verdeling ziekenhuizen expertgroep). De toetsing vindt plaats aan de hand van een reviewprotocol. Bij de onderhandelingen met individuele verzekeraars over de daadwerkelijk te verrekenen bedragen staat de uitkomst van het onderzoek niet meer ter discussie als de expertgroep geconcludeerd heeft dat het onderzoek volgens de afgesproken normen is uitgevoerd. 1 Het controlepunt moet voldoende vertegenwoordigd zijn in de steekproefpopulatie om op basis van de uitkomsten van het steekproefonderzoek conclusies te kunnen trekken op een individueel controlepunt. Over het algemeen zal dat bijvoorbeeld voor de controle op de verwijzer (15.1) wel mogelijk zijn, maar voor controle op voortgezet verblijf (23) niet.

4 4. Rapportageformulier ZN Expertgroep In bijgaand rapportageformulier zelfonderzoek versie 17 juli (Bijlage 3) moet u per (in het controleplan opgenomen) controlepunt rapporteren op totaalinstellingsniveau. Daarbij de volgende aandachtspunten: voor controlepunt 14 per onderwerp (Mirena/Implanon, Allergeenextracten parentaal, Epo s, Tracheastoma(canule) en stemprothesen, Orthesen) verslag moet worden gedaan. voor controlepunt 19 per thema (Bariatrie, HNP, PAOD, Lumbago, MRI en IUI) verslag worden gedaan. de uitkomst van de extrapolatie van de onderzoeksresultaten voor Varices en DCM moet in de rapportage worden opgenomen. Bijgaand treft u tevens het rapportageformulier uitsplitsing onderzoeksresultaten naar verzekeraarsconcern aan (bijlage 4). Dit formulier hebben zorgverzekeraars nodig voor hun verantwoording. Dit formulier moet uiterlijk 15 oktober worden verzonden aan de expertgroep correct declareren (expertgroep@zn.nl). In het rapportageformulier is het volgende opgenomen inzake de verdeling naar zorgverzekeraars (marktaandelen): De zorgaanbieder rapporteert per controlepunt op concernniveau (in het rapportageformulier wordt dit toegelicht) De zorgaanbieder toont in een apart overzicht de verdeling van de totale declaratiemassa die onderdeel van het onderzoek is naar uzovi s voor 2012 en Hierbij is het van belang hoe fouten worden toegerekend naar verzekeraars. Daarover zijn de volgende afspraken gemaakt: Controlepunten die op basis van query s worden uitgevoerd, worden op basis van de uitkomsten van de query s gerapporteerd. Controlepunten die niet op basis van query s worden uitgevoerd, worden toegerekend aan verzekeraars door middel van de volgende verdeelsleutel: Declaratiemassa verzekeraar (concernniveau) / Declaratiemassa in onderzoek (totaal). De verdeling van de onderzochte massa over uzovi s gebruikt de zorgverzekeraar vervolgens om controlepunten zelf toe te rekenen naar uzovi s. 5. Toelichting controles Zorgverzekeraars oude jaren, varices en DCM In de instructie zelfonderzoek (blz. 5, versie 1.1) staat opgenomen dat: A. De op uiterlijk 1 mei 2014 door verzekeraars uitgezette controles over de DBCschadejaren (van voor 2012) voor 1 september 2014 worden afgerond. B. Het zelfonderzoek voor de jaren 2012 en 2013 de (formele, materiële en gepast gebruik) controles door de zorgverzekeraars vervangt, met uitzondering van de DCM controles en de controle op varices. Dit betekent dat zorgverzekeraars géén controles meer uitvoeren over 2012 en 2013 na afronding van het zelfonderzoek. Ad. A Onderdeel van de afspraak over de jaarrekeningproblematiek is dat zorgverzekeraars hun controles over de jaren 2011 en eerder voor 1 september 2014 afronden. Dit betekent dat zorgaanbieders deze controles over de DBC-schadejaren (van voor 2012) die zijn uitgezet voor 1 mei 2014 in behandeling moeten nemen, zodat ze voor 1 september 2014 afgerond kunnen worden. Dat wil zeggen er moet overeenstemming zijn bereikt met de zorgaanbieder. De financiële afwikkeling kan na deze datum nog plaatsvinden. Deze controles kunnen dus niet uitgesteld worden. Beide partijen dienen er zorg voor te dragen dat de controles voor 1 september 2014 zijn afgerond. Indien er geen medewerking aan het afronden van de controles wordt verleend, kan de zorgverzekeraar overgaan tot verrekening.

5 Diverse ziekenhuizen hebben aangegeven dat zij geen correcties willen doorvoeren omdat de opbrengstverrekening 2011 heeft plaatsgevonden en deze jaren zijn gesloten. Dit standpunt is niet juist. Zorgverzekeraars zijn gehouden controles uit te voeren en de noodzakelijke correcties door te voeren. Omdat, zoals terecht wordt geconstateerd, door terugbetaling een tekort ontstaat ten opzichte van het gegarandeerde budget van het ziekenhuis, zal een finale afrekening van het FB-systeem worden uitgevoerd. Afrekeningen over oude jaren moet u daarom verwerken in nog in de tarieven te verrekenen en inbrengen in de finale afrekening van het FB-systeem. Voor het totale kostenniveau maakt dit inderdaad niet uit, maar wel voor de juiste verantwoording van schade op persoonsniveau en op verzekeraarsniveau. Ad. B Door zorgverzekeraars worden de controles op varices en de DCM controles uitgevoerd. - Varices Afgesproken is dat deze controle over 2012 door de ziekenhuizen en ZBC s worden afgerond en dat de uitkomsten geëxtrapoleerd worden naar het jaar De varices-controle bevindt zich geheel binnen het B-segment. De foutresultaten over 2012 dienen op reguliere wijze te worden gecorrigeerd. De controleresultaten dienen te worden gebruikt als extrapolatiebasis voor de fout in 2013 (geopende en gesloten zorgproducten in 2013). De foutwaarde voor 2013 die ontstaat na extrapolatie dient u te verantwoorden onder controlepunt 19, controle op het registeren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de ZVW, terwijl hier geen sprake van is ("Stand van wetenschap en praktijk"). Bij het oranje loket van de NZa is een vraag voorgelegd over deze controle, zie hiervoor lijst verboden-toegestaan, punt 59. Deze controle kan nu worden afgerond en de zorgaanbieder moet hieraan meewerken. - DCM Afgesproken is dat de reeds uitgezette DCM-controle van zorgverzekeraars op reguliere wijze verwerkt dienen te worden. Eventuele fouten dienen via Vecozo (her-declaratie) gecorrigeerd te worden. Deze controles moeten voor 1 september 2014 zijn afgerond. Voor de declaraties die nog niet in de DCM zijn opgenomen, maar ook voor de nog te factureren declaraties geldt een andere correctieslag. Vanwege de lange doorlooptijd van een DCM-controle is het niet mogelijk om deze declaraties nog op reguliere wijze via het uitzetten van een DCM-controle te controleren. Om die reden is ervoor gekozen om voor declaraties die niet meer zijn opgenomen in de door de zorgverzekeraar uitgezette DCM-controles en de nog te factureren declaraties middels een correctieslag te laten plaatsvinden middels een extrapolatie op basis van het foutpercentage (netto) van de laatste afgeronde DCM-controle van uw instelling. Mocht het voor u niet duidelijk zijn welke declaraties (vanaf factuurdatum) vallen onder het zelfonderzoek, dan kunt u hierover contact opnemen met de contactpersoon van de zorgverzekeraar inzake de DCM-controles. Bij het extrapoleren van het foutpercentage dient rekening gehouden te worden met eventuele, in de tussentijd gewijzigde, aantoonbare beheersmaatregelen. De foutwaarde (absoluut netto bedrag) die ontstaat na extrapolatie, dient u in het rapportageformulier, waarmee u de bevindingen van het zelfonderzoek rapporteert, apart te verantwoorden. Naar aanleiding van signalen van ziekenhuizen is door zorgverzekeraars gekeken of er sprake is van overlap tussen de uitkomsten van de DCM en de schademassa welke gecontroleerd wordt, middels het zelfonderzoek. Uitkomst hiervan is dat deze overloop zo nihil is dat dit nauwelijks tot mogelijke dubbele fouten zal leiden. Mocht dit naar de mening van de zorgaanbieder toch aantoonbaar het geval zijn, dan bestaat de mogelijkheid om dit aan te geven bij de betreffende zorgverzekeraar. Deze zal hier rekening mee houden in de uiteindelijke verrekening.

6 6. Welke instellingen vallen onder aanpak In onderstaande tabel staat opgenomen welke instellingen onder de aanpak vallen. Zorgaanbieders worden verzocht zich schriftelijk bij de NZa te melden dat zij mee doen met de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg en het aanvullend omzetonderzoek gaan uitvoeren. U kunt u aanmelden via info@nza.nl of per post, ter attentie van de Directie Toezicht en Handhaving, onder de vermelding Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg. Teneinde zicht te hebben op het aantal instellingen dat mee doet aan het zelfonderzoek wordt u door NVZ/NFU/ZN verzocht om u voor 1 augustus aan te melden bij de NZa. Ziekenhuis (alg, stz, umc) ZBC *) Revalidatiecentra Huisartsenlaboratoria Trombosediensten Long/Astmacentra Epilepsiecentra Audiologie Radiotherapie Dialysecentra Klinische Genetica MSVT aanbieders Ambulancediensten Vallen wel onder afspraak Vallen niet onder afspraak 7. Goedkeurende (beperkende) verklaring bij de jaarrekening en zelfonderzoek Sommige instellingen hebben reeds een goedkeurende verklaring bij de jaarrekening ontvangen. Anderen hebben gekozen voor een jaarrekening met een beperkende verklaring. NVZ/NFU/ZN achten het alsnog raadzaam een zelfonderzoek te starten. De tijdsdruk zal voor deze instellingen echter wellicht iets minder groot zijn, omdat reeds beschikt wordt over een jaarrekening. Wanneer een instelling er voor kiest om niet aan het zelfonderzoek mee te doen (ongeacht wel of geen goedkeurende verklaring), zullen zorgverzekeraars zelf de controles gaan uitvoeren. Instellingen die aan het zelfonderzoek meedoen moeten dit melden bij de NZa.

7 8. Toelichting/aanpassingen/correcties per controlepunt A. Relatie Controleplan en Verboden/toegestaan lijst NZa Een deel van de beschreven knelpunten van het Controleplan is de afgelopen weken besproken in de oranje-loket -bijeenkomsten van de NZa. De NZa heeft op 16 juli jongstleden de verboden-toegestaan-lijst uitgebracht waarin probleempunten uit het oranje-loket zijn uitgewerkt (62 punten). Het oranje-loket blijft geopend, zodat ook vraagstukken die gedurende het zelfonderzoek opspelen voorgelegd kunnen worden. We adviseren u om periodiek op de website van de NZa te kijken om geïnformeerd te blijven over de actuele kleuringen (verboden/toegestaan-lijst). De informatie hierover kunt u vinden : Op de website van de NZa staat de laatste versie van de Verboden-toegestaan lijst (38 punten) zie: De weergave van de lijst op de NZa-website is aangepast om de vindbaarheid te vergroten. De lijst is te vinden op de volgende locaties: Via Veel geraadpleegd op de hoofdpagina -> Verboden-toegestaan lijst ( rboden-toegestaan-lijst) Via dossier DBC/DOT -> Nieuws ( Om de koppeling te kunnen leggen tussen de controlepunten genoemd in de brief van de minister (bijlage 5), het Controleplan versie 1.1 en de Lijst Verboden/Toegestaan is een relatietabel opgesteld (bijlage 6). In bijlage 6 wordt per controlepunt verwezen naar bijbehorende uitspraak NZa oranje-loket c.q. Verboden/Toegestaan. B. Toelichting aantal controlepunten Hieronder wordt bij een aantal controlepunten een nadere toelichting gegeven dan wel een correctie beschreven. Deze toelichting/aanpassing komt voort vanuit vragen en verkregen reacties vanuit het veld en opmerkingen die zijn ontvangen van de zijde van accountants. De onderstaande nummering komt overeen met de nummering in het Controleplan. In het controleplan/addendum is nog geen rekening gehouden met de laatste update van de verboden-toegestaan-lijst d.d. 16 juli. Wij wijzen u erop dat een aantal punten die op 16 juli is gepubliceerd aanvullend zijn op het reeds gepubliceerde controleplan. De reden hiervan is dat beide documenten elkaar hebben gekruist. 1.4 Onterecht vastleggen van een ICC Aanvulling op Hoe wordt dit gecontroleerd en aangetoond : Wanneer een ICC voor anesthesie is gedeclareerd dient een steekproef te worden uitgevoerd in het medisch dossier en moet het aannemelijk zijn dat er sprake is van pijnbestrijding. 3. Onterecht vastleggen van een dagverpleging Aantonen dat op de dag van de dagverpleging sprake is van een medisch specialistische behandeling of onderzoek. Dit kun je aantonen door middel van een data-analyse. 4.3 Onterecht vastleggen van een verpleegdag: specifiek voor verpleging ingerichte afdeling Stel vast welke alternatieve verpleegafdelingen er zijn en laat het ziekenhuis verklaren dat op deze alternatieve locaties verantwoorde verpleging wordt gegarandeerd.

8 4.7 Onterecht vastleggen van een verpleegdag tegelijk met ZA verblijf gezonde moeder of verblijf gezonde zuigeling : Eerste twee bullits zijn duidelijk; wat wordt met de derde en vierde bedoeld? De derde en vierde beschrijven nog een keer wat in de eerste en tweede al staat en voegen feitelijk niets toe. Deze laatste 2 punten kunnen vervallen. 5.6 Onterecht vastleggen van uitvoeren, begeleiden, interpreteren en bewaken door de kinderarts sub specialist van diagnostische test Nagegaan moet worden of de genoemde tests daadwerkelijk hebben plaatsgevonden. Het is hierbij niet relevant of een patiënt uit een ander postcodegebied komt. 5.8 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit IC-consult Of er sprake is van een acute medische calamiteit moet getoetst worden op aannemelijkheid in het medisch dossier. 5.9 Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit interklinisch transport Vaststellen middels deelwaarneming (25 stuks) na bellen met andere zorgaanbieder of er in de andere instelling opname op de IC heeft plaatsgevonden. Punt dat controle wordt uitgevoerd op basis van door zorgverzekeraars aan te leveren gegevens komt hiermee te vervallen Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit MICU-transport Vaststellen middels deelwaarneming (25 stuks) na bellen met andere zorgaanbieder of er in de andere instelling opname op de IC heeft plaatsgevonden. Punt dat controle wordt uitgevoerd op basis van door zorgverzekeraars aan te leveren gegevens komt hiermee te vervallen Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit neonatale intensive care Aansluiten op de primaire registratie en steekproefsgewijs controle medisch dossier Onterecht vastleggen van de zorgactiviteit pediatrische intensive care Aansluiten op de primaire registratie en steekproefsgewijs controle medisch dossier. 5.15/16 Onterecht vastleggen van een consult/verrichting kaakchirurgie de zorgactiviteit Correctie Kaakchirurgie (controlepunten 5.15 en 5.16 Controleplan versie 1.1) In het Controleplan correct declareren versie 1.1 (d.d ) is een onjuistheid opgenomen bij punt 5.15 (zie blz. 41 staat bij 5.15 een onjuistheid en een onvolledigheid). Bij kaakchirurgie wordt de termijn van 30 dagen genoemd. Dit is niet terecht. Het gaat hierbij om een consult en verrichting op dezelfde dag. Toegevoegd dient ook te worden dat er een uitzondering is voor nieuwe ziektegevallen. Zie onderstaand de correctie: 5.15 Onterecht vastleggen van een consult bij Kaakchirurgie. Regelgeving / beleid BR-CU-7083-kaakchirurgie art. 4.1.a Voorwaarden:

9 1. Er is uitgebreid onderzoek verricht. 2. Het consult wordt niet direct gevolgd door een verrichting uit tariefgroep II. 3. Binnen 30 dagen na het vorige consult wordt niet nog een consult geregistreerd. Hoe wordt dit gecontroleerd en aangetoond? Uit te voeren controle o Controle op basis van steekproef of geen uitgebreid onderzoek is verricht. o Vaststellen of het consult niet binnen 30 dagen op dezelfde dag gevolgd wordt door een verrichting uit tariefgroep 2. o Vaststellen of er binnen 30 dagen voor of na het consult nog een consult gedeclareerd is (m.u.v. nieuwe ziektegevallen). Op blz 42 staat bij 5.16 ook een onjuistheid (de 30-dagen regel geldt immers alleen voor hetzelfde ziektegeval). Zie onderstaand de correctie Onterecht declareren van meer dan 1 uitgevoerde verrichting bij Kaakchirurgie als op basis van de regelgeving slechts 1 verrichting gedeclareerd mag worden en dat de halveringsregel juist is toegepast. Regelgeving / beleid BR-CU-7083-kaakchirurgie Voor de voorbehandeling, de verrichting en de nabehandeling wordt het maximumtarief van de aandoening in rekening gebracht. Halveringsregel Indien meer kaak-chirurgische ingrepen en/of verrichtingen in één zitting, maar niet door dezelfde wond plaatsvinden, wordt de ingreep of verrichting met het hoogste maximumtarief volledig berekend, vermeerderd met de helft van het tarief dat voor elk andere soort ingreep of verrichting geldt. Hoe wordt dit gecontroleerd en aangetoond? Uit te voeren controle o Vaststellen of de declaratieregels goed in de systemen zijn gebouwd. o Data-analyse: Vaststellen of 30 dagen voor of na het registreren van de verrichting nog een andere verrichting gedeclareerd is. o Vaststellen dat halveringsregel kaakchirurgie is toegepast 5.16 Onterecht declareren van meer dan één uitgevoerde verrichting bij kaakchirurgie Ziekenhuis maakt aannemelijk dat de halveringsregel adequaat in de ICT-systemen is ingebouwd. 7. Vastleggen van een onjuiste diagnose Controle wordt risicogericht uitgevoerd o.b.v. door Zorgverzekeraars op geleverde top 3 diagnoses per zorgaanbieder. Deze lijst is aangeleverd op 16 juli aan de NVZ en NFU, die de ziekenhuizen hierover zullen informeren. 8. Meermaals vastleggen van een onderzoek (radiologie/pathologie) In het Controleplan is toegelicht dat de controle erop gericht is dat niet iedere afzonderlijke foto of onderzoek van weefsel als declarabele prestatie is vastgelegd. De declarabele prestatie moet volgens wet- en regelgeving per onderzoek(svraag) worden vastgelegd. 9. Het onterecht registreren en declareren van add-ons voor dure geneesmiddelen Declaraties toetsen aan indicatie/combinatie die als bijlage (bijlage 7) bij het addendum is toegevoegd.

10 11. Onterecht registeren van een los declarabele overigee zorgproducten die een causaal verband hebben met een DBC-zorgproduct Bevinding: In het Controleplan is abusievelijk k de verkeerde tekst opgenomen onder de titel van het controlepunt. De tekst onder Hoe wordt dit gecontroleerd en aangetoond klopt wel. De daadwerkelijkee tekst moett zijn:

11 14. U-bocht-constructies De controle wordt risico gericht uitgevoerd op de volgende onderwerpen: Mirena/Implanon Allergeenextracten parenteral ATC code V01AA, alleen parenterale toedieningsvormen; Deze zijn afgekeurd als extramurale verstrekking in combinatie met de volgende DBC s (en geen verrichting huisartsen): poortspecialisme1 diagnosecode1 diagnose_omschrijving Allergie / hyperreactiviteit Allergologisch probleem 0023 Urticaria A1 All rhinitis/conjunctivitis 00A2 A1 met oral allergy 00A3 A1 met eczeem/urticaria 00A4 A1 + oral all en ecz/urtic 00B1 All rhinitis/conjunctiv/astma 00B2 B1 met oral allergy 00B3 B1 met eczeem/urticaria 00B4 B1 + oral all en ecz/urtic 00I1 Anafylactische reactie 00J1 Insectensteek Anafylaxie 00J2 Insectensteek overig Epo s Epoetine: ATC code B03A01; epoetines zijn bij volgende DBC s afgekeurd als extramurale verstrekking: 0313 INTERNIST 0326 chron hemodialyse zkh passief 0313 INTERNIST 0332 autom perit dialyse (APD) 0313 INTERNIST 0331 contin amb perit dial (CAPD) 0313 INTERNIST 0335 chron hemodialyse zbc pass 0313 INTERNIST 0322 ac nierinsuff met dialyse 0313 INTERNIST 0337 chron hemodialyse thuis m vk 0313 INTERNIST 0333 chron hemodialyse zbc act 0313 INTERNIST 0334 chron hemodialyse zbc opl Tracheastoma (canule) en Stemprothesen" Orthesen Orthese rug en/of nek, kortdurende inzet materiaal Orthese heup, kortdurende inzet materiaal Orthese knie, kortdurende inzet materiaal Orthese enkel en/of voet, kortdurende inzet materiaal Orthese lokalisatie niet nader omschreven, kortdurende inzet materiaal Ten aanzien van de orthesen verwachten wij een beschrijving van de maatregelen die waarborgen dat er geen U-bocht constructies gedeclareerd worden. Dit kan bijvoorbeeld een protocol zijn. Vervolgens dient op basis van een deelwaarneming van 25 posten aangetoond te worden dat de beschreven maatregelen inderdaad zijn gevolgd.

12 15.1 Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen verwijzer aanwezig is (DBC s) Bij ontbrekende verwijsregistratie via deelwaarneming (N=30) de juistheid van de verwijzing vastleggen. Resultaten worden gerapporteerd in het format dat wordt aangeleverd aan het ZN-expertteam Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen verwijzer aanwezig is (overige zorgproducten) Bij ontbrekende verwijsregistratie via deelwaarneming (N=30) de juistheid van de verwijzing vastleggen. Resultaten worden gerapporteerd in het format dat wordt aangeleverd aan het ZN-expertteam. 16. Het vastleggen van een andere activiteit die wel als verzekerde zorg wordt vergoed U dient hiervoor in overleg te gaan met uw 2 reviewende verzekeraars. Zij selecteren hiervoor 3 tot 5 zorgactiviteiten die u via deelwaarneming dient te beoordelen op juistheid. 18. Onterecht vastleggen wondtoilet Aanvulling: In het Controleplan wordt alleen verwezen naar dermatologie. Gezien de achtergrond van dit controlepunt (NZa rapport zorgfraude) hierbij ook het specialisme chirurgie betrekken. 19. Het registeren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform ZVW terwijl hier geen sprake van is. Per thema controle uitvoeren, daarbij rekening houdend met duiding NZa Verboden/Toegestaan (bijlage 8, zorgproductcode). 22. Onterecht vroegtijdig sluiten DBC s eind 2011 Aanvulling op controlepunt: Het betreft hier een analyse op het sluitgedrag Dit heeft mogelijk tot gevolg dat er in 2012 relatief meer DBC s zijn geopend. Hierop zal een analyse plaats moeten vinden. Als hier sprake van is, zal er t.a.v. het B-segment een financiële afhandeling moeten plaatsvinden op basis van de extra inkomsten die op deze wijze zijn ontstaan in Op 2011 wordt geen correctie uitgevoerd.