Nieuwe technologische ontwikkelingen in de radiotherapie Over patiënten, millimeters en procenten

Transcriptie

1 Nieuwe technologische ontwikkelingen in de radiotherapie Over patiënten, millimeters en procenten dr. Ben Mijnheer

2 Nieuwe technologische ontwikkelingen in de radiotherapie Over patiënten, millimeters en procenten Dr. Ben Mijnheer

3 Copyright 2006 Hogeschool INHOLLAND Alle rechten voorbehouden. Niets van deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgesla gen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opname of op enige andere manier, zonder vooraf schriftelijke toestemming van de uitgever: Hogeschool INHOLLAND. Voorzover het maken van kopieen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b en 17 Auteurswet 1912 dient men de daarvoor wettelijke vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van één of enkele gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezing, readers of andere compilatiewerken dient men zich tot de uitgever te wenden. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without prior permission of the publisher. ISBN-10: ISBN-13:

4 Rede, uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt als lector Medische Technologie in de Oncologie aan Hogeschool INHOLLAND te Haarlem op 24 januari 2006 door Dr Ben Mijnheer

5 4

6 Inhoudsopgave 1. Inleiding 7 2. Van 2D naar 3D en 4D 9 Beeldvormende apparatuur in de oncologie 10 Voorbereiding van de patiëntbehandeling 12 Behandelapparatuur in de radiotherapie 13 De gewenste nauwkeurigheid 14 Verificatie van de patiëntbehandeling 15 4D aspecten in de oncologie Europese en mondiale ontwikkelingen 20 Kosten 20 Centres of excellence De veranderende taakverdeling op een radiotherapieafdeling 23 Uitbreiding van de werkzaamheden 23 Nieuwe functies 25 Meer opleiding De rol van het lectoraat 29 Onderwijs en training 29 Internationalisering 30 Onderzoek 31 Relatie hogeschool-universiteit Nabeschouwing en aanbevelingen Tot slot Literatuur 43 5

7 6

8 1. Inleiding Radiotherapie, de behandeling van kanker door middel van bestraling, berust op de fysische en biologische werking van ioniserende straling op celsystemen. Vrijwel ogenblikkelijk na de ontdekking van röntgenstraling is getracht deze Neue Art von Strahlen (Röntgen, 1895) te gebruiken om kwaadaardige gezwellen te vernietigen. Zo werd al in januari 1896 een patiënt met borstkanker bestraald (Grubbé, 1933). Ook in Nederland werd al vrij snel het belang van de ontdekking van Röntgen ingezien. De mogelijkheid om kankerpatiënten te kunnen behandelen met röntgenstraling was een van de belangrijkste stichtingsredenen van het Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL). In het eerste jaar (1915) werden al 173 patiënten bestraald en werden er spoedig meerdere bestralingstoestellen aangeschaft. Het doordringingsvermogen van de straling afkomstig uit de oorspronkelijke röntgenapparatuur was beperkt waardoor alleen curatie verkregen kon worden van oppervlakkig gelegen tumoren. Wanneer het gezwel dieper in het lichaam aanwezig was waren de bijwerkingen zo ernstig dat meestal niet voldoende straling aan de tumor kon worden toegediend om de patiënt te kunnen genezen. Er hebben daarom voortdurend technologische ontwikkelingen plaatsgevonden met het doel röntgenstraling met een groter doordringingsvermogen, dat wil zeggen met een hogere energie, te kunnen genereren. In 1936 introduceerde Philips een bestralingsmachine die in staat was te werken op een voor die tijd ultra-hoog voltage van ongeveer volt (1 MV). In de tweede helft van de vorige eeuw werden de bestralingsapparaten steeds geavanceerder en werden het cobaltapparaat en hoog-energetische elektronenversnellers met voltages tot 50 MV geïntroduceerd. Deze apparatuur was niet alleen in staat om dieper gelegen tumoren beter te bestralen maar maakte ook een veel grotere precisie in de bestralingen mogelijk. Het beeld dat radiotherapie voornamelijk diende om pijn te bestrijden kon door deze ontwikkelingen geleidelijk aan worden vervangen door dat van een behandeling die kan bijdragen aan de genezing van een kankerpatiënt. Het belang van radiotherapie als behandelingsmodaliteit van kankerpatiënten is hierdoor geleidelijk gegroeid. In Nederland is in 2005 bij patiënten de ziekte kanker geconstateerd waarvan ongeveer de helft in aanmerking kwam voor een bestralingsbehandeling, hetzij als enige behandelingsvorm 7

9 of samen met chirurgie of chemotherapie. Wereldwijd was het aantal nieuwe kankerpatiënten 11 miljoen in 2005, waarvan ongeveer de helft in ontwikkelingslanden. Het percentage bestraalde kankerpatiënten is in ontwikkelingslanden echter slechts 20-25% vergeleken met ruim 50% in geïndustrialiseerde landen (IAEA, 2004). De geleidelijke toename van het aantal patiënten dat verwezen wordt voor radiotherapie, gecombineerd met een toenemende complexiteit van de behandeling, zoals in de volgende paragraaf zal worden uiteengezet, heeft in de jaren negentig van de vorige eeuw geleid tot de vorming van wachtlijsten al of niet gepaard gaand met niet-optimale behandelingstechnieken. Door het zorgvuldig kwantificeren van deze problemen konden de beleidsmakers in de gezondheidszorg in Nederland overtuigd worden van de noodzaak tot uitbreiding van de bestralingscapaciteit met ongeveer 30% (NVRO, 2000). Deze uitbreiding is op dit moment voor een groot deel gerealiseerd waardoor de installatie van moderne, zeer geavanceerde bestralingsapparatuur mogelijk is geworden in vrijwel alle 22 radiotherapie-instituten in ons land. Nederland behoort hierdoor tot één van de landen waar topzorg op het gebied van de radiotherapie aan een groot aantal patiënten aangeboden kan worden. Bij het regeringsbesluit tot uitbreiding van de radiotherapiecapaciteit is niet alleen aan aanschaf van apparatuur gedacht, maar heeft men zich ook gerealiseerd dat opleiding en training van personeel in het verantwoord klinisch gebruik ervan noodzakelijk is. Uitbreiding van de opleidingscapaciteit op vele niveaus was daarom een zeer nuttige en verstandige aanvullende beslissing. De ontwikkelingen in de radiotherapie en het toepassen van nieuwe diagnostische afbeeldingstechnieken in de oncologie gaan echter zo snel dat gevreesd moet worden dat deze vaak zeer geavanceerde apparatuur niet optimaal benut kan worden als er niet meer professionals opgeleid worden in het gebruik ervan. Dit geldt zowel voor het routinematig klinisch gebruik als voor het testen van de vele nieuwe mogelijkheden die deze apparatuur biedt. 8

10 2. Van 2D naar 3D en 4D Tot het einde van de 80-er jaren van de vorige eeuw werd radiotherapie gepland en bestraald op een manier die in wezen vrij eenvoudig was. Het plannen van een radiotherapiebehandeling houdt in dat er een bestralingstechniek voor een individuele patiënt ontworpen en geoptimaliseerd wordt gebaseerd op de beschikbare diagnostische gegevens. Nadat op een röntgenfoto de positie van het doelgebied was ingetekend door de behandelend specialist, de radiotherapeut-oncoloog, werden bundelrichtingen en meestal rechthoekige veldvormen gekozen. Daarna werd door het kiezen van de bundelgewichten en eventueel het aanbrengen van wigvormige filters, getracht het doelgebied zo homogeen mogelijk te bestralen. Dit was een trial-and-error proces waarbij de ervaring van de therapie ( treatment ) planner een grote rol speelde. Soms werden in bepaalde delen van het bestralingsveld afschermingen aangebracht om het omliggende gezonde weefsel zoveel mogelijk te sparen. Het maken van een bestralingsplan gebeurde weliswaar al voor een deel met computers maar op basis van gegevens in één doorsnede van de patiënt. Een dergelijke twee-dimensionale, 2D, benadering was in een groot aantal gevallen adequaat voor de toediening van een hoge dosis straling aan het doelgebied. Echter door de beperkte kennis van de werkelijke 3D dosisverdeling en 3D anatomie van de patiënt, kon in een aantal gevallen het omliggende weefsel niet voldoende gespaard worden wat tot gevolg had dat er ernstige bijwerkingen konden optreden. Ook was het mogelijk dat de bestralingsdosis door de bijwerkingen niet hoog genoeg kon worden opgevoerd waardoor vernietiging van alle tumorweefsel onmogelijk was. De behandeling van kanker door middel van ioniserende straling heeft de laatste 10 tot 20 jaar echter een geweldige technologische ontwikkeling doorgemaakt. Deze ontwikkelingen hadden te maken met: het op grote schaal introduceren van beeldvormende apparatuur waarmee tumoren en risico-organen beter afgebeeld kunnen worden, en het beschikbaar komen van bijbehorende beeldverwerkingssoftware; het op grote schaal klinisch in gebruik nemen van geavanceerde 3D treatment planning computersystemen, waarmee de dosisverdeling beter geoptimaliseerd en nauwkeuriger berekend kan worden; 9

11 de installatie van complexe, computergestuurde, behandelapparatuur waarmee bundels ioniserende straling worden opgewekt waarmee doelgebieden met grote precisie kunnen worden bestraald; de implementatie van omvangrijke kwaliteitscontroleprogramma s waardoor het mogelijk is geworden de gewenste nauwkeurigheid van hoge-dosis/hoge-precisie technieken te bereiken. Allereerst zal ik deze technologische ontwikkelingen beknopt toelichten. Vervolgens zal de behoefte aan onderwijs en training in het gebruik van de vele nieuwe mogelijkheden van deze apparatuur zowel op Europees als mondiaal niveau worden geschetst, waarna de noodzaak tot het uitvoeren van praktijkgericht onderzoek zal worden uiteengezet. In deze rede wil ik mij beperken tot de radiotherapie uitgevoerd met uitwendige fotonenen elektronenbestralingsbundels. Ook in andere vormen van radiotherapie, bijvoorbeeld de brachytherapie, waarbij het tumorweefsel vernietigd wordt door het aanbrengen van radioactieve bronnen in of tegen het gezwel, zijn er belangrijke technologische ontwikkelingen geweest, onder andere op het gebied van afbeeldingstechnieken. Verder wordt radiotherapie met protonen- en andere ionenbundels niet alleen meer in kernfysische laboratoria toegepast maar is nu ook in een toenemend aantal radiotherapie-instituten mogelijk. Een discussie van de specifieke aspecten van deze nieuwe apparatuur zou deze rede echter onevenredig lang maken gezien het relatief geringe aantal patiënten dat op dit moment nog op deze manier bestraald wordt. Beeldvormende apparatuur in de oncologie Dankzij het beschikbaar komen van CT (Computerized Tomography) scanners, en meer recent van MRI (Magnetic Resonance Imaging) scanners in een groot aantal ziekenhuizen, is het mogelijk zowel de positie van de tumor als van de omliggende gezonde organen nauwkeurig in drie dimensies af te beelden. Een radiotherapeutische behandeling kan hierdoor in meerdere vlakken, dus (pseudo) - 3D, gepland worden. Dit bood de mogelijkheid om op een heel nauwkeurige wijze de dosis straling uitsluitend aan het doelgebied toe te dienen en het omliggend gezonde weefsel te sparen. Dit was het begin van de zogenaamde 3D conformatietherapie en betekende een grote stap voorwaarts in de radiotherapeutische behandeling van kankerpatiënten. Niet alleen het bepalen van het doelgebied in de verschillende diagnostische scans, maar ook het precies intekenen van 10

12 de risico-organen zorgde ervoor dat hoge-dosis/hoge-precisie technieken in de kliniek geïntroduceerd konden worden. Een belangrijk hulpmiddel hierbij is het combineren van de beelden van verschillende afbeeldingsmodaliteiten, bijvoorbeeld CT met MRI, waardoor aanvullende informatie voor een hogere intekennauwkeurigheid kan zorgen. Ook zal in de radiotherapie steeds meer gebruik worden gemaakt van de nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek van kanker zoals Positron Emission Tomography, PET, functionele Magnetic Resonance Imaging, fmri, en andere functional imaging technieken (Grégoire, 2004). Het nauwkeurig bepalen van zowel het doelgebied als de risico-organen zal in de toekomst steeds belangrijker worden bij de verdere introductie van precisiebestralingstechnieken, zoals hierna beschreven zal worden. Vanwege de onzekerheid in de aan wezigheid van tumorweefsel, worden bij de keuze van het doelgebied veiligheidsmarges in rekening gebracht. De keuze van deze marges is echter nog verre van objectief en het kwantificeren en begrijpen van de oorzaken van deze verschillen zal tot verbeterde intekenprocedures moeten leiden (Rasch et. al., 2005). Ook andere aspecten die bij de keuze van de marge rondom tumoren en risico-organen een rol spelen zullen gekwantificeerd moeten worden, zoals de beweging van de inwendige organen van de patiënt, en kleine afwijkingen ( onzekerheden ) in de positionering van de patiënt van dag tot dag. Dit zal in het algemeen leiden tot aanzienlijke marges rondom een doelgebied. Op dit moment worden vele nieuwe technieken in de kliniek geïntroduceerd om deze marges zo klein mogelijk te maken. Zo wordt bijvoorbeeld op een snel groeiend aantal radiotherapieafdelingen gebruik gemaakt van een kv cone-beam CT scanner. Door een röntgenbuis, in combinatie met een 2D detector en beide gemonteerd op een bestralingsapparaat, om een patiënt heen te laten draaien is het mogelijk een CT reconstructie van doelgebied en omliggend gezond weefsel te maken vlak voor of na een bestraling (Jaffray, 2004). Ook andere technieken, zoals echoscopie en het afbeelden van in een tumor geïmplanteerde herkenningspunten ( markers ) worden voor dit doel gebruikt (Nederveen et al., 2001). Deze technieken maken het ook mogelijk veranderingen van de positie van het doelgebied in de tijd, de 4D positionering, vast te leggen, zoals verderop zal worden toegelicht. 11

13 Voorbereiding van de patiëntbehandeling Een andere zeer belangrijke ontwikkeling was het beschikbaar komen van 3D computersystemen voor de voorbereiding van de patiëntbehandeling, de 3D treatment planning systemen. De ontwikkeling van 3D dosisberekeningsmodellen, gecombineerd met 3D patiënteninformatie, maakten het mogelijk zeer preciese nieuwe bestralingstechnieken te ontwerpen. Aanvankelijk waren de mogelijkheden beperkt omdat de uitgebreide software krachtige, en dus dure, computers vereiste. Met de snelle ontwikkeling van computer hardware werd echter de prijs voor aanschaf van een dergelijk 3D planning systeem relatief, dat wil zeggen meer mogelijkheden voor dezelfde prijs, maar ook absoluut steeds aantrekkelijker. Op dit ogenblik zijn alle commerciële planning systemen min of meer 3D. Niet alle aspecten zijn volledig 3D omdat soms vanwege de rekensnelheid compromissen met betrekking tot de nauwkeurigheid en spatiële resolutie van de dosisberekeningen nodig zijn. Deze 2D 3D revolutie is in geïndustrialiseerde landen langzamerhand uitgewoed. Elke aanschaf zal op dit moment een keuze betekenen tussen één van de vele opties die aangeboden worden door de verschillende commerciële firma s; de één nog veelbelovender dan de ander. De ontwikkelingen op het gebied van 3D treatment planning zijn enkele jaren geleden in een stroomversnelling terecht gekomen door de introductie van Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT. Hierbij wordt de computer niet alleen gebruikt voor het berekenen van de 3D dosisverdeling nadat een therapie planner bundelrichtingen en veldvormen heeft bepaald. Ook wordt de intensiteitsverdeling van de bestralingsbundels door de computer gestuurd door gebruik te maken van optimalisatieprogramma s. In feite neemt de computer hier het werk van de therapie planner over nadat vooraf een aantal randvoorwaarden zijn gedefiniëerd waaraan het eindresultaat moet voldoen. Deze optimalisatieprogramma s bevatten kwantitatieve gegevens betreffende de gewenste dosistoediening zoals de maximale en minimale dosis in een bepaald volume van het doelgebied en in de risico-organen. Te verwachten is dat de huidige optimalisatieprogramma s de komende jaren nog een sterke verandering zullen ondergaan. Niet alleen zullen steeds meer risico-organen betrokken worden in het optimalisatie proces (Eisbruch et al., 2004), maar ook zal de kennis toenemen van de dosis-volume relatie van de stralen schade geïnduceerd in deze organen. Hierdoor zullen de parameters in de biolo gische modellen die deze effecten beschrijven steeds nauwkeuriger bekend worden. 12

14 Het gebruik van dergelijke complexe biologische modellen in de kliniek zal dan ook toenemen, en de huidige tamelijk simpele optimalisatiecriteria vervangen. Daarnaast zullen andere criteria een rol spelen bij de optimalisering van een bestralingstechniek voor een individuele patiënt zoals de combinatie met chemotherapie. Verder zullen nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek bijvoorbeeld op het gebied van PET en fmri worden betrokken in het optimalisatieproces, bijvoorbeeld bij het toedienen van een extra dosis straling in die gebieden waar een hogere tumoractiviteit of een geringere stralingsgevoeligheid kan worden aangetoond. Deze vorm van optimalisatie staat echter nog in de kinderschoenen, voornamelijk omdat de interpretatie van de diagnostische beelden nog niet ondubbelzinnig is. De huidige software is in principe al in staat om rekening te houden met deze extra informatie in het bepalen van een optimale bestralingstechniek voor een individuele patiënt. De keuze van meerdere doelgebieden, ieder met eigen optimaliseringscriteria, is al een veelgebruikte techniek, bijvoorbeeld bij het geven van een hogere stralingsdosis in het primaire tumorvolume bij de bestraling van prostaatkanker. Behandelapparatuur in de radiotherapie Uit de tijd dat ik als student mijn experimenten deed in het Amsterdamse Instituut voor Kernfysisch Onderzoek en later, begin zeventiger jaren, als postdoc in het Centraal Bureau voor Nucleaire Metingen van de Europese Commissie in Geel ( België), had ik het beeld meegekregen dat een bestralingstoestel een uiterst gecompliceerd apparaat was waar hele groepen ingenieurs en andere technici voor nodig waren om er een bundel uit te krijgen. Ik was bij de rondleiding door prof. Breur in het NKI-AVL tijdens mijn sollicitatie -gesprek dan ook bijzonder verrast dat op een radiotherapieafdeling het bestralingstoestel, een elektronenversneller, door één of enkele laboranten kon worden bediend. Bovendien bleek het toestel om de patiënt heen te kunnen draaien om het doelgebied beter te kunnen bestralen. De intensiteit van de bundel en de energie van de versnelde elektronen bleven daarbij vrijwel constant terwijl het gehele systeem om een punt in de ruimte, het isocentrum, met een afwijking van slechts enkele millimeters kon bewegen. In de loop der tijd zijn een groot aantal verbeteringen en verfijningen aangebracht om de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de dosisafgifte van de bundels ioniserende straling te vergroten. Door het gebruik van computergestuurde besturings- en controlesystemen, maar vooral door de intrede van de zogenaamde multileaf collimato- 13

15 ren, MLC s, was het mogelijk op routinematige wijze complexe bestralingstechnieken uiterst precies uit te voeren. Een MLC is een bundelbegrenzingssysteem bestaande uit een groot aantal computergestuurde smalle afblokkingen van een bestralingsbundel. Ook nam de efficiency van de behandeling toe door de introductie van de MLC s en het electronisch doorsturen van de bestralingsgegevens, met als gevolg dat gemakkelijker bestralingen met gecompliceerde veldvormen konden worden toegediend. Hierdoor werd het mogelijk 3D conformatietherapie op grote schaal routinematig toe te passen. Meer recent was het daardoor ook mogelijk om IMRT aan grotere patiëntengroepen aan te bieden nadat de experimentele inverse optimalisatiesoftware in de treatment planning systemen voldoende uit-ontwikkeld was om ook buiten researchprojecten te worden toegepast. Gewenste nauwkeurigheid Het succes van een radiotherapeutische behandeling hangt nauw samen met de dosimetrische en geometrische nauwkeurigheid waarmee de stralingsdosis kan worden toegediend. De dosis-effect curve, de relatie tussen het effect van een bestraling en de dosis straling geabsorbeerd in een tumor of een bepaald orgaan, heeft in vele gevallen na overschrijding van een bepaalde drempelwaarde een zeer steil verloop. De dosis die nodig is om een hoge kans op lokale genezing te krijgen is sterk afhankelijk van het volume van het bestraalde gebied; met andere woorden voor grotere tumoren is in het algemeen een hogere dosis straling nodig dan voor kleinere. Daarentegen verschuiven de dosis-effect curven voor het optreden van normale weefselschade naar lagere dosiswaarden als een groter volume gezond weefsel wordt bestraald. Dit betekent dat bij de radiotherapie van vooral grotere tumoren de maximale dosis die toegediend kan worden niet bepaald wordt door de curatiekans maar door de kans op het optreden van normale weefselschade. Uit een overzicht van de beschikbare klinische dosis-effect curves voor lokale tumorgenezing en normale weefsel schade bleek dat er weliswaar een grote variatie in steilheid van dosis-effect curven optreedt maar dat een aantal curven een zeer steil verloop had (Mijnheer, 1996). Dit trad ondermeer op bij lokale controle van sommige tumoren in het hoofd-hals gebied en de stralingsgeïnduceerde laat optredende schade in huid, darmen, rectum, blaas, longen en andere organen. Voor sommige van deze tumor- en 14

16 normale weefselreacties gaat een dosistoename van 10% gepaard met een toename van 20 tot 30 procentpunten in genezingskans of, soms ernstige, late schade. Afwijkingen tussen de voorgeschreven en toegediende dosis van enkele tientallen procenten zal dan ook tot catastrofale gevolgen leiden zoals helaas in een aantal gevallen gebeurd is. De oorzaak van deze ongelukken zijn in de uitwendige radiotherapie in de meeste gevallen terug te voeren tot fouten in de kalibratie van de bestralingsbundels en fouten in de dosisberekening tijdens het planningsproces (ICRP, 2000). Gebruikmakend van deze gegevens en andere informatie over dosisverschillen die klinisch aantoonbaar zijn, is een eis geformuleerd voor een nauwkeurigheid van 3 tot 4% in de toediening van de stralingsdosis aan een doelgebied in een patient. Deze eis betreft de gecombineerde onzekerheid van toevallige en systematische fouten, gegeven als één standaard deviatie (SD). Bij het gebruik van hoge-dosis/hoge-precisie technieken wordt zelfs een hogere nauwkeurigheid van 2% (1 SD) aanbevolen (Bentzen, 2004). Een dergelijke hoge nauwkeurigheid is ook gewenst bij dosis-escalatie studies en deelname aan klinische trials waarin data van verschillende centra gecombineerd worden. In het algemeen kan gesteld worden dat indien klinische data gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek een hoge nauwkeurigheid noodzakelijk is voor de verdere analyse en het gebruik van deze data door anderen. Bij sommige soorten patiëntbehandelingen is een grotere onzekerheid in de dosistoediening misschien aanvaardbaar, maar vanwege de consistentie in een radiotherapieafdeling wordt ook in die gevallen de algemeen aanvaardde hoge nauwkeurigheid nagestreefd. Verificatie van de patiëntbehandeling Om er zeker van te zijn dat de gewenste hoge nauwkeurigheid van een patiëntbehandeling in werkelijkheid ook gerealiseerd wordt, worden zowel de geometrische als dosimetrische aspecten van een bestraling op verschillende manieren gecontroleerd. Hiertoe worden allereerst uitvoerige kwaliteitscontroleprogramma s op een radiotherapieafdeling uitgevoerd om er zeker van te zijn dat alle apparatuur functioneert op de wijze zoals tijdens het acceptatieproces is vastgelegd. Zo worden de geometrische coördinaten van de CT scanner en de stralingsveldafmetingen van de versneller regelmatig gecontroleerd met een submillimeter nauwkeurigheid. De dosisafgifte van de versnellers wordt in vrijwel alle instituten in Nederland minstens één maal per week gecontroleerd, en mag niet meer dan 1 à 2 % van de referentiewaarde afwijken (NCS, 1996). Ook van de treat- 15

17 ment planning systemen wordt verwacht dat ze in een groot aantal gevallen de dosis kunnen berekenen met een nauwkeurigheid in de grootteorde van enkele procenten (Venselaar et al., 2001). Met de intrede van IMRT is deze hoge nauwkeurigheid echter op dit moment lang niet altijd haalbaar. De berekening van de dosisverdeling in een doelgebied, en in nog belangrijker mate in aangrenzende risico-organen, is gecompliceerd omdat bij IMRT de stralingsdosis geleverd wordt door een groot aantal kleine bundelsegmenten. Het berekenen van de 3D dosisverdelingen van de vaak grillig gevormde kleine bundelsegmenten is geen sinecure, en de meeste therapie planning systemen hebben daar op dit moment moeite mee. Daarnaast wordt ook in veel gevallen de positie van de bestralingsbundel ten opzichte van het doelgebied in de patiënt en de dosistoediening tijdens de bestraling geverifieerd. Voor het controleren van de patiëntpositie wordt tegenwoordig in toenemende mate gebruik gemaakt van een Electronic Portal Imaging Device, EPID, een electronische röntgencamera, die op vrijwel elke nieuwe versneller aanwezig is. Hiermee wordt met de bestralingsbundel een beeld gemaakt en daaruit kan nuttige 2D-informatie over de positie van botstructuren in het bestraalde gebied bij de behandeling van vele soorten kanker worden verkregen (Hurkmans et al., 2001). Ook is het mogelijk met een EPID de positie van een herkenningsteken ( marker ), chirurgisch ingebracht in de tumor, te controleren om er op die manier zeker van te zijn dat niet alleen de botstructuur maar ook het eigenlijke doelgebied adequaat bestraald wordt (Nederveen et al., 2001). Zeer recent wordt een vrijwel identiek type EPID ook gebruikt om een kv cone-beam CT scan te maken met een röntgenapparaat gemonteerd op het bestralingsapparaat. Op deze manier is het mogelijk vlak voor de eigenlijke bestraling de patiëntpositie in 3D te reconstrueren en eventueel te corrigeren indien de afwijkingen van de gewenste positie te groot zouden zijn. Een vergelijkbare methode is ontwikkeld bij het gebruik van een zogenaamd tomotherapieapparaat, een bestralingstoestel speciaal ontworpen voor IMRT. Hierbij wordt de straling toegediend in de vorm van een groot aantal zeer smalle bestralingsbundels door de versneller vele malen om de patiënt heen te laten draaien en de tafel waarop de patiënt ligt te verschuiven (in een spiraalbeweging). Tegelijkertijd wordt een serie CT beelden gemaakt waarmee vrijwel direct ( on-line ) 3D verificatie van de patiëntpositie mogelijk is (Forrest et al., 2004). Een nog futuristischer oplossing voor het combineren van een patiëntbestraling met het afbeelden van het doelgebied vlak voor of tijdens de bestraling 16

18 wordt op dit moment uitgewerkt door Jan Lagendijk en medewerkers in het UMC in Utrecht (Raaymakers et al., 2004). Deze groep is bezig met de ontwikkeling van een versneller die om een MRI systeem draait om op die manier MRI informatie te gebruiken voor de 3D verificatie van de positie van het doelgebied en de risico-organen. Omdat MR scanners in het algemeen zacht weefsel beter kunnen afbeelden dan CT scanners, zou dergelijke apparatuur in principe tot nog nauwkeuriger bestralingen kunnen leiden. Meting van de stralingsdosis tijdens de bestraling van een patiënt, in vivo dosimetrie, wordt veel toegepast bij de introductie van nieuwe bestralingstechnieken. Ook wordt in een aantal instituten bij alle patiënten die een hoge dosis krijgen een dergelijke vorm van verificatie toegepast. Een literatuuroverzicht toonde aan dat in vivo dosimetrie veel nuttige informatie kan opleveren zoals fouten in de werking van bestralingsapparatuur, in de dosisberekening, maar vooral in de overdracht van informatie betreffende de behandeling van een bepaalde patiënt (Essers en Mijnheer, 1999). In vivo dosimetrie is niet alleen van belang voor de verificatie van de juiste stralingstoediening voor een individuele patiënt, maar kan ook dienen om systematische fouten op het spoor te komen (Meijer et al., 2001). Correctie van deze fouten komt daardoor een veel grotere patiëntengroep ten goede dan alleen die patiënten waarbij de dosis geverifieerd is. Omdat het gebruik van eenvoudige (punt-)1d-detectoren weliswaar nuttige maar toch beperkte informatie oplevert over de dosistoediening aan een patiënt, worden tegenwoordig ook 2D detectoren gebruikt voor in vivo dosimetrie. Omdat EPID beelden zowel geometrische als dosimetrische informatie bevatten, worden deze ook gebruikt voor dosimetriedoeleinden (Boellaard et al., 1998). Met de komst van nieuwe types EPID met een hoge resolutie (McDermott et al., 2004) en aangepaste rekenalgoritmes zal het in de nabije toekomst mogelijk zijn om een 3D dosisreconstructie in bestraalde patiënten uit te voeren. Dit is vooral belangrijk bij het op grote schaal toepassen van nieuwe IMRT technieken waarbij nog veel ervaring moet worden opgedaan. Bovendien staat de 3D controle van de patiëntbehandeling nog in de kinderschoenen. Gecombineerd met kv cone-beam CT levert EPID dosimetrie een unieke mogelijkheid om tegelijkertijd zowel de positie van en de dosis in relevante volumina in een patiënt te bepalen. Deze en andere nieuwe technieken voor de verificatie van de patiëntbehandeling zijn nog volop in ontwikkeling, en het testen en routinematige gebruik ervan in de kliniek zal nog veel (praktijkgericht) onderzoek vergen. 17

19 4D aspecten in de oncologie Tumoren en risico-organen bewegen in het lichaam van een patiënt ten gevolge van ademhaling, slikken, hartslag, gasvorming in de darmen en variërende rectum- en blaasvulling. Het te bestralen gebied bevindt zich hierdoor niet altijd op dezelfde plaats gedurende één enkele bestralingssessie of over een periode van een serie bestralingen, die enkele weken kan duren. Deze bewegingen hebben mogelijke veranderingen van de dosisafgifte in de patiënt in de tijd tot gevolg; dit worden wel de 4D aspecten van een bestraling genoemd. Er zijn op dit moment vele ontwikkelingen gaande waarbij op één of andere manier rekening wordt gehouden met deze bewegingen zowel tijdens de voorbereidende als uitvoerende fase van een radiotherapeutische behandeling. Tumoren die bewegen tijdens het maken van diagnostische (röntgen, CT, MR, PET, echoscopie) opnames zullen minder scherp afgebeeld worden dan tijdens een statische situatie. Wel is het tegenwoordig mogelijk binnen enkele seconden een CT scan te maken waardoor relevante diagnostische informatie goed te verkrijgen is. Deze scan zal echter niet representatief zijn voor de positie van de weefsels en organen gedurende een bestralingssessie, die meestal 5 tot 15 minuten duurt. Door het maken van een langzame, en dus minder scherpe, afbeelding kan speciaal voor radiotherapeutische toepassingen betere informatie over de gemiddelde positie van het doelgebied en de risico-organen verkregen worden (van Sörensen de Koste et al., 2003). Een andere optie is het maken van ademhalingsgecorreleerde scans die scherpe afbeeldingen geven op verschillende momenten van de ademhalingscyclus (Sonke et al., 2004). Door het combineren van een aantal van deze scans kan dan weer de situatie tijdens een bestraling worden nagebootst. Om beweging van weefsel en organen, en onzekerheid in patiëntpositionering tijdens een bestralingsserie in rekening te brengen heeft de International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) een aantal suggesties gedaan voor marges rondom het te bestralen gebied (ICRU 1993, 1999). Samen met een aantal aanbevelingen voor de wijze van rapportage van de toegediende dosis, zoals maximum, minimum en gemiddelde dosis in een bepaald volume, hebben deze ICRU aanbevelingen er enorm toe bijgedragen dat er wereldwijd uniformiteit is ontstaan in de volume- en dosisrapportage in de radiotherapie. Hierdoor is het mogelijk geworden op een betrouwbare manier bestralingsresultaten van patiënten, zowel binnen een instituut als van verschillende centra, 18

20 met elkaar te combineren. Analyse van deze gegevens maakte het mogelijk dosis-effect relaties te reconstrueren zowel voor de locale tumorcontrole als voor de normale weefselschade. Met de komst van geavanceerde beeldvormende en behandelapparatuur is het mogelijk geworden de marges op verschillende manieren te verkleinen. Ook worden in toenemende mate inhomogene dosisverdelingen in het doelgebied klinisch toegepast. Voor deze ontwikkelingen moeten de huidige ICRU aanbevelingen worden aangepast. Naarmate de veiligheidsmarges rondom het eigenlijke tumorgebied groter worden genomen, zal er een groter gebied meebestraald worden waar zich geen tumorcellen bevinden. Deze stralingsbijdrage aan gezond weefsel zal in veel gevallen de maximale dosis bepalen die aan een doelgebied kan worden toegediend. Of anders gezegd de kans op lokale genezing van een bepaald soort kanker hangt af van de tolerantie van het omringende normale weefsel. Recent zijn er daarom bestralingstechnieken bedacht waarbij de positie van een bewegend doelgebied tijdens de behandeling kan worden gevolgd. Optische tracking systemen meten met een speciale camera de positie van infrarode markers geplaatst op de huid van de patiënt tijdens de bestraling. De positie van de markers ten opzichte van het doelgebied en risico-organen kan met röntgenopnames gecontroleerd worden. Deze systemen zijn in staat een sub-millimeter ruimtelijke resolutie te bereiken en maken het mogelijk vrijwel direct ( on-line ) correcties van de patiëntpositie uit te voeren (Verellen et al., 2003). 19

21 3. Europese en mondiale ontwikkelingen Kosten Radiotherapie is een efficiënte manier van kankerbehandeling. Niet alleen kan een aanzienlijk deel van de patiënten hiermee lokale genezing verkrijgen, maar ook is het van groot belang voor de palliatieve zorg; pijn kan worden weggenomen die anders behandeling met (dure) geneesmiddelen zou vereisen. Radiotherapie neemt daarom een zeer belangrijke plaats in binnen de oncologie, zowel bij de curatieve als palliatieve behandeling. Hoewel door de relatief hoge kosten voor bouw en investeringen radiotherapie soms een dure voorziening lijkt, blijkt dat radiotherapie in vergelijking met andere kankerbehandelingsmodaliteiten een effectieve en goedkope behandelwijze is (Ringborg et al., 2003). Volgens dit rapport consumeerde radiotherapie in 2001 slechts 5,6% van de geschattte totale kosten voor oncologie in Zweden. Berekeningen uitgevoerd in de 90-er jaren betreffende de kosten van de behandeling van kanker in de EU laten zien dat de gemiddelde kosten per radiotherapie behandeling is, terwijl chirurgie en chemotherapie per behandeling gemiddeld respectievelijk en kosten (Bentzen et al., 2005). Als we deze getallen correleren aan het klinisch effect (radiotherapie draagt bij tot curatie in ongeveer 40% van de gevallen), suggereert dit dat radiotherapie niet alleen een relatief goedkope behandeling van kanker is, maar ook in hoge mate kosten-effectief. Er zijn nu meer nieuwe kankerpatiënten in absolute aantallen per jaar in ontwikkelingslanden dan in geïndustrialiseerde landen, en geschat wordt dat in 2020 twee-derde van de te verwachten 10 miljoen kankerpatiënten zullen overlijden in ontwikkelingslanden (IAEA, 2004). Deze kanker crisis in ontwikkelingslanden is te wijten aan een combinatie van een snelle toename in incidentie van kanker en het gebrek aan radiotherapieapparatuur en expertise in veel van deze landen. De toename is voornamelijk gekoppeld aan het feit dat mensen langer leven, wat de belangrijkste factor is in de groei van het aantal gevallen van kanker. Helaas worden veel ontwikkelingslanden ook geplaagd door een hoog percentage rokers en zijn er andere lifestyle risicofactoren aanwezig. Vooral in ontwikkelingslanden is radiotherapie van fundamenteel belang voor een optimale behandeling van kanker, en een goede voorziening van radiotherapie moet een centrale plaats innemen in nationale kankerbestrijdingsstrategieën. Chemotherapie is meestal erg duur en chirurgie vaak niet binnen bereik. Daarentegen is radiotherapie relatief goedkoop; 20

22 het toedienen van een eenmalige bestralingsdosis hoeft in sommige gevallen maar enkele euro s te kosten. Het is daarom van het grootste belang dat vooral in ontwikkelingslanden er een uitbreiding van de radiotherapiecapaciteit plaatsvindt. Echter: Many policymakers do not attach enough importance to the provision of good radiotherapy. This is important to ensure the integration of radiation therapy into national policies and programs, aldus Dr Mohamed ElBaradei, de Directeur Generaal van het International Atomic Energy Agency, IAEA, samen met zijn instituut de Nobelprijswinnaar voor de Vrede in Centres of excellence Het stellen van prioriteiten in de gezondheidszorg is een gecompliceerd proces en afhankelijk van vele factoren. Het belang van de behandeling van kanker, en radiotherapie in het bijzonder, wordt niet in alle landen onderkend. Hierdoor bestaat er een grote diversiteit in infrastructuur en personeelsbezetting in radiotherapie-instituten zoals voor Europa is gekwantificeerd in het ESTRO-QUARTS project (Bentzen et al., 2005, Slotman et al., 2005). Deze landelijke verschillen, die vooral te maken hebben met de rijkdom van een bepaald land en de manier waarop een patiëntbehandeling wordt vergoed, laten zien dat er vrijwel overal in Europa een gebrek aan aanbod van radiotherapie is. Toch wordt momenteel niet alleen in veel geïndustrialiseerde landen maar ook in ontwikkelingslanden moderne bestralingsapparatuur geïnstalleerd. Dit gebeurt zowel door lokale overheden als door niet-goevernementele organisaties en in de privésector. In dit verband is het zinvol om op te merken dat er een sterke correlatie bestaat tussen gezondheid, armoedebestrijding en economische groei. In landen als China en India, maar ook in veel andere landen in Azie, Zuid-Amerika en Oost-Europa, is er een top- en middenklasse aan het ontstaan voor wie een (betaalbare) optimale kankerbehandeling binnen bereik zou moeten zijn. In toenemende mate begint daarom het besef te groeien dat ook in landen met een bescheiden radiotherapie-infrastructuur er behoefte is aan een beperkt aantal referentiecentra, soms enigszins pretentieus centres of excellence genoemd, waar state-of the-art radiotherapie kan worden aangeboden. Deze referentiecentra dienen niet alleen om het aanbod van kwalitatief hoogwaardige radiotherapie te verruimen, maar ook als voorbeeldfunctie voor een regio of een land. Kennis hier verkregen kan worden overgedragen aan andere deskundigen die later nodig zullen zijn om nieuwe radiotherapieinstituten van goedgeschoolde medewerkers te voorzien. Bovendien stimuleren referen- 21

23 tiecentra ambitieuze en creatieve medwerkers tot het optimaal gebruik van de vele nieuwe mogelijkheden van geavanceerde apparatuur. Samenwerking met lokale universiteiten zal mogelijkerwijs leiden tot het aantrekken van getalenteerde studenten voor verdere opleiding en het uitvoeren van onderzoek. Niet te vermijden is het vertrek van een aantal van deze goed opgeleide mensen naar het buitenland of naar de producenten of verkopers van bestralingsapparatuur. Uit gegevens van de IAEA blijkt dat ongeveer 20 tot 30 % van de in het buitenland getrainde professionals niet terugkeren naar het land van herkomst (IAEA, 2004). Dit betekent dat meer mensen moeten worden opgeleid dan er daadwerkelijk nodig zijn. Opleiding en training in landen waar reeds geruime tijd ervaring is opgedaan met nieuwe technologie kan een bijdrage hiertoe leveren en verschillende uitzendprogramma s zijn hiervoor beschikbaar, onder andere gefinancierd door de International Union Against Cancer (UICC) en het IAEA. Hier liggen zeker mogelijkheden voor het lectoraat om dit soort opleidingen aan te bieden. 22

24 4. De veranderende taakverdeling op een radiotherapieafdeling Uitbreiding van de werkzaamheden Radiotherapie is een interdisciplinair medisch specialisme. De effectiviteit van radiotherapie in het verkrijgen van lokale controle van niet-gemetastaseerde kanker berust op de fysische en biologische werking van ioniserende straling op celsystemen. Kennis omtrent de voorspelbaarheid van de stralingsgevoeligheid van tumorcellen in een bepaalde patiënt neemt toe maar wordt nog niet klinisch gebruikt om de stralingsdosis voor een individuele patiënt aan te passen. Op dit moment wordt de hoogte van de bestralingsdosis voor een groep patiënten voor een groot deel bepaald door de ervaring elders opgedaan met een specifieke bestralingstechniek, bijvoorbeeld als resultaat van een clinical trial. De kwaliteit van de behandeling hangt daarom voor een belangrijk deel, maar niet alleen, af van de aanwezigheid van hoogwaardige bestralingsapparatuur. Een even belangrijke voorwaarde voor een goede patiëntbehandeling is de samenwerking tussen de radiotherapeut-oncoloog die het doelgebied bepaalt dat bestraald moet worden en de stralingsdosis voorschrijft, de klinisch fysicus die bestralingstechnieken ontwikkelt en verantwoordelijk is voor de juiste en veilige toediening van de stralingsdosis, en de laborant die het plan voor de individuele patiënt maakt en de bestraling aan de patiënt toedient. Daarnaast zijn er klinisch fysisch medewerkers, technici en ICT medewerkers op een moderne radiotherapieafdeling werkzaam om er voor te zorgen dat allerlei dosimetrische gegevens verzameld worden, en de apparatuur en de connectiviteit tussen de onderdelen goed functioneren. De werkzaamheden van de radiotherapeut-oncologen zullen enorm toenemen bij de toepassing van de nieuwe technologische ontwikkelingen in de radiotherapie. De voorbereiding van een 3D conformatiebestraling, en nog in veel sterkere mate van een IMRT techniek, zal veel tijd vergen van een radiotherapeut-oncoloog. Niet alleen zullen doelgebieden en veel risico-organen ingetekend moeten worden tijdens de voorbereidingsfase van de bestraling, maar ook zullen zij samen met de klinisch fysicus en de laborant de marges rondom deze volumina moeten bepalen. Daarna zullen de optimaliseringscriteria voor het behandelingsplan moeten worden gedefinieerd en zullen de verschillende 23

25 eindresultaten moeten worden beoordeeld. Kennis van de klinische, biologische en fysische modellen die ten grondslag liggen aan (inverse) optimaliseringsalgoritmen is hiervoor noodzakelijk en zal een continue bijscholing van een radiotherapeut-oncoloog vereisen. Tot de voornaamste taken van de klinisch fysici werkzaam op een radiotherapieafdeling behoren, naast de dagelijkse participatie in de patiëntenzorg, de voorbereiding van de aanschaf en installatie van nieuwe apparatuur en de veilige implementatie ervan in de kliniek. De juiste keuze van de vaak zeer kostbare apparatuur vereist niet alleen kennis van de technische mogelijkheden en beperkingen van de verschillende alternatieven, maar ook kennis omtrent de connectiviteit met reeds aanwezige of nog aan te schaffen andere apparatuur via een intern netwerk. De acceptatie van deze apparatuur, het introduceren in de kliniek en het opstellen van kwaliteitscontroleprogramma s vallen ook onder de verantwoordelijkheid van de klinisch fysici. Op dit moment vindt er wereldwijd een enorme uitbreiding van hoogwaardige radiotherapieapparatuur plaats. De installatie van CT-scanners en andere diagnostische apparatuur, 3D therapie planning systemen, geavanceerde bestralings- en verificatieapparatuur zal een continue inspanning van klinisch fysici vereisen. Voor het uitvoeren van meer routinematige werkzaamheden zoals het verrichten van kwaliteitscontrole tests van deze apparatuur, en het plannen van bestralingen voor individuele patiënten zal daarom minder tijd overblijven. In de dagelijkse praktijk van de radiotherapie bestaan er grote regionale en nationale verschillen in de taakverdeling tussen de verschillende groepen werkzaam op een radiotherapieafdeling. Dit heeft voor een groot deel te maken met de competenties en deskundigheid van de grootste groep van deze professionals, de laboranten. Deze hebben in Nederland voor een groot deel een HBO-opleiding, wat tegenwoordig een bacheloropleiding heet. Hierdoor is het mogelijk dat veel van de dagelijkse reguliere werkzaamheden op het gebied van voorbereiding en uitvoering van de patiëntbehandeling door goed opgeleide laboranten kan worden uitgevoerd, onder supervisie van een radiotherapeut-oncoloog of een klinisch fysicus. Ook zijn de laboranten actief betrokken bij de kwaliteitsbewaking van de behandeling, het signaleren van incidenten en het verbeteren van het behandelingsproces. Door de toenemende complexiteit van de patiëntbehandeling heeft een aantal laboranten door het volgen van post-hbo cursussen zich kunnen 24

26 specialiseren in bepaalde aspecten van de behandeling, zoals de introductie van nieuwe bestralingstechnieken volgens duidelijk omschreven protocollen. De werkzaamheden van de groep van klinisch fysisch medewerkers, technici en ICT medewerkers zal zich de komende jaren steeds verder uitbreiden ten gevolge van de installatie van nieuwe apparatuur. De klinisch fysisch medewerkers zullen allerlei dosimetrische gegevens moeten verzamelen en er op toe moeten zien dat deze correct in de treatment planning systemen worden geïntroduceerd. Ook zullen extra kwaliteitscontroletests van de nieuwe bestralingstoestellen bedacht en uitgevoerd moeten worden. Samen met ICT medewerkers zullen zij er ook voor moeten zorgen dat patiëntinformatie afkomstig van beeldvormende apparatuur op de juiste wijze in therapie planning en verificatie systemen worden ingevoerd. Technici en ICT medewerkers zullen door de toe nemende complexiteit van de apparatuur, vaak nieuwe computergestuurde onderhouds- en testprogramma s moeten gaan uitvoeren om er voor te zorgen dat de toe genomen functionaliteit veilig werkt. Nieuwe functies Een deel van de werkzaamheden van een radiotherapeut-oncoloog zoals het intekenen van de risico-organen in CT-scans is erg tijdrovend en zou voor een groot deel kunnen worden overgenomen door hiertoe opgeleide laboranten of andere radiotherapiemedewerkers die gespecialiseerd zijn in therapie planning. Ook het kwantificeren van het effect van variatie in marges rondom doelgebieden en risico-organen kan door een dergelijke radiotherapie assistent worden uitgevoerd. Niet alleen de toenemende complexiteit van de behandeling vraagt om wijzigingen in de taakverdeling op een radiotherapieafdeling maar ook de noodzakelijke verhoging van de efficiency. Een deel van de toename in werklast van radiotherapeut-oncologen tijdens de voorbereiding van de behandeling, zoals de zojuist vermelde taken, zal daarom door anderen moeten worden overgenomen. Klinisch fysici zullen geconfronteerd worden met een toename in allerlei kwaliteitscontrole programma s om het veilige gebruik van uiterst complexe apparatuur en methodieken te kunnen garanderen. Een groot deel van het werk nodig voor het bedenken van deze tests, het uitvoeren en het evalueren van de resultaten kan door andere gespecialiseerde medewerkers gebeuren. Hier liggen uitdagende taken die uitgevoerd kunnen worden door deskundigen op een niveau dat ligt tussen dat van een laborant of technicus, op HBO 25

27 (bachelor) niveau, en dat van een klinisch of fysisch specialist, vaak met een doctorsgraad. Er zal een toenemende behoefte ontstaan aan radiotherapie assistenten op masterniveau die in hun opleiding een zodanige skills mix hebben verworven dat zij uitermate geschikt zullen zijn om deze werkzaamheden uit te voeren. In een groeiend aantal instituten bestaat behoefte aan het vertalen van de nieuwe technologische ontwikkelingen naar de dagelijkse praktijk in dat specifieke instituut. Door de snelheid waarmee op dit moment zeer geavanceerde apparatuur en methodieken uit het researchstadium in de kliniek terecht komen, is het noodzakelijk dat er ook in een nietacademische omgeving professionals aanwezig zijn voor het verrichten en begeleiden van onderzoek gericht op de klinische toepassing van deze nieuwe technologie. De veranderingen en mogelijke voordelen ten opzichte van bestaande technieken dienen zorgvuldig vastgelegd te worden. Ook moet de opgedane ervaring worden overgedragen aan collega s in het instituut en elders. Dit kan gebeuren op verschillende niveaus. Bij de begeleiding en klinische implementatie zullen radiotherapeut-oncologen en klinisch fysici zeker een belangrijke rol vervullen, maar deze studies zullen voor een groot deel kunnen worden uitgevoerd door deskundigen op een masterniveau. Deze medewerkers zullen een brugfunctie vervullen tussen enerzijds de academisch geschoolde radiotherapeutoncologen en klinisch fysici, en anderzijds de laboranten en technici, meestal op HBO (bachelor) niveau. Het deel van de werkzaamheden van een radiotherapeut-oncoloog dat meer patiëntgebonden is, zoals het uitvoeren van verschillende soorten controles tijdens de behandeling of gedurende de follow up, zou misschien ook door een medewerker op masterniveau kunnen worden uitgevoerd. Opleidingen van dergelijke physician assistents zijn voor een aantal specialismes inmiddels gestart maar hun functie in de radiotherapie is nog niet uitgekristalliseerd. Meer opleiding Met de komst van allerlei geavanceerde beeldvormende en behandelapparatuur op een radiotherapieafdeling is de verscheidenheid en complexiteit van de bestralingstechnieken enorm toegenomen. Ook vergt het veilig gebruik en het benutten van de vele nieuwe mogelijkheden van deze apparatuur kennis die niet langer bij een enkele discipline 26

28 aanwezig is. Radiotherapeut-oncologen zullen meer dan voorheen op de hoogte moeten zijn van de fysisch-technische mogelijkheden en beperkingen die de nieuwe apparatuur biedt. Kennis van allerlei biologische modellen zal ook nodig zijn om het effect van een specifieke 3D dosisverdeling te kunnen voorspellen. Klinisch fysici zullen veel meer moeten weten van anatomie, fysiologie en andere patiëntspecifieke gegevens om geavanceerde technieken te kunnen plannen en uitvoeren. Laboranten zullen niet alleen de vele bedieningsmogelijkheden van de nieuwe apparatuur moeten leren benutten maar ook moeten zij op de hoogte zijn van allerlei nieuwe ontwikkelingen in het gebruik van software ten behoeve van beeldverwerking, planning en verificatie van de behandeling. Ook andere professionals werkzaam op een radiotherapieafdeling zoals technici en ICTers zullen meer moeten weten van het klinisch gebruik van complexe hard- en software. De grenzen tussen de werkzaamheden van de verschillende disciplines zullen vervagen en teamwork zal meer dan ooit noodzakelijk zijn om elkaars competenties ten volle te kunnen benutten. Radiotherapie zal daarom een toenemende behoefte hebben aan deskundigen met een multidisciplinaire achtergrond die in staat zijn de verschillende disciplines met elkaar te verbinden. Zij zullen zich bezig houden met installatie, onderhoud en kwaliteitsbewaking van de nieuwe apparatuur, de planning en behandeling van de patiënten met nieuwe technieken, en het uitvoeren van praktijkgericht onderzoek gebruik makend van de nieuwe technologische mogelijkheden. Helaas ontbreekt nog in veel landen de mogelijkheid voor gemotiveerde medewerkers om door te groeien in nieuwe en meer uitdagende functies. In sommige Europese landen is het dermate moeilijk om geschoold personeel te krijgen dat daardoor de invoering van geavanceerde bestralingstechnieken niet mogelijk is, of nog erger dat bestralingstoestellen maar beperkt beschikbaar zijn voor patiëntbehandelingen. Naast financiële argumenten is ook het ontbreken van een carrièreperspectief een reden waarom te weinig mensen kiezen voor een beroep in de radiotherapie. Om die reden bieden radiotherapieinstituten in Nederland de mogelijkheid voor laboranten, technici en klinisch fysisch medewerkers om zich te specialiseren in bepaalde aspecten van de behandeling waardoor het beroep ook na een aantal jaren nog boeiend blijft. Op deze manier is het mogelijk dat de meest enthousiaste en ambitieuze mensen in staat zijn meer verantwoordelijke posities te bekleden. In enkele landen bestaat de mogelijkheid dat bachelorstudenten doorstromen naar een masterniveau dat gewenst is voor een meer complex takenpakket. 27