Standpunt NVOG. Nieuwe Influenza A (H1N1) en zwangerschap / lactatie

Transcriptie

1 Standpunt NVOG Nieuwe Influenza A (H1N1) en zwangerschap / lactatie Oorspronkelijke versie: 10 augustus 2009 Toevoegingen aangaande vaccinatie en wijzigingen in tekst naar aanleiding van voortschrijdend inzicht: 28 augustus september november 2009 Introductie Het RIVM heeft op 6 augustus 2009 aan alle artsen in Nederland een brief gestuurd met de mededeling dat er wereldwijd inmiddels honderdduizenden besmettingen met Nieuwe Influenza A (H1N1) zijn en dat na de zomerperiode in Nederland een toename van het aantal gevallen wordt verwacht, met een hoogtepunt in het najaar van In de brief worden adviezen gegeven op het gebied van diagnostiek, meldingsplicht en indicaties voor behandeling met antivirale middelen. Omdat zwangerschap en lactatie bijzondere categorieën vormen heeft de NVOG besloten daarover separaat te adviseren. Zie voor achtergrondinformatie en met name de daar in pdf-formaat opgenomen Leidraad voor infectiepreventie in ziekenhuizen tijdens de pandemie met nieuw influenza A (H1N1) en Advies neuraminidaseremmers bij pandemie Patiënten met een hoge verdenking op of een bewezen H1N1-infectie moeten alleen in het ziekenhuis komen als er een bijzondere (extra) reden voor is. Bij zwangeren kan koorts een reden zijn voor nadere diagnostiek die alleen in het ziekenhuis kan plaatsvinden (o.a. CTG en echo). Ook kunnen zwangere vrouwen, als ze (mogelijk) een H1N1-infectie hebben om andere redenen dan die infectie in het ziekenhuis moeten zijn. Triage daarvoor kan niet altijd en alleen thuis door een huisarts / verloskundige plaatsvinden. Tenslotte dienen zwangeren in het derde trimester in geval van (hoge verdenking op) H1N1-infectie antivirale middelen te krijgen. De triage van zwangeren met een (verdenking op) H1N1-infectie, de procedures bij het ontvangen van deze patiënten in het ziekenhuis / op de afdeling verloskunde en de behandelingsadviezen worden hieronder beschreven. Op 17 augustus 2009 heeft de Gezondheidsraad het advies Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering aangeboden aan de minister van VWS. In hoofdstuk 5 van het advies worden groepen genoemd die in aanmerking komen voor vaccinatie, waaronder bepaalde categorieën zwangeren en zorgverleners. Omdat er niet expliciet over de zwangere hulpverlener werd geadviseerd heeft de NVOG het RIVM toen verzocht hierover nog separaat te adviseren, hetgeen is gebeurd middels een raadpleegronde onder de betrokken deskundigen. In de laatste paragraaf van dit standpunt wordt op vaccinatie ingegaan en er wordt in beschreven dat er naar aanleiding van een vervolgberaad van de deskundigengroep op 15 september 2009 een uitbreiding van de indicatie wordt aanbevolen voor zwangeren in het tweede en derde trimester zonder bijkomende risicofactor, zoals verwoord in een brief van de Gezondheidsraad / RIVM aan de Minister van VWS op 17 september AJvL

2 Op 4 november 2009 is er wederom een vervolgberaad geweest van de deskundigengroep. Voor wat betreft zwangerschap en vaccinatie is het eerder door de NVOG ingenomen standpunt nu duidelijker verwoord: voor zwangeren in 2 e en 3 e trimester wordt vaccinatie aanbevolen. Indien er de komende weken of maanden ontwikkelingen zijn die een wijziging van het onderhavige NVOG standpunt nodig of wenselijk maken zal die zo snel mogelijk worden doorgevoerd. (Telefonische) melding van een (mogelijk) H1N1-geïnfecteerde zwangere Deze melding kan komen van een huisarts, een verloskundige, een zwangere zelf of iemand die voor haar belt. Een melding zal in de regel terechtkomen bij het secretariaat (binnen kantooruren) of de verpleging (buiten kantooruren). Van belang is dat degenen die het eerste contact vormen weten dat ze in deze gevallen dienen door te verbinden met de dienstdoende arts: - Bij bekende patiënte (elektronische) dossier erbij, indien niet bekend NAW en alle andere gegevens zoals gebruikelijk noteren, met name ook zwangerschapsduur. - Vragen naar klachten of reden voor ongerustheid. - Koorts (oortemperatuur of rectaal gemeten, liefst met een digitale thermometer)? Hoe lang al? - Koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, moeheid, droge hoest, diarree? Hoe lang al? - Zijn er zieken in omgeving met (verdenking op) H1N1-infectie? - Buitenlands bezoek in de laatste 2 weken? Zo ja, waar? - Indien alleen melding van een contact: hoe en wanneer? Beleid bij een melding - Indien er door/over een zwangere alleen een contact met een H1N1-patiënt wordt gemeld: uitleggen dat het vooralsnog om een milde griep gaat, die voor gezonde zwangeren geen extra risico oplevert. Voor zwangeren met aandoeningen als longziekten, HIV-infectie of een andere afweerstoornis, bij medicatie voor systeemaandoeningen, een BMI >40, etc. geldt dat ze wel een verhoogd risico hebben. Voor deze laatste categorie geldt: indien zelf niet ziek maar wel contact, dan gedurende 7 dagen twee keer per dag de temperatuur op te nemen met een digitale thermometer. - In geval van koorts (>38ºC) / ziekte kunnen zwangeren onder de 28 weken contact opnemen met hun huisarts om te laten beoordelen of ze griep hebben. In geval van griep hoeft er in deze gevallen in principe geen ziekenhuisbezoek te volgen en kan een eventueel geplande afspraak verzet worden tot 7 dagen nadat ze klachtenvrij zijn. Indien de huisarts wel een reden aanwezig acht om een patiënte in deze situatie te verwijzen volgt vanzelfsprekend die verwijzing direct. - In geval van koorts (>38ºC) / ziekte 28 weken, of voor 28 weken en behorende tot een risicogroep, dan in onderling overleg tussen huisarts en gynaecoloog wel verwijzing voor consult. - In geval van (sterke verdenking op) H1N1-infectie bij een zwangerschapsduur >28 weken en gedurende de gehele zwangerschap bij een bijkomende risicofactor wel antivirale medicatie (zie hierna). - Bij koorts wordt aan alle zwangeren koortswerende medicatie aanbevolen (zie hierna). - Indien een zwangere met een (verdenking op) H1N1-infectie moet worden opgenomen of poliklinisch gezien moet worden, dan moeten isolerende maatregelen worden genomen conform de geldende ziekenhuisprotocollen daaromtrent. - Overleg in geval van twijfel over wat te doen of te laten altijd met viroloog en eventueel ook met het RIVM. AJvL

3 Indicaties voor behandeling met antivirale medicatie 1. Vrouwen met een (sterke verdenking op) H1N1-infectie en een zwangerschap 28 weken (diafragmahoogstand). 2. Vrouwen met een (sterke verdenking op) H1N1-infectie en een meerlingzwangerschap of anderszins een zodanig positieve discongruentie, dat ze vergelijkbaar zijn met de onder 1 genoemde categorie. 3. Vrouwen met een (sterke verdenking op) H1N1-infectie en een zwangerschap met een bijkomend risico, zoals (niet limitatief): Afwijkingen / functiestoornissen aan de luchtwegen (o.a. astma) Acute of chronische stoornis van de hartfunctie. Diabetes mellitus. Chronische nierinsufficiëntie. Ook als er behandeld wordt met hemodialyse en chronische ambulante peritoneale dialyse. Status na niertransplantatie. Recente beenmerg- of orgaantransplantatie. Verstandelijke handicap in intramurale voorzieningen. Verminderde weerstand tegen infecties in het algemeen: o Patiënten met a- of hypogammaglobulinaemie., zoals Bruton s X-linked agammaglobulinaemie; common variable immunodeficiency; en de hypogammaglobulinaemie secundair aan chronisch lymfatische leukemie; Morbus Kahler stadium II-III; o Behandeling met anti-cd20 Mab zoals Rituximab. o Patiënten met een defect van hun cellulaire afweer, zoals na allogene beenmergtransplantatie; Morbus Hodgkin (de eerste 5 jaren na een behandeling inbegrepen); o Langdurige lymfopenie na chemotherapie of gebruik van Mab zoals ATG en OKT3; langdurig gebruik van glucocorticosteroïden (of cumulatieve dosis van equivalent van 1000 mg prednison) of methotrexaat; o HIV-patiënten; gebruik van anti-tnfalpha Mab (Infliximab, Etanercept of Adalimumab) in combinatie met methotrexaat; en o Patiënten na solide orgaantransplantatie die een immuunmodulerende of suppressieve therapie ondergaan. o Zwangeren die een behandeling met corticosteroïden wegens dreigende vroeggeboorte krijgen Sterk obese patiënten (BMI>40) Medicatie bij (sterke verdenking op) H1N1-infectie - Antivirale medicatie in de vorm van oseltamivir (Tamiflu ), 75 mg 2dd gedurende 5 dagen. Starten binnen 48 uur na klachten (koorts!). NB: als er bij de risicocategorie in het e 1 trimester een reden is om te behandelen, dan is daarvoor geen contra-indicatie. Ook later dan 48 uur na het ontstaan van ziekteverschijnselen kan gebruik van antivirale middelen bij ernstig zieke patiënten nuttig zijn. - Er is geen indicatie voor profylactische behandeling met antivirale medicatie. - Koortswerende medicatie in de vorm van paracetamol, 500 mg tot 6dd. Positie van de (zwangere) zorgverlener Voor de niet-zwangere zorgverleners zij verwezen naar de algemene richtlijnen hieromtrent (ziekenhuisprotocol, RIVM). Voor de zwangere huisarts, specialist, verloskundige, verpleegkundige, doktersassistente, etc. gelden bijzondere omstandigheden. Indien zij niet tot een bijzondere risicocategorie behoren gelden in het 1 e en 2 e trimester geen bijzondere maatregelen, anders dan de gebruikelijke. In het derde trimester wordt geadviseerd contact zo mogelijk te voorkomen, AJvL

4 hetgeen dan kan betekenen dat een zwangere huisarts in het 3 e trimester geen huisbezoek doet bij (verdenking op) H1N1-geïnfecteerden en dat in de kliniek die contacten door nietzwangere collegae worden gedaan. Lactatie Er is geen reden om de borstvoeding te staken in geval van een (verdenking op) H1N1 infectie. De gebruikelijke hygiënische maatregelen zijn van kracht, een mondkapje kan overwogen worden. Kolven indien er toch vrees blijft bestaan voor besmetting of wanneer een moeder zich erg ziek voelt kan een optie zijn. Als een moeder antivirale medicatie moet gebruiken dient te worden beseft dat die in de borstvoeding overgaat. Er is onvoldoende informatie over de eventuele schadelijkheid ervan, maar er zijn zelfs in de USA reeds adviezen gegeven om de borstvoeding gewoon te continueren. Desgewenst kan worden besloten om de vijf dagen dat de antivirale medicatie duurt tijdelijk te kolven en borstvoeding niet te geven, maar tijdelijk op kunstvoeding over te gaan. Meldingsplicht In de eerder genoemde brief van het RIVM wordt gewezen op de aangepaste meldingsplicht: vanaf 15 augustus 2009 alleen nog patiënten met Influeza die op grond van de ernst van het ziektebeeld zijn opgenomen in een ziekenhuis of eraan zijn overleden. Wat betreft de melding van eventuele bijwerkingen van antivirale medicatie: bij Lareb kunnen net als anders de eventuele bijwerkingen worden gemeld, nu de medicatie mogelijk op grotere schaal gebruikt gaat worden is melding eens te meer van belang. Vaccinatie Vaccins Influenza A/H1N zijn beschikbaar vanaf begin november Het zijn geadjuveerde vaccins zijn, dat wil zeggen vaccins waaraan een stof is toegevoegd om de immuunreactie te versterken. Op 10 augustus 2009 is er een deskundigenberaad gehouden over de doelgroepen en eventuele prioritering van vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N Op 15 september 2009 is er een vervolgberaad geweest en op 4 november 2009 nogmaals. De deskundigen raden algehele vaccinatie van de Nederlandse bevolking niet aan, wel bevelen ze vaccinatie aan van de volgende (risico-)groepen: Personen met een medisch risico conform de indicatie voor de jaarlijkse seizoensgriepvaccinatie, en alle gezonde 60-plussers. Zwangere vrouwen in het 2 e en 3 e trimester (en dus niet alleen uit een medische risicogroep). Kinderen van 6 maanden tot en met 4 jaar. Vaccinatie van kinderen jonger dan zes maanden is niet mogelijk omdat de vaccins niet voor deze leeftijdsgroep zijn geregistreerd; het advies is daarom de huisgenoten of daarmee vergelijkbare contacten van deze kinderen te vaccineren. Gezondheidszorgpersoneel met mogelijk direct contact met patiënten uit de eerder gedefinieerde medische risicogroepen. Gezinsleden en mantelzorgers van mensen met een zeer hoog risico op ernstige ziekte en sterfte door griep. De doelstelling van vaccinatie van zorgverleners is de aan hun zorg toevertrouwde patiënten te beschermen, de individuele bescherming is secundair. Vaccinatie kan niet worden afgedwongen. Over de plaats van de zwangere zorgverlener is onder de deskundigen die het advies Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering hebben opgesteld een additionele peiling uitgevoerd, toen nog niet was besloten alle zwangere in het 2 e en 3 e trimester het vaccin aan te bieden. Toen werd gesteld dat AJvL

5 zwangere zorgverleners het vaccin wel aangeboden dienen te krijgen. Omdat in het beraad van 15 september 2009 werd besloten het vaccin voor alle zwangeren in het 2 e en 3 e trimester beschikbaar te stellen, was die expliciete melding van zwangere zorgverleners in dat kader niet meer nodig. Aanvankelijk stelden de deskundigen na het beraad in september 2009 dat het vaccin beschikbaar moet zijn voor zwangeren in het 2 e en 3 e trimester, maar dat impliceerde nog niet een advies dat ook te doen. De kans op onduidelijkheid en grote individuele variatie in counseling hieromtrent is groot en om dat te voorkomen vond de NVOG het wenselijk om er een advies van te maken, conform hetgeen elders wordt gedaan. Uit recente publicaties blijkt dat de kans op een gecompliceerd beloop van een infectie in de zwangerschap, met name in het in het 3 e trimester, verhoogd is en dat rechtvaardigt een advies om te vaccineren in het 2 e en 3 e trimester. Inmiddels is na het deskundigenberaad van november 2009 de voorzichtige formulering verlaten en staan zwangeren in 2 e en 3 e trimester opgenomen in de groep voor wie vaccinatie wordt aanbevolen. Vanzelfsprekend dient een individuele afweging te worden gemaakt of de vaccinatie ook daadwerkelijk gegeven moet worden. Voor een zwangere zorgverlener kan die afweging anders zijn dan voor een andere zwangere. Ook de fase van de zwangerschap waarin de vaccinatie aan de orde zou moeten zijn kan van invloed zijn op de afweging, die zal in de aterme fase anders zijn dan in het 2 e trimester. Tot nu toe zijn er geen negatieve effecten bekend van vaccineren van moeders die borstvoeding geven. Ook voor het komende vaccin wordt gesteld dat het tijdens lactatie veilig gegeven kan gaan worden. Dat is vooral ook van belang in het kader van het advies om huisgenoten of daarmee vergelijkbare contacten van kinderen onder de 6 maanden te vaccineren. Vaccinatie wordt gedaan met twee doses, met een interval van drie weken. Ontraden wordt vooralsnog gelijktijdige toediening van het (ongeadjuveerde) seizoensgriepvaccin, dat geïndiceerd is voor zwangeren die tot een medische risicogroep behoren en dat in de gehele zwangerschap mag worden toegediend. Voor de groepen die ook voor die vaccinatie in aanmerking komen zullen dan drie prikmomenten nodig zijn. Eerst de vaccinatie voor de seizoensgriep, dan met een interval van twee weken de eerste vaccinatie Influenza A/H1N en dan met een interval van minimaal 3 weken de tweede vaccinatie daarvan. Conclusie vaccinatie pandemische Influenza A/H1N en zwangerschap / lactatie In het 1 e trimester van de zwangerschap niet vaccineren. Na een vaccinatie 8 weken lang contraceptie / niet zwanger worden. Vaccinatie is voor alle zwangeren in 2 e en 3 e trimester geïndiceerd en niet meer alleen de zwangeren met een bijkomende risicofactor en de zwangere zorgverlener. De NVOG adviseert zwangeren nadrukkelijk gebruik te maken van de mogelijkheid zich te laten vaccineren. Vaccinatie tijdens lactatie geen bezwaar. Omdat kinderen tot 6 maanden niet gevaccineerd worden is er zelfs een indicatie voor vaccinatie van de moeder en andere huisgenoten en vergelijkbare contacten. AJvL