Cognitieve achteruitgang en hersenbeschadiging bij alcoholische encefalopathieen het syndroom van Korsakov

Transcriptie

1 Cognitieve achteruitgang en hersenbeschadiging bij alcoholische encefalopathieen het syndroom van Korsakov Klaas Arts gedragsneuroloog Pro Persona Winkler Kliniek Wolfheze

2 Gevolgen van alcoholgebruik voor de cognitie Lichte tot matige alcoholconsumptie geeft een verminderd risico op: - Ziekte van Alzheimer - Vasculaire dementie vanaf 40 of 50 jaar? Forse alcoholconsumptie geeft een verhoogd risico op: - Vasculaire dementie - Alcohol-gerelateerde dementieën

3 Het brein na chronisch alcoholmisbruik Normale controle 63 jr. Chronisch alcoholisme 59 jr. Syndroom van Korsakov 63 jr.

4 Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie Alcoholische cerebellaire degeneratie Wernicke-encephalopathie encephalopathie Syndroom van Korsakov Hepatocerebrale degeneratie Syndroom van Marchiafava-Bignami Centrale pontine myelinolyse Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn niet een directgevolg van de alcohol

5 Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie(b1 (B1-gebrek?) Alcoholische cerebellaire degeneratie (B1-gebrek?) Wernicke encephalopathie(b1 (B1-gebrek) Syndroom van Korsakov(B1 (B1-gebrek) Hepatocerebrale degeneratie (secundair aan leverschade) Syndroom van Marchiafava-Bignami Bignami(malnutritie?) Centrale pontine myelinolyse(snelle verandering serumnatrium) Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn een vorm van collateral damage

6 schade door alcoholonttrekking en alcoholtoxiciteit

7 Blijvende schade door alcohol 1. Afsterven van neuronen (zenuwcellen, grijze stof) : - bij volwassenen: necrose - Bij kinderen en pubers: ook door versterking apoptose 2. Beschadiging van myeline(zenuwvezels, witte stof)

8 Beschadiging van myeline Na langurig alcoholmisbruik: - forse atrofie (tot 30%), vooral van de witte stof in - frontale gebieden - (vermis van het) cerebellum Mechanismen: - voor het grootste deel onbekend - niet: dehydratie - stoornis myelinisatie? - verstoring axonale integriteit? - via verstoring van de expressie van de met myeline geassocieerde genen? - in ieder geval: grotendeels reversibel

9 Hersenatrofie door alcoholmisbruik

10 Afsterven van neuronen door alcohol - ontstekingsprocessen - vorming van vrije zuurstofradicalen door een stimulerend effect van alcohol op oxidasen - remming van neurotrofefactoren, factoren, die een rol spelen bij de rijping en de overleving van neuronen, waardoor o.a. toename apoptose - directe beschadiging van het DNA door alcohol; verstoring DNA-reparatieprocessen - Bij jongeren ook: schade via toegenomen apoptose

11 Afsterven van neuronen door alcohol Voorkeursplaatsen: - Frontale cortex - Limbische systeem - Cerebellum

12 Alcoholische encephalopathie Persoonlijkheidsveranderingen: - Vermindering empathie - Vermindering emotionele controle - Ontremd gedrag Cognitieve stoornissen: - executieve stoornissen - Planningsproblemen - Afgenomen flexibiliteit - Vermindering van inzicht - Visuoconstructieve stoornissen Dementie?

13 Alcoholische encephalopathie De persoonlijkheidsveranderingen en de cognitieve stoornissen: - zijn meestal mild, soms matig ernstig - zijn bij abstinentie voor een belangrijk deel reversibel De atrofie van het breinis is ook reversibel Kortom, dit kan men geen dementie noemen

14 Bestaat de alcoholische dementie? Dementie bij alcoholisten: - meestal PA-afwijkingen afwijkingenzoals bij een doorgemaakte Wernicke-encefalopathie encefalopathieof of een syndroom van Korsakov - vaak tekenen van secundaire schade - vaak tekenen van traumatisch hersenletsel - regelmatig PA-afwijkingen die passen bij een (Alzheimer( Alzheimer-) dementie of een andere neurologische ziekte Maar: - Géénkarakteristieke pathologische anatomiedie zou kunnen passen bij een alcoholische dementie

15 Cognitieve stoornissen en dementie na alcoholmisbruik Meestal een mix van: Alcoholische encefalopathie Wernicke-encefalopathie encefalopathieen syndroom van Korsakov Posttraumatische encefalopathie Vasculaire dementie (verhoogde kans) Toevallige associatie met andere dementieën Syndroom van Marchiafava-Bignami Hepatocerebrale degeneratie Pellagra [Alcoholische dementie]

16 Bestaat de alcoholische dementie? Nee! [iets voorzichtiger: nog geen spoor van gevonden] Het enige dat bestaat is aan alcoholgebruik gerelateerde dementie

17 Conclusie: Cognitieve stoornissen en dementie na alcoholmisbruik Alcoholmisbruik leidt tot atrofie van de hersenen en cognitieve stoornissen, maar deze zijn omkeerbaar. Na enkele maanden abstinentie is een groot deel van de atrofie en de cognitieve stoornissen verdwenen, na twee jaar waarschijnlijk bijna alle atrofie en stoornissen. Blijvende beschadiging van de hersenen door alleen het toxische effect van alcohol is dus waarschijnlijk gering. Dit geldt niet voor de andere organen!

18 Cognitieve achteruitgang bij alcoholisten: thiaminegebrek(vitamine B1-gebrek) Acute fase: Wernicke-encefalopathie encefalopathie Een acuut en ernstig ziektebeeld door vitamine B1-gebrek Chronische fase: Syndroom van Korsakov Een resttoestand na een doorgemaakt ernstig vitamine B1- gebrek

19 Het syndroom van Korsakov: DSM-IV

20 Sergei Korsakov ( ) 1900) Korsakov beschreef tussen1887 en 1891 enkele tientallen patiënten ntenmet een alcoholische neuritis die gepaard gingmet ernstige geheugenstoornissen genstoornissen. 30%van deze patiënten ntenwas géénalcoholist, maar leed aan ziektenvan het spijsverteringskanaal.

21 Carl Wernicke(1848 ( ) 1905) Beschreef in 1881 de associatie van: - Oogbewegingsstoornissen - nystagmus - oftalmoplegie - Loopstoornissen - cerebellaire ataxie - Neuropathie (sensore( ataxie) - Verwardheid - bewustzijnsveranderingen - geheugenstoornissen (klassieke trias) ) in drie patiënten, waaronder twee alcoholisten.

22 Karl Bonhoeffer(1868 ( ) 1948) Stelde vast dat vrijwel al zijn Korsakov-pati patiënteneen een Wernicke-encefalopathie encefalopathiehadden hadden doorgemaakt; Concludeerde daaruit dat deze twee beelden bij elkaar horen en de Wernicke-encefalopathie encefalopathiede acute fase van het Korsakov- syndroom was.

23 Wernicke-encefalopathie encefalopathie Wernicke(1881): -observeerde puntbloedingen in de grijze stof rond de 3 e en 4 e ventrikel bij zijn 3 patiënten; -interpreteerde dit als de gevolgen van een acute, inflammatoireziekte van oogspierkernen: polioencephalitis hemorrhagica superioris Bender& & Schilder (1933): -de aandoening kon wel eens het gevolg van een avitaminose zijn Alexander e.a. (1938): -de aandoening lijkt het gevolg te zijn van vitamine B1-gebrek

24 Wernicke-encefalopathie encefalopathie Thiamine(vitamine B1) wordt omgezet tot thiaminepyrofosfaat. Dit is een co-enzym in allerlei energiegebonden processen. Bij thiamine(pyrofosfaat pyrofosfaat)gebrek ontsporen de energiegebonden processen en ontstaat er schade De eerste schade ontstaat in de structuren met een groot energieverbruik: de thalamusen de corpora mammillaria,, voorts in andere structuren rond de 3 e en 4 e ventrikel, voorts in de vermis van het cerebellum

25 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: laesies

26 VitamineB1, ofwel thiamine Thiamine is een onderdeelvan eenco co-enzym datin alle weefsels nodigis is voor het omzettenvan koolhydraten, vettenen en eiwittenin in energie Vooral aanwezig in varkensvlees, volkorenproducten,, bonen, pinda s s en aardappelen De reservevoorraadb1 in de lever is in 4-64 weken uitgeput Bij een ernstig tekort kan een Wernicke encephalopathie ontstaan,, die kan leidentot de doodof of tot een syndroom van Korsakov

27 Thiaminegebrek Thiaminegebrek ontstaatdoor een verminderde inname een gestoorde resorptie een gestoorde utilisatie een toegenomen verlies een toegenomen verbruik Thiaminegebrek wordt gezien: na bariatrische chirurgie(maagverkleining maagverkleining) bij hyperemesis gravidarum(zwangerschapsbraken zwangerschapsbraken) bij ernstige ondervoeding bij gastro-intestinale ziekten na chronisch alcoholmisbruik

28 Vitamine B1-tekort bij alcoholisten Chronische alcoholisten zijn vatbaar voor eenb1 B1-tekort: verminderde opnamedoor zelfverwaarlozing slechte voeding verminderde opname door gastro-enteritis verminderde resorptie verlies braken diarrhee verhoogd verbruik bijalcohol als energiebron verminderde utilisatie verminderde opslagin de lever door levercirrhose erfelijke factoren spelen ook een rol!

29 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : pathologische anatomie Pathologische anatomie: puntbloedingen, vooral in: corpora mamillaria, de thalamus, andere structuren rondde de derdeen en vierde ventrikel.

30 Wernicke-encefalopathie encefalopathie

31 Wernicke-encefalopathie encefalopathie

32 Syndroom van Korsakov

33 Wat is een Wernicke-encefalopathie encefalopathie? Een Wernicke-encefalopathie encefalopathie is het beste te definiëren als: een cerebraal en cerebellair dysfunctionerendoor door een verstoring van energiegebonden processen in kerngebieden rond de 3 e en 4 e ventrikel en in de vermis van het cerebellum, als gevolg van een ernstig tekort aan thiamine. Mogelijk leidt dit altijd tot neuropathologischerestschade restschade in deze structuren, maar deze restschade hoeft niet altijd te leiden tot klinisch waarneembaar arneembaar disfunctioneren.

34 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : klinische diagnose Hoe stel je de diagnose? Wernicke karakteriseerde het door hem waargenomen beeld met de trias: - oogbewegingsstoornissen - loopstoornissen - bewustzijnsveranderingen en verwardheid

35 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : klinische diagnose Echter: Bij 16% van de Wernicke-pati patiëntentreft treft men een complete, klassieke trias aan. Bij 19% van de Wernicke-pati patiëntentreft treft men geen enkel symptoom van de trias aan. Bij de meerderheid van de Wernicke-pati patiëntentreft treft men alleen een atypische verwardheidstoestand aan Kortom Meestal verloopt het beeld zeer atypisch. Ergo: deze diagnose wordt erg vaak gemist.

36 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : diagnose met MRI Afwijkingen in de acute fase

37 Wernicke-encefalopathie: diagnose met MRI

38 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: acuuten enkele weken later

39 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: acuuten enkele weken later

40 Atrofievan de corpora mammillaria bij een WKS WKS WKS

41 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : laboratoriumdiagnostiek Thiamine-defici deficiëntievaststellen door laboratorium-onderzoek onderzoek: - Thiochrome assay: : omzetten in een fluorescerend thiochroom derivaat - Transketolase-activiteit activiteitin in erythrocyten meten

42 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : laboratoriumdiagnostiek Thiamine-defici deficiëntievaststellen door laboratorium-onderzoek onderzoek: - Thiochrome assay: : omzetten in een fluorescerend thiochroom derivaat - Transketolase-activiteit activiteitin in erythrocyten meten DIT DUURT ENKELE DAGEN. DAT IS TE LANG!

43 Dat gaat eigenlijk niet goed! Hoe kunnen we de diagnose Wernicke-encefalopathie encefalopathiestellen? Klinische diagnose: veel moeilijker dan gedacht; waarschijnlijk onbetrouwbaar, zeker bij alcoholisten MRI: alleen in de acute fase; sensitiviteit 43% Laboratorium-onderzoek onderzoek: : kost minimaal meerdere dagen en dat is te lang Conclusie: de diagnose Wernicke-encefalopathie encefalopathieis is niet snel en/of niet betrouwbaar te stellen!

44 Waarom is de snelle behandeling van een Wernicke-encefalopathie encefalopathie zo belangrijk? Thiaminegebrekis is de belangrijkste cerebrale complicatie van langdurig alcoholmisbruik Bij de gevolgen van thiaminegebrekvallen alle andere neurologische complicaties van langdurig alcoholmisbruik in het niet Thiaminegebrekis is heel goed te behandelen, maar dat moet zo snel mogelijk gebeuren De behandeling door thiamine-suppletie is nagenoeg zonder risico s s en bijwerkingen

45 Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie Cerebellaire degeneratie Wernicke-encephalopathie encephalopathie Syndroom van Korsakov Hepatocerebrale degeneratie Syndroom van Marchiafava-Bignami Centrale pontine myelinolyse Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn niet een directgevolg van de alcohol

46 Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie(deels door B1-gebrek) Cerebellaire degeneratie (B1-gebrek) Wernicke encephalopathie(b1 (B1-gebrek) Syndroom van Korsakov(B1 (B1-gebrek) Hepatocerebrale degeneratie (secundair aan leverschade) Syndroom van Marchiafava-Bignami Bignami(malnutritie?) Centrale pontine myelinolyse(snelle verandering serumnatrium) Alcoholische encephalopathie Alcoholische dementie Veel van deze aandoeningen zijn een vorm van collateral damage

47 Neurologische stoornissen die optreden na alcoholmisbruik Alcoholische polyneuropathie(deels door B1-gebrek) IRREVERSIBEL Cerebellaire degeneratie (B1-gebrek) IRREVERSIBEL Wernicke encephalopathie(b1 (B1-gebrek) IRREVERSIBEL NA ENKELE DG. Syndroom van Korsakov(B1 (B1-gebrek) IRREVERSIBEL Hepatocerebraledegeneratie (secundair aan leverschade) ZELDZAAM? Syndroom van Marchiafava-Bignami Bignami(malnutritie?) ZELDZAAM? Centrale pontine myelinolyse(snelle verandering serumnatrium) ZELDZAAM? DEELS REVERSIBEL Alcoholische encephalopathie REVERSIBEL Alcoholische dementie BESTAAT NIET Veel van deze aandoeningen zijn een vorm van collateral damage

48 Circuits die beschadigd raken bij WKS Dorsomediale kern van de thalamus

49 Aanwijzingen dat we nog veel te weinig weten van thiaminegebrek bij langdurig alcoholmisbruik 0,1% van de alcoholverslaafden maakt een klassieke Wernicke-encefalopathie encefalopathie door. 1% van de alcoholverslaafden krijgt ooit de diagnose Wernicke- encefalopathie. 1-2% van de alcoholverslaafden krijgt ooit de diagnose syndroom van Korsakov. Echter: 30-40% van de chronische alcoholisten heeft een gebrek aan thiamine % van de alcoholverslaafden heeft bij obductie hersenafwijkingen die d passen bij een doorgemaakte thiaminedeficiëntie ntie.

50 Onderdiagnostiek van thiaminegebrek? Leidt zeer ernstig thiaminegebrektot tot een Wernicke-encefalopathie encefalopathie en minder ernstig thiaminegebrek tot minder ernstige cognitieve achteruitgang? Geen studies! Geen evidence!

51 Onderdiagnostiek van thiaminegebrek? Een belangrijk deel van de chronische alcoholisten lijdt aan cognitieve achteruitgang. Dit beeld noemen we een alcoholische encefalopathie.. Na maandenlange abstinentie blijkt dit beeld ten dele reversibel. Wat W is de oorzaak van de restschade? Gaat het hier om toxische effecten van alcohol of speelt thiaminegebrekook een rol? Bij alcoholabstinentie verbetert automatisch ook de thiamine-intake intake: - calorieën n niet meer uit alcohol beter eten, meer thiamine-intake intake - verbetering gastro-enteritis betere thiamine-opname - abstinentie vaak tijdens een opname thiaminesuppletie

52 Onderdiagnostiek van thiaminegebrek? Bij chronische alcoholisten die (verder) gezond leven en niet onder behandeling komen van de verslavingszorg, worden na maandenlange abstinentiegeen cognitieve beperkingen gevonden Bij proefdieren zijn de cognitieve beperkingen na thiaminegebreken en langdurig alcoholgebruik niet ernstiger dan na uitsluitend thiaminegebrek Kortom, zijn de reststoornissen na langdurige abstinentie wellicht eerder het gevolg van thiaminegebrek dan van alcoholtoxiciteit?

53 Onderdiagnostiek van thiaminegebrek? Er zijn aanwijzingen dat: -bij chronische alcoholisten een lichte vorm van een Wernicke-encefalopathie encefalopathie meestal niet gediagnosticeerd wordt (neuropathologische( neuropathologischebevindingen uit Australië): selection bias -bij alcoholische vormen van een Wernicke-encefalopathie encefalopathie de doctors delayen en de patients delayveel groter zijn dan bij de niet-alcoholische vormen: grotere kans op restschade Mogelijk speelt alcohol-toxiciteit toxiciteitdus een zeer geringe rol bij het ontstaan van een Korsakov-syndroom syndroom; ; alcohol zou dan de context creëren, ren, maar niet de schade veroorzaken bij een WKS!

54 Onderdiagnostiek van thiaminegebrek? Moeten we wachten met handelen tot we zeker weten dat een mild of matig ernstig thiaminegebrek tot cognitieve achteruitgang leidt?

55 Hoe moet een Wernicke-encefalopathie encefalopathie behandeld worden? Thiaminegebrekis is heel goed te behandelen, maar dat moet zo snel mogelijk gebeuren

56 Hoe moet een Wernicke-encefalopathie encefalopathie behandeld worden? Binnen enkele uren of dagen na ontstaan is de behandeling met hooggedoseerd thiamine curatief Na enkele dagen treedt er irreversibele schade op, met zeer ernstige gevolgen: - Syndroom van Korsakov - Cerebellaire degeneratie - (bijdrage aan een alcoholische) polyneuropathie - Cognitieve stoornissen, anders dan een syndroom van Korsakov? Thiamine heeft een enorme therapeutische breedte: normaal is 1 mg per dag nodig, maar een dosis van mg geeft bij sommige proefpersonen en alleen een voorbijgaande misselijkheid

57 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : behandeling Er zijn geen goede studies over optimale dosering en optimale toegangsweg. Royal College of Physiciansen British Association for Psychopharmacology stelden richtlijnen op, gebaseerd op de best evidence. Deze richtlijnen zijn overgenomen door de CBO-werkgroep werkgroepin de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol.

58 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : behandeling Regime A: Bij een verhoogd risico op een Wernicke-encefalopathie encefalopathie: gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met een maal daags 250 mg thiamine i.m. of i.v.,., in combinatie met (een maal daags oraal) vitamine B-complex forteen en 500 mg vitamine C. Regime B: Bij verdenking op een Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : gedurende drie dagen een behandeling met drie maal daags 500 mg thiamine i.v.(langzaam, in 100 ml fysiologisch zout), in combinatie met (drie maal daags oraal) vitamine B-complex forteen en 500 mg vitamine C. Bij geen resultaat: discontinuerenna na drie dagen. Bij klinische verbetering: behandeling na drie dagen voortzetten met regime A.

59 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : behandeling Noodzaak van toediening i.v. of i.m. bij ernstig thiaminegebrek: Thiamineis is een co-enzym bij processen die energie vragen, zoals het actieve transport van thiamine over de darmwand! Anders gezegd: Bij ernstig thiaminegebrekkan kan er weinig tot geen thiamine via de darmen worden opgenomen!

60 thiaminesuppletie Thiamineheeft heeft een enorme therapeutische breedte: Pas bij doseringen boven de mg treedt -bij een deel van de mensen - een voorbijgaande misselijkheid op! Een voedingssupplement van 100 mg per dag voor de algemene bevolking wordt door de EVM veilig geacht

61 Wernicke-encefalopathie encefalopathie: : preventie Chronische alcoholisten: 100 mg thiamine oraal per dag, in zo veel mogelijk doseringen (bijvoorbeeld: 4 dd25 mg)

62 Samenvattend: Hoe kunnen we een Wernicke-encefalopathie encefalopathie het beste behandelen? door direct te beginnen met behandelen wanneer thiaminegebrek tot de mogelijkheden behoort. Dit is een van de weinige stoornissen waarvoor geldt: eerst behandelen, pas daarna de diagnose stellen door alle mensen waarbij een verhoogd risico op thiaminedeficiëntie ntiebestaat, preventief te behandelen met 100 mg thiamine per dag

63 Het syndroom van Korsakov

64 Het syndroom van Korsakov Traditioneel Geheugenstoornissen Confabulaties Apathie Gebrek aan ziekte-inzicht inzicht Nu Geheugenstoornissen Executieve stoornissen, waaronder: Confabulaties Planningsproblemen Initiatieproblemen Inhibitieproblemen Verminderd zelfinzicht Secundaire psychische reacties

65 Het syndroomvan Korsakov in de praktijk: veelvormige pathologiemet een complexe genese psychische problemen alcoholafhankelijkheid ADHD zelfverwaarlozing toxische effecten van alcohol vitamine B1-gebrek persoonlijkheidsstoornissen, executieve geheugen- depressies, psychosen stoornissen stoornissen & & confabulaties sec. psych. reacties

66 Geheugenstoornissen bij het syndroom van Korsakov Geheugenonderzoek in de jaren 1970: - Onderscheid tussen impliciet(procedureel, indirect, onbewust) en expliciet(declaratief declaratief,, direct, bewust) geheugen - Binnen het explicietegeheugen wordt een onderscheid gemaakt tussen semantischen en episodisch(of autobiografisch) geheugen

67 Cerebrale activiteit tijdens een geheugentaak bijhet syndroom van Korsakov Gezichtsherkenning bij normale controlesen en bij een Korsakovpatiënt Cerebrale activiteit gemetenvia fmri

68 bewust Geheugenfuncties onbewust Declaratief/ / expliciet Procedureel / impliciet semantisch episodisch vaardigheden niet-associatief leren priming conditionering

69 bewust Geheugenfuncties onbewust Declaratief/ / expliciet Procedureel / impliciet semantisch episodisch vaardigheden niet-associatief leren kennis belevenis cognitief reflexbanen betekenis gebeurtenis cortex diencephalon basale voorhersenen temporale kwab motorisch basale ganglia priming conditionering oproepen klassiek emoties via cues operant neocortex amygdala skeletspieren cerebellum

70 Stoornissen bijhet syndroom van Korsakov bewust onbewust Declaratief/ / expliciet Procedureel / impliciet semantisch episodisch vaardigheden niet-associatief leren kennis belevenis cognitief reflexbanen betekenis gebeurtenis cortex diencephalon basale voorhersenen temporale kwab motorisch basale ganglia priming conditionering oproepen klassiek emoties via cues operant neocortex amygdala skeletspieren cerebellum

71 Stoornissen bijhet syndroom van Korsakov bewust onbewust Declaratief/ / expliciet Procedureel / impliciet semantisch episodisch vaardigheden niet-associatief leren kennis belevenis cognitief reflexbanen betekenis gebeurtenis cortex diencephalon basale voorhersenen temporale kwab motorisch basale ganglia priming conditionering oproepen klassiek emoties via cues operant neocortex amygdala skeletspieren cerebellum

72 Neuropathologie: Wat is de beslissende laesie? Dorsolateral thalamic nucleus

73 De structuur waaromhet draait: : de thalamus

74 Laesiesin in de thalamus bijwks

75 Structuren van het expliciete geheugen

76 Structuren van het expliciete geheugen

77 Stoornissen van het expliciete geheugen Retrograde amnesie stoornissen van de consolidatie (verloren gaan van informatie) temporele gradiënt: oudste informatie het best behouden niet alleen informatie uit de laatste maanden of jaren gaat verloren; ook informatie van 10 of 25 jaar geleden Anterograde amnesie stoornissen bij het opslaan van nieuwe informatie

78 Stoornissen van het expliciete geheugen? Stoornissen van het werkgeheugen: Stoornissen van het alledaagse geheugen problemen met het onthouden van afspraken en voornemens (prospectief geheugen) Stoornissen van het metageheugen geen of onvoldoende besef van de geheugenstoornissen leidt tot het ontstaan van confabulaties Achronogenesis stoornissen bij het plaatsen van de herinneringen in de juiste context en de juiste tijd leidt tot het ontstaan van confabulaties

79 Stoornissen van het expliciete geheugen? Confabulaties( eerlijk eerlijk liegen ): spontane of fantastische confabulaties vaak een bizarre, onwaarschijnlijke inhoud veelal elementen van zelfoverschatting en zelfbewieroking verdwijnen vaak na de eerste maanden In principe altijd pathologisch geprovoceerde of momentane confabulaties in reactie op vragen waarop de patiënt het antwoord feitelijk niet weet reële gebeurtenissen, die in de tijd zijn verplaatst of uit de oorspronkelijke context zijn gehaald In principe een normale reactie

80 Geheugenproblemen bij het syndroom van Korsakov - stoornissen van het alledaagse geheugen - stoornissen van het metageheugen - achronogenesis - confabulaties Zijn dit geheugenstoornissen? Of executieve stoornissen?

81 Executieve functies stoornis(sen) ) van planning en organisatie Een problematisch begrip: is eréé één executieve functieof zijn er meer? alser meerdere zijn,, hoe veel dan? hoe zijnde stoornissenvan deze functies te testen? waar zijn deze functies te localiseren?

82 Executieve functies [CEO=chief hiefexecutive executive officer, vgl. ook een dirigent] zijn voor een belangrijk deel afhankelijkvan de frontalecortex, maarde vroeger gebruikteterm term frontale functies raaktin onbruik: frontale laesies leiden niet altijdtot tot stoornissenvan deze functies deze functies kunnen ook gestoord zijn bij beschadigingvan andere structurenvan de frontale-subcorticale circuits, naastde prefrontalecortex: basaleganglia (nucleus caudatus, globus pallidus, putamen) thalamus verbindende vezelsystemen

83 Executieve functies initiëren ren,, het vermogen ommet met taken of handelingen te beginnen inhiberen,, het vermogen omtaken of handelingen tebe beëindigenen inpulsen afte remmen persisteren,, het vermogen omeen handelingof taak volte houden organiseren,, het vermogen om deelactiviteitenop elkaar afte stemmen adapteren,, het vermogen om alternatieve oplossingen te bedenken abstraheren,, het vermogen om afstand te nemen van het concrete superviseren,, het vermogen omhet eigen gedrag te overzienen en zo nodig te corrigeren

84 Executieve functies STARTEN VAN GEDRAG: initiëren ren,, het vermogen ommet met taken of handelingen te beginnen STOPPEN VAN GEDRAG: inhiberen,, het vermogen omtaken of handelingen tebe beëindigenen inpulsen afte remmen REGULEREN VAN GEDRAG: persisteren,, het vermogen omeen handelingof taak volte houden organiseren,, het vermogen om deelactiviteitenop elkaar afte stemmen adapteren,, het vermogen om alternatieve oplossingen te bedenken abstraheren,, het vermogen om afstand te nemen van het concrete superviseren,, het vermogen omhet eigen gedrag te overzienen en zo nodig te corrigeren

85 Prefrontale cortex vanaf lateraal gezien dorsolateraal: reguleren orbitofrontaal: stoppen

86 Prefrontale cortex vanuit mediaal gezien anterieur cingulair: starten orbitofrontaal: stoppen

87 Centraal executieve functies Dorsomediale kern van de thalamus

88 Centraal executieve functies

89 Pathologie bij het syndroom van Korsakov

90 Problemen bijhet opstartenvan gedrag Apathie wil niet? kan niet? kan niet willen?

91 Problemen bijhet remmenvan gedrag perseveraties ontremming kopen eten seksueel korte termijn belang gaat voor lange termijn belang

92 Problemen bijhet regulerenvan gedrag taken worden voortijdig afgebroken deelactiviteiten worden onvoldoendeop op elkaar afgestemd weinig flexibiliteit: bij problemen kaner geen alternatieve oplossing worden bedacht weinig inzichtin het eigen functioneren, weinig zichtop de sociale consequentiesvan het eigen handelen

93 conclusies Niet het directe effect van alcohol is bepalend, maar het thiaminegebrek. Niet de laesies in de corpora mamillariaof de mediodorsale thalamuskern,, maar de laesies in de voorste thalamuskernspelen spelen een sleutelrol bij de geheugenproblemen De geheugenproblemen betreffen alleen het expliciete geheugen, hoofdzakelijk het autobiografische of episodische geheugen, en niet het impliciete geheugen De invaliditeit wordt sterker bepaald door de executieve functiestoornissen dan door de geheugenstoornissen

94 Secundaire psychische reacties geheugenstoornissenen en desoriëntatie geven angst angst leidt tot: dwangmatig gedrag agressie catastrofe-reacties reacties

95 Secundaire psychische reacties gebrek aan ziekte-inzicht inzicht kan niet zien water eraande hand is? wil niet zien water eraande hand is? zijn er aanwijzingen voor ontkenning(angst)? zijn er aanwijzingen voor verminderd zelfinzicht?

96 Secundaire psychische reacties Is apathie wel apathie? is het gebrek aan initiatief werkelijk alleenhet gevolgvan van de executieve stoornissen,, van het onvermogen omeen handeling te starten? of zijn er aanwijzingen voor een depressie(pseudo (pseudo- executieve stoornissen)?

97 Behandeling van het syndroom van Korsakov

98 De behandeling: uitgangspunten Een Korsakov-pati patiëntis hieren en nu redelijk adequaat: vrijwel normale intelligentie vrij normaal gevoelsleven dus: (begeleid) zelfstandig wonen Een Korsakov-pati patiëntis in de tijd ernstig geïnvalideerd nvalideerd: geenvat op het verledendoor door geheugenstoornissen geenvat op de toekomstdoor executieve stoornissen dus: verpleeghuis Daarom: -analysevan de stoornissen -zoeken naar behandelmogelijkheden

99 Behandelingvan het syndroom van Korsakov doel: patiënt ntzo zelfstandig mogelijk laten functioneren basisprincipes: belasthet expliciete geheugen zo weinig mogelijken en probeer zo veel mogelijkvia het impliciete geheugen te bereiken pas de omgeving aande beperkingenvan de patiënt ntaan leer de patiënt omgaanmet met hulpmiddelen leer de patiënt ntroutines aan diagnostiseeren en behandel psychiatrische stoornissen adequaat

100 Behandelingvan het syndroom van Korsakov 1e basisprincipe: belasthet expliciete geheugen zo weinig mogelijken en probeer zo veel mogelijkvia het impliciete geheugen te bereiken biedt alleen informatie aandie de patiënt echt nodig heeft om zichin in het dagelijks leven staande te houden gebruik ezelsbruggetjes, rijmpjes,, etc.

101 Behandelingvan het syndroom van Korsakov 2e basisprincipe: pas de omgeving aande beperkingenvan de patiënt ntaan kalenderen klok goed zichtbaar ophangen alles een vaste plaats geven omgeving zo weinig mogelijk veranderen stickers met beschrijving inhoudop op deurtjes en laden deurenmet kleurdie overeenkomenmet met de functie

102 Behandelingvan het syndroom van Korsakov 3e basisprincipe: leer de patiënt omgaanmet met hulpmiddelen agenda of organizer opschrijfboekjesof of klappers

103 Behandelingvan het syndroom van Korsakov 4e basisprincipe: leer de patiënt ntroutines aan foutloos leren stapsgewijze trainen in de context waarin zelater worden gebruikt

104 Behandelingvan het syndroom van Korsakov 5e basisprincipe: diagnostiseeren en behandel psychiatrische stoornissen adequaat psychotherapie heeft niet zo veel zin stimulantia leiden vaaktot ontremming SSRI s zijn bruikbaar bij depressies antipsychotica kunnen z.n. voorzichtig worden ingezet anticholinergica zijn uitden boze benzodiazepines geven vooral verdere cognitieve achteruitgangen en ontremming

105 Syndroom van Korsakov: : conclusies Niet het directe effect van alcohol is bepalend, maar het thiaminegebrek. Niet de laesies in de corpora mamillariaof de mediodorsale thalamuskern,, maar de laesies in de voorste thalamuskernspelen spelen een sleutelrol bij de geheugenproblemen De geheugenproblemen betreffen alleen het expliciete geheugen, hoofdzakelijk het autobiografische of episodische geheugen, en niet het impliciete geheugen De invaliditeit wordt sterker bepaald door de executieve functiestoornissen dan door de geheugenstoornissen