VOLWASSENPSYCHIATRIE SAMENVATTING BOEK

Transcriptie

1 VOLWASSENPSYCHIATRIE SAMENVATTING BOEK Delirium, dementie en andere cognitieve stoornissen 1. Inleiding Inleiding Geheugen: het vermogen om informatie op te slaan, te bewaren en later weer te gebruiken door het herkennen van informatie (recognitie) of het actief uit het geheugen opdiepen van informatie (reproductie). - Impliciet o Procedurele geheugen o Niet-bewust toegankelijke aangeleerde kennis van cognitieve en motorische vaardigheden - Expliciet o Declaratieve geheugen o Betrekking tot zaken die wel toegankelijk zijn voor bewuste reflectie o Werkgeheugen, episodisch geheugen en semantisch geheugen Eventuele stoornissen van het episodische geheugen - Neuroanatomische lokalisatie: hippocampus en mediale temporaalkwab - Samenspel met uitvoerende functies Eventuele stoornissen van de uitvoerende functies - Initiatie, planning en monitoring van het dagelijks handelen - Bepaalt in grote mate het zelfstanding kunnen functioneren - Neuroanatomische lokalisatie: frontaalkwab MMSE: Mini Mental State Examination - Oriëntatie, aandacht en anterograde episodisch geheugen - Minder geschikt om cognitieve functies te testen van frontaalkwabben en subcorticale structuren (= retrograde episodisch geheugen) Veroudering - Episodisch geheugen, uitvoerende functies en snelheid van informatieverwerking - Minder effect: impliciet geheugen, visueel-ruimtelijke bekwaamheden, abstract redeneren en taal - Begrip van complexe vraagstukken en doordachte beslissingen maken Overzicht van belangrijke cognitieve stoornissen COGNITIEVE STOORNISSEN DELIRIUM DEMENTIE AMNESTISCHE STOORNISSEN - Lichamelijke ziekte(n) - Alcohol/drugs/medicatie - Alzheimer - Lewy-Body - Frontotemporale - Vasculaire - Andere vormen - Hersenziekte (infectie of trauma) - Vitamine B1 deficiëntie - Middelengebruik - Traumatische beleving 1

2 Tabel het expliciete geheugen ONDERDEEL HEEFT BETREKKING OP TEST Werkgeheugen Het vermogen om gedurende Cijfers of woorden noemen die de korte tijd (seconden) een patiënt meteen na aanbieding beperkt aantal items in het moet herhalen. geheugen vast te houden en te reproduceren. Episodisch geheugen Bewust toegankelijke kennis van persoonlijke en specifieke, aan tijd en plaats gebonden informatie. Anterograde Retrograde Semantisch geheugen 2. Delirium Nieuwe informatie Gebeurtenissen uit het verleden Bewust toegankelijke kennis van de wereld, niet gebonden aan een bepaalde tijd of context. Patiënt woorden laten zeggen, voorwerpen laten zien en na tien minuten vragen welke woorden, voorwerpen hij nog weet. Informeren naar gebeurtenissen die weken to jaren geleden hebben plaatsgevonden. Vragen naar betekenis van woorden of afbeeldingen; overeenkomsten en verschillen tussen begrippen uitleggen. Kenmerken en voorkomen Wat? - Vervormde herinneringen of verkeerd in tijd geplaatst - Desoriëntatie (tijd > plaats > misidentificatie van bekende personen) - Associatief en droomachtig gedachteproces - Waanachtige ideeën (gevoel van bedreiging) zijn vluchtig en met weinig structuur - Waarnemingsstoornissen (illusoire vervalsingen en hallucinaties) Andere symptomen - Slaappatroon - Angstige en radeloze stemming (geprikkeld en vijandig) - Psychomotorische activiteit - Extreme onrustigheid en plukkerig gedrag - Teruggetrokken en apathish gedrag - Hypo- en hyperactieve periodes - Lichamelijk: AZS, tachycardie, hypertensie, transpiratie en pupilverwijding - Neurologisch: tremor, myoclonus, ataxie, choreatiforme bewegingen en dysartrie Drie subtypen (1) Hyperactieve-hyperalerte subtype: motorische onrust en agitatie (alcoholonthouding) (2) Hypoactieve-hypoalerte subtype: apathisch en teruggetrokken (hersenen, lever, oud) (3) Gemengde subtype: psychomotorische activiteit en alertheid tussen agitatie/apathie Meest voorkomende oorzaken - Medicatie - Luchtweg- en urineweginfecties - Stoornissen in zouthuishouding (elektrolyten) en vochtbalans - Cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen - Metabole stoornissen - Urineretentie en indikking en verharding van faeces (faecale impactie) 2

3 Onderscheid - Dementie delier Bij acute verergering van cognitieve stoornissen, gedragsstoornissen Bij plotse visuele hallucinaties en stoornissen in slaap-waakritme - Depressie delier Moeilijk bij: ernstige depressie met apathie en stil delier Moeilijk bij: geagiteerd delirium en depressie Diagnostische criteria voor een delirium (DSM-IV) a. Stoornissen in het bewustzijn (verminderde helderheid van opmerkzaamheid van omgeving) met een verminderd vermogen om aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen b. Verandering in de cognitieve functies (geheugen, oriëntatie en taal) of het ontstaan van waarnemingsstoornissen, die niet toegeschreven kunnen worden aan een reeds bestaande dementie c. Korte periode met fluctuerende beloop (24 uur) d. Anamnese, lichamelijk onderzoek of labonderzoek o Specifieke lichamelijke ziekte o Intoxicatie o Onthouding o Multifactoriële oorzaak o Andere oorzaak Tabel Verschillen tussen delier, dementie en depressie DELIER DEMENTIE DEPRESSIE Begin Acuut Sluipend Enkele weken Duur Dagen/weken Maanden/jaren Weken/maanden Bewustzijn Gestoord Helder Helder Aandacht Gestoord Ongestoord Verminderd Geheugenstoornissen Vooral recente Vooral recente Recente en verdere verleden verleden verleden in gelijke mate Gedachtegang Desoriëntatie Verarmd Traag Weet ik niet - Zelden Frequent Verlies van sociale Abrupt Laat Vroeg vaardigheden Tabel Delerium (samenvatting) ONDERSCHEID MET Depressie en dementie Acute psychose Syndroom van Bonnet Zie tabel Bewustzijn is ongestoord Geheugenstoornissen zijn afwezig Bewustzijn is helder Realiteitsbesef is intact 3. Dementie Dementie Dementie: wanneer door verworven hersenziekte meer dan 1 cognitief domein aangedaan is en er belangrijke beperkingen zijn bij verrichten van dagelijkse bezigheden. - Progressief verloop (niet altijd) - Ten minste 2 cognitieve domeinen zijn gestoord o Geheugen leervermogen + oriëntatie o Aangeleerde vaardigheden afasie, apraxie + agnosie o Uitvoerende functies organisatie + planning o Abstractie- en oordeelsvermogen - Lokalisatie en uitgebreidheid van cerebrale beschadiging is bepalend 3

4 Corticaal subcorticaal - Vooral in beginstadia (oorzaak, aanvullend onderzoek herkenning) - Bij gevorderd stadium: geen anatomische scheidslijn meer - Verworvenheid frontale en subcorticale structuren: zelfde cognitieve disfuncties Klemtoon - Cognitieve symptomen (voor onderscheid met andere aandoeningen) - Gepaard met gedragsveranderingen en psychiatrische verschijnselen o Persoonlijkheidsveranderingen o Depressie o Apathie o Prikkelbaarheid o Wanen o Visuele hallucinaties o Stoornissen van slaap-waakritme - Symptomen kunnen gevolg zijn van psychologische reactie op ziekte o Rouwreactie o Depressieve klachten - Symptomen kunnen gevolg zijn van beschadiging van cerebrale hersengebieden o Stemming o Gedrag o Belastend voor omgeving (decompseren opname) Tabel Corticale en subcorticale mentale achteruitgang KENMERK CORTICAAL SUBCORTICAAL Initiatief Normaal Gestoord Cognitieve snelheid Normaal Traag Planning Normaal Gestoord Geheugen Vooral inprenting gestoord Vooral ophalen gestoord Cognitieve functies Vaak gestoord Vaak normaal Affect Normaal Vlak Spraak Normaal Zacht, dysartrisch (gestoorde articulatie) Motoriek Normaal Loop- en bewegingsstoornissen Ziekte van Alzheimer - Kenmerken en voorkomen o Sluipend begin o Langzaam, progressief beloop o Stoornissen in episodisch geheugen (anterograde retrograde amnesie) o Stoornissen: taal, visueel constructieve vaardigheden en uitvoerende functies o Vroege variant: vooral stoornissen in taal en praxis o Late variant: geheugenstoornissen, uitvoerende functies en verwardheid o Gedragsveranderingen en psychiatrische symptomen o Minder/geen stoornissen in taal en praxis o Depressie (30%) en apathie o Vroeg stadium: prodromale gedragsveranderingen (verlies interesse) o Laat stadium: motoriek, coördinatie, urine (incontinent) + herkenning familie o Subjectieve geheugenklachten: geen invloed op dagelijks functioneren (MCI: mild cognitive impairment 10% krijgt Alzheimer = preklinisch) 4

5 - Diagnostische criteria voor de dementie van het Alzheimertype (DSM-IV) a. Geheugenstoornissen (nieuwe info te leren of zich eerder geleerde info te herinneren) b. Cognitieve stoornis: afasie, apraxie, agnosie en uitvoerende functies c. Cognitieve stoornis veroorzaakt belangrijke beperking in sociaal of beroepsmatig functioneren en betekent een betekent een achteruitgang ten opzichte van het vroegere, hogere niveau van functioneren d. Het beloop wordt gekenmerkt door geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang e. Cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door delirium of andere aandoeningen die progressieve stoornissen veroorzaken van geheugen en andere cognitieve functies - Differentiële diagnose o Vooral heteroamnese: anterograde geheugenstoornissen Gevolg van atrofie van mediale temporaalkwab Aantonen door MRI, maar primair door klinisch beeld o Geheugenstoornissen als gevolg van stoornissen van de frontale en subcorticale hersengebieden treden niet of pas in een later stadium op o Dementie kan niet gesteld worden bij delirium, tenzij patiënt al dement was - Tabel Dementie van het Alzheimertype (DAT) (samenvatting) ONDERSCHEID MET Dementie als gevolg van stoornissen van de frontale en subcorticale hersengebieden Delirium Depressie Geheugenstoornissen treden niet of pas in een veel later stadium op dan bij DAT Cognitieve stoornissen ontstaan in enkele dagen en worden gekenmerkt door bewustzijnsveranderingen met opvallende aandachtsstoornissen Vooral concentratie en moeite die het patiënten kost om feiten en voorvallen van vroeger te herinneren zijn belangrijk Het diagnostisch proces bij dementie - Ziektediagnostiek Onderzoek naar verschillende hersenziekten die dementie kunnen veroorzaken o Verdenking omvat Anamnese Heteroanamnese Algemeen lichamelijk, psychiatrisch en neurologisch onderzoek (+ labo-) o Mogelijke uitkomst Geen sprake van dementie en geen aanwijzingen voor vroege symptomen Diagnostiek wordt beëindigd en patiënt gerustgesteld of doorverwezen o Aanvullend onderzoek Noodzakelijk wanneer eerste evaluatie onvoldoende zekerheid oplevert Labonderzoek voor vaststelling van comorbiditeit Geringe rol voor vaststelling van behandelbare oorzaken ( vroeger) o Neuropsychologisch onderzoek In vroege ziektestadia Bij differentieel diagnostische onzekerheid (aard van dementie) Dementie bij vergeetachtigheid uitsluiten o Beeldvormend onderzoek < 65 jaar Bij klinische verdenking op neurochirurgisch behandelbare aandoening Aanvullend positieve diagnostische aanwijzing voor bepaalde ziekten 5

6 - Zorgdiagnostiek Vaststelling zorgbehoefte van patiënt en zorgbelasting/draagkracht van mantelzorg. De inventarisatie van hulp die onmiddellijk noodzakelijk is, ongeacht de uiteindelijke diagnose over de oorzaak van de dementie. o Onderzoek te bepalen door Ernst en aard van de cognitieve stoornissen Aanwezigheid van psychiatrische symptomen en probleemgedrag Mate van zelfredzaamheid Ervaren belasting door mantelzorger o Relatie tussen globale ernst en zorgbelasting: niet eenduidig o Zorgzwaarte is grootst bij matig gevorderde dementie o Psychiatrische symptomen en probleemgedrag zijn belangrijke oorzaak van overbelasting en depressieve klachten bij mantelzorger Storende factoren: agressie en agitatie Apathie en terugtrekgedrag 4. Amnetische stoornissen Veroorzaakt door hersenziekten, middelengebruik en traumatische belevingen Kenmerken en voorkomen Amnestisch syndroom: onvermogen om info voor langere tijd op te slaan in het geheugen (anterograde amnesie) of eerder geleerde info te herinneren (retrograde amnesie) - Desoriëntatie (tijd plaats) o Temporisatiedefect: voorvallen niet meer op tijdslijn kunnen plaatsen (lichte vorm) o Hiaten worden opgevuld met confabulaties (bij acute vorm) - Psychogene of dissociatieve amnesie (retrograde amnesie) o Extreem: niet meer weten waar hij is o Bevat emotioneel beladen gebeurtenissen (1 bepaald thema) - Middelengebruik o Auto-intoxicatie met benzodiazepinen Anterograde amnesie Geen herinneringen aan afspraken van tijdens intoxicatie Wel helder en aanspreekbaar o Syndroom van Korsakoff: vitamine B1-deficientie door alcoholmisbruik Optreden als resttoestand van acuut neurologisch beeld Verwardheid, oogspierverlammingen en ataxie (syndroom van Wernicke-Korsakoff) Geheugenstoornissen en soms volledig afwezig zijn van enig ziektebesef Moeilijkheden met chronologische volgorde (confabulaties vullen op) Andere oorzaak: langdurig braken tijdens zwangerschap - Hersenziekten: beschadiging hippocampale en diencephale structuren (vastleggen van info) - Andere oorzaken o Tumoren o Encefalitis (herpes simplex encefalitis) o Aflsuiting van bloedvaten die mediale temporaalkwab van bloed voorzien o Hersentrauma s o Bloedingen - Transient global amnesia: voorbijgaande amnestische stoornis o Verwardheid en geheugenstoornissen (hooguit 2 dagen) o Angstige en verbijsterde indruk o Vooral middelbare of oudere leeftijd (mannen > vrouwen) o Normale persoonlijkheid en geen psychiatrische voorgeschiedenis o Onbekende oorzaak: vaatspasmen zijn aannemelijk o Gunstige prognose (geen aanwijzingen voor beroerte) 6

7 Differentiële diagnose - Amnestische stoornis: enkel geheugenstoornis (andere cognitieve functies zijn normaal) - Dementie: andere cognitieve functies (+ geheugenstoornis) zijn abnormaal - Niet-organische psychiatrische stoornissen (psychose + depressie): ook geheugenstoornis - Epilepsie: anterograde en retrograde geheugenstoornissen (vanuit temporale kwab) o Vooral betrekking op forse leemten in autobiografisch geheugen (retrograde) o Leervermogen is intact 5. Beslisboom bij cognitieve stoornissen Zijn de geheugen- en aandachtsproblemen te wijten aan een psychiatrische stoornis die niet teweeg is gebracht door een somatische aandoening of het gebruik van een middel? DIFFERENTIËLE DIAGNOSE VAN DEZE PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN Fluctueren de symptomen en zijn er aandachts-(bewustzijns) problemen? DELIRIUM Zijn er zowel geheugenstoornissen als andere cognitieve stoornissen? DEMENTIE Zijn er geheugenstoornissen zonder andere cognitieve stoornissen? AMNESTISCHE STOORNIS Overige cognitieve stoornissen 7

8 VOLWASSENPSYCHIATRIE SAMENVATTING BOEK Psychiatrische stoornissen bij patiënten met een somatische aandoening 1. Inleiding Belangstelling - Oorzaak: ontwikkelingen in psychiatrische epidemiologie en nieuwe onderzoeksmogelijkheden, waaronder neurochemische en beeldvormende technieken - Gevolg: meer geïntegreerde zorg Oorzaken van niet herkenning - Overlap van symptomen - Psychiatrische symptomen gezien als invoelbare reactie op ernstige ziekte - Weinig kennis en ervaring van psychiatrische beelden Relaties tussen lichamelijke ziekten en psychiatrische stoornissen - Toevallig comborbiditeit - Lichamelijke ziekte psychiatrische stoornis - Psychiatrische stoornis lichamelijke ziekte - Gemeenschappelijk onderliggend lijden 2. Een lichamelijke ziekte als oorzaak van een psychiatrische stoornis Waarin terugvinden? - In de medische voorgeschiedenis, het medicatiegebruik en lab- of ander onderzoek - Het beloop en de aard van de klachten Wanneer? - Bij iemand (ouder) zonder psychiatrische voorgeschiedenis - Als de symptomen niet geleidelijk, maar binnen korte tijd ontstaan - Als de symptomen snel wisselen (zonder duidelijke aanleiding of omgevingsfactoren) - Als er cognitieve stoornissen zijn - Meestal een samenspel van predisponerende en precipiterende factoren 3. Een psychiatrische stoornis als oorzaak van lichamelijke klachten of ziekte Oorzakelijk verband (zonder pathofysiologisch verband) - Suïcidepoging en zelfverwonding - Eetstoornissen en misbruik van alcohol en drugs Psychische, sociale of persoonlijkheidsfactoren (onvoldoende somatische oorzaak) - Somatoforme stoornis (veel beroep op gezondheidszorg) Duidelijke fysiologische relatie - Uitgelokt door medicatie - Tijdelijke en dosisafhankelijke klachten: verdwijnen na staking - Complicaties en persistentie: verdwijnen niet na staking 4. Gemeenschappelijke oorzaak van psychiatrische en lichamelijke aandoening Bij neurodegeneratieve en vasulaire aandoeningen (Alzheimer en Parkinson): hersenen 8

9 VOLWASSENPSYCHIATRIE SAMENVATTING BOEK Stoornissen in en door het gebruik van psychoactieve stoffen 1. Algemene begrippen Psychoactieve (of ervaringsveranderende stoffen) - Oproepen van lust, tegengaan van onlust en beïnvloeding van bewustzijnsinhouden - Veraangenamen of draaglijk maken van het bestaan - Leiden soms tot stoornissen en schade (belangrijkste gezondheidsprobleem; bv. roken) Verslaving en verslaafd zijn - Als iemand ernstige problemen krijgt als gevolg van het gebruik van psychoactieve stoffen - Als iemand niet kan afzien van het gebruik van psychoactieve stoffen - International Classification of Diseases of DSM-IV o Stoornissen in het gebruik: misbruik en afhankelijkheid Misbruik: herhaald gebruik met een verhoogde kans op fysiek gevaar, verwaarlozing van maatschappelijke verplichtingen, problemen met politie/justitie en/of interpersoonlijke problemen Afhankelijkheid: wanneer er sprake is van ten minste 3 symptomen die in een jaar regelmatig zijn voorgekomen of minstens een maand hebben geduurd Ontwenningsverschijnselen: tijdelijke onaangename fysiologische en/of psychologische verschijnselen als reactie op het staken van de stof (afhankelijk van de aard van de stof) o Stoornissen door het gebruik Andere termen - Tolerantie voor een psychoactieve stof Een vermindering van de hoeveelheid van die stof die nodig is om een bepaald effect te bereiken of naar een vermindering van het effect van een bepaalde hoeveelheid van de stof bij herhaald gebruik. - Verlangen naar stof o Kenmerk van afhankelijkheid (trek, zucht, hunkering of craving) o Continuering van ongecontroleerde gebruik en terugval na abstinentie (= onthouding) - Onder invloed zijn Alle tijdelijke psychologische en fysiologische veranderingen die gevolg zijn van inname - Intoxicatie Ernstige vormen van onder invloed zijn die medische behandeling (= detoxificatie) behoeven 2. Kenmerken en stoornissen door het gebruik van psychoactieve stoffen Figuur overzicht van de verschillende psychoactieve stoffen PSYCHO-ACTIEVE STOFFEN Psycholeptica (dempend) Alcohol Sedativa Opiaten Opiaatachtigen Psychoanaleptica (stimulerend) Cafëine Nicotine Cocaïne Amfetamine Psychodysleptica (waarneming) Hallucinogenen Phencyclidine Cannabisproducten Overige stoffen Smart drugs, oplossmiddelen voor lijm en reinigingsmiddelen 9

10 Psycholeptica (stoffen met dempende werking): alcohol Alcohol - Psychoactief effect: opwekkend bij kleinere en verdovend bij grotere hoeveelheden - Individuele verschillen (biologische constitutie en verwachting) o Directe omgeving: gezin en leeftijdsgroep o Indirecte omgeving: media en reclame - Mate van invloed: bloedalcoholgehalte (BAG) in gram per liter (promillage) o Meestal vanaf 0,5 promille o Ontremming: vanaf 1,5 promille o Ernstige schade: 5 7 promille (bij niet-ervaren drinkers) Alcoholintoxicatie - Onaangepast gedrag of psychologische veranderingen in de vorm van o Euforie o Veranderd sociaal gedrag o Interpersoonlijke gevoeligheid o Angst, spanning of boosheid o Stereotiep gedrag o Verminderde aandacht en beoordelingsvermogen - Lichamelijke symptomen o Hartritmestoornissen o Veranderde bloeddruk o Misselijkheid o Gewichtsverlies o Agitatie o Spierslapte o Verwarring Ethanol - Werkzame bestanddeel van voor consumptie bestemde alcoholica - Giftige stof (enige die niet dodelijk is bij kleine dosis) - Lichamelijke schade o Bij grote doseringen o Bij onvoldoende of onevenwichtige voeding in combinatie met alcohol - Aandoeningen o Spijsvertering (gastritis en pancreatitis) o Lever (vetlever, hepatitis en levercirrose) o Hart- en vaatstelsel (hoge bloeddruk o Bloedafwijkingen o Spierafwijkingen o Zenuwstelsel (perifere neuropathie met uitvalsverschijnselen en prikkelingen) o Cerebrale degeneratieverschijnselen o Foetaal alcoholsyndroom o Hogere sterftekans (10 15 jaar minder lang) Ontwenningsverschijnselen - Trillende handen, misselijkheid, ziek gevoel, hyperactiviteit, geïrriteerdheid, slapeloosheid - Kater (bij lichte vorm) - Delirium (5%): ernstigere mate en stoornissen in bewustzijn, aandacht, denken en oriëntatie o 1 of enkele dagen (vooral s nachts) o Lange diepe slaap (nadien geen herinnering) o Directe opname is vereist (medische begeleiding) o Onderdrukking door benzodiazepinen (in combinatie met antipsychoticum) 10

11 Alcoholhallucinose Hetzelfde als delirium, maar de symptomen duren weken of maanden - Regelmatige drinkers: chronisch karakter (nauwelijks onderscheid met schizofrene wanen) - Niet-regelmatige drinkers: geheugenverlies (black-out) Syndroom van Wernicke-Korsakoff Bij chronische excessieve drinkers - Acute fase (Wernicke syndroom) o Bloedinkjes in de hersenen o Symptomen: nystagmus, ataxie, bewustzijns- en concentratiestoornissen - Chronische fase (Korsakoff-syndroom) o Geheugenstoornissen (recente gebeurtenissen en tijdzinstoornissen) o Confabulaties: opvulling van tekorten - Oorzaken o Door gebrek aan vitamine B (thiamine) o Door slechte eetgewoonten en verminderde resorptie in de darmen Verband met dementie is controversieel - Directe of indirecte schade aan cerebrum (atrofie dementie) - Slachtoffers: oudere mensen, chronische drinkers (weinig/geen abstinentie) en leverschade - Onvoldoende bewijzen voor alcoholische dementie Tabel pyscho-organische stoornissen door alcoholgebruik STOORNIS SYMPTOMEN Psychische intoxicatieverschijnselen Agressie Aandacht en beoordeling Black-out Euforie Depressie Prikkelbaar Emotioneel labiel Lichamelijke intoxicatieverschijnselen Verwarde spraak Ongecoördineerd gedrag Evenwicht Nystagmus (schokkende oogbeweging) Aangezichtsblos Onthoudingsverschijnselen Trillende handen (tremor) Zweten Misselijk of ziek gevoel Rusteloos Prikkelbaar Slapeloos Angstig Overige stoornissen Delirium (alcoholonthoudingsdelier) Alcoholhallucinose Syndroom van Wernicke Syndroom van Korsakoff 11

12 3. Stoornissen in het gebruik van psychoactieve stoffen Verschijningsvormen en diagnostiek Excessief gebruik - Gebruik van hoeveelheden die mogelijk of zeker schade opleveren - Dit komt voor misbruik en afhankelijkheid - Arbitraire grens tussen gematigd en excessief gebruik (afhankelijk van schade) - Grote individuele verschillen o Lichaamsgewicht (lichaamsvocht) o Geslacht (vrouwen: minder vocht, meer vet) o Leeftijd o Gebruiksgeschiedenis (tolerantie) Binge drinken - Veel drinken op één gelegenheid - Excessief gebruik bij een relatief laag weekgemiddelde (2 binges van 10 glazen per week) Probleemdrinken - In epidemiologisch onderzoek - Ten minste eenmaal per week 6 glazen per keer - Ten minste 21 maal per maand ten minste 4 glazen per dag - Tegelijkertijd: psychische, sociale of materiële problemen in verband met gebruik Vroegtijdige herkenning, diagnostiek van alcoholproblematiek en alcoholafhankelijkheid - Hoe vaak drinkt u alcoholische dranken? - Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u op een typische dag waarop u alcohol drinkt? - Ergert u zich wel eens aan mensen die opmerkingen maakten over uw drankgewoonten? - Voelt u zich wel eens schuldig over uw drinkgewoonten? - Drinkt u wel eens s ochtens alcohol om de kater te verdrijven? Diagnose: misbruik en afhankelijkheid (CIDI: Composite International Diagnostic Interview) - Vragen die rechtstreeks afgeleid zijn van criteria - Verslavingssectie wordt opgenomen in de MATE (= intake-instrument met ernstmaat) Onderzoeken - Labonderzoek: niet erg nuttig - Test van gamma-gt, CDT en MCV (gemiddelde grootte van rode bloedcellen) - Gebruik van anamnese en heteroanamnese Niet gesignaleerd door - Spontaan herstel (60 80% binnen de 1 3 jaar) - Ontkenning van het probleem - Geen vaststelling door huisarts - Weinig vertrouwen in hulpverlening Comorbiditeit - Stemmings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen - Suïcidaal gedrag (afhankelijken > niet-afhankelijken) - Problemen o Bemoeilijkt de diagnostiek o Bij angst, depressie, schuldgevoelens, negatief zelfbeeld en verwardheid moet onderscheid gemaakt worden tussen Onthoudingsverschijnselen, intoxicaties, normale reacties op beroerde sociale en lichamelijke situatie Tekenen van onderliggende pathologie 12

13 Diagnostische criteria voor middelenafhankelijkheid (DSM-IV) Een onaangepast patroon van gebruik dat leidt tot stoornissen en problemen, blijkend uit het optreden op een willekeurig moment binnen de periode van een jaar van ten minste 3 symptomen a. Optreden van tolerantie o Behoefte hoeveelheid van stof sterk te vergroten teneinde hetzelfde effect te krijgen o Beduidend minder effect bij voortgaand gebruik van dezelfde hoeveelheid van stof b. Onthoudingsverschijnselen o Optreden van voor de stof kenmerkende onthoudingsverschijnselen o Gebruik van stof (of nauw verwante stof) om onthoudingsverschijnselen tegen te gaan c. Vaak langer of meer gebruiken dan voorgenomen d. Hevig verlangen naar het middel e. Veel tijd en energie spenderen om aan de stof te komen f. Opgeven of verwaarlozen van belangrijke sociale, werk- en/of recreatieve activiteiten g. Voortgezet gebruik, ondanks kennis van negatieve consequenties 4. Beslisboom voor problematisch gebruik van alcohol of psychoactieve stoffen Zijn er somatische aandoeningen en andere psychiatrische stoornissen die tegelijkertijd met een stoornis in het gebruik van een middel voorkomen of die de symptomen beter verklaren? SOMATISCHE AANDOENINGEN ANDERE PSYCHIATRISCHE STOORNIS(SEN) Kost het moeite het gebruik van het middel te staken en leidt dit tot onaangepast gedrag, stoornissen en problemen? AFHANKELIJK VAN EEN MIDDEL Is er sprake van overmatig gebruik dat schadelijke gevolgen heeft of kan hebben? MISBRUIK VAN EEN MIDDEL Zijn er psychiatrische symptomen die samenhangen met recent gebruik van een middel? Zijn er psychiatrische symptomen die samenhangen met het recent staken of verminderen van het gebruik van een middel? Zijn er cognitieve stoornissen die lang aanhouden na veelvuldig of langdurig gebruik van een middel? Is onduidelijke of de symptomen samenhangen met intoxicatie, onthouding of de aanhoudende effecten van een middel? INTOXICATIE DOOR EEN MIDDEL OF ANGSSTOORNIS, STEMMINGSSTOORNIS, PSYCHOTISCHE STOORNIS, SEKSUELE DISFUNCTIE/SLAAP- STOORNIS DOOR MIDDEL ONTHOUDING VAN EEN MIDDEL OF ANGSSTOORNIS, STEMMINGSSTOORNIS, PSYCHOTISCHE STOORNIS, SEKSUELE DISFUNCTIE/SLAAP- STOORNIS DOOR MIDDEL DEMENTIE DOOR MIDDEL AMNESTISCHE STOORNIS DOOR MIDDEL AAN EEN MIDDEL GEBONDEN STOORNIS NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN 13

14 VOLWASSENPSYCHIATRIE SAMENVATTING BOEK Schizofrenie en andere psychotische stoornissen 1. Indeling van de psychotische stoornissen Psychosen - Meest ernstige psychiatrische stoornissen - Ervaringen en overtuigingen die voor anderen moeilijke te begrijpen zijn (eigen wereld) - Gedrag, taalgebruik en omgang met medemens is veranderd (vreemde indruk) - Gebrek aan ziekte-inzicht en ziektebesef (vooral in het begin) Gestoord realiteitsbesef: centraal kenmerk van psychose? Niet helemaal juist! - Dit kan ook bij andere psychiatrische ziektebeelden zijn - Er kunnen jaren voorbij gaan eer de patiënt er echt besef van heeft (of zelfs geen besef!) - Ook gezonde mensen kunnen deze ervaring meemaken (lichtere vorm en kortdurend) Symptomen (kwestie van gradatie) - Wanen en hallucinaties - Incoherentie en andere stoornissen van de logische gedachtegang - Katatone bewegingsstoornissen en ernstig ontregeld gedrag Onderverdeling a. Schizofrenie b. Schizofreniforme stoornis c. Schizoaffectieve stoornis FUNCTIONELE STOORNISSEN d. Waanstoornis e. Kortdurende psychotische stoornis f. Gedeelde psychotische stoornis g. Psychotische stoornis als gevolg van algemeen lichamelijke aandoening h. Psychotische stoornis als gevolg van middelengebruik HERSENEN - Psychotische verschijnselen (vooral wanen en hallucinaties) ook bij stemmingsstoornissen - Restcategorie: atypische psychose PSYCHOTISCHE STOORNISSEN FUNCTIONELE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN SCHIZOFRENIE AAN SCHIZOFRENIE VERWANTE PSYCHOSEN ANDERE PSYCHOSEN ORGANISCHE PSYCHOTISCHE STOORNISSEN Katatoon Gedesorganiseerd (hebefreen) Paranoïde Ongedifferentieerd Resttoestand Schizofreniforme stoornis Schizo-affectieve stoornis Waanstoornis Erotische betrekkingswaan Grootheidswaan Jaloersheidswaan Achtervolgingswaan Somatische waan Kortdurende psychotische stoornis Gedeelde psychotische stoornis Atypische psychosen Door somatische aandoening Door middelengebruik 14

15 2. Schizofrenie Kenmerken en voorkomen Schizofrenie: ernstig psychiatrisch ziektebeeld, dat meestal in de adolescentie of in de vroege volwassenheid ontstaat en dat gekenmerkt wordt door psychotische perioden, afgewisseld door rustigere fasen waarin de patiënt echter op een veel beperkter niveau functioneert dan voorafgaand aan het uitbreken van de ziekte. - Langdurig of een aantal psychotische perioden - Heterogeen: variatie klinische beelden, variabele verloop en veelheid biologische afwijkingen - Geen ziekte-eenheid, maar een syndroom! Kraepelin - Dementia praecox (vroegtijdige dementering) - Slechtere prognose dan manisch-depressieve psychose - Geleidelijke aftakeling (puberteit of vroege volwassenheid) Bleuler (voortzetting) - Gruppe der Schizophrenien: allerlei varianten (niet allemaal even ernstig) - Grensproblemen (onderscheiden van) o Psychotische stoornissen van korte duur en met gunstig verloop (= schizofreniforme en kortdurende psychotische stoornis) o Psychosen die (met chronische neiging) algemeen functioneren niet ernstig aantasten (= waanstoornis) o Psychotische stoornissen die gepaard gaan met aanzienlijke stemmingsstoornis (= schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornis met psychotische kenmerken) o Persoonlijkheidsstoornissen die in symptomatologie verwant zijn aan schizofrenie, maar die niet de proporties aannemen die bij deze diagnose passen (= schizotypische persoonlijkheidsstoornis, schizoïde en paranoïde persoonlijkheidsstoornis) Ontstaan en beloop Ontstaan - In adolescentie of vroege volwassenheid - Vrij acuut, maar vaak geleidelijk Symptomen - Moeilijk onderscheid van gedragingen in normale puberteit o Dagdromen o Zich terugtrekken op eigen kamer o Vreemde belangstellingen o Inadequate emotionele reacties en overgevoeligheden o Apathisch nietsdoen o Betrekkingsideeën - Duidelijk onderscheid door o Onbegrepen agressief gedrag o Waanachtige uitingen en verwarde gedachtegang o Chaotisch, bizar, geagiteerd of teruggetrokken gedrag o Ontregelde bewegingen (extreme bewegingsarmoede of katatone verschijnselen) o Tekort aan zelfverzorging: vervuilen en vermageren o Moeilijk contact (verwardheid, preoccupatie en geen gebruikelijke gevoelswaarde) Diagnose - Gebaseerd op inhoud van belevingswereld - Niet alle of de meeste symptomen - Constante kwetsbaarheid waardoor schizofrene gemakkelijk terugkeert en hardnekkig is - Later in leven: enige stabilisering (eerste 10 jaar zijn meest turbulent) 15

16 Positieve en negatieve symptomen (symptomencluster) Positieve symptomen: die er niet zouden moeten zijn (waarneming en denken) - Wanen Gestoord realiteitsbesef - Hallucinaties Gestoord realiteitsbesef - Incoherentie Cognitieve desorganisatie Negatieve symptomen: die er normaal wel zouden moeten zijn (gedrag) - Emotionele vervlakking - Sociaal terugtrekgedrag - Initiatiefverlies - Spraakarmoede - Minder opvallend en spectaculair - Invaliderend en hardnekkig - Duidelijkst bij chronische patiënten - Lastig te onderscheiden van depressieve symptomen of bijwerkingen van medicijnen Denkstoornissen Formele denkstoornissen (belangrijkste = incoherentie) - De patiënt springt van de hak op de tak - Aan de gedachtegang is geen touw vast te knopen - Meestal minder ernstig, meer ongewone associaties en onlogische verbanden - Vaag en wijdlopig, geen vasthouden aan draad van betoog - Abstracte begrippen worden concreet uitgelegd - Neologismen - Echolalie of perseveratie (meer bij organisch-cerebrale stoornissen zoals dementie) - Vertraagd denken met lange pauzes voor antwoorden - Gedachteblokkades Inhoudelijke denkstoornissen (belangrijkste = waan) Een vaste en heel persoonlijke overtuiging die niet met anderen gedeeld wordt en waaraan wordt vastgehouden zonder voldoende grond en ondanks bewijzen van onjuistheid ervan - Waanachtige opvatting: als patiënt enige twijfel vertoont - Waanstemming: voorafgegaan door periode van gespannen onzekerheid over de betekenis - Primaire waan: ontstaat zonder enige aanleiding - Secundaire waan: komen voort uit onbegrepen ervaringen (hallucinaties) of andere moeilijk te begrijpen ervaring of een depressie met negatieve kleuring van alle ervaringen - Waansysteem: complex van samenhangende wanen - Waanwaarneming: op zichzelf correcte waarnemingen worden voorzien van een ongewone en heel persoonlijke betekenis Thema s van wanen - De integriteit van de eigen persoon en denkwereld wordt bedreigd - De egogrenzen worden aangetast - De controle over de eigen gedachten is verdwenen - Beïnvloedingswaan: eigen gedachten, gevoelens of handelingen worden door een kracht van buiten bestuurd, zodat hij zich daaraan overgeleverd voelt (ook omgekeerd!) Karakter van wanen Ze zijn onwaarschijnlijk en bizar, zodat het ondenkbaar is dat ze waar zouden kunnen zijn - Abnormaal: beïnvloedingswaan en desintegratie (zendertje in lichaam) - Normaler: paranoïde wanen o Zich bedreigd, achtervolgd of afgeluisterd voelen o Algemeen: religieus, erotisch, jaloers of grootheidskarakter - Betrekkingswaan: triviale gebeurtenissen slaan op patiënt - Betrekkingsidee: enkel een gevoel, geen absolute zekerheid 16

17 Begrip van wanen - Gevolg van ontregelde stemming - Gevolg van cognitieve ontregeling - Sterke neiging om betekenis te ervaren bij triviale dingen of gebeurtenissen Ontstaan van wanen (Maher) - Soort theorieën die mensen voor zichzelf ontwikkelen om betekenis aan te brengen in de omringende of intern ervaren werkelijkheid - Denkproces: niet afwijkend - De gegevens van ontwikkeling o Subjectieve ervaringen o Vragen niet om bijzondere verklaring - Centraal: subjectieve ervaringswereld die een soort algemene geldigheid krijgt Waarnemingsstoornissen Hallucinaties Zintuiglijke waarnemingservaringen zonder externe bron voor die waarneming, terwijl de patiënt daar toch absoluut van overtuigd is. - Eenvoudig of ingewikkeld - Veel variatie Soorten hallucinaties - Gehoor, gezicht, reuk, smaak, gevoel en diep gevoel - Illusie: lichtere variant (perceptie met verkeerde interpretatie) - Pseudohallucinatie: alsof -karakter, twijfel, geen zekerheid - Stemmen: eigen gedachten horen, bewust (ligt in verlengde van hallucinaties), o Ingebrachte gedachten: eigen gedachten horen, onbewust (ander stopt deze erin) o Hallucinaties: eigen gedachten horen, onbewust (weet niet waar dit vandaan komt) o Imperatieve hallucinaties: opdrachten geven aan persoon Kenmerken van stemmen - Persoonlijk en indringend - Richten op patiënt, vervelende opmerkingen, opdrachten geven - Gevolg: impulsieve handelingen - Soms meerdere stemmen met elkaar (doorlopend commentaar) Begrip van hallucinaties - In het bewustzijn doordringen van onbewuste mentale activiteit - Suggestibeler en eerder ergens een betekenis in zien die er niet is - Gehoorhallucinaties: gepaard met subvocalisaties - Spieractiviteit (lippen en kin) verhoogt: hersenen zijn actief en produceren taal (onbewust) Stoornissen van het gevoelsleven - Angstig en geprikkeld (vooral in acute perioden) - Explosieve reactie - In zichzelf lachen of huilen - Inadequaat effect: reacties passen niet bij situatie - Postpsychotische depressie: depressie na een psychotische periode - Affectieve vervlakking (emotionele afstomping): meestal later ontwikkeld o Verminderde of verdwenen emotionele reacties o Uitdrukkingsloos gelaat o Geen expressie in stem o Afwezige gevoelens 17

18 Cognitieve stoornissen Acute psychotische periode - Problemen met verwerken van omgevingsindrukken (vooral ingewikkeld en snel) - Gestoorde aandacht (afdwalen en geen lange concentratie) - Inprenting kan tekortschieten: geheugenproblemen ontstaan Beleving van patiënten - Belangrijk: beter begrip en meer te leren! - Eigen rapportage: veel last van cognitieve stoornissen in acute fase - Eigen ervaringen van beperkingen: motivatie tot coping en zelfbeschermingsgedrag - Aantal indrukken o Teveel: dreiging van overspoeling, geen verwerking o Tekort: opleving van hallucinaties en angstige gedachten Gedrags- en bewegingsstoornissen Schizofrene gedragsstoornissen - Acute en verwarde periode: onrustig - Later: minder actief, initiatief verdwijnt en apathie bepaalt gedrag - Geleidelijk of sluipend begin - Sociaal terugtrekken (isolement) zelfverwaarlozing Karakteristieke bewegingsstoornissen (katatone symptomen) - Ook bij ernstige depressies en organisch-cerebrale aandoeningen - Souplesse en controle van bewegingen is aangetast - Stupor: bewegingsloos - Mutisme: geen spraak - Negativisme: automatische het tegengestelde doen van wat gevraagd wordt - Katalepsie: willoos accepteren en handhaven van ingebrachte houding (onbewust/bewust) - Stereotypieën: zinloos herhaalde bewegingen - Maniërisme: stereotypieën die een overdreven indruk maken - Grimasseren: aannemen van merkwaardige starre gelaatsuitdrukkingen - Echopraxie/echolalie: zinloze imitatie van bewegingen/woorden van een ander - Ambitendentie: alternatie tussen beweging wel of niet maken zonder ze af te maken - Automatisch gehoorzamen door besluiteloosheid, ook al is gevraagd hier niet op te reageren Inzicht en ziektebesef Overeenkomstige factor: controle kwijt zijn - Incoherentie: controle over gedachtegang - Wanen: controle over denkwereld - Hallucinaties: controle over waarneming - Katatone kenmerken: controle over beweging - Negatieve syndroom: controle over sociaal gedrag Beperkt of geen inzicht in aard van toestand - Wel vertellen over symptomen - Soms vaststelling van ernstige invalidering bij zichzelf (hieronder lijden ze) - Geen besef van deviante aard van hun belevingen - Geen gevoel van ziek zijn - Missen van behoefte voor behandeling/begeleiding 18

19 Tabel overzicht van belangrijke symptomen van schizofrenie STOORNIS DENKSTOORNISSEN Formeel SYMPTOMEN Incoherentie (+) Ongewone associaties (+) Onlogische verbanden (+) Aangetast abstract denken (-) Vertraging van het denken (-) Perseveratie (+) Inhoudelijk Wanen (+) - Beïnvloedingswaan - Betrekkingswaan - Paranoïde waan - Enzovoort WAARNEMINGSSTOORNISSEN Hallucinaties (+) Gehoorhallucinaties Gezichtshallucinaties Reuk/smaakhallucinaties STOORNISSEN IN GEVOELSLEVEN Affectieve vervlakking (-) COGNITIEVE STOORNISSEN Concentratieproblemen (-) Geheugenproblemen (-) GEDRAGS- EN BEWEGINGSSTOORNISSEN Apathie/initiatiefverlies (-) Sociaal isolement (-) Zelfverwaarlozing (-) Katatone symptomen (+) INZICHT EN ZIEKTEBESEF Weinig inzicht en ziektebesef (-) Diagnostische criteria voor schizofrenie (DSM-IV) a. Een maand lang (korter bij succesvolle behandeling) gedurende een groot deel van de tijd ten minste twee van de volgende symptomen (opmerking: aanwezigheid van 1 symptoom volstaat als een waan bizar is of wanneer hallucinaties bestaan uit een stem die doorlopend commentaar geeft dan wel de vorm hebben van enkele stemmen die tegen elkaar spreken): o Wanen o Hallucinaties o Ontregelde spraak o Ontregeld of katatoon gedrag o Negatieve symptomen b. Sociaal functioneren: een groot deel van de tijd sinds het begin van de stoornis is het functioneren op gebieden als het werk, sociale contacten en zelfverzorging aanzienlijk beneden het hoogste niveau dat bestond voordat de stoornissen begonnen. Als de stoornissen voor of tijdens de adolescentie ontstaan, wordt het verwachte niveau van functioneren niet bereikt. c. Duur: gedurende 6 maanden zijn er voortdurend tekenen van de stoornis. Er moet een actieve periode geweest zijn die voldoet aan de criteria onder a, al dan niet voorafgegaan of gevolgd door perioden met prodromale of restverschijnselen (alleen negatieve symptomen of enkele symptomen uit a in lichte vorm). d. Tijdens de actieve psychotische fase ( a ) zijn er geen of hoogstens kortdurende depressieve of manische perioden. e. De stoornis is niet het gevolg van middelengebruik of van een lichamelijke aandoening. 19

20 Diagnostiek DSM-IV Katatone type - Stupor, negativisme, bewegingsloosheid, motorische opwinding of vreemde houdingen - Zeldzaam Gedesorganiseerde of hebefrene type - Incoherentie of ernstig ontregeld gedrag - Vervlakt of inadequaat affect Paranoïde type - Preoccupatie met 1 of meer wanen of frequente gehoorhallucinaties - GEEN incoherentie, affectstoornissen en katatone gedragsontregelingen - Meer gestructureerde belevings- en gedragswereld - Meest voorkomend Ongedifferentieerde type Klinish beeld past niet binnen een van de eerdere categorieën Resttoestandtype - GEEN wanen, hallucinaties, incoherentie en ernstig ontregeld gedrag - Wel aanwezig geweest tijdens psychotische episode, maar nu enkel restverschijnselen - Negatieve symptomen op de voorgrond ICD-10 (toevoegingen) Postchizofrene depressie - Depressieve episode na een schizofreen-psychotische periode - Psychotische symptomen (negatief > positief) niet langer op de voorgrond Schizophrenia simplex - Betrekkelijk zeldzaam beeld - Geleidelijke en sluipende ontwikkeling van een negatief syndroom - Geen duidelijke positieve psychotische verschijnselen ICD-10 en DSM-IV (lichter type) Schizotypische stoornis - Verschil: psychotische stoornis (ICD-10) of persoonlijkheidsstoornis (DSM-IV) - Zonderling gedrag - Onttrekken van contact - Vlakke reactie - Milde denkstoornissen - Genetisch verwantschap met schizofrenie Differentiële diagnostiek Neurologische aandoeningen: onderscheid met andere aandoeningen (organische afwijkingen) - Voorbeelden o Temporale epilepsie o Infecties van het centraal zenuwstelsel o Ziekte van Huntington o Multiple sclerose o Cerebrovasulaire aandoeningen - Belang voor o Differentiële diagnostiek o Kennis over hersenstructuren en hersenfuncties die een rol spelen bij schizofrenie Somatische aandoeningen kunnen ook een aanwijzing van een andere aandoening zijn - Infecties - Hypo- of hyperthyreoïdie - Auto-immuunziekten en deficiënties (thiamine- en foliumzuurtekorten) 20