'Communicatie over cardiovasculair risico management'

Transcriptie

1 'Risicocommunicatie over cardiovasculair risico management' 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M84 van 20. Beslissingen over het aldan niet starten van preventieve behandeling ter preventie van hart- en vaatziekte, wordt voor een grote groep personen genomen op basis van een risicoschatting. Veel patiënten zijn assertief en willen geïnformeerd worden over de voor- en nadelen van behandeling. Zowel vanuit de patiënt als vanuit de arts is het wenselijk dat artsen patiënt gezamenlijk beslissen over welke behandeling gewenst is of dat daarvan wordt afgezien. Daarvoor is het nodig uitleg te geven over kansen en risico's. Deze presentatie gaat in op de manier waarop risicocommunicatie het beste kan plaatsvinden. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling De deelnemer wordt zich bewust van de valkuilen en mogelijkheden bij risicocommunicatie. Doelgroep Huisartsen en praktijkondersteuners/-verpleegkundigen Tijdsduur 40 minuten Groepsgrootte Onbeperkt 3. Uitvoering Dia's en begeleidende teksten spreken voor zich. Op sommige punten is een stelling of vraag aan het publiek opgenomen waarop met 'voor' of 'tegen' kan worden gereageerd. Inventariseer tijdens de presentatie alleen kort het aantal voor- en tegenstanders en laat geen discussie ontstaan. Er is één vraag opgenomen waarin gevraagd wordt hoe de deelnemers iets zouden uitleggen. Vraag een paar mensen dit uit te leggen en schrijf het antwoord in het kortop een flap-over. Aan het einde van de presentatie kunt u ruimte reserveren voor vragen of discussie. 4. Organisatie Bereid u voor door de dia's tezamen met de begeleidende teksten door te nemen. U kunt zich verder in de materie inwerken door onderstaande literatuur door te nemen 1 en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement te lezen. Zorg voor aanwezigheid van projectieapparatuur en een flap-over en schrijfmateriaal om reacties van het publiek op te kunnen schrijven. 1 Literatuur: Van der Weijden T, Timmermans D, Wensing M. Dus alles is goed dokter? Hoe informeer ik mijn patiënten over grote en kleine risico's. Huisarts en Wetenschap, 2006; 49:

2 Begeleidende teksten bij de diapresentatie communicatie over cardiovasculair risco Dia 1 Introductie van de presentatie Dia 2 Een deel van uw patiënten heeft een verkeerde perceptie van zijn/haar risico. Artsen denken vaak dat patiënten niet lastig gevallen willen worden met cijfers, maar uit onderzoek blijkt juist dat patiënten wélcijferswillen horen. Bij het communiceren over risico's ontstaat gemakkelijk verwarring. De patiënt begrijpt iets anders als wat u wilt zeggen. U heeft het bijvoorbeeld over 10 procent kans op bijwerkingen, waarbij u bedoelt dat 10 procent van de patiënten bijwerkingen ervaart, maar de patiënt begrijpt dat hij kans heeft om op 10 procent van de dagen last te hebben van bijwerkingen. Je kunt cijfers gemakkelijk zo presenteren dat de patiënt in de richting van een bepaalde beslissing wordt gestuurd. In deze workshop kijken we hoe u risico's op een goede manier kunt presenteren zonder te sturen. Dia 3 We gaan achtereenvolgens in op: Hoe hoog patiënten hun risico schatten. Wat een goede manier is om het absolute risico uit te leggen. Wat een goede manier is om uit te leggen hoeveel het risico afneemt door interventie. Dia 4 Risico is eigenlijk de kans op een negatieve uitkomst. Risicoperceptie is dus de perceptie van die kans, oftewel hoe je aankijkt tegen deze kans. Dia 5 Vraag: Wie is het eens met de volgende stelling? 'De meeste patiënten (> 90 procent) die ik als huisarts spreek over hun cardiovasculair risico, hebben een realistische risicoperceptie ten aanzien van HVZ.' (Laat handen opsteken. Schat hoeveel procent het eens is met de stelling en hoeveel procent oneens) Dia 6 Uit onderzoek is gebleken dat 70 procent van de patiënten een realistische risicoperceptie heeft. Dia 7 15 procent overschat het risico. Dia 8 15 procent onderschat het risico. 2

3 Dia 9 Verhoudingsgewijs zijn er veel meer patiënten met een hoog risico die hun risico te laag inschatten dan patiënten met een laag risico die hun risico te hoog schatten. Van de patiënten met een hoog risico blijkt driekwart zijn risico laag te schatten. Sociaal-economische klasse bleek geen invloed te hebben op het al of niet correct inschatten van het eigen risico. Dia 10 We kijken nu naar manieren om het absolute risico uit te leggen. Vraag: Stel u heeft een man op het spreekuur bij wie u heeft berekent dat hij een kans van 24 procent heeft om de komende tien jaar een hart- en vaatziekte te krijgen. Hoe zou u dat uitleggen? (Verzamel reacties uit de zaal, categoriseer naar manieren van framing (zie verder) en vat de reacties samen. Schrijf de reacties eventueel op een flap-over.) Dia 11 Er zijn verschillende manieren om risico's te presenteren. In de literatuur spreekt men van framing formats. Sommige zijn verhelderend, andere werken juist verwarrend. Los daarvan is de ene patiënt meer visueel, de andere meer auditief ingesteld. Idealiter zou u aan moeten sluiten op de individuele voorkeur van de patiënt. Dia 12 We kunnen verschillende typen framing formats onderscheiden: Narratief Numeriek tekstueel Numeriek visueel Dia 13 Bij de narratieve methode wordt het risico in woorden uitgedrukt: 'uw risico is acceptabel' 'uw risico is enigszins verhoogd' 'maakt u zich geen zorgen over uw risico...' Of in de vorm van analogieën, dat wil zeggen voorbeelden van kansen op bepaalde gebeurtenissen in het dagelijks leven waarbij de patiënt zich makkelijk een beeld kan vormen (bijvoorbeeld de kans dat u vanmiddag om 5 uur in de file staat als u van Amsterdam naar Utrecht rijdt, de kans dat u de loterij wint, etc.). Het probleem bij narratieve risicocommunicatie is dat zowel artsen als patiënten zeer verschillende onderliggende getallen bij eenzelfde woordgebruik ervaren. Neem bijvoorbeeld de uitdrukking 'erg zeldzaam'. Daar verstaat de één een risico van 0,1 procent, de ander van 10 procent. En de interpretatie van vaak heeft een range van 30 tot 90 procent. Een narratieve beschrijving van risico's is dus handig omdat je de medische onzekerheid er goed in kunt verpakken en het kunt gebruiken om patiënten gerust te stellen. Maar de meeste patiënten horen liever numerieke informatie. Dia 14 Numeriek tekstueel kun je informatie op verschillende manieren geven. Met behulp van proporties: 'Uw risico om de komende 10 jaar een hart- en vaatziekte te krijgen is 20 procent' Met behulp van single-event frequenties: U heeft een risico van 1 op 5 om de 3

4 komende 10 jaar een hart- en vaatziekte te krijgen. Met behulp van natuurlijke frequenties: Als we 100 mensen zoals u 10 jaar volgen zullen er 20 een hart- en vaatziekte krijgen. Dia 15 Vraag: Welke van deze formats denkt u dat het beste wordt begrepen door de patiënt,. Dia 16. de proporties, de single-event frequenties of de natuurlijke frequenties? Dia 17 Het blijkt dat natuurlijke frequenties de voorkeur hebben. Bij 'single-event' frequenties houd je de teller constant, dus 1 op 5, 1 op 7, 1 op 10. Maar veel mensen vinden het moeilijk om kansen te vergelijken als de noemer niet constant blijft. Die noemer houd je wel constant als je natuurlijke frequenties gebruikt. Meestal gebruik je voor de noemer dan het getal 100. Als je dat in een zin uitdrukt zeg je voor een kans van 1 op 5 'Van 100 mensen zoals u zullen er 20 krijgen' Percentages leiden ook vaak tot onbegrip omdat vaak niet duidelijk is van welk totaal het percentage deel uitmaakt. Als je bijvoorbeeld tegen een patiënt zou zeggen 'de kans op duizeligheid bij dit medicijn is 10 procent' kan de patiënt denken dat in 10 procent van de dagen dat hij de pillen slikt deze bijwerking zal optreden, terwijl bedoeld wordt dat deze bijwerking bij 1 van de 10 gebruikers voorkomt. Maar alleen met natuurlijke frequenties bent u er nog niet. In het gegeven voorbeeld is er positief geframed: u vertelt de kans die iemand heeft om een hart- en vaatziekte te krijgen. Dia 18 Negatief geframed vertelt u hoeveel personen er géén hart- en vaatziekte krijgen. Positief of negatief framen heeft invloed op de keuzes die patiënten maken. Om dat te vermijden kunt u het beste beide kanten van het verhaal geven. Ook moet het de patiënt duidelijk zijn dat het gaat om een statistische kansberekening, en dat populatiegegevens niet direct te vertalen zijn naar de consequenties voor het individu. U kunt er daarom bij vermelden: 'Ik weet niet of u een van die 20 of een van de 80 bent.' Dia 19 U moet dus veel informatie geven om alle valkuilen te vermijden. U kunt dat ook doen door de informatie grafisch weer te geven, zoals u hier ziet. Een presentatie zoals deze blijkt makkelijker te begrijpen dan numerieke informatie in woorden en getallen. De referentiegroep is direct duidelijk en er wordt tegelijkertijd zowel positief als negatief geframed. Dia 20 Het volgende onderwerp is de communicatie over risicoreductie. Stel: u stelt een patiënt voor statines te gaan gebruiken. Probeert u zich in de patiënt te verplaatsen en ga na of u er in zijn/haar geval voor zou kiezen om de statine te gaan gebruiken. 4

5 Dia 21 Er wordt uitgelegd dat u: een verhoogd cholesterol heeft. als u statines gaat gebruiken die dagelijks in zal moeten nemen, en deze statines in principe levenslang moet innemen Dia 22 Vervolgens wordt u uitgelegd dat als u de statine volgens voorschrift inneemt de kans dat u aan een hart- en vaatziekte overlijdt 29 procent afneemt. Wie van u zou in dat geval voor behandeling kiezen? Dia 23 En als u wordt verteld dat de kans dat u aan een hart- en vaatziekte overlijdt met 0,5 procent afneemt. Wie van u zou in dat geval voor behandeling kiezen? Dia 24 En als u tenslotte verteld zou worden dat om 1 sterfgevalte voorkomen 200 personen zoals u 10 jaar behandeld moeten worden, wie van u zou dan voorbehandeling kiezen? Dia 25 De informatie die u gekregen heeft zijn drie manieren om dezelfde risicoreductie uit te drukken. De informatie is gebaseerd op de WOSCOPS-trial. De sterfte in de interventiegroep was 1,2 procent, die in de controlegroep 1,7 procent. Dia 26 De absolute risicoreductie is in dit geval 1,7-1,2 = 0,5 procent.als u dit uitdrukt als een relatieve risicoreductie, dan is de reductie 0,5 gedeeld door 1,7 = 29 procent. Bij een 0,5 procent ARR moeten er 1 gedeeld door 0,5 procent is 200 personen behandeld worden om 1 sterfgeval te voorkomen. De valkuil is dus dat relatieve risicoreductie veel overtuigender werkt dan uitleg met absolute risicoreductie. Dia 27 Ook in de grafische weergave zit die valkuil. Als een schaal van 3 procent wordt gebruikt ziet de reductie er nog redelijk imposant uit. Dia 28 Wordt dezelfde reductie afgezet tegen de referentiegroep (100 personen of 100 procent) dan ziet die reductie er opeens veel minder indrukwekkend uit. Dia 29 Er is onderzoek gedaan naar welk percentage van een groep personen bij een bepaalde presentatie voor behandeling zou kiezen. Bij presentatie in de vorm van een relatieve risicoreductie koos 88 procent voor cholesterolbehandeling en 92 procent voor bloeddrukbehandeling. Dia 30 Bij een presentatie van absolute risicoreductie zakte dit naar respectievelijk 42 en 75 procent. 5

6 Dia 31 Bij een presentatie in de vorm van Numbers needed to treat zakte dit ten slotte tot 31 en 68 procent. Framing heeft dus een enorm effect op het aantal personen dat voor behandeling kiest. En numbers needed to treat lijkt misschien een goede manier om de risicoreductie te framen, maar uit onderzoek blijkt dat het voor patiënten een lastig concept is. Dia 32 Hoe dan wel? Ook hier is het eerlijkst weer om het risico weer te geven door de natuurlijke frequenties van alle opties naast elkaar te zetten, in woorden ofwel grafisch zoals in dit voorbeeld. U ziet hier een afname van het risico van 23 naar 16 procent afgebeeld. Dia 33 Samenvattend: veel patiënten hebben een verkeerde perceptie van hun risico. Vooral patiënten met een hoog risico schatten hun risico te laag; patiënten willen graag feiten en cijfers horen; het risico bij het geven van cijfers is dat er verwarring ontstaat, en: cijfers kunnen gemakkelijk worden misbruikt om te manipuleren; om dat te voorkomen kunnen risico's het beste worden uitgelegd met behulp van natuurlijke frequenties en populatiediagrammen. Dia 34 Doel van deze sessie was: te laten zien hoe patiënten hun risico percipiëren en wat hun informatiebehoefte is; te laten zien hoe u de patiënt het beste zijn absolute risico kan uitleggen, en: hoe u het beste kunt uitleggen wat de risicoafname is ten gevolge van een interventie. 6