Het optimaliseren van planningsprocessen en capaciteitsinzet binnen het specialisme chirurgie. Peter Visser, adviseur zorglogistiek

Transcriptie

1 Het optimaliseren van planningsprocessen en capaciteitsinzet binnen het specialisme chirurgie Peter Visser, adviseur zorglogistiek PICA (VUMC),

2 Inhoud 1. Inleiding 2. Productieplanning 3. Planningshandboek 4. Afspraken- en operatieplanning 5. Capaciteitsanalyses 6. Stuurinformatie 7. Regisseur 8. Discussie

3 Kengetallen Chirurgie St Jansdal Team 8 chirurgen (2 vaat, 2 trauma, 4 ge/onco) 1 chef de clinique 2 parttime plastisch chirurgen 2 parttime zaalartsen PA s en NP s Parameter Aantal Opnames Verpleegdagen Verpleegduur 5,4 Dagverpleging (totaal) Eerste Polibezoeken Herhaalbezoeken Herhaalfactor 2,2 3

4 Voorbeelden knelpunten Knelpunten Capaciteit programma's onvoldoende op elkaar afgestemd; Geen duidelijke roosterprincipes; Complexiteit en ontbrekende regie; OK-planning versnipperd; Speerpunten onvoldende prioriteit; Verzetten en afzeggen van afspraken. 4

5 Project verbetering zorglogistiek chirurgie Doelen Het creëren van meer rust en betrouwbaarheid/voorspelbaarheid in het peri-operatieve proces Het structureel waarmaken van de ambities ten aanzien van toegangstijden op de Poli/OK/POK Belangrijkste uitgangspunt: Afstemmen van (patiënten)vraag en (zorg)aanbod 5

6 Voorbeeld: Slots voor scans (1/2) # scans Spreiding vraag naar scans Vraag Gemiddelde # Slots? Dag Stel: Per spreekuur worden 20 patiënten gezien. De kans dat een patiënt een scan nodig heeft is 0,2 Gemiddeld zijn er 4 slots nodig. Echter, in dat geval kan een patiënt in de helft van de gevallen niet terecht Waar ligt het optimum als je efficiënt wilt werken?

7 Voorbeeld: Slots voor scans (2/2) # scans Spreiding vraag naar scans Vraag Gemiddelde # Slots? Conclusie 1: Als je 6 slots hebt gereserveerd, bij een gem. vraag van 4, dan moet je 1 keer per 5 dagen 'nee' verkopen Conclusie 2: Als je 6 slots hebt gereserveerd, bij een gem. vraag van 4, dan heb je gemiddeld elke dag een overschot van 2,2 op 6 slots Dag

8 Werkwijze Werkplek op chirurgenkamer Start door 1 dagdeel met elke chirurg mee te lopen op de verschillende programma s Uitwerken deelprojecten volgens vastgestelde prioritering opdrachtgevers Voortgang periodiek besproken met opdrachtgevers 8

9 Methodologie (1/2) Methoden Interviews met medewerkers uit alle onderdelen van het proces Toepassing principes Theory of Constraints (TOC) Ga op zoek naar de bottleneck (in capaciteiten of meest voorkomende probleem) en pak die aan (bv. analyse poli-uitloop) Toepassing principes Focussed Factory Inrichting straatjes (bv. proctologisch spreekuur) Toepassing principes Lean SixSigma 'Go to the gemba Ga naar de werkplaats om te observeren en om zelf te zien hoe knelpunten ontstaan (bv. meelopen en werkplek op werkvloer). Standaardiseer Standaardiseer het werk en de spelregels, zodat proces en uitkomst betrouwbaarder worden. (bv. planningshandboek) Visueel management Breng processen en uitkomsten in beeld 9

10 Methodologie (2/2) Toepassing principes Lean SixSigma (vervolg) Visueel management Breng processen en uitkomsten in beeld om veranderingen te stimuleren (bv. winkeldashboard en kwaliteitsrapportage) Value stream mapping procesbeschrijvingen maken voor kritieke processen Terugdringen Waste Zoveel mogelijk onnodige (administratieve) handelingen uit de processen verwijderen (bv. invoering Connector Opnameorders en OK-planningsheet) Variabiliteitsreductie met behulp van data-analyse (bv. poli-plaatsen AV5) Robuustheidprincipe (1:3 & 3:1) een persoon moet minstens drie dingen kunnen doen en alle dingen moeten door drie personen kunnen worden gedaan (bv. CTS en varices niet door twee maar drie artsen laten doen). Heijunka (werklastspreiding) zorg voor een evenredige verdeling van het werk over het personeel (vb. herverdeling poli-plaatsen) Flow Capaciteiten in de zorgketen dusdanig op elkaar afstemmen dat patiënten door het proces kunnen stromen zonder (onacceptabele) wachttijden 10

12 Vertaling productieafspraken naar operationele planning (1/2) Aanleiding Voorheen werd voor de jaarlijkse productieplanning het niveau van het voorgaande jaar plus 2 á 3 procent genomen. Hierbij werd geen rekening gehouden met patronen en seizoensinvloeden. Interventies In beeld brengen patronen/seizoensinvloeden en deze vertalen naar de weekplanning 2011 Zie voorbeeld varices op volgende slide Resultaat Inzicht en sturing op meer realistische cijfers Aangepaste capaciteitsinzet (op onderdelen, zoals varices op de POK) 12

13 Vertaling productieafspraken naar operationele planning (2/2) Frequentie Aantal varices Opmerkingen Mediaan: 11, gemiddelde: 11,2 varices per week Vraag: is de piek aan het eind van 2010 een voorspeller voor heel 2011? Realisatie: Week patiënten per week. Week patiënten per week. Week patiënten. 30 Aantal varices per week Som van Varices Week 2009 Som van Varices Week Werkelijk

15 Opstellen planningshandboek (1/2) Probleem Veel actoren kans op fouten Afspraken en verantwoordelijkheden niet duidelijk Gevolg: veel extra overleg en irritatie tussen betrokkenen. Interventies Met betrokkenen opstellen van planningshandboek, waarin de werkwijze, planningsprincipes en tvb s staan. Het planningshandboek heeft betrekking op: Proces productieplanning Roostering chirurgen Poli-planning POK-planning OK-planning Na vaststellen van dit document is iedereen ook beter aanspreekbaar op het niet nakomen van afspraken. Resultaat Meer rust in de planningsprocessen door duidelijke afspraken en heldere processen 15

16 Opstellen planningshandboek (2/2) Voorbeelden Principes Rooster chirurgen is altijd 3 maanden beschikbaar Spreiding van patiënten met postoperatief IC-indicatie over de weekdagen (maandag t/m vrijdag). Vooraf overleg met OK-planningscoördinator over beschikbaarheid IC-bed (maximaal 2 per dag, inclusief de andere snijdende specialismen). Grote OK s op vrijdag alleen na overleg met planningscoördinator. In ieder geval niet ten koste van de liesbreukstraat. Tvb s De POK-leiding is verantwoordelijk voor het plannen van personeel en het inschakelen van de functieafdeling op basis van het rooster dat altijd 12 weken van tevoren wordt vrijgegeven. Het clusterhoofd chirurgie is verantwoordelijk voor het bijsturen van afspraakplaatsen op basis van de toegangstijden (wekelijkse meting), voor zowel poli als POK. Alle secretaresses kunnen de OK-planning verzorgen. Voor de duidelijkheid en overdracht worden bijzonderheden altijd met een opmerking in Excel vermeld. 16

18 Poli: Analyse uitloop poli s Probleem Hollen of stilstaan en veel uitloop. Hierdoor vaak te laat voor middagprogramma of vergaderingen. Onderliggende problemen Sommige afspraaktypes te kort, overboekingen en verstoringen zijn de belangrijkste veroorzakers (zie grafiek) Interventies Afspraaktypes slechtnieuws gesprekken verlengd en gekoppeld aan COVagenda Extra policapacititeit georganiseerd en spoedpatiënt naar 3862 (toekomst) Percentage voorkomen 35% 30% 25% 20% 15% Oorzaken uitloop poli's Resultaat Volgt. Blijvende aandacht nodig. 10% 5% 0% Afspraaktypes te kort Overboekingen Verstoringen Niet poli-gerelateerde activiteiten Oorzaken Uitloop ochtendprogramma 18

19 0 Poli: Analyse gebruik spoedplaatsen Probleem Overvolle poli s, maar toch soms onbenutte (spoed)plekken Onderliggende problemen (na analyse): Analyse datadump uit afsprakensysteem (AV5). Spoedplekken bleken niet rationeel te zijn ingezet (grote variatie in aantallen per dag, per week en per differentiatie) Interventies Herverdeling spoedplaatsen, waardoor patiënten beter terecht kunnen en de werklast beter is gespreid Resultaat 50 Voor Aantal spoedplekken per dag 25 Na Aantal spoedplekken per dag Minder variatie (zie grafieken). Hierdoor beter voorspelbare poliduur

20 Poli: Analyse inzet Coördinerend Oncologie Verpleegkundige (COV) Probleem Slecht nieuws gesprekken vaak te kort op elkaar (of parallel) gepland, zodat de COV niet bij alle gesprekken aanwezig kan zijn. Hierdoor wordt minder goede kwaliteit van zorg geleverd en is de consultduur van de chirurg langer. Interventies Nieuwe afspraaktype voor PA-gesprek laten maken (bepaalde) Afspraaktypes onco-chirurg koppelen aan agenda COV Resultaat Betere inzet van COV-ers en daardoor hogere kwaliteit van zorg 20

21 Poli: Verlengen planningshorizon poli-afspraken Probleem Klachten over het maken van vervolgafspraken. Poli-agenda's in afsprakensysteem vaak zo'n 6 weken open. Voor afspraken na die tijd moeten patiënten zelf bellen (vaak meerdere keren) Interventies Nieuwe systematiek (binnen bestaand systeem) ingevoerd waardoor patiënten zelf 6-8 weken van te voren worden gebeld om een afspraak te maken. Planningshorizon verlengt. Werkafspraak gemaakt met planners, waardoor de agenda s altijd 3 maanden vooruit open staan. Tevens basisrooster gemaakt. Resultaat Meer tevreden patiënten, poli-assistenten en chirurgen 21

22 OK: Verbetering OK-planning Probleem OK-planning wordt sinds Q door secretariaat chirurgie gedaan. Dit verloopt vrij goed, maar toch ontstaan er regelmatig fouten. Interventies Analyse met alle planners (OK, secretariaat en opnamebureau) en chirurg. Maken van afspraken (opgenomen in planningshandboek) en vaststellen principes. Voorbeelden: Maximaal 1 ingreep met onvoorspelbare operatieduur plannen op 1 dagdeel Geplande overschrijding programma alleen na overleg met planningscoördinator OK Verantwoordelijkheid complete aanvraag ligt op de poli (primair chirurg, controle door assistent) Reserveringen in programma inbouwen voor grote ingrepen zoals EVAR, CEA en C- VATS Resultaat Meer rust door reserveringen en betere planning door heldere werkafspraken 22

24 Analyse POK-capaciteit Aanleiding Oplopende toegangstijden (met name op speerpunten varices en CTS) Analyse Vraag naar POK-behandelingen en aanbod in beeld gebracht (zie grafieken) Vraag en aanbod bleek gemiddeld wel in balans, maar plannen op gemiddelden leidt tot oplopende toegangstijden Interventies POK-sessies herverdeeld, gelabeld voor speerpunten en in basisrooster ondergebracht Aanvraag gedaan voor extra POK-personeel, zodat alle sessies kunnen worden gefaciliteerd Resultaat Goede toegangstijden POK-productie 1 e helft % hoger dan vorig jaar (+530 zittingen!) Percentage patiënten Aantal patiënten Aantal patiënten Aantal POK-behandelingen per type (vraag per week in 1e kwartaal 2011) Proctologie VNUS Foam 60 Flebectomie CTS Vervolg consult regulier Nieuw consult regulier Periode (weken) Aantal POK-behandelingen per type (vraag per week in 1e kwartaal 2011) Proctologie VNUS Foam 60 Flebectomie CTS Vervolg consult regulier Nieuw consult regulier Periode (weken) Toegangstijd POK (realisatie 1e kwartaal 2011) 100% 80% 60% 40% 20% 0% > 4 weken á 4 weken á 3 weken á 2 weken < 1 week Periode (in weken) 24

25 De vraag naar POK-behandelingen is redelijk constant (ca. 46 regulier, 25 varices, 7 CTS en 7 proctologie plekken per week) Aantal POK-behandelingen per type (vraag per week in 1e kwartaal 2011) Aantal patiënten Proctologie VNUS Foam Flebectomie CTS Vervolg consult regulier Nieuw consult regulier Periode (weken) 25

26 Het aanbod (realisatie) van POK-behandelingen fluctueert, maar is overall ongeveer gelijk (ca. 46 regulier, 26 varices, 9 CTS en 6 proctologie plekken per week) Aantal POK-behandelingen per type (vraag per week in 1e kwartaal 2011) Aantal patiënten Proctologie VNUS Foam Flebectomie CTS Vervolg consult regulier Nieuw consult regulier Periode (weken) 26

27 Het is echter maar beperkt gelukt om de gewenste toegangstijd te realiseren (29% <1 week, 45% <2 weken) Toegangstijd POK (realisatie 1e kwartaal 2011) 100% Percentage patiënten 80% 60% 40% > 4 weken 3 á 4 weken 2 á 3 weken 1 á 2 weken < 1 week 20% % Periode (in weken) 27

28 De langste toegangstijd is zichtbaar bij de varicesbehandelingen en CTS. De toegangstijd bij vervolg consult is inclusief geplande wachttijd Toegangstijd per type POK behandeling (realisatie 1e kwartaal 2011) Percentage wachttijd 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nieuw consult regulier Vervolg consult regulier CTS VNUS Flebectomie Foam Proctologie > 4 weken 3 á 4 weken 2 á 3 weken 1 á 2 weken < 1 week Type POK-behandeling 28

29 Oplossingen Continue aandacht voor efficiënte vulling (rekening houdend met omsteltijden e.d.); POK als speerpunt beschouwen (dus altijd door laten gaan); Meer POK door traumachirurgen (regulier + CTS); Wekelijks vaste blokken maken (en kortcyclisch bijsturen); Voor de continuïteit is het goed om een PA en/of zaalarts vaker in te zetten. N.B.: Doordat de capaciteit hierdoor iets ruimer wordt opengezet om de fluctuaties op te vangen, moet worden geaccepteerd dat er af en toe plekken onbenut blijven als op dat moment de vraag er niet is. 29

30 Chirurgencapaciteit Aanleiding Knelpunten in planning: Patiënten kunnen niet tijdig worden gezien/behandeld Binnen differentiaties ontstaan onmogelijkheden Veranderingen huidige situatie: Groeiende patiëntenvraag (jaarlijks ca. 7%) Toename grote OK s, waarbij bovendien vaak 2 chirurgen opereren Inkorting poli-programma s (wegens visite, overdrachten, op tijd starten op OK) Dienstverbanden verkleind Wens voor kwaliteitsbespreking en dienstmiddag 30

31 Chirurgencapaciteit Dilemma: Kwaliteit vs capaciteitsverlies Doel Voorwaarde Vereiste Honorarium op niveau houden Chirurgencapaciteit (en verlengde arm) op niveau houden Wekelijkse kwaliteitsbespreking en 3862 in de middag Productiedoelen behalen en toegangstijden op niveau houden Chirurgen capaciteit (of verlengde arm) uitbreiden

32 Chirurgencapaciteit Dilemma: Kwaliteit vs capaciteitsverlies Doel Voorwaarde Vereiste Wekelijkse kwaliteitsbespreking en 3862 in de middag Kwaliteitsbespreking: -Leidt tot verlies van 7 productiedagdelen chirurg p/w 3862: -Leidt tot verlies 5 productiedagdelen chirurg p/w Totaal: ca. 1 fte productieverlies Honorarium op niveau houden Beide is met huidige chirurgencapaciteit al moeilijk waar te maken (reeds ca. 1 fte te kort) Productiedoelen behalen en toegangstijden op niveau houden Chirurgencapaciteit (en verlengde arm) op niveau houden Chirurgen capaciteit (of verlengde arm) uitbreiden Vereisten zijn niet zondermeer verenigbaar

33 Chirurgencapaciteit Met de huidige formatie kan het gewenst aantal dagdelen niet worden ingevuld Verschillenanalyse huidige situatie Differentiatie Benodigde capaciteit Beschikbare capaciteit Verschil Ge/Onco Trauma Vaat Totaal 3521, Per jaar is er momenteel ca. 350 dagdelen chirurg tekort, wat neerkomt op ca. 0,88 fte chirurg (1 fte is ca. 400 dagdelen inplanbaar) Het tekort ligt met name bij de vaatchirurgen Kwantificatie productieverlies kwaliteitsbespreking in de middag Ca. 1 fte extra nodig om dit te realiseren (met gelijkblijvende productie!), dus dure wijziging 33

34 Chirurgencapaciteit Oplossingsrichtingen Opties tav capaciteit Herhaalfactor verlagen, waardoor minder poli-dagdelen hoeven worden ingezet. Extra formatie aantrekken: Ter ontlasting chirurgen: chef de clinique (allround inzetbaar, PA (m.n. voor speerpunten) Nieuwe chirurg (gezien huidige ontwikkelingen te onzeker) Opties tav planning Principe hanteren dat patiënten altijd door een van de chirurgen binnen een differentiatie kunnen worden geopereerd (niet per se de chirurg die de patiënt op de poli heeft gezien) Verdelen van de zorg binnen de GE/Onco-differentiatie Betere/andere inzet specialistische verpleegkundigen 34

36 Kwaliteitsindicatoren Doel Inzicht krijgen in kwaliteit van zorg (proces- en uitkomst indicatoren) Nr Indicator Status 1 Liesbreuken 2 Varices 3 AAA 4 CEA 5 CTS 6 Heupfractuur 7 Mammacarcinoom 8 Galblaasoperaties 9 Colorectale operaties 10 Time-out en POWI 11 Complicatieregistratie 12 Patiënttevredenheid Middel Maandelijks kwaliteitsdashboard met externe en interne indicatoren. Informatie en presentatie wordt elke maand verder gefinetuned. Diverse chirurgen werken mee aan de totstandkoming van de rapportage. Resultaat Inzicht en mogelijkheid tot bijsturen. Dit is bijvoorbeeld gebeurd bij: Maagcarcinoom: aantallen te laag besloten om deze patiënten niet meer (curatief) te behandelen Coloncarcinoom: te vaak onvoldoende lymfeklieren afgenomen besproken met Patholoog, waarna resultaten inmiddels zijn verbeterd Carotis-operaties: tijd tot operatie na TIA door procesverbetering tot 14 dagen teruggebracht 36

37 Liesbreuken Aantal liesbreuken ,0% 95,0% 90,0% 85,0% 80,0% 75,0% 70,0% Cumulatief aantal liesbreuken per chirurg Tijd (maanden) Akkersdijk (Cumulatief) van Tilburg (Cumulatief) Andeweg (Cumulatief) Overige specialisten (Cumulatief) Percentage liesbreuken in dagbehandeling Opmerkingen Door het beter herverdelen van de liesbreukstraten hebben dr. A. en dr. T. inmiddels weer ongeveer evenveel liesbreuken geopereerd Benodigde acties Geen Opmerkingen De afgelopen maanden is er een neerwaartse trend zichtbaar in het percentage dagbehandelingen. Benodigde acties Onder de aandacht brengen bij dr. A. 65,0% 60,0% 55,0% 50,0% Tijd (maanden) SJD 2011 Landelijk gem SJD gem SJD gem

38 Galblaasoperaties Aantal verpleegdagen bij galblaasoperatie (LMR) Opmerkingen Norm is maximaal 3 dagen Realisatie 2010: 24% 4 dagen of langer 2011 t/m juli ligt 20% van de patiënten =>4 dagen Aantal patiënten Benodigde acties Bespreken in GE-MDO en op verpleegafdeling Aanvullende analyse (dr. T.) Tijd (maanden) 0 tot 3 dagen 4 dagen of langer onbekend 38

40 Zorglogistieke taken regisseur / operationeel manager (1/3) Algemeen Clusterhoofd chirurgie betrokken en eindverantwoordelijk voor opstellen chirurgenrooster (specialismeverantwoordelijkheid) Verantwoordelijkheid voor alle planningsprocessen, inclusief het up-to-date houden van het planningshandboek met daarin de afspraken en planningsprincipes. Winkel Toegangstijden monitor. De zwarte kaders geven resultaat van bijsturen aan. Structureel aandacht nodig! 40

41 Zorglogistieke taken regisseur / operationeel manager (2/3) Winkel Periodiek controles en steekproeven doen op vulling en gebruik (handhaven afspraken) van AV5. Waar nodig bespreken met betrokkenen (voorbeeld CTS links/rechts, vulling extra opengezette programma s etc.) (Wekelijks) dashboard belangrijke bron van informatie (voor verleden + toekomst) om bij te sturen op ingeplande productie versus begrote productie obv nieuwe forecast-grafieken (zie onder) 41

43 Discussie Stelling 1: Het is niet mogelijk om een specialisme eenmalig goed te organiseren, aangezien de (interne en externe) wereld ondertussen alweer is veranderd Stelling 2: Zorglogistieke taken zijn een lijnverantwoordelijkheid ipv een stafverantwoordelijkheid Vraag: Tips, best practices, suggesties voor St Jansdal? 43

44 Voor meer informatie: Peter Visser Adviseur zorglogistiek 0341 /