Chapter 10. Nederlandse samenvatting

Transcriptie

1 Nederlandse samenvatting

2 Het Centrum voor Blaarziekten in Nederland is onderdeel van de afdeling Dermatologie van het Universitair Medisch Centrum in Groningen. Patiënten met blaarziekten worden uit het hele land doorverwezen naar onze speciale spreekuren. Dit proefschrift richt zich op patiënten met de erfelijke blaarziekte epidermolysis bullosa (EB). EB kenmerkt zich door loslating van de huid en slijmvliezen die meestal vanaf de geboorte aanwezig is en die levenslang blijft bestaan. Bij EB is de hechting van de verschillende lagen, waaruit een normale huid bestaat, verstoord. Hierdoor laten de verschillende huidlagen makkelijk ten opzichte van elkaar los. Een lichte aanraking van de huid kan dan voldoende zijn voor de vorming van blaren, zoals na geringe wrijving. Deze verstoring van de hechting vindt plaats in het overgangsgebied van opperhuid (epidermis) naar lederhuid (dermis): de basale membraanzone. De stevigheid van deze zone en de goede verankering van beide lagen aan elkaar wordt verzorgd door verbindingen tussen moleculen in en buiten de cel (celadhesiemoleculen en extracellulaire matrixmoleculen). Samen vormen deze moleculen een soort nietjes, het hemidesmosoom, waarmee de huidcellen aan de onderliggende basale membraan verankeren. Tot op heden zijn er 10 genen gevonden, allen coderend voor moleculen in of rond het hemidesmosoom, waarin mutaties leiden tot EB (tabel 1). Genen Eiwit KRT14 keratine 14 KRT5 keratine 5 PLEC1 plectine COL17A1 collageen type XVII ITGA6, ITGB4 integrine α6β4 LAMA3, LAMB3, LAMC2 laminine-332 COL7A1 collageen type VII Tabel 1 De verschillende genen met hun corresponderend eiwit. Het eiwit laminine-332 bestaat uit drie ketens, een α-, β- en γ-keten, die elk gecodeerd worden door een apart gen; respectievelijk LAMA3, LAMB3 en LAMC2. Op dezelfde manier codeert ITGA6 voor de α-keten en ITGB4 voor de β-keten van integrine α6β4. Wanneer door een mutatie in één van deze genen een verankeringseiwit ontbreekt of verminderd aanwezig is, gaat deze aanhechting in meer of mindere mate verloren en ontstaan er blaren. Er bestaat een groot verschil in klinische ernst van de ziekte, variërend van alleen blaren aan handen en voeten (bv. EB simplex) tot gegeneraliseerde blaarvorming met chronische wonden die verlittekenen (bv. recessieve dystrofische EB). Zo worden er meer dan 30 klinische varianten onderscheiden. Het niveau van splijting de diepte van blaarvorming - en het type mutatie bepalen de ernst en het beloop van de aandoening. Zo is bijvoorbeeld het ene eiwit minder essentieel voor de verankering dan het andere; het compleet ontbreken van collageen type XVII heeft geen invloed op de levensduur, terwijl baby s bij wie laminine

3 Nederlandse samenvatting ontbreekt overlijden binnen 2 jaar na de geboorte. In Nederland komt EB bij ongeveer 725 mensen voor en er worden jaarlijks 20 kinderen met EB geboren [1]. Sinds 1989 werden er 250 patiënten met EB uit Nederland (en België) geregistreerd in het Universitair Medisch Centrum in Groningen. Ondanks het feit dat bij diverse uitingsvormen van EB de oorzaak in een gen werd gevonden, worden er nog altijd fenotypes (=uiterlijke kenmerken) bij EB patiënten waargenomen die we niet kunnen verklaren met de huidige kennis. Vandaar dat mijn onderzoek zich specifiek richtte op de identificatie van deze ongewone fenotypes in de hoop dat kennis van de oorzaak een aanknopingspunt zou kunnen opleveren voor de behandeling van EB. Bij een ongewoon fenotype kan men denken aan patiënten met een mozaïekpatroon in de huid, dat wil zeggen plekken met gezonde huid waar geen blaarvorming optreedt in een omgeving van zieke huid. Dit fenomeen van revertant mozaïcisme wordt soms ook wel natural gene therapy genoemd [2]. Mozaïcisme is de aanwezigheid van twee of meer celpopulaties in één organisme die verschillen in hun genetisch materiaal, het DNA. Het kan ontstaan tijdens, maar ook na de embryonale ontwikkeling. Een mutatie is dan aanwezig in een gedeelte van de lichaamscellen. Van revertant mozaïcisme wordt gesproken wanneer een somatische mutatie een overgeërfde mutatie corrigeert. Dan kan het originele (wild type) fenotype weer optreden door de productie van het specifieke eiwit dat door de overgeërfde mutatie verloren was gegaan. De genetische mechanismen die hieraan ten grondslag kunnen liggen zijn onder te verdelen in twee groepen: (1) mutaties die de mutante DNA sequentie terugbrengen naar de originele sequentie, zoals terug-puntmutatie, recombinatie en genconversie, of (2) mutaties die er voor zorgen dat wel het wild type fenotype wordt herkregen, maar niet de oorspronkelijke wild type DNA sequentie. Voorbeelden van deze secundaire compenserende mutaties zijn inserties of deleties van nucleotiden of exonen, suppressor-gen mutaties of chromosomale veranderingen. Revertant mozaïcisme is beschreven in verscheidene erfelijke ziekten, zoals Bloom s syndroom, Fanconi anemie, Omenn syndroom, tyrosinemie type I en EB. Met uitzondering van twee recent beschreven patiënten bij wie meerdere reversie-mechanismen werden gedetecteerd, werd tot nu toe maar één reversie-mechanisme per individu gevonden [3,4]. Hoofdstukken 2 en 3 laten in drie van de vier patiënten (EB ; EB ; EB ) met de recessieve erfelijke blaarziekte EB zien dat aparte arealen van klinisch gezonde huid werden veroorzaakt door twee of meer verschillende genetische reversie-mechanismen. Twee patiënten met EB veroorzaakt door mutaties in het gen COL17A1 dat codeert voor het hemidesmosomale eiwit 171

4 collageen type XVII, ook bekend als het auto-antigeen BP180 in de auto-immuun blaarziekte bulleus pemfigoïd, werden onderzocht in hoofdstuk 2. Beide personen hadden huidarealen waar na wrijving geen blaarvorming optrad, in tegenstelling tot de rest van de huid. De oppervlakte klinisch gezonde huid verschilde sterk tussen de patiënten. Bij de ene patiënt ging het om een klein gebied van twee vierkante centimeter op de rechter middelvinger (patiënt EB ), terwijl de andere patiënt beschikte over verschillende plekken op haar armen, handen en enkel (patiënt EB ). Aangezien mutaties in COL17A1 normaal gesproken leiden tot afwezigheid van collageen type XVII in de huid, en zich klinisch uit in blaarvorming, moest er in de gezonde gebieden van de huid een DNA-verandering zijn opgetreden. Vandaar dat wij besloten om keratinocyten, die positief aankleurden voor het eiwit collageen type XVII, met laser dissectie microscopie te scheiden van de keratinocyten die niet aankleurden, en vervolgens het DNA te analyseren. Het COL17A1 DNA bestaat uit 56 coderende gedeelten (exonen) afgewisseld met niet-coderende gedeelten (intronen). Bij de vorming van het mrna worden alle exonen aan elkaar geplakt. De intronen ontbreken in het mrna. Van dit mrna transcript met een coderende sequentie van 4491 nucleotiden wordt het collageen type XVII eiwit gevormd. Dit eiwit bestaat uit 1497 aminozuren. Mutatie-analyse van bloed van de patiënten liet zien dat beiden compound heterozygoot waren voor twee verschillende mutaties op beide COL17A1 allelen. Met andere woorden, elke patiënt had een mutatie in het COL17A1 gen geërfd van de vader én een andere mutatie in het COL17A1 gen geërfd van de moeder. Patiënt EB had een mutatie in exon 51 (3781C T) en exon 54 (4424-5insC), en patiënt EB had naast een mutatie in exon 18 (1706delA) dezelfde mutatie in exon 51 als patiënt EB Al deze mutaties leiden tot een vroegtijdig stopcodon hetgeen resulteert in afwezigheid van productie van collageen type XVII in de huid. Aangezien mutaties in COL17A1 en LAMB3 recessief overerven, hoeft maar in één allel reversie op te treden om te leiden tot herstel van de eiwit-productie, en dus klinisch gezonde huid. Dragers van één mutatie in COL17A1 of LAMB3 hebben namelijk geen huidafwijkingen. Het was opmerkelijk dat in patiënt EB twee verschillende typen van reversie gevonden werden: een extra mutatie in de gezonde huid van de middelvinger (hij kon er een trouwring aan dragen) die compenseerde voor de overgeërfde mutatie in exon 54, en in de positieve cellen van de bovenarm een terug-puntmutatie naar de originele sequentie in exon 51 (fig. 1). Daarnaast was het opvallend dat ook kleine groepjes collageen type XVII producerende cellen werden gevonden in de huid van de bovenarm waar hij wel blaren kreeg. Ook voor patiënt EB werden verschillende typen reversie gevonden: twee genconversies van verschillende grootte in de plekken op de armen en handen, én een extra mutatie in 172

5 Nederlandse samenvatting de enkel. Bij deze genconversies bleek een deel van het maternale allel met daarin de mutatie vervangen te zijn door het corresponderende normale gedeelte van het paternale allel. Figuur 1 De verschillende reversie-mechanismen in patiënten EB , EB , EB en EB In patiënt EB zijn verschillende mechanismen van reversie opgetreden, twee genconversies van verschillende grootte, en een tweede locus mutatie die compenseert voor de paternale mutatie in de klinisch gezonde huid van de enkel. De revertante keratinocyten in de gezonde huid van de bovenarm van patiënt EB laten een tweede locus mutatie zien die compenseert voor de overgeërfde mutatie 628G A in LAMB3. Ook in EB zijn minstens twee reversies opgetreden. Het gaat om verschillende tweede locus mutaties, die beide de 628G A mutatie in LAMB3 compenseren. De revertante keratinocyten aanwezig in de bovenarm van patiënt EB waren te weinig in aantal om het reversie-mechanisme te kunnen detecteren. In de middelvinger van patiënt EB vindt een tweede locus mutatie plaats die compenseert voor één van de overgeërfde mutaties. Daarentegen is in de bovenarm van dezelfde patiënt een terug-puntmutatie opgetreden. De aanwezigheid van twee mozaïek patiënten in een totale populatie van elf patiënten met mutaties in COL17A1 in Nederland en het voorkomen van verschillende typen van reversie per patiënt suggereert dat reversie wel eens vaker kan voorkomen dan tot nu toe gedacht werd. Ook de aanwezigheid van revertante cellen in klinisch aangedane huid, zoals in de bovenarm van patiënt EB , geeft aan dat het belangrijk is om aan mozaïcisme te denken bij gegeneraliseerde erfelijke huidafwijkingen. Aangezien in beide patiënten de cellen in de dermis, de fibroblasten, de corrigerende mutaties niet bevatten zou analyse van het gehele huidbiopt niet geleid hebben tot identificatie van de oorzaak van het mozaïek in de huid. De revertante cellen moeten dus selectief geïsoleerd worden, bijvoorbeeld met laser dissectie microscopie. De klinische bevindingen bij beide EB-patiënten kunnen ook consequenties hebben voor eventuele gentherapie. Zo lang beide patiënten zich konden herinneren was de klinisch gezonde huid aanwezig. Fotomateriaal van patiënt EB van 1994 en 2005 toonde eveneens aan dat de gezonde huid zich niet uitbreidde. Zelfs tijdens wondgenezing hadden revertante stamcellen die collageen type XVII tot expressie brachten geen groeivoordeel ten opzichte van mutante stamcellen. Jonkman en 173

6 medewerkers beschreven revertant mozaïcisme in patiënt EB met mutaties in het LAMB3 gen, welke codeert voor de β3-keten van het eiwit laminine-332 [5]. Bij deze patiënt breidde de gecorrigeerde huid zich tijdens zijn leven wel uit. Blijkbaar is het voordeel dat de revertante stamcel ten opzichte van de gemuteerde stamcel bij kolonisatie van de onderliggende dermis verkrijgt een belangrijke parameter voor uitbreiding van gecorrigeerde huid ten koste van de mutante huid. Na het onderzoek in deze twee COL17A1 patiënten werden twee EB patiënten met revertant mozaïcisme onderzocht met mutaties in LAMB3 (hoofdstuk 3). LAMB3 codeert voor de β3-keten van laminine-332 en bestaat uit 23 exonen. Het eiwit laminine-332 is opgebouwd uit drie ketens: α3, β3 en γ2. Bij afwezigheid van de β3-keten wordt geen interactie aangegaan met de α3- en γ2-keten. Laminine-332 ontbreekt dan in de huid. De bovengenoemde LAMB3 patiënt EB kreeg gedurende zijn leven gezonde huid op zijn onderbeen. Deze patiënt was compound heterozygoot voor een mutatie in exon 7 (628G A) en in exon 14 (1903C T). De mutatie 1903C T leidt tot een vroegtijdig stopcodon en de afwezigheid van eiwitproductie. De mutatie in exon 7 op het andere chromosoom zorgt er voor dat er nog een klein beetje laminine-332 geproduceerd wordt. Deze hoeveelheid is echter onvoldoende om tot een gezonde huid te leiden. Echter, deze lage productie van laminine-332 zorgde er wel voor dat de patiënt niet vroegtijdig overleed zoals het geval is bij volledige afwezigheid van laminine-332. De DNA-veranderingen die opgetreden waren in de revertante keratinocyten van het onderbeen en die zorgden voor een hogere productie van het laminine-332 eiwit, waren in 2003 nog niet bekend [5]. Het gebruik van de laser dissectie microscopie techniek maakte het mogelijk om ook de huidbiopten van deze man op een snelle manier te onderzoeken. Verrassend was dat de twee biopten van revertante huid, beide van het onderbeen, verschillende tweede locus mutaties lieten zien voor de 628G A mutatie in exon 7 (fig. 1). Onze verwachting was namelijk dat beide biopten dezelfde reversie zouden tonen, aangezien ze vanuit hetzelfde gezonde huidareaal waren afgenomen. Deze bevindingen van drie EB patiënten met revertant mozaïcisme lijken er op te wijzen dat reversie vaker voorkomt. Vandaar dat tegenwoordig standaard op het EBspreekuur aan patienten gevraagd wordt of ze plekken hebben met huid waar geen blaarvorming optreedt. Begin 2006 werd deze vraag bevestigend beantwoord door patiënt EB Hij gaf drie verschillende plekken aan, gelokaliseerd bovenaan zijn rug en bovenarm. De patiënt wist niet hoe lang deze plekken al aanwezig waren en of ze uitgebreid waren gedurende zijn leven. Een stukje huid werd afgenomen van de gezonde huid van zijn bovenarm en onderzocht met immunofluorescentie microscopie. Wat bleek, de aankleuring was overeenkomstig met die van een 174

7 Nederlandse samenvatting gezonde controle persoon. EB is homozygoot voor de mutatie 628G A, dezelfde mutatie die ook bij patiënt EB werd gevonden. Hij heeft dezelfde mutatie dus zowel van zijn vader als van zijn moeder geërfd. DNA-analyse van revertante keratinocyten toonde opnieuw een andere tweede locus mutatie aan, die corrigeerde voor de overgeërfde 628G A mutatie (fig. 1). Door de beïnvloeding van de vorming van mrna uit DNA, zorgen al deze drie verschillende tweede locus mutaties ervoor dat er een hogere productie is van laminine-332 eiwit. Dus, net zoals in hoofdstuk 2, waarin de mutatie in exon 51 in COL17A1 reverteerde op twee verschillende manieren, traden er voor de mutatie in exon 7 van LAMB3 ook verschillende reversies op. Vandaar ook dat we concluderen dat er voor een bepaalde overgeërfde mutatie niet één specifiek reversie-mechanisme bestaat. Ook in patiënt EB werden in een biopt van aangedane huid revertante keratinocyten gevonden, en dat versterkt onze overtuiging dat revertant mozaïcisme minder zeldzaam is dan eerst gedacht. Van de aanwezigheid van revertante keratinocyten kan in de toekomst gebruik gemaakt worden in celtherapie. Stamcellen uit de gezonde huid van een patiënt kunnen groeien in een laboratorium door ze te kweken op een voedingsbodem van niet-delende muizenfibroblasten. Revertante huid gekweekt vanuit deze natuurlijk gecorrigeerde keratinocyten kan men dan terugtransplanteren naar gebieden aangedane huid. Een groot voordeel hiervan is dat de keratinocyten voor het transplantaat dan niet meer genetisch gecorrigeerd hoeven te worden. Een tweede interessante groep zijn de patiënten met mutaties in het gen COL17A1 met een milder fenotype, dat wil zeggen een lichtere mate van blaarvorming dan normaal gesproken wordt gezien in patiënten met mutaties in COL17A1. Mutaties in COL17A1 leiden normaal gesproken tot de recessief overgeërfde vorm gegeneraliseerde atrofische benigne EB (GABEB). Dit fenotype wordt gekenmerkt door blaarvorming sinds de geboorte, atrofische gedepigmenteerde huid op plaatsen waar vaak blaarvorming optreedt, dystrofische nagels en tandproblemen. Daarnaast hebben deze patiënten een typisch patroon van kaalheid op hun schedel, gedeeltelijke afwezigheid van wimpers en wenkbrauwen en afwezigheid van secundair haar [6]. Littekenvorming, bloedarmoede en groeiretardatie zijn afwezig. In hoofdstuk 4 beschrijven we een patiënt (EB ) met mildere blaarvorming dan het GABEB-fenotype, ondanks het feit dat de patiënt twee mutaties had in COL17A1-2356C T in exon 30 en 3432delT in exon 48. De blaren waren voornamelijk aanwezig op handen, onderbenen en gezicht. De 36-jaar oude man had normaal schedelhaar, wimpers en wenkbrauwen. Secundair haar was wel afwezig. Deze mildere vorm die op basis van immunofluorescentie microscopie onderscheiden 175

8 kan worden van de gegeneraliseerde vorm werd gelokaliseerde atrofische benigne EB (LABEB) genoemd. Onderzoek van het mrna liet zien dat het gemuteerde exon 30 met de 2356C T mutatie ontbrak. Oftewel, deze mutatie in het DNA, die zou leiden tot een vroegtijdig stopcodon, wordt door de cel verwijderd door exon 30 niet op te nemen in het mrna. Dit afwijkende mrna transcript mist dus de 36 nucleotiden van exon 30. Van dit transcript wordt een iets kleiner collageen type XVII eiwit gemaakt dat 12 aminozuren mist. In plaats van 1497 aminozuren heeft het eiwit 1485 aminozuren. De productie van dit iets kleinere, maar blijkbaar toch nog functionele, eiwit verklaart het mildere fenotype van patiënt EB Hoofdstuk 5 gaat over een andere LABEB-patiënt (EB ) met milde blaarvorming en normale haargroei. Het meisje was compound heterozygoot voor twee mutaties in COL17A1; een splice-site mutatie in intron 21, A C, en een nonsense mutatie in exon 48, 3432delT. mrna onderzoek liet zien dat door de mutatie in intron 21 van het DNA verschillende mrna transcripten werden gevormd. Van deze verschillende mrna transcripten waren er twee die resulteerden in een iets kleiner collageen type XVII eiwit; het ene mrna transcript miste de eerste 27 nucleotiden van exon 22 en bij het andere mrna transcript ontbrak het gehele 36 nucleotiden tellende exon 22. Deze mrna transcripten resulteren respectievelijk in een 9 en 12 aminozuren kleiner collageen type XVII eiwit. Net zoals bij patiënt EB heeft dit meisje door de productie van het iets kleinere, functionele collageen type XVII eiwit mildere blaarvorming. Hoofdstuk 6 geeft een overzicht van de mutatie-analyse van alle COL17A1 patiënten in Nederland. In deze 11 patiënten werden vijf nieuwe deletie mutaties gevonden; 1284delA in exon 15; 1365delC in exon 16; 3236delC in exon 46; delCT in exon 49; 4425delT in exon 54. Met deze vijf nieuwe mutaties zijn er nu 66 COL17A1 mutaties wereldwijd bekend. Drie mutaties komen vaker voor in de Nederlandse populatie; 2342delG in exon 30; 3432delT in exon 48; 3781C T in exon 51. Acht patiënten hadden een typisch klinisch beeld van GABEB met gegeneraliseerde blaarvorming, nagelafwijkingen, tandafwijkingen en kaalheid. De andere drie patiënten, van wie twee beschreven zijn in hoofdstukken 4 en 5, hadden het LABEB-fenotype met mildere blaarvorming. Op basis van immunofluorescentie kleuring kan een onderscheid gemaakt worden tussen het GABEB- en LABEBfenotype. Hierdoor wordt het mogelijk om de mate van blaarvorming al op een jonge leeftijd te voorspellen voordat dit klinisch helemaal duidelijk is. Als laatste werd een nieuw huidbeeld waargenomen (hoofdstuk 7). In 2001 werd een pasgeborene gezien met een onbekende huidziekte. De baby verloor grote delen van de opperhuid, tot negentig procent van het lichaamsoppervlak. De huid stroopte van 176

9 Nederlandse samenvatting de hand en voeten af. Door het ontbreken van de huid verloor de baby voortdurend grote hoeveelheden vocht. Hierdoor dreigde continu een zeer snelle uitdroging. Tien dagen na de geboorte overleed het kind aan de complicaties. De verschijnselen deden denken aan een vorm van EB. De ouders waren gezond en het was hun eerste kind. In eerste instantie kon ondanks de hulp van vele onderzoeksgroepen over de gehele wereld de oorzaak van de huidaandoening niet gevonden worden. Door een tip van een hoogleraar uit Manchester werd besloten om het desmoplakine gen (DSP) te onderzoeken op mutaties. Twee nieuwe mutaties werden gevonden in het DSP gen in het DNA van het kind. De ouders bleken beide drager van één van de mutaties te zijn. Dit betekent dat ze 25 procent kans hebben op een kind met deze ernstige huidaandoening. De nieuwe vorm van EB was anders dan de tot nu toe beschreven vormen van EB en werd letale acantholytische epidermolysis bullosa genoemd. De verankering tussen de keratinocyten in de epidermis wordt verzorgd door de desmosomen, een complex van eiwitten binnen en buiten de cel. In het desmosoom spelen andere moleculen een rol in de verankering dan in het hemidesmosoom. Desmoplakine is, zover bekend, het enige desmosoom molecuul waaraan het keratine netwerk van de cel hecht. Op deze manier verbindt desmoplakine normaal gesproken het keratine netwerk met de andere desmosomale eiwitten. Door de twee mutaties in DSP werd in dit jongetje een kleiner eiwit gemaakt zonder de domeinen waaraan het keratine netwerk hecht. Goede verankering van het keratine netwerk aan het desmosoom ontbrak en daardoor liet de huid los. Desmoplakine is ook belangrijk voor de hechting van hartspiercellen en van bloedvatcellen. Uit onderzoek bij muizen waarbij DSP is uitgeschakeld is bekend dat zij sterven tijdens de embryonale ontwikkeling. Dit komt omdat het hart de bloeddruk niet kan weerstaan en het begeeft. Het ontdekken van de oorzaak van deze variant van de ziekte, maakt preventie hiervoor nu mogelijk. De ouders kunnen via een vlokkentest prenataal onderzoek laten doen bij een volgende zwangerschap in de negende week van de zwangerschap. Aan deze ontdekking van mutaties in het fragiele huid-gen werd landelijke bekendheid gegeven, zie Volkskrant ( ), Algemeen Dagblad ( ) en Telegraaf ( ). In het slothoofdstuk, hoofdstuk 8, volgt een algemene discussie over de verrassende fenotypes die beschreven zijn in het proefschrift. Hier wordt ook ingegaan op vervolgonderzoek. Patiënt EB heeft een zus met dezelfde huidaandoening. We zijn van plan om haar in de nabije toekomst te onderzoeken op de aanwezigheid van huidarealen van gezonde huid. Door de verkregen onderzoeksresultaten kijken we nu anders naar reeds onderzochte patiënten. Een voorbeeld hiervan is patiënt EB , aan hem vroegen we in het 177

10 voorjaar van 2006 of hij gezonde huidarealen had. Zijn bevestigend antwoord geeft aan dat wanneer men niet bedacht is op de mogelijke aanwezigheid van revertant mozaïcisme, het goed mogelijk is dat men dit fenomeen niet opmerkt. Daarnaast weten we nu ook dat mutaties in het desmoplakine gen lethale acantholytische EB kunnen veroorzaken. Wanneer in de toekomst vergelijkbare huidbeelden zich voordoen, zal met deze kennis sneller de oorzaak van de huidfragiliteit gevonden worden. Revertant mozaïcisme biedt nieuwe mogelijkheden voor celtherapie. Het maakt kunstmatige correctie van de cellen overbodig. Het onderzoek naar gebruik van deze natuurlijk gecorrigeerde keratinocyten als transplantaat zal voortgezet worden in Groningen. Iedereen wil namelijk graag een curatieve behandeling voor deze ernstige huidziekte. Referenties Jonkman MF, Rulo HFC, Duipmans JC (2003) Van gen naar ziekte; epidermolysis bullosa door mutaties in eiwiten in of rond het hemidesmosoom. Ned Tijdschr Geneeskd 147: Jonkman MF, Scheffer H, Stulp R, Pas HH, Nijenhuis M, Heeres K, et al (1997) Revertant mosaicism in epidermolysis bullosa caused by mitotic gene conversion. Cell 88: Bliksrud YT, Brodtkorb E, Andresen PA, van den Berg IE, Kvittingen EA (2005) Tyrosinaemia type I--de novo mutation in liver tissue suppressing an inborn splicing defect. J Mol Med 83: Wada T, Toma T, Okamoto H, Kasahara Y, Koizumi S, Agematsu K et al (2005) Oligoclonal expansion of T lymphocytes with multiple second-site mutations leads to Omenn syndrome in a patient with RAG1-deficient severe combined immunodeficiency. Blood 106: Jonkman MF, Castellanos Nuijts M, van Essen AJ (2003) Natural repair mechanisms in correcting pathogenic mutations in inherited skin disorders. Clin Exp Dermatol 28: Hintner H and Wolff K (1982) Generalized atrophic benign epidermolysis bullosa. Arch Dermatol 118: