Praktijkproject. Het gebruik van niet-steroïdale antiinflammatoire. huisartsenpraktijk in West-Vlaanderen

Transcriptie

1 Praktijkproject Het gebruik van niet-steroïdale antiinflammatoire geneesmiddelen in een huisartsenpraktijk in West-Vlaanderen Karel Vergauwe, huisarts in opleiding KULeuven , Universiteit Gent, Huisarts

2 SAMENVATTING ACHTERGROND Het gebruik van geneesmiddelen in de Westerse geneeskunde is een gewoonte geworden. Door die gewoonte worden de nevenwerkingen en contra-indicaties van geneesmiddelen soms wat uit het oog verloren. Dit kwaliteitsverbeterend praktijkproject heeft als doel het voorschrijven van geneesmiddelen, specifiek niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, bij patiënten met relatieve of absolute contra-indicaties te verbeteren. METHODE In een retrospectieve eerste fase en een prospectieve vierde fase werd een vergelijking gemaakt van het aantal voorschriften van NSAID volgens voorop vastgestelde indicaties. RESULTATEN Tijdens de eerste fase werden 273 patiënten in de studie opgenomen. Tijdens de vierde fase werden er 165 patiënten in de studie opgenomen. Dit was respectievelijk 9,8 en 8,2 procent van de totale patiëntengroep. Bij de patiëntengroep met als indicatie muskuloskeletale aandoeningen nam het aantal voorschriften van NSAID volgens absolute contra-indicaties af. Volgens relatieve contraindicaties nam het aantal voorschriften toe. Bij de patiëntengroep met hoofdpijn werd het aantal voorschriften niet veranderd. Bij de patiëntengroep met virale aandoeningen, meerbepaald keelontstekingen, nam het aantal voorschriften volgens relatieve contraindicaties toe, er werd 13,5% meer voorgeschreven. Bij de patiëntengroep met specifieke gewrichtsaandoeningen nam het aantal voorschriften volgens contra-indicaties af. Het plannen van opvolgconsultaties of het voorschrijven van gastroprotectie wegens een verhoogde kans op bloedingen werd in alle onderzochte patiëntengroepen niet verbeterd. 1

3 BESLUIT Dit onderzoek doet vermoeden dat het onvoldoende is de huisarts te wijzen op de absolute en relatieve contra-indicaties van geneesmiddelen door middel van een richtlijn. Er is geen eenduidig besluit te vormen over de toename of afname van het aantal voorschriften. DANKWOORD Als huisarts in opleiding ben ik de huisartsen die deelnamen aan dit project dankbaar voor het registreren van de gegevens. Graag wil ik Prof. Dr. An De Sutter bedanken voor haar taak als mijn promotor en Dr. Karel De Muynck voor zijn taak als mijn co-promotor. 2

4 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 Achtergrond... 1 Methode... 1 Resultaten... 1 Besluit... 2 Dankwoord... 2 INLEIDING... 5 DOELSTELLING/ ONDERZOEKSVRAAG... 6 METHODOLOGIE... 6 Fase Fase Fase Fase Eindpunten... 8 ACHTERGRONDSINFORMATIE... 9 FARMACOLOGIE... 9 Prostanoïden: Prostaglandines en tromboxanen... 9 Prostanoïden: Fysiologische effecten... 9 Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen REGISTRATIE FASE CONTRA-INDICATIES NEVENWERKINGEN AANPAK INTERACTIES FASE RESULTATEN MUSKULOSKELETALE AANDOENINGEN

5 FASE FASE CONCLUSIE VIRALE/BACTERIËLE AANDOENINGEN FASE FASE CONCLUSIE SPECIFIEKE GEWRICHTSAANDOENINGEN FASE FASE CONCLUSIE HOOFDPIJN FASE FASE CONCLUSIE DISCUSSIE Sterkte en zwaktes van het onderzoek Resultaten Voor de praktijk REFERENTIES Websites Artikels Richtlijnen/ Folia Cursussen BIJLAGEN Bijlage 1: Registratieformulier fase Bijlage 2: Registratieformulier fase Bijlage 3: Algemeen overzicht Bijlage 4: Aanpak van de gastro-intestinale nevenwerkingen Bijlage 5: Aanpak van de cardiovasculaire en renale nevenwerkingen Bijlage 6: Patiënteninformatie en monitoring

6 INLEIDING Als er stilgestaan wordt bij de Westerse geneeskunde dan is het moeilijk om consultaties voor te stellen waarbij er geen enkel geneesmiddel wordt voorgeschreven. België is wat betreft het voorschrijven van geneesmiddelen één van de koplopers in de wereld. (1, 5, 7) Als huisarts in opleiding wou ik voor de master-na-master-thesis nagaan hoe het gesteld is met het aantal voorschriften van één bepaalde groep geneesmiddelen. De groep van geneesmiddelen die aan bod zou komen, was de groep van de ontstekingsremmende geneesmiddelen. Meestal worden ze aangeduid met de Engelse afkorting NSAID of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Er werd gekozen voor NSAID omdat deze zeer frequent worden voorgeschreven en ernstige nevenwerkingen kunnen veroorzaken. Zo kan ik bijvoorbeeld refereren naar het Vioxx-schandaal in Vioxx werd verantwoordelijk geacht voor meer dan hartinfarcten en andere hartaandoeningen voor het van de markt werd gehaald in de Verenigde Staten. Tijdens deze studie wou ik me vooral verdiepen in de contra-indicaties van de NSAID en hoe er zoveel mogelijk met deze contraindicaties rekening zou worden gehouden. (1, 3, 4, 13, 14) NSAID worden gebruikt voor een breed spectrum van aandoeningen. Ze worden gebruikt tegen gewrichtsaandoeningen zoals reuma en artrose maar ook om pijn ten gevolge van menstruatie, migraine of nierstenen te bestrijden. Ze behoren tot de meest gebruikte geneesmiddelen ter wereld. (1, 15, 16,17 32) NSAID zijn zeer doeltreffende geneesmiddelen maar ze hebben een aantal schadelijke nevenwerkingen. Het komt er dus op neer dat ze enkel gebruikt mogen worden wanneer het noodzakelijk is. Eén van de meest voorkomende nevenwerkingen van NSAID zijn maagen darmaandoeningen. Zo werd bijvoorbeeld in België vastgesteld dat de kans voor opname wegens verwikkelingen van maag- en darmaandoeningen, zoals bloeding of perforatie, zeven keer hoger is wanneer men de medicatie gebruikt in vergelijking met wanneer men ze niet gebruikt. Dit risico verhoogt aanzienlijk wanneer ze gebruikt worden in combinatie met corticosteroïden en acetylsalicylzuur. 5

7 Andere bijwerkingen zijn acute en chronische nieraandoeningen. Het risico is voornamelijk hoog bij 60-plussers. (1-4, 6, 11) DOELSTELLING/ ONDERZOEKSVRAAG In welke mate wordt in de praktijk bij het voorschrijven van NSAID rekening gehouden met de relatieve en absolute contra-indicaties van deze geneesmiddelen? Hoe kunnen we het aantal voorschriften aanpassen en verbeteren? METHODOLOGIE Het kwaliteitsverbeterend praktijkproject bestaat uit vier grote fases. FASE 1 De opzet van mijn project was om op basis van een retrospectief onderzoek het aantal voorschriften van NSAID in één praktijk na te gaan, met specifieke aandacht voor relatieve en absolute contra-indicaties. De retrospectieve registratie werd door de artsen zelf uitgevoerd en gebeurde met behulp van een uniform registratieformulier (zie bijlage 1). De aanmeldingsklacht werd bestudeerd en er werd gekeken of er tijdens een eerste aanmelding reeds NSAID werden voorgeschreven. Daarnaast werden dezelfde aanmeldingsklachten tevens opgenomen in de studie als er geen NSAID werd voorgeschreven. Dit om een procentueel na te gaan welk aandeel van patiënten met een bepaalde aanmeldingsklacht een voorschrift kreeg. 6

8 De aandoeningen werden in verschillende categorieën onderverdeeld: - Pijn en ontsteking bij muskuloskeletale aandoeningen, vb. achillespeestendinitis, carpaal tunnel syndroom, enkeldistorsie, contusie, epicondylitis lateralis - Gewrichtsaandoeningen, vb. reumatische artritis, jichtartritis en artrose - Hoofdpijn, vb. migraine en spanningshoofdpijn - Pijn en koorts bij virale/bacteriële aandoeningen zoals faryngitis. Andere virale aandoeningen werden niet in de geselecteerde patiëntengroep opgenomen. - Pijn bij primaire dysmenorree - Inflammatoire aandoeningen, vb. tromboflebitis - Pijn bij tumoren, vb. botmetastasen De eerste fase omvatte vier registratiemaanden waarna de gegevens per categorie procentueel werden berekend. FASE 2 Tijdens de tweede fase werden de resultaten van de eerste fase bestudeerd. Dit gebeurde op basis van een literatuurstudie. - NSAID: Farmacologie, contra-indicaties, indicaties - Voorschrijfgedrag, het aantal voorschriften van NSAID algemeen - Op zoek gaan naar manieren om het aantal voorschriften te beïnvloeden - Richtlijnen aangaande de aangehaalde aandoeningen FASE 3 In deze fase werd de kennis, die werd verworven in de tweede fase, toegepast in de praktijk om dan zo te zien of er een verbetering in de praktijk wordt gezien tijdens de vierde fase. De overdracht van deze kennis gebeurde door middel van een didactische uiteenzetting van het gebruik en voorschrijven van NSAID. Hierbij werd een korte en makkelijk bruikbare richtlijn aangewend die door de artsen kon worden gelezen en gebruikt. 7

9 FASE 4 Fase 4 bestond uit het herhalen van de studie van fase 1 op een gelijkaardige wijze maar als een prospectieve studie. Tijdens deze fase werd geregistreerd met goedkeuring door de patiënt. Hierbij werd er dan ook een ander registratieformulier gebruikt (zie bijlage 2). Zo kon er een perfecte vergelijking gemaakt worden en zien we of er al dan niet een verandering of verbetering optrad bij het voorschrijven van NSAID. EINDPUNTEN Het praktijkproject had als bedoeling een flowchart of makkelijk te hanteren richtlijn te maken in verband met het gebruik van NSAID. Hierbij werd er extra aandacht gegeven aan de absolute en relatieve contra-indicaties, nevenwerkingen en de interacties van NSAID met andere geneesmiddelen. 8

10 ACHTERGRONDINFORMATIE FARMACOLOGIE (1, 8, 33) PROSTANOÏDEN: PROSTAGLANDINES EN TROMBOXANEN Prostaglandines en tromboxanen worden stapsgewijs gevormd door tussenkomst van microsomale enzymen. Het enzyme cyclooxygenase (COX) katalyseert achtereenvolgens de cyclo-oxygenatie met de vorming van PGG2 en de peroxidatie met de vorming van PGH2. Deze worden meteen verder omgezet prostacycline (PGI2), tromboxane, prostaglandine E2, prostaglandine F2alfa en prostaglandine D2. Van het enzyme cyclooxygenase bestaan er minstens twee iso-enzymen. COX 1 is een constitutief enzyme dat tot expressie komt in de meeste organen en er een belangrijke functie vervult in de homeostase van het orgaan. COX-2 is een induceerbaar enzyme en komt enkel tot expressie in cellen van het immuunsysteem en inflammatoire cellen. PROSTANOÏDEN: FYSIOLOGISCHE EFFECTEN Cardiovasculair Prostaglandines E2 en I2 veroorzaken een vaatverwijding door de relaxatie van gladde spiercellen ter hoogte van de arteriolen, capillairen en post-capillairen. Hierdoor ontstaat er een bloeddrukdaling en een toename van de orgaanperfusie. De prostaglandines spelen een fundamentele rol in het open houden van de ductus arteriosus. Bloedplaatjes Prostaglandine E2 (remmend effect) en tromboxane (stimulerend effect) hebben tegengestelde effecten op de bloedplaatjesaggregatie. 9

11 Gastro-intestinale effecten Prostaglandines E2 en I2 oefenen een beschermend effect uit op de maagmucosa door de inhibitie van de maagzuursecretie, stimulatie van de mucussecretie en door een toename van de doorbloeding via de vrijstelling van NO. Bovendien beïnvloeden ze de motiliteit. Renale effecten Prostaglandines E2 en I2 verhogen de doorbloeding ter hoogte van de nieren door dilatatie van de toevoerende bloedvaten. Deze effecten zijn vooral prominent aanwezig tijdens omstandigheden van verminderde nierdoorbloeding zoals een verhoogde orthosympatische tonus, angiotensine 2-vrijstelling of om het even welke pathologische situatie van nierinsufficiëntie. Bijgevolg staat de zout- en waterbalans onder controle van prostaglandines via veranderingen in de renale perfusie. Tromboxane heeft tegengestelde effecten. Reproductie organen Man De hoge concentratie van prostagladines in het semen van de man doet de rol vermoeden in conceptie en fertiliteit. Prostaglandine E2 zorgt voor het ontstaan van een erectie door de relaxatie van de gladde spieren. Vrouw Prostaglandines veroorzaken door een verhoogde productie tijdens de menstruatie contracties van de uterus. Hierdoor worden ze in verband gebracht met koliekpijnen en dysmennorree. Luchtwegen Prostaglandines E2 en I2 veroorzaken bronchodilatatie terwijl prostaglandine F2alfa en tromboxane zorgt voor bronchoconstrictie. 10

12 NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE GENEESMIDDELEN De meeste beschikbare NSAID remmen zowel COX-1 als COX-2 en zo de synthese van prostaglandines en tromboxane. De inhibitie van COX-2 wordt verondersteld aan de basis te liggen van de pijnstillende, koortswerende en ontstekingsremmende werking, terwijl de inhibitie van COX-1 vermoed wordt de oorzaak te zijn van de ongewenste effecten. Chemie van NSAID Tussen de onderstaande preparaten wordt er een onderscheid gemaakt door de chemische structuren. - Salicylaten: acetylsalicylzuur - Arylazijnderivaten: indomethacine, diclofenac, aceclofenac - Arylpropionzuurderivaten: ibuprofen, naproxen, ketoprofen, fenoprofen, flurbiprofen - Oxicams: Piroxicam, tenoxicam, meloxicam - COX-2 selectieve NSAID: Rofecoxib, celecoxib, etoricoxib 11

13 REGISTRATIE FASE 1 In de vooropgestelde periode werden er 2797 patiëntencontacten geselecteerd bij wie de analyse werd uitgevoerd. Deze patiënten werden gezien door vier verschillende artsen gedurende een periode van vier maanden. Van deze patiëntengroep werden er 273 consultaties weerhouden die aan de vooropgestelde aandoeningen voldeden. Deze patiëntengroep omvat 9,8 procent van de totale geselecteerde groep. Er werden enkel patiënten geselecteerd die zich aanboden met een nieuwe klacht maar opvolgconsultaties werden tevens geregistreerd indien het eerste consult in de vooropgestelde periode viel. Muskuloskeletale klachten 219/273 patiënten 80,2 % Virale/Bacteriële aandoeningen 37/273 patiënten 13,7 % Specifieke gewrichtsproblematiek 11/273 patiënten 4 % Hoofdpijn 5/273 patiënten 1,8 % Inflammatoire aandoeningen 1/273 patiënt 0,3 % TABEL: Verdeling van de geselecteerde patiënten in de 1 ste fase Muskuloskeletale klachten 219/2797 patiënten 7.83% 17.28% Virale/Bacteriële aandoeningen 37/2797 patiënten 1.32% 3.20% Specifieke gewrichtsproblematiek 11/2797 patiënten 0.39% 1.28% Hoofdpijn 5/2797 patiënten 0.18% 0.56% TABEL: Vergelijking geïncludeerde aanmeldingsklachten met de incidentie van de ICPC 2- codes, gestandaardiseerd naar de Vlaamse bevolking van 01/01/2008, in de 1 ste fase. (7) Er is een duidelijke discrepantie in vergelijking met de aanmeldingsklachten van de algemene populatie. De vergelijking wordt gemaakt in bovenstaande tabel waarbij de gegevens uit de praktijk vergeleken worden met de cijfers van Vlaanderen. Het onderzoek werd uitgevoerd met specifieke aandacht voor de contra-indicatie voor NSAID waardoor deze discrepantie het onderzoek niet beïnvloedt. 12

14 FASE 2 3: ALGEMEEN OVERZICHT (ZIE BIJLAGE 3) CONTRA-INDICATIES (1-6, 8 14, 33) Absolute contra-indicaties - Hypersensitiviteit of allergie tegen NSAID: Huidproblemen, angioedeem of astmatische episodes na inname van NSAID - Ernstig hartfalen. NSAID kan de nierfunctie verminderen - Leverlijden: Gestegen leverenzymen drie maal hoger dan de standaardwaarden, serum-albumine lager dan 25 g/l - Huidige behandeling van peptisch ulcus, maagbloeding, perforatie of obstructie - Coxibs zijn gecontraïndiceerd bij ischemisch hartlijden, CVA, perifeer vaatlijden en ernstig hartlijden Relatieve contra-indicaties - Nierfalen (GFR kleiner dan ml/min/1.73 m 2 / Creatinineklaring minder dan ml/minuut/ Dehydratatie) - Leeftijd - Voorgeschiedenis van peptisch ulcus en verhoogd risico op gastro-intestinale nevenwerkingen Chronische aandoeningen zoals IBS (Crohn en colitis ulcerosa), hypertensie, astma en diabetes mellitus kunnen ontregeld geraken of verslechteren. NEVENWERKINGEN (1-6, 8 14, 33) Gastro-intestinale nevenwerkingen Gastro-intestinale nevenwerkingen omvatten dyspepsie, peptische ulcura, perforatie, obstructie of bloedingen ter hoogte van de maag en darmen. 13

15 Cardiovasculaire en renale nevenwerkingen Cardiovasculaire nevenwerkingen omvatten myocardinfarct, cerebrovasculair accident, ontstaan of verergeren van hypertensie, toename van hartfalen en de toename van nierfalen. Verhoogde kans op bloedingen Dit wordt vooral gezien in associatie met anticoagulantia. Astmatisch longlijden Astma kon worden verergerd of bronchospasmen kunnen ontstaan. Huidreacties en angioedeem Hepatische nevenwerking Zeer zelden kan er een aantasting optreden van de lever onder de vorm van hepatitis, levernecrose of leverfalen. Bij tekens van leverfalen zoals misselijkheid, braken, abdominale pijn of geelzucht dient het NSAID dadelijk te worden gestaakt. AANPAK (1-6, 8 14,18, 19, 33) Aanpak van de gastro-intestinale nevenwerkingen (zie bijlage 4) Gastro-intestinale nevenwerkingen treden sneller op bij patiënten van hogere leeftijd en hoge comorbiditeit en bij patiënten met een voorgeschiedenis van maagproblemen zoals peptische ulcera, perforatie en bloeding. Het risico op een gastro-intestinale nevenwerking stijgt aanzienlijk wanneer er langdurig een NSAID wordt voorgeschreven en wanneer er gebruik gemaakt wordt van de maximale dosis. Bijkomende risico s zijn het soort NSAID dat wordt gebruikt, de aanwezigheid van helicobacter pylori, roken en excessief alcoholgebruik. 14

16 Het risico toegeschreven aan het soort NSAID wordt onderverdeeld in een laag, intermediair en hoogrisico. Ibuprofene wordt gezien als het NSAID met de laagste kans op nevenwerkingen. Aanpak van de cardiovasculaire en de renale nevenwerkingen (zie bijlage 5) Cardiovasculaire en renale nevenwerkingen treden sneller op bij patiënten met ischemisch hartlijden, nierfalen, hartfalen en hypertensie. Patiënten ouder dan 65 jaar en patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben ook een verhoogd risico. Bij patiënten met een verhoogd risico dienen NSAID vermeden worden. Indien een NSAID noodzakelijk is, komen ibuprofene en naproxen in aanmerking als NSAID. Monitoring is noodzakelijk. Patiëntinformatie en monitoring (zie bijlage 6) INTERACTIES (1-6, 8 14, 33) Aspirine en NSAID De combinatie van aspirine en NSAID is te vermijden maar indien een antiaggregantia vereist is in combinatie met een NSAID, wordt er best overgeschakeld van aspirine naar clopidogrel. Als aspirine als pijnstiller gebruikt wordt, moet er geëvalueerd worden of paracetamol niet bruikbaar is, eventueel in combinatie met codeïne. Een cardioprotectieve hoeveelheid aspirine is meestal belangrijker dan het gebruik van NSAID. Indien een combinatie onvermijdelijk is, wordt er geadviseerd een PPI te gebruiken indien het gastro-intestinaal risico te groot is en wordt de voorkeur gegeven aan een NSAID type naproxen of ibuprofen Ciclosporine en NSAID De combinatie van beide producten is niet strikt te vermijden, monitoring is vereist. De nier- en de leverfunctie dienen hierbij gecontroleerd te worden. Zowel ciclosporine als een 15

17 NSAID kunnen de lever beschadigen, hepatotoxiciteit moet in het achterhoofd gehouden worden. Ciclosporine verhoogt het serumgehalte van diclofenac. Indien er diclofenac dient gestart te worden bij ciclosporine, gebruik dan een lage dosis. Wanneer er ciclosporine gestart wordt bij diclofenac, is het aan te raden de dosis van diclofenac te halveren. Diuretica en NSAID Thiaziden Indometacine kan het effect van thiaziden verminderen. Dit effect treedt niet op bij gebruik van andere soorten NSAID. Lisdiuretica De combinatie van lisdiuretica is geen contra-indicatie maar monitoring van de patiënt bij gelijktijdige inname is noodzakelijk. Het antihypertensief effect en het diuretisch effect verminderen namelijk en diuretica verhogen tevens de kans op een NSAID-geinduceerd nierfalen. Indien het antihypertensief of diuretisch effect vermindert, dan moet de dosis diuretica verhoogt worden of moet er worden overgeschakeld naar een NSAID dat minder interageert met het lisdiureticum. Hiervoor komt ibuprofene in aanmerking. Kaliumsparende diuretica De combinatie van triamterene met indometacine dient te worden vermeden. Bij andere soorten is de monitoring van het kaliumgehalte noodzakelijk want NSAID kunnen in combinatie met kaliumsparende diuretica een levensbedreigende hyperkaliëmie veroorzaken. Lithium en NSAID NSAID in combinatie met lithium vormt een groot risico op een stijging van de plasmaspiegel van lithium. Wanneer de combinatie noodzakelijk blijkt, moet er doorverwezen worden naar de behandelende specialist. De symptomen van lithiumtoxiciteit zijn ataxie, wazig zicht, tremor, tinnitus, spierspasmen en polyurie. 16

18 Methotrexaat en NSAID De combinatie verhoogt het risico op stijging van de plasmaspiegel van methotrexaat en risico op toxiciteit. Hierdoor is de combinatie van beide producten een contra-indicatie, vermijd het gebruik van NSAID, vooral azapropazone, aspirine en ibuprofene. Indien de combinatie noodzakelijk is, dient een PBO, lever- en nierfunctie om de twee maanden te worden uitgevoerd. De symptomen van methotrexaattoxiciteit zijn symptomen van infectie en verminderde immuniteit, symptomen van levertoxiciteit zoals braken, geelzucht, misselijkheid, buikpijn en donkere urine, en ademhalingsproblemen zoals kortademigheid en hoesten. Fenytoïne en NSAID Azapropazone en fenytoïne zijn te vermijden. Andere NSAID variëren qua interactie. Symptomen van fenytoïnetoxiciteit zijn lethargie, slaperigheid, spierspasmen, keelpijn, koorts, rash, bloedingen, en mondpijn. Indien er een interactie optreedt, stop de NSAID of verminder de hoeveelheid fenytoïne. Quinolone en NSAID Het risico op convulsies is gestegen. De combinatie van beide producten is gecontraïndiceerd bij epilepsie. SSRI en NSAID Het risico op gastro-intestinale bloeding is verhoogd bij combinatie van SSRI (of venlafaxine en duloxetine). Gastroprotectie moet overwogen worden indien combinatie noodzakelijk is. Mirtazapine en trazodone zijn mogelijke alternatieve antidepressiva. Sulfonylurea en NSAID Het risico op hypoglycemie is verhoogd bij combinatie van beide producten. Daarnaast ontregelen NSAID diabetes mellitus en is monitoring geïndiceerd. Het gebruik van azapropazone dient vermeden te worden. 17

19 Warfarine en NSAID NSAID veroorzaken irritatie ter hoogte van de maag en verminderen de bloedstolling. De kans op bloedingen stijgt hierdoor aanzienlijk. Bijgevolg NSAID veroorzaken een stijging van de INR, hoewel dit afhankelijk is van het soort NSAID. Azapropazone, ketorolac of phenylbutazone zijn een absolute contra-indicatie. Wanneer er een combinatie noodzakelijk is moet gastroprotectie overwogen worden en is de monitoring van de INR noodzakelijk. Bij stijging van INR moet de dosis van de anticoagulantia verlaagd worden onder monitoring. 18

20 FASE 4 In de vooropgestelde periode werden er 2002 patiëntencontacten geselecteerd bij wie de analyse werd uitgevoerd. Deze patiënten werden gezien door vier verschillende artsen gedurende een periode van twee maanden. Van deze patiëntengroep werden er 165 consultaties weerhouden die aan de vooropgestelde aandoeningen voldeden. Deze patiëntengroep omvat 8,2 procent van de totale geselecteerde groep. Er werden opnieuw enkel patiënten geselecteerd die zich aanboden met een nieuwe klacht maar opvolgconsultaties werden tevens geregistreerd indien het eerste consult in de vooropgestelde periode viel. Muskuloskeletale klachten 95/165 patiënten 57.5% Virale/Bacteriële aandoeningen 45/165 patiënten 27.3% Specifieke gewrichtsproblematiek 13/165 patiënten 7.8% Hoofdpijn 7/165 patiënten 4.2% Inflammatoire aandoeningen 3/165 patiënten 1.8% Primaire dysmennorree 2/165 patiënten 1.2% TABEL: Verdeling van de geselecteerde patiënten in de 4 ste fase Muskuloskeletale klachten 95/2002 patiënten 4,75% 17.28% Virale/Bacteriële aandoeningen 45/2002 patiënten 2.25% 3.20% Specifieke gewrichtsproblematiek 13/2002 patiënten 0.65% 1.28% Hoofdpijn 2/2002 patiënten 0.1% 0.56% TABEL: Vergelijking geïncludeerde aanmeldingsklachten met de incidentie van de ICPC 2- codes, gestandaardiseerd naar de Vlaamse bevolking van 01/01/2008, in de 1 ste fase. (7) Er is een duidelijke discrepantie in vergelijking met de aanmeldingsklachten van de algemene populatie. De vergelijking wordt gemaakt in bovenstaande tabel waarbij de gegevens uit de praktijk vergeleken worden met de cijfers van Vlaanderen. Het onderzoek werd uitgevoerd met specifieke aandacht voor de contra-indicatie voor NSAID waardoor deze discrepantie het onderzoek niet beïnvloedt. 19

21 20

22 RESULTATEN MUSKULOSKELETALE AANDOENINGEN (6,7, 9, 20-28, 31) FASE 1 Bij 109 van de 219 patiënten werd er tijdens het eerste consult een NSAID voorgeschreven. Dit komt overeen met 49,7 procent. Bij 10 van de 219 patiënten was er een absolute contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Bij 1 van die 10 patiënten met een absolute contra-indicatie werd er een NSAID opgestart zonder het plannen van opvolgconsultaties of toediening van alternatieve geneesmiddelen. Bij 73 van de 219 patiënten was er een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Bij 29 van de 73 patiënten met een relatieve contra-indicatie werd een NSAID voorgeschreven. Er werden bij 7 van de 29 patiënten opvolgconsultaties gepland, in 16 van de 29 gevallen was een opvolgconsultatie noodzakelijk. Slechts 2 van de 29 patiënten kregen een PPI toegediend terwijl in 12 van de 29 gevallen een PPI aangewezen was. Bij 44 van de 73 patiënten met een relatieve contra-indicatie werd gekozen voor een alternatieve behandeling. FASE 4 Bij 43 van de 95 patiënten werd er tijdens het eerste consult een NSAID voorgeschreven. Dit komt overeen met 45,2 procent. Bij 7 van de 95 patiënten was er een absolute contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Bij geen enkele patiënt met een absolute contra-indicatie werd er een NSAID toegediend. Bij 36 van de 95 patiënten was er een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Bij 18 van de 36 patiënten met een relatieve contra-indicatie werd een NSAID voorgeschreven. Bij 3 patiënten werden opvolgconsultaties gepland, in 8 van de 18 gevallen had dit noodzakelijk geweest. Bij 4 patiënten werd een PPI gestart, in 10 van de 18 gevallen was een PPI aangewezen. Bij 18 van de 36 patiënten met een relatieve contra-indicatie werd gekozen voor een alternatieve behandeling. 21

23 CONCLUSIE Het aantal voorschriften NSAID is gedaald met 4,7 procent. Het gebruik van NSAID bij patiënten met relatieve contra-indicaties nam zowel procentueel als in absolute cijfers toe. Opnieuw werden er in de vierde fase, net als in de eerste fase te weinig opvolgconsulten gepland en werd er vaak geen rekening gehouden met het risico op bloedingen. Bij patiënten met absolute contra-indicaties werd er beter gezorgd voor alternatieve behandelingsmethoden. De algemene conclusie is dat het NSAID gebruik is afgenomen. Er is meer aandacht voor de absolute contra-indicaties maar er moet meer aandacht gegeven worden aan de relatieve contra-indicaties. 22

24 TABEL: Procentuele vergelijking fase 1 fase 4 MUSKULOSKELETALE AANDOENINGEN FASE 1 FASE 4 NSAID zonder contra-indicaties NSAID met relatieve contra-indicaties NSAID met absolute contra-indicaties 1 0 Geen NSAID zonder contra-indicaties Geen NSAID met relatieve contra-indicaties Geen NSAID met absolute contra-indicaties 9 7 TABEL: Absolute vergelijking fase 1 fase 4 23

25 VIRALE/BACTERIËLE AANDOENINGEN (7, 8, 32) FASE 1 Bij 18 van de 37 patiënten werd er tijdens het eerste consult een NSAID voorgeschreven. Dit komt overeen met 48,5 procent. Geen enkele patiënt vertoonde een absolute contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Bij 5 van de 37 patiënten was er een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Vier patiënten kregen een alternatieve behandeling. Bij 1 van de 5 patiënten met een relatieve contra-indicatie werd een NSAID type ibuprofene voorgeschreven in combinatie met een PPI. FASE 4 Bij 28 van de 45 patiënten werd er tijdens het eerste consult een NSAID voorgeschreven. Dit komt overeen met 62 procent. Bij 1 van de 45 was er een absolute contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Er werd een alternatief gebruikt. Bij 6 van de 45 patiënten was er een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Vier patiënten kregen een alternatieve behandeling. Bij 2 van de zes patiënten werd een NSAID gebruikt zonder het plannen van een vervolgconsultatie terwijl dit geïndiceerd was. Hypertensie diende in het oog te worden gehouden wegens kans op ontregeling. PPI was bij één van beiden noodzakelijk wegens de combinatie met een SSRI. CONCLUSIE Het aantal voorschriften van NSAID is gestegen met 13,5 procent. Het gebruik van NSAID bij patiënten met relatieve contra-indicaties is gestegen. Het toepassen van een alternatieve behandeling bij patiënten met relatieve contra-indicaties is procentueel gedaald. Er dienden zich geen patiënten aan met absolute contra-indicaties. Er was geen verbetering van het aantal voorschriften van NSAID en er werden geen opvolgconsultaties gepland of gastroprotectie voorgeschreven in de vierde fase. 24

26 TABEL: Procentuele vergelijking fase 1 fase 4 FASE 1 FASE 4 NSAID zonder contra-indicaties NSAID met relatieve contra-indicaties 1 2 NSAID met absolute contra-indicaties 0 0 Geen NSAID zonder contra-indicaties Geen NSAID met relatieve contra-indicaties 4 4 Geen NSAID met absolute contra-indicaties 0 1 TABEL: Absolute vergelijking fase 1 fase 4 25

27 SPECIFIEKE GEWRICHTSAANDOENINGEN (7, 8, 12, 20) FASE 1 Bij 6 van de 11 patiënten werd er tijdens het eerste consult een NSAID voorgeschreven. Eén patiënt vertoonde een absolute contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Bij deze patiënt werd een NSAID voorgeschreven zonder de planning van een opvolgconsultatie of het gelijktijdig toedienen van een PPI. Bij 6 van de 11 patiënten was er een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Eén patiënt kreeg een alternatieve behandeling. Bij 5 van de 6 patiënten met een relatieve contra-indicatie werd een NSAID voorgeschreven. Bij 1 patiënt werd er een opvolgconsult gepland hoewel ze allen dienden opgevolgd te worden. 1 patiënt kreeg een PPI ter gastroprotectie, 4 patiënten kwamen in aanmerking voor een PPI. FASE 4 Bij 10 van de 13 patiënten werd er tijdens het eerste consult een NSAID voorgeschreven. Geen enkele patiënt vertoonde een absolute contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Bij 4 van de 13 patiënten was er een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van NSAID. Eén patiënt kreeg een alternatieve behandeling. Bij 3 van de 4 patiënten met een relatieve contra-indicatie werd een NSAID voorgeschreven. Bij geen enkele patiënt werd er een opvolgconsult gepland hoewel ze allen dienden opgevolgd te worden. 1 patiënt kreeg een PPI ter gastroprotectie, een patiënt bij wie diclofenac gegeven werd, kreeg geen gastroprotectie ondanks het aspirinegebruik. Ibuprofene of naproxen was zeker een betere keuze geweest. CONCLUSIE Er is een opmerkelijke verbetering in het aantal voorschriften in bij contra-indicaties. Het aantal voorschriften bij relatieve of absolute contra-indicaties is gedurende de vierde fase afgenomen. Aangezien bij arthritiden de basisbehandeling bestaat uit NSAID, kan de toename van het gebruik van NSAID bij patiënten zonder contra-indicaties als een vooruitgang gezien worden. 26

28 TABEL: Procentuele vergelijking fase 1 fase 4 SPECIFIEKE GEWRICHTSAANDOENING FASE 1 FASE 4 NSAID zonder contra-indicaties 1 7 NSAID met relatieve contra-indicaties 4 3 NSAID met absolute contra-indicaties 1 0 Geen NSAID zonder contra-indicaties 4 2 Geen NSAID met relatieve contra-indicaties 1 1 Geen NSAID met absolute contra-indicaties 0 0 TABEL: Absolute vergelijking fase 1 fase 4 27

29 HOOFDPIJN (7, 8, 17, 18) FASE 1 Bij 4 van de 5 patiënten werd er tijdens het eerste consult een NSAID voorgeschreven. Eén patiënt vertoonde een relatieve contra-indicatie. Bij deze patiënt werd een NSAID voorgeschreven zonder gastroprotectie, hoewel de combinatie met een SSRI de kans op een maagbloeding sterk doet toenemen. FASE 4 Bij 5 van de 7 patiënten werd er tijdens het eerste consult een NSAID voorgeschreven. Eén patiënt vertoonde een absolute contra-indicatie. Er werd een NSAID toegediend zonder opvolgconsult te plannen of een PPI toe te dienen. Eén patiënt vertoonde een relatieve contra-indicatie. Er werd geen opvolgconsult gepland. CONCLUSIE Het aantal voorschriften van NSAID stijgt in combinatie met een achteruitgang in het aantal voorschriften van NSAID in de aanwezigheid van contra-indicaties. Het aantal voorschriften volgens indicatie gebeurt volgens een gelijke verhouding. Er is geen afname in het aantal voorschriften van NSAID bij spanningshoofdpijn en zelfs een lichte procentuele afname van NSAID bij migraine hoewel NSAID als eerstelijnsbehandeling worden gezien. Globaal gezien treedt er geen verbetering op in het aantal voorschriften, plannen van opvolgconsulten of de combinatie met een PPI. 28

30 TABEL: Procentuele vergelijking fase 1 fase 4 HOOFDPIJN FASE 1 FASE 4 NSAID zonder contra-indicaties 3 3 NSAID met relatieve contra-indicaties 1 1 NSAID met absolute contra-indicaties 0 1 Geen NSAID zonder contra-indicaties 1 2 Geen NSAID met relatieve contra-indicaties 0 0 Geen NSAID met absolute contra-indicaties 0 0 TABEL: Absolute vergelijking fase 1 fase 4 29

31 DISCUSSIE Gedurende de twee opleidingsjaren als huisarts in opleiding koos ik voor een kwaliteitsverbeterend praktijkproject gesitueerd in een huisartsenpraktijk te West- Vlaanderen. De nadruk van de studie lag op het veranderen van de hoeveelheid voorschriften van NSAID volgens de contra-indicaties die er zijn voor deze geneesmiddelen. STERKTE EN ZWAKTES VAN HET ONDERZOEK De studie vond plaats in een gevarieerde huisartsenpraktijk met een uiteenlopende populatie. De vier participerende artsen analyseerden een grote patiëntengroep gedurende een te vergelijken periode gedurende 2010 en Hierdoor kan gesteld worden dat de aangeboden pathologie niet seizoensafhankelijk is en de registratie op een gelijke manier is gebeurd door de arts in kwestie. Beide fases omvatten een groot aantal registraties. De hoeveelheid geregistreerde indicaties voor het gebruik van NSAID staat echter in contrast met het aantal indicaties dat gezien wordt in de gemiddelde praktijk in Vlaanderen. Hoewel dit niet relevant is voor de uitkomst van deze studie concluderen we dat er een significante hoeveelheid indicaties voor NSAID gemist werd tijdens de analyse van beide fasen. De oorzaak dient te worden toegeschreven aan het tijdsgebrek voor analyse tijdens de drukke piekmomenten in de praktijk. Daarnaast vormt het computersysteem onvoldoende de mogelijkheid om snel en overzichtelijk een analyse te maken van het aantal voorschriften. RESULTATEN De heterogeniteit van de resultaten tijdens de verschillende fases is te groot om een algemene conclusie te trekken over de veranderingen in het aantal voorschriften. De resultaten wijzen op een onveranderd aantal voorschriften na de interventie. De oorzaak van het onveranderd aantal voorschriften is mogelijk te vinden bij de moeite met gedragsverandering die eigen is aan de mens. Ervaren, goed opgeleidde artsen hanteren vaak een vast behandelingspatroon. Een verschuiving in het patroon is niet volledig te bereiken door middel van een korte, makkelijk te hanteren richtlijn. 30

32 Om een gedragsverandering te bereiken moet er intensiever gewerkt worden om de beoogde resultaten te bekomen. Na een eerste analyse van een onderzoek moet er een moment van bewustwording plaatsvinden. Hierbij moeten de artsen tot inzicht gebracht worden van het aantal voorschriften die beter moeten worden aanpakt en de eventuele opvolgconsultaties die gepland dienen te worden. De besluitvorming of de keuze van gedragsverandering kan worden versterkt door het aanbieden van voldoende informatie. In een volgende fase moet de gedragsverandering ondersteund worden door middel van een richtlijn die steeds voor handen is waardoor de kans op een gedragsbehoud hoger is. De preventie om terug te vallen in eigen vaste waarden of gewoontes wordt bereikt door analyse en feedback van de bekomen resultaten. Daarnaast kan de wil om een gedragsverandering uit te lokken tegenstrijdige effecten veroorzaken. Door deze informatie kan, ondanks het beogen van een vermindering van het aantal voorschriften, het aantal voorschriften vermeerderen. Dit geeft geen verklaring waarom er een beperkte hoeveelheid gastroprotectie werd voorgeschreven of waarom er geen opvolgconsultaties werden gepland. Het verschaffen van de informatie over het gebruik van NSAID bij verschillende indicaties kan de artsen, ondanks het gelijktijdig aanbieden van de info over absolute of relatieve contra-indicaties, geprikkeld hebben om onbewust sneller een NSAID voor te schrijven. VOOR DE PRAKTIJK Om het aantal voorschriften te veranderen is het onvoldoende een korte richtlijn op te maken. Eerst en vooral zou er een analyse van het aantal voorschriften gemaakt worden gevolgd door de uiteenzetting door middel van een richtlijn. Nadien zou er voldoende feedback voorhanden moeten zijn. De software van de huisarts kan hierbij een zeer belangrijke rol spelen. De voorwaarde is dat er elektronisch kan worden voorgeschreven. Wanneer er op het moment van voorschrijven gekozen wordt voor een ontstekingsremmer, of in het algemeen een geneesmiddel met een aantal nevenwerkingen of contra-indicaties, dan zouden deze telkens door middel van een herinnering op het scherm getoond moeten worden. 31

33 REFERENTIES WEBSITES a. b. c Clinical knowledge summaries Zoektermen: NSAID prescribing, NSAID management, NSAID interactions 7. a. Incidentie van de ICPC-2 codes per geslacht per 1000 patiëntenjaren in de periode , gestandaardiseerd naar de Vlaamse bevolking van 01/01/2008 b. De 20 meest voorgeschreven medicaties volgens ATC-classificatie, proportie patiënten in de praktijkpopulatie met ten minste één voorschrift 8. ARTIKELS 9. G. Verpooten, H. Beyers. Doelmatig gebruik van geneesmiddelen tijdens de behandeling van pijn in de ambulante zorg. Consensusvergadering

34 10. G. Verpooten, H. Beyers. Doelmatig gebruik niet-steroidale anti-inflammatoire farmaca. Consensusvergadering Richtlijn NSAID-gebruik. Huisarts en wetenschap, jaargang 2003, nummer 12: Paul Wilms, A. K. neven. Orale of lokale NSAID s bij ouderen met chronische knieklachten? Huisarts en wetenschap, jaargang 2008, nummer Chevalier P. van Driel M. Coxibs, andere NSAID s en cardiovasculair risico. Minerva 2006;5(10): P. Chevalier, Neemt het risico voor CVA toe met coxibs of met alle NSAIDS? Minerva 2008;7(10): Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal antiinflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004;328: Minerva 2006: 5(2): Hollingsworth JM, Rogers MAM, Kaufman SR, et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet 2006;368: Minerva 2007: 6(2): RICHTLIJNEN/ FOLIA 17. Aanpak van migraine in de huisartsenpraktijk. Gevalideerd door CEBAM in januari Bijlage bij Huisarts Nu maart 2010, 39 ste jaargang 18. NSAID s bij patiënten met risico van gastro-intestinale complicaties. Folia Pharmacotherapeutica 38, maart NHG-standaard: Maagklachten. M36, november NHG-standaard: Artritis. M90, november NHG-standaard: Aspecifieke lage rugpijn. M54, maart NHG-standaard: Epicondylitis. M 60, maart

35 23. NHG-standaard: Hand- en polsklachten. M91, mei NHG-standaard: Lumbosacraal radiculair syndroom. M55, april NHG-standaard: Niet traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten. M65, oktober NHG-standaard: Niet traumatische knieproblemen bij volwassenen. M67, mei NHG-standaard: Schouderklachten. M08, oktober NHG-standaard: Traumatische knieproblemen. M66, augustus NHG-standaard: Hoofdpijn. M19, augustus NHG-standaard: Urinesteenlijden. M63, april Aanbeveling enkeldistorsie. Augustus Aanbeveling acute keelpijn. November 2006 CURSUSSEN 33. Farmacologie, eerste jaar arts, deel 5, Professor De. Hoon en Professor Denef 34

36 BIJLAGEN BIJLAGE 1: REGISTRATIEFORMULIER FASE 1 Praktijkproject fase 1 Het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk in West-Vlaanderen. INVULFORMULIER 1. Patiëntgegevens a. Geslacht MAN VROUW b. Leeftijd >60 c. Voorgeschiedenis. d. Contra-indicaties voor het gebruik van NSAID s.. 2. Diagnose Gebruik NSAID/ Type/ Dosis/ Duur.. Ondergetekenden verklaren hierbij op de hoogte te zijn van het praktijkproject en zullen het vooropgestelde invulformulier gebruiken voor de analyse. Dr. De Muynck Dr. Vanderkeelen Dr. Van Maele Dr. Vergauwe 35

37 BIJLAGE 2: REGISTRATIEFORMULIER FASE 4 Praktijkproject fase 4 Het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk in West-Vlaanderen. INVULFORMULIER 1. Patiëntgegevens a. Geslacht MAN VROUW b. Leeftijd >60 c. Voorgeschiedenis. d. Contra-indicaties voor het gebruik van NSAID s.. 2. Diagnose Gebruik NSAID/ Type/ Dosis/ Duur.. Ondergetekenden verklaren hierbij op de hoogte te zijn van het praktijkproject en zullen het vooropgestelde invulformulier gebruiken voor de analyse. De patiënt verklaart zich mondeling akkoord dat zijn bovenvermelde anonieme gegevens mogen doorgegeven worden aan Dr. Vergauwe (HAIO) en mogen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. Dr. De Muynck Dr. Vanderkeelen Dr. Van Maele Dr. Vergauwe 36

38 BIJLAGE 3: ALGEMEEN OVERZICHT Praktijkproject Het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk in West-Vlaanderen. - ALGEMEEN OVERZICHT 1. KERNBOODSCHAPPEN - Controleer steeds als er geen andere, veiligere methode mogelijk is. - Schrijf de laagst effectieve dosis voor gedurende een zo kort mogelijke periode. - Hou rekening met het persoonlijk risico van de patiënt op belangrijke nevenwerkingen, de tolerantie en de veiligheid van standaard NSAID en coxibs. o Ouderdom verhoogt het risico op gastro-intestinale, cardiovasculaire en nierproblemen. o Voorgeschiedenis van peptisch ulcus en hoge gastro-intestinale bloeding verhoogt de kans op gastro-intestinale problemen in combinatie met NSAID. o Inname van aspirine, anticoagulantia en systemische corticosteroïden verhoogt de kans op gastro-intestinale problemen in combinatie met NSAID. o Afwezigheid van dyspepsie is geen reden voor de afwezigheid van gastrointestinale problemen. o Voorgeschiedenis van hart en nierproblemen verhoogt de kans op een recidief in combinatie met NSAID. o NSAID kan astma verergeren. o NSAID verhoogt het risico op een ernstige bloeding na trauma en chirurgie. - Controleer tijdig indien chronische inname van NSAID vereist is. - De tolerantie varieert tussen verschillende patiënten. 2. CONTRA-INDICATIES a. Absolute contra-indicaties - Hypersensitiviteit of allergie tegen NSAID o Huidproblemen en angioedeem o Astmatische episodes na inname van NSAID - Ernstig hartfalen. NSAID kan de nierfunctie verminderen - Leverlijden: Gestegen leverenzymen drie maal hoger dan de standaardwaarden, serumalbumine lager dan 25 g/l. - Huidige behandeling van peptisch ulcus, maagbloeding, perforatie of obstructie. 37

39 - Coxibs zijn een contra-indicatie bij ischemisch hartlijden, CVA, perifeer vaatlijden en ernstig hartlijden. b. Relatieve contra-indicaties - Nierfalen o GFR kleiner dan ml/min/1.73 m 2 o Creatinineklaring minder dan ml/minuut o Dehydratatie - Leeftijd - Voorgeschiedenis van peptisch ulcus en verhoogd risico op gastro-intestinale nevenwerkingen - IBS: Opstoten van Crohn en colitis ulcerosa kunnen verslechteren - Hypertensie - Astma - Diabetes mellitus 3. NEVENWERKINGEN a. Gastro-intestinale nevenwerkingen Dyspepsie Peptisch ulcus Perforatie Obstructie Bloeding b. Cardiovasculaire en renale nevenwerkingen Myocardinfarct Cerebrovasculair accident Hypertensie Hartfalen Nierfalen c. Verhoogde kans op bloedingen Dit wordt vooral gezien in associatie met anticoagulantia. d. Astmatisch longlijden Astma kon worden verergerd of bronchospasmen kunnen ontstaan. e. Huidreacties en angioedeem 38

40 4. AANPAK f. Hepatische nevenwerking Zeer zeldzaam kan er een aantasting optreden van de lever onder de vorm van hepatitis, levernecrose of leverfalen. Bij tekens van leverfalen zoals misselijkheid, braken, abdominale pijn of geelzucht dient het NSAID dadelijk te worden gestaakt. a. Aanpak van de gastro-intestinale nevenwerkingen: Bijlage 1 b. Aanpak van de cardiovasculaire en de renale nevenwerkingen: Bijlage 2 c. Patiëntinformatie en monitoring: Bijlage 3 5. INTERACTIES a. Aspirine en NSAID - Combinatie is te vermijden o Indien een antiaggregantia vereist is, schakel over naar clopidogrel. o Evalueer of paracetamol niet bruikbaar is, eventueel in combinatie met codeïne. o Een cardioprotectieve hoeveelheid aspirine is meestal belangrijker dan het gebruik van NSAID. - Indien een combinatie onvermijdelijk is: o Combineer een PPI indien het gastro-intestinaal risico te groot is. o Voorkeur NSAID: naproxen of ibuprofen. b. Ciclosporine en NSAID - Combinatie van beide producten is niet te vermijden maar monitoring is vereist. o Controle nierfunctie. o Beide producten kunnen de lever beschadigen, hepatotoxiciteit moet in het achterhoofd gehouden worden. - Ciclosporine verhoogt het serumgehalte van diclofenac. o Diclofenac starten bij ciclosporine, gebruik lage dosis. o Ciclosporine starten bij diclofenac, halveer de dosis diclofenac. 39

41 c. Diuretica en NSAID i. Thiaziden Indometacine kan het effect van thiaziden verminderen. Dit treedt niet op bij gebruik van andere NSAID. ii. Lisdiuretica Combinatie is geen contra-indicatie doch monitoring is noodzakelijk. Antihypertensief effect vermindert Diuretisch effect vermindert Diuretica verhogen de kans op NSAID-geinduceerd nierfalen Indien het antihypertensief of diuretisch effect vermindert, verhoog de dosis diuretica of schakel over naar een NSAID dat minder interageert (Ibuprofene). iii. Kaliumsparende diuretica Combinatie van triamterene met indometacine dient te worden vermeden. Monitoring K-gehalte. NSAID kunnen in combinatie hyperkaliëmie veroorzaken. d. Lithium en NSAID - Risico op stijging van de plasmaspiegel van lithium. - Combinatie van beiden is een contra-indicatie, verwijs naar specialist indien combinatie noodzakelijk blijkt. - Symptomen van lithiumtoxiciteit: Ataxie, wazig zicht, tremor, tinnitus, spierspasmen en polyurie. e. Methotrexaat en NSAID - Risico op stijging plasmaspiegel en risico op toxiciteit. - Combinatie is een contra-indicatie, vermijdt het gebruik van NSAID (Vooral azapropazone, aspirine en ibuprofene). - Indien combinatie noodzakelijk is dient een PBO, lever en nierfunctie om de twee maanden te worden uitgevoerd. - Symptomen van methotrexaattoxiciteit: o Symptomen van infectie, verminderde immuniteit o Levertoxiciteit: Braken, geelzucht, misselijkheid, buikpijn en donkere urine o Ademhalingsproblemen: Kortademigheid, hoesten 40

42 f. Fenytoïne en NSAID - Azapropazone en fenytoïne zijn te vermijden. Andere NSAID variëren qua interactie. - Symptomen van fenytoînetoxiciteit: Lethargie, slaperigheid, spierspasmen, keelpijn, koorts, rash, bloedingen, en mondpijn. - Indien er interactie optreedt, stop de NSAID of verminder de hoeveelheid fenythoïne. g. Quinolone en NSAID - Het risico op convulsies is gestegen. - Epilepsie is de enige contra-indicatie ter combinatie van beide producten. h. SSRI en NSAID - Het risico op gastro-intestinale bloeding is verhoogd bij combinatie van SSRI (of venlafaxine en duloxetine). - Overweeg gastroprotectie indien combinatie noodzakelijk is. - Mirtazapine en trazodone zijn mogelijke alternatieve antidepressiva. i. Sulfonylurea en NSAID - Het risico op hypoglycemie is verhoogd bij combinatie. Monitoring is geïndiceerd. - Vermijd het gebruik van azapropazone. j. Warfarine en NSAID - NSAID veroorzaken irritatie ter hoogte van de maag en verminderen de bloedstolling. De kans op bloedingen stijgt aanzienlijk. - NSAID veroorzaken een stijging van de INR, dit is afhankelijk van het soort NSAID. - Indien een combinatie noodzakelijk is: o Azapropazone, ketorolac of phenylbutazone zijn een absolute contraindicatie. o Overweeg gastroprotectie (vb. Coxib en PPI) en monitoring van INR is noodzakelijk. o Bij stijging van INR, verlaag de dosis van het anticoagulantia. 41

43 BIJLAGE 4: AANPAK VAN DE GASTRO-INTESTINALE NEVENWERKINGEN Praktijkproject Het gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk in West-Vlaanderen. BIJLAGE 1: AANPAK VAN DE GASTROINTESTINALE NEVENWERKINGEN 1. Contra-indicaties - Leeftijd en geslacht o De kans op een GI-bloeding verdubbelt per decennium vanaf de leeftijd van 55 jaar. Eén kans op 1000 vanaf 55 jaar, 1 op 500 vanaf 65 jaar, 1 op 250 vanaf 75 jaar o Risico man:vrouw is 2:1 - Voorgeschiedenis van peptisch ulcus, perforatie of bloeding - Gelijktijdig gebruik met andere medicatie - Ernstige comorbiditeit zoals hartaandoening, leveraandoening, nierfalen, dehydratatie, diabetes mellitus of hypertensie - Langdurig gebruik van NSAID: o Osteartritis of reumatische artritis op iedere leeftijd o Chronische lage rugpijn en 45 jaar of ouder - Gebruik van maximale dosis. Bijkomende risico s: - Soorten NSAID: Drie categorieën o Laagrisico: ibuprofene o Intermediair risico: diclofenac, naproxen, ketoprofen, piroxicam en indometacine o Hoog risico: azapropazone - Aanwezigheid van Helicobacter Pylori - Excessief alcoholgebruik wegens een rechtstreekse schade ter hoogte van het maagslijmvlies - Roken. Roken verhoogt de zuursecretie en vertraagt de maaglediging. 42

44 2. Preventie a. Preventie bij totale populatie - Alternatief voor NSAID: o Pijnstilling: Paracetamol al dan niet in combinatie met codeîne o Jicht: Colchicine o Osteartritis: Analgesie, kinésitherapie, chirurgie o Reumatische artritis: DMARDS - Combineer NSAID niet - Titreer de laagste dosis b. Preventie bij risicogroepen - Combinatie van NSAID met PPI - Combinatie van coxib met PPI Lansoprazole Omeprazole Esomeprazole Pantoprazole mg 1 x dd. Dosis hoger dan 30 mg kan preventief worden gebruikt voor terugkerende peptische ulcera 20 mg 1 x dd 20 mg 1 x dd 20 mg 1 x dd TABEL: PPI als gastroprotectie 43