Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk mr.drs. I.J.H.C. van den Boomen IBON/ihot/A/06/283 drs. M.M.E.

Transcriptie

1 De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Mevrouw drs. C.I.J.M. Ross-van Dorp Postbus EJ 'S-GRAVENHAGE Moeder Teresalaan WB Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Uw brief van Uw kenmerk 24 oktober 2006 DLZ/SFI Behandeld door Telefoonnummer adres mr.drs. I.J.H.C. van den Boomen iboomen@nza.nl IBON/ihot/ drs. M.M.E. Nienhaus Onderwerp Datum Analyse knelpunten en evaluatie contracteerruimte december 2006 Mevrouw de Staatssecretaris, Met deze brief geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een rapportage over de door zorgkantoren en zorgaanbieders gezamenlijk in november 2006 gemelde knelpunten in de AWBZ. Conform uw toezegging in het interpellatiedebat van 5 oktober 2006 bevat deze rapportage eveneens een evaluatie van de contracteerruimte De rapportage is als volgt opgebouwd. Na de inleiding komt de evaluatie van de contracteerruimte 2006 aan bod. Hierbij wordt ook de inzet van de geoormerkte middelen voor de zorgzwaarte verpleeghuizen, extreme zorgbehoefte gehandicapten en Jeugd-GGZ beoordeeld. Daarna wordt een analyse van de ingediende knelpunten in november 2006 gegeven. Conform uw verzoek is mede aandacht besteed aan het declaratiegedrag van de zorgaanbieders en het inkoopbeleid van de zorgkantoren. Afsluitend zijn er de conclusies en een advies. 1. Inleiding Op 13 juli 2006 heeft u de NZa verzocht u te informeren over de fricties door de toegenomen indicaties in de AWBZ die niet zijn op te vangen binnen de beschikbare contracteerruimte. De NZa heeft op 15 augustus 2006 een advies uitgebracht aangaande de knelpunten in de contracteerruimte Samengevat hield dit advies in dat er in de zomermaanden knelpunten in de AWBZ waren te constateren door de toename van zorggebruik. In de rapportage heeft de NZa vastgesteld dat de ruimte voor volumegroei in 2006, een bedrag van 77 miljoen, te beperkt was voor de toename van indicaties en zorggebruik. Hierbij is aangetekend dat het beeld van de knelpunten niet eenduidig was. De NZa achtte het verantwoord om 95 miljoen toe te voegen aan de contracteerruimte 2006 om de volumegroei op te vangen.

2 U heeft op 16 augustus 2006 de Tweede Kamer geïnformeerd het advies van de NZa over te nemen en 95 miljoen incidenteel toe te voegen aan de contracteerruimte AWBZ Vervolgens heeft de NZa op 28 augustus 2006 uw verzoek ontvangen een verdelingsvoorstel voor 95 miljoen te maken op grond van de gegevens van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Centrum indicatiestelling Zorg (CIZ), Centraal Administratiekantoor Zorg (CAK) en de NZa. Het verdelingsvoorstel is op 4 september 2006 door de NZa vastgesteld en is meteen - in de vorm van - een circulaire naar het veld gestuurd. Vanaf diezelfde datum zijn zorgkantoren en zorgaanbieders gestart met het maken van productieafspraken voor de oktoberronde De bijbehorende Beleidsregel contracteerruimte 2006 is aangepast en op 18 september 2006 door de NZa vastgesteld en naar alle zorgkantoren en AWBZzorgaanbieders verstuurd. 2 van 2 Tijdens het interpellatiedebat op 5 oktober 2006 is de Motie Kant ( XVI, nr. 13) ingediend waarin de regering verzocht wordt die stappen en maatregelen te nemen die ervoor zorgen dat alle geïndiceerde AWBZ-zorg wordt geleverd en hierover de Tweede Kamer voor 1 december 2006 te informeren. U heeft vervolgens de NZa verzocht om de knelpuntenprocedure te verduidelijken aan de betrokken partijen en wederom een analyse over de knelpunten in de AWBZ op te stellen. De gestelde termijn van 1 december 2006 voor de analyse was voor de NZa niet haalbaar gezien de lopende oktoberronde. Het cijfermateriaal uit de oktoberronde was nodig voor de beoordeling van de knelpunten in de AWBZ. Overeengekomen is dat de NZa het landelijke beeld van de contracteerruimte 2006 in de laatste week van november zou overleggen en de knelpuntenanalyse zou volgen voor het kerstreces. Deze latere datum betekent niet dat de inzet van de NZa op dit dossier verminderde. Integendeel: de NZa heeft direct prioriteit aan de knelpunten in de AWBZ gegeven. Op 15 oktober 2006 zijn alle productieafspraken door de zorgkantoren en zorgaanbieders ingediend. Door de NZa zijn 1009 budgetaanvragen (te weten: 721 V&V, 202 GHZ en 86 GGZ) getoetst aan de contracteerruimte en verwerkt, zonodig is daarvoor aanvullende informatie bij het zorgkantoor opgevraagd. Alle zorgaanbieders en de zorgkantoren hebben begin december 2006 een beschikking ontvangen waarin de aanvullende productieafspraken voor de oktoberronde 2006 zijn verwerkt. Conform afspraak heeft de NZa tevens direct actie ondernomen ingeval er een knellende situatie in de zorgverlening dreigde te ontstaan. Er is veelvuldig overleg geweest met alle partijen. De zorgkantoren hebben op de allerlaatste dag van de knelpuntenprocedure (24 november 2006) de onderbouwde meldingen van knelpunten bij de NZa ingediend. Deze meldingen zijn door de NZa meteen in behandeling genomen. 2. Evaluatie contracteerruimte 2006 De NZa heeft het landelijke beeld contracteerruimte 2006 op 28 november 2006 bekend gemaakt en heeft daarbij aangegeven hoe de middelen in de loop van 2006 zijn verdeeld. In totaal is voor de productieafspraken AWBZ in 2006 een bedrag van 18,036 miljard beschikbaar gesteld. Binnen dit financiële kader konden de zorgkantoren en zorgaanbieders in 2006 productieafspraken maken.

3 De contracteerruimte is ontstaan op basis van het convenant AWBZ dat u met de brancheverenigingen van zorgaanbieders heeft afgesloten. In dit convenant is de inzet van middelen gerelateerd aan doelen en is bovendien de jaarlijkse (volume)groeiruimte bepaald. In overleg met de convenantpartijen heeft u in 2005 besloten om een deel van de landelijke contracteerruimte 2006 te bestemmen voor kwaliteitsimpulsen, waaronder zorgzwaarte verpleeghuizen. Daarnaast is in het convenant vastgelegd dat de zorgaanbieders zich committeren aan 1,25 % volumegroei bij gelijke inzet van AWBZ-middelen. 3 van 3 De NZa ontvangt jaarlijks een Aanwijzing over de uitvoering van de contracteerruimte met daarin aangegeven welke middelen voor welke doelen moeten worden ingezet. Deze Aanwijzing wordt door de NZa verwerkt in beleidsregels en circulaires. De NZa berekent vervolgens per zorgkantoorregio de specifieke financiële contracteerruimte. U heeft gehoor gegeven aan het verzoek van de NZa om spoedige duidelijkheid over de contracteerruimte voor 2007 te geven. Op 24 oktober 2006 heeft u de Aanwijzing voor het bepalen van de bedragen waarvoor zorgkantoren in 2007 zorg kunnen contracteren aan de NZa doen toekomen. Direct is door de NZa, in een nieuwsbericht, de financiële groeiruimte 2007 bekendgemaakt om aan zorgkantoren en zorgaanbieders kenbaar te maken dat mede in het licht van de knelpunten in de AWBZ in 2007 een bedrag van 561 miljoen beschikbaar is voor groeiruimte. Hiervan is onder meer 33 miljoen beschikbaar voor terugdringen wachtlijsten jeugd-ggz, 60 miljoen voor maatschappelijke opvang vier grote steden, 125 miljoen voor exploitatiekosten van nieuw in gebruik genomen voorzieningen waarvoor contracteerplicht bestaat en 271,9 miljoen voor vrije groeiruimte 2007 (in relatie tot 77 miljoen vrije groeiruimte 2006). Een deel van deze vrije groeiruimte ( 95 miljoen) heeft u gereserveerd voor de regio's die op basis van de knelpuntenprocedure in de zomer van 2006 extra middelen hebben gekregen om de toename van indicaties op te vangen. Voor de alsnog in 2007 te bestemmen vrije groeiruimte 2007 resteert 173,3 miljoen. In de oktoberronde 2006 zijn door bijna alle zorgkantoren meer productieafspraken gemaakt dan het vastgestelde regionale kader toelaat. Door een gezamenlijke maximale inspanning van de zorgkantoren en de NZa zijn, conform de werking van de contracteerruimte met wederzijdse instemming, middelen overgeheveld tussen zorgkantoren. Door deze overhevelingen zijn de zorgkantoren binnen de beschikbare reguliere contracteerruimte gebleven en is het totaal aan niet benutte middelen beperkt tot 4,7 miljoen. In onderstaande tabel is het landelijke beeld contracteerruimte 2006 beknopt weergegeven. De daadwerkelijke realisatie van de productieafspraken (op basis van de voorlopige nacalculatie) wordt door de zorgaanbieders en zorgkantoren verantwoord aan de NZa in maart 2007.

4 Bedragen x 1 miljoen Niet benutte ruimte na Beschikbaar Aangevraagd Contracteerruimte regulier , ,2 4,7 Zorgzwaarte verpleeghuizen 105,0 *136,0 0 Zorgzwaarte gehandicaptenzorg 37,0 **44,2 0 AIV-preventie & voedingvoorlichting 16,0 15,1 0,9 Extra middelen Jeugd GGZ 31,0 *46,0 0 PvA Mo vier grote steden 40,6 14,9 25,7 Totaal , ,4 31,3 * Op deze bedragen is een korting opgelegd vanwege overschrijding van de geoormerkte contracteerruimte 4 van 4 ** Van het totaal aantal ingediende aanvragen heeft circa 40% geen positief advies van de CCE gekregen en komen daarmee niet in aanmerking voor de extra middelen Tabel 1: Landelijk beeld contracteerruimte 2006 Gedurende de looptijd van het convenant AWBZ geldt dat de onderuitputting uit het voorgaande jaar in het lopende jaar ingezet mag worden, tot een maximum van 1% van de in het lopende jaar vastgestelde contracteerruimte. Deze systematiek (de zogenaamde 1% margeregeling) is opgenomen in de beleidsregel contracteerruimte 2006 en gaat er vanuit dat voorkomende knelpunten hiermee worden opgelost, zo omvatte in 2005 de 1% margeregeling een bedrag van 166 miljoen. In juni 2006 is echter door u bekend gemaakt dat géén middelen van de 1% margeregeling ingezet konden worden. Hierdoor bleef de groeiruimte 2006 beperkt en, zoals de NZa in de rapportage van 15 augustus 2006 heeft aangegeven, onvoldoende om de toename van zorggebruik op te vangen mede doordat (een deel van) de gelden waren geoormerkt voor andere doeleinden dan volume. 2.1 Overhevelingen De systematiek van contracteerruimte per zorgkantoorregio gaat er vanuit dat zorgkantoren niet bestede middelen overhevelen naar een andere regio die deze middelen nodig heeft, bijvoorbeeld voor de toename van indicaties. Dit is ook een belangrijke voorwaarde in de knelpuntenprocedure. De NZa constateert dat in 2006 meer middelen zijn overgeheveld dan in In totaal is in 2006 een bedrag van 74,5 miljoen overgeheveld. Ter vergelijking: in 2005 is een totaalbedrag van 28,3 miljoen door zorgkantoren overgeheveld. Geconcludeerd kan worden dat de overhevelingen in 2006 aanzienlijk in omvang zijn toegenomen. Opvallend daarbij is dat er zorgkantoren zijn die in de oktoberronde 2006 een knelpunt hebben ingediend tijdens de maart- en julironde nog forse bedragen hebben overgeheveld. Hieruit lijkt te kunnen worden opgemaakt dat ook de meest betrokken partijen niet of nauwelijks hebben voorzien dat de knelpunten in de AWBZ zich in de zomer en najaar van 2006 in die omvang zouden aandienen.

5 De NZa stelt tevens vast dat bij overhevelingen veelal eerst naar de zorgkantoren van dezelfde concessiehouder wordt gekeken en daarna pas naar een zorgkantoor van een andere concessiehouder. Van de totale overhevelingen is ongeveer de helft ( 38,6 miljoen) bij dezelfde concessiehouder gebleven. De toename van overhevelingen is mede het gevolg van de knelpuntenprocedure waarbij door de NZa is opgeroepen, eerst in overleg te gaan met zorgkantoren in andere regio s om middelen over te hevelen alvorens een knelpunt te melden. 5 van Eenzijdige verzoeken De eerste twee budgetronden heeft de NZa het beslismodel voor afhandeling van eenzijdige verzoeken niet toe hoeven te passen. De enkele eenzijdige verzoeken die binnenkwamen, zijn uiteindelijk alsnog in overleg met partijen tweezijdig afgerond. In de laatste ronde (oktober 2006) zijn 31 eenzijdige verzoeken binnengekomen. De toename van het aantal eenzijdige verzoeken is mogelijk te verklaren door de knelpunten die zich voordoen in de contracteerruimte. Een eenzijdig verzoek kan erop duiden dat in de regio niet voldoende middelen zijn om de benodigde productieafspraken te maken. 2.3 Middelen zorgzwaarte verpleeghuizen In 2006 heeft een overschrijding plaatsgevonden ( 31,2 miljoen) van de geoormerkte middelen voor zorgzwaarte verpleeghuizen. Omdat dit bedrag is geoormerkt, heeft de NZa een korting moeten opleggen. Deze aanzienlijke overschrijding was voor de NZa aanleiding de werking van de beleidsregel zorgzwaarte verpleeghuizen te evalueren. Uit deze evaluatie blijkt dat een aantal zorgkantoren en zorgaanbieders deze beleidsregel ruimer toepassen dan bedoeld is. Naar aanleiding van de evaluatie van de werking van de beleidsregel, zijn de volgende aanpassingen voor 2007 gedaan: - De definities van vier cliëntgroepen die in 2006 zijn toegevoegd aan de Beleidsregel zijn aangescherpt; - Een definitie van (zeer) hoge zorgvraag is opgenomen; - De beleidsregelwaarden voor de in 2006 aan de Beleidsregel toegevoegde cliëntgroepen zijn naar beneden bijgesteld, naar rato van het gehanteerde kortingspercentage (34,37%). Deze gewijzigde beleidsregel treedt per 1 januari 2007 inwerking. De NZa verwacht dat met bovengenoemde maatregelen en door de middelen voor zorgzwaarte verpleeghuizen als regionaal aan te merken (conform uw Aanwijzing 'contracteerruimte AWBZ 2007') dat de aanvragen van de middelen voor zorgzwaarte verpleeghuizen in 2007 binnen het beschikbare bedrag zullen blijven. 2.4 Middelen extreme zorgbehoefte gehandicapten Voor het jaar 2006 is 37 miljoen beschikbaar gesteld ten behoeve van de zorgverlening aan gehandicapten met een extreme zorgbehoefte (cliënten waarvan de zorg meer dan op jaarbasis bedraagt). In totaal zijn er door de zorgaanbieders en zorgkantoren 1057 aanvragen bij de NZa ingediend. Deze aanvragen voldeden veelal niet aan de gestelde eisen. Een aanvraag is compleet bevonden als het tweezijdig door zowel het zorgkantoor als de zorgaanbieder werd ingediend, een financiële onderbouwing (NZa-format) werd gegeven en een positief advies van het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) is afgegeven.

6 Met de inzet van Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN), ZN, CCE en de NZa is het gelukt om het enorme aantal aanvragen de vastgestelde procedure te laten doorlopen. Hiermee is bewerkstelligd dat de extra middelen voor de juiste cliënten beschikbaar zijn gekomen. De CCE heeft voor iedere cliënt het zorgplan bekeken en beoordeeld. Veelal heeft de CCE ook de betreffende instelling en cliënt bezocht. Om alle aanvragen op de juiste manier af te wikkelen, is het afhandelingtraject enigszins vertraagd. Via de bevoorschotting is het financieringsprobleem als gevolg van deze vertraging opgevangen. 6 van 6 De eerste tranche had betrekking op de door alle partijen niet betwiste aanvragen (826 waarvan 453 goedgekeurd) en de tweede tranche betrof de aanvragen die in behandeling zijn (231) c.q. waar de zorgaanbieder in beroep is gegaan bij het CCE (55). Na het verwerken van alle aanvragen bleek dat de beschikbare middelen zijn overschreden met 7,2 miljoen. Dit bedrag is in overeenstemming met de beleidsregelsystematiek gekort. 2.5 Middelen Jeugd-GGZ In de zomer 2006 zijn extra middelen beschikbaar gesteld voor de Jeugd-GGZ. Voor 2006 gaat het om een bedrag van 31 miljoen. Deze gelden zijn voor de productieafsprakenronde van 15 juli 2006 toegevoegd aan de contracteerruimte als landelijk geoormerkte middelen. Na verwerking van de budgetaanvragen van de julironde bleek er een overschrijding van 15 miljoen te zijn. Deze overschrijding is conform de Beleidsregel contracteerruimte 2006 gekort. De Beleidsregel contracteerruimte 2006 geeft aan dat indien de gemaakte afspraken Jeugd-GGZ het beschikbare budget overschrijden bezien moet worden of een eventuele onderschrijding van de contracteerruimte hiervoor kan worden ingezet. De NZa heeft u geadviseerd de onderschrijding van de landelijke contracteerruimte 2006 te reserveren voor de mogelijke knelpunten in de AWBZ en de Jeugd-GGZ hierin mee te nemen. Aanbevelingen/acties - In de evaluatie van de contracteerruimte 2005 van de NZa (d.d. 31 mei 2006 ) is aangegeven dat zo min mogelijk middelen in de contracteerruimte dienen te worden geoormerkt, omdat dit ten koste gaat van de algemene ruimte om volume in de zorg op te kunnen vangen. De ervaringen in 2006 bevestigen dit advies nogmaals; - De Beleidsregel zorgzwaarte verpleeghuizen en de Beleidsregel extreme zorgbehoefte gehandicapten zijn aangepast naar aanleiding van de evaluatie van de NZa. Deze wijzigingen gaan in per 1 januari Knelpunten najaar 2006 Op 24 oktober 2006 heeft u een verduidelijking van de knelpuntenprocedure aan de NZa overlegd, zoals u ook in een brief van 10 oktober 2006 aan de Tweede Kamer heeft toegelicht. De knelpuntenprocedure geldt voor die situaties waarin evident aantoonbaar is dat binnen de vastgestelde contracteerruimte het zorgkantoor - door reële fricties als gevolg van de toename van indicaties - onvoldoende zorg kan contracteren om aan de wettelijke zorgplicht te voldoen.

7 Het gaat dan om cliënten die met een geldige indicatie geen toegang hebben tot de benodigde AWBZ-zorg binnen de Treeknormen. De volgende knelpuntenprocedure is daarbij vastgesteld. 3.1 Knelpuntenprocedure De individuele zorgaanbieder meldt het bestaan van een problematische wachtlijst aan het betrokken zorgkantoor. Van een problematische wachtlijst voor een toegelaten zorgaanbieder is sprake als: a) De zorgaanbieder de geïndiceerde zorg aan de cliënt(en) niet binnen de Treeknormen kan leveren; b) In crisissituaties niet adequaat de geïndiceerde zorg aan de cliënten kan worden verleend. 7 van 7 Het zorgkantoor beoordeelt de melding van de toegelaten zorgaanbieder en gaat na: - of er werkelijk sprake is van een problematische wachtlijst voor geïndiceerde zorg (wachttijd in relatie tot de Treeknorm, en rekeninghoudend met de uitstroom van cliënten); - of de geïndiceerde zorg elders in de regio wel kan worden verleend binnen de gecontracteerde afspraken met zorgaanbieders; - of er geen onderbesteding is in de zorgkantoorregio die kan worden ingezet om de geïndiceerde zorg aan de cliënt te leveren; - of er bij andere zorgkantoren geen contracteerruimte is die kan worden ingezet. Als het zorgkantoor alle bovenstaande vragen kan beantwoorden, kan dit onderbouwd als knelpunt bij de NZa worden gemeld. Deze melding van een knelpunt wordt gezamenlijk door het zorgkantoor én de zorgaanbieders ingediend. De aanvraag dient vergezeld te gaan van onder meer de volgende objectieve gegevens: a) overzicht realisatiecijfers van de zorgaanbieder tot 1 september 2006; b) voor welke zorg en welke klassen de wachtende cliënten zijn geïndiceerd; c) hoe lang op basis van de AZR-gegevens deze cliënten al op de wachtlijst staan; d) welke afspraken zijn gemaakt over de productmix en de aanvaardbare declaratie binnen de bandbreedte van de geïndiceerde functie/klasse; e) hoe door het zorgkantoor en de aanbieder de extra middelen ( 95 miljoen) zijn ingezet en verantwoord. In de melding van het knelpunt vervult het zorgkantoor een sleutelrol. U hebt Zorgverzekeraars Nederland bij brief van 12 oktober 2006 op het belang van een correcte procedure gewezen. Vanwege deze verantwoordelijkheid van het zorgkantoor, gebaseerd op de zorgplicht zoals neergelegd in de AWBZ, konden door de NZa de eenzijdig door de zorgaanbieders ingediende knelpunten niet in behandeling worden genomen. De zorgaanbieders die een eenzijdig verzoek hebben ingediend, en de zorgkantoren van de concessiehouder Achmea die deze eenzijdige verzoeken aan de zorgaanbieders hadden voorgeschreven, hebben een schrijven van de NZa ontvangen met een verwijzing naar de geldende knelpuntenprocedure.

8 3.2 Gemelde knelpunten najaar 2006 Van de 32 zorgkantoren hebben 20 zorgkantoren een knelpunt bij de NZa ingediend op grond van bovenstaande procedure. Het totaalbedrag van alle ingediende knelpunten door de 20 zorgkantoren op 24 november 2006 is 96 miljoen. 8 van 8 Het gaat om de zorgkantoren van de volgende concessiehouders: Menzis ( 23,5 miljoen), Achmea ( 25,5 miljoen), Agis ( 18,5 miljoen), Zorg en Zekerheid ( 6,7 miljoen), Friesland ( 10,3 miljoen), VGZ ( 0,5 miljoen), OZ/CZ ( 0,3 miljoen) en Delta Lloyd ( 10,6 miljoen). In de rapportages van de zorgkantoren is aangegeven dat het bij de knelpunten gaat om opgeteld zorgaanbieders, van de in totaal circa 1600 zorgaanbieders die er zijn in de AWBZ. De overige 12 zorgkantoren hebben geen knelpunt ingediend bij de NZa. De meldingen van de zorgkantoren op 24 november 2006 voldeden niet aan alle criteria zoals gesteld in de circulaire 'Verduidelijking knelpuntenprocedure'. De NZa heeft daarom aanvullende informatie per zorgkantoor opgevraagd. In tabel 2 is te zien wat de hoogte is van de knelpunten in vergelijking met de gemelde knelpunten van afgelopen zomer. Bedragen x 1 miljoen Melding op 3 augustus Toegekend in september Melding op 24 november Groningen 30,1 13,0 6,4 Friesland 10,8 5,9 10,3 Drenthe 9,8 2,8 7,4 Zwolle 6,6 1,8 7,0 Twente 8,8 4,5 8,8 Apeldoorn, Zutphen 6,7 2,7 0,9 Midden-IJssel 2,5 0,9 0 Arnhem 6,7 3,5 8,3 Nijmegen 7,7 3,4 0,1 Utrecht 14,3 4,7 16,9 Flevoland 3,1 1,8 1,1 t Gooi 5,9 2,0 0,7 Noord Holland 10,5 3,5 0 Kennemerland 7,0 2,7 1,6 Zaanstreek/Waterland 4,4 1,1 2,2 Amsterdam 10,8 3,2 0,01 Amstelland/Meerlanden Zuid-Holland Noord 0 0 6,7 Haaglanden 30,3 9,7 10,6 Delft/Westland/Oostland 1,6 0,6 0 Midden-Holland Rotterdam 27,3 7,6 6,3 Niewe Waterweg noord Zuid-Hollandse eilanden 9,2 3,2 0 Waardenland Zeeland West-Brabant 1 0,4 0

9 Midden-Brabant 5,7 2,2 0 Noord-Oost Brabant 7,7 2,6 0 Zuid-Oost Brabant 11,4 4,9 0,3 Noord-Limburg 8,2 4,1 0,4 Zuid-Limburg 6,4 2,3 0 Totaal 254,5 95,0 96,0 Tabel 2: Overzicht melding van knelpunten augustus en november van Analyse knelpunten De ingediende knelpunten op 24 november 2006, opgeteld 96 miljoen, zijn omvangrijker dan op basis van de contracteerruimte 2006 en de extra volumemiddelen ( 95 miljoen) kon worden verwacht. De vrije groeiruimte in de contracteerruimte is bestemd voor het opvangen van reële fricties door de toename van de indicaties. De analyse van de NZa is aldus gestart met de onderbouwing van de problematische knelpunten door de betreffende zorgkantoren. Bedragen x 1 miljoen Bedrag voor Verpleging & Verzorging 70,8 Bedrag voor Gehandicaptenzorg 7,8 Bedrag voor GGZ 17,4 Totaal 96 Tabel 3a: Uitsplitsing van de ingediende knelpunten november 2006 naar sectoren Een uitsplitsing van de ingediende knelpunten, naar de letter van de voorgeschreven knelpuntenprocedure, leverde voor de sector Verpleging en Verzorging het volgende overzicht op. Bedragen x 1 miljoen Bedrag voor wachtlijsten extramuraal 0 Bedrag voor wachtlijsten intramuraal 0 Bedrag voor overproductie extramuraal 56,0 Bedrag voor overproductie intramuraal 2,0 Bedrag voor toeslagen (aanvullende zorg, pg/somatisch of 12,8 combinatie) Totaal V&V 70,8 Tabel 3b: Uitsplitsing ingediende knelpunten november 2006 voor sector V&V Bij de levering van zorg is sprake van een percentage uitstroom van cliënten waardoor nieuwe cliënten in zorg genomen kunnen worden door zorgaanbieders zonder dat budgetverruiming hoeft plaats te vinden. U heeft in uw brief aan Zorgverzekeraars Nederland (DLZ/SFI ) een uitstroompatroon van 5 à 8% per maand als norm genoemd. Aan de NZa heeft u vervolgens gevraagd om bij de melding van knelpunten rekening te houden met een uitstroompercentage. De NZa heeft bij de eerste analyse geconstateerd dat slechts één zorgkantoor (Friesland) bij de melding van het knelpunt rapporteert volledig rekening te hebben gehouden met het uitstroompatroon van cliënten in die regio. Enkele andere zorgkantoren geven aan daar indirect rekening mee te hebben gehouden.

10 De zorgkantoren hebben in hun rapportages géén problematische geregistreerde wachtlijsten in de AWBZ-zorg opgegeven die gegeven de contracteerruimte - verhinderen om de AWBZ-zorg binnen de Treeknormen aan de cliënten te leveren. Enkele zorgkantoren (Zwolle, Drenthe, Flevoland, Nijmegen en Haaglanden) die melding hebben gemaakt van een overschrijding van de Treeknorm hebben in hun regio een onderproductie bij andere zorgaanbieders aangegeven. 10 van 10 De circulaire 'Verduidelijking knelpuntenprocedure' exact naar de letter volgend, kan de NZa niet anders dan op basis van de voorliggende rapportages van de zorgkantoren vaststellen dat er geen problematische knelpunten voor AWBZ-zorg in november 2006 zijn te constateren. De zorgkantoren stellen dat door de keuze voor het doorleveren aan geïndiceerde cliënten bovenop de gemaakte productieafspraken problematische wachtlijsten in de AWBZ zijn voorkomen. De zorgkantoren die een knelpunt hebben ingediend, hebben aangegeven dat er géén cliëntenstops in de regio zijn ingesteld. Veel zorgkantoren hebben met de zorgaanbieders bij de verdeling van de extra 95 miljoen de afspraak gemaakt dat de zorgaanbieder geen cliëntenstop meer instelt. De doorlevering van zorg is grotendeels ingediend als overproductie. Ook een aantal individuele zorgaanbieders heeft de NZa op eigen initiatief gemeld dat door het maken van extra afspraken in de oktoberronde de knelpunten zijn opgelost. In de beleidsregel voor de verdeling van de extra 95 miljoen is aan de zorgkantoren aandacht gevraagd voor de kleinere en de nieuwe instellingen. Door Branchebelang Thuiszorg Nederland is aan de NZa gemeld dat er na de oktoberronde vanuit de nieuwe instellingen in de AWBZ geen knelpunten zijn te melden. De meldingen van de knelpunten door de zorgkantoren zijn vervolgens door de NZa beoordeeld in samenhang met de onderbouwingen die zijn verstrekt, zoals realisatiecijfers, indicaties en prijsafspraken. Het totaalbedrag van 96 miljoen van de op 24 november 2006 ingediende meldingen kon door de NZa na een eerste analyse naar beneden worden bijgesteld tot 93,9 miljoen. 4. Ontwikkelingen in de indicatiestelling en bekostiging De gesignaleerde trends in de indicatiestelling, conform de rapportages van CIZ en NZa augustus 2006, duren in het derde kwartaal van 2006 voort. Wanneer het eerste, tweede en derde kwartaal van 2006 worden vergeleken met dezelfde kwartalen in het jaar 2005 blijkt dat het totaal aantal landelijk uitgegeven indicaties is gestegen met 9,1%. 1 1 Gegevens CIZ, representatieve steekproef aantal indicaties tot en met het derde kwartaal 2006

11 Deze stijging wordt veroorzaakt door een stijging van het aantal indicaties voor ondersteunende begeleiding (37,5%), activerende begeleiding (30,4%) danwel een combinatie met een van deze functies. De combinatiefunctie van Ondersteunende Begeleiding (OB) en Activerende Begeleiding (AB) én verblijf is de grootste uitschieter (63,7%). De toename van de indicatie OB kan worden verklaard doordat deze functie nieuw is, meer bekendheid heeft gekregen en tevens de regels voor toewijzing van deze functie in het besluit zorgaanspraken ruim zijn geformuleerd (zoals vastgelegd in een protocol). Daartegenover staat dat het aantal indicaties enkelvoudige huishoudelijke verzorging afneemt (-7,1%) ten opzichte van een combinatie met huishoudelijke verzorging (HV en PV (1,6%), (HV en VP (7,2%) en HV, PV en VP (5,0%)). Dit kan worden veroorzaakt door de komst van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning per 1 januari 2007 waarin de huishoudelijke verzorging is geregeld. 11 van 11 Tevens daalt de functie verblijf zonder ondersteunende/activerende begeleiding met 30,7% en de functie verblijf met activerende begeleiding met 21,9%. Hieruit kan worden opgemaakt dat de ingezette lijn van extramuralisering wordt voortgezet. Deze ontwikkeling zal logischerwijs op termijn ook in de bekostiging bemerkbaar dienen te zijn. Indien wordt gekeken naar de verandering van het aantal landelijk uitgegeven indicaties van het derde kwartaal van 2006 vergeleken met het voorgaande kwartaal is er een stijging van het totaal aantal uitgegeven indicaties van 6%. Dit resultaat is in lijn met de bovengeschreven trend. Ook hier wordt deze stijging voornamelijk veroorzaakt door een stijging van de functie ondersteunende begeleiding. Ook de CAK-cijfers laten in het derde kwartaal van 2006 zien dat er daadwerkelijk meer uren extramurale AWBZ-zorg zijn geleverd. 4.1 Ontwikkelingen bekostiging Diverse zorgkantoren lijken - in vergelijking met de afgelopen zomermaanden - scherper op de prijs te hebben onderhandeld en afspraken te hebben gemaakt. Er is nu gemiddeld 94,5% van het maximumtarief afgesproken. Dat was in de zomer 95,1%. De zorgkantoren lijken hiermee over de inzet van de extra middelen ( 95 miljoen) vooral afspraken te hebben gemaakt met zorgaanbieders die onder de maximumtarieven zaten. De stijging van de indicatiestelling voor de functie OB is ook zichtbaar in de productieafspraken van de oktoberronde De geconstateerde stijging van de indicatie voor deze functie tijdens de zomer van 2006 zet onverminderd door. Er zijn in de oktoberronde meer productieafspraken OB gemaakt (voor circa 50 miljoen). Ook de productieafspraken voor behandeling zijn in de oktoberronde van 2006 gestegen. De productmix is grotendeels gelijk gebleven, maar bij OB is het aandeel extra en speciaal gedaald van respectievelijk 23% en 7% naar 19% en 5% (oftewel: OB regulier is sterk gestegen). De overige constateringen van de zomerrapportage van de NZa rondom de trends in de bekostiging zijn in het derde kwartaal van 2006 hetzelfde gebleven.

12 4.2 Declaratiegedrag van zorgaanbieders Aan de NZa heeft u verzocht om het signalement van ZN over de toename van toeslagen nader te onderzoeken. Een toeslag, aanvullende verpleeghuiszorg, is onderdeel van de Beleidsregel Intramurale zorg (CA- 55). Het accent van deze zorg ligt op somatiek, psychogeriatrie of een combinatie van deze twee. Slechts één van genoemde accenten kan op een bepaald moment op een verzorgingshuiscliënt van toepassing zijn. De aanvullende verpleeghuiszorg is bedoeld voor verzorgingshuiscliënten: met een zodanig hoge zorgbehoefte dat de zorgaanbieder met de reguliere bekostiging daarin redelijkerwijs niet kan voorzien; waarbij de zorgbehoefte extra zorg vereist met accent op individuele verzorging en verpleging en/of groepsgewijze begeleiding en verzorging; waarbij de vereiste omvang van zorg substantieel boven de basiszorg ligt; waarbij de benodigde zorg uitgedrukt als individuele zorg bij PV, VP, OB/AB minimaal 12 uur directe zorg per cliënt per week is en tendeert naar een gemiddelde van per week (18-19 uur voor combizorg). In het verleden kon een cliënt die verbleef in een verzorgingshuis slechts in aanmerking komen voor een toeslag voor aanvullende verpleeghuiszorg als de cliënt in het bezit was van een verpleeghuisindicatie. Deze zorg werd vervolgens geleverd door een verpleeghuis. Op basis van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ zijn per 1 april 2003 de toelatingen van de zorginstellingen omgezet naar functies. De toelatingen van de verzorgingshuizen zijn hierbij standaard omgezet naar de functies huishoudelijke verzorging (HV), persoonlijke verzorging (PV), verpleging (VP), ondersteunende begeleiding (OB) en verblijf. Aanvullende verpleeghuiszorg wordt omschreven als individuele zorg bij de functies PV, VP, OB en/of AB. Dit betekent dat ook verzorgingshuizen vanaf 1 april 2003 aanvullende verpleeghuiszorg kunnen leveren, en dat er geen aparte verpleeghuisindicatie meer nodig is. Volgens de beleidsregel is aanvullende verpleeghuiszorg van toepassing als er opgeteld sprake is van tenminste 12 uur AWBZ-zorg. Dit heeft in de loop der jaren geleid tot een voortgezette stijging van het percentage aanvullende verpleeghuiszorg voor cliënten in het verzorgingshuis. 12 van 12 Aanvullende zorg H186 Somatisch 9,5% 10,3% 12,2% H187 Psychogeriatrisch 10,3% 10,6% 10,2% H188 Combinatie 10,1% 11,1% 11,6% Totaal 29,9% 32,0% 33,9% Tabel 4: Gecontracteerde dagen aanvullende verpleeghuiszorg als percentage van het totale aantal verzorgingsdagen op basis van de productieafspraken

13 De kosten voor aanvullende verpleeghuiszorg doen daarmee ook een toenemend beroep op de vrije (volume)groeiruimte van de contracteerruimte, terwijl in principe zoals u ook aangeeft in uw brief van 24 oktober 2006 over het gebruik van toeslagen - niet meer mensen worden geholpen. Afgezet tegen het gemiddelde (33,9%) betekent dat in 2006 een bedrag van ruim 600 miljoen euro is uitgegeven aan toeslagen aanvullende verpleeghuiszorg. 13 van 13 Bedragen x 1 miljoen Aanvullende zorg H186 Somatisch 152,42 166,61 196,15 H187 Psychogeriatrisch 166,14 170,74 164,70 H188 Combinatie 212,74 232,68 242,39 Totaal 531,30 570,03 603,24 Tabel 5: Bedragen gecontracteerde dagen aanvullende verpleeghuiszorg op basis van de productieafspraken In aanvulling op het bovenstaande over de gecontracteerde dagen aanvullende verpleeghuiszorg, heeft de NZa signalen van zorgaanbieders gekregen dat er meer aanvullende verpleeghuiszorg aan cliënten van verzorginghuizen wordt geleverd dan is daadwerkelijk neergelegd is in de productieafspraken met zorgkantoren. De tabel 6 laat de vergelijking zien van de vergoeding per verpleeg(huis)dag versus de vergoeding per verzorgings(huis)dag met inbegrip van de hoogste vergoeding voor aanvullende zorg. Omschrijving verpleeghuis verzorgingshuis Vaste vergoeding per bed/plaats (personeel en materieel) , ,43 dagen per jaar: Vaste vergoeding per bed/plaats omgerekend per dag 81,46 35,10 Variabele vergoeding per bed/plaats (personeel en materieel) + 57,91 21,50 139,37 56,60 Vergoeding aanvullende verpleeghuiszorg per dag: H186 Aanvullende zorg somatisch 44,90 H187 Aanvullende zorg psychogeriatrisch 44,90 H188 Combinatie individuele en groepsgerichte aanvullende zorg 58,50 Vergelijking VPH versus VZH inclusief aanvullende zorg 139,37 115,10 Tabel 6: Toelichting vergoeding per verpleeg- en verzorgingsdag 4.3 Inkoopbeleid van zorgkantoren Naast het declaratiegedrag van zorgaanbieders vraagt u aan de NZa ook aandacht voor het inkoopbeleid van zorgkantoren. Daarbij geeft u aan het belangrijk te vinden om te weten in hoeverre zorgkantoren afspraken hebben gemaakt over levering van zorg binnen de klassenbreedte en wat daarover afgesproken is.

14 De NZa weegt indicatoren over productmix en inkoopbeleid mee in de prestatiebeoordeling over de uitvoering van de AWBZ. Zorgkantoren die vergeleken andere zorgkantoren erg dure zorg inkopen en geen afdoende verklaring hiervoor hebben, krijgen een lagere beoordeling dan zorgkantoren die goedkopere zorg inkopen. De geconstateerde ontwikkelingen in de bekostiging over 2006 (bijvoorbeeld productmix en onderhandelen op prijs) zullen tot aangescherpte indicatoren leiden van het toezicht van de NZa op de zorgkantoren. 14 van 14 - De NZa heeft duidelijkheid gegeven over de mogelijkheid tot substitutie in de Beleidsregel aanvaardbare kosten en de Beleidsregel Extramurale Zorg voor Dit met als doel dat het zorgkantoor tijdig wordt geïnformeerd door de zorgaanbieder als gedurende het jaar de productieafspraken aanzienlijk afwijken. Hierdoor worden het zorgkantoor en de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld om onderling door middel van een tweezijdig verzoek - nadere afspraken te maken; - De beleidsregel Intramurale Zorg betreffende de toeslag aanvullende verpleeghuiszorg zal door de NZa worden geëvalueerd. Hierin wordt expliciet de regionale verschillen meegenomen, zo kent Rotterdam een gemiddelde van 46% aanvullende verpleeghuiszorg en Zuid-Oost Brabant 28,3%. Met het CIZ is verkennend gesproken over een mogelijkheid voor onafhankelijke indicatiestelling voor aanvullende verpleeghuiszorg. - In het onderzoek naar doelmatigheid en kwaliteit verzorgingshuiszorg dat de NZa start, zal de ontwikkeling van 'aanvullende verpleeghuiszorg' worden meegenomen. De verwachting is ook dat deze ontwikkeling zichtbaar wordt in de scores van zorgzwaarte pakketen (ZZP's). 5. Conclusies Het beeld van de knelpunten in de AWBZ is ook in het najaar 2006 niet eenduidig. Dat vanaf de zomer 2006 knelpunten in de AWBZ zijn ontstaan in de contracteerruimte kan door meerdere ontwikkelingen worden verklaard. De groeiruimte 2006 was voor een belangrijk deel bestemd voor de investering in de kwaliteit van zorg. Dit had tot gevolg dat de resterende groeiruimte voor 2006 niet voldoende was om de onverwachte toename van zorggebruik op te vangen. Deze stijging van indicatiestelling heeft zich in het derde kwartaal van 2006 doorgezet waardoor de druk op de groeiruimte is toegenomen. Een andere oorzaak van de knelpunten is onder meer de toename van de indicaties voor de functie ondersteunende begeleiding. Alleen deze indicatiestijging van 40% betekent in 2006 een macrobeslag tijdens de oktoberronde van 50 miljoen. Daarnaast agenderen de zorgkantoren en zorgaanbieders de voortgezette stijging van de toeslag aanvullende verpleeghuiszorg als knelpunt. Deze ontwikkeling naar gemiddeld 33,9% aanvullende zorg in verzorgingshuizen doet in 2006 een beroep op de contracteerruimte van ruim 600 miljoen. Dit betekent in vergelijking met een toename van deze AWBZ-zorg van 33 miljoen in 2006.

15 In de knelpuntenprocedure komt eveneens de kanteling van aanbod naar vraagsturing in de AWBZ naar voren. Een knelpunt van een individuele zorgaanbieder in de zin dat het aantal gecontracteerde uren dreigt te worden overschreden, is nog geen problematisch knelpunt volgens de geldende knelpuntenprocedure. Mogelijk kan een andere aanbieder in de regio deze zorg nog wel leveren. Dat de AWBZ in toenemende mate uitgaat van de bekostiging van de zorg c.q. de vraag van de cliënt (en niet meer zozeer van het aanbod c.q. de zorgaanbieder) vraagt aanpassingen van alle partijen. De bestaande AWBZ-zorgaanbieders zullen in toenemende rekening dienen te houden dat er geen 100% gegarandeerde inkomstenbron voor AWBZ-zorg bestaat en dat zorgkantoren gaan onderhandelen op prijs en volume met bestaande en nieuwe zorgaanbieders. Daarnaast ziet de NZa de effecten van de wijzigingen in het stelsel terug in het debat over de knelpunten in de AWBZ. In de thuiszorg is dat de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning waardoor thuiszorgaanbieders aandacht vragen voor de bestendigheid van hun instelling als het aandeel huishoudelijke verzorging aan andere organisaties wordt gegund. Daarnaast zien de zorgkantoren zich genoodzaakt om zich te buigen over hun toekomstige positie, nu de regering heeft uitgesproken de mandatering per 1 januari 2009 niet te verlengen. Dit zet de ontwikkeling van de functies die het zorgkantoor doormaakt op het gebied van de inkoop en administratie onder druk. 15 van 15 De NZa diende, conform de voorgeschreven knelpuntenprocedure, bij haar analyse na te gaan of er sprake is van problematische knelpunten in de AWBZ. Van een problematisch knelpunt is pas sprake in situaties waarbij het zorgkantoor onvoldoende zorg kan contracteren om binnen de Treeknormen zorg te leveren of waarbij in crisissituaties niet adequaat zorg kan worden verleend. Er bestaan in die situatie wachtlijsten waardoor de cliënt van de geïndiceerde AWBZ-zorg blijft verstoken door de financiële beperkingen van de contracteerruimte. Vijf zorgkantoren (Zwolle, Drenthe, Flevoland, Nijmegen en Haaglanden) hebben aangegeven dat niet alle AWBZ-zorg binnen de Treeknorm kan worden geleverd. De zorgkantoren hebben veelal met zorgaanbieders afspraken gemaakt dat de geïndiceerde zorg doorgeleverd wordt ook als daarmee de gemaakte productieafspraken overschreden worden. De zorgaanbieders lijken hiermee te hebben geanticipeerd op uw uitspraak in de Tweede Kamer dat iedere cliënt die geïndiceerd is, van zorg wordt voorzien (zorgvraag = zorgtoewijzing = zorglevering). Zorgkantoren en zorgaanbieders stellen dat door deze doorlevering van zorg is voorkomen dat er problematische wachtlijsten in de AWBZ ontstaan. Het merendeel van de aangevraagde middelen in de knelpuntenprocedure is dan ook bedoeld om de gerealiseerde overproductie te financieren. Daarnaast hebben de zorgkantoren aangegeven in hun regio een onderproductie bij andere zorgaanbieders te hebben. De ontwikkelingen in de AWBZ, en dan vooral de toename van indicatie OB, resulteren in een beperking van de groeiruimte van volume in 2006 en maakt dat de NZa vindt dat naar de geest van de knelpuntenprocedure een oplossing dient te worden geboden voor de hedendaagse ervaren problemen in de AWBZ. In maart 2007 heeft de NZa inzicht in de realisatie van 2006.

16 Volgens de werking van de contracteerruimtesystematiek wordt dan door de NZa de overproductie gekort en de onderproductie weggehaald bij de desbetreffende zorgaanbieder en zorgkantoor. In deze dynamische tijden van de AWBZ acht de NZa strikte toepassing van deze werkwijze niet passend. 16 van 16 Alle rapportages van de zorgkantoren analyserend, komt de NZa tot de conclusie dat de gelden van de contracteerruimte optimaal ingezet dienen te worden op basis van de realisatiecijfers 2006 én aldus door de NZa in de regelgeving de mogelijkheid gecreëerd moet worden om éénmalig de sturing op onder- en overproductie van geleverde geïndiceerde AWBZ-zorg uit te voeren. Om deze reden stelt de NZa een voorstel tot herschikking voor alle zorgkantoren in maart 2007 voor. Dit betekent eveneens bijstelling van de historisch bepaalde verdeling van gelden per zorgkantoor. 6. Adviezen 6.1 Herschikking productieafspraken 2006 In de Beleidsregel contracteerruimte 2006 en de Beleidsregel aanvaardbare kosten is opgenomen dat herschikking van productieafspraken tussen zorgaanbieders binnen een regio mogelijk is tot de laatste productieafsprakenronde op 15 oktober Daarna vervalt deze mogelijkheid. De NZa constateert echter, mede met het oog op de overlegde meldingen van knelpunten van de zorgkantoren, dat in de uitvoeringspraktijk middelen uit de contracteerruimte onbenut blijven. Dat is in de tijd van knelpunten niet goed uit te leggen. De NZa heeft de herschikking van onder- en overproductie ook als belangrijk criterium gehanteerd voor de bepaling van de extra gelden in de zomer ( 95 miljoen). Uit de meldingen van knelpunten tijdens de oktoberronde blijkt dat zorgkantoren niet alle onderproductie hebben kunnen herschikken. Zo heeft bijvoorbeeld concessiehouder Menzis aangegeven dat de ingediende knelpunten voor de oktoberronde 2006 van 23,5 miljoen gereduceerd worden tot 5 miljoen, als herschikking tussen over- en onderproductie mogelijk wordt. Voor een oplossing van de knelpunten stelt de NZa het volgende voor: Voor de geleverde geïndiceerde AWBZ-zorg kunnen zorgaanbieders en zorgkantoren gezamenlijk tot 1 maart 2007 bij de voorlopige nacalculatie 2006 een voorstel bij de NZa indienen tot herschikken van de overproductie én van de onderproductie binnen de vastgestelde contracteerruimte 2006 van het betreffende zorgkantoor. Het moet gaan om een tweezijdig verzoek van de zorgaanbieders en het zorgkantoor. Bij dit verzoek dienen alle zorgaanbieders een accountantsverklaring over de juistheid van de in 2006 gedeclareerde productie aan de NZa te overleggen Er kan worden overgeheveld tussen zorgkantoren middels een schriftelijk tweezijdig verzoek van zorgkantoren aan de NZa. De voorwaarden voor deze éénmalige herschikkingronde in maart 2007 zullen door de NZa in een aparte beleidsregel worden vastgelegd.

17 Op basis van de gegevens die zorgkantoren hebben aangeleverd voor beoordeling van de knelpunten kan geconcludeerd worden dat met het voorstel tot herschikking van de gerealiseerde productie in maart 2007 de aangemelde knelpunten voor het overgrote deel kunnen worden opgelost. In de jaren 2004 en 2005 is door de NZa voor beide jaren meer dan 200 miljoen teruggehaald bij de voorlopige nacalculatie. De NZa stelt voor om - naar analogie van de herschikking algemene contracteerruimte de herschikking binnen de geoormerkte gelden voor 'zorgzwaarte verpleeghuizen' en 'jeugd GGZ' op basis van de realisatie mogelijk te maken. Het voorstel is dat de NZa na de herschikking zich een definitief oordeel zal vormen hoe de gereserveerde 31,3 miljoen van de landelijke contracteerruimte 2006 voor de knelpunten in de AWBZ zal worden ingezet. Hierbij zullen ook de nog resterende knelpunten Jeugd- GGZ worden bezien. Alle informatie nu overziend is de NZa van oordeel dat met de extra 95 miljoen (incidentele middelen voor 2006) en de gereserveerde 31,3 miljoen de geleverde geïndiceerde AWBZ-zorg, voorzien van een accountantsverklaring over de juistheid van de gedeclareerde productie, in 2006 kan worden bekostigd. 6.2 Groeiruimte 2007 De knelpuntenprocedures in de zomer en het najaar van 2006 noodzaken tot een vooruitblik. Vastgesteld kan worden dat de vrije groeiruimte 2007 ( 173,3 miljoen) bestemd voor volumegroei groter is dan de vrije groeiruimte 2006 ( 77 miljoen). Om te voorkomen dat in 2007 knelpunten in de AWBZ zullen ontstaan in de omvang zoals ze dit jaar zichtbaar waren, is echter actie geboden. De sturing van de indicatiestelling, in het bijzonder het protocol ondersteunende begeleiding, vraagt spoedige concrete acties van de Staatssecretaris van VWS. De indicatiestijging van de functie OB legt een totaalbeslag op het macrobudgettaire kader van 667 miljoen in de julironde 2006, en telt op tot 717 miljoen in de oktoberronde 2006 (stijging van 50 miljoen in 2006). Indien de indicatiestijging voor de functie OB in deze omvang voortzet, betekent dit voor 2007 dat een extra bedrag van 75 tot 100 miljoen ten laste zal komen van de vrije groeiruimte Eveneens past aandacht voor de door de zorgkantoren en zorgaanbieders geagendeerde stijging van de toeslag aanvullende verpleeghuiszorg. De NZa zal in 2007, zoals bovenstaand beschreven, een nadere analyse op deze toeslag plegen. De evaluatie van de contracteerruimte 2006 laat de spanning tussen de wettelijke aanspraken op AWBZ-zorg en het wettelijke regime van kostenbeheersing zien. De knelpuntenprocedures in de zomer en het najaar 2006 waren hiervan uitingen. 17 van 17

18 Dit toont temeer aan dat de hedendaagse uitvoering van de AWBZ berust op een broos evenwicht tussen het belang van een goede gezondheidszorg en van beheerste collectieve lasten. De NZa wil zich inspannen om de juiste sturingsinformatie over de ontwikkelingen in de AWBZ tijdig inzichtelijk te maken. Dit met het doel om voor de overheid de mogelijkheid te creëren om zonodig proactief te kunnen handelen, zodat problematische knelpunten in de AWBZ zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. 18 van 18 De NZa stelt voor om, met medewerking van CIZ, voor de zomer van 2007 de ontwikkelingen in de indicatiestelling in de AWBZ vertaald in budgettaire consequenties voor 2007 in beeld te brengen. De NZa zal dit beeld - waar nodig - voorzien van een advies hoe hiermee zou kunnen worden omgegaan. Dit voorstel komt tegemoet aan de signalementen van de patiëntenorganisaties dat de 'stem' van de cliënt bij zowel de zorgaanbieder als het zorgkantoor nauwelijks doordringt. De keuze van sommige zorgverzekeraars en zorgaanbieders om openlijk over een cliëntstop af te kondigen, heeft tot veel onrust bij de cliënten geleid die afhankelijk zijn van de AWBZ-zorg. Ook verneemt de NZa signalen dat cliënten hun stem niet meer durven te verheffen tegen de zorgaanbieder of het zorgkantoor bij de ervaren knelpunten in de AWBZ gezien hun afhankelijkheidsrelatie. Zeker voor grote aanbieders past zorgvuldigheid in deze, want de cliënt kan in een regio soms niet bij een andere aanbieder terecht. Dit geldt ook voor de verzekeraar, want in de AWBZ kan de cliënt niet van verzekeraar wisselen. De NZa acht het daarmee nodig en noodzakelijk om tijdig een objectief onderbouwd beeld te verkrijgen van de ontwikkelingen in de AWBZ vertaald naar de bekostiging van de geïndiceerde zorg, het recht op verzekerde zorg van de cliënt. Hoogachtend, de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit mevr. drs. C.C. van Beek MCM Portefeuillehouder aanbieders Care mr. F.H.G. de Grave Voorzitter Kopie aan Zorgverzekeraars Nederland, GGZ Nederland, VGN, BTN, ActiZ, CIZ, NPCF, LOC en de Consumentenbond.