ZORGSTANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 2013

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "ZORGSTANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 2013"

Transcriptie

1 ZORGSTANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 2013 Platform Vitale Vaten 26 SEPTEMBER 2013

2 INHOUD 1 Voorwoord Inleiding Patiëntenperspectief op cardiovasculair risicomanagement Patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten Risico op hart- en vaatziekten Doelpopulatie Zorgproces cardiovasculair risicomanagement Identificatie Diagnostiek Het individueel zorgplan hart- en vaatziekten Behandeling en begeleiding van de cardiovasculaire risicofactoren De risicofactoren Roken Voeding Alcoholgebruik Lichamelijke activiteit Overgewicht Stress Bloeddruk Cholesterol Bloedglucosegehalte Aandachtspunten bij medicamenteuze behandeling Revalidatie Organisatiestructuur Ontwerp van het zorgproces Algemene kenmerken Partnerschap, eigen regie en gedeelde besluitvorming Centrale zorgverlener Informatiesystemen Beslissingsondersteuning Kwaliteit en cardiovasculair risicomanagement Kwaliteitsindicatoren Zorginhoudelijke indicatoren Organisatie-indicatoren Informatiestandaard Cardiometabool Referenties Bijlagen Ontwikkelgroep Organisaties die instemmen met de inhoud van de zorgstandaard CVRM Begrippenlijst...37 zorgstandaard CVRM

3 1 Voorwoord zorgstandaard CVRM

4 2 Inleiding In Nederland leven meer dan één miljoen mensen die een hart- en vaatziekte (HVZ) hebben doorgemaakt. Bij een op de drie Nederlanders die overlijden, is een HVZ de oorzaak van het overlijden (circa mensen per jaar). Voor zowel mannen als vrouwen wordt het grootste deel van de sterfte aan HVZ veroorzaakt door ischemische hartziekten en beroertes. Dagelijks worden gemiddeld mensen in een ziekenhuis opgenomen vanwege HVZ. 1 HVZ zijn deels te voorkómen of te vertragen door tijdig de risicofactoren voor HVZ te behandelen, het zogenoemd cardiovasculair risicomanagement (CVRM). CVRM heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte vaataandoeningen (hoofd, hart en perifeer). Het omvat diagnostiek, behandeling en follow-up van de risicofactoren voor HVZ inclusief het geven van leefstijladviezen en leefstijlbegeleiding. In aanmerking hiervoor komen alle mensen met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door een HVZ en patiënten die een HVZ hebben (doorgemaakt). 2 * In deze zorgstandaard CVRM 2013 wordt beschreven hoe de aanpak van risicofactoren voor HVZ dient te worden uitgevoerd gedurende het complete zorgcontinuüm. De aanpak van de risicofactoren wordt vanuit het patiëntenperspectief en functioneel beschreven. De bijbehorende organisatiestructuur en de kwaliteitsindicatoren zijn ook onderdeel van de zorgstandaard. 3 De Zorgstandaard CVRM beschrijft de noodzakelijke onderdelen van CVRM op basis van evidence based medicine, inzichten uit de praktijk van zorgverleners (practice based) en patiënten (patient based). Het geeft antwoord op de vraag welke uitgangspunten belangrijk zijn voor het organiseren van het CVRM en waar de informatie te vinden is om dit vorm te geven. De Zorgstandaard CVRM kan gebruikt worden om lokaal of regionaal een zorgprogramma CVRM op te zetten of om CVRM zorg in te kopen (www.vitalevaten.nl). In 2009 is de eerste Zorgstandaard Vasculair risicomanagement (VRM) verschenen. De Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is een eerste actualisatie. De meest in het oog springende wijziging betreft de naamgeving van de zorgstandaard; van Vasculair risicomanagement naar Cardiovasculair risicomanagement. De reden om bij de actualisatie voor een nieuwe naam te kiezen, is pragmatisch. De term CVRM sluit beter aan op de onderliggende richtlijn. 2 Daarnaast verkiezen zorgverleners de term CVRM boven VRM. Overige wijzigingen die in de Zorgstandaard CVRM zijn doorgevoerd komen voort naar aanleiding van de volgende ontwikkelingen en documenten: - De Multidisciplinaire richtlijn CVRM, herziening 2011; 2 - Het Model voor de Zorgstandaarden van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden; 3 - Het verschijnen van de Zorgmodules Stoppen met Roken (2009) en Voeding (2012); - De nieuwe inzichten en producten met betrekking tot (het gebruik van) de zorgstandaard VRM uit De evaluatie door de (adviserende) lidorganisaties van het Platform Vitale Vaten; - De cliëntenraadpleging die is uitgevoerd door De Hart&Vaatgroep. 4 * Vanwege de leesbaarheid wordt in deze zorgstandaard de aandoening als HVZ aangeduid en de doelpopulatie als patiënt, alhoewel lang niet iedereen zich patiënt voelt. zorgstandaard CVRM

5 De zorgstandaard CVRM sluit aan op een aantal andere reeds ontwikkelde zorgstandaarden. Het gaat hier om de zorgstandaarden Diabetes, CVA/TIA en Obesitas. De zorg beschreven in deze zorgstandaarden kan ook overlap vertonen met de zorgstandaard CVRM.* Patiënten met diabetes mellitus type 2 worden behandeld volgens de zorgstandaard Diabetes. De zorgstandaard CVRM is voor hen aanvullend. Veel patiënten met een (hoog risico op) HVZ hebben een of meerdere chronische aandoeningen. In dat geval hebben de patiënt en zorgverlener te maken met meerdere zorgstandaarden. De zorg vanuit de verschillende zorgstandaarden dient dan geïntegreerd en afgestemd te worden op de specifieke behoefte van de patiënt. Het passend zorgaanbod zal vervolgens beschreven staan in een individueel zorgplan. Er zijn projecten gestart die gericht zijn op de integratie van zorg bij meerdere chronische aandoeningen. Zo heeft het samenwerkingsverband van de Nederlandse Diabetesfederatie (NDF), het Partnership Overgewicht Nederland (PON) en het Platform Vitale Vaten samen met de Nierstichting een factsheet ontwikkeld dat zorgverleners helpt om bij mensen met (een hoog risico op) de aandoeningen diabetes mellitus, obesitas, hart- en vaatziekten en/of nierschade in hun onderlinge samenhang te bezien en te behandelen. Ook bij het Kwaliteitsinstituut zijn initiatieven gestart die gericht zijn op de integratie van zorg bij meerdere chronische aandoeningen. (www.cvz.nl of 2.1 Patiëntenperspectief op cardiovasculair risicomanagement Om het patiëntenperspectief op CVRM in kaart te brengen, is in 2013 door De Hart&Vaatgroep onderzoek verricht. 4 Het onderzoek is gestart met een literatuurstudie van tien eerdere raadplegingen. Aanvullend is een digitale enquête verzonden naar de kaderleden van De Hart&Vaatgroep, naar secretariaten van de beweegroepen en naar de gebruikers van een IZP (217 respondenten). Uit het onderzoek blijkt dat bij de implementatie van de zorgstandaard VRM 2009 zorgverleners veel aandacht hebben besteed aan de organisatorische randvoorwaarden van CVRM. Het gaat dan om aspecten als het in beeld krijgen van de doelpopulatie, het regelen van de financiering, het ontwikkelen van protocollen en de inrichting van de ICT omgeving. De werkelijke inhoud van het CVRM, het monitoren, de behandeling en ondersteuning, de invulling van het spreekuur lijkt op de tweede plaats te zijn gekomen. Er is lang niet altijd een visie ontwikkeld over zelfmanagement(ondersteuning), het aanbod van interventies is divers en veelal ontbreekt er in de praktijk een sociale kaart. Voor patiënten is echter juist de inhoud van het CVRM belangrijk. Na de identificatie, het in kaart brengen van het risicoprofiel en het bepalen van het risico op HVZ wordt vastgesteld aan welke risicofactoren gewerkt gaat worden. Vervolgens wordt de behandeling en begeleiding afgestemd op de wensen en doelen van de patiënt. Daarvoor is het noodzakelijk dat er ook inzicht is in de wensen en mogelijkheden rond zelfmanagement(ondersteuning). Uit het onderzoek blijkt verder dat slechts een kleine minderheid van de patiënten een individueel zorgplan ter beschikking heeft gekregen. De wensen en eisen die mensen met een (verhoogd risico op een) HVZ hebben ten aanzien van CVRM zijn weergegeven in een set van * Zie voor de zorgstandaarden Diabetes: CVA/TIA: Obesitas: zorgstandaard CVRM

6 Kwaliteitscriteria CVRM (tabel 1). 5 Deze set kwaliteitscriteria is ontwikkeld volgens de methode Kwaliteit in Zicht. 6 Tabel 1. Kwaliteitscriteria CVRM, geformuleerd vanuit patiëntenperspectief. 5 Effectieve zorg Toegankelijke zorg / Patiëntgerichte omgeving Continuïteit van zorg Regie over de zorg De zorgverlener is deskundig en ervaren op het gebied van het behandelen en begeleiden van de patiëntengroep. Meer aandacht is nodig voor motiverende gesprekstechnieken en gedeelde besluitvorming De zorgverlener verleent CVRM volgens de laatste stand van wetenschap en praktijk. De zorgverlener verleent CVRM volgens de multidisciplinaire richtlijn CVRM, de zorgstandaard CVRM en daarvan afgeleide protocollen en procedures. De zorgverlener brengt de risicofactoren van de patiënt in kaart. De zorgverlener stelt het risicoprofiel van de patiënt op. De zorgverlener verwijst de patiënt, indien nodig, door naar specifieke vormen van leefstijlbegeleiding (bijvoorbeeld beweeggroep of ondersteuning door diëtist of fysiotherapeut, ondersteuning bij stoppen met roken). De zorgverlener helpt de patiënt, indien nodig, met het zoeken naar aanvullende ondersteuning. Een actuele sociale kaart kan hierbij behulpzaam zijn. De zorgverlener en de patiënt evalueren periodiek of de behandeling en begeleiding van de patiënt effectief is. De zorgverlener betrekt, in overleg met de patiënt, naasten van de patiënt bij het CVRM.. De zorgverlener vereenvoudigt en synchroniseert zoveel mogelijk de uitgifte van herhaalmedicatie. De patiënt heeft één goed bereikbaar aanspreekpunt (centrale zorgverlener) voor zijn behandeling en/of begeleiding. Deze persoon wordt in overleg met de patiënt vastgesteld. De zorgverlener stemt dag en tijdstip van afspraken af met de patiënt. De zorgverlener biedt de patiënt een laagdrempelige mogelijkheid om tussentijds vragen te stellen aan de zorgverlener. De zorgverlener zorgt dat de informatie in het medisch dossier juist, actueel en volledig is en biedt de patiënt toegang tot zijn dossier. De betrokken zorgverleners informeren elkaar over de behandeling en begeleiding van de patiënt. De betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de gezondheidsdoelen van de patiënt. De zorgverlener gaat regelmatig bij de patiënt na of betrokken zorgverleners geen tegenstrijdige adviezen en informatie geven aan de patiënt. De zorgverlener verleent patiëntgerichte CVRM die is afgestemd op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de individuele patiënt. De zorgverlener ondersteunt het zelfmanagement bij de aanpak van risicofactoren. De zorgverlener stelt het individueel zorgplan beschikbaar aan de patiënt. De zorgverlener biedt de patiënt de keuze tussen een papieren en een digitaal individueel zorgplan. De zorgverlener stimuleert de patiënt om gebruik te maken van het indi- zorgstandaard CVRM

7 Informatie, voorlichting en educatie Emotionele ondersteuning, empathie en respect Veilige zorg vidueel zorgplan. De zorgverlener begeleidt de patiënt bij het formuleren en behalen van gezondheidsdoelen. De zorgverlener adviseert de patiënt om zijn leefstijl aan te passen op een wijze en tempo passend bij de patiënt. De zorgverlener geeft de patiënt alle informatie die hij nodig heeft om zelf weloverwogen keuzes over de zorg te kunnen maken. De zorgverlener heeft een coachende rol bij het maken van keuzes door de patiënt. De zorgverlener geeft de patiënt regelmatig feedback over zijn behaalde resultaten (bijvoorbeeld waardes als gewicht, bloeddruk, hoogte cholesterol). De zorgverlener geeft, indien de patiënt dit wenst, de labuitslagen en resultaten van overige metingen mee. De zorgverlener brengt de patiënt op de hoogte van de verschillende (nieuwe) mogelijkheden van behandeling en (groeps)begeleiding. De zorgverlener bepaalt in samenspraak met de patiënt de wijze (bijv. fysiek of per /telefonisch) en frequentie van controles en andere afspraken. De zorgverlener biedt de patiënt begrijpelijke informatie over CVRM. De zorgverlener biedt informatie en advies passend bij de behoefte van de patiënt. De zorgverlener toetst regelmatig of de patiënt de informatie heeft ontvangen en begrepen. De zorgverlener bespreekt het risicoprofiel met de patiënt en gaat na hoe de patiënt tegen dit risicoprofiel aankijkt. De zorgverlener informeert de patiënt over wat de gevolgen kunnen zijn van het verwaarlozen van de risicofactoren. De zorgverlener adviseert de patiënt over hoe hij zijn leefstijl aan kan passen. De zorgverlener informeert de patiënt bij het voorschrijven van medicijnen wat de werking en eventuele bijwerkingen van de medicijnen zijn. De zorgverlener informeert de patiënt over de meerwaarde van verschillende mogelijkheden voor lotgenotencontact. De zorgverlener heeft aandacht voor de impact van het hebben van een (verhoogd risico op een) een chronische ziekte. De zorgverlener heeft aandacht voor het omgaan met en de angsten bij de patiënt die te maken hebben met eventuele erfelijkheid van een (verhoogd risico op) HVZ. De zorgverlener heeft aandacht voor problemen die de patiënt heeft (gehad) in de zorg. De zorgverlener peilt de behoefte aan psychische en sociale hulp bij de patiënt, biedt zo nodig ondersteuning of verwijst door. De zorgverlener is alert op bijwerkingen van medicijnen en mogelijke interactie van medicijnen op elkaar. De zorgverlener schakelt de apotheker in bij gevallen waarvoor hij de benodigde kennis en ervaring mist. zorgstandaard CVRM

8 3 Patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten 3.1 Risico op hart- en vaatziekten HVZ zijn deels te voorkomen of te vertragen door de risicofactoren voor atherosclerose/ atherotrombose te behandelen. Atherosclerosevorming is een langzaam, progressief verlopend proces, dat vaak onregelmatig verloopt en kan leiden tot een chronische aandoening of tot een acute situatie. Het kan toevallig ontdekt worden of (nog) onopgemerkt zijn ondanks de uitgebreide aanwezigheid ervan. Diverse cardiovasculaire ziekten kunnen ontstaan afhankelijk van de plaats van de plaques in de slagaders. Deze ziekten kunnen zich lokaliseren in de coronaire arteriën (angina pectoris en myocardinfarct), de arteriën naar de hersenen (transient ischemic attack en cerebraal vasculair accident), perifere circulatie (claudicatio intermittens en gangreen), en de renale arteriën of het vaatbed in de nieren (nierziekten) en in het netvlies. 1,2 Het risico op het krijgen van HVZ wordt door meerdere factoren bepaald. Factoren die van invloed zijn, hebben betrekking op roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body mass index (BMI), middelomtrek, lipidenspectrum, glucosegehalte, nierfunctie (creatinine en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) en stress. 7 Daarnaast speelt de leeftijd, geslacht, erfelijkheid, vroegtijdig HVZ bij ouders/broers en zussen, de etniciteit en de aanwezigheid van comorbiditeit (bijvoorbeeld diabetes, reumatoïde artritis) ook een rol. Volgens schattingen wordt tachtig procent van de wereldwijd meest voorkomende chronische aandoeningen (cardiovasculaire ziekten, diabetes mellitus, kanker en COPD) veroorzaakt door een combinatie van roken, overmatig alcoholgebruik, ongezonde voeding en onvoldoende beweging. 8 Het risico op het krijgen van of sterven aan een HVZ kan geschat worden met een risicotabel. Deze risicotabel is gebaseerd op enkele risicofactoren waaronder leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/hdl-cholesterol-ratio. Bij de bepaling van het vervolgbeleid worden de andere risicofactoren wel ter overweging meegenomen. 3.2 Doelpopulatie De zorgstandaard CVRM richt zich op patiënten die een HVZ ten gevolge van atherosclerose/atherotrombose hebben doorgemaakt en op patiënten die (mogelijk) een verhoogd risico op HVZ hebben. De inhoud van het CVRM wordt afgestemd op de hoogte van het risico op HVZ en op de levensverwachting. Voor deze zorgstandaard CVRM wordt net als in de richtlijn 2 niet uitgegaan van een actieve en systematische opsporing van de risicofactoren in de algemene bevolking of screening hierop. Een voorbeeld van een dergelijke screening gebeurt in het PreventieConsult voor mensen vanaf 45 jaar. Via een (digitale) vragenlijst wordt het mogelijke HVZ risico ingeschat (www.testuwrisico.nl). Ook kan de leefstijl getest worden (www.testuwleefstijl.nl). Mensen met een verhoogd risico krijgen vervolgens het advies naar de huisarts te gaan. 9 De huisarts zal dan starten met het opstellen van het risicoprofiel. zorgstandaard CVRM

9 4 Zorgproces cardiovasculair risicomanagement Een zorgstandaard beschrijft het zorgproces voor een chronische aandoening vanaf de preventie tot en met de chronische fase. Bij preventie gaat het om de preventie die gericht is op het individu: de geïndiceerde of zorggerelateerde preventie. Geïndiceerde preventie heeft tot doel om HVZ bij patiënten met een verhoogd risico op HVZ te voorkomen. Zorggerelateerde preventie wordt gegeven aan patiënten met een doorgemaakt HVZ. Deze preventie is erop gericht om verergering, complicaties of beperkingen van een HVZ te beperken én om een nieuwe HVZ te voorkomen. De volgende fasen worden in het zorgproces van CVRM onderscheiden: Identificatie (paragraaf 4.1), Diagnostiek (paragraaf 4.2), Individueel zorgplan (paragraaf 4.3.1), Behandeling en begeleiding van de cardiovasculaire risicofactoren (paragraaf 4.3.2), Revalidatie (paragraaf 4.3.3). 4.1 Identificatie Het CVRM start met de identificatie van patiënten met een (mogelijk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hier ook om patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt. Zij hebben een verhoogd risico op progressie van de ziekte en op nieuwe HVZ. Bij deze groep patiënten worden regulier alle belangrijke risicofactoren in kaart gebracht in een zogenaamd risicoprofiel. Patiënten met diabetes type 1 en 2 (DM) en patiënten met reumatoïde artritis (RA) hebben ook een aanzienlijk hoger risico op HVZ dan patiënten zonder DM en patiënten zonder RA van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht, alhoewel het risico bij hen lager ligt dan bij patiënten met een reeds manifeste HVZ. Bij deze groep dient een risicoprofiel opgesteld te worden waarmee een schatting van het risico op HVZ kan worden gemaakt. Daarnaast is er een groep patiënten die geen HVZ, DM en/of RA (doorgemaakt) heeft maar waarbij er wel aanleiding is om een risicoprofiel op te stellen en het risico op een HVZ te schatten. Het risicoprofiel wordt in ieder geval opgesteld bij patiënten die bekend zijn met: - Systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmhg of gebruik van antihypertensiva; - Een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of gebruik van statines; - Rokers 50 jaar; - Een belaste familieanamnese voor HVZ (ouder, broer of zus met HVZ < 65 jaar); - Chronische nierschade. Tot slot kunnen er nog andere aanleidingen zijn om een risicoprofiel op te stellen; bijvoorbeeld bij klachten die kunnen wijzen op HVZ, rookgedrag, overgewicht, (post)menopauze en als de patiënt het wenst. 2 Een patiënt kan voor CVRM geïdentificeerd worden in de eerste lijn, bij een bezoek aan de huisartsenpraktijk, of in de tweede lijn na een acuut hart- en vaatincident (denk aan hartinfarct, beroerte), en tijdens het volgen van een revalidatieprogramma (hartrevalidatie, revalidatie na een beroerte, looptraining). 4.2 Diagnostiek De diagnostiek naar het risico op HVZ bestaat uit: 1. Anamnese (familie, roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, medische cardiovasculaire voorgeschiedenis, medicatiegebruik); zorgstandaard CVRM

10 2. Lichamelijk onderzoek (lengte, gewicht, middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m 2, bloeddrukmeting, pols); 3. Laboratorium onderzoek voor risicoschatting: nuchter glucose, TC/HDL- ratio, serumcreatinine. Op basis van gegevens uit het risicoprofiel wordt vervolgens aan de hand van een risicotabel (zie tabel) een inschatting gemaakt van de hoogte van het risico op ziekte of sterfte door HVZ in de komende 10 jaar. Bij patiënten met DM of RA dient in de risicoschatting 15 jaar bij de leeftijd opgeteld te worden. Patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt, hebben per definitie een hoog risico. De risicotabel is bij deze patiënten niet van toepassing. De indeling in risicogroepen is: Laag risico (<10% risico, groene vlakken) Matig risico (10-20% risico, gele vlakken) Hoog risico ( 20% risico, rode vlakken) zorgstandaard CVRM

11 Wat mag de patiënt op het gebied van identificatie en diagnostiek van het (mogelijk) verhoogd risico op HVZ verwachten? Bij patiënten die (net) een HVZ hebben doorgemaakt, wordt een risicoprofiel opgesteld. Bij patiënten die verschijnen op het spreekuur van een huisarts, praktijkverpleegkundige/- ondersteuner, specialist of verpleegkundig specialist, en die een mogelijk verhoogd risico hebben maar waarbij het risicoprofiel nog niet in kaart is gebracht, wordt een risicoprofiel opgesteld. (zie voorwaarden richtlijn 2 ) Het risicoprofiel kan in de eerste lijn of in de tweede lijn opgesteld worden. Door het opstellen van transmurale protocollen kan worden afgesproken wie het risicoprofiel opstelt. 4.3 Het individueel zorgplan hart- en vaatziekten Hoewel het individueel zorgplan (IZP) onderdeel is van de zorgstandaard VRM uit 2009, blijkt in de praktijk een klein deel van de patiënten een IZP te kennen en/of te gebruiken. 4 In een IZP wordt beschreven welke afspraken er gemaakt zijn tussen de patiënt en de zorgverlener. Het gaat om afspraken over welke doelen nagestreefd worden, hoe deze bereikt gaan worden, en welke taken de patiënt en de zorgverlener op zich zullen nemen. Het doel van het IZP is dat door het gebruik hiervan de patiënt inzicht krijgt in het ziekteproces, dat het zelfmanagementvaardigheden versterkt en dat het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces passend bij de mogelijkheden en wensen van de patiënt. 10 Het IZP biedt de mogelijkheid om de vereisten voor goede zorg op individueel niveau in combinatie met het gewenste niveau aan zelfmanagement vast te leggen en bij te houden. Met het IZP kan recht gedaan worden aan de diversiteit van patiënten en de eigen motivatie en competenties voor het willen en kunnen nemen van verantwoordelijkheden voor de (mede)uitvoering van zorg. Het IZP fungeert als een soort draaiboek voor de patiënt als regisseur over zijn leven inclusief ziekte. 11 Aan de basis van het IZP staat het persoonlijk gesprek tussen de patiënt en de zorgverlener, al dan niet in aanwezigheid van naasten/mantelzorgers. In het geval dat een patiënt niet in staat is om te communiceren over de behandeling, zal het IZP zo veel mogelijk met een naaste ingevuld worden. Het IZP is de uitkomst van een proces van gedeelde besluitvorming over het in te vullen zorgproces tussen de patiënt en zorgverlener. De zorgverlener voorziet de patiënt van informatie en educatie over de risicofactoren, de effectiviteit, de inhoud en de risico s van de mogelijke interventies. De patiënt geeft aan of wordt gestimuleerd om zijn behoeften, motivatie en (on)mogelijkheden aan te geven. Op basis van het IZP weet de patient wat hij aan zorg mag verwachten en wat hij er zelf aan kan doen. Het IZP is zo eenvoudig als mogelijk en zo uitgebreid als nodig. In een IZP worden alle onderdelen vastgelegd die van belang zijn in de behandeling voor CVRM en de (verbetering zorgstandaard CVRM

12 van) de kwaliteit van leven van een patiënt. * Het gaat dan om de beschrijving van de volgende elementen, die in samenspraak met de patiënt vastgelegd worden: - Het risicoprofiel en de risicofactoren (uitslagen van het diagnostisch onderzoek); - De hoogte van het risico op HVZ; - De zorgbehoefte en de doelen (persoonlijke doelen, gezondheids-, levensdoelen) van de patiënt; - De behandeling(en); - De taken van de patiënt en de zorgverlener, ook ten aanzien van zelfmanagement(ondersteuning); - Het aanspreekpunt voor de patiënt (de centrale zorgverlener); - Het controleschema, wijze van contact (telefonisch of praktijkbezoek), de evaluatiemomenten en de afspraken die gemaakt zijn. Het IZP is leesbaar en toegankelijk voor de patiënt. Een IZP kan zowel op papier als digitaal aangeboden worden. Indien beide opties aanwezig zijn, wordt met de patiënt bepaald welke vorm van een IZP zijn/haar voorkeur heeft. Het IZP wordt door zorgverlener en patiënt samen opgesteld en groeit mee met de patiënt met zijn veranderende gezondheidsproblematiek, behoeften en levensfasen. Door de betrokkenheid van de patiënt wordt het IZP op maat gemaakt, op het juiste niveau van kennis, leeftijd, leefwijze, sociaaleconomische status en taal. Alle betrokken zorgverleners streven er naar elkaar op de hoogte te stellen van veranderingen in het beleid en in de situatie van de patiënt en naasten. De centrale zorgverlener speelt in deze afstemming een belangrijke rol. De patiënt wordt gestimuleerd om zelf te werken met het eigen IZP en, in geval van een papieren versie, dit mee te nemen bij vervolgconsulten. Wat mag de patiënt op het gebied van het individueel zorgplan verwachten? De patiënt heeft de beschikking over een (schriftelijk of digitaal) IZP waarin de volgende elementen beschreven zijn: risicoprofiel, risicofactoren, HVZ risico, zorgbehoefte en doelen, behandeling, taken(verdeling), zelfmanagement(ondersteuning), centrale zorgverlener, controleschema, evaluatiemomenten en afspraken. Indien een papieren en digitale versie van het IZP beschikbaar is, bepaalt de patiënt van welke vorm gebruik wordt gemaakt. De inhoud van het IZP wordt samengesteld aan de hand van het gesprek tussen de patient en de zorgverlener. Het IZP is zo eenvoudig als mogelijk en zo uitgebreid als nodig. De patiënt en zorgverlener maken afspraken in hoeverre begeleiding met het werken met het IZP nodig is. 4.4 Behandeling en begeleiding van de cardiovasculaire risicofactoren De inhoud van de behandeling en begeleiding (leefstijladviezen, leefstijlbegeleiding en medicamenteuze behandeling) wordt afgestemd op de aanwezigheid van een HVZ, op de hoogte * Het format van het IZP is nog volop in ontwikkeling en wordt verder vormgegeven door verschillende partijen zoals het Kwaliteitsinstituut, patiëntenorganisaties, het NHG en Vilans zorgstandaard CVRM

13 van het risico op HVZ, op de mate waarin de risicofactoren te veranderen zijn, én op de wensen en mogelijkheden van de patiënt (zie risicotabel en onderstaand schema). Het uitgangspunt is dat alle patiënten met een verhoogd HVZ risico van de zorgverlener leefstijladviezen te krijgen. Deze leefstijladviezen hebben specifiek betrekking op die risicofactor die bij een patiënt aanwezig of verhoogd is. Schema. Zorgproces cardiovasculair risicomanagement * Identificatie Patiënt met HVZ Patiënt met DM of RA Patiënt zonder HVZ Bepalen risicoprofiel. Anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek Bepalen risicoprofiel en risicoschatting. Anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek Diag agnostiek Behandeling Begelei leiding Hoog risico op HVZ Leefstijladviezen en - begeleiding. Medicamenteuze behandeling bij SBD >140 mmhg en/of LDL >2,5 mmol/l Matig risico op HVZ Leefstijladviezen en -begeleiding. Medicamenteuze behandeling indien noodzakelijk (bij risicoverhogende factoren én SBD >140 mmhg en/of LDL >2,5 mmol/l) Follow-up Volgens afspraken in het individueel zorgplan (tenminste 1 keer per jaar) Laag risico op HVZ Leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is. De behandeling en begeleiding wordt stapsgewijs ingezet. Bij een laag risico worden alleen leefstijladviezen gegeven indien daartoe aanleiding is en zelden wordt een medicamenteuze behandeling gestart. 2 Leefstijlbegeleiding van patiënten zal vaak door gespecialiseerde zorgverleners uitgevoerd worden. Indien noodzakelijk bestaat de behandeling ook uit het gebruik van medicijnen. Medicijnen worden voorgeschreven als het aanpassen van de leefstijl onvoldoende risicodaling oplevert, als patiënten hun leefstijl niet kunnen of willen veranderen of als de risicofactoren te hoog zijn om alleen via leefstijl te beïnvloeden. Er wordt daarbij ook rekening gehouden met onder andere levensverwachting, familieanamnese, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baten van de behandeling. 2 Bij de keuze voor behandeling en begeleiding wordt door zorgverleners gebruik gemaakt van motiverende gesprekstechnieken en gedeelde besluitvorming. * Patiënten met een doorgemaakt HVZ krijgen vaak ook antistolling als medicamenteuze behandeling. Zie hiervoor de Landelijke Standaard Keten Antistolling en de Leidraad begeleide introductie NOAC s. Adequate begeleiding van de ontstollingstherapie, als ook een optimale communicatie tussen zorgverleners zoals apotheker, arts en de trombosedienst zijn belangrijke aandachtspunten. zorgstandaard CVRM

14 Alle fasen van het medicijngebruik gaan gepaard met farmaceutische zorg. Deze omvat diverse zorghandelingen, zoals medicatiebewaking, het beoordelen van de farmacotherapie, genees- en hulpmiddelen gereedmaken voor afleveren, ter hand stellen en de patiëntbegeleiding. 12 Het omvat ook de begeleiding van de patiënt bij bijvoorbeeld therapietrouw of het gebruik van sondevoeding. Omdat patiënten met (een verhoogd risico op) HVZ vaak veel en langdurig medicatie gebruiken en de beperkingen van de patiënt van invloed kunnen zijn op het medicatiegebruik, is extra begeleiding, zoals in de vorm van een periodieke medicatiebeoordeling door apotheker en arts, van groot belang voor een optimaal behandelresultaat. De therapietrouw kan bevorderd worden door de patiënt regelmatig te vragen naar zijn ervaring met het medicijngebruik en naar het voorkomen van bijwerkingen. Aan de patiënt die veel en langdurig medicatie gebruikt, kunnen combipreparaten aangeboden worden. Wat mag de patiënt aan behandeling en begeleiding bij verhoogd HVZ risico verwachten? Een behandeling die afgestemd is op de behoeften, wensen en doelen van de patiënt en in een tempo en op een wijze die bij de patiënt past. Een niet-medicamenteuze behandeling in de vorm van leefstijladvies wordt bij ieder risico op HVZ gegeven. Begeleiding van de leefstijl kan ook overwogen worden. Deze nietmedicamenteuze behandeling kan gericht zijn op: niet roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik, gewicht en stress. (zie verderop, paragraaf 4.4.1). Verwijzing van de patiënt naar een praktijkondersteuner/-verpleegkundige en/of gespecialiseerde zorgverlener ter begeleiding van leefstijlveranderingen. De zorgverlener beschikt over een actuele sociale kaart waarmee het zorgaanbod afgestemd kan worden op de zorgvraag. Een medicamenteuze behandeling wordt naast een leefstijladvies/-begeleiding gegeven aan patiënten met: - een doorgemaakt HVZ; - een hoog HVZ risico in combinatie met een verhoogd SBD en/of LDL; - een matig HVZ risico en verhoogd SBD en/of LDL én de aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren (Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2 : par. 3.2, tabel 4) Bij 70-plussers worden voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling afgewogen. (zie de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2 en bijbehorende samenvattingskaart NHG) Follow-up, of het volgen van de gemaakte afspraken en het resultaat ervan, is noodzakelijk voor het bereiken van een blijvend effect. Via controle kan men het effect van de behandeling nagaan (gewichtsafname, verlaging bloeddruk en cholesterol), controleren of de behandeling passend is, veranderingen in het risicoprofiel vaststellen, veilig (medicatieveiligheid) en goed (therapietrouw) gebruik van medicijnen bevorderen en suboptimaal medicijngebruik signaleren. Een controleschema wordt opgesteld per individu, waarbij rekening wordt gehouden met het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen van de patiënt en hetgeen bepaald is in de multidisciplinaire richtlijn CVRM (herziening 2011). 2 Controle en feedback van de zorgverlener sterkt en motiveert patiënten om hun levens blijvend te veranderen. 11 Tijdens de behandeling en de follow-up kunnen patiënten rekenen op begeleiding door zorgverleners gedurende langere tijd. zorgstandaard CVRM

15 Wat mag de patiënt aan follow-up bij de behandeling en begeleiding verwachten? In het individueel zorgplan wordt vermeld welke afspraken er gemaakt zijn over de controle en begeleiding bij de ingezette behandeling. De te stellen doelen en hiervoor te nemen activiteiten moeten haalbaar zijn, in tempo en vorm die bij de patiënt past Bij ieder consultbezoek wordt de motivatie, de therapietrouw, het medicatiegebruik met de bijbehorende farmaceutische zorg en leefstijl(risicofactoren) besproken. Na de start van medicamenteuze behandeling en na aanpassing van dosering of medicatie vinden in de eerste periode extra controlebezoeken plaats. 2 Bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade Bepaling van nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3 jaar Aanpassing/bijstelling van de behandeling in het geval dat streefwaarden niet bereikt worden of dat doelen en behoeften van de patiënt veranderen. Doorverwijzing naar internist bij (vermoeden) van hypertensieve crisis, secundaire of therapieresistente hypertensie, en verdenking familiaire hypercholesterolaemie De risicofactoren Cardiovasculair risicomanagement is gericht op het verminderen/stoppen en voorkomen van een verhoogde waarde op/de aanwezigheid van een risicofactor of op het stoppen of voorkomen van de aanwezigheid van een risicofactor (bijvoorbeeld roken). Het blijkt dat veel patiënten met een doorgemaakt HVZ of een verhoogd risico op HVZ een ongezonde leefstijl hebben. Cijfers variëren per onderzoek, mede afhankelijk van gekozen doelpopulatie (o.a. patiënten die medicatie voor HVZ gebruiken 14-16, patiënten met doorgemaakt HVZ ). Bij benadering rookt ongeveer 25 procent van de patiënten met een verhoogd HVZ risico, heeft ongeveer 57 procent een te hoge bloeddruk, 50 procent een verhoogd totaal cholesterol, 65 procent een verhoogd LDL cholesterol, ruim 65 procent een verhoogd BMI en beweegt slechts 30 procent zich in voldoende mate. Voor de verschillende cardiovasculaire risicofactoren zijn diverse effectieve interventies beschikbaar. 19 De begeleiding kan zowel individueel als op groepsniveau plaatsvinden. Veel patiënten ervaren het contact met andere ervaringsdeskundigen als meerwaarde van een groepsbenadering. 4,5 Er wordt op het gebied van CVRM veel ontwikkeld: nieuwe vormen van (groeps)begeleiding, gemeenschappelijk medisch consult, cursussen en e-health toepassingen. (Zie voor de reviews en de actualiteit en Roken Rond de 25 procent van de patiënten met een verhoogd risico op HVZ rookt Roken vormt een groot risico voor het krijgen van complicaties of een (nieuw) HVZ. Door te stoppen met roken worden de bloeddruk en het HDL-cholesterol beter. De vaatwand wordt gezonder en het ontstaan van atherosclerose vertraagt waardoor er ook minder kans op trombose is (www.rokeninfo.nl). Eén jaar na het stoppen met roken is de kans op het krijgen van coronaire ziekten met 50 procent afgenomen, en binnen tien jaar ligt die kans even hoog als bij hen die nog nooit hebben gerookt. 20,21 zorgstandaard CVRM

16 Behandeling In de Zorgmodule Stoppen met Roken staat de behandeling voor tabaksverslaving beschreven (www.partnershipstopmetroken.nl). De behandeling start met het inventariseren van het rookgedrag en de motivatie om te stoppen met roken. Voor rokers is het vaak heel lastig om met roken te stoppen, omdat tabak door de aanwezigheid van nicotine een verslavend genotsmiddel is. Indien er voldoende motivatie is om te stoppen met roken, wordt er samen met de zorgverlener een plan van aanpak gemaakt. Er zijn verschillende soorten van interventies mogelijk. In het kwaliteitsregister Stoppen met Roken staat een overzicht van welke soorten interventies bewezen is dat ze werken. Het gaat om individuele interventies (telefonische coaching, persoonlijke begeleiding) en om groepsgerichte interventies (groepstraining pakje kans, leefstijltraining in verslavingszorg, groepstraining Rookvrij! Ook jij? ). Een gedragsmatige interventie wordt, indien iemand die tien of meer sigaretten per dag rookt, bij voorkeur gecombineerd met een vorm van farmacologische ondersteuning zoals nicotinevervangers of receptmedicatie. Een goede voorbereiding van stoppen met roken en de begeleiding van de roker na het stoppen zijn belangrijk voor het volhouden van een stoppoging. De follow-up kan bestaan uit een bezoek aan de zorgverlener of een telefonische afspraak en de eerste follow-up vindt bij voorkeur binnen enkele dagen tot maximaal twee weken na stopdatum plaats. Iedere gedragsmatige behandeling zal aandacht besteden aan de volgende elementen: Kennis over waarom en hoe te stoppen; Inzicht in (eigen) rookgedrag, eerdere stoppogingen en motivatie om te stoppen; Mogelijke barrières bij het stoppen met roken; Concreet plan om te stoppen & vaststellen stopdatum; Vaststellen van passende gedragsmatige ondersteuning; Keuze voor farmacologische hulpmiddelen (nicotinevervangers of receptmedicatie); Omgaan met moeilijke momenten; Mobiliseren van sociale steun; Voorkomen van terugval. (zie de Zorgmodule Stoppen met Roken op de bijbehorende patiëntenversie op en de interventies in het kwaliteitsregister Stop met roken op Voeding Een gezonde voeding levert de juiste hoeveelheden nutriënten die een individu nodig heeft (eiwitten, vetten, koolhydraten, vitamines en mineralen). Gezonde voeding voorkomt of leidt tot uitstel van het krijgen van HVZ of van complicaties. Het is niet bekend welk aandeel van de patiënten met een verhoogd risico op HVZ nu wel of niet voldoet aan de richtlijnen goede voeding. Bij de voedselconsumptie in relatie tot HVZ wordt specifiek gelet op het ruim gebruik van groenten en fruit, (vette) vis en voedingsvezels. Daarnaast moet er aandacht zijn voor de energie-inname, vetzuursamenstelling en het verminderen van natrium in de voeding (maximaal 2400 mg per dag). Een reductie van het lichaamsgewicht door een energiebeperkt dieet leidt tot een daling van de bloeddruk en een verbetering van het HDL cholesterol. Een verlaging van de natriuminname leidt tot een daling van de bloeddruk. Geschat wordt dat met een verlaging van de dagelijkse zoutinname met één gram, de incidentie van ische- zorgstandaard CVRM

17 mische hartziekten en beroerten jaarlijkse afneemt met in totaal 2 tot 5 duizend. 22 Een beperking van de inname van verzadigd vet leidt tot een daling van het LDL cholesterol. Vervanging van verzadigde vetzuren voor meervoudig onverzadigde vetzuren heeft een positief effect en leidt tot een verbetering van het HDL cholesterol. Het gebruik van omega-3 vetzuren in visolie heeft met name invloed op het sterfterisico als gevolg van acute hartdood. Behandeling De anamnese van het voedingspatroon bestaat onder andere uit het in kaart brengen van de hulpvraag, relevantie medische voorgeschiedenis, gewichtsverloop, het voedingspatroon en voedingsgewoonten, familiaire belasting, etniciteit, leefgewoonten, (ervaringen met) medicatiegebruik, de motivatie om het voedingspatroon te veranderen, eventuele belemmerende psychosociale, lichamelijke of geestelijke factoren. De behandeling gericht op voeding gaat uit van het stepped care principe. Adequate voedingszorg op het juiste niveau en geleverd door zorgverleners met de juiste competenties, is belangrijk voor het aanleren van kennis en vaardigheden over gezonde voeding bij patiënten. Patiënten met een sterk verhoogd risico op of aanwezigheid van HVZ en een ongezond voedingspatroon zullen in aanmerking komen voor een individuele of gespecialiseerde dieetbehandeling (zie dieetbehandelingsrichtlijnen voor CVRM: hypercholesterolemie, hypertensie, overgewicht en de Zorgmodule Voeding (www.partnerschapovergewicht.nl). Bij de dieetbehandeling wordt samen met de patiënt persoonlijke behandeldoelen geformuleerd en wordt een dieet gekozen dat op het individu afgestemd is zoals bijvoorbeeld de energiebehoefte, eet- en leefgewoontes, psychologische en financiële draagkracht. Een dieetadvies is voor veel mensen ingrijpend en vraagt om begrip en begeleiding. Een diëtist levert daarom maatwerk voor de patiënt. Daarnaast is het motiveren en stimuleren tot de gewenste gedragsverandering een belangrijk onderdeel van de dieetbehandeling. Patiënten met een onlangs doorgemaakt HVZ bij wie slikstoornissen kunnen optreden, zoals bijvoorbeeld na een CVA, zullen voordat zij orale voeding of medicatie toegediend krijgen eerst gecontroleerd worden op de aanwezigheid van slikstoornissen. Hierna wordt bepaald of een patiënt orale voeding of sondevoeding aangeboden krijgt. Bij de aanwezigheid van slikproblemen wordt het slikken door een logopedist verder onderzocht en begeleid. Bij de gespecialiseerde begeleiding met betrekking tot de samenstelling en wijze van inname van voeding is een diëtist betrokken. Regelmatige begeleiding blijft in de follow-up contacten belangrijk. Belangrijke elementen in de behandeling gericht op voeding zijn: 23,24 Kennis over gezonde voeding, ook bij specifieke HVZ aandoeningen Inzicht in het voedingspatroon Inzicht in motivatie voor het aanpassen van het voedingspatroon Een concreet plan voor het aanpassen voedingspatroon (incl. voorkeuren patiënt, voorwaarden, feedback op resultaten) (Afstemming van) aanbod van begeleiding en ondersteuning volgens de zorgmodule voeding (stepped care) waarbij rekening gehouden wordt met comorbiditeit en de specifieke vereisten van de HVZ aandoening. (zie Zorgmodule Voeding op en zorgstandaard CVRM

18 4.4.4 Alcoholgebruik Het advies van de Gezondheidsraad * voor het gebruik van alcohol is voor vrouwen 1 glas per dag, en voor mannen 2 glazen per dag. Een matig gebruik van alcohol heeft een beschermend effect op HVZ en heeft een gunstig effect op het HDL cholesterol. De reguliere behandeling gericht op het bevorderen van gezond alcoholgebruik is advisering en begeleiding door de zorgverlener. Bij overmatig alcoholgebruik zal verwezen worden naar speciale interventieprogramma s. 23, Lichamelijke activiteit Te weinig beweging verhoogt de kans op HVZ. Er overlijden jaarlijks ruim patiënten aan HVZ ten gevolge van onvoldoende lichamelijke activiteit. De combinatie van te weinig bewegen met roken, te weinig groente en fruit en te veel alcohol vergroot het risico op voortijdige dood met een factor 4. Indien de gehele bevolking aan de beweegnormen zou voldoen, dan zou dit een 20-30% verlaging van voortijdige mortaliteit betekenen. Meer bewegen heeft een gunstig effect op verschillende risicofactoren zoals een verlaging van de bloeddruk (systolische bloeddruk 4-10 mmhg, diastolische bloeddruk 3-8 mmhg), vermindering van overgewicht/obesitas, een gunstige verandering van het cholesterolgehalte en een verminderde kans op het ontstaan van DM. Het verhogen van de lichamelijke activiteit heeft ook gunstige effecten op de HVZ zelf. Patiënten met claudicatio intermittens vergroten de pijnvrije loopafstand of maximale loopafstand. Bij patiënten met coronaire hartziekten wordt de kans op voortijdige sterfte verlaagd. Hierbij is lage intensiteit vaak al effectief. Bij patiënten met een CVA/TIA neemt het uithoudingsvermogen en mobiliteit toe door meer beweging. Slechts de helft van de patiënten met een doorgemaakt HVZ blijkt echter zijn beweegpatroon te verbeteren. De norm voor gezond bewegen is ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag matig intensief inspannen, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren. 2 Voor mensen met overgewicht is het gewenste aantal minuten per dag minimaal 60 (Nederlandse Norm Gezond Bewegen). Om een goede conditie van het hartvaatstelsel te bewerkstelligen (de Fitnorm ) is het nodig om drie maal per week tenminste 20 minuten intensief te bewegen. Behandeling De behandeling op het gebied van bewegen wordt beschreven in de Zorgmodule Bewegen. Deze zorgmodule komt eind 2013 beschikbaar (www.nisb.nl). Voor het inventariseren van de lichamelijke activiteit bij patiënten zijn vragenlijsten beschikbaar. Het is belangrijk om bij een patiënt met een hoog risico op HVZ na te gaan of er geen contra-indicaties zijn ten aanzien van (meer) bewegen. Contra-indicaties kunnen zijn: Instabiele situatie ten aanzien van angina pectoris, bijvoorbeeld pijn op de borst in rust of pijn op de borst die niet of slecht reageert op de daarvoor bestemde medicatie; Pijn op de borst voor het begin van de trainingssessie; Pijn op de borst tijdens inspanning; * Het advies over het aantal glazen alcohol door de Gezondheidsraad is strikter dan de richtlijn CVRM. In de chronisch fase kan gedoseerde beweging met instemming van de specialist plaatsvinden. zorgstandaard CVRM

19 Onbehandelde extreem hoge bloeddruk of hypertensieve crisis; Hartfalen in een instabiele fase (medische diagnose of de aanwezigheid van symptomen van decompensatio cordis); Veranderingen in bestaande of het ontstaan van nieuwe ritmestoornissen; Orthopedische en neurologische klachten die de training belemmeren; Aanwezigheid van ziekte, infectie, koorts of algehele malaise; Een periode van koorts in de 10 dagen voorafgaand aan de trainingssessie. Patiënten die onlangs een HVZ hebben doorgemaakt, kunnen in aanmerking komen voor hartrevalidatie; een individuele of gespecialiseerde begeleiding door bijvoorbeeld een oefentherapeut, fysiotherapeut of revalidatiearts, in de eerste of tweede 25, 26 lijn. In de behandeling bij beweging zullen de volgende elementen aan bod komen: Kennis over belang en intensiteit van bewegen en invloed ervan op andere risicofactoren en het krijgen van een HVZ; Inzicht in eigen lichamelijke activiteit; Motivatie om meer te bewegen; Concreet plan om meer te bewegen met of zonder professionele ondersteuning - afgestemd op de voorkeuren voor patiënt; Uitleg over deelname aan beweeggroepen met andere hartpatiënten, looptrainingen of 25, 26 andere beweegprogramma s Overgewicht Meer dan helft van de patiënten met een verhoogd risico op HVZ heeft te maken heeft met overgewicht of obesitas. Van overgewicht is sprake indien het lichaamsgewicht te hoog is in verhouding tot de lengte. Overgewicht wordt gewoonlijk vastgesteld door gebruik te maken van de BMI (deling van het gewicht in kg door het kwadraat van de lengte in meters). Van overgewicht is sprake bij een BMI van 25-29,9 kg/m 2, van obesitas bij een BMI van >30 kg/m 2. Als aanvulling op de BMI wordt ook vaak de middelomtrek gebruikt. De middelomtrek is afhankelijk van een correcte meettechniek. De multidisciplinaire richtlijn CVRM 2 beveelt aan de middelomtrek als aanvullende maat te gebruiken rond een BMI van > 30 kg/m 2.. De streefwaarden van de middelomtrek zijn voor mannen <94 cm en voor vrouwen <80 cm. Bij een middelomtrek >88 cm voor vrouwen en >102 cm voor mannen is het risico op morbiditeit duidelijk verhoogd. Overgewicht en met name obesitas heeft een negatief effect op alle risicofactoren: het lipidenprofiel, de bloeddruk en het glucosegehalte. Behandeling In het geval van overgewicht of obesitas is het van belang te streven naar vijf tot vijftien procent gewichtsverlies en een afname van de buikomvang van tien procent. Met name het verminderen van het aantal calorieën dat dagelijks genuttigd wordt, is belangrijk voor gewichtsverlies De eerste keus bij de behandeling van volwassenen met obesitas is een zogenaamde gecombineerde leefstijlinterventie (GLI: Interventies gericht op voeding en bewegen met aandacht voor gedragsverandering in samenhang aangeboden). Hierbij moet rekening worden gehouden met eet- en leefgewoonten, psychologische en financiële draagkracht, persoonlijke effectiviteit en eventueel aanwezige comorbiditeit. zorgstandaard CVRM

20 Bij de behandeling van overgewicht of obesitas wordt uitgegaan van het stepped care principe. 27 In de behandeling is ondermeer aandacht voor: Kennis over effecten overgewicht en afvallen; Kennis over gezond eten en bewegen en het ontwikkelen van vaardigheid dit goed toe te passen; Inzicht in eigen (streef)gewicht; Motivatie voor afvallen; Concreet plan voor afvallen (incl. voordelen en nadelen); Aanbod van begeleiding en ondersteuning (individueel, groep, internetsites); Mobiliseren van sociale steun. De zorg en ondersteuning bij Obesitas staat beschreven in de zorgstandaard Obesitas (www.partnerschapovergewicht.nl) Stress Stress, angst en depressie hebben invloed op de incidentie van HVZ. 2,28,29 De term stress verwijst naar fysiologische en mentale spanningstoename als reactie op invloeden van buitenaf; zoals chronische werkdruk, financiële problemen en ingrijpende levensgebeurtenissen, of invloeden van binnenuit, zoals piekeren of een gevoel van controleverlies. Chronische of intensieve stress kan leiden tot angstige of depressieve gevoelens, vermoeidheidsklachten en burn-out. Bij permanente aanwezigheid van stress is de incidentie van HVZ meer dan verdubbeld. Bij stress wordt er vaker clustering van risicofactoren gevonden met ongezonder gedrag en minder therapietrouw. Daarnaast vragen patiënten die stress ervaren minder snel hulp. Bij bekendheid met stress, kunnen gevoelens van spanning of angst worden uitgevraagd en kan de behoefte aan behandeling van deze klachten worden nagegaan. In de Hartrevalidatie worden vragenlijsten ingezet die speciaal voor screening op mogelijke angsten depressieve klachten bij patiënten gebruikt kunnen worden (www.cardss.nl/storagedownloads/beslisboomfinalmetvoorkant3.pdf). Het is te overwegen om bij personen die last hebben van aanhoudende (werk)stress het cardiovasculaire risico in kaart te brengen. 8,29 Behandeling De behandeling is gericht op de reductie en hantering van stress, angst en depressie. Voor patiënten en zorgverleners is het belangrijk dat zij stresssymptomen herkennen. Het gaat dan bijvoorbeeld om een langdurige staat van somber, lusteloos, uitgeput zijn, slecht slapen of om een gevoel van controleverlies. Met behulp van methoden zoals cognitieve gedragstherapie, het in kaart brengen van persoonlijke stressvolle situaties, assertiviteitstraining of ontspanningsoefeningen kunnen angst, depressie en stress behandeld worden. Ook kan medicamenteuze therapie overwogen worden. Zorgverleners kunnen ook wijzen op het beschikbare aanbod van begeleiding elders (professionele hulp, zelfhulpboeken, internetsites) en samen met de patiënt nagaan welke interventies wenselijk zijn, al naar gelang de ernst van stress, angst of depressieve klachten (GGZ, aanpassing aan psychosociale gevolgen, leefstijl en/of stressmanagement). zorgstandaard CVRM

ZORGSTANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 2013

ZORGSTANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 2013 ZORGSTANDAARD CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 2013 Platform Vitale Vaten 26 AUGUSTUS 2013 INHOUD 1 Voorwoord... 3 2 Inleiding... 4 2.1 Patiëntenperspectief op cardiovasculair risicomanagement... 5 3 Patiënten

Nadere informatie

Cardiovasculair Risicomanagement 2013

Cardiovasculair Risicomanagement 2013 Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement 2013 Deel 1 - Zorgverleners onder auspiciën van de Hartstichting Platform Vitale Vaten Inhoud 1 Voorwoord 3 2 Inleiding 4 2.1 Patiëntenperspectief op cardiovasculair

Nadere informatie

Primaire preventie HVZ

Primaire preventie HVZ Primaire preventie HVZ Stel altijd een risicoprofiel op bij patiënten: met doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade met een belaste familieanamnese voor

Nadere informatie

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich.

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich. Bijlage 1: samenwerkingsafspraken diëtisten binnen DBC CVRM GHC Uitgangspunten Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart-

Nadere informatie

Zorgproces HVZ. identificatie. Anamnese/ probleeminventarisatie. Gedeelde besluitvorming / Individueel Zorgplan. Follow up

Zorgproces HVZ. identificatie. Anamnese/ probleeminventarisatie. Gedeelde besluitvorming / Individueel Zorgplan. Follow up Zorgproces HVZ Het HVZ zorgproces bestaat uit 5 fasen: identificatie, anamnese/probleeminventarisatie, gedeelde besluitvorming/ individueel zorgplan, interventies en follow up. In de volgende hoofdstukken

Nadere informatie

Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL

Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL PATIËNTENINFORMATIE Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL Inhoudsopgave 1 Voorwoord.............................................................................. 3 2 Zorroo ondersteunt

Nadere informatie

ZORGPROGRAMMA VASCULAIR RISICOMANAGEMENT KETENZORG NU

ZORGPROGRAMMA VASCULAIR RISICOMANAGEMENT KETENZORG NU ZORGPROGRAMMA VASCULAIR RISICOMANAGEMENT KETENZORG NU INHOUD VOORWOORD HET KETENZORGPROGRAMMA VASCULAIR RISICO MANAGEMENT (VRM) Inleiding Doelgroepen Organisatie Identificatie Diagnostiek Risicoprofiel

Nadere informatie

Zorgplan vaatrisicopoli

Zorgplan vaatrisicopoli Wilhelmina Ziekenhuis Assen Vertrouwd en dichtbij Informatie voor patiënten Zorgplan vaatrisicopoli z Uw zorgplan voor de vaatrisicopoli Voor u ligt uw zorgplan van de vaatrisicopoli van het WZA. Het zorgplan

Nadere informatie

Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten

Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten WWW.ZORROO.NL 1 Voorwoord Zorroo staat voor Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken. Wij zijn een organisatie die samen met uw huisarts en andere

Nadere informatie

Inhoud Hoe BRAVO ben jij?

Inhoud Hoe BRAVO ben jij? Inhoud Hoe BRAVO ben jij? Inleiding 2 De behandeling van een aandoening 2 Medicijnen 2 Leefstijl 5 Een verergering van je klachten 6 Jouw behandelplan 8 Bewegen 8 Roken 8 Alcohol en voeding 8 Ontspanning

Nadere informatie

Bepalingenclusters CVRM

Bepalingenclusters CVRM Bepalingenclusters CVRM Onderstaande clusters zijn afkomstig uit de HIS-tabel Bepalingenclusters en zijn in verschillende HIS en ingebouwd. De clusters zijn opgebouwd uit bepalingen uit de HIS-tabel diagnostische

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners 1 op de 3 mensen in Nederland overlijdt aan een hart- of vaatziekte.

Nadere informatie

Chronische Nierschade in Nederland

Chronische Nierschade in Nederland Chronische Nierschade in Nederland Stadium GFR (ml/min/1,73m 2 ) Albuminurie > 30 mg/24 hr Prevalentie VS (%) Prevalentie Nederland (%) 1 >90 Ja 3,3 1,3 2 60-89 Ja 3,0 3,8 3 30-59 Ja/nee 4,3 5,3 4 15-29

Nadere informatie

Individueel Zorgplan Cardiometabool

Individueel Zorgplan Cardiometabool Individueel Zorgplan Cardiometabool Vasculair Centrum Naam: Geboortedatum: Patiëntnummer: Vasculair centrum Rijnstate Het Rijnstate Vasculair Centrum is een kennis- en behandelcentrum voor patiënten met

Nadere informatie

3 Persoonlijke gegevens

3 Persoonlijke gegevens 3 Persoonlijke gegevens Naam Telefoonnummer Voorgeschiedenis en SCORE-risico (%)* Diagnose(n) centrale zorgverlener Mevrouw Jansen Tensieweg 120 3415 BP Bovendruk 011-22110022 Zwangerschapshypertensie.

Nadere informatie

Hart- en vaataandoeningen zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in de Westerse wereld. Daarom moeten we werk maken van:

Hart- en vaataandoeningen zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in de Westerse wereld. Daarom moeten we werk maken van: Hart- en vaataandoeningen zijn de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in de Westerse wereld. Daarom moeten we werk maken van: 1 CARDIOVASCULAIRE PREVENTIE BIJ VROUWEN. 2 SENSIBILISATIE van de vrouw

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels

Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Fries Wisselprotocol CVRM Auteurs: Wim Brunninkhuis, Martinus Fennema en Froukje Ubels, November 2014 Beheerder: Froukje Ubels Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding

Nadere informatie

HET CVRM SPREEKUUR. In de eerste lijn

HET CVRM SPREEKUUR. In de eerste lijn HET CVRM SPREEKUUR In de eerste lijn Even voorstellen Mieke Wijnen Programmacoördinator CVRM bij Thoon Taken Praktijken begeleiden bij het opzetten van het categoraal spreekuur CVRM Aanbieden van hulpmiddelen

Nadere informatie

Zorgplan Vitale Vaten

Zorgplan Vitale Vaten Zorgplan Vitale Vaten Individueel zorgplan hart- en vaatziekten Neem dit boekje mee bij elk bezoek aan uw zorgverlener A INHOUDSOPGAVE pagina 1 Goede zorg voor uw hart en vaten 2 2 Gezond(er) leven: Minder

Nadere informatie

Fries Wisselprotocol CVRM

Fries Wisselprotocol CVRM Fries Wisselprotocol CVRM Basis Educatie Leefstijloptimalisatie: o matig alcoholgebruik o bewuste voeding waaronder zoutbeperking (tot 5 gram/dag) o stoppen roken o voldoende lichamelijke activiteiten

Nadere informatie

Informatie voor patiënten. Zorgplan Obesitas

Informatie voor patiënten. Zorgplan Obesitas Informatie voor patiënten Zorgplan Obesitas 1 Zorgplan Obesitas Voor u ligt het Zorgplan Obesitas. Dit is er voor iedereen die meedoet aan het obesitasprogramma van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Het

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET

Nadere informatie

Hart en Vaataandoeningen, Leefstijlziektes? of! Leo Schrijvers Cardioloog

Hart en Vaataandoeningen, Leefstijlziektes? of! Leo Schrijvers Cardioloog Van harte welkom! Hart en Vaataandoeningen, Leefstijlziektes? of! Leo Schrijvers Cardioloog CONFUCIUS: Chinees wijsgeer circa 500 voor Christus Het is niet moeilijk om het goede te herkennen, maar wel

Nadere informatie

Zorgplan Vitale Vaten

Zorgplan Vitale Vaten Zorgplan Vitale Vaten Individueel zorgplan hart- en vaatziekten Neem dit boekje mee bij elk bezoek aan uw zorgverlener A Mijn Zorgplan Vitale Vaten INHOUDSOPGAVE pagina 1 Goede zorg voor uw hart en vaten

Nadere informatie

Zorgplan Vitale Vaten INDIVIDUEEL ZORGPLAN HART- EN VAATZIEKTEN

Zorgplan Vitale Vaten INDIVIDUEEL ZORGPLAN HART- EN VAATZIEKTEN Zorgplan Vitale Vaten INDIVIDUEEL ZORGPLAN HART- EN VAATZIEKTEN NEEM DIT BOEKJE MEE BIJ ELK BEZOEK AAN UW ZORGVERLENER A Mijn Zorgplan Vitale Vaten INHOUDSOPGAVE pagina 1 Goede zorg voor uw hart en vaten

Nadere informatie

Hart- en vaatziekten: risicoprofiel en leefstijladviezen. Cardiologie Centrum Waterland

Hart- en vaatziekten: risicoprofiel en leefstijladviezen. Cardiologie Centrum Waterland Hart- en vaatziekten: risicoprofiel en leefstijladviezen Cardiologie Centrum Waterland Hart- en vaatziekten: risicoprofiel en leefstijladviezen Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak in

Nadere informatie

Inleiding 11 INLEIDING. Aanleiding. Onderwerp en doel

Inleiding 11 INLEIDING. Aanleiding. Onderwerp en doel Inleiding Aanleiding In 2006 verschenen de eerste Nederlandse multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en de daarvan afgeleide NHG-Standaard. Gezien de constante stroom van

Nadere informatie

INDIVIDUEEL ZORGPLAN 17813

INDIVIDUEEL ZORGPLAN 17813 INDIVIDUEEL ZORGPLAN 17813 Inleiding Wij verzoeken u om dit zorgplan mee te nemen naar ieder bezoek aan het Sint Franciscus Gasthuis. Patiëntensticker Behandelaars Sint Franciscus Gasthuis Behandelend

Nadere informatie

Kent u de cijfers van uw hart?

Kent u de cijfers van uw hart? Kent u de cijfers van uw hart? CHOLESTEROL? GEWICHT/ BUIKOMTREK? UW? BLOEDDRUK? SUIKERGEHALTE? V.U.: Dr Freddy Van de Casseye - Elyzeese-Veldenstraat 63-1050 Brussel Belgische Cardiologische Liga www.cardiologischeliga.be

Nadere informatie

NHG Stendardo Obesità

NHG Stendardo Obesità NHG Stendardo Obesità Begripsomschrijving Obesitas: BMI( kg/m2) 30 Overgewicht (Sovrappeso): BMI 25 en 30 én een ernstig vergrote buikomvang, 102 cm bij mannen en 88 cm bij vrouwen. Sluit aan bij Multisciplinaire

Nadere informatie

Het Huisartsenteam. Gaat verder dan genezen. Hart & Vaten Pas

Het Huisartsenteam. Gaat verder dan genezen. Hart & Vaten Pas Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen Hart & Vaten Pas Ik heb een hart- of vaatziekte Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen In het geval ik onwel word: Bel 112 voor een ambulance Bel mijn huisarts:

Nadere informatie

SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE

SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE UITGANGSPUNT HUIDIGE SITUATIE Huisartsen controleren niet systematisch patiënten met een hart- en/of vaatziekte (HVZ). Om hierin verbetering aan te brengen moet de huisarts

Nadere informatie

Disclosure belangen sprekers

Disclosure belangen sprekers Disclosure belangen sprekers (potentiële) Belangenverstrengeling geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven n.v.t. Centrale zorgverlener Welke rol kan zij spelen? dr. ir. Helene Voogdt

Nadere informatie

Checklists. Uitneembaar katern, handig om mee te nemen

Checklists. Uitneembaar katern, handig om mee te nemen Uitneembaar katern, handig om mee te nemen Hoofdstuk 2 Zorgverleners bij diabetes type 2 21 Checklists Dit uitneembare katern bevat checklists over controles die bij goede zorg horen; tips voor communicatie

Nadere informatie

Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts

Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkprotocol CVRM praktijkondersteuner en huisarts Werkwijze risicoprofiel De huisarts verwijst de patiënt voor een inventarisatieconsult naar de POH (labformulier en evt. urineonderzoek bij antihypertensiva

Nadere informatie

Hypertensie. Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013

Hypertensie. Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013 Hypertensie Huug van Duijn Spiegelavond 15 april 2013 Waarom bloeddruk? Bloeddruk: niet te laag Bloeddruk: niet te hoog Het verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire complicaties heeft als drempel

Nadere informatie

Zorgmodule Voeding Kansen voor de diëtist. Wineke Remijnse Beleidsadviseur NVD April 2013

Zorgmodule Voeding Kansen voor de diëtist. Wineke Remijnse Beleidsadviseur NVD April 2013 Zorgmodule Voeding Kansen voor de diëtist Wineke Remijnse Beleidsadviseur NVD April 2013 Inhoud presentatie 1. De Zorgmodule Voeding. i. Wat is de Zorgmodule Voeding? Hoe is deze tot stand gekomen? Op

Nadere informatie

Een gezonder leven met een lager cholesterol. Voorlichtingsmateriaal ten behoeve van patiënten met een verhoogd cholesterol

Een gezonder leven met een lager cholesterol. Voorlichtingsmateriaal ten behoeve van patiënten met een verhoogd cholesterol Een gezonder leven met een lager cholesterol Voorlichtingsmateriaal ten behoeve van patiënten met een verhoogd cholesterol Een gezonder leven met een lager cholesterol Voorlichtingsmateriaal ten behoeve

Nadere informatie

Amsterdam 1 11 11. Joke Lanphen Kaderarts Hart en Vaatziekten. huisarts in GZC de Lloods. Amsterdam 1-11-11 1

Amsterdam 1 11 11. Joke Lanphen Kaderarts Hart en Vaatziekten. huisarts in GZC de Lloods. Amsterdam 1-11-11 1 Amsterdam 1 11 11 Joke Lanphen Kaderarts Hart en Vaatziekten huisarts in GZC de Lloods Amsterdam 1-11-11 1 Amsterdam 1 11 11 Voor de fietslichten: Ik heb mijn eigen CVR beoordeeld ahv de score kaart Ik

Nadere informatie

Vitale Vaten. Ineke Sterk projectleider Vitale Vaten 4 oktober 2011

Vitale Vaten. Ineke Sterk projectleider Vitale Vaten 4 oktober 2011 Vitale Vaten Ineke Sterk projectleider Vitale Vaten 4 oktober 2011 Dé Gezonde regio: waar? Dé Gezonde regio: wie? Verleiden Opbouw presentatie Inleiding hart- en vaatziekten Project Vitale Vaten Gorinchem

Nadere informatie

CVRM in N.Kennemerland

CVRM in N.Kennemerland CVRM in N.Kennemerland Goof Zonneveld Jacco Rempe Huisartsenzorg Noord-Kennemerland Zorgprogramma CVRM Preventie Preventie van HVZ traditioneel altijd aandacht voor hypertensie, onvoldoende aandacht voor

Nadere informatie

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM CEL 2010 0049 Indicatorenset DM Deze indicatorenset Diabetes Melitus is vervaardigd in opdracht van ZN en wordt ingebracht bij Zichtbare Zorg als de door zorgverzekeraars gewenste indicatorenset. Zorgverzekeraars

Nadere informatie

Programma Doelmatigheid Cardiovasculair Risicomanagement. Welke rol speelt u bij de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten?

Programma Doelmatigheid Cardiovasculair Risicomanagement. Welke rol speelt u bij de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten? Programma Doelmatigheid Cardiovasculair Risicomanagement Welke rol speelt u bij de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten? DGV_08_DEF1.indd 1 01-09-2008 10:19:43 NHG DGV Hoge sterfte door hart-

Nadere informatie

Checklist Categoraal spreekuur

Checklist Categoraal spreekuur Checklist Categoraal spreekuur Vink het onderdeel af als het is uitgevoerd. De onderdelen worden hieronder uitgewerkt. a. Doelgroep vaststellen b. Omvang doelgroep voor het categoraal spreekuur berekenen

Nadere informatie

Wetenschap in praktijk

Wetenschap in praktijk Wetenschap in praktijk CNE Hartrevalidatie & Acute cardiale zorg Marjolein Snaterse docent/onderzoeker Secundaire preventie coronaire hartziekten. 6 Agenda 1. Wetenschappelijk bewijs 2. Richtlijnen en

Nadere informatie

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 2)

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 2) Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 2) Nederlandse Diabetes Federatie 033-4480845 info@diabetesfederatie.nl Stationsplein 139 3818 LE Amersfoort Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 2) De

Nadere informatie

Dieetbehandelingsprotocol Diabetes mellitus (Elsevier)

Dieetbehandelingsprotocol Diabetes mellitus (Elsevier) Dieetbehandelingsprotocol Diabetes mellitus (Elsevier) Doelgroep Mensen met diabetes mellitus (Para)medische gegevens, ziektebeeld, diagnose Type 1 Sterk verhoogd glucose gehalte in het plasma van nuchter

Nadere informatie

Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Chronische zorg transmurale uitwerking Louis Lieverse Internist vasculair geneeskundige Stafarts

Nadere informatie

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade

Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 5 Vroeg opsporen en voorkomen achteruitgang chronische nierschade In Nederland hebben 1,7 miljoen mensen chronische nierschade. Dit is in veel gevallen het gevolg van

Nadere informatie

27-6-2014. Disclosure. Programma. Lab-w aarden. Casus De heer J. Xxxxxxx. Langerhanssymposium. Drs. V.R. Rambharose, kaderhuisarts

27-6-2014. Disclosure. Programma. Lab-w aarden. Casus De heer J. Xxxxxxx. Langerhanssymposium. Drs. V.R. Rambharose, kaderhuisarts 1 Sociale problematiek en diabetes Een sombere werkloze man van 59 jaar, veel sociale problemen en ook nog eens diabetes Ontwikkeld door de HartVaatHAG Langerhanssymposium Juni 2014 Drs. V.R. Rambharose,

Nadere informatie

Individueel behandelplan COPD/Astma

Individueel behandelplan COPD/Astma Individueel behandelplan COPD/Astma Persoonlijke gegevens Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mail Geb. datum Diagnose Diagnose gesteld op Bij ongeval waarschuwen Naam Adres Telefoon Relatie met pasdrager

Nadere informatie

Dokter wat heb ik. Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011

Dokter wat heb ik. Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011 Dokter wat heb ik Casuïstiek workshop over de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011 Pretoets Zijn de volgende stellingen juist of onjuist? 1. De risicotabel geeft een schatting van het 10-jaarsrisico

Nadere informatie

.. it takes two to tango! Nascholing VRM 11 december 2012 Karin Idema

.. it takes two to tango! Nascholing VRM 11 december 2012 Karin Idema .. it takes two to tango! Nascholing VRM 11 december 2012 Karin Idema Hart- en vaatziekten in Nederland Achtergrond & ervaringen met bijna 4 jaar zorgstandaard Vitale Vaten Zelfmanagement Individueel zorgplan

Nadere informatie

DIABETES- EN VASCULAIR SPREEKUUR

DIABETES- EN VASCULAIR SPREEKUUR DIABETES- EN VASCULAIR SPREEKUUR 358 Inleiding U bezoekt het Diabetes- & Vasculaircentrum van het Sint Franciscus Gasthuis, vanwege uw verhoogde kans op: hart- en vaatziekten; suikerziekte (diabetes mellitus);

Nadere informatie

Hartrevalidatie. Uw afspraak. U wordt verwacht op: datum:. tijdstip:...

Hartrevalidatie. Uw afspraak. U wordt verwacht op: datum:. tijdstip:... Hartrevalidatie Uw afspraak U wordt verwacht op: datum:. tijdstip:... Inhoudsopgave Hartrevalidatie... 1 Waarom hartrevalidatie... 1 De belangrijkste doelen van hartrevalidatie zijn:... 1 Hoe komt u in

Nadere informatie

Heartbeat. Ujala Radio. Leefwijzer is door Ujala Radio ontwikkeld voor met name Hindoestaanse Nederlanders. Leefwijzer 1.

Heartbeat. Ujala Radio. Leefwijzer is door Ujala Radio ontwikkeld voor met name Hindoestaanse Nederlanders. Leefwijzer 1. Heartbeat Leefwijzer 1 Ujala Radio Deze gezondheid Leefwijzer is door Ujala Radio ontwikkeld voor met name Hindoestaanse Nederlanders Met dank aan Stadsdeel Amsterdam Zuidoost Hart en vaatziekte, wat is

Nadere informatie

BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA HOGE BLOEDDRUK. psamtik@fotolia DUIDELIJKE ANTWOORDEN

BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA HOGE BLOEDDRUK. psamtik@fotolia DUIDELIJKE ANTWOORDEN BELGISCHE CARDIOLOGISCHE LIGA HOGE BLOEDDRUK psamtik@fotolia DUIDELIJKE ANTWOORDEN Globaal Cardiovasculair Risico Sommige gedragingen in ons dagelijks leven vergroten de kans dat we vroeg of laat problemen

Nadere informatie

Kwaliteitscriteria cardiovasculair risicomanagement

Kwaliteitscriteria cardiovasculair risicomanagement Kwaliteitscriteria cardiovasculair risicomanagement Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief KIZ/documentnaam/jaar Pagina 1 INHOUD INHOUD 2 INLEIDING 3 Gebruik van de set kwaliteitscriteria vanuit patiëntperspectief

Nadere informatie

CVRM: patiënten selectie en registratie!! cvrm(anagement!!) Registratie 8-1-2013. Maak een (verbeter)plan!!

CVRM: patiënten selectie en registratie!! cvrm(anagement!!) Registratie 8-1-2013. Maak een (verbeter)plan!! CVRM: patiënten selectie en registratie!! Sandwichcursus huisartsen/praktijkondersteuners 13 december 2012 Organisatie: Zorggroep Synchroon en WDH Uden-Veghel en Oss cvrm(anagement!!) Maak een (verbeter)plan!!

Nadere informatie

Zorginkoopdocument 2012

Zorginkoopdocument 2012 Zorginkoopdocument 2012 2a Ketenzorg 0 Basisdocument (visie, uitgangspunten, Achmea Divisie Zorg en Gezondheid) 1 Basis Huisartsenzorg 2 Ketenzorg Inkoopvoorwaarden 3 Geïntegreerde Eerstelijnszorg Inkoopvoorwaarden

Nadere informatie

Pre-diabetes. Vasculair Preventie Centrum

Pre-diabetes. Vasculair Preventie Centrum Pre-diabetes Vasculair Preventie Centrum Wat is pre-diabetes? Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het glucosegehalte in uw bloed (bloedsuiker) is, vooral s ochtends voordat u gegeten

Nadere informatie

Regionaal ketenzorg protocol COPD

Regionaal ketenzorg protocol COPD Bijlage 1. Regionaal Ketenzorgprotocol Titel Regionaal ketenzorg protocol Verwijzing naar formulier Verwijzing naar protocol Protocol case finding Kwaliteitsbeleid Zorggroep Privacyreglement Zorggroep

Nadere informatie

Consequenties voor de voeding

Consequenties voor de voeding Alleen Diabetes? Chronische Nierschade Diabetes Mellitustype 2 wat betekent dat voor de voeding? DieGo, diëtisten Gooi en Omstreken Mariëtte Hoogers, diëtist te Hilversum Bron: DieGo Caresharing Nevendiagnoses

Nadere informatie

HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO

HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO Leiden Augustus 2011 Inleiding Dit protocol omvat diagnostiek, preventie en behandeling van hart- en vaatziekten (HVZ) en dient als hulpmiddel voor het opzetten en houden

Nadere informatie

Zorgstandaarden en ketenzorg : integrale zorg voor chronisch zieken

Zorgstandaarden en ketenzorg : integrale zorg voor chronisch zieken Zorgstandaarden en ketenzorg : integrale zorg voor chronisch zieken Masterclass Eerstelijns Bestuurders 15 oktober 2010, Tulip Inn, Amersfoort Reinout van Schilfgaarde Kenmerken zorgstandaard Ziekte met

Nadere informatie

Gezond gewicht. Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies. Jouw gezondheid is onze zorg

Gezond gewicht. Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies. Jouw gezondheid is onze zorg Gezond gewicht Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies Jouw gezondheid is onze zorg Inhoud Overgewicht 3 Oorzaken 4 Gezond gewicht 4 Tailleomvang 5 Voorkomen van overgewicht 6 Wat kun je

Nadere informatie

hoofdstuk 1 hoofdstuk 2 hoofdstuk 3

hoofdstuk 1 hoofdstuk 2 hoofdstuk 3 SAMENVATTING Dit proefschrift is gewijd aan Bouwen aan Gezondheid : een onderzoek naar de effectiviteit van een leefstijlinterventie voor werknemers in de bouwnijverheid met een verhoogd risico op hart

Nadere informatie

Concept zorgprotocol Beweeginterventies in de chronische ketenzorg 2014

Concept zorgprotocol Beweeginterventies in de chronische ketenzorg 2014 Concept zorgprotocol Beweeginterventies in de chronische ketenzorg 2014 Uitgangspunten: Beweeginterventies zijn het geheel van activiteiten dat tot doel heeft een bijdrage te leveren aan het voorkomen,

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET

Nadere informatie

Diabetes en hart- en vaatziekten. CVRM nieuwe stijl. Nieuwe richtlijn CVRM 2011 14-6-2013. Risicostratificatie. Wanneer risicostratificatie?

Diabetes en hart- en vaatziekten. CVRM nieuwe stijl. Nieuwe richtlijn CVRM 2011 14-6-2013. Risicostratificatie. Wanneer risicostratificatie? Diabetes en hart- en vaatziekten CVRM nieuwe stijl ~65% van alle sterfgevallen bij DM als gevolg van HVZ CVRM bij diabetes mellitus Karin Kaasjager Langerhansdagen 2013 Dood door HVZ 2- to 4-verhoogd Cardiovasculaire

Nadere informatie

HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO

HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO HART EN VAATZIEKTEN PROTOCOL CELLO Leiden Augustus 2011 Inleiding Dit protocol omvat diagnostiek, preventie en behandeling van hart- en vaatziekten (HVZ) en dient als hulpmiddel voor het opzetten en houden

Nadere informatie

Stadia chronische nierschade

Stadia chronische nierschade Factsheet Nieren en nierschade deel 3 Nierschade vraagt om continue alertheid en aandacht van de behandelaar Nierfunctie en eiwitverlies: voorspellers van complicaties Stadia chronische nierschade Nierschade

Nadere informatie

Zorg die draait om ú. Hart en vaten Zorgwijzer

Zorg die draait om ú. Hart en vaten Zorgwijzer Hart en vaten Zorgwijzer Zorg die draait om ú 1 Inhoud Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement 4 Een zorggroep: samenwerkende zorgaanbieders in uw regio 5 Zorggroep West-Alblasserwaard e.o. 6 Hart- en

Nadere informatie

Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM) 1. Algemene toelichting Een voorbeeldmodule is bedoeld als hulpmiddel voor

Nadere informatie

Lipiden, Diabetes en Cardiovasculair Risicomanagement. 17 januari 2013, Utrecht Dr. Janneke Wittekoek, Cardioloog Stichting Actief Preventie Plan

Lipiden, Diabetes en Cardiovasculair Risicomanagement. 17 januari 2013, Utrecht Dr. Janneke Wittekoek, Cardioloog Stichting Actief Preventie Plan Lipiden, Diabetes en Cardiovasculair Risicomanagement 17 januari 2013, Utrecht Dr. Janneke Wittekoek, Cardioloog Stichting Actief Preventie Plan Vet in Historisch Perspectief simpele vetopstapelingsziekte

Nadere informatie

Hypertensie. Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist

Hypertensie. Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist Hypertensie Presentatie door G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist Hypertensie Primaire of essentiële (95%) Secundaire (5%) G.J. Knot-Veldhuis, verpleegkundig specialist, jan. 2012 2 Bloeddruk

Nadere informatie

Zelfmanagement bij diabetes

Zelfmanagement bij diabetes Zelfmanagement bij diabetes Samenvatting van de lezing door Elma Crüts diabetesverpleegkundige, verbonden aan het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, gehouden op maandag 18 april 2011 voor de Diabetesvereniging

Nadere informatie

Individueel zorgplan

Individueel zorgplan Individueel zorgplan Diazon Hafank Inhoudsopgave Individueel Zorgplan 3 Stap voor stap 5 stap 1: Gezondheid & behoeften 5 stap 2: Meetwaarden 6 stap 3: Uw doel & acties 8 stap 4: Evaluatie 10 Bereid het

Nadere informatie

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten

De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten De invloed van ontstekingsreuma en -behandeling op hart- en vaatziekten In Nederland hebben ongeveer 400.000 mensen last van ontstekingsreuma. Deze vorm van reuma kenmerkt zich door langdurige gewrichtsontstekingen.

Nadere informatie

Het PreventieConsult in de huisartsenpraktijk

Het PreventieConsult in de huisartsenpraktijk Het PreventieConsult in de huisartsenpraktijk Dé verbindingsschakel tussen 1 e lijn en publieke gezondheid Ton Drenthen, NHG Gerrit Vink, Agnes de Bruijn, Astmafonds NCVGZ 12 april 2012 Achtergrond Toenemende

Nadere informatie

Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD

Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD 1 INLEIDING Dit document bevat een omschrijving van het COPD ketenprogramma, de specifieke opleidingseisen en de daarbij behorende

Nadere informatie

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen

De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen De cardiovasculaire risico polikliniek Bloed moet stromen Naam Geboortedatum :... : - - Uw specialist of huisarts heeft u doorverwezen naar de cardiovasculaire risicopolikliniek omdat u een hart- en vaatziekte

Nadere informatie

Samenvatting voor niet-ingewijden

Samenvatting voor niet-ingewijden voor niet-ingewijden Type 2 diabetes Diabetes is een ernstige chronische ziekte, die wordt gekenmerkt door te hoge glucosespiegels (de suikers ) in het bloed. Er zijn verschillende typen diabetes, waarvan

Nadere informatie

Voorlopige minimale dataset Diabetes

Voorlopige minimale dataset Diabetes Voorlopige minimale dataset Diabetes Bestand 1: Identificatie client/patient nummer Begindatum_zorgtraject Einddatum_zorgtraject Reden_einddatum_zorgtraject Einde kalenderjaar Verwijzing naar 2e lijn Overlijden

Nadere informatie

InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM

InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM InEen/NHG Indicatoren DM-COPD-CVRM De zorggroep heeft hard gewerkt om de Indicatoren sets van InEen en NHG gelijk te trekken. Na veel overleg met NHG en InEen is dit gelukt. Hieronder is een artikel te

Nadere informatie

Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam

Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam Richtlijn CVRM 2011 Miriam Cohen Kaderhuisarts hart- en vaatziekten te Amsterdam Sanne van Wissen internist-vasculair geneeskundige Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Stellingen Stelling 1: Niet elke diabeet heeft

Nadere informatie

Uniforme aanpak cardiometabole risicofactoren en comorbiditeit. De mogelijkheden van de webtool

Uniforme aanpak cardiometabole risicofactoren en comorbiditeit. De mogelijkheden van de webtool Uniforme aanpak cardiometabole risicofactoren en comorbiditeit De mogelijkheden van de webtool Uniforme aanpak van cardiometabole risicofactoren en comorbiditeit bij diabetes mellitus type 2, obesitas,

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie Nederland vergrijst. Er komen steeds meer ouderen met steeds meer en verschillende soorten

Nadere informatie

Toelichting op de jaarcontrole Voor mensen met diabetes mellitus

Toelichting op de jaarcontrole Voor mensen met diabetes mellitus Toelichting op de jaarcontrole Voor mensen met diabetes mellitus Afdeling interne geneeskunde Deze informatie is een aanvulling op de folder Jaarcontrole voor mensen met diabetes mellitus, die u heeft

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. Altijd een statine bij hart- en. t Voorbeeld

Workshop voor apothekers en huisartsen. Altijd een statine bij hart- en. t Voorbeeld Workshop voor apothekers en huisartsen Altijd een statine bij hart- en vaatziekten en type-2-diabetes? t Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen en inleiding Presentatie ti

Nadere informatie

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG

Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio. dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Myocard infarct Diagnostiek en transmurale afspraken OLVG regio dr. Geert-Jan Geersing Huisarts Buitenhof Prof.dr. Freek Verheugt Cardioloog OLVG Presentatie vandaag Epidemiologie myocardinfarct Diagnostiek

Nadere informatie

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de Nederlandse bevolking. Een uitgave van de Nederlandse Hartstichting augustus 2006

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de Nederlandse bevolking. Een uitgave van de Nederlandse Hartstichting augustus 2006 cijfers en feiten Risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de Nederlandse bevolking Een uitgave van de Nederlandse Hartstichting augustus 26 Prevalenties en trends in leefstijl- en risicofactoren in

Nadere informatie

Zorg bij hart- en vaatziekten

Zorg bij hart- en vaatziekten Zorg bij hart- en vaatziekten Inhoud Klachten en symptomen 3 Oorzaken 4 Wanneer moet je een arts raadplegen 4 Voorkomen van hart- en vaatziekten 5 Wat kun je er zelf aan doen 6 Geneesmiddelen 6 De Hartstichting

Nadere informatie

Zelfmanagement: Thuis en in het ziekenhuis. Paul van der Boog Internist-nefroloog LUMC

Zelfmanagement: Thuis en in het ziekenhuis. Paul van der Boog Internist-nefroloog LUMC Zelfmanagement: Thuis en in het ziekenhuis Paul van der Boog Internist-nefroloog LUMC Bespreekpunten Inleiding Rolverdeling binnen behandeling Zelfmanagement Verzamelen van meetgegevens Voorbeelden zelfmanagementsprojecten

Nadere informatie

van chaos naar eenheid

van chaos naar eenheid van chaos naar eenheid Alles is aanwezig, je moet het alleen op de juiste plek zetten Carel Bakx, huisarts Doesburg Mark van der Wel Henny Peelen Wat gaat er gebeuren? Waarom een nieuw Vasculair Risico

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Workshop voor apothekers en huisartsen (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Diabetes Mellitus type 2 Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen l

Nadere informatie

ZORGAANBODPLAN. Reflectie. Beweegprogramma. Hartfalen

ZORGAANBODPLAN. Reflectie. Beweegprogramma. Hartfalen ZORGAANBODPLAN 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Reflectie Hartfalen Het hartfalenprogramma wordt in 4 huisartsenpraktijken geïmplementeerd. Er is een selectie gemaakt van patiënten die geïncludeerd moeten

Nadere informatie

CVRM kwetsbare ouderen. Rotterdam maart 2015 AJ Arends, klinisch geriater en klinisch farmacoloog io

CVRM kwetsbare ouderen. Rotterdam maart 2015 AJ Arends, klinisch geriater en klinisch farmacoloog io CVRM kwetsbare ouderen Rotterdam maart 2015 AJ Arends, klinisch geriater en klinisch farmacoloog io Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties

Nadere informatie