: Visie functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen

Transcriptie

1 Secretariaat directie Ontwikkeling Nederlandse Zorgautoriteit Postbus GA Utrecht Utrecht, 29 mei 2009 Ons kenmerk : DIR/09-082/AT/RH/ty Onderwerp : Visie functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen Geachte heer, mevrouw, Hartelijk dank voor de gelegenheid die u ons heeft geboden om te reageren op uw Visie functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen. In de bijlage bij deze brief reageren wij op uw visie en betrekken daarbij ook enkele andere recente documenten. Zoals u heeft verzocht, sturen wij u onze reactie digitaal, als bijlage bij deze brief. Met vriendelijke groet, A.E. Timmermans, bestuursvoorzitter NHG Bijlage: reactie van het NHG op de Visie functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen Kopie: Ministerie van VWS Landelijke Huisartsen Vereniging, Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde (IOH) + IOH-R 1

2 Bijlage Reactie van het NHG op de Visie functionele bekostiging vier nietcomplexe chronische zorgvormen Contactpersoon: drs. R.S.M. Helsloot, senior-beleidsmedewerker NHG, telefoon , Inleiding Wij reageren in onderstaande op uw Visie functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen. Bij onze reactie betrekken we een aantal andere recente documenten: Uw Monitor Huisartsenzorg Analyse van het nieuwe bekostigingssysteem en de marktwerking in de huisartsenzorg (februari 2009). De brief van de minister De patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging aan de Tweede Kamer, d.d De brief van de minister aan de Tweede Kamer d.d , als reactie op drie rapporten die u heeft uitgebracht (Monitor Huisartsenzorg, Kostenonderzoek huisartsenzorg en Visie functionele bekostiging ). Het rapport van CVZ Betekenis en beoordeling criterium plegen te bieden (januari 2009). Minister Klink heeft in zijn brief Patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging de Tweede Kamer geïnformeerd over zijn visie op functionele bekostiging. Hij signaleert daarin een aantal ontwikkelingen in de zorg die vragen om een nieuw perspectief op de vormgeving van deze zorg. De vergrijzing en het daarmee gepaard gaande stijgende aantal mensen met chronische ziekten vraagt in zijn ogen om zorg die het liefst dicht bij huis én in goede samenhang wordt verleend. Het vraagt erom dat de zorg rond de patiënt wordt georganiseerd, en niet de patiënt rond de zorg. Op 6 februari 2009 hebben LHV en NHG een brief gestuurd aan de Tweede Kamer als reactie op de brief van de minister. In onderstaande zullen we daarbij aansluiten. Het NHG geeft een reactie op uw visie vanuit inhoudelijk huisartsgeneeskundig perspectief. De LHV zal u separaat een reactie sturen. Algemene indruk Naar onze mening is uw visie nog tamelijk theoretisch. Niettemin bevat het document een aantal opmerkelijke analyses en aannames, bijvoorbeeld over de ontschotting van eerste en tweede lijn en verlaging van de toelatingsdrempel. Als oplossing om de veronderstelde macht en dominantie van de huisarts (in zorggroepen) te beteugelen ziet u ook ruimte voor een uitbreiding van de directe toegankelijkheid van alle aanbieders van eerstelijnszorg. Dat zou betekenen dat er geen verwijzing meer nodig is binnen de eerste lijn, en dat de verplichte inschrijving bij een huisarts wordt losgelaten. Wij vinden dit een negatieve benadering en zullen 2

3 dat nog nader toelichten. Door uw focus op kosten(beheersing) en het beteugelen van marktmacht als doel op zich, komt u naar onze mening helaas niet of slechts heel weinig toe aan het ontwikkelen van een echte visie op eerstelijnszorg. Wel genoemde en zinvolle uitgangspunten als zorg dicht bij huis, een regierol voor iemand die totaaloverzicht houdt, aandacht voor comorbiditeit/multimorbiditeit worden weer teniet gedaan door een aantal van de door u voorgestelde maatregelen. (Niet genoemd worden overigens integrale benadering/generalisme en contextuele zorg, zie hieronder.) Wij willen pleiten voor meer vertrouwen in de inzet van huisartsen en hun medewerkers. Huisartsen die verantwoordelijkheid nemen voor de organisatie van de zorg betichten van het nastreven van marktmacht achten wij contraproductief. In de praktijk is nergens gebleken dat huisartsen misbruik maken of zullen gaan maken van hun positie; angst daarvoor lijkt ons dan ook een slechte raadgever. In de brief van de minister over de functionele bekostiging wordt een opsomming gegeven van knelpunten in het huidige systeem. U noemt een aantal knelpunten rond de zorg voor chronische aandoeningen. De suggestie is dat functionele bekostiging en keten-dbc s daarvoor een oplossing zullen vormen. Dit wordt geponeerd, maar niet onderbouwd, noch theoretisch, noch empirisch. Te weinig wordt er rekening mee gehouden dat invoering van functionele bekostiging binnen het huidige budgettair kader zorg (BKZ) zal (moeten) plaatsvinden. Dit betekent dus dat er van alle ramingen binnen het huidige BKZ moet worden beknibbeld om ruimte te maken voor de vier chronische zorgvormen binnen het BKZ. De ketens die moeten worden ingezet om de vier chronische zorgvormen te behandelen kennen hoge overheadkosten in vergelijking met een huisartsenpraktijk. Bovendien zal verdere uitbouw van chronische ketens de productie substantieel verhogen, het aantal patiëntcontacten zal toenemen en daardoor zullen de ketens een aanzuigende werking hebben op de zorgvraag. Er wordt enkel beschreven dat dit alles binnen het huidige BKZ moet plaatsvinden, het hoe ontbreekt. Visie NHG op functionele bekostiging en integrale zorg Kansen en voorwaarden (consultvraag 1, par. 6.3) Wij signaleren dezelfde geschetste ontwikkelingen als de minister en delen de doelstelling om de uitdagingen die deze ontwikkelingen met zich meebrengen aan te gaan. Wij delen de probleemanalyse van de minister en zien in functionele bekostiging ook een mogelijke stimulans voor de bevordering van de kwaliteit van (een klein deel van de) zorg. Maar dan dient wel aan een aantal voorwaarden te worden voldaan, waarvan we er hier twee willen bespreken: 1. Ketenzorg bij veelvoorkomende chronische aandoeningen moet plaatsvinden binnen een integrale setting. Elementen van disease management moeten worden geïntegreerd in generalistische zorg, onder regie van de huisarts. 2. De waarde van de indeling in lijnen moet worden gerespecteerd. Ook bij toename van chronische aandoeningen en multimorbiditeit zijn er goede inhoudelijke redenen om de zorg te organiseren in een optimaal samenwerkende generalistische eerste en specialistische tweede lijn, elk met hun eigen kwaliteiten. 3

4 Al veel ervaring; óók wie en waar Onder deze voorwaarden faciliteert functionele bekostiging naar onze mening de kwaliteit van zorg die wordt geleverd conform standaarden, richtlijnen en Standpunten 1 van huisartsen. Die hebben hier al bijna tien jaar ervaring mee, met de inzet van de praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige voor de geprotocolleerde zorg, en met de - door huisartsen geïnitieerde - zorggroepen bij chronische aandoeningen. 2 Deze werkwijze heeft succes. 85 procent van alle zorg voor diabetespatiënten vindt bijvoorbeeld in de eerste lijn plaats. Anders dan in de plannen voor de functionele bekostiging, wordt zo ook ingevuld wie de chronische zorg levert en waar. Meestal is dit de huisartsenpraktijk, dicht bij de patiënten en vooral bij de oudere patiënten met complexe problematiek. Community health kan voor hen een antwoord geven op de vaak verweven somatische, psychische en sociale problematiek (eenzaamheid, laag inkomen, minder goede woonomstandigheden). Verschillende definities Wij waarderen het dat de minister de patiënt via vraagsturing centraal wil stellen. Huisartsen streven hier al jaren naar. Er lijkt echter een verschil van definitie te bestaan dat verstrekkende gevolgen heeft. VWS definieert integrale aanpak als het organiseren van zorg rondom de zorgvraag, dus rond een ziektebeeld. Wij zijn van mening dat een integrale aanpak betekent dat de zorg wordt georganiseerd rond de patiënt. Zeker bij multimorbiditeit is er meer nodig dan disease management. De patiënt is geen verzameling van ziektebeelden; de benodigde zorg geen optelsom van disease-managementprogramma s. Halverwege de eerste pagina van de brief over de functionele bekostiging is te lezen: Functionele bekostiging gaat uit van de zorgvraag van de patiënt (vraagsturing) en is niet gebaseerd op de hulpverlener of organisatie die het levert (aanbodsturing). Dit veronderstelt dat de zorgvraag van de patiënt direct duidelijk is. Dit is echter niet het geval. De patiënt heeft namelijk een klacht/hulpvraag en niet een concrete zorgvraag. In veel gevallen leidt de hulpvraag niet tot een zorgvraag. De eventuele zorgvraag wordt duidelijk nadat de klacht door de (huis)arts in kaart is gebracht. Bedoelt de minister met vraagsturing hulp- of zorgvraagsturing? Risico van versnippering Functionele bekostiging veroorzaakt, indien niet goed vormgegeven, het opknippen van de patiënt in verschillende (chronische) ziekten. De kwaliteit van zorg zal door deze versnippering juist achteruit gaan, terwijl in de brief van de minister wordt gesteld dat functionele bekostiging de kwaliteit van zorg zal stimuleren. Er wordt niet onderbouwd hoe dit averechtse effect voorkomen kan worden. Nergens in uw visie wordt op dit risico van versnippering door het ontbreken van een generalistisch overzicht gewezen. Dit had in Tabel 12 (Overzicht voor/nadelen en kansen/ risico s van functionele bekostiging geïntegreerde eerstelijnszorg) een plaats moeten krijgen. Chronisch zieken (vaak ouderen) met multimorbiditeit De toename van het aantal chronisch zieken is de belangrijkste aanleiding voor de totstandkoming van de brief van de minister en van uw visie. Volgens ons is daarbij 1 Zie voor de NHG-Standpunten ter concretisering van de Toekomstvisie Huisartsenzorg Zie het NHG-Standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn. Utrecht: NHG, Van dit Standpunt zijn uitwerkingen gemaakt voor de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 en astma/copd, en voor cardiovasculair risicomanagement. 4

5 multimorbiditeit de grootste uitdaging voor de toekomst. Noch in de brief van de minister, noch in uw visie wordt echter op het vraagstuk van de multimorbiditeit antwoord gegeven. Iona Heath, huisarts te Londen, heeft gesteld: huisartsen zien mensen met een vraag, angst, klacht (illness); slechts een klein deel van hen heeft een ziekte (disease); weer een heel klein deel van hen behoeft medisch-specialistische zorg. De huisarts moet voorkomen dat mensen met een illness ten onrechte een disease toegeschreven krijgen en al helemaal dat ze ten onrechte in de tweede lijn terechtkomen. 3 Ook mensen met één chronische ziekte hebben behoefte aan generalistische, persoonsgerichte zorg, met aandacht voor eventuele andere aandoeningen en met beïnvloeding van leefstijlfactoren. Voor chronisch zieken met multimorbiditeit is die zorg een must. 4 In de brief over de functionele bekostiging en in uw visie wordt uitvoerig ingegaan op de bekostiging van vier chronische zorgvormen. De generalistische huisartsgeneeskundige zorg wordt kort besproken, terwijl dit in de praktijk de grote bulk van het werk is. De zorg voor mensen met een chronische ziekte die voor de disease-managementprogramma s in aanmerking komen, blijkt grotendeels betrekking te hebben op andere aandoeningen dan de indexziekte. De invoering van functionele bekostiging zal een deel van de zorg isoleren uit de generalistische eerstelijnszorg. 5 Een zeer groot deel van het aanbod van eerstelijns hulpverleners (80 tot 90 procent) wordt door hen monodisciplinair geleverd en kan gezien worden als een integraal product van hun werk (dat wordt verticaal genoemd verderop in de brief). Het wordt niet duidelijk welke ideeën de minister en uzelf hebben over de bekostiging van dit essentiële deel. Ouderen met complexe problematiek behoeven niet zozeer disease management, maar disability management. Samen met de patiënt weegt de huisarts steeds de individuele mogelijkheden en prioriteiten af. Als behandelen niet meer goed mogelijk blijkt, zal het accent verschuiven naar behoud of herstel van functionaliteit, zelfredzaamheid en ervaren kwaliteit van leven. 6 De kracht van de huisarts schuilt hierbij in zijn persoonlijke inbreng en in zijn kennis van de patiënt met diens voorgeschiedenis en sociale context. De waarde van lijnen De minister volgde in zijn brief over de functionele bekostiging de mode om de waarde van het onderscheid in lijnen te miskennen en domeinen tot probleemgebieden te verklaren. U schrijft dat de huidige schotten tussen eerste en tweede lijn een potentiële belemmering vormen bij het opstellen van prestaties voor de vier chronische zorgvormen. En dat daar, gegeven de korte termijn, pragmatisch mee moet worden omgegaan. Hoe wordt niet duidelijk, in de visie wordt geen oplossing gegeven. Naar onze mening hebben de lijnen inhoudelijk nog veel waarde. Vanaf het begin (de Structuurnota Gezondheidszorg uit ) was de indeling in lijnen (echelonnering) niet louter een organisatorisch concept. De toenmalige herstructurering was óók ingegeven door 3 Iona Heath (UK) sprak tijdens het LOVAH-Congres op te Utrecht. Zie ook: Heath I, Berger J. Matters of Life and Death: Key Writings. Oxford: Radcliffe Publishing, Nieuwenhuijzen Kruseman AC, Mulder WJ, Pijpers E. Ageing and polymorbidity: is there a mismatch between the training of internists and the need? The Netherlands Journal of Medicine 2007(65);10: Schellevis F, Van Dijk C, Rijken M, De Bakker D, Verheij R, Groenewegen P. Kanttekeningen bij functionele bekostiging. Anders is niet per se beter. Med Contact 2009(64): Zie het NHG-Standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen. Utrecht: NHG, 2007, pag Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Structuurnota Gezondheidszorg. s-gravenhage: Staatsuitgeverij,

6 kostenoverwegingen, maar ging samen met een generalistische visie op ziekte en gezondheid(zorg). Integrale zorg moest aandacht geven aan de onderlinge verwevenheid van somatische, psychische en sociale factoren. De indeling in lijnen paste hier goed bij waar ze verwijzen naar de aard van de zorg: generalistisch/continu tegenover specialistisch/episodisch, elk met eigen bijzondere kwaliteiten. Ook domeinen hebben hun waarde als het gaat om de state of the art en de competenties van een discipline. 8 Een goede afstemming, samenwerking, samenhangende integrale zorg, dat is zeker het nastreven waard (óók met de welzijnszorg), maar dat wil nog niet zeggen dat alles en iedereen uitwisselbaar is. Vorig jaar plaatste de RVZ zich in deze traditie met de uitspraak dat de ontwikkeling van een goed georganiseerde en geïntegreerde eerste lijn een absolute voorwaarde is voor verbeteringen op het terrein van disease management en ketenzorg. 9 Internationaal vergelijkend onderzoek toonde samenhang aan tussen een sterke eerste lijn en harde uitkomstmaten, zoals gestandaardiseerde mortaliteit, kindersterfte en het aantal verloren jaren door vermijdbare morbiditeit als gevolg van hart- en longaandoeningen. 10 Onderscheidende kenmerken bleken: eerste opvang van alle klachten door een generalist (de huisarts), inschrijving op naam (met enige vorm van abonnementstarief) en een poortwachtersysteem voor verwijzing naar de tweede lijn. Regie (consultvraag 3, par. 6.3) De eerste lijn vereist een sterke regie. De huisarts kan vanuit zijn overzicht over de zorg als enige de spilfunctie binnen de eerste lijn vervullen: als gids voor zijn patiënten, als regisseur van de zorg op hoofdlijnen, en als poortwachter naar de tweede lijn. De huisarts coördineert mogelijke vervolgacties of zorgt ervoor dat anderen dat doen. Hij verzorgt een up-to-date medisch dossier met relevante informatie van en voor alle bij de patiënt betrokken hulpverleners en de patiënt zelf. U opent de mogelijkheid van een regierol voor de verpleegkundig specialist en de (zelfstandig opererende) POH (deze laatste bestaat overigens niet), en ook voor gespecialiseerde klinieken, zoals een diabeteskliniek of een DCCH-kliniek, en voor ziekenhuizen. Het moge duidelijk zijn dat deze alle niet het overzicht over de zorg hebben dat de huisarts heeft en dat zo essentieel is voor het vervullen van de regierol. Bovendien is het in strijd met het uitgangspunt van zorg dicht bij huis. Integrale huisartsenzorg U stelt maatregelen voor om de marktmacht van huisartsen tegen te gaan, zoals het loslaten van de verplichte inschrijving bij een huisarts. (De minister zelf meent dat het huidige inschrijftarief de visites door een andere dan de eigen huisarts kan belemmeren. 11 ) U suggereert ook dat bijvoorbeeld sportartsen en bedrijfsartsen huisartsenzorg kunnen leveren zoals huisartsen die plegen te bieden. 8 College voor zorgverzekeringen. Betekenis en beoordeling criterium plegen te bieden. Diemen: CVZ, januari Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Schaal en Zorg. Den Haag: RVZ, Zie: Gezondheidsraad. European primary care. Den Haag: Gezondheidsraad, En: Thomas S. European primary care : een visionair rapport van de Gezondheidsraad over de eerstelijnsgezondheidszorg in de Europese Unie. Ned Tijdschr Geneesk 2005;149(20): Verwezen wordt naar het onderzoek van Barbara Starfield e.a. uit 2002 en Geciteerd uit de brief van de minister van VWS aan u d.d , als reactie op drie rapporten die u heeft uitgebracht (Monitor Huisartsenzorg, Kostenonderzoek huisartsenzorg en Visie functionele bekostiging ). 6

7 Zoals aangegeven is de patiëntgerichte, contextgerichte, continue, integrale huisartsenzorg een groot goed. De vaste relatie tussen huisarts en patiënt (inschrijving op naam) is daar onverbrekelijk mee verbonden. Bij het loslaten van de inschrijving op naam gaat voor de patiënt de samenhang en continuïteit van zorg verloren die de huisarts als medisch verantwoordelijke voor het dossier van de patiënt hem biedt. 12 Het idee dat disciplines als sportartsen en bedrijfsartsen huisartsenzorg kunnen bieden is een miskenning van de specifieke driejarige opleiding generalistisch specialist huisartsgeneeskunde en de integrale zorgpraktijk van de huisarts. Het opsplitsen van taken zal ook ten koste gaan van de samenhang en continuïteit van zorg voor de patiënt. 13 In dit verband willen we wijzen op een misvatting van de minister waar hij spreekt van dezelfde prestatie (met verschillende bekostiging) in bijvoorbeeld de diabeteszorg in de eerste en tweede lijn. Het gaat immers juist níét om eenzelfde prestatie. Als het goed is, levert de internist gespecialiseerde zorg, een ándere prestatie dan die van de huisarts. 14 Ook al zou de internist voor hetzelfde geld dezelfde diabeteszorg leveren als de huisarts - bijvoorbeeld in een diabetespoli, samen met een diabetesverpleegkundige en een diëtiste -, dan nog dienen minister en zorgverzekeraar dit niet te stimuleren omdat dan sprake is van omgekeerde substitutie: de zorg wordt niet verleend door de juiste zorgverlener op de juiste plaats. (Het is strijdig met het uitgangspunt van zorg dicht bij huis.) Bovenaan pagina 7 van zijn brief over de functionele bekostiging schets de minister een ideaal toekomstbeeld, dat eindigt met de woorden: een brede eerste lijn waarbij diagnostiek, zorg, preventie en doorverwijzing achter een voor patiënten herkenbare voordeur wordt georganiseerd. Dit toekomstbeeld van de minister is herkenbaar, het is namelijk een andere verwoording van de poortwachterrol van de huisarts in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem. Die herkenbare voordeur is de voordeur van de huisartsenpraktijk. Of heeft de minister toch een ander beeld voor zich dan de poortwachterrol van de huisarts? Gelukkig lijkt de minister nu tot andere gedachten te komen. Zijn recente brief aan de Tweede Kamer bevat nog tegenstrijdigheden over de waarde van de lijnen, maar hij schrijft ook dat het denken in lijnen niet obsoleet is en dat een krachtige eerste lijn die investeert in goede ketenzorg, een noodzakelijke voorwaarde is voor een houdbaar zorgstelsel. Hij acht de poortwachterrol van de basis-huisartsgeneeskundige zorg voor de medisch-specialistische zorg van groot belang. Dit omdat een krachtige, hoogwaardige invulling van deze rol laagdrempelige, integrale zorg dicht bij de burger brengt, en onnodig gebruik van dure voorzieningen vermijdt. 15 Transparantie (consultvragen 4 en 5, par. 6.3) Wij onderstrepen het belang van transparantie. Huisartsen en hun beroepsorganisaties werken met andere partijen in de zorg al op verschillende wijzen aan transparantie over de aard, inhoud en kwaliteit van de geleverde zorg: 1. interne kwaliteitsborging en -verbetering; 2. uitwisseling van gegevens met andere partners in de zorggroep, (in de keten) in de 12 Zie ook het rapport van de Gezondheidsraad in noot Zie onder andere: Van Weel C, Thomas S. Nieuwe competentiestrijd/dubbel werk voorkomen. Med Contact 2003;58(07). 14 Van Brussel B, Pijpers E, Ferreira I, Castermans P, Nieuwenhuijzen Kruseman A. Polymorbidity in diabetes in older people: consequences for care and vocational training. Postgrad Med J 2007;83: Van Weel C. Minder verwijzingen door huisartsen naar medisch specialisten resultaten van consequent beleid. Ned Tijdschr Geneesk april;149(14). 7

8 eerste lijn en tweede lijn; 3. keuze-informatie voor patiënten; 4. het geven van informatie over de inspanningen van de geleverde zorg aan de zorgverzekeraars; 5. het verstrekken van informatie aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Uit het dossier moet blijken hoe de zorgverlener c.q. huisarts heeft gehandeld en waarop dit handelen is gebaseerd. De invoering van de NHG-Praktijkaccreditering op grote schaal levert een bijdrage aan transparantie en het afleggen van verantwoording. De NHG-Praktijkaccreditering betekent een borging van structurele aandacht voor het werken aan de kwaliteit van de zorg, zowel op medisch-inhoudelijk terrein als wat betreft praktijkvoering en -organisatie én de patiëntentevredenheid. Met de praktijkaccreditering kan de beroepsgroep zijn kwaliteit zichtbaar maken aan patiënten en zorgverzekeraars. Het vastleggen en verzamelen van gegevens behoort steeds meer tot de vaste activiteiten van de interne organisatie van de huisartsenvoorziening, onder andere om transparantie te bieden en voor wetenschappelijk onderzoek. (In vele regio s leveren registratie- en researchnetwerken gestandaardiseerd vastgelegde gegevens - waaronder diagnose/klacht gecodeerd conform de ICPC.) De gegevensverzameling behoort tot de eigen behoefte van de beroepsgroep. Tegelijkertijd bestaat er een informatiebehoefte bij externe partijen, zoals de overheid en de Inspectie. Om te voorkomen dat huisartsenvoorzieningen een grote diversiteit aan gegevens moeten verzamelen, hebben NHG en LHV eind 2005 met het ministerie van VWS en de Inspectie het Convenant Dataverzameling Huisartsenzorg gesloten. Dit beoogt betrouwbare, valide, bruikbare, acceptabele en uitvoerbare gegevensverzameling in de huisartsenzorg te realiseren met beperking van de administratieve lasten. Er worden afspraken gemaakt over het format en de aard van de te leveren gegevens. En er wordt gewerkt aan een betrouwbare constructie voor opslag van de verzamelde gegevens ( datahuis ) en heldere procedures om hieruit met toestemming van de huisarts te putten. Een Derde Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenvoorziening/eerste lijn is wenselijk. Conclusie Zoals eerder gezegd: wij zien in functionele bekostiging ook een mogelijke stimulans voor de bevordering van de kwaliteit van zorg. Omdat er nog veel vraagtekens zijn rond deze nieuwe vorm van financiering sluiten wij ons aan bij uw advies om niet direct al te beginnen met de functionele bekostiging van alle vier genoemde niet-complexe chronische zorgvormen, maar eerst te experimenteren met functionele bekostiging bij een daarvan, diabetes mellitus, omdat daarmee al veel ervaring bestaat. Ook bij deze eerste tranche zal voor ons voldaan moeten worden aan genoemde voorwaarden: ketenzorg binnen een integrale setting; en een blijvende organisatie van de zorg in een optimaal samenwerkende generalistische eerste en specialistische tweede lijn. De vaste relatie tussen huisarts en patiënt - en dus de patiëntgerichte, contextgerichte, continue, integrale huisartsenzorg - is een groot goed. Beter is het de integrale huisartsenzorg financieel te faciliteren dan het kind met badwater weg te gooien in het streven naar doelmatigheidswinst met voorbijgaan aan goede kwaliteit van zorg. 8