Syllabus aios en opleiders Hartcursus voor Huisartsen-in-opleiding

Transcriptie

1 Mark Brueren, VOHA, UMC Nijmegen Meike Bruinsma, Rijksuniversiteit Groningen Jose Konings, Huisartsopleiding Utrecht Arjen Muller, Erasmus MC Rotterdam Ineke Dolmans, LUMC Leiden Syllabus aios en opleiders Hartcursus voor Huisartsen-in-opleiding Versie april 2013 Coördinerend docent: Arjen Muller, Ester Wesseling, kaderarts Hart- en vaatziekten 1

2 2

3 Inhoudsopgave VOORWOORD, VERANTWOORDING, TIPS VOOR GEBRUIK 4 1.Cardiovasculair Risicomanagement INLEIDING INGANGSNIVEAU COMPETENTIES EN EINDTERMEN DOEL VAN DE CURSUS/EINDNIVEAU: LITERATUUR: TIJDSINVESTERING VOORBEREIDINGSOPDRACHTEN QUICKSCAN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT TOETSVRAGEN CASUÏSTIEK 13 CASUS DIAGNOSTIEK AANDACHTSPUNTEN UIT DE STANDAARD 16 2 Coronaire hartziektes INLEIDING; VERANTWOORDING/RELEVANTIE INGANGSNIVEAU: COMPETENTIES/EINDTERMEN DOELSTELLING/EINDNIVEAU LITERATUUR: CASUÏSTIEK 21 3 Atriumfibrillatie en andere ritmestoornissen INLEIDING/ RELEVANTIE INGANGSNIVEAU: COMPETENTIES EN EINDTERMEN: DOEL VAN DE CURSUS EN EINDNIVEAU LITERATUUR INTRODUCTIE DAGPROGRAMMA CASUÏSTIEK 25 CASUS 1 27 CASUS 2 29 CASUS Hartfalen INLEIDING INGANGSNIVEAU: LEERDOELEN/EINDNIVEAU COMPETENTIES/EINDTERMEN LITERATUUR VOORBEREIDINGSOPDRACHT 38 (MINSTENS VIER WEKEN VOORAFGAAND AAN CURSUSDAG) PROGRAMMA CURSUSDAG VERDIEPINGSOPDRACHT CASUISTIEK 40 CASUS VERDIEPINGSOPDRACHT 2 ( NIET VERPLICHT) 42 THERAPIESCHEMA 45 PROTOCOL ACE-REMMERS 46 OPTITREERSCHEMA ACE-REMMER 47 OPTITREREN HOE DOE JE DAT? 47 PROTOCOL BÈTABLOKKER THERAPIE 48 HARTBULLETIN 49 3

4 Voorwoord, verantwoording, tips voor gebruik Vroeger waren deze pagina s in de klapper een apart werkboek. We hebben er voorlopig voor gekozen deze volledig over te nemen in de kwartaalklapper. Deze cursus is gemaakt door een werkgroep van huisartsen van de Huisartseninstituten in Utrecht, Groningen, Nijmegen, Leiden en Rotterdam. De Hartcursus heeft als hoofddoel om je aan het begin van je opleiding te scholen in de meest voorkomende cardiale ziektebeelden. We hopen dat jullie op deze manier in korte tijd een voldoende niveau van kennis opdoen om de meeste patiënten in jullie opleidingspraktijk te kunnen diagnosticeren, behandelen en begeleiden. Het is een intensieve cursus. Voor een goed rendement van de cursusdagen is het uitvoeren van de huiswerkopdrachten en het maken van de MPO-casussen in deze klapper noodzakelijk. We gaan er vanuit dat je de bijbehorende NHG-standaarden ook bestudeert. De klapper bevat de onderwerpen: Cardiovasculair risicomanagement, Coronaire hartziektes, Ritmestoornissen en Hartfalen. Het programma TIA/CVA wordt separaat van deze cursus behandeld. Het is de bedoeling dat je de huiswerkopdrachten (casuïstiek en praktijkopdrachten) samen met de HAO en praktijkondersteuner voorbereidt en de verplichte literatuur bestudeert. Neem de ingevulde klapper mee naar de cursusdagen Er zijn tijdens de cursusdagen 4 workshops, die elk een halve dag in beslag nemen. De volgorde van de behandelde onderwerpen kan per groep verschillen. De cursus wordt voorgezeten door een HAB én een consulent-cardioloog of een in het onderwerp gespecialiseerde huisarts/kaderarts harten vaatziekten. Voor eventuele vragen over de cursus verwijs ik je in eerste instantie naar je HAB. (groepsbegeleider) Hij/zij is op de hoogte van de ins en outs van deze cursus. Ik verzoek jullie om aan het eind van de cursus een evaluatieformulier in te vullen. Jullie commentaar kan ons behulpzaam zijn bij het zo nodig verbeteren van deze cursus. Ik wens jullie allen een plezierige en leerzame Hartcursus toe. Rotterdam, oktober 2011 en april 2012 P.A. Muller, huisarts, coördinator Hartcursus. 4

5 5

6 Cardiovasculair Risicomanagement Auteur: Mark Brueren, huisarts, onderwijsredacteur VOHA, Nijmegen Aangepast voor Leiden: Ineke Dolmans en Janneke van der Kaay, huisartsen Revisie oktober 2009 door Carel Bakx, huisarts UMC Nijmegen Aangepast oktober 2011 voor het Erasmus MC door Arjen Muller en Ester Wesseling 6

7 1.1 Inleiding In de het eerste jaar wordt aandacht besteed aan hart en vaatziekten. Het behandelen van patiënten met hart en vaatziekten komt aan bod en het opsporen van risico patiënten. Daarnaast is het behandelen van een groep patiënten met een chronische aandoening een belangrijk onderdeel van het huisartsgeneeskundig handelen. 1.2 Ingangsniveau Competenties vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap: - De aios heeft de standaard Cardiovasculair Risicomanagement (NHG 2006: M84) bestudeerd, en de vragen die hij daarover nog heeft genoteerd. Hypertensie K85, Roken (P17), Hypercho lesterolemie (T93.1), Overgewicht (T82,83,07), Diabetes (T90). - De aios kan betrouwbaar een bloeddruk meten en ander relevant lichamelijk onderzoek uitvoe ren. Competenties communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen en samenwerking, organisatie - De aios heeft een aantal consulten van de praktijkondersteuner cq. huisarts aangaande CVRM geobserveerd en/of zelf uitgevoerd. - De aios weet welke thema s een rol spelen zonder daar alle details van te beheersen (m.b.t. programmatische preventie, leefstijl, gedragsverandering, persoonlijke opvatting hulpverleners, cholesterolchecks, etc) 1.3 Competenties en eindtermen De onder 1.4 geformuleerde leerdoelen benoemen een eindniveau met betrekking tot de volgende competenties en eindtermen: Competenties vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap: - eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Hypertensie (K85), Roken (P17), Hyper cholesterolemie (T93.1), Overgewicht (T82,83,07), Diabetes (T90); - interpreteert de klacht binnen de context; - past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied doelgericht en evidence based toe; - levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg. - Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze. Competentie samenwerking: - draagt bij aan effectieve intra- en interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg; - Bekend met het Chronic Care model (Wagner, Verhoeff 2008). Competentie organisatie: - past organisatie en managementprincipes doelgericht toe; - gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg - Bekend met de stappen in de zorgketen. Competentie maatschappelijk handelen: - bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten; - handelt overeenkomstig de geldende wetgeving Competentie professionaliteit - Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in normen en waarden. 7

8 1.4 Doel van de cursus/eindniveau: De aios kent de standaard M 84 cardiovasculair risicomanagement, inclusief de noten. De aios is in staat om bij mensen zonder hart-vaatschade een gecombineerd risicoprofiel op te stellen en aan de hand van de score tabel een schatting van het tien-jaars sterfterisico te maken en dit aan de patiënt uit te leggen. De aios is bekend met het voorlichtingsmateriaal in de praktijk/eventuele digitale voorlichtingsmogelijkheden op het gebied van cardiovasculair risico interventie en leefstijladviezen en kan dit met de patiënt communiceren. De aios is in staat om algemeen voedingsadvies en beweegadvies te geven. De aios leert adequaat gebruik te maken van thuismetingen bij de diagnostiek en het vervolgbeleid bij mensen met (mogelijk) verhoogde bloeddruk. De aios is in staat tot het interpreteren van gemeen bloeddrukwaarden in de praktijk, thuis en tijdens 24-uursmetingen. De aios kan een op het individu gericht medicatiebeleid formuleren en leert werken met combinaties van bloeddrukverlagende medicijnen. Kent het belang van niet medicamenteuze interventies. De aios is in staat tot adequate risicocommunicatie met de patiënt en daarbij uit te leggen wat leeftstijlverandering kunnen bijdragen aan risicoreductie en de patiënt te motiveren. (motivational interviewing) (Kent het verschil tussen populatierisico(reductie) en individueel risico(reductie). De aios is vertrouwd met de preventieparadox en de discussie rond de polypill. Inzicht krijgen in de andere benadering van patiënten met een verhoogde bloeddruk en tevens een belaste cardiovasculaire anamnese, dyslipidemie of diabetes mellitus. De aios heeft inzicht in de prevalentie en voorlichting over risicofactoren bij niet-autochtonen. De aios heeft een onderbouwde en overwogen opvatting over hoe cardiovasculair risicomanagement vorm gegeven kan worden 1.5 Literatuur: Verplicht: NHG standaard M84 cardiovasculair risicomanagement Verdieping: A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%N J Wald, M R Law, bmj.com 2003;326:1419 Trijp MJCA van, Grobbee DE, Hoes AW, Bots ML. Voorspellen van harten vaatziekten op grond van bloeddrukmetingen betrouwbaarder met systolische dan met diastolische bloeddruk. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(30): Van den Meiracker AH, Van Montfrans GA. De nieuwste studie naar bloeddrukverlaging door amlodipine: begin van de aftocht van β-blokkers. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(16): Nathoe HM, Doevendans PAFM. De polypil : de beste strategie tegen harten vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149 Westerweel PE, Van Wijk JPH, Verhaar MC. De polypil : geen effectieve strategie tegen harten vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(31): Systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older. Molander L, Lövheim H, Norman T, Nordström P, Gustafson Y. J Am Geriatr Soc Oct;56(10): Epub 2008 Sep 22 8

9 1.6 Tijdsinvestering Inhoud Tijdsbelasting Huiswerk Bestuderen Standaard M 84 1 uur Leergesprek opleider/poh 1 uur/½ uur Afdelingsonderwijs Huiswerk en casus bespreking 3 uur 1.7 Voorbereidingsopdrachten Leergesprekken met de opleider/praktijkondersteuner Voor een zo hoog mogelijk rendement van de cursus cardiovasculair risico in de huisartsenpraktijk, plant de AIOS in de praktijk twee weken voor deze cursus een aantal leergesprekken rond het thema cardiovasculair risicomanagement met de huisarts-opleider en de praktijkverpleegkundige. Aan de hand van de Quick-scan (NHG-kwaliteitskoffer) en verzamelde patiëntengegevens kan een beeld verkregen worden van het beleid rond patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico: Aios plant (aparte) leergesprekken met de opleider en praktijkondersteuner om aan de hand van de Quickscan Cardiovasculair risico het beleid in de praktijk te bekijken, wat loopt goed en zie je eventuele mogelijkheden voor verbetering? Bestudeer minimaal de verplichte literatuur. De AIOS en HAO registreren gedurende een week alle patiënten die voor controle van bloeddruk en/of cholesterol het spreekuur hebben bezocht. Aan de hand van de verzamelde medische gegevens probeer je een antwoord te formuleren op de volgende vragen: 1. Welke medicijnen gebruikten de patiënten de dagen voor het consult? 2. Hoe hoog is de laatst gemeten bloeddruk? 3. En het cholesterol, de ratio? 4. Is de rookstatus van de patiënt bekend? Hoe wordt deze geregistreerd in het HIS? 5. Wanneer is voor het laatst het kreatinine-gehalte gemeten, en de kalium? Hoe hoog waren deze? 6. Is er wel eens een ECG van hen gemaakt? Waarom wel, waarom niet? 7. Wordt urine gecontroleerd op microalbuminurie/proteïnurie? Waarom, waarom niet? 8. Observeer ook een paar consulten van POH en/of HAO die op CVRM betrekking hebben. Welke thema s vallen je op? 9

10 1.8 Quickscan Cardiovasculair risicomanagement Hieronder vindt u een aantal stellingen en de mogelijke reacties daarop. Omcirkel het antwoord dat op uw situatie van toepassing is. Cardiovasculair risicomanagement Stelling 1 Wij brengen bij patiënten die we statines of antihypertensiva voorschrijven, de volgende risicofactoren in kaart: roken, bloeddruk, glucosegehalte, totaal- en HDL-cholesterolgehalte 2 Wij brengen bij patiënten die we statines of antihypertensiva voorschrijven, het volledige risicoprofiel in kaart door aan bovenstaande factoren toe te voegen: Quetelet- of Bodymass index, een indruk van het voedingspatroon, het alcoholgebruik en een indruk van de mate van lichaamsbeweging 3 Wij maken bij de voorlichting aan patiënten met een verhoogd risico van harten vaatziekten gebruik van patiëntenvoorlichtingsmateriaal. 4 Wij geven aan patiënten die roken en een verhoogd risico van harten vaatziekten hebben, het advies om te stoppen met roken 5 Wij bieden patiënten die roken en een verhoogd risico van harten vaatziekten hebben, begeleiding aan bij het stoppen met roken 6 Wij maken bij patiënten zonder harten of vaatziekte gebruik van risicotabellen of een risicocalculator om te bepalen of zij in aanmerking komen voor behandeling met cholesterolen/of bloeddrukverlagende middelen. 7 Wij weten welke groepen patiënten volgens de meeste recente NHG-standaard in aanmerking komen voor risicoprofilering. 8 Wij controleren en regelen dat alle patiënten in onze praktijk die een hart- of vaatziekte hebben acetylsalicylzuur krijgen voorgeschreven (behalve patiënten met antistolling) 9 Wij controleren en regelen dat alle patiënten in onze praktijk die een hart- of vaatziekte hebben, een cholesterolverlager krijgen voorgeschreven. 10 Wij bieden patiënten met obesitas (QI>30) en een verhoogd risico van harten vaatziekten begeleiding aan bij het afvallen, bijvoorbeeld door een fysiotherapeut en/of diëtiste. Totaal Uw reactie en score Nooit Soms Meestal Altijd Nooit Soms Meestal Altijd Nooit Soms Regelmatig Altijd Nooit Soms Regelmatig Altijd Nooit Soms Regelmatig Altijd Nooit Soms Regelmatig Altijd Nee Ik twijfel Ik denk van wel Nooit Soms Regelmatig Altijd Nee Soms Meestal Altijd Nooit Soms Meestal Altijd ja Score a: 45-50, Score b: 35-45, Score c: 20-25, Score d:

11 Toelichting op de scores behaald met de Quickscan Score a: punten, Ten aanzien van dit onderwerp functioneert u goed; ook uw praktijk draait goed. Kijk nog even, of u aan de hand van de ingevulde lijst de laatste verbeteringspunten kunt ontdekken. Ga met behulp van de Quickscan na of u andere onderwerpen in de Kwaliteitskoffer aantreft waarbij u concrete verbeteringen kunt bereiken. Score b: punten, Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp boven het gemiddelde. Er zijn slechts enkele onderdelen die verbetering behoeven. Aan de hand van de ingevulde lijst kunt u zelf de verbeteringspunten selecteren. Begin bijvoorbeeld eerst met de onderdelen die weinig tijd kosten maar waarbij u veel effect van de verbetering verwacht. Score c: punten, Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp onder het gemiddelde. U hebt meerdere onderdelen ontdekt die verbetering behoeven. Van de onderwerpen uit de Kwaliteitskoffer is dit er één met prioriteit. Bekijk de ingevulde lijst goed en geef bij de verbeteringspunten aan in welke volgorde u ze wilt aanpakken. Beleg een bespreking met de praktijkmedewerkers en bekijk of u een eenvoudig verbeteringsplan kunt opstellen. Begin bijvoorbeeld eerst met de onderdelen die weinig tijd kosten maar waarbij u veel effect van de verbetering verwacht. Werk vervolgens stap voor stap uw lijst af. Het uitvoeren van een verbeteringsplan kost over het algemeen tijd: Plan daarom ruim; neem bijvoorbeeld een halfjaar voor het zetten van de eerste stappen. Leg een aantal vergaderdata vast, waarop u gezamenlijk de verbeteringspunten bespreekt en evalueert. Bespreek ook eventuele weerstanden en obstakels en bekijk samen hoe u die in uw praktijk kunt overwinnen. Score d: 0-20 punten Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp laag. Dat betekent niet bij voorbaat dat u minder goede zorg levert. Er zijn veel onderdelen die verbetering behoeven. Vaak heeft dit te maken met het feit dat er op dit vlak weerstanden en/of obstakels zijn. Van de onderwerpen uit de Kwaliteitskoffer is dit er één met hoge prioriteit. Noteer aan de hand van de ingevulde lijst alle verbeteringspunten. Bedenk voor uzelf hoe u dit onderwerp in het komende jaar wilt aanpakken. Als eerste stap kunt u met behulp van het gereedschap uit deze Kwaliteitskoffer werken aan uw basiskennis. Ook kunt u een aantal goede nascholingen volgen. Na deze eerste stap kunt u bekijken in hoeverre u samen met de andere praktijkmedewerkers aan dit onderwerp wilt gaan werken. Het uitvoeren van een verbeteringsplan kost over het algemeen tijd: Plan daarom ruim; neem bijvoorbeeld een halfjaar voor het zetten van de eerste stappen. Leg een aantal vergaderdata vast, waarop u gezamenlijk de verbeteringspunten bespreekt en evalueert. Bespreek ook eventuele weerstanden en obstakels en bekijk samen hoe u die in uw praktijk kunt overwinnen. Heeft dit onderwerp niet uw bijzondere interesse, dan kan misschien één van uw collegae/medewerkers het voortouw nemen bij dit verbeteringsplan. 11

12 1.9 Toetsvragen 1. Het populatierisico voor harten vaatziekten is 15%, waarvan 2/3 voor primaire en 1/3 secundaire preventie in aanmerking komt. Juist/Onjuist 2. De sterfte aan harten vaatziekten in Nederland was het afgelopen jaar 30%. 3. De grenswaarde van een normale bloeddruk op het spreekuur is 140/ De grenswaarde van het gemiddelde van de 24-uurs bloeddrukmeting is 135/85, dit geldt ook voor de thuismetingen. 5. De voorspellende waarde van de diastolische bloeddruk voor het optreden van cardiovasculaire aandoeningen is groter dan die van de systolische bloeddruk. Juist/Onjuist Juist/Onjuist Juist/Onjuist Juist/Onjuist 6. In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement uit 2006 wordt geadviseerd om bij mensen ouder dan 60 jaar die niet bekend zijn met hypertensie, jaarlijks de bloeddruk te controleren. Juist/Onjuist 7. De dosering van een thiazidediureticum voor een bloeddrukverlaging is belangrijk lager dan die voor het verkrijgen van een diuretisch effect. Juist/Onjuist 8. Bij primaire preventie kan, als de streefwaarden zijn bereikt na instelling op een bloeddrukverlagende behandeling worden volstaan met controles om de twaalf maanden. Juist/Onjuist 9. Wanneer de bloeddruk onvoldoende daalt bij gebruik van 3 middelen, is de kans groter dat de patiënten de pillen niet goed inneemt dan dat er sprake is van secundaire hypertensie. Juist/Onjuist 10. Verlagen van de zoutinname kan de bloeddruk gemiddeld met 14 mmhg verlagen. Juist/Onjuist 11. Hoe minder vet hoe beter? 12. Diabetes komt vaker voor bij Turkse mannen. Juist/Onjuist Juist/Onjuist 13. In de richtlijn wordt de familie anamnese positief gedefinieerd indien opa, oma, vader, moeder, broer of zus voor het 60 e levensjaar een hart- of vaatziekte heeft gekregen Juist/Onjuist 14. De polypill heeft de toekomst Juist/Onjuist/? 12

13 1.10 Casuïstiek Casus diagnostiek Mevrouw Platen, 58 jaar, komt op het spreekuur. Ze heeft last van hartkloppingen. Er zijn wat spanningen geweest in verband met een sterfgeval in haar familie. Een neef van haar is op 62 jarige leeftijd acuut overleden aan een hartaanval. Haar moeder is op 77 jarige leeftijd overleden aan een CVA. Mevrouw wil graag haar cholesterol laten meten. Mevrouw rookt niet. Je meet haar bloeddruk: 162/86 mmhg. Mevrouw weegt 78 kg bij een lengte van De middelomtrek bedraagt 90 cm. Vraag 1 Wat is je antwoord aan mevrouw op grond van deze gegevens? Vraag 2 Wat wil je verder weten? Komt mevrouw in aanmerking voor het bepalen van haar risicoprofiel? Waaruit bestaat een volledig cardiovasculair risicoprofiel? Wat zijn de criteria van het metabool syndroom? Wat wil je weten van het lipidenspectrum en hoe interpreteer je dat? Wat bepaal je? Welke waarde bepaalt of je een risicoprofiel gaat opstellen? Welke waarde gebruik je als het gaat om de risicoschatting? Welke waarde gebruik je als het gaat om de behandeling? Wanneer is lipidenspectrum reden voor verder onderzoek/verwijzen naar de internist? Vraag 3 Welk voorlichtingsmateriaal gebruik je om mevrouw te informeren over haar cardiovasculair risicoprofiel? Stel: het betreft nu mevrouw Ozdamar Welk voorlichtingsmateriaal gebruik je bij mevrouw Ozdamar om te informeren over het cardiovasculair risico? Vervolg casus Je hebt bloedonderzoek laten verrichten. Het bloedonderzoek gaf de volgende resultaten: nuchter glucose 5,8 mmol/l, totaal cholesterol 6,6 mmol/l, TC/HDL-ratio 4,4, LDL-cholesterol 2,4, triglyceriden 2,2, kalium 3,6 mmol/l, kreatinine 82 mmol/l. Ze heeft nooit gerookt. In de naaste familie komen geen harten vaatziekten voor. Ze heeft geen pijn op de borst bij inspanning of stress, geen claudicatioklachten en geen dikke enkels. De hartkloppingen zijn na je eerste gesprek afgenomen. Je meet weer de bloeddruk: 164/88. Mevrouw vertelt dat ze een beetje nerveus is als ze naar de dokter moet. Vraag 5. Wat verstaat men onder een positieve familieanamnese? Hoe groot is dan het risico? Vraag 6 13

14 Wat zeg je en wat doe je? Doe je verder onderzoek? Wat doe je met de bloeddruk en het cholesterol? Hoe meet je volgens de (nieuwste) regels der kunst een bloeddruk? Kun je volstaan met deze ene meting zodat je nu tot behandeling kunt overgaan? Hoe informeer je naar leefstijlfactoren? Wat weet je van leefstijlfactoren bij allochtonen? Wat vind je van het Kalium? Vraag 7 Behandeling door leefstijladviezen Wat draagt een verandering van leefstijl bij aan verlaging van de risicofactoren? Welk voorlichtingsmateriaal gebruik jij bij leefstijladviezen? Vervolg casus Omdat mevrouw Platen altijd nerveus is bij de dokter, besluit je in overleg met haar om de bloeddruk een aantal malen thuis op te laten meten. Je vraagt aan je opleider hoe dat in de praktijk is georganiseerd. Vraag 8 diagnostiek Welke instructies geef je aan patiënte? Hoe vaak laat je patiënte meten? Vervolg casus: voorlichting en behandeling Patiënte komt terug met de metingen. Het blijkt dat de gemiddelde bloeddruk thuis 138/91 mmhg is. Vraag 9 management Wat leg je patiënte uit? Vraag 10 behandeling Je besluit géén medicamenteuze behandeling in te stellen. Hoe leg je dit uit aan patiënte, welke adviezen geef je aan patiënte en welke hulpmiddelen gebruik je daarbij? Maak je een controle afspraak en waarom? Je besluit, op verzoek van patiënte, wel een behandeling in te stellen. Welke behandeling stel je voor en wat spreek je af? Probeer je antwoord te formuleren in achtereenvolgende behandelstappen. Wat doe je met het cholesterol? Hoe is de follow-up? Zijn er andere behandeldoelen voor ouderen (80+)? 14

15 Als het een om een man ging, welke behandeling zou je dan kiezen en waarom? Als het om iemand van negroïde ras zou zijn, welke behandeling zou je kiezen en waarom? Vervolg casus Mevrouw Platen twijfelt toch erg over het nut van het innemen van medicijnen, zij is bang dat ze er niet meer vanaf zal komen. Je besluit om in overleg met mevrouw een 24-uursbloeddrukmeting te doen. Vraag 11 Welke indicaties ken je voor een 24-uurs bloeddrukmeting? Vervolg casus Je hebt een 24-uursmeting bloeddrukmeting gedaan. De gemiddelde waarde van alle 24-uurs metingen is 132/83 mmhg. Je ziet een piek op het moment dat de meter in de praktijk wordt aangesloten: 164/98 mmhg. Vraag 12 Bijgevoegd een uitslag van een 24-uursmeting. Wat is je interpretatie? Wat noteer je in uw dossier? Wat is witte jassen hypertensie? 15

16 1.11 Aandachtspunten uit de standaard De uitgangsvragen bij het opstellen van deze standaard zijn als volgt: Bij welke patiënten wordt geadviseerd het cardiovasculaire risicoprofiel in kaart te brengen, en welke risicofactoren tellen hierbij mee? Welke patiënten komen in aanmerking voor medicamenteuze behandeling? Welke patiënten komen in aanmerking voor niet-medicamenteuze behandeling voor het verlagen van het risico op (een nieuwe manifestatie van) HVZ? Hoe wordt de medicamenteuze en de niet medicamenteuze behandeling voorgeschreven? Wat zijn de streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol? Hoe vaak en op welke wijze moeten patiënten met een verhoogd risico op HVZ worden gecontroleerd? In de herziene richtlijn wordt gesproken over twee groepen patiënten: patiënten met HVZ behandelen, waarbij zoiezo syst. RR<140 en LDL<2,5 als streefdoel geldt; patiënten zonder HVZ, gezonde mensen met een verhoogd CVR: risicoprofiel opstellen indien zij bij de huisarts zijn. Inclusief patiënten met DM en RA (leeftijd +15 jaar) Het oproepen van patiënten om te screenen wordt niet aanbevolen Belangrijkste punten uit deze standaard zijn: Het risico op hart en vaatziekten gebeurt onder andere op basis van de systolische bloeddruk. De risicotabel is uitsluitend van toepassing op mensen zonder HVZ, die nog niet behandeld worden met medicatie. Er is meer ruimte voor het behandelen van jongere patiënten met een sterk verhoogde risicofactor maar nog onvoldoende risico vanwege de leeftijd, omdat zij op termijn wel een groot risico lopen. Hypertensie behandelen betekent kalium en creatinine bepalen, omdat een nierfunctiestoornis uitgesloten moet worden (zowel bij diagnose als in de follow-up). Een patiënt met een creatinineklaring van minder dan 30 moet verwezen worden naar de internist. Vrijwel alle patiënten met een HVZ komen in aanmerking voor behandeling met een cholesterolsyntheseremmer (statine). De leeftijdsgrens waarvoor geen behandeling met cholesterolsyntheseremmers meer wordt geadviseerd, is vervallen. Bij een beperkte levensverwachting worden de voor- en nadelen van een behandeling afgewogen. De schatting van het risico van HVZ is gebaseerd op een risicotabel; hierbij wordt gekeken naar de 10-jaarskans op ziekte en sterfte door HVZ. Het 10 jaars risico op ziekte en sterfte aan HVZ wordt in de risicotabel afgelezen uit de factoren: leeftijd, geslacht, rookstatus actueel, SBD en TC/HDL ratio. Een systolische bloeddruk boven 180 mmhg moet altijd behandeld worden. Het cholesterol wordt beoordeeld op basis van de TC/HDL ratio. Dat is een berekende waarde. Bij de follow-up van het cholesterolgehalte wordt het LDL gebruikt, bij behandeling wordt gestreefd naar een LDL<2,5. Het controleschema na het bereiken van de streefwaarden is niet voor iedere patiënt hetzelfde maar wordt individueel opgesteld. Een gewijzigde risicotabel; Het risico op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar wordt weergegeven in plaats van het risico op cardiovasculaire sterfte alleen. Ook is de tabel uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen. De grens van hoog risico wordt hierbij 20%, matig risico 10-20%, laag risico < 10% kans op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar. Voortaan wordt ook bij patiënten met DM het gebruik van de risicotabel geadviseerd. Dat is mogelijk door 15 jaar op te tellen bij de actuele leeftijd van de patiënt. Er zijn specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) toegevoegd. Ook bij hen wordt voor risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld. 16

17 De rol van etniciteit in het risico op HVZ wordt beschreven. De rol van (werk)stress als risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ wordt toegelicht. De consequenties van risicofactoren die niet in de risicotabel verdisconteerd zijn (zoals overgewicht, een belaste familie anamnese en linker ventrikelhypertrofie) zijn verduidelijkt. De bloeddrukthuismeting heeft een plaats gekregen in de diagnostiek. De indicaties voor bloeddrukthuismetingen en 24-uurs bloeddrukmetingen zijn verduidelijkt. Risicoschatting op HVZ bij jongere (< 50 jaar) en oudere (> 70 jaar) patiënten is nader beschreven. Tevens wordt besproken wanneer preventieve maatregelen voor deze groepen kunnen worden toegepast. In verschillende onderdelen van de standaard wordt consequent dezelfde leeftijdsgrens van 50 jaar gebruikt (indicatie voor risicoprofiel bij rokers, leeftijdsgrens jongere personen, overweging voor statine bij de meeste diabeten, stappenplan ongecompliceerde hypertensie). Dit ter vergroting van de hanteerbaarheid. Hiermee vervallen leeftijdsverschillen voor rokende mannen en vrouwen voor risicoprofilering. De streefwaardes voor de bloeddruk en cholesterol zijn verduidelijkt. In het algemeen is de streefwaarde voor de systolische bloeddruk 140 mmhg, de streefwaarde voor LDLcholesterol 2,5 mmol/l. Patiënten met een systolische bloeddruk > 180 mmhg of een TC/HDL ratio > 8 komen in aanmerking voor medicatie ongeacht het risico op HVZ. Het verband tussen niet medicamenteuze behandeling en verlaging van het risico op HVZ is nader aangegeven. Na TIA of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol aanbevolen. Het CVRM bij patiënten met DM is in essentie identiek aan dat van patiënten zonder HVZ, DM, en RA, gebaseerd op hun risicoscore die wordt berekend door 15 jaar bij de biologische leeftijd op te tellen. Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva. De aparte aanbevelingen voor de 1e lijn zijn komen te vervallen. Als gekozen wordt voor behandeling met een cholesterolverlager, wordt in alle gevallen (zowel bij personen mèt als zònder HVZ) gestart met simvastatine 40 mg. Bij onvoldoende effect kan een sterkere statine worden overwogen. De kosteneffectiviteit bij het voorschrijven van andere statines is daarbij geëxpliciteerd. Bij primaire preventie is de regel vervallen dat volstaan kan worden met een LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l, omdat de voordelen van het hanteren van een LDL streefwaarde van 2,5 mmol/l groter zijn dan de nadelen (op grond van preventie van HVZ en kosteneffectiviteit). De rol van bijwerkingen en interacties tijdens statinegebruik zijn beschreven. Het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk en/of het cholesterolgehalte is gespecificeerd. 17

18 2 Coronaire hartziektes Auteur: Hans de Jong, huisartsgroepsbegeleider, coördinator vaardigheden Huisartsopleiding Utrecht Aangepast door Arjen Muller, huisartsgroepsbegeleider, huisartsopleiding Rotterdam, en Ester Wesseling kaderarts hart-vaatziekten, oktober

19 2.1 Inleiding; verantwoording/relevantie Coronaire stoornissen zijn zowel door patiënten als artsen gevreesde aandoeningen met een grote ziektelast en mortaliteit. Tijdige herkenning en adequate behandeling kunnen veel van deze morbiditeit en sterfte voorkomen. Dit rechtvaardigt een uitvoerige behandeling van deze onderwerpen in de huisartsopleiding. De epidemiologie van deze aandoeningen in de huisartsenpraktijk en die van de cardioloog verschillen danig. In dit onderwijsprogramma wordt hier dieper op in gegaan, zodat de aios beter zicht krijgt op dilemma s met betrekking tot interventies, verwijzing en vormen van samenwerking. Tenslotte zijn de behandelwijzen en diagnostiek in de tweede lijn toenemend complex en aan snelle veranderingen onderhevig. Het is belangrijk dat de aios daar goed van op de hoogte is en blijft. Het is niet gewaarborgd dat een aios al deze elementen in de opleidingspraktijk tot zich kan nemen en dat vormt een extra argument voor bespreking op de terugkomdag 2.2 Ingangsniveau: Vakinhoudelijk handelen, kennis en wetenschap; - Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Angina pectoris(k74) myocardi farct(k75), Hartritmnestoornissen (K78,79,80), acute dyspnoe(r02), diabetes mellitus (T90); hypercholesterolemie (T93.1). - De aios heeft de standaard acuut coronair syndroom en stabiele angina pectoris bestudeerd en onduidelijkheden genoteerd. - De aios kan elementair cardiologisch, intern, en thoraxonderzoek betrouwbaar uitvoeren. - De aios kent een globale indeling van oorzaken voor pijn in de borst, cardiale en niet cardiale. Communicatie: - De aio heeft enkele consulten gedaan bij iemand met pijn op de borst, ongeacht wat er uiteinde lijk voor diagnose uitkwam. Organisatie en samenwerking - De aios heeft zich op de hoogte gesteld van de logistiek in de praktijk rondom een patiënt met acute pijn op de borst. 2.3 Competenties/eindtermen Aan het eind van de cursus beheerst de aios de bij 2.4 doelstelling geformuleerde onderdelen van onderstaande competenties: Competentie vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap: - Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Angina pectoris(k74), myocardin farct(k75), Hartritmestoornissen(K78,79,80), acute dyspnoe(r02), diabetes mellitus(t90), hy percholesterolemie(t93.1) - Interpreteert de klacht binnen de context. - Past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied doelgericht en evidence based toe. - Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze. - Levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg. Competentie samenwerking: - Past samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe. - Verwijst doelgericht op basis van actueel inzicht in de expertise van andere zorgverleners Competentie organisatie: - Gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg. - Realiseert integrale en doelmatige huisartsenzorg die continu toegankelijk is. Competentie communicatie: 19

20 - Bouwt effectieve behandelrelaties op. - Past communicatiemiddelen en communicatietechnieken doelgericht toe. - Betrekt de patiënt actief bij de besluitvorming Competentie maatschappelijk handelen: - Bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten. - Handelt in overeenstemming met de geldende wetgeving. Competentie Professionaliteit: - Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in normen en waarden. 2.4 Doelstelling/Eindniveau Aan het eind van de cursus is de aios in staat: klachten en verschijnselen van angina pectoris te herkennen; inzichten uit pathofysiologie te vertalen naar adequaat medisch diagnosticeren en behandelen. stabiele angina pectoris te behandelen; de patiënt met angina pectoris op juiste indicatie te verwijzen; klachten en verschijnselen van acuut coronair syndroom te herkennen; een patiënt met acuut coronair syndroom te behandelen; een patiënt met acuut coronair syndroom adequaat te verwijzen; nazorg te verlenen aan patiënt na diens hartinfarct; eigen behandelde patiënt te beschrijven; leerpunten uit deze behandeling te halen. Zijn beleid te onderbouwen en communiceren aan patiënten In samenwerking met de cardioloog een patiënt te vervolgen En heeft de aios kennis van: Epidemiologie van coronaire stoornissen Voorafkans/achterafkans op coronaire stoornissen bij pijn op de borst, toegevoegde waarde van aanvullende diagnostiek (oa. ecg/lab), verschil eerste/tweede lijn Pathofysiologische processen en aangrijpingspunten van diverse mediacamenteuze therapieën Diagnostische en behandelingsmogelijkheden in de tweede lijn Veel voorkomende dilemma s en valkuilen bij diagnostiek en behandeling. 2.5 Literatuur: Verplicht NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43) (Tweede herziening) Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. Huisarts Wet 2004:47(2):83-95 Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (Acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris) (M80). Huisarts Wet 2003; 46(14): NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct. (M83) Grundmeijer HGLM, Van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga WH, Verduijn MM. Huisarts Wet 2005:48(5): Verdieping LTA Acuut coronair syndroom, Vermeer GJ, De Boer MJ, Bouma, M, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Kapteijn BAE, Huisarts Wet 2003;46(14):844-7 LTA Beleid na doorgemaakt myocard infarct, Boomsma CJ, De Boer MJ, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Vermeer GJ, Huisarts Wet 2005; 48(5):

Nog meer weergeven