Regionale richtlijn COPD in de regio Friesland

Transcriptie

1 Regionale richtlijn COPD in de regio Friesland Onderdeel van het project Transmurale Zorg Fysiotherapie Friesland van het RGF maart. 2004

2 Inhoud: Richtlijn - Pag.3.1 Inleiding - Pag.3.2 Afbakening - Pag.5.3 Voorwaarden voor praktijkinrichting - Pag.5.4 Voorwaarden deskundigheid - Pag.5.5 Verwijzing c.q. overdracht van behandeling - Pag.6.6 Aanbevelingen ter implementatie en borging Verantwoording - Pag.7.1 Inleiding - Pag.8.2 Samenstelling en werkwijze projectgroep - Pag.8.3 Doelstellingen - Pag.9.4 Voorwaarden praktijkinrichting en deskundigheid - Pag.9.5 Verwijzing c.q. overdracht behandeling - Pag.10.6 Implementatie - Pag.10.7 Borging Bijlagen 1. Verwijzing longarts naar fysiotherapeut 2. Overdracht naar eerste lijn na poliklinische longrevalidatie 3. Rapportage fysiotherapeut naar longarts 4. Voorbeeld formele werkafspraken 5. De fysiotherapeutische behandeling in de eerstelijns praktijk 2

3 1. Inleiding Deze richtlijn beschrijft de voorwaarden om een goede samenwerking mogelijk te maken tussen de fysiotherapeuten in de intramurale zorg en die in de extramurale zorg om te komen tot een gestroomlijnde fysiotherapeutische zorg rond de COPD-patiënt binnen de regio Friesland. Ten aanzien van de inhoudelijkheid van de behandeling zal binnen deze richtlijn niets nieuws aan de orde komen, immers voor de fysiotherapeutische behandeling van de COPD patiënt is door het KNGF een richtlijn ontwikkeld. De KNGF richtlijn geeft de individuele fysiotherapeut een (evidence based) leidraad voor een kwalitatief goede behandeling die gebaseerd is op de laatste ontwikkelingen binnen de wetenschap. De regionale richtlijn is een supplement op de KNGF richtlijn. De KNGF richtlijn beschrijft namelijk niet de structurele voorwaarden om te komen tot goede afspraken rond de bijbehorende processen zoals consensus t.a.v. de uitgangspunten van de behandeling, de verwijzingsprocedure, de overdrachtsprocedure van de ene naar de andere lijn en de terugrapportage. Deze regionale richtlijn is bedoeld als een aanzet om deze voorwaarden in kaart te brengen. 2. Afbakening: In de afgelopen jaren zijn er internationale en nationale richtlijnen ontstaan met betrekking tot het behandelen en begeleiden van COPD patiënten. In al deze richtlijnen is de Fev1 (éénsecondewaarde) de parameter die gebruikt wordt voor de gradering van de ernst van de aandoening. Het is een belangrijk diagnostisch middel om de ernst van de obstructie vast te stellen en is gerelateerd aan de morbiditeit en de mortaliteit van COPD. Momenteel zijn de drie gehanteerde graderingen met de daarbijbehorende richtlijnen die van de European Respiratory Society, de American Thoracic Society (ATS) en het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Jammer genoeg zijn de drie graderingsystemen niet gelijk. European Respiratory Society: Fev1 waarde (in % voorspeld) Mild > 70% Matig ernstig 50% 69% Ernstig 35% -- 49% American Thoracic Society: Fev1 waarde (in % voorspeld) Fase 1 > 50% Fase 2 35% 49% Fase 3 < 35% Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Fev1 waarde (in % voorspeld) Risico: chronische symptomen, normale Fev1 I > 80% II matig A 50% - 80% II matig B 30% - 50% III ernstig 30% - 50% + resp. Insufficiëntie en/of rechter hartfalen Zoals ook al in de KNGF Richtlijn COPD is aangegeven is de Fev1 geen goede voorspeller van de kwaliteit van leven en de door de patiënt ervaren beperkingen. Ook voor de fysiotherapeutische behandeling is hij nauwelijks maatgevend daar de fysiotherapeut zich 3

4 richt op stoornissen in het motorisch functioneren, beperkingen in de ADL en problemen in de sociale participatie. De gradering zoals boven beschreven zal echter wel voor een belangrijk deel bepalend zijn in welk proces van dienstverlening de COPD patiënt terechtkomt. Momenteel is fysiotherapie als onderdeel van de behandeling van COPD in verschillende lagen georganiseerd: - De eerstelijns fysiotherapie. - Fysiotherapie als onderdeel van poliklinische longrevalidatie in de Friese ziekenhuizen. - Fysiotherapie als onderdeel van klinische longrevalidatie. Voor patiënten uit Friesland betekent dit Beatrixoord in Haren. Tot nu toe wordt COPD in ernstige mate ondergediagnostiseerd. De praktijk is dat als patiënten in het circuit instromen ze vaak al in de categorie ernstig vallen. Doorverwijzing naar de eerste lijn gebeurt momenteel dan ook meestal eerst na een klinische opname. Door toename van bijscholing en samenwerking tussen longartsen en huisartsen zal dit in de toekomst mogelijk verbeteren. In de categorieën risico, mild, fase 1 hoort de behandeling in eerste instantie thuis in de eerste lijn. Doorverwijzing naar deskundige eerstelijns fysiotherapie zal gebeuren door de huisarts of longarts. (zie stroomschema 1) In de ernstiger categorieën (Fev1 < 50%) zal de patiënt inmiddels zeker zijn doorverwezen naar de longarts. Deze zal in dit geval de keuze maken welke behandeling geïndiceerd is. Vaak valt de keuze dan op in tijd afgebakende, multidisciplinaire poliklinische longrevalidatie in het ziekenhuis. Daarna vindt er voortzetting plaats in de eerste lijn. (zie stroomschema 2) De ernstigste categorie, waar meestal sprake is van complexe problematiek hoort thuis in de derde lijn, het longcentrum. Ook in dat traject zal na een bepaalde tijd een vervolg moeten plaatsvinden in de eerste lijn. (zie stroomschema 3) Doorverwijzing naar de eerste lijn wordt momenteel als een probleem ervaren in zowel de ziekenhuizen als longcentra. Dit ten gevolge van de onbekendheid met deskundigheid en faciliteiten ter plekke. Om tot een goede transmurale continuïteit te komen is de meest praktische oplossing om rond de ziekenhuizen netwerken van eerstelijns fysiotherapiepraktijken te creëren die COPDpatiënten kunnen behandelen. Om tot een goede samenwerking van de verschillende lagen van het netwerk te komen moet een structuur ontwikkeld worden waarin geregeld worden: - Voorwaarden ten aanzien van praktijkinrichting en deskundigheid. - Goede overdracht van gegevens vanuit de ene naar de andere lijn. - Consensus over de uitgangspunten van de behandeling. - Uitwisseling van kennis en eventuele extra scholing. De eerste twee punten zullen in deze richtlijn behandeld worden. De laatste twee punten zullen onderdeel uitmaken van het vervolgtraject. Mogelijk als resultaat van lokale samenwerkingsafspraken en/of beleid t.a.v. implementatie en borging van het RGF. 4

5 3. Voorwaarden praktijkinrichting Bij de behandeling van COPD-patiënten is het accent sterk komen te liggen op het vergroten van conditie en spierkracht. Uit diverse onderzoeken blijkt dat groepsgewijze training hierbij een meerwaarde kan hebben. Indien mogelijk heeft dit dus de voorkeur. Tevens moet het mogelijk zijn specifieke testen uit te voeren. Vandaar de volgende voorwaarden t.o.v. de outillage: - Voldoende ruimte om groepsgewijs te oefenen. - Loopband. - Fietsergometer. - Roeibank. - Apparatuur voor spierkrachttraining (quadriceps, bovenste extremiteiten, rompmusculatuur). - Saturatiemeter, knijpkrachtmeter, hand held dynamometer, Borg scorelijst Voorwaarden gesteld aan de deskundigheid Voor de behandeling van COPD-patiënten voldoet de basiskennis van de reguliere opleiding fysiotherapie niet. Extra scholing en ervaring zijn noodzakelijk. De volgende voorwaarden acht de projectgroep hierbij van belang: - Bekend zijn met de richtlijn COPD van het KNGF en deze kunnen hanteren. - Bekend zijn met de pathologie van COPD. - Kunnen interpreteren van de resultaten van de (voor de fysiotherapeutisch behandeling relevante) longfunctietesten en het kunnen vertalen naar het werkveld. - Het kunnen gebruiken van de saturatiemeter en de gevonden waarden kunnen interpreteren. - Het kunnen opstellen en bijstellen van een trainingsprogramma bij patiënten met ventilatoire limitatie. - Kennis hebben van het trainen met zuurstof bij patiënten met een zuurstoftransportlimiet. - Het bestaan kennen van de treshold (training inspiratoire ademhalingsmusculatuur). - Kennis hebben van het belang van de voedingstoestand bij COPD patiënten. - Kennis hebben van het gebruik van inhalatie en overige medicatie. 5. Verwijzing c.q. overdracht van behandeling Verwijzing van longarts naar fysiotherapeut. Bijlage 1 Voor de behandeling van een COPD-patiënt is goede informatie belangrijk. Het huidige verwijsformulier is hiervoor niet geschikt. Het formulier dat wordt gehanteerd in de regio Groot-IJsselland voldoet naar mening van de projectgroep goed. De projectgroep stelt voor om dit formulier ook te gaan toepassen in het kader van deze richtlijn. Overdracht naar eerste lijn na poliklinische longrevalidatie. Bijlage 2 Voor een goede overdracht van gegevens is een goed opgesteld formulier nodig. In het Ziekenhuis Nij Smellinghe is een formulier ontwikkeld dat aan deze eisen voldoet. Het is 5

6 specifiek bedoeld voor de overdracht van patiënten die de poliklinische longrevalidatie doorlopen hebben en doorverwezen worden naar de eerste lijn. De projectgroep stelt voor om dit formulier ook te gaan toepassen in het kader van deze richtlijn. Rapportage fysiotherapeut naar verwijzer. Bijlage 3 Het verslag van de fysiotherapeut uit eerste (of tweede lijn) naar longarts, zoals dit gehanteerd wordt in de regio Groot-IJsselland, wordt door de projectgroep aanvaard en is eind november 2003 ter beoordeling op werkbaarheid naar de fysiotherapie en de longarts van het Nij Smellinghe ziekenhuis gestuurd. Een reactie hierop is nog niet gekomen. Desondanks stelt de projectgroep voor om dit formulier te gaan toepassen in het kader van deze richtlijn. 6. Aanbevelingen ter implementatie en borging 1. De projectgroep geeft het bestuur van het Regionaal Genootschap Friesland een dringend advies om de vorming van een netwerk van fysiotherapeuten te initiëren. De in het netwerk participerende fysiotherapeuten zijn geïnteresseerd in het behandelen van patiënten met COPD. Zij voldoen aan de voorwaarden die gesteld zijn in de Regionale Richtlijn COPD in de regio Friesland t.a.v. deskundigheid en outillage. Zij participeren actief in de daaruit voortkomende samenwerkingsverbanden en onderschrijven de daarin gemaakte afspraken. 2. In de visie van de projectgroep is het vanuit praktisch oogpunt wenselijk dat er samenwerkingsverbanden gecreëerd worden tussen eerste en tweede lijns fysiotherapeuten in de adherentiegebieden van de Friese ziekenhuizen. De coördinatie van een dergelijk samenwerkingsverband zal dan, inhoudelijk gezien, gebeuren vanuit de afdeling fysiotherapie van het betreffende ziekenhuis. 3. In de visie van de projectgroep ligt de verantwoordelijkheid van het ontwikkelen, implementeren, beheren en borgen van de beschreven infrastructuur bij het bestuur van het Regionaal Genootschap Friesland. 4. De projectgroep beveelt het bestuur aan om met fysiotherapeuten, patiëntengroeperingen en ziektekostenverzekeraars afspraken te maken rond het vormgeven van het traject ter continuering van zorg als het behandeltraject is afgesloten. 5. Ter stimulering van de onderlinge samenwerking en als erkenning voor de waarde die de samenwerkingsverbanden hebben voor de behandelkwaliteit en de positionering van de fysiotherapie beveelt de projectgroep het bestuur aan om, welke vorm de samenwerkingsverbanden ook krijgen, ze te accrediteren voor het kwaliteitsregister. 6

7 Verantwoording 1. Inleiding In de regio Friesland wordt door longartsen in verschillende ziekenhuizen al geruime tijd gewerkt aan een consensus over een regionale aanpak van zorg rondom de COPD-patiënt. Onder de longartsen zijn een aantal initiatiefnemers erin geslaagd een multidisciplinair poliklinisch longrevalidatie programma tot stand te brengen in samenwerking met de in de ziekenhuizen werkzame fysiotherapeuten, longverpleegkundigen en diëtisten. Dit programma heeft inmiddels binnen de muren van de kliniek gestalte gekregen. Dit is echter slechts één onderdeel van een regionale aanpak. Om COPD patiënten ook in de eerste lijn te kunnen behandelen is, naast de al eerder genoemde eisen die gesteld worden aan deskundigheid en outillage, een verwijzing van de huisarts of specialist (longarts) nodig. Het aantal verwijzingen van de arts naar de eerste lijn is gering. Een aantal redenen is daarvoor genoemd: - De longarts gaf aan dat hij beter weet wat de fysiotherapeut binnen het ziekenhuis kan en doet, in tegenstelling tot de eerstelijns fysiotherapeut. Verder weet hij vaak niet naar welke fysiotherapeut in de eerste lijn hij moet verwijzen (Heeft de fysiotherapeut genoeg kennis betreffende COPD patiënten, is de praktijk voldoende geoutilleerd? Scholing en netwerkvorming lijken hiervoor van belang). - In sommige gevallen wordt in de eerste lijn 30 minuten uitgetrokken voor een sessie met een COPD patiënt. Er werd gesteld dat COPD patiënten in de eerste lijn langer dan 30 minuten behandeld dienen te worden, anders is het effect van longreactivering nihil en haken mensen na verloop van tijd af. De trainingstijd moet minstens een uur bedragen. Verder is het belangrijk dat er lotgenotencontact is tijdens en na de groepstraining. Dit sociale aspect is erg belangrijk voor COPD patiënten. - Na een exacerbatie, waarbij de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis, wordt deze veelvuldig doorverwezen voor longreactivering in het ziekenhuis. Het is van belang de opvang in de eerste lijn na een exacerbatie met klinische opname beter te regelen (eindrapportage PKZ-project, regionaal genootschap Groot IJsselland). - Dat weinig verwijzingen naar de eerste lijn plaatsvinden, ligt ook in het feit dat de huisarts de COPD patiënten meestal eerst doorstuurt naar de longarts voor verder onderzoek (wat staat hierover in de richtlijn voor de huisartsen?). Hangt waarschijnlijk ook af van de mate van klachten (licht/matig rechtstreeks naar de eerste lijn, ernstiger eerst naar het ziekenhuis). Om de fysiotherapeutische zorg rondom de COPD-patiënt werkelijk transmuraal te maken is het noodzakelijk om de communicatie tussen de intra- en extramurale fysiotherapie op elkaar af te stemmen, zodanig dat overal in de provincie dezelfde taal wordt gesproken en dezelfde uitgangspunten worden gehanteerd. Het is van belang om in Friesland netwerken te vormen van fysiotherapeuten in de eerste lijn die voldoen aan bovengenoemde eisen en belangstelling hebben om COPD patiëntengroepen te behandelen. Daarom heeft het RGGF binnen het project Transmurale Zorg Fysiotherapie Friesland, naast andere onderwerpen, gekozen voor het ontwikkelen en implementeren van een regionale richtlijn COPD, die inhoudelijk aansluit aan de landelijke richtlijn KNGF richtlijn COPD. Om dit te realiseren is door de provinciale stuurgroep een provinciale projectgroep van intraen extramuraal werkzame fysiotherapeuten samengesteld. 7

8 2. Samenstelling en werkwijze projectgroep De projectgroep bestaat uit vijf leden allen fysiotherapeut. Vier ervan zijn, verspreid door de provincie, werkzaam in de eerste lijn: Fokke Brouwer, Leeuwarden Willem Brouwers. Dokkum Els van Gammeren, Drachten Wilma ter Haar, Wolvega Eén fysiotherapeut als vertegenwoordiger van de Friese ziekenhuizen: Lars Hoffmann, Medisch Centrum Leeuwarden Tegen het eind van het project heeft Wilma ter Haar vanwege drukke werkzaamheden haar deelneming aan het project opgezegd. Daar het project zo goed als afgerond was is besloten geen nieuw projectlid aan te trekken. De projectgroep is gestart in april 2003 en kwam regelmatig in vergadering bijeen. In de bijeenkomsten werd gebrainstormd over de inhoud, een tijdpad gemaakt (zie bijlage), doelen gesteld en afspraken gemaakt over de voortgang. Tevens werden afspraken gemaakt over de te leggen en te bestendigen contacten naar o.a. de longartsen en de collegafysiotherapeuten in de verschillende ziekenhuizen. De betreffende longartsen werden op de hoogte gehouden van de voortgang van de projectgroep. Zorgverzekeraar De Friesland heeft een budget beschikbaar gesteld waardoor e.e.a. gerealiseerd kon worden. Een vergelijkbaar transmuraal project heeft al plaatsgevonden in de regio Zwolle. Men heeft de resultaten daarvan op schrift gesteld en de projectgroep Friesland heeft ze bestudeerd. De reeds beproefde onderdelen daarvan kunnen als basis dienen voor het project in Friesland. De projectgroep heeft een aantal vraagstukken uitvoerig besproken: - Kan een patiënten stroom gefaciliteerd worden naar de eerste lijn, via de poliklinische longrevalidatie of rechtstreeks vanuit de kliniek. - Kan een einddoel van de begeleiding / behandeling van de longpatiënten in tijd afgebakend worden. - Wat is, in het kader van secundaire preventie, de rol van de fysiotherapie bij het opzetten, faciliteren van begeleiding van groepen. - Wat is hierin de rol van de zorgverzekeraars en patiënten organisaties. 3. Doelstellingen van het project Korte termijndoel: het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een infrastructuur waarbinnen verwijzers en fysiotherapeuten uit de eerste en de tweede lijn regionaal kunnen samenwerken in de zorg rondom COPD-patiënten volgens de KNGF richtlijn COPD. Lange termijndoel: verbeteren van de transmurale samenwerking van verwijzers en fysiotherapeuten waardoor de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg in de regio wordt geoptimaliseerd. ( uit: de eindrapportage PKZ-project, Zwolle, november 2001) Tevens wordt een aanbeveling gedaan om de nazorg tot stand te brengen zodat de begeleiding van de COPD-patient gecontinueerd kan worden. Wij noemen dit traject: secundaire preventie traject. 8

9 4. Voorwaarden praktijkinrichting en deskundigheid Om de kwaliteit van het behandelen van COPD-patiënten te waarborgen is het noodzakelijk ten aanzien van de voorwaarden rond inrichting en deskundigheid afspraken te maken. Het gaat uiteindelijk om (bij voorkeur) groepsgewijze behandelen van patiënten met een aandoening die specifieke aanpassingen vraagt aan de aanpak. Er moet stevig getraind worden op basis van hartfrequentie of Wmax. Dit vraagt om voldoende ruimte en testfaciliteiten en vereist kennis op het gebied van de trainingsleer en een goed inzicht in hoe een trainingsprogramma voor de individuele patiënt moet worden aangepast in verband met zijn aandoening. 5. Verwijzing c.q. overdracht van behandeling. Het huidige verwijs formulier voldoet in het geheel niet om de voor de behandeling noodzakelijke gegevens door te geven. In sommige situaties wordt dit verholpen doordat de verwijzend specialist een kopie van de brief aan de huisarts meestuurt. Een goede afspraak hierover bestaat echter niet. In de regio Groot IJsselland is, in het kader van het opzetten van een goede structuur, dit probleem ook onderkend. Er zijn formulieren ontwikkeld om een goede communicatie tussen de verschillende lijnen mogelijk te maken. Deze formulieren zijn ook voor de regio Friesland zeer goed bruikbaar. (het wiel hoeft niet opnieuw uitgevonden) Het Verwijsformulier van longarts naar fysiotherapeut en het Rapportageformulier fysiotherapeut naar longarts zijn zodanig toepasbaar dat de projectgroep geen veranderingen aanbeveelt. In Drachten was reeds een samenwerking tussen een eerstelijnspraktijk (Els van Gammeren), de fysiotherapeuten in het Nij Smellinghe Ziekenhuis ( Margreet Eeuwes, Marjanne Burgers en Mieke Vink) en de longartsen (contact persoon Jaap Strijbos). Uit deze samenwerking is de behoefte ontstaan om een overdrachtsformulier te ontwikkelen. Het formulier is ontwikkeld voor verwijzing naar de eerste lijn na het poliklinisch longrevalidatie programma. Begin december 2003 is de definitieve vorm van het overdrachtsformulier in het Nij Smellinghe ziekenhuis uitgegeven. Het formulier zal in gebruik genomen worden bij de, op dat moment startende groep COPD patiënten Dit formulier is door de projectgroep kritisch bekeken en aangepast. Het verwijsformulier is zeer uitgebreid en dient door verschillende disciplines te worden ingevuld. Het is de vraag of dit in de praktijk haalbaar is, aangezien er een coördinerende persoon nodig is die binnen een gestelde tijd van alle disciplines gegevens moet verzamelen en doorsturen naar de eerste lijn De projectgroep vraagt zich af of de bijdrage van de diverse personen in alle ziekenhuizen wel soepel zal verlopen en of de gegevens over bijv diëtetiek een bijdrage leveren die noodzakelijk is om een fysiotherapeutisch behandelplan te kunnen opstellen. Alleen als de noodzakelijkheid van informatie hierover aanwezig is worden de betreffende gegevens meegestuurd. De voorgestelde formulieren zijn in de visie van de projectgroep een basis van waaruit in de samenwerkingsverbanden rond de verschillende ziekenhuizen vanwege situatie gebonden aspecten aanpassingen kunnen worden afgesproken. 9

10 6. Implementatie Implementatie is het in- en doorvoeren van een verandering of vernieuwing zodat deze ingeslepen raakt, tot een routine wordt in het dagelijks handelen van hulpverleners of organisaties en niet meer als nieuw wordt ervaren (Grol et al, 1994). Het is bekend dat de ontwikkeling van vernieuwingen zelf niet voldoende is om effect te sorteren in de praktijk. Activiteiten gericht op de implementatie van die vernieuwingen zijn onontbeerlijk (Grol et al, 1994, Hendriks et al, 1998). In samenwerking met het Regionale Genootschap Friesland wordt een aankondiging gegeven op de website van Fysiofrisia van een bijeenkomst die georganiseerd wordt om de resultaten van het project te presenteren. Tijdens de bijeenkomst wordt geïnventariseerd hoe groot de belangstelling is voor het te vormen netwerk. In een later te organiseren bijeenkomst wordt een inventarisatie gemaakt van de wensen op het gebied van deskundigheidsbevordering, het leggen van contacten met verwijzers en/of collega's in de tweede lijn, het eventueel aanschaffen van benodigde apparatuur en de uitleg over de werkwijze met deze apparatuur. In een workshop worden o.a. de meetinstrumenten gepresenteerd en behandeld evenals de benodigde formulieren. Een andere stap is om de potentiële verwijzers te benaderen en te informeren over het netwerk. Een lijst met namen van fysiotherapeuten wordt rondgestuurd. Tegelijkertijd is het van belang dat verwijzers geïnformeerd worden over de professionaliteit van de betreffende fysiotherapeuten. De verwijzing naar de eerste lijn zal voornamelijk lopen vanuit het ziekenhuis (tweede lijn). Om te zorgen voor voldoende dekking is het daarom van belang om samenwerkingsverbanden te creëren rond de verschillende ziekenhuizen in Friesland waar de longrevalidatie zich afspeelt. Om hoeveel verwijzingen het gaat is momenteel nog niet duidelijk. Uit reacties van de longarts blijkt dat deze niet of niet voldoende geïnformeerd is over hetgeen de eerstelijns fysiotherapeut te bieden heeft met betrekking tot de COPD- en andere longpatiënten. Het is de verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut om te zorgen dat deze ook daadwerkelijk voldoet aan de gestelde eisen. Dit om de beroepsgroep maar ook zichzelf te bestendigen. Ook het RGF zal daarin een rol gaan spelen. Mogelijkheden om de deskundigheid te bevorderen na specifieke scholing voor behandeling van COPD patiënten en/of die deskundigheid te onderhouden worden besproken in het hoofdstuk over borging. 7. Borging Ten aanzien van de te behalen resultaten van dit project worden een aantal aanbevelingen gedaan. Om de voorgestelde structuur daadwerkelijk te implementeren en te borgen, is het noodzakelijk dat er een aantal formele afspraken gemaakt worden met de betrokken partijen (zie bijlage 4). De partijen moeten zich ervan bewust zijn dat zij zich aan deze afspraken dienen te houden. Deze afspraken zijn essentieel voor de borging van de infrastructuur en de implementatie van de richtlijn op de lange termijn. Er moet een cultuur ontstaan waarbinnen de betrokken partijen elkaar kunnen aanspreken op de gemaakte afspraken en op de kwaliteit van een ieders handelen (eindrapportage PKZ-project, regionaal genootschap Groot IJsselland). Tevens moet er een beheersstructuur ontwikkeld en geïmplementeerd worden met betrekking tot de samenwerkingsnetwerken om deze te borgen Het is van belang dat er een goede communicatie komt tussen fysiotherapeuten in de eerste, tweede en eventueel derde lijn zodat afstemming beter kan plaatsvinden. 10

11 Men kan afspraken maken over indicatiestelling, diagnostiek en behandeling, waarbij men gebruik maakt van uniforme producten. Dit bevordert de eenduidigheid in handelen en garandeert de continuïteit van de zorg. Hiermee maakt de fysiotherapie inzichtelijk wat men doet, waardoor de beroepsgroep een duidelijke plaats kan innemen bij de behandeling van COPD patiënten. (eindrapportage PKZ-project, Groot IJsselland). Vanuit een praktisch standpunt gezien zal de coördinatie van de activiteiten binnen het transmurale samenwerkingsverband op de afdeling fysiotherapie van het betreffende ziekenhuis plaatsvinden. Het is de plaats waar de concentratie plaatsvindt van patiënten, ervaring en kennis. Ook is er het meest directe contact tussen fysiotherapie en betrokken longartsen. Er zijn in de projectgroep een aantal mogelijkheden ter borging van de continuïteit besproken: - I.O.F. s van intra en extramuraal werkende fysiotherapeuten met interesse in het behandelen en begeleiden van COPD-patiënten. - Projectgroepen die één à twee keer per jaar bijeenkomen om de stand van zaken en eventuele knelpunten te bespreken. Een projectgroep kan bestaan uit fysiotherapeuten uit de eerste en tweede lijn en een vertegenwoordiging van de longartsen (en huisartsen) in Friesland. De leden van de projectgroep zorgen voor continuïteit van de transmurale communicatie en organiseren zonodig bijeenkomsten ter updating en/of bevordering van de deskundigheid. - Bij participatie in een netwerk wordt deelname aan b.v. refereeravonden verplicht. De verantwoordelijkheid van het ontwikkelen, implementeren, beheren en borgen van de beschreven infrastructuur ligt naar de mening van de projectgroep bij het Regionaal Genootschap Friesland. De uiteindelijke doelstelling van het beleid rond transmurale fysiotherapie is immers: te komen tot een netwerk van, voor de behandeling van specifieke patiëntengroepen, geaccrediteerde fysiotherapeuten. Geaccrediteerd volgens een door de regionale beroepsgroep vastgelegde richtlijn. Dit leidt uiteindelijk tot een vorm van (regionale) registratie van deskundigheid die een positieve invloed zal hebben op de positionering van de fysiotherapie in Friesland. Om na afsluiting van een behandeltraject het behaalde resultaat te kunnen behouden is het zeer wenselijk dat COPD-patiënten aansluiting kunnen zoeken bij één of andere vorm van lichaamsbeweging. Bij voorkeur met lotgenoten, in groepsvorm en onder deskundige begeleiding. Goede voorbeelden zijn de door het Astmafonds georganiseerde mogelijkheden om te sporten en te zwemmen. Hoewel dit buiten het medische traject van verwijzing en behandeling ligt is de preventieve winst o.i. groot genoeg om met ziektekostenverzekeraars en patiëntenverenigingen een passende oplossing te zoeken ten aanzien van organisatie en eventuele financiële ondersteuning. 11

12 Regionale richtlijn regio Friesland Transmurale fysiotherapie bij C.O.P.D. Milde Patiënt: Consult huisarts of longarts Fysiotherapie nee geen verwijzing ja Verwijsformulier Verwijzing naar Inrichtingseisen deskundige Deskundigheids- 1 e lijns fysiotherapie eisen Behandeling conform KNGF richtlijn en Regionale consensus Evaluatie van de behandeling Doel Behandeling bereikt? nee continueren ja Behandeling stoppen Rapportage Verslag aan verwijzer Patiënt zelfstandig verder: CARA gym, fitness of sport. Pag. 1

13 Ernstige Patiënt: Consult longarts of na klinische opname Poliklinische Aanmelden bij Multidisciplinaire Longrevalidatie ja coördinator behandeling gedurende drie maanden nee waar Cara gym Fysiotherapie nee geen verwijzing continueren? Fitness Etc. Ja 1 e lijns fysiotherapie Verwijsformulier Verwijzing naar Overdracht Deskundige 2 e lijns fysiothe- Inrichtingseisen 1 e lijns fysiotherapie rapie Deskundigheidseisen Behandeling conform KNGF richtlijn en regionale consensus Evaluatie van de behandeling (na zes maanden) Doel Behandeling bereikt? nee continueren ja Behandeling stoppen Rapportage Verslag aan verwijzer Patiënt zelfstandig verder: CARA gym fitness of sport. Pag.2 2

14 Ernstige patiënt met complexe problematiek: Consult longarts of na klinische opname Klinische Aanmelden bij Opname en Revalidatie? ja Revalidatie- multidiscplinaire centrum behandeling nee gedurende enkele maanden Poliklinische Aanmelden bij Multidisciplinaire Longrevalidatie? ja coördinator behandeling gedurende drie maanden nee waar Cara gym Fysiotherapie? nee geen verwijzing continueren? Fitness Etc. Ja 1 e lijns fysiotherapie Verwijsformulier Verwijzing naar Overdracht Deskundige 2 e lijns fysiothe- Inrichtingseisen 1 e lijns fysiotherapie rapie Deskundigheidseisen Behandeling conform KNGF richtlijn en regionale consensus Evaluatie van de behandeling (na zes maanden) Doel Behandeling bereikt? nee continueren ja Behandeling stoppen Rapportage Verslag aan verwijzer Patiënt zelfstandig verder: CARA gym fitness of sport. Pag.3 3

15 Bijlage 1 bij Regionale Richtlijn regio Friesland Verwijsbrief COPD-patiënten longarts naar fysiotherapeut datum instelling/afdeling telefoonnummer longarts betreft patiënt: (ponskaart) van aan naam longarts naam behandelend fysiotherapeut naam praktijk of instelling diagnostische gegevens medische diagnose voorgeschiedenis patiënt ٱ opname kliniek - datum opname - opname indicatie - klinisch verloop ٱ poliklinische behandeling ٱ opname kliniek en polikliniek ٱ nvt resultaten van medisch onderzoek ٱ ٱ ٱ stoornissen in de mucusklaring, aantal exacerbaties/jaar: beperking t.g.v. afgenomen inspanningsvermogen overig: nevenpathologie ٱ diabetes mellitus ٱ cardiale problematiek, bèta blokkers ja/nee ٱ overig, namelijk longfunctiewaarden d.d. parameters met normaalwaarden (nw) ٱ FEV1 % (van voorspeld) liter ٱ FEV1/VC % nw ٱ Diffusiecapaciteit %

16 Bijlage 1 bij Regionale Richtlijn COPD regio Friesland UITVOUWEN EN ALLE ITEMS INVULLEN A.U.B.I! ergometriegegevens d.d. ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ventilatoire Iimitatie 02-transport Iimitatie cardiocirculaire Iimitatie perifere spierzwakte psychogene Iimitatie (bewegingsangst) submaximaal uitgevoerde test parameters met normaalwaarden (nw) ٱ Wmax. watt nw: ٱ max. Hfreq. sl/min. nw: ٱ Saturatie % nw: ٱ V02max. nw: ٱ Impedantie (Vvm-index) nw: bijzonderheden van de patiënt (roken, 02-gebruik, relevant medicijngebruik, psychosociale aspecten etc.) voorstel trainingsprotocol type trainingsprotocol: ٱ duurtraining ٱ intervaltraining ٱ anders nl: doel verwijzing/hulpvraag patiënt: Reden voor verwijzing verwachting herstelproces: volgende afspraak longarts over: datum: handtekening: 2

17 Bijlage 2 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland EINDRAPPORT POLIKLINISCHE LONGREVALIDATIE Drachten, woensdag 11 november 2009 Betreft: heer / mevrouw: Adres: Geb.: Pat.nr.: Aan huisarts: Aan fysiotherapeut: Begindatum: Einddatum : Aantal sessies: Verslag longarts: Diagnose: Astma / COPD : GOLD stadium: / Overig: Nevenpathologie: Medicatie: Longfunctie FVC FEV 1 FEV 1 / FVC d.d. voorspeld gemeten na medicatie Aanvang d.d: Afsluitend d.d: Fietsergometrie W max (Watt) HF voorspeld - max. VO2 max (ml/kg/min) (% voorspeld) VD / VT (rust - max) Breathing Reserve (voorspeld-max) Borgscore dyspneu rust (0-10) Borgscore dyspneu insp. (0-10) Borgscore vermoeidheid rust (0-10) Borgscore vermoeidheid insp. (0-10) Art. bloedgas (rust) Art. bloedgas (inspanning) ECG afwijkingen bij inspanning Reden van staken test: ventilatoire beperking cardio - circulatoire beperking 3

18 Bijlage 2 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland diffusie beperking symptoom beperking Conclusie fietsergometrie: Verslag fysiotherapie: Fysiotherapeutische werkdiagnose (ICIDH) COPD licht (FEV1 > 50% voorspeld) COPD matig (FEV % voorspeld) COPD ernstig (FEV1 < 30% voorspeld) astma hyperventilatie Behandeldoelen: bevorderen mucusklaring verbeteren inspanningsvermogen verminderen dyspneu bevorderen zelfvertrouwen stressreductie grenzen kennen / beter omgaan met aandoening bevorderen therapietrouw voortzetten bewegingsprogramma ( zelfstandig / begeleid ) overig: Het programma bestond uit: instructies mucusklaring ontspanningsinstructie ademhalingsinstructie spierkrachttraining looptraining fietstraining sport en spel Type trainingsprotocol: duurtraining intervaltraining anders, nl.: Nadere toelichting op het behandelprogramma: 4

19 Bijlage 2 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland Resultaat poliklinische behandeling: 6 min. Looptest Aanvang d.d: Afsluitend d.d: Voorspelde waarde Loopafstand (meter) voor na voor na Afreq. (/min.) Hfreq. (/min.) Saturatie ( % ) Borg dyspneu rust (0-10) Borg vermoeid rust (0-10) Spierkracht Aanvang d.d: Afsluitend d.d: Voorspelde waarde links rechts links rechts links rechts Biceps / flexie H.H.D. Triceps / extensie H.H.D. Hamstrings / flexie H.H.D. Quadriceps / extensie H.H.D. Handknijpkracht Pi max (cm H 2 O) Toelichting op wijzigingen van de functionele status van de patiënt: Resultaten behandeling volgens patiënt: Voorstel vervolgtraject: Reden voor verwijzing naar 1 e lijn: Doel verwijzing / hulpvraag patiënt: Type trainingsprotocol: duurtraining intervaltraining anders, nl.: Coping t.t.v. intake Belemmerende factoren: o.a. inspannings angst attitude omgeving en / of Bevorderende factoren: o.a. motivatie reële verwachting en / of Persoonlijke factoren: o.a. omgaan met klachten en / of actief : passief : 5

20 Bijlage 2 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland Cognities t.t.v. intake catastroferen: overgeneraliseren: personaliseren: externaliseren: Attributie t.t.v. intake locus of control: intern locus of control: extern Toelichting: Verslag long-verpleegkundige: Patiënt heeft 3 maal een groepsbijeenkomst van 2,5 uur bijgewoond, met evt. partner. Voorts werd individueel een intake- en evaluatie gesprek gevoerd van elk een uur. Tijdens de groepsbijeenkomsten werden de volgende onderwerpen besproken: Ziektebeeld Astma/COPD Medicatie en behandeling Inhalatie instructie Leefregels Waarschuwingssignalen en maatregelen Zelfmanagement (zie Bijlage) Gestelde doelen en behaalde resultaten: verkrijgen van kennis/informatie over ziektebeeld en behandeling, om te komen tot een beter zelfmanagement volledig ten dele helemaal niet bereikt betere conditie opbouwen, zodat patiënt meer gaat bewegen en sporten volledig ten dele helemaal niet bereikt kwaliteit van leven verbeteren Score St. George Respiratory Questionnaire: Vooraf: Na afloop: (Verbetering van 4 is klinisch significant) volledig ten dele helemaal niet bereikt leren herkennen eigen grenzen en lichaamssignalen en daar naar handelen volledig ten dele helemaal niet bereikt activiteiten en rustbalans leren hanteren en alles in aangepast tempo verrichten volledig ten dele helemaal niet bereikt leren accepteren en omgaan met de ziekte en het een plekje geven in het leven volledig ten dele helemaal niet bereikt na de longrevalidatie een programma samenstellen om de conditie vast te houden volledig ten dele helemaal niet bereikt stoppen met roken volledig ten dele helemaal niet bereikt 6

21 Bijlage 2 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland volledig ten dele helemaal niet bereikt Toelichting: Verslag diëtetiek: Diëtetiek Aanvang d.d: Afsluitend d.d: Norm waarde Lengte x Q.I. 21<QI<25 Gewicht VVM >15 ; >16 Gestelde doelen en resultaten: Gewichtsvermindering volledig ten dele helemaal niet bereikt Gewichtstoename volledig ten dele helemaal niet bereikt Handhaving huidig gewicht volledig ten dele helemaal niet bereikt Gezonde voeding volledig ten dele helemaal niet bereikt volledig ten dele helemaal niet bereikt Adviezen: Drinkvoeding: ja soort : dagdosering : machtiging tot en met : nee Toelichting: 7

22 Bijlage 2 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland Eindconclusie: Longarts: Fysiotherapeut: Longverpleegkundige: Diëtiste: Algemeen: Revisie: dd: Polikliniek longziekten bij: Eppinga / Los / Strijbos Voorts verdere vervolgbehandeling afgesproken bij: Met vriendelijke groeten,... longarts... fysiotherapeut(e)... fysiotherapeut(e)... fysiotherapeut(e)... long-verpleegkundige... diëtiste 8

23 Bijlage 2 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland Bijlage: ZELFMANAGEMENT PROGRAMMA ASTMA / COPD Naam: heer / mevrouw: Adres: P.C. Woonplaats: Tel.nr. Geb.: Pat.nr.: Drachten, woensdag 11 november 2009 Astma / COPD klachten, normaal voor de persoon, GROENE FASE * Benauwd*: Hoesten: Slijm: Vermoeidheid: Overige: Astma / COPD klachten, onrustig, ORANJE FASE * Benauwd*: Hoesten: Slijm: Vermoeidheid: Overige: Astma/ COPD klachten, alarmfase, RODE FASE* Benauwd*: Hoesten: Slijm: Vermoeidheid: Overige: * De FASEN zijn gebaseerd op het VERKEERSLICHTSCHEMA * De kenmerken zijn uniek voor de persoon 9

24 Bijlage 2 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland Naam: heer / mevrouw: ASTMA / COPD MEDICATIE Onderhoudsmedicatie GROENE FASE Luchtwegverwijders: Kortwerkend: Verlengde werking: Luchtwegbeschermers: Combinatie luchtwegverwijder / luchtwegbeschermer: Overige: Aanpassing van de medicatie tijdens ORANJE FASE, ophoging ten minste 10 dagen volhouden tenzij de klachten verergeren: zie RODE FASE Luchtwegverwijders: Kortwerkend: Verlengde werking: Luchtwegbeschermers: Combinatie luchtwegverwijder / luchtwegbeschermer: Overige: Aanpassing van de medicatie tijdens RODE FASE Luchtwegverwijders: Kortwerkend: Verlengde werking: Luchtwegbeschermers: Combinatie luchtwegverwijder / luchtwegbeschermer: Overige: Bij verdere verslechtering: Kuur: Prednisolon á Schema: gedurende mg dagen Antibiotica: Eventueel in overleg arts bij verandering sputumpatroon en /of koorts. Schema: Augmentin á mg, gedurende dagen LET OP, Als de klachten ondanks de aanpassingen van de medicatie verergeren of niet verbeteren: arts waarschuwen! Elke verandering ( ophoging ) van medicatie noteren in dagboekje en meenemen bij controle bezoeken bij huisarts of specialist. Longarts...: Longverpleegkundige...: 10

25 Bijlage 3 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland Datum: Verslag fysiotherapeut naar longarts Type verslag: tussenverslag eindverslag Patiënt: naam adres woonplaats telefoon geboortedatum huisarts Van fysiotherapeut 1 e lijn, naam, Praktijk en telefoonnummer, fysiotherapeut 2 e lijn, naam, instelling en telefoonnummer, Aan naam longarts en instelling Begin-/ einddatum longreactivering: van tot aantal sessies Verwijsdiagnose: Fysiotherapeutische werkdiagnose Behandelprogramma Gebruikte trainingsvorm duurtraining intervaltraining anders, nl. Behandeldoelen bevorderen mucusklaring verbeteren inspanningsvermogen vermindering dyspnoe grenzen kennen/ betere omgang met aandoening bevorderen zelfvertrouwen stressreductie overig: Het programma bestond uit: instructies/ behandeling t.a.v. ademhalingsspiertraining mucusklaring perifere spiertraining looptraining educatie/ infoverstrekking/ advisering ontspanningstechnieken sport en spel ademhalingstechnieken circuittraining trainingsprotocol op fiets trainingsprotocol op loopband 11

26 Bijlage 3 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland UITVOUWEN EN ALLE ITEMS INVULLEN A.U.B.!! toelichting op de behandeling: Motivatie patiënt t.a.v. fysiotherapie: hoog/ gemiddeld/ laag Tussen- of eindresultaat van de behandeling fietstest en/of looptest status aanvang d.d. status eind d.d. maximale fietsweerstand in watts (maximale) loopafstand in meters hartfrequentie/ saturatie in rust sl/min % sl/min % max. hartfrequentie/ saturatie loop sl/min % loop sl/min % fiets sl/min % flets sl/min % Borgscore dyspnoe/ vermoeidheid in rust / / perifere spierkracht bovenste extremiteit onderste extremiteit na inspanning / / Toelichting op resultaten en prognose: Is de patiënt in staat zelfstandig mucus te klaren? ja/ nee/ onbekend Is het doel van de longarts (hulpvraag patiënt) bereikt? bij nee: waarom niet? ja/ nee/ onbekend Advies na longreactivering: handtekening cc: huisarts (geldt voor I* lijns fysiotherapeuten) 12

27 Bijlage 4 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland Voorbeeld van formele werkafspraken ten aanzien van de behandeling van patiënten met COPD 1. De COPD-patiënten worden behandeld volgens de centrale richtlijn COPD van het KNGF. De richtlijn vormt dus steeds het uitgangspunt van de behandeling. Er kan beargumenteerd afgeweken worden van de richtlijn. De argumentatie is vermeld in de status. 2. De behandeling vindt plaats onder de voorwaarden t.a.v.deskundigheid en outillage zoals vastgelegd in de Regionale Richtlijn Friesland 3. De vastgestelde formulieren voor verwijzing, overdracht en verslaglegging worden bij ieder patiënt met COPD gebruikt en volledig ingevuld. Niet volledige invulling is beargumenteerd op het formulier. Met de verwijzing, overdracht en de verslaglegging wordt als volgt omgegaan: Inhoud van de afspraken voor de fysiotherapeut in de 1 e lijn: - De verwijsbrief en het overdrachtsformulier controleren op volledigheid en duidelijkheid. Wanneer dit niet voldoende blijkt om de patiënt goed te kunnen behandelen, reactie naar de fysiotherapeut of verwijzend longarts voor de missende gegevens. - Bij problemen of onvoldoende resultaat wordt telefonisch contact opgenomen met de fysiotherapeut uit de 2 e lijn - Als na onderzoek blijkt dat de betreffende fysiotherapeut onvoldoende bekwaam is om de gewenste behandeling toe te passen, dan wordt er (in overleg met patiënt) contact gezocht met de verwijzer over eventueel doorsturen naar een collega. - Bij beëindiging van de behandeling terugrapporteren over de behandeling naar de verwijzer. Dit geschiedt binnen 3 weken na beëindiging van de behandeling door de fysiotherapeut. Voor het eindverslag of tussenrapportage dient gebruik gemaakt te worden van het ontwikkelde verslagleggingsformulier. De informatie op het verslagleggingsformulier dient leesbaar, beknopt en volledig te zijn. Inhoud van de afspraken voor de fysiotherapeuten in de 2 e lijn: - De verwijsbrief controleren op volledigheid en duidelijkheid. Wanneer dit niet voldoende blijkt om de patiënt goed te kunnen behandelen, reactie naar de verwijzend longarts voor de missende gegevens. - Een volledig ingevuld overdrachtsformulier sturen naar de fysiotherapeuten in de 1 e lijn. Bijvoegen: longfunctiewaarden en bijzonderheden rond de patiënt met COPD, die voor de fysiotherapeut in de 1 e lijn noodzakelijk zijn om te weten voor een juiste behandeling. - Bij bijzonderheden ten aan zien van de patiënt is er telefonisch contact met de fysiotherapeut uit de 1 e lijn. - De fysiotherapeuten uit de 1 e lijn de mogelijkheid geven telefonisch contact op te nemen bij moeilijkheden of voor een consult. 13

28 Bijlage 4 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland 4. De deelnemers in de infrastructuur voor implementatie van richtlijnen participeren in de periodieke evaluatie van de infrastructuur. Verder is het wenselijk dat er formele afspraken zijn tussen de longarts en fysiotherapeuten in de 2 e lijn, het zogenaamde klinisch overleg. Het voorstel voor het regulier klinisch overleg is als volgt: Het is handig hier periodiek een tijd voor af te spreken waarop een gestructureerd patiëntenoverleg gehouden wordt met de fysiotherapeuten, longartsen en andere betrokken behandelaars betreffende de patiënten met COPD. Het is de bedoeling van dit overleg dat er kort en efficiënt wordt vergaderd. Dit betekent dat de patiënten moeten worden voorbereid en ingediend voor het overleg. Op het moment van overleg zorgen de disciplines ervoor dat ze beschikken over relevante patiëntendossiers. Tijdens de bespreking is het van belang een vaste volgorde aan te houden (richtlijn infoverstrekking huisarts van het KNGF): vaststellen van het probleem of de vraag uitwisselen van informatie overweging van alternatieven afstemming van het behandelbeleid afspraken over gezamenlijk beleid afspraken over het tijdstip waarop men deze patiënt weer wil bespreken. Tenminste de afspraken worden in het patiëntendossier opgenomen. Niet verschijnen tijdens dit overleg moet met afmelding, een goede reden en overdracht naar een collega zodat het overleg door kan gaan. De precieze vorm waarin dit overleg plaatsvindt, moet lokaal per ziekenhuis bekeken worden. De maatschappen longartsen zijn niet betrokken in dit project. Het is iets wat de 2 e lijns fysiotherapeuten moeten zien te regelen 14

29

30 Bijlage 5 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland De fysiotherapeutische behandeling van COPD patiënten in de 1 ste lijns praktijk. De intake staat in de landelijke richtlijn van het KNGF beschreven. Om in het behandeltraject de resultaten van evaluatie momenten te kunnen vergelijken zullen in de intake een aantal 0-metingen gedaan worden te weten: de 6 minuten looptest de handkrachtmeting m.b.v. de Jamar handknijpkrachtmeter de spierkrachttesten m.b.v. de handheld dynamometer (bijv. de Microfet) De resultaten van de fietsergometrie geven getallen m.b.t. de belastbaarheid van de patiënt. Hieruit kan het startniveau van de patiënt worden bepaald voor de duur/ intervaltraining. Met behulp van het 1RM ( bij deze patiënten het 10 RM) kan het startniveau worden bepaald voor het trainen van de skeletspieren. Het individuele behandeldoel van de patiënt is mede bepalend voor de trainingsvorm die wordt gekozen of waar de nadruk op wordt gelegd (functioneel trainen). Bij het bepalen van de behandeldoelen moet voorop staan dat er altijd gewerkt wordt aan het vergroten en uiteindelijk het bestendigen van de zelfredzaamheid. Dat betekent dat aan het eind van het fysiotherapeutisch traject de patiënt in staat moet zijn zelfstandig het behaalde conditieniveau te stabiliseren, hetzij in een beweegprogramma voor COPD patiënten of in het gymnastiek- dan wel zwemprogramma van de Nederlandse Astmavereniging, bij een sportschool of op eigen beweging door zelf meerdere keren per week te wandelen of te fietsen. De begeleidend fysiotherapeut kan helpen om daarbij een keus te maken. Om het einddoel te bereiken wordt aan de volgende subdoelen gewerkt: aanleren c.q. herhalen van de ademhalingstechnieken mucusklaring onder controle hebben angst voor benauwd zijn beheersbaar hebben ontspanningsoefeningen kunnen doen de conditie vergroten functionaliteit van de skeletspieren vergroten daarnaast is het van belang dat de patiënt leert omgaan met de individuele ventilatoire beperkingen Omdat de COPD patiënt doorgaans niet aan zijn cardiale limieten komt wordt bij de training de Borg schaal gehanteerd om het inspanningsniveau te bepalen. De Borgschaal wordt ook gebruikt bij het vastleggen van de inspanningstest gegevens. Een ander meetinstrument dat gebruikt wordt tijdens de trainingen en voor het vastleggen van evaluatiemomenten is de saturatiemeter. De interpretatie van de saturatiewaarden is individueel bepaald. Tijdens het behandeltraject zal op regelmatige momenten geëvalueerd worden. Geëvalueerd worden: conditieniveau m.b.v. de 6 minuten looptest spierkrachttesten functioneel conditie niveau, toename van de mogelijkheden in het dagelijks leven de subjectieve beleving van de patiënt de Borgscores in rust en bij inspanning Omdat exacerbaties bij deze patiënten kunnen voorkomen welke gepaard gaan met een terugval van het conditieniveau zal daarna weer bepaald moeten worden hoe de belastbaarheid van de patiënt is met benodigde aanpassingen in de behandeling. 16

31 Bijlage 5 bij de Regionale Richtlijn COPD regio Friesland Zonodig zullen de individuele behandeldoelen worden bijgesteld. Het behandeltraject omvat 3-6 maanden aangezien het maximaal te behalen resultaat in 3-6 maanden kan worden behaald. Een onderscheid kan worden gemaakt in de ernst van de COPD waarbij de classificatie wordt gehanteerd die elders in de nota is vermeld. De longarts of de huisarts diagnosticeert. Bij matig ernstige COPD patiënten wordt een behandeltermijn (in de 1 ste lijn) van maximaal 3 maanden gehanteerd. Bij de ernstige COPD patiënten is dit maximaal 6 maanden. Tenzij een conditie terugval heeft plaatsgehad wordt de fysiotherapeutische behandeling na deze periode beëindigd. Is er in een later stadium sprake van een exacerbatie met een conditieterugval als gevolg, dan kan met een verwijzing van de arts opnieuw een fysiotherapietraject worden afgesproken. Nazorg Zie hiervoor de richtlijn. 17