Kosten en baten van zorgvernieuwing

Transcriptie

1 Amsterdam, oktober 2006 In opdracht van het College voor Zorgverzekeringen Kosten en baten van zorgvernieuwing De mammapoli doorgelicht Lucy Kok Linda Heemskerk

2 De wetenschap dat het goed is SEO Economisch Onderzoek doet onafhankelijk toegepast onderzoek in opdracht van overheid en bedrijfsleven. Ons onderzoek helpt onze opdrachtgevers bij het nemen van beslissingen. SEO Economisch Onderzoek is gelieerd aan de Universiteit van Amsterdam. Dat geeft ons zicht op de nieuwste wetenschappelijke methoden. We hebben geen winstoogmerk en investeren continu in het intellectueel kapitaal van de medewerkers via promotietrajecten, het uitbrengen van wetenschappelijke publicaties, kennisnetwerken en congresbezoek. SEO-rapport nr. 916 ISBN X ISBN Copyright 2006 SEO Amsterdam. Alle rechten voorbehouden. Het is geoorloofd gegevens uit dit rapport te gebruiken in artikelen en dergelijke, mits daarbij de bron duidelijk en nauwkeurig wordt vermeld.

3 Inhoudsopgave Samenvatting...i 1 Inleiding Onderzoeksvraag Het doorbraakproject mammacarcinoom Onderzoeksaanpak Twee cases Methodiek voor kosten-batenanalyse Computersimulatie Leeswijzer Kosten baten analyse Inleiding Reikwijdte van de kosten-baten analyse Kosten en baten posten Bekostiging Kosten en baten voor het ziekenhuis Kosten en baten voor de chirurg Kosten en baten voor de verzekeraar Volumemeting Gelre Ziekenhuizen Ziekenhuis Rivierenland Resultaat Gelre ziekenhuizen Ziekenhuis Rivierenland...21 Case 1: Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas...27 Case 2: Ziekenhuis Rivierenland Tiel...71 Literatuur Begrippenlijst...113

4

5 KOSTEN EN BATEN VAN ZORGVERNIEUWING i Samenvatting Het CVZ heeft aan SEO Economisch Onderzoek gevraagd antwoord te geven op de vraag of het doorbraakproject Mammacarcinoom voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders per saldo leidt tot kosten of opbrengsten. Het doorbraakproject Mammacarcinoom van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en de Vereniging Integrale Kanker Centra (VIKC) richt zich op het optimaliseren van de zorg voor vrouwen met een verdenking van borstkanker. Het onderzoek is uitgevoerd in twee ziekenhuizen die deelnemen aan het doorbraakproject; het Gelre ziekenhuis in Apeldoorn en ziekenhuis Rivierenland in Tiel. Met behulp van computersimulatie is nagegaan of met de voorgestelde interventies de doelstellingen van het project zouden worden behaald. Vervolgens is het structurele effect van het doorbraakproject op de kosten en opbrengstenposten voor het ziekenhuis en de chirurg berekend, zowel voor het doorbraakproject als in de beoogde situatie na het doorbraakproject. Op basis van de resultaten in de twee ziekenhuizen en de informatie over de andere doorbraakprojecten op grond van de evaluatie van het CBO en het VIKC kunnen we enkele algemene conclusies trekken over de kosten en baten van het doorbraakproject mammacarcinoom. Kosten 1. Het doorbraakproject leidt tot een kostenstijging voor het ziekenhuis en de chirurg als gevolg van uitgebreidere diagnostiek. Het gaat daarbij om de kosten van het MDO (multidisciplinair overleg) en de kosten van duurdere diagnostische methoden (beeldgeleide cytologie, eigen apparaat voor stereotactische biopten). 2. Het doorbraakproject leidt tot een kostendaling voor het ziekenhuis en de chirurg als gevolg van minder tweede operaties. Dit wordt veroorzaakt door de betere diagnostiek. 3. De kosten kunnen per saldo dalen of stijgen. De kostenstijging als gevolg van duurdere diagnostiek kan sterk verschillen tussen ziekenhuizen. Opbrengsten 4. Het doorbraakproject leidt in de FB systematiek tot een daling van de inkomsten van ziekenhuis en chirurg als gevolg van een vermindering van het aantal tweede operaties. 5. Het doorbraakproject leidt in de DBC systematiek niet tot andere inkomsten van het ziekenhuis en de chirurg. Saldo kosten en baten 6. Het saldo van kosten en opbrengsten voor ziekenhuis en chirurg in de FB systematiek zal negatief uitkomen doordat de daling van de inkomsten vrijwel zeker groter is dan een eventuele daling van de kosten. De daling van de inkomsten wordt veroorzaakt door een daling van het aantal tweede operaties. De daling van de kosten is een saldo van lagere kosten als gevolg van minder operaties en meerkosten als gevolg van duurdere diagnostiek. 7. Het saldo van kosten en opbrengsten in de DBC systematiek kan zowel positief als negatief zijn. Een kostendaling of -stijging komt in de DBC systematiek volledig voor rekening van het ziekenhuis dan wel de chirurg.

6 ii SAMENVATTING Bovenstaande conclusies houden geen rekening met tweede orde effecten voor het ziekenhuis en de chirurg. Op lange termijn kan het doorbraakproject voor het ziekenhuis en de chirurg leiden tot een betere reputatie en daardoor meer patiënten. Ook houden de conclusies geen rekening met de gevolgen voor de patiënt. Voor de patiënt betekent het doorbraakproject een ondubbelzinnige baat als gevolg van kortere wachttijden en minder heroperaties. Bij de huidige FB bekostingssystematiek gaan het ziekenhuis en de chirurg er echter vrijwel zeker op achteruit. Dit is geen stimulans om te innoveren. De DBC systematiek bevat wel een stimulans om te innoveren. In de DBC systematiek leidt immers de efficiencywinst als gevolg van minder tweede operaties niet tot een daling van de inkomsten van het ziekenhuis en de chirurg.

7 KOSTEN EN BATEN VAN ZORGVERNIEUWING 1 1 Inleiding 1.1 Onderzoeksvraag In de visie van CVZ en VWS is de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor de inkoop van effectieve, veilige, tijdige, doelmatige, toegankelijke en patiëntgerichte zorg. Ter ondersteuning van zorgverzekeraars bij het invullen van deze verantwoordelijkheid heeft het CVZ in 2002 besloten de zogenaamde doelmatigheidsactiviteiten van het CVZ toe te spitsen op een actieprogramma waarin zorgverzekeraars en zorgaanbieders gezamenlijk projecten uitvoeren om de zorg te verbeteren. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen tijdens de onderhandelingen over de projecten bespreken welke doelen zij willen bereiken, hoe zij de doelen willen realiseren, hoe dit gefinancierd kan worden en welke resultaten zij daarvan verwachten. Voor de uitrol van de verbeterprojecten is inzicht in de kosten en opbrengsten van de projecten voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders van belang. Op basis van deze informatie kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders besluiten een verbeterproject als dan niet uit te voeren. Het CVZ heeft aan SEO Economisch Onderzoek gevraagd antwoord te geven op de vraag of het doorbraakproject Mammacarcinoom voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders per saldo leidt tot kosten of opbrengsten. De centrale vraag van het onderzoek luidt: Wat zijn de kosten van de uitvoering van het doorbraakproject Mammacarcinoom voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders en wat is het structurele effect op de kosten en opbrengsten van zorgverzekeraars en zorgaanbieders wanneer het project is uitgevoerd en geborgd? In de volgende paragraaf beschrijven we het doorbraakproject Mammacarcinoom. Paragraaf 1.3 behandelt de onderzoeksmethodiek. Paragraaf 1.4 bevat de leeswijzer voor de rest van het rapport. 1.2 Het doorbraakproject mammacarcinoom Het doorbraakproject Mammacarcinoom van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en de Vereniging Integrale Kanker Centra (VIKC) richt zich op het optimaliseren van de zorg voor vrouwen met een verdenking van borstkanker. Het doorbraakproject richt zicht op de mammapoli en het operatieve zorgproces. De mammapoli is een verzamelnaam voor een virtuele multidisciplinaire polikliniek, waarbij onder andere de poliruimte van chirurgie wordt gebruikt en verschillende diagnostische onderzoeken worden uitgevoerd op de desbetreffende afdelingen. Het geheel van diagnostische onderzoeken bestaat uit het lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en pathologisch onderzoek en wordt de triple diagnostiek genoemd. Het doorbraakproject is gericht op de diagnostische en operatieve zorg voor vrouwen met een nieuw geval van verdenking van borstkanker. Mannen met borstkanker vallen buiten het onderzoek, evenals radiotherapie en chemotherapie. Het proces van het doorbraakproject mammacarcinoom loopt voor de patiënte vanaf het moment van aanmelding voor een afspraak

8 2 HOOFDSTUK 1 op de mammapoli tot het moment dat alle benodigde operaties zijn uitgevoerd en de patiënte uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Het project heeft dus betrekking op de zorg tot en met het moment dat de diagnose definitief is en de eventuele operatie geslaagd is. Eventuele behandelingen zoals chemotherapie, en ook reconstructies behoren niet tot het mammacarcinoom doorbraakproject. De doelstellingen van het doorbraakproject mammacarcinoom zijn door het CBO en de VIKC als volgt beschreven 1 : 8. Verkorten van de toegangstijd tot het 1 e bezoek aan de mammapoli tot 7 werkdagen, liefst tot 5 werkdagen. 9. Ervoor zorgen dat de diagnostiek in een ziekenhuisbezoek en een dagdeel afgerond zijn. 10. Verkorten van de tijdsduur zodat de triple diagnostiek bekend is tot 5 werkdagen, liefst tot 3 werkdagen. 11. Verkorten van de toegangstijd tot een borstoperatie, vanaf het moment dat de triple diagnostiek bekend is tot 3 weken, liefst 2 weken. 12. Verlagen van het gemiddelde aantal operaties per patiënt met mammacarcinoom van circa 1,9 tot 1, Verhogen van het aandeel patiënten dat pre-operatief wordt besproken in het multidisciplinaire overleg tot 90%. Deze doelstellingen zijn gericht op verbetering van de kwaliteit van de zorg en hebben een sterk logistiek karakter. Grofweg kunnen ze worden vertaald naar een drietal momenten in het zorgproces, die in figuur 1.1 schematisch worden weergegeven. Enerzijds wil men de toegangstijd tot de polikliniek en de wachttijd tot de operatie verkleinen, anderzijds wil men het aantal operaties verkleinen door een verbeterde diagnose. Figuur 1.1 Doelstellingen doorbraakproject in het zorgproces Heroperatie - Toegangstijd Polikliniek Diagnostiek Polikliniek - - Wachttijd Operatie Operatie Aan het doorbraakproject nemen in de eerste serie 12 teams deel (april 2004 juni 2005), en in de tweede serie (oktober 2004 tot november 2005) 10 teams. Het CBO ondersteunt de ziekenhuizen bij het uitvoeren van het project. Alle deelnemende ziekenhuizen dienen de algemene doelstellingen van het doorbraakproject te behalen, maar hun aanvangssituatie kan verschillen. Binnen het project formuleren de deelnemende teams daarom hun eigen projectdoelen en interventies. De invoer van de verschillende interventies vindt gefaseerd plaats binnen de verschillende projecten. 1 Projectplan Doorbraakproject Mammacarcinoom, 5 november 2003, 2.3 Doelstellingen

9 INLEIDING Onderzoeksaanpak Twee cases We hebben ervoor gekozen om voor twee ziekenhuizen die deelnemen aan het doorbraakproject Mammacarcinoom de kosten en baten van het project te berekenen. Het CBO heeft ons geïntroduceerd bij een aantal ziekenhuizen, die zij voldoende georganiseerd achtten om deel te nemen aan de studie. Gezien de grote diversiteit in aanvangssituatie heeft de praktische mogelijkheid om deel te nemen aan de KBA een grotere rol gespeeld in de selectie, dan de generaliseerbaarheid van de resultaten, die zeer uiteen lopen. De kosten en baten kunnen verschillen tussen ziekenhuizen omdat de uitgangssituatie per ziekenhuis verschilt, en ook de specifieke projectdoelen en interventies verschillen. We hebben Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas te Apeldoorn en ziekenhuis Rivierenland te Tiel bereid gevonden mee te werken aan de kosten-baten analyse. Dit zijn twee ziekenhuizen die hebben deelgenomen in de tweede serie van het doorbraakproject (van oktober 2004 tot en met november 2005). Hieronder beschrijven we hoe in de twee deelnemende ziekenhuizen de algemene doelstellingen van het doorbraakproject mammacarcinoom zijn vertaald in individuele interventies. Ook beschrijven we de uitgangsposities van de twee ziekenhuizen in termen van al behaalde doelstellingen voor de start van het doorbraakproject. Door voor de twee ziekenhuizen de kosten en baten te berekenen kunnen we conclusies trekken over de generaliseerbaarheid van de resultaten van de kosten-baten analyse. Het doorbraakproject in de Gelre Ziekenhuizen Voor Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas wordt de situatie voor het doorbraakproject gedefinieerd als van voor het instellen van het MDO (voor september 2004). Voor het ziekenhuis zijn twee algemene doelstellingen voor het doorbraakproject op dat moment al de dagelijkse praktijk. De onderzoeken van de triple diagnostiek vinden altijd binnen een dag plaats en de uitslag van de cytologie is op dezelfde dag bekend. De uitslag van de histologie is vrijwel altijd binnen drie werkdagen bekend. Het multidisciplinaire overleg is in september 2004 gestart, naar aanleiding van het doorbraakproject. Daarnaast zijn sinds 2003 mammacare verpleegkundigen in dienst van het ziekenhuis, om de patiënten beter te informeren. Om de overige doelstellingen van het doorbraakproject te bereiken heeft men binnen het project de volgende concrete interventies geformuleerd: 1. Alle doorverwijzingen door de huisarts dienen per fax binnen te komen op een plaats, ook wel als de primaire poort genoemd. Het doel is om hier een triage te laten plaatsvinden door de chirurg en alle patiënten met (een verdenking op) mammacarcinoom via de mammapolikliniek te helpen. 2. Het reserveren van vijf poliplaatsen per week bij de chirurg. (Dit aantal is vastgesteld door de chirurg.) 3. Het invoeren van uniformiteit in prikken. Het is de bedoeling dat elke punctie onder echogeleiding wordt uitgevoerd door de radioloog, bovendien wordt de voorkeur gegeven aan histologie (in het algemeen) ten opzichte van cytologie.

10 4 HOOFDSTUK 1 4. Het invoeren een pre-operatief multidisciplinaire overleg, met gebruik van een standaard formulier. Het doel is om de preoperatieve diagnose te verbeteren en het behandelplan uniform te maken. 5. Tijdens iedere operatie een vriescoupe sentinel node uitvoeren om het aantal heroperaties te verkleinen, tenzij op voorhand duidelijk is dat een okselkliertoilet moet plaatshebben. 6. Het wekelijks reserveren van vier OK plaatsen, om zo de wachttijd tot de operatie te verkleinen. Het doorbraakproject voor Ziekenhuis Rivierenland De mammapolikliniek van het Ziekenhuis Rivierenland in Tiel (ZRT) rondt al langere tijd de triple diagnostiek in een dagdeel af. Het ziekenhuis heeft geen patholoog anatoom in dienst, maar maakt hiervoor gebruik van de expertise van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). De weefselonderzoeken vinden in Utrecht plaats en de uitslag wordt vervolgens schriftelijk aan de chirurg medegedeeld. Een stereotactisch biopt wordt ook in Utrecht uitgevoerd. De uitslag van cytologie of histologie is in het ZRT altijd na twee dagen bekend, na een stereotactisch biopt duurt het twee werkdagen, voordat de uitslag in Tiel bekend is en vijf werkdagen, voordat de foto s in het ziekenhuis zijn. Na een operatie is de uitslag van het weefselonderzoek na zeven werkdagen bekend. Het doorbraakproject is in november 2004 opgestart en per maart 2005 wordt het multidisciplinaire overleg (MDO) structureel gevoerd, naar aanleiding van het doorbraakproject. Daarnaast is sinds 2001 een mammacare verpleegkundige in dienst van het ziekenhuis, om de patiënten beter te informeren en de organisatie van de zorg rondom mamma patiënten te coördineren. Ook is voor het ZRT het aantal heroperaties per gevallen van bewezen borstkanker lager dan het landelijke gemiddelde. Voor de KBA wordt de situatie voor het doorbraakproject gedefinieerd als van voor het instellen van het MDO (maart 2005). Voor het ZRT zijn dan een aantal algemene doelstellingen voor het doorbraakproject al (bijna) bereikt. De deelname aan het doorbraakproject wordt voornamelijk ingegeven vanuit de behoefte om de interne organisatie verder te stroomlijnen en de kwaliteit voor de patiënten verder te verbeteren. In het kader van het doorbraakproject heeft men de volgende verbeterpunten geformuleerd: 1. Vanaf 1 maart 2005 wordt iedere diagnostiek aanvraag vergezeld van een kopie van het mamma diagnostiek/communicatie formulier. 2. Vanaf 1 maart 2005 wordt minimaal 90% van alle patiënten met een operatie-indicatie in een preoperatief MDO besproken. 3. Vanaf 1 november 2004 wordt van alle op de mammapoli aangeboden patiënten een registratie bijgehouden 4. Vanaf 1 januari 2006 zijn alle radiologie foto s met verslagen en PA verslagen online beschikbaar voor leden van het mammateam. 5. Vanaf 1 januari 2006 heeft de afdeling radiologie de mogelijkheid digitale mammografieën en stereotactische biopten uit te voeren. 6. Vanaf 1 januari 2006 hebben 95% van de patiënten die een stereotactische biopsie moeten ondergaan binnen 14 dagen de uitslag. 7. Per 1 januari 2006 wordt het aangeleverde PA materiaal door alle patholoog anatomen op een zelfde manier verwerkt en beoordeeld.

11 INLEIDING 5 8. Per 1 januari 2006 worden alle PA uitslagen volgens afspraak teruggerapporteerd aan het mammateam. 9. Per 15 maart 2006 worden in het UMCU 3 MRI plekken per week voor patiënten van de mammapoli in Tiel gereserveerd. De uitslag van de MRI dient binnen twee dagen te worden medegedeeld Methodiek voor kosten-batenanalyse Voor het in beeld brengen van de benodigde bouwstenen voor de kosten en de baten, gaan we uit van handleidingen voor kostenonderzoek van Drummond e.a. (1996) en van Oostenbrink e.a. (2000). In figuur 1 geven we het stappenplan weer dat uitgangspunt is voor het onderzoek. Figuur 1.2 Stappenplan voor kosten-batenonderzoek Reikwijdte - perspectief - tijdshorizon Inventarisatie bepaal kosten- en batenposten Operationalisatie - identificatie eenheden - volumemeting - waarderingsmethoden Bron: Oostenbrink, Koopmanschap en Rutten (2004a) Eerst wordt de reikwijdte van de kosten-batenanalyse bepaald. Wordt de kosten-batenanalyse vanuit een maatschappelijk perspectief uitgevoerd of worden alleen de kosten en baten voor een specifieke partij geïnventariseerd? Bovendien wordt in de eerste stap de tijdshorizon van het onderzoek bepaald. Het gaat immers om investeringsprojecten, waarbij de kosten voor de baat uitgaan. Over welke termijn brengen we de kosten en opbrengsten in beeld? Vervolgens worden de kosten- en batencategorieën bepaald. Welke kosten- en batenposten worden in beeld gebracht voor respectievelijk de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder? Tot slot worden de kosten en baten geoperationaliseerd. Daarvoor moeten een aantal stappen worden doorlopen. Per kosten-, dan wel batenpost wordt de te hanteren meeteenheid bepaald (bijvoorbeeld uren extra zorg). Vervolgens moet het volume worden bepaald: om hoeveel extra uren zorg gaat het? Als laatste stap moeten de meeteenheden gewaardeerd worden: hoe wordt een extra uur zorg, dan wel een fte gewaardeerd? Hoe wordt bijvoorbeeld omgegaan met overheadkosten? Computersimulatie Voor een essentieel onderdeel van de kosten-batenanalyse, namelijk de volumemeting, maken we gebruik van computersimulatie. Bij een nulmeting en een eindmeting bestaat er immers een kans op vertroebeling van de data, bijvoorbeeld wanneer de populatie verandert, er toevallig meer benigniteiten of maligniteiten in het meetjaar zich voordoen, het bevolkingsonderzoek ten tijde van de eindmeting meer patiënten naar het ziekenhuis doorverwijst, et cetera. Computersimulatie 2 Hoewel dit niet in eerste instantie een interventie in het kader van het doorbraakproject betreft, is tijdens het project tot deze interventie besloten om de doorlooptijden verder te verbeteren.

12 6 HOOFDSTUK 1 maakt het mogelijk om de situatie door te rekenen waarin de veranderingen die zijn beoogd met het doorbraakproject volledig zijn ingevoerd, voordat dit in de praktijk het geval is. Omdat gedegen procesanalyse de basis vormt voor de simulatiestudie geeft de methodiek van computersimulatie ook goed zicht op de belangrijkste kosten- en batenposten die moeten worden meegenomen en de meeteenheden waarin deze moeten worden uitgedrukt. Computersimulatie is een techniek uit de operations research, die het mogelijk maakt om kwantitatieve effecten van veranderingen in de processen door te rekenen met de computer. Het computermodel bootst zeer realistisch de relevante processen na om de effecten te evalueren van aanpassingen in planning, werkwijze en capaciteiten. In het simulatiemodel doorloopt elke patiënt het hele traject vanaf het bezoek aan de huisarts tot aan het ontslag uit het ziekenhuis na de operatie. Hierbij wordt rekening gehouden met onzekerheden en toevalligheden. Elke patiënt heeft bijvoorbeeld een bepaalde kans dat zij een bepaalde diagnostiek ondergaat, een kans dat de verdenking al dan niet kwaadaardig blijkt, een kans dat een specifieke operatie wordt uitgevoerd en een kans dat er een tweede operatie moet worden uitgevoerd. Op basis van informatie van het ziekenhuis worden al deze kansen bepaald, zowel voor als na het doorbraakproject. Door het huidige proces in de computer te simuleren, kunnen de huidige kosten en baten worden bepaald. Met een simulatie van hetzelfde proces inclusief de in het project voorgestelde veranderingen kunnen de kosten en baten van deze nieuwe situatie worden bepaald, zonder dat de veranderingen in de werkelijkheid zijn uitgevoerd. Een vergelijking van de prestaties van het oorspronkelijke proces met de prestaties van het proces met doorgevoerde veranderingen, geeft dus een direct inzicht in het causale verband tussen de procesveranderingen en de kosten en de baten. Enerzijds kan worden bekeken of onder de voorgestelde veranderingen de doelstellingen worden bereikt, anderzijds kan nu een verfijning in capaciteiten worden aangepast om beoogde doelen te halen. Voor het doorbraakproject mammacarcinoom hebben we in het model gesimuleerd dat er meer polikliniekplaatsen bij de chirurgie worden gereserveerd, dat er een mammacareverpleegkundige wordt ingezet, de planning van de chirurgen, radiologen etc. is aangepast. Het model is zodanig aangepast dat de beoogde doelstellingen bereikt worden, dus tot de toegangstijd aan de mammapoli verkort is conform de doelstelling van het ziekenhuis, de diagnostiek in een ziekenhuisbezoek en een dagdeel afgerond is etc. Het simulatiemodel simuleert dus de structurele situatie voor de kosten baten analyse, nog voor deze werkelijk bestaat. Uiteindelijk zijn de meeteenheden in de oude situatie vergeleken met de nieuwe situatie. Door op deze manier twee situaties te vergelijken wordt het effect van de nieuwe werkwijze in beeld gebracht, geïsoleerd van andere effecten die de kosten en opbrengsten van een ziekenhuis beïnvloeden Leeswijzer In het volgende hoofdstuk lopen we de stappen van de kosten-batenanalyse door. Het hoofdstuk is gebaseerd op de projectbeschrijvingen van Gelre Ziekenhuizen, locatie Lukas en ziekenhuis Rivierenland en de resultaten van de computersimulatie die met de gegevens van de ziekenhuizen gemaakt is. De uitgebreide beschrijvingen van beide cases zijn als bijlage in deze rapportage opgenomen. Het rapport bevat tot slot een lijst met medische begrippen.

13 KOSTEN EN BATEN VAN ZORGVERNIEUWING 7 2 Kosten baten analyse 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk lopen we het stappenplan voor kosten-batenonderzoek door zoals dat in figuur 1.1 is weergegeven. In paragraaf 2.3 inventariseren we de kosten en baten posten en bepalen we de meeteenheden waarin deze worden uitgedrukt en de waardering daarvan. Paragraaf 2.4 geeft de verandering in de volumina van de meeteenheden als gevolg van het doorbraakproject. De volumina vóór en na het doorbraakproject zijn gemeten met het simulatiemodel. In paragraaf 2.5 voeren we de kostenbaten berekening uit en trekken we conlusies. 2.2 Reikwijdte van de kosten-baten analyse Het perspectief voor de kosten-baten analyse is vervat in de onderzoeksvraag van het CVZ. Het CVZ wil de kosten en baten voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders gekwantificeerd zien. Dat betekent dat we de kosten en baten voor de patiënt buiten besschouwing laten. Ook bredere maatschappelijke effecten (bijvoorbeeld als gevolg van doorwerking via lagere verzekeringspremies) laten we buiten beschouwing. Wat betreft zorgaanbieders brengen we alleen de kosten voor het ziekenhuis en de chirurgen in beeld. De gevolgen van het invoeren van een mammapoli heeft ook consequenties voor de huisarts, de patholooganatoom, de anesthesist en de radioloog, maar deze consequenties zijn zeer beperkt. Dit komt doordat enerzijds de veranderingen in absolute grootte maar klein zijn voor deze beroepsgroepen, en anderzijds omdat de patiënten met een verdenking van mammacarcinoom slechts een klein deel uitmaken van hun totale patiëntenpopulatie. Wat betreft de tijdshorizon hebben we ervoor gekozen de structurele situatie na doorbraak te vergelijken met de situatie voor doorbraak. Met het simulatiemodel kunnen we nagaan of de beoogde werkwijze na het doorbraakproject aan de CBO norm zal voldoen en welke kosten en baten daarmee gepaard gaan. We vergelijken dus geen tijdspad waarin geleidelijk de werkwijze veranderd wordt. Ook nemen we geen initiële kosten van het doorbraakproject mee. De initiële kosten voor het ziekenhuis bestaan uit overlegkosten en de kosten die het ziekenhuis betaalt aan het CBO voor de begeleiding van het doorbraakproject ( euro, deze worden vaak (deels) vergoed door de verzekeraar). 2.3 Kosten en baten posten Voor de KBA zijn alleen de verandering naar aanleiding van het doorbraakproject mammacarcinoom in de zorgprocessen van belang, voor zover deze een kosten- of opbrengstencomponent hebben voor de het ziekenhuis, de chirurg of de zorgverzekeraar (of een effect op doorlooptijden en afhankelijkheden die van invloed zijn op de prestatie-indicatoren van het CBO). Om de kosten- en opbrengstencomponenten te bepalen is inzicht in de bekostigingssystematiek van ziekenhuizen en specialisten noodzakelijk. In paragraaf geven we een korte beschrijving van de

14 8 HOOFDSTUK 2 systematiek. In de daarop volgende paragrafen behandelen we de kosten-batenposten voor respectievelijk het ziekenhuis, de chirurg en de verzekeraar Bekostiging Ziekenhuizen Het budget van een ziekenhuis wordt opgebouwd uit een viertal kostencomponenten. Deze worden gebaseerd op een viertal categorieën kosten: locatiekosten, vaste kosten, semi-vaste kosten en variabele kosten. De vaste kosten, semi-vaste kosten en variabele kosten worden gebudgetteerd op basis van het FB-model (functiegerichte budgettering). Vanwege de aard van de kosten-batenanalyse zijn alleen de variabele kosten van belang, omdat deze productiegebonden zijn. De variabele kosten maken 65% uit van het totale budget dat volgens de FB systematiek wordt vastgesteld (Vandermeulen, 2003). Het budget van het ziekenhuis dat door de variabele kosten wordt bepaald, is afhankelijk van de volgende productieparameters: 1. opnamen, 2. dagverpleging, 3. eerste polikliniekbezoek (EPB) 4. verpleegdagen 5. eerstelijns zorg (o.a. röntgendiagnostiek en labaratoriumonderzoek ten behoeve van huisartsen) 6. speciale functies (o.a.. intensive care, dialyse, brandwondenzorg) Ten aanzien van deze parameters maken de verzekeraars afspraken met de ziekenhuizen omtrent de productie. Wanneer de ziekenhuizen meer productie leveren dan afgesproken dan krijgen ze dat niet vergoed, behalve wanneer zij aanvullende afspraken maken met de zorgverzekeraars. De budgetparameters zijn afhankelijk van de omvang van het ziekenhuis (gemeten in gewogen specialistenplaatsen). De budgetparameters voor opnamen, dagverpleging en EPB s zijn ook afhankelijk van het specialisme. Een EPB bij een chirurg weegt 1,47 keer het parameterbedrag voor een EPB. De budgetparameters voor 2005 zijn weergegeven in onderstaande tabel. Tabel 2.1 Budgetparameters Functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen, 2005 klein ziekenhuis groot ziekenhuis eerste polikliniekbezoek (EPB) 114,26 121,06 Opname 895,30 959,72 Dagverpleging 319,02 329,13 Verpleegdag 47,36 48,84 eerstelijnstarief rontgenfoto 27,29 27,29 wegingsfactor chirurg 1,47 1,47 Bron: CTG, Beleidsregel CI-828 De budgetparameter voor een verpleegdag ligt onder de marginale kostprijs (Vandermeulen, 2003). Ziekenhuizen hebben daardoor een prikkel het aantal verpleegdagen te verminderen. Verder bevat de FBsystematiek een prikkel om het aantal nevenverrichtingen, zoals röntgenfoto s en laboratoriumonderzoek, te verminderen. Hiervoor bestaat binnen het budgetteringsmodel geen vergoeding, behalve wanneer ze op

15 KOSTEN BATEN ANALYSE 9 verzoek van de huisarts worden verricht. Wanneer het doorbraakproject leidt tot minder verpleegdagen en minder nevenverrichtingen dan is dat gunstig voor het ziekenhuis. Wanneer als gevolg van de mammapoli het aantal heroperaties afneemt dan neemt het aantal opnamen af. De kosten voor het ziekenhuis worden minder, maar de inkomsten ook. Als door de afname van het aantal heroperaties het productieplafond dat is afgesproken met de verzekeraars niet gehaald wordt, dan betekent dat, dat het ziekenhuis minder omzet draait. Vrijgevestigde chirurgen Vanaf 2003 worden door het ziekenhuis, de medisch specialisten en de zorgverzekeraar productieafspraken gemaakt die leiden tot een aanpassing van het honorarium budget. Voor 2003 was het honorariumbudget onafhankelijk van de productie van de medisch specialist. De mutatie van het budget is nu afhankelijk van het afgesproken gerealiseerde volume aan zorg en is uitgewerkt in het zogenoemde lokaal initiatief. Voor poortspecialismen wordt het zorgvolume uitgewerkt op basis van de FB-parameters (opnamen, dagverpleging, en EPB). Ontwikkelingen: DBC s Per 1 januari 2005 is voor een deel van de behandelingen een nieuw bekostigingssysteem in werking getreden, op basis van Diagnose Behandel Combinaties (DBC s). Een DBC kent een profiel waarin elke stap in de behandeling van een patiënt vanaf het eerste consult tot en met de laatste controle is opgenomen. Een DBC wordt geopend voor de klacht/aandoening waarmee de patiënt op eerste consult komt. De DBC heeft betrekking op zowel klinische als poliklinische verrichtingen. Aan elke DBC is een prijskaartje gekoppeld. Dit bestaat uit de kosten van elke activiteit van het ziekenhuis en de kosten van de specialist. Per 1 januari 2005 is de DBC systematiek voor behandelingen in het zogenaamde B-segment (10% van de omzet) van kracht geworden. Voor het A-segment wordt het budget nog bepaald op basis van de functiegerichte budgettering. Wel declareren de ziekenhuizen ook voor het A-segment al wel DBC-tarieven (vastgesteld door het CTG) bij de verzekeraars, maar dit heeft nog geen gevolgen voor het budget van het ziekenhuis. Als het ziekenhuis met deze declaraties te weinig geld binnenkrijgt om het afgesproken budget te vullen dan moet de verzekeraar een (door het CTG vastgestelde) opslag op de DBC-tarieven betalen. Deze opslag (het zogenaamde verrekenpercentage) zorgt voor de aansluiting tussen het budget (op basis van de FB-parameters) en de financiering van het budget (op basis van DBCtarieven). Het ziekenhuis komt dus altijd op het afgesproken budget uit, behalve als het minder productie levert (in termen van FB-productieparameters) dan afgesproken met de verzekeraars. De DBC s voor patiënten met verdenking van mammacarcinoom zijn A-DBC s. De DBC heeft betrekking op alle handelingen binnen het ziekenhuis. Wanneer de behandeling efficiënter worden uitgevoerd, worden de kosten van de specialist of het ziekenhuis minder, maar blijven de opbrengsten gelijk. Bij operatie is DBC van toepassing. Bij heroperatie wordt geen nieuwe DBC geopend. Bij invoering van werkelijke DBC-bekostiging leiden minder heroperaties tot minder kosten, bij gelijke inkomsten. Ter illustratie geven we hieronder de bedragen die het ziekenhuis en de specialisten ontvangen voor DBC

16 10 HOOFDSTUK 2 Tabel 2.2 DBC-prestatiecode : Reguliere zorg / maligne neoplasma mamma / Operatief met klinische episode(n) Kostenbedrag (ziekenhuis) 3.709,00 Honorariumbedrag Heelkunde (chirurgie) 459,00 Honorariumbedrag Anesthesiologie 88,80 Honorariumbedrag Radiologie 93,40 Honorariumbedrag Nucleairegeneeskunde 30,70 Honorariumbedrag Medischemicrobiologie 11,00 Honorariumbedrag Pathologischeanatomie 144,00 Honorariumbedrag Cardiologie 0,40 Honorariumbedrag Neurologie 2,80 Bron: CTG Lijst DBC'S Segment A Heelkunde met ingang van 1 januari 2005 Versie 4.0 Het ziekenhuis declareert zowel het kostenbedrag voor het ziekenhuis als de specialistenhonoraria bij de patiënt of de verzekeraar. Verzekeraars Vanaf 1 januari 2005 wordt alle ziekenhuiszorg gedeclareerd bij verzekeraars op basis van DBC s. Het aantal verrichtingen dat door het ziekenhuis wordt verricht binnen de DBC maakt voor de verzekeraar niets uit. Ook het aantal heroperaties niet. Besparingen als gevolg van de mammapoli komen dus niet direct bij de verzekeraar terecht Kosten en baten voor het ziekenhuis Voor de kosten-batenanalyse voor het ziekenhuis gaan we uit van de huidige functiegerichte budgettering. Ook hebben we gekeken wat de uitkomsten van de kosten-batenanalyse zouden zijn, als de DBCsystematiek zou worden ingevoerd. Aan de kostenkant zijn de variabele materiaalkosten en de kosten van het personeel dat in loondienst is van het ziekenhuis relevant. De chirurgen en de anesthesisten zijn vrijgevestigd en komen dus niet voor rekening van het ziekenhuis. In het Gelre ziekenhuis zijn de patholoog-anatoom en de radioloog in loondienst. De kostenposten zijn gebaseerd op de procesbeschrijving, zie hoofdstuk 3 van de casestudie rapportage. We hebben verondersteld dat het reserveren van OK-tijd voor de mammapoli geen kosten met zich meebrengt. Het reserveren van OK-tijd heeft uitsluitend tot gevolg, dat er wordt geschoven met de inzet van capaciteit in de tijd. Er kunnen kleine tijdverliezen optreden, wanneer de vrijkomende OK-tijd met andersoortige operaties wordt ingevuld. Men mag er echter vanuit gaan dat in principe de beschikbare OK-tijd direct voor andere ingrepen zal worden benut. De kleine tijdverliezen zullen niet meetbaar zijn, noch zijn deze expliciet toe te wijzen aan een andere manier van plannen, omdat er altijd een frictie zal bestaan tussen geplande en gebruikte OK-tijd (in het algemeen). In tabel 2.3 worden de relevante kosten en baten posten voor het ziekenhuis genoemd. Voor de kostenposten is een indicatie van de kosten ingevuld. Deze indicatie is gebaseerd op de standaardkostprijzen die gepubliceerd zijn door Oostenbrink e.a. (2004b). De bedragen gepubliceerd door Oostenbrink betreffen echter integrale kosten (exclusief het loon van specialisten). Wij gaan voor de kosten- baten berekening echter uit van directe kosten. Daartoe zijn de bedragen zoals gepubliceerd door Oostenbrink e.a. verminderd met de kosten van overhead en huisvesting. Deze bedragen volgens

17 KOSTEN BATEN ANALYSE 11 Oostenbrink e.a. respectievelijk 24% en 7% van de kosten. De publicatie van Oostenbrink e.a. bevat geen indicatie van de kosten voor het ziekenhuis van een consult van een specialist. Als indicatie hebben we daarvoor het tarief genomen dat ziekenhuizen in 2005 voor een consult konden declareren bij de verzekeraar om hun budget te vullen. De kostenindicaties in de tabel hebben betrekking op Voor de kosten baten berekening hebben we niet de bedragen in de tabel gebruikt maar gegevens die de ziekenhuizen geleverd hebben. Omdat dit concurrentiegevoelige informatie is, geven we deze cijfers niet weer. Voor de baten voor het ziekenhuis volgens de FB systematiek zijn de budgetparameters per weergegeven voor een groot ziekenhuis (zie tabel 2.1). Voor de baten van het ziekenhuis volgens de DBC systematiek is uitgegaan van drie DBC s: 1. DBC (Reguliere zorg, maligne neoplasma mamma, Operatief met klinische episoden, Kostenbedrag 3709). Deze DBC wordt toegekend wanneer sprake is van een operatie. Bij een vervolgoperatie wordt geen nieuwe DBC geopend. 2. DBC (Vervolg, maligne neoplasma mamma.conservatief, Kostenbedrag 158,50). Deze DBC wordt geopend wanneer DBC gesloten wordt. Het betreft de nazorg voor de patiënte. 3. DBC (Reguliere zorg, benigne neoplasma mamma, mastopathie, Kostenbedrag 143,50). Deze DBC is van toepassing als de tumor goedaardig blijkt. Naast DBC s worden in de DBC systematiek ook overige producten bekostigd. Daaronder vallen ook verrichtingen op verzoek van de huisarts (zie CTG beleidsregel CI-863). Voor een echografie op verzoek van de huisarts kan het ziekenhuis 44,60 euro declareren (CTG declaratie code 86970).

18 12 HOOFDSTUK 2 Tabel 2.3 Kosten en baten posten voor het ziekenhuis in euro s, 2005 Meeteenheden Kosten voor ziekenhuis (personeel in loondienst, apparatuur) Opbrengsten voor ziekenhuis FB systematiek Opbrengsten ziekenhuis DBC systematiek AANMELDING Röntgenfoto op verzoek huisarts 39 27,29 44,60 POLIKLINIEKBEZOEK Eerste consult chirurg 21 1,47 * 121,06 stereotactisch biopt 129 MRI 171 Echografie 36 Röntgenfoto 39 Cytologie 24 Beeldgeleide cytologie 36 Beeldgeleide histologie 59 MDO (multidisciplinaire overleg) 121 Gesprek mammacare verpleegkundige (45 minuten) 17 VOORLOPIGE UITSLAG Benigne, geen operatie 143,50 Herhalingsconsult chirurg 21 Pre-operatief gesprek (5 minuten) OPNAME Eerste operaties ,50 Lumpectomie 345 1,47 * 959,72 Amputatie 471 1,47 * 959,72 Sentinel node 104 1,47 * 959,72 (Vriescoupe) sentinel node tijdens operatie 104 Okselkliertoiliet 490 1,47 * 959,72 Okselkliertoilet tijdens operatie 490 Diagnostische excisie biopsie 314 1,47 * 959,72 Verpleegdag ,84 Consult chirurg 21 Bron: Oostenbrink e.a.2004b; CTG, Beleidsregel CI-828; CTG Lijst DBC'S Segment A Heelkunde met ingang van 1 januari 2005 Versie Kosten en baten voor de chirurg In onderstaande tabel zijn de kosten en batenposten voor de chirurg weergegeven. De kosten van de specialist zijn uit te drukken in de tijd die hij/zij kwijt is aan consulten en verrichtingen. De tijd hebben we vermenigvuldigd met een uurloon van 98 euro, zoals voorgesteld door Oostenbrink e.a. (2004b). Voor de opbrengsten gaan we uit van de FB-budgetparameters zoals vastgesteld door het CTG. Voor de opbrengsten volgende de DBC systematiek gaan we uit van de budgetparameters die worden gebruikt om de lumpsum voor specialisten vast te stellen (verstrekt door het CTG).

19 KOSTEN BATEN ANALYSE 13 Tabel 2.4 Kosten en opbrengstenposten voor de chirurg Meeteenheden Kosten voor chirurg (tijd*uurloon) Opbrengsten voor chirurg FB systematiek Opbrengsten chirurg DBC systematiek POLIKLINIEKBEZOEK Eerste consult chirurg ,50 MDO (multidisciplinaire overleg) 98 VOORLOPIGE UITSLAG Benigne, geen operatie 31,1 Herhalingsconsult chirurg 16 Pre-operatief gesprek (5 minuten) 8 OPNAME Eerste operaties ,2 Lumpectomie Amputatie Sentinel node (Vriescoupe) sentinel node tijdens operatie 0 Okselkliertoiliet Okselkliertoilet tijdens operatie 65 Diagnostische excisie biopsie Consult chirurg 16 Bron: Oostenbrink e.a.2004b; CTG, Budgetparameters lumpsum specialisten; CTG Lijst DBC'S Segment A Heelkunde met ingang van 1 januari 2005 Versie 4.0 Ook voor de chirurg tellen we het aantal verrichtingen/consulten voor en na het doorbraakproject op basis van de simulatie. Vervolgens berekenen we of de chirurg meer of minder tijd kwijt is na het doorbraakproject vergeleken met de huidige situatie. Ook kijken we of het gevolgen heeft voor het honorariumbudget van de chirurg Kosten en baten voor de verzekeraar De baten voor de verzekeraar zijn het spiegelbeeld van de baten van het ziekenhuis en de chirurg. Als het doorbraakproject leidt tot een lager gedeclareerd bedrag door ziekenhuis en chirurg, dan is dat een baat voor de verzekeraar. 2.4 Volumemeting Met behulp van het simulatiemodel zijn de verwachte aantallen van de kosten en batenposten gemeten. Het model is 25 keer gedraaid, wat 25 verschillende uitkomsten opleverde. Dit is logisch, het betreft immers een model waarin kansen een rol spelen waardoor het resultaat steeds anders kan uitvallen (zoals in de werkelijkheid). Experimenteel is vastgelegd dat het gemiddelde van 25 runs een stabiel beeld geeft, en de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen voldoende klein zijn. In onderstaande tabel geven we een overzicht van de gemiddelden van de parameters over de 25 runs van het model. Voor de validatie van het model en de verificatie op het behalen van de doelstellingen van het doorbraakproject wordt verwezen naar de bijlagen, waarin voor ieder van de cases een volledige omschrijving wordt gegeven. Ook wordt hier ingegaan op het belang van betrouwbaarheidsintervallen bij het beschouwen van de verwachte aantallen die in de volumemeting worden gemeten.

20 14 HOOFDSTUK Gelre Ziekenhuizen In het simulatiemodel voor Gelre Ziekenhuizen, lokatie Lukas, is voor een aantal kosten en batenposten geen volume-indicator opgenomen. Dit omdat deze ofwel niet productiegebonden zijn, of van andere volume indicatoren zijn af te leiden. Het betreft het MDO, de ligdagen, het gesprek met de mammacareverpleegkundige en de preoperatieve screening. Ten aanzien van het MDO wordt verondersteld dat dit overleg iedere week een uur duurt, onafhankelijk van het aantal patiënten dat wordt besproken. We gaan er vanuit dat alleen in de kerstperiode het MDO niet plaatsheeft, en daarmee 50 weken per jaar een uur wordt ingeruimd door minimaal een chirurg, een radioloog, een patholoog en een mammaverpleegkundige. Voor het aantal ligdagen is verondersteld dat een amputatie gepaard gaat met vier ligdagen en alle andere operaties met twee ligdagen (zowel voor als na het doorbraakproject). Voor de doorbraak hebben alleen de patiënten met een preoperatieve maligne uitslag een gesprek met de mammacareverpleegkundige. Verondersteld is dat het aantal gesprekken gelijk is aan het aantal eerste operaties (k18). Na het doorbraakproject heeft de mammacareverpleegkundige met alle vrouwen een gesprek heeft (k1) Verder is verondersteld dat het aantal preoperatieve screenings gelijk is aan het aantal operaties. Tabel 2.5 Volume kosten en baten posten, case 1: het Gelre ziekenhuis Indicator Omschrijving Voor doorbraak Na doorbraak K1 Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli K2 Bezoek radioloog op verzoek huisarts K3 Bezoek mammapoli via doorverwijzing radioloog K4 Echografie of mammografie via mammapoli K5 Cytologie of beeldgeleide cytologie K6 Histologie K7 Herhalingsconsult K8 Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag K9 Lumpectomie met (vriescoupe) sentinel node K10 Lumpectomie met okselkliertoilet K11 Amputatie met (vriescoupe) sentinel node K12 Amputatie met okselkliertoilet K13 Alleen lumpectomie (diagnostisch) K14 Okselkliertoilet 31 0 K15 Alleen lumpectomie K16 Alleen amputatie K17 Sentinel node 10 0 K18 Eerste operaties K19 Consult chirurg post-operatieve uitslag Bron: SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel Een van de interventies in het Gelre ziekenhuis heeft betrekking op patiënten die door de huisarts als niet serieus worden aangemerkt. Dit betreft patiënten waarbij borstkanker bijvoorbeeld in de familie voorkomt en zich voor de zekerheid bij de huisarts melden voor controle. In de situatie voor de doorbraak werden deze patiënten alleen voor een foto naar het ziekenhuis doorverwezen (k2) en daarna kwamen zij voor de uitslag terug bij de huisarts. Van deze groep werd een klein deel alsnog door de radioloog naar de mammapoli doorverwezen, omdat hij aan de hand van de foto toch maligniteit verwachtte (k3). Na het doorbraakproject wordt 10% van de niet-serieuze doorverwijzingen naar de radioloog (k2) toch direct naar de mammapoli doorgestuurd. Hierdoor neemt deze kosten-batenpost dus

21 KOSTEN BATEN ANALYSE 15 iets af en neemt het aantal eerste polikliniekbezoeken (k1) juist toe. Ook neemt het aantal voorlopige diagnostische uitslagen (k8) toe, om diezelfde reden. Deze patiënten krijgen nu hun echografie of mammagrafie niet tijdens hun (eerste lijns) bezoek aan de radioloog en zij doorlopen de gehele triple diagnostiek. Hierdoor neemt zowel het aantal echografieën of mammografieën via de mammapoli (k4) als het totale aantal puncties toe. Hierdoor neemt overigens het totale aantal operaties af. Daarnaast wordt echter door uitgebreidere diagnostiek ook bereikt dat er minder operaties nodig zijn in zijn totaliteit. Ten opzichte van de puncties (cytologie en histologie) vindt bovendien een verschuiving plaats. Na het doorbraakproject wordt vaker direct tot een histologie besloten (toename k6) en wordt slechts in speciale gevallen nog een (beeldgeleide) cytologie verricht (afname k5). Door afronding is er geen verandering waarneembaar in het aantal herhalingsconsulten (k7). Voor de doorbraak komt dit een enkele keer voor, maar na de doorbraak helemaal niet meer. Op de kosten en baten heeft dit echter nauwelijks effect. Er zijn wel grote veranderingen waarneembaar in de aantallen operaties van de verschillende typen. Na het doorbraakproject wordt in de Gelre Ziekenhuizen tijdens iedere operatie ook een vriescoupe sentinel node uitgevoerd, behalve wanneer op voorhand duidelijk is dat tot een okselkliertoilet moet worden overgegaan (k10 en k12). Wanneer de operatie met een vriescoupe wordt uitgevoerd, kan tijdens de operatie direct tot een okselkliertoilet worden overgegaan, en is hiervoor geen extra opname noodzakelijk. Dit bespaart uiteraard ook in de aan de ingreep gerelateerde ligdagen (na het doorbraakproject). Afzonderlijke sentinel nodes (k17) en okselkliertoiletten (k14) komen na het doorbraakproject niet meer voor, doordat deze nu (indien nodig) direct tijdens de operatie worden uitgevoerd. Het aantal eerste operaties (k18) blijft voor en na het doorbraakproject dus ongeveer gelijk. Dit is ook logisch, omdat we immers met dezelfde populatie te maken hebben. Wel is het aantal tweede ingrepen sterk afgenomen door uitgebreidere diagnostiek en de vriescoupe sentinel node. Het totale aantal ingrepen is hierdoor afgenomen van 446 naar 379. Voor het CBO/VIKC is het van belang dat wordt voldaan aan de doelstellingen van het doorbraakproject. De toegangstijd voor het eerste bezoek aan de mammapoli voldeed hier al aan voor het doorbraakproject, maar is door het doorbraakproject nog 0.2 werkdagen kleiner geworden. Voorts is er bij de berekening van de kosten en baten van uit gegaan dat alle patiënten pre-operatief worden besproken, terwijl de norm hiervoor minimaal 90% is. De tijdsduur totdat de triplediagnostiek bekend is, is iets langer geworden en voldeed aan de norm van 5 werkdagen, maar komt daar gemiddeld na het doorbraakproject 0.3 werkdagen boven. Dit komt doordat er vaker histologisch onderzoek wordt gedaan, en de duur totdat de uitslag hiervan bekend is, is iets langer dan voor cytologie. De toegangstijd tot een eventuele operatie wordt door het doorbraakproject flink bekort, namelijk van 17.7 naar 9.9 werkdagen. Hiermee wordt na het doorbraakproject voldaan aan norm die men zich tijdens dit project stelt. Het totale aantal operaties tenslotte (exclusief afzonderlijke okselkliertoiletten) dient tijdens het doorbraakproject te worden teruggebracht. Voor het doorbraakproject voldeed Gelre Ziekenhuizen hier al aan de norm, namelijk gemiddeld 1,29 operaties per patiënte met bewezen borstkanker. Na het doorbraakproject wordt dit echter nog verder gereduceerd tot 1,16 operaties, ten gevolge van de uitgebreidere diagnostiek.

22 16 HOOFDSTUK Ziekenhuis Rivierenland In het simulatiemodel voor Ziekenhuis Rivierenland is voor een aantal kosten en batenposten geen volume-indicator opgenomen, wanneer deze niet productiegebonden zijn of zijn af te leiden van andere indicatoren. Het betreft het MDO, de ligdagen, organisatorische inzet van de mammacareverpleegkundige en het telefonisch contact tussen chirurg en radioloog. Ten aanzien van het MDO wordt verondersteld dat dit overleg iedere week dertig minuten duurt, onafhankelijk van het aantal patiënten dat wordt besproken. We gaan er vanuit dat alleen in de kerstperiode het MDO niet plaatsheeft, en daarmee 50 weken per jaar dertig minuten wordt ingeruimd door minimaal een chirurg, een radioloog, een patholoog en een mammaverpleegkundige. Voor het aantal ligdagen is uitgegaan van het gemiddelde aantal ligdagen per operatie (zie blz. 95). De inzet van de mammacareverpleegkundige is voor het doorbraakproject wekelijks een uur, wat zij nodig heeft om ervoor te zorgen dat alle PA uitslagen beschikbaar zijn voor het polispreekuur. Na het doorbraakproject is deze inzet hiervoor gehalveerd verondersteld. De chirurg en de radioloog worden per nieuwe mammapatiënte verondersteld om niet langer met elkaar te bellen voor en na de diagnostiek, omdat zij na het doorbraakproject dit communiceren met het mamma diagnostiek/communicatie formulier. Dit scheelt voor ieder van hen 2 minuten per nieuwe mammapatiënt. Tabel 2.6 Volume kosten en baten posten, case 2: Ziekenhuis Rivierenland Indicator Omschrijving Voor doorbraak Na doorbraak K1 Eerste polikliniekbezoeken bij mammapoli per jaar K4 Echografie of mammografie via mammapoli K5 Cytologie of beeldgeleide cytologie K6 Histologie K6A MRI K6B Stereotactie K7 Herhalingsconsult 14 7 K8A Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Ong, benigne) K8B Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Ong, maligne) K8C Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Rutter, benigne) K8D Consult chirurg voorlopige diagnostische uitslag (Rutter, maligne) K9 Lumpectomie met sentinel node K10 Lumpectomie met okselkliertoilet 8 11 K11 Amputatie met sentinel node 8 8 K12 Amputatie met okselkliertoilet K14 Okselkliertoilet K15 Alleen lumpectomie 10 3 K16 Alleen amputatie 5 1 K18 Eerste operaties K19 Consult chirurg post-operatieve uitslag Bron: SEO Economisch onderzoek, simulatiemodel Het aantal eerste polikliniekbezoeken bij de mammapoli (K1) en het aantal echografieën (K4) verandert niet significant door het doorbraakproject. Ook het aantal cytologieën (K5) neemt niet significant toe of af. Wel worden deze na het doorbraakproject minder vaak gevolgd door een aanvullende histologie. Desondanks neemt het totale aantal histologieën na het doorbraakproject (K6) niet af, omdat er vaker tot een histologie wordt besloten in plaats van een herhalingsconsult (K7). Deze laatste parameter neemt dan ook wel significant af. Soms worden deze vrouwen, die voor het doorbraakproject een herhalingsconsult