Bert Oosting,dermatoloog Carla Uppelschoten, directeur U-Consultancy V&VN 2 april 2015

Transcriptie

1 Bert Oosting,dermatoloog Carla Uppelschoten, directeur U-Consultancy V&VN 2 april 2015

2 Taakherschikking Geneesmiddelen Ruimte voor substitutie Systemisch medicatie spreekuur Hoofdgroepen dermatologische aandoeningen Oncologisch spreekuur

3 Wet BIG is aangepast (artikel 36a): minister kan middels Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) tijdelijke bevoegdheden toekennen aan beroepsbeoefenaren. Bv. Physician Assistant (PA) en verpleegkundig specialist (VS). KNMG (artsen), V&VN (verpleegkundigen en verzorgenden) en NAPA (Nederlandse Associatie Physician Assistents) hebben wens uitgesproken om afspraken te maken over deze taakherschikking (2012)

4 Januari 2012: gedurende 5 jaar bevoegdheid om zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen te indiceren en verrichten door PA en VS. Herschikken van taken is juridisch beter mogelijk door deze wet. Kwaliteit van zorg dient gehandhaafd te blijven. (Uit handreiking implementatie taakherschikking november 2012)

5 Handreiking kan op landelijk niveau worden uitgewerkt met de wetenschappelijke verenigingen (NVDV). Alle relevantie partijen kunnen hierbij betrokken worden (V&VN dermatologie, NAPA dermatologie). Tot 2017 experimenteer periode.

6 Drie stappen voor implementatie: Welke beroepsbeoefenaren? Wat is bijdrage van PA/VS aan het zorgproces? Welke voorbehouden handelingen mogen zelfstandig geïndiceerd en verricht worden? Wie is het aanspreekpunt voor de patiënt?

7 Er zijn een aantal groepen werkzaam binnen de dermatologie: Dermatoloog Doktersassistent (gespecialiseerd in de dermatologie) Specialistische verpleegkundige (dermatologische verpleegkundige) Verpleegkundig Specialist (2 jarige post HBO opleiding met farmacotherapie) Physician assistant (2 jarige post HBO opleiding met farmacotherapie)

8 Welke vragen? Ziet VS/PA bepaalde patiënten groepen, ziektebeelden, aandoeningen? Werkt VS/PA binnen specifiek zorgproces? Welke zelfstandige diagnostische handelingen? Welke diagnostische handelingen in overleg? Welke zelfstandige therapeutische handelingen? Welke therapeutische handelingen in overleg?

9 Welke voorbehouden handelingen: Op grond van de wet BIG. Vallend binnen het deskundigheidsgebied. Van beperkte complexiteit. Routinematig. Risico s zijn te overzien. Aan de hand van richtlijn standaarden en protocollen. Optioneel: Voorbehouden handelingen die i.o.m. de NVDV zijn vastgesteld voor VS/PA.

10 Geneesmiddelen: UR-geneesmiddelen (uitsluitend op recept) Binnen deskundigheid van VS/PA Van een beperkte complexiteit Routinematig voorschrijven Risico s te overzien Volgens geldende richtlijnen en standaarden en daarvan afgeleide protocollen. Afspraken over: wanneer met of zonder arts starten, bijstellen en stoppen van welke geneesmiddelen.

11 VS/PA moet op de hoogte zijn van geneesmiddelen factoren en gebruikersfactoren om bepaalde middelen wel of niet uit te schrijven. Geneesmiddelen ingedeeld door College beoordeling geneesmiddelen (CBG).

12 Twee groepen geneesmiddelen: UR: Uitsluitend op recept van de arts of specialist NR: Niet recept plichtig, zelfzorg geneesmiddelen. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen stelt in de beoordeling de volksgezondheid voorop. Risico s producten in het menselijk verkeer: bestrijdingsmiddelen, cosmetica, schoonmaakmiddelen, zelfzorg geneesmiddelen. NB de veiligheidsgarantie van 0 risico is er niet. Het gaat om geringe risico s.

13 Aflever status: Sinds geneesmiddelenwet van 2007 drie categorieën: Uitsluitend apotheek (UA) Uitsluitend apotheek of drogist (UAD) Algemene verkoop (AV)

14 Geneesmiddelen factoren: op basis van het geneesmiddel. Gebruikers factoren: karakteristieken van de gebruikers of patiënten.

15 Gebruikersfactoren: Oneigenlijk gebruik. Verslaving/gewenning. Ontstaan van resistentie. Interacties met andere geneesmiddelen. Relatief ernstige bijwerkingen Orgaanstoornissen (lever, nieren)

16 Gebruikersfactoren: Aanwezigheid andere aandoeningen (Diabetes, hart en vaatziekten, depressieve stoornissen) Maskeren van aandoeningen waarvoor chirurgie vereist is (pijnstiller gebruik bv. bij botbreuk) Kinderen, zwangeren. Borstvoeding. Ouderen boven een bepaalde leeftijd.

17 CBG betrekt partijen (vergunningshouders, beroepsgroepen en koepels) waar mogelijk en noodzakelijk bij de besluitvorming. ( elen/default.htm)

18 Groepen verpleegkundigen: Diabetes verpleegkundige Oncologische verpleegkundige Astma en COPD verpleegkundige Staatscourant 2 december 2013: Regeling met kenmerk MEVA

19 Voorwaarden regeling: Post-HBO opleiding diabetes, oncologie dan wel Astma en COPD verpleegkundige gevolgd. Een door het ministerie aangewezen module farmacotherapie gevolgd en met goed gevolg heeft afgesloten. Bevoegdheid beperkt zich tot geneesmiddelen in het eigen vakgebied. B.v. : Alleen bloed regulerende UR medicatie door diabetes verpleegkundige. In het BIG register wordt dan vermeld dat de verpleegkundige voorschrijfbevoegdheid heeft. Staatscourant 2 december 2013: Regeling met kenmerk MEVA

20 Van oudsher: Artsen, tandartsen en verloskundigen. Sinds 2012: Verpleegkundig specialist en physician assistant (gedurende 5 jaar). Sinds 1 januari 2014: Diabetes verpleegkundigen en longverpleegkundigen (Specialistische verpleegkundige). Volgt: Oncologie verpleegkundigen (Specialistische verpleegkundige). (uit Medisch Contact 2 oktober 2014: blz. 1955)

21 Verschillen tussen VS/PA en de SV VS/PA: Voorschrijven UR binnen eigen deskundigheidsgebied Minder complexe en routinematige receptuur waarvan de risico s te zijn overzien. SV: Voorschrijven UR wanneer de diagnose door de arts gesteld is. Beperkt aantal geneesmiddelen. (uit Medisch Contact 2 oktober 2014: blz. 1955)

22 Doktersassistenten (DA) en praktijkondersteuners (PO) mogen dit niet. Ook niet in opdracht van arts. Voorwerk mag wel! Recept schrijven door DA en PO, arts controleert en autoriseert. In de bestaande EPD s: Recept kan gemaakt worden door DA en PO. Dan in een inbak van de EPD bij de arts, die controleert en het definitieve recept autoriseert. Veel gebruikt bij herhalingsrecepten. Blanco recept met ondertekening mag niet, waarop DA later de medicatie zet. (uit Medisch Contact 2 oktober 2014: blz. 1955)

23 Sinds 2012 moeten bij verschillende medicijnen de dosis op het recept worden vermeld (Medisch Contact nr. 1; ) artsen of de onder de verlengde arm werkende verpleegkundigen dan wel doktersassistenten moeten de farmacogenetische waarden aan de apotheker doorgeven. Doordat de apotheker de diagnose, de bloedwaarden kent is de kans op foutieve medicatie doseringen kleiner.

24 Acetylcysteine Fenytoinezuur Nizatidine Aciclovir Fluconazol Norfloxacine Albendazol Foliumzuur (als enkv. Produkt) Nortriptyline Amantidine Gabapentine Omeprazol Amitryptyline Haloperidol Pantoprazol Carbamazepine Hydroxychloroquine Pramipexol Chloroquine Imipramine Rabeprazol Cimetidine Itraconazol Ranitidine Ciprofloxacine Lansoperol Sulfasalazine Clonidine Mebendazol Tetracycline Colchicine Methadon Tranexaminezuur Esomeprazol Metronidazol Valaciclovir Estradiol Minocycline Valproinezuur

25 De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) De Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie Beiden bevelen aan om de diagnose van de aandoening bij methotrexaat eveneens op het recept te zetten. Door onjuiste doseringen op het recept zijn er namelijk patiënten overleden.

26 Nivel rapport 2013: Kennisvraag: Ruimte voor substitutie? Verschuivingen van tweedelijns naar eerstelijns zorg. Substitutie is het vervangen van ( een deel van de) bestaande voorzieningen door (deel van de) andersoortige voorziening waarbij de oorspronkelijke functie vervult blijft en voor een vergelijkbare patiënten populatie.

27 Hoofddoel: kosten besparing in de zorg. Poortwachtersfunctie huisarts. Substitueerbare zorg is laag complex en planbaar.

28 Dermatologie wordt vaak genoemd als het substitutie betreft. Maatregelen betreffende dermatologie zijn de M&I (Modernisering en Innovatie) verrichting kleine chirurgie, teledermatologie en de in opkomst zijnde huidtherapeut.

29 Teledermatologie, een vorm van teleconsultatie, Met behulp van store and forward teledermatologie, waarbij de teleconsulten tijd en plaatsonafhankelijk van elkaar worden verstuurd en beantwoord, kan ongeveer 20% van het aantal verwijzingen door de huisarts naar de dermatoloog worden voorkomen. Net als bij de m&i verrichting kleine chirurgie is het belangrijk dat de huisarts een goede selectie van patiënten maakt, waarvan de klachten geschikt zijn voor telegeneeskunde en dat de kwaliteit van de biometrie goed is (Van der Heijden en Schepers, 2011). De meest voorkomende diagnose goe daardige huidtumor blijkt echter niet geschikt voor een standaard tele dermatologisch consult (Eminović et al., 2010). Huisartsen herkennen niet altijd maligniteiten van de huid, waardoor dermatologen deze patiënten liever persoonlijk zien (Pockney et al., 2009; Eminović et al., 2010). Voor teledermatologie bestaat een m&i tarief.

30 Op het gebied van dermatologie is een nieuwe functionaris in opkomst die mogelijk kan zorgen voor een verschuiving van specialistische zorg naar eenvoudige zorg: De huidtherapeut. De huidtherapeut is nu zowel in de eerste als tweede lijn werkzaam. Dermatologen en plastisch chirurgen bevestigen de meerwaarde van de huidtherapeut; Huisartsen zijn nog weinig bekend met de huidtherapeut, al is de beroepsgroep wel zichtbaarder geworden door zich te verenigen of aan te sluiten bij groepspraktijken (Hansen en Schepman, 2009).

31

32 Tweedelijnsfaciliteiten De mediane afstand tot een ziekenhuis, polikliniek of ZbC was 2 km in Opvallend is dat de mediane afstand tot een ziekenhuis, polikli niek of ZbC tussen 2006 en 2010 is afgenomen van 8 km naar 2 km. Deze daling komt met name door een grote stijging in het aantal ZbC s in Nederland. de gemiddelde afstand tot een ziekenhuis, polikliniek of ZbC is veranderd tussen 2006 en 2010 in Nederland. In figuur 4.2 en 4.3 is de gemiddelde afstand naar een dermatoloog en longarts weergeven in 2006 en De afstand naar met name een dermatoloog is afgenomen door een toename in het aantal ZbC s voor dermatologie

33

34 Voor de dermatologie lijkt de tele zorg een uitkomst, terwijl voor een ander type zorg mogelijk gezamenlijke consulten tussen huisartsen en medisch specialisten uitkomst bieden. Koomen C, Bindels P. Teledermatologie en minder bezoeken aan de dermatoloog. Een clustergewijs, gerandomiseerd onderzoek. Huisarts Wet 2010;53(2):76 83

35 Waarom dit onderwerp? Taken van de dermatoloog worden over genomen door: Verpleegkundigen (Gespecialiseerd verpleegkundige, verpleegkundig specialist) Doktersassistenten Physician assistants

36 Waarom dit onderwerp? Taken van de dermatoloog worden over genomen door: Verpleegkundigen Doktersassistenten Physician assistents Het overnemen van spreekuren m.b.t. controle van de medicatie verondersteld: Kennis over medicatie Kennis over lichamelijke symptomen en de bij behorende laboratorium afwijkingen Kennis van interpretatie van de laboratorium afwijkingen Kennis van richtlijnen Kennis over het uitwisselen van gegevens tussen andere professionals in de gezondheidszorg.

37 Het overnemen van spreekuren m.b.t. controle van de medicatie verondersteld: Kennis over medicatie Kennis over lichamelijke symptomen en de bij behorende laboratorium afwijkingen Kennis van interpretatie van de laboratorium afwijkingen Kennis van richtlijnen Kennis over het uitwisselen van gegevens tussen andere professionals in de gezondheidszorg.

38 Vraag naar verbetering van de aandoening Vraag naar bijwerkingen van de medicatie Lichamelijk onderzoek: Beoordeel de activiteit van de huidaandoening Meet de bloeddruk bij de desbetreffende medicatie Conclusie: Is de activiteit van de huidaandoening verbeterd Zijn er bijwerkingen in het lichamelijk onderzoek, dan wel het laboratorium onderzoek Beleid: Kan de medicatie door gezet worden, of moet het verhoogd of verlaagd worden?

39 (Constitutioneel)Eczeem Psoriasis vulgaris Acné

40 De meest gebruikte score bij eczeem is de scorad score (Omvang, intensiteit en subjectieve symptomen) Omvang Voorkant lichaam Achterkant lichaam

41 Criteria van deze score zijn: Erytheem Oedeem en papels Crusta Excoriatie Lichenificatie Droogte

42 Intensiteit (gemiddelde van het betreffende gebied) 0=afwezig 1=gering 2=matig 3=ernstig

43 Subjectieve symptomen Visuele analoge schaal (gemiddelde voor de laatste 3 dagen of nachten) 1-10 Jeuk Slaapgebrek

44

45

46

47

48 Ernst Mild Matig Matig-hevig Hevig Omschrijving Vooral comedonen (non-inflammatoire laesies), papels en pustels kunnen in kleine hoeveelheden en grootte aanwezig zijn (< 10) Een aantal papels en pustels (10-40) en comedonen (10-40). Romp kan deels aangedaan zijn. Veel papels en pustels (40-100) met vaak veel comedonen (40-100). Soms grotere diepere nodulaire inflammatoire processen. Grote gebieden aangedaan op gezicht, borst en rug. Nodulo-cystaire acne en acne conglobata met veel grote, pijnlijke noduli of pustels. Ook kleine papels, pustels en comedonen.

49

50 Neoral (ciclosporine) Corticosteroid zalven Imuran (azathioprine)

51 Methotrexaat Neoral (ciclosporine) Neotigason (Acitretine) Toctino (Allitretinoine) Fumaarzuur (fumaraten)

52 Biologicals Remicade (infliximab) Humira (adalimumab) Enbrel (etanercept) Stelara (ustekinumab) Nieuwe biologicals komen dit jaar uit: Cosentyx (IL-17 remmer)

53 Roaccutane (isotretinoine)

54 Hersenen Hart Longen Beenmer g Maagdarm kanaal Nieren Lever Huid Methotrexaat Hoofdpijn, duizeligheid, sufheid, troebel zien, afasie, parese, convulsies, anorexie, koorts Interstitiele Pneumonitis Chronische interstitiele obstructieve longziekte Suppressie, Osteopathie Misselijkheid, braken, slijmvliesschade Diabetes Mellitus Nefropathie, hematurie, libidoverlies, menstruele disfunktie, defekte spermatogen ese Insufficientie, fibrose/ cirrhose fotosensibilitei t, alopecia, echymosen, teleangiectasie en, TEN, acne, furunculose, radiation recall dermatitis Ciclosporine Tremor, paresthesieen Misselijkheid, braken,diarre e. Tandvlees hypertrofie Toxiciteit, hypertensie Hypertrichose Azathioprine Suppressie Misselijkheid, diarree, pancreatitis Funktiestoornissen Fumaarzuur Vermoeidheid, koorts, duizeligheid Lymfocytopenie, eosinofilie Misselijkheid, diarree. Verhoogd cholesterol, triglyceriden Proteinurie, verhoogd creatinine, tubulusnecrose Enzymen verhoogd Flushing, jeuk Acitretine, Isotretinoine Hoofdpijn, benigne intracraniele hypertensie Gewrichtsklachten, hyperostosis, Teratogeen, Verhoging cholesterol, triglyceriden Hematurie, proteinurie. Gegeneraliseerd oedeem Enzymen verhoogd, hepatitis, hepatomegalie Droge lippen, slijmvliezen, jeuk, alopecia, spierpijn

55 Anamnese: vragen naar de genoemde klachten behorend bij de gegeven medicatie.

56 Beoordeling door cardioloog (ECG, verhoging CK- Mb, troponine)

57 NYHA-klasse I Geen symptomen of beperkingen: geen vermoeidheid, kortademigheid of pijn op de borst bij normale fysieke inspanning. - NYHA-klasse II Enige beperking van de fysieke activiteiten: bij rust geen symptomen, maar normale activiteiten veroorzaken kortademigheid, vermoeidheid of pijn op de borst - NYHA-klasse III: Belangrijke beperking van de inspanningscapaciteit: geen symptomen bij rust, maar een minieme inspanning kan reeds symptomen uitlokken. - NYHA-klasse IV De patiënt kan geen enkele inspanning uitvoeren zonder symptomen. De symptomen zijn reeds aanwezig bij rust en bij de minste inspanning nemen deze toe in ernst.

58 Symptomen Het belangrijkste symptoom bij interstitiele pneumonie is kortademigheid. Omdat dit een zeer algemeen symptoom is, wordt de diagnose vaak pas laat gesteld. Diagnostiek Bij verdenking op een interstitiële longziekte is meestal aanvullende diagnostiek noodzakelijk, zoals een longfoto (X-thorax), CT-scan van de longen, longfunctie -en bloedonderzoek. Voor de uiteindelijke diagnose is vaak zelfs het verkrijgen van weefsel nodig.

59 Hb is verlaagd bij anemie Verlaagde waarden bij lymfocytopenieen Veranderingen in de diff: differentiële witte bloedceltelling, cytochemisch onderzoek

60 Urine: nitriet (bacterieen) Proteinurie: Renaal: Glomerulaire proteinurie door beschadiging verminderde terugresorbtie van eiwit Tubulaire proteinurie: eiwitten met een molecuulmassa kleiner dan albumine (68 kd) Extra-renaal niet van toepassing bij medicatie

61 Urinesediment: Cilinders zijn de afdrukken van de openingen van de verzamelbuisjes die als mal hebben gediend. Leukocyten cilinders (pyelonefritis) Erythrocyten cilinders (glomerulonefritis) Hyaline cilinders (toegenomen glomerulaire filtratie snelheid, bij hoog aantal ernstige nieraandoening). Hematurie: hypertensie, anticoagulantia, glomerulonefritis, pyelonefritis, cystitis, prostatitis, urolithiasis, tumoren nier, blaas of urinewegen. Leucocyten in de urine: Infectie

62

63 Stoffen uit de darmen via de poortader direct naar de lever Lever selecteert op Nuttige bestanddelen (glucose, vetten, aminozuren en vitamines) Gevaarlijke bestanddelen (ethanol, ammoniak, pathogene micro-organismen) Afvoer gevaarlijke bestanddelen via de nieren of galwegen.

64 Op volgorde van dichtheid Chylomicronen Chylomicronen-remnants Low Density Lipoproteines Intermediate Density Lipoproteines High Density Lipoproteines Triglyceriden neemt toe in de dezelfde volgorde Cholesterol neemt af in dezelfde volgorde

65 Cholesterol en triglyceriden via endogene route en exogene route (voedsel) Bij langdurige verhoogde concentraties verhoogde risico op hart en vaatziekten.

66 LD: Lactaatdyhydrogenase Lever, skeletspier, hartspier, erythrocyten en in alle weefsels GGT: Gammaglutamyltransferase: Nieren, lever, pancreas, prostaat, hersenen. Leverziekten en verhoogd bij galwegobstructie (galstenen). Geneesmiddelen, alcohol. AF: Alkalische fosfatase Lever, skelet, darmepitheel, placenta, nier. Galwegobstructie ASAT: Aspartaataminotransferase Hartspier, skeletspier, lever (cytoplasma, mitochondrieen), verhoogd bij levercelbeschadiging (alcoholgebruik ALAT>ASAT) ALAT: Alanineaminotransferase (ALAT) Lever en minder in skeletspieren. Verhoogd bij levercelbeschadiging. Indien ASAT > ALAT dan levercelnecrose.

67 Voor een goede interpretatie van de laboratorium waarden gaat het vaak ook om de verhoudingen tussen de verschillende waarden. Verlies je niet in te veel in details Vertaal de laboratoriumwaarden terug naar de patient, heeft hij of zij klachten die bij de afwijkende waarden passen? Bij twijfel overleg altijd met jouw dermatoloog

68

69 Na een behandeling zonder histologische controle op radicaliteit, ten minste eenmalig te controleren 6-12 maanden na de behandeling. Hoogrisico patiënten basaalcelnaevus syndroom, langdurig immuun suppressiva,uitgebreide actinisch beschadigde huid Jaarlijks door een dermatoloog te laten controleren. Alle patiënten te instrueren over zelfonderzoek en voorlichting geven Multidisciplinaire evidence-based richtlijn, versie

70 Follow-up schema hoog risico plaveiselcelcarcinomen 1 keer per 3 maanden gedurende het eerste jaar 1 keer per 4 maanden gedurende het tweede jaar 1 keer per 6 maanden gedurende het derde jaar 1 keer per jaar gedurende het vierde en vijfde jaar Follow-up schema laag risico plaveiselcelcarcinomen 1 keer per 6 maanden gedurende de eerste 2 jaar 1 keer per jaar gedurende het derde, vierde en vijfde jaar 10 De controle naar recidieven dient te worden verricht door de dermatoloog, bij multidiciplinaire behandeling alternerend met andere behandelaars bijv. adequaat opgeleide dermatologisch verpleegkundige. Richtlijn plaveicelcelcarcinoom van de huid decenmber 2010

71 Melanomen t/m stadium IA een eenmalig controlebezoek een maand na de behandeling van een primair melanoom. Melanomen vanaf stadium IB 1e jaar: een keer per drie maanden controle; 2e jaar: een keer per zes maanden controle; 3e tot 5de jaar: één controle per jaar. Aanvullend onderzoek op indicatie. Aandacht voor zelfonderzoek Melanoom, landelijke richtlijn 2012

72 Ik hoef pas over drie maanden op controle bij mijn specialist, maar het gaat de afgelopen week niet goed met mij. Wat moet ik doen? De casemanager regelt na overleg met de specialist, indien nodig, een vervroegde afspraak. Ik heb een uitgebreid gesprek gehad met mijn specialist, maar ik vind het moeilijk om het medische verhaal aan mijn kinderen uit te leggen. De casemanager helpt u bij het verwoorden van het medisch verhaal. Mijn specialist adviseert behandeling met chemotherapie, maar ik twijfel of ik dat wel moet doen. Ik heb er zoveel narigheid over gehoord! De casemanager kan u extra uitleg geven en ondersteunt u bij het nemen van uw weloverwogen besluit. Ik overweeg een second-opinion. Wat houdt dat in en hoe regel ik dat? De casemanager legt u de procedure uit en helpt u bij het beschikbaar stellen van uw medische gegevens. Het lukt me maar niet om de draad weer op te pakken na de behandeling. Waar kan ik hulp krijgen? De casemanager kan u adviseren en eventueel doorverwijzen naar de juiste hulpverlener en/of instantie.

73 Hou je kennis op peil van screening huidkanker Geef goede voorlichting en instructie Mondelinge en schriftelijke informatie Aandacht voor zelfonderzoek Vast aanspreekpunt: casemanager Oncologie pleit voor multidisciplinaire behandeling

74 Nieuw in 2012: Diagnose op recept (Medisch Contact nr. 01; ) Interpretatie van medisch laboratorium onderzoek (2 e druk 2012) Dr. J.J.M.L. Hoffmann et al. ISBN nr Systemische medicatie in de dermatologie (2 e druk 2011) Dr. E.L. Swart et al. ISBN nr Richtlijnen van de NVDV

75 voor verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants

76 nascholing voor doktersassistenten, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants