aanvraag verklaring van toepasselijke wetgeving voor personen die in Nederland wonen en in twee of meer lidstaten van de EU werken

Transcriptie

1 Aanvraag verklaring van toepasselijke wetgeving voor personen die in Neder wonen en in twee of meer lidstaten van de EU werken Met dit formulier kunt u de volgende documenten aanvragen: A1-verklaring, Wlz-verklaring en een certificate of coverage (bewijs welke wetgeving voor u geldt). 1 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (voluit) geboortedatum nationaliteit man vrouw postcode en woonplaats telefoonnummer overdag burgerservicenummer buitense registratienummer(s) 2 Reden aanvraag Waarom vraagt u een verklaring van toepasselijke wetgeving aan voor een buitense sociale verzekeringsinstantie voor een buitense belastingdienst voor de zorgverzekeraar voor het CAK anders Over welke periode gaat de aanvraag tot en met 3202NT/0917 volgende

2 Aanvraag van toepasselijke wetgeving 2 van 7 3 Wonen in Neder Heeft u de afgelopen 5 ar onafgebroken in Neder gewoond Ga naar 4. Wat was de laatste periode dat u in Neder heeft gewoond van tot Waarom bent u in Neder gaan wonen Wilde u definitief in Neder gaan wonen Heeft u een zelfstandige woning in Neder, vanaf 4 Internationaal transport Werkt u in de Rijnvaart in loondienst als zelfstandige naam schip naam exploitant vestigingsplaats en - exploitant Stuur een kopie mee van de Rijnvaartakte. Werkt u als cockpit- of cabinepersol in de luchtvaart? in loondienst als zelfstandige Het van mijn thuisbasis is Vul de vragen 5, 6 en 7 in voor zover deze voor uw situatie gelden.

3 Aanvraag van toepasselijke wetgeving 3 van 7 5 Gegevens Nederse werkgever Heeft u meerdere werkgevers in Neder? Stuur dan een aparte bijlage mee. naam (officiële tenaamstelling) locatie (bijvoorbeeld: Toren C, Afdeling Persolszaken) postcode en vestigingsplaats datum in dienst datum uit dienst Werkt u als ambtenaar Worden op het salaris premies voor sociale verzekeringen ingehouden Werkt u als vrijwilliger, au pair of stagiair, ik ontvang een vergoeding van gemiddeld per maand In welk(e) (en) voert u de werkzaamheden uit Hiermee wordt het werken op een grondgebied van een bedoeld. Maak een indeling in percentages of uren als u in meerdere en werkt. Geef daarbij aan of dit per maand is of over de hele periode dat u aanvraagt:

4 Aanvraag van toepasselijke wetgeving 4 van 7 6 Gegevens werkgever buiten Neder Stuur een bewijsstuk (bijvoorbeeld loonstrook of arbeidsovereenkomst) mee waaruit blijkt dat u bij deze werkgever werkt of gewerkt heeft. Heeft u meerdere werkgevers buiten Neder? Stuur dan een aparte bijlage mee. naam (officiële tenaamstelling) locatieomschrijving (bijvoorbeeld: Toren C, Afdeling Persolszaken) postcode en vestigingsplaats vestigings datum in dienst datum uit dienst Werkt u als ambtenaar Worden op het salaris premies voor sociale verzekeringen ingehouden Werkt u als vrijwilliger, au pair of stagiair in een andere EU-lidstaat dan Neder? In welk(e) (en) voert u de werkzaamheden uit Hiermee wordt het werken op een grondgebied van een bedoeld. Stuur een verklaring mee van een bevoegde instantie uit het waar u werkt, waaruit blijkt dat uw werkzaamheden als arbeid worden gezien. Kijk op voor een lijst van bevoegde instanties. Maak een indeling in percentages of uren als u in meerdere en werkt. Geef daarbij aan of dit per maand is of over de hele periode dat u aanvraagt:

5 Aanvraag van toepasselijke wetgeving 5 van 7 7 Gegevens zelfstandige werkzaamheden Werkt u als zelfstandige in Neder Gegevens van uw onderneming in Neder Stuur een bewijs mee van uw werkzaamheden als zelfstandige in en/of buiten Neder. In sommige en kunt u als zelfstandige aangemerkt worden zonder dat u daar werkt. Geldt dit voor u? Stuur een bewijsstuk mee waaruit dit blijkt., vanaf, niet meer vanaf handelsnaam bedrijf postcode en plaats Werkt u als zelfstandige buiten Neder Gegevens van uw onderneming buiten Neder, vanaf, niet meer vanaf Ga naar 8 handelsnaam bedrijf postcode en plaats Bent u in meerdere en als zelfstandige geregistreerd? Of heeft u meerdere ondernemingen? Stuur dan een aparte bijlage mee. Bent u als ondernemer ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (KvK) in Neder, namelijk adres KvK postcode plaats registratienummer

6 Aanvraag van toepasselijke wetgeving 6 van 7 Bent u als ondernemer ingeschreven bij één of meerdere buitense handelsregisters, namelijk naam instantie adres postcode plaats registratienummer In welk(e) (en) voert u de werkzaamheden uit Hiermee wordt het werken op een grondgebied van een bedoeld. Maak een indeling in percentages of uren als u in meerdere en werkt. Geef daarbij aan of dit per maand is of over de hele periode dat u aanvraagt: 8 Gegevens uitkering Heeft u meerdere uitkeringen? Stuur dan een aparte bijlage mee. Ontvangt u een uitkering uit Neder, van tot soort uitkering naam instantie de uitkering is berekend op basis van uur per week 4 weken maand

7 Aanvraag van toepasselijke wetgeving 7 van 7 Ontvangt u een buitense uitkering, van tot soort uitkering uitkeringsnummer naam instantie plaats de uitkering is berekend op basis van uur per week 4 weken maand Stuur een bewijsstuk mee waaruit blijkt dat u deze uitkering ontvangt. 9 Ondertekening datum naam aanvrager handtekening aanvrager Stuur dit formulier samen met eventuele bewijsstukken naar de Sociale Verzekeringsbank, Postbus 18607, 3501 CR Utrecht.