Jaarverslag 2013 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

2

3 Voorwoord Voor u ligt het jaarverslag van 2013 van de Intensive Care (IC) van het Martini Ziekenhuis Groningen. Een jaar met vele ontwikkelingen en activiteiten waar we u als lezer graag in meenemen. Begin 2013 is de IC structureel uitgebreid met twee bedden. Voor het management van de RVE IC aanleiding om de organisatie van de IC tegen het licht te houden. De aansturing van het team is nader bekeken en er is een plan ontwikkeld om de aansturing van de IC toekomstbestendig te maken. De bedbezetting blijft ondanks de uitbreiding van twee bedden hoog. Op afdelingsniveau zijn de opname-indicaties van de Step Down Unit (SDU) aangepast. Dit heeft geleid tot een naamswijziging van de afdeling SDU. Sinds januari 2013 wordt de naam Medium Care-IC (MC-IC) gevoerd. De IC-Nazorg heeft in 2013 een grote ontwikkeling doorgemaakt. Er is een werkgroep Nazorg geformeerd, welke meer gestalte heeft gegeven aan de nazorg van de IC-patiënt met verpleegkundige bezoeken op de verpleegafdeling na ontslag van de IC. Daarnaast heeft de werkgroep onderzoek verricht naar het ontwikkelen van een nazorgpolikliniek. Dit heeft geresulteerd in een concreet plan voor de opzet van een Nazorgpolikliniek IC. De thema s van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) zijn verder uitgewerkt. Zo zijn nu alle afdelingsverpleegkundigen geschoold voor de alarmscorekaart. Er is een themamiddag voor de kwetsbare oudere patiënt georganiseerd in het Scandinavisch Dorp voor het gehele IC-team. In het kader van de medicatieveiligheid is er gestart met kant en klare medicatie in flacons (RTU) en spuiten (RTA). In een simulatiesituatie hebben we onder begeleiding van deskundigen ontruimingsoefeningen gehouden. Laboratoriumbepalingen en kweekbeleid zijn bekeken door middel van de Lean Six Sigma (LSS) methode. Beide LSS trajecten hebben bijgedragen aan de kwaliteit en efficiëntie op de IC. Met de komst van de videobronchoscoop kunnen beelden worden vastgelegd, waardoor patiënten beter behandeld kunnen worden door verschillende intensivisten en longartsen. Daarnaast is er toestemming voor o.a. een eigen echoapparaat en een videolaryngoscoop. In 2013 zijn drie IC-verpleegkundigen gestart met de opleiding tot renal practitioner, ventilation practitioner en circulation practitioner. Deze practitioners leveren vanuit de opleiding hun bijdrage aan onderwijs, onderzoek, beleid en kennis aan bed. Het verrichten van -wetenschappelijk- onderzoek is een waardevolle aanvulling voor de IC. Zo hebben IC-verpleegkundigen literatuuronderzoek gedaan naar de relatie tussen het verschonen van beademingssystemen en het risico op Ventilated Associated Pneumonia (VAP). De uitkomsten van het onderzoek hebben geleid tot een beleidswijziging, die voor zowel patiënt als verpleegkundige verbetering oplevert. Voor dit onderzoek hebben zij de Focus op Zorg-prijs 2013 ontvangen, waarna artikelen in het verpleegkundig tijdschrift Bijzijn XL en in Critical Care zijn geplaatst. Een goed voorbeeld van evidence based nursing. Het Nederlands Instituut Accreditatie Zorginstellingen (NIAZ) heeft in een november een audit uitgevoerd om te beoordelen of ons ziekenhuis de ziekenhuisbrede NIAZ-accreditatie kan continueren. De betrokken collega s hebben bij de voorbereidingen veel werk verricht om alle stappen nauwkeurig in beeld te brengen. Door de inzet van alle IC-collega s lukt het ons elk jaar weer om nieuwe ontwikkelingen te implementeren en goede resultaten te boeken. Daarvoor bedanken we iedereen die hier een bijdrage aan heeft geleverd op en buiten onze IC. Iepie Plagge, Nicole Holman en Annelieke Akkermans Jaarverslag

4

5 Inhoudsopgave 1. Organisatie Huidige organisatie Gewenste IC-organisatie Communicatie Overleg op de IC Overleg IC in Martini Ziekenhuis Overleg IC buiten Martini Ziekenhuis Website IC Beleid en strategie Resultaten beleids- en bedrijfsplan Automatisering Kwaliteit NICE-registratie Kwaliteitsindicatoren Kwaliteitsindicatoren en veiligheidsindicatoren inspectie Waardering Complicatieregistratie Obductie Audits Lean Six Sigma projecten Informed consent en fixatie van een patiënt op de IC/MC-IC Werkgroepen Veiligheid Groot onderhoud Controle apparatuuronderhoud VIM Veiligheidsronde op de IC VMS-thema lijnsepsis Klachten Wetenschappelijk onderzoek Wetenschappelijk onderzoek door de Vakgroep Intensivisten Wetenschappelijk onderzoek door de IC-verpleging Publicaties Vakgroep Intensivisten, arts-assistenten IC en IC-verpleging Abstracts intensivisten Voordrachten en klinische lessen intensivisten in het Martini Ziekenhuis Opleiding en scholing Opleiding tot IC-verpleegkundige Uitwisseling en stages verpleging Verpleegkundigen met een dienstverband buiten de IC Kwaliteitsregister verpleging Scholing verpleging CRM-trainingen Congressen/cursussen gevolgd door de verpleegkundigen Scholing arts-assistenten IC Lidmaatschappen, commissies, aandachtsgebieden en congresbezoeken van de intensivisten Jaarverslag

6 8. Personeelsmanagement Nieuwe collega s Verpleging uit dienst Leeftijdsopbouw medewerkers IC Dienstjaren in aantallen Jubilea Persoonlijke evaluatiegesprekken Ziekteverzuim Intensivisten Arts-assistenten IC Respiratoir therapeut Middelenmanagement Financiële middelen Investeringen Intensive Care op het Brandwondencentrum Algemene gang van zaken Overleg Brandwondencentrum en IC Scholing Registraties Nieuwe ontwikkelingen op de IC van het Brandwondencentrum Plannen voor Eindresultaten Getallen IC Getallen IC Brandwondencentrum Geweigerde patiënten en reden NICE-resultaten Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

7 1. Organisatie De Resultaat Verantwoordelijke Eenheid (RVE) Intensive Care (IC) is een niveau 3 IC, bevestigd bij kwaliteitsvisitatie van de NVIC in april Huidige IC-organisatie Het management van de RVE bestaat uit de medisch manager mw. N.D. Holman en de organisatorisch manager mw. A.E.J.M. Akkermans en rapporteert rechtstreeks aan de Raad van Bestuur. Er is een unithoofd mw. I. Plagge en er zijn vier unitcoördinatoren: dhr. J. Groot Kormelinck, dhr. C. Leemhuis, dhr. H. Nannenberg en mw. A. Kemp. Zij zijn verantwoordelijk voor de coördinatie van de dagelijkse gang van zaken op de IC. Het verpleegkundige en het ondersteunende IC-team bestaat uit 72 fte: IC-verpleegkundigen Medium Care-IC (MC-IC)-verpleegkundigen Leerling IC- en MC-IC-verpleegkundigen Respiratoir therapeut Practitioners in opleiding Applicatiemedewerker Secretaresses Afdelingsassistenten Het medisch team bestaat uit: Acht intensivisten (drie internist-intensivisten, drie anesthesioloog-intensivisten, twee longarts-intensivisten). Tien arts-assistenten IC, deels niet in opleiding, deels in opleiding tot internist, longarts, cardioloog of chirurg. De intensivisten zijn: Mw. N.D. Holman, internist, medisch manager Dhr. H.C. Mulder, internist Dhr. dr. B.G. Loef, anesthesioloog Mw. M.L.J. Scheer, longarts Dhr. A.C. Reidinga, anesthesioloog Dhr. R. Sayilir, internist Dhr. R.G. Pauw, longarts Dhr. M.J. Boer, anesthesioloog De intensivisten zijn eindverantwoordelijk voor het medisch beleid en hoofdbehandelaar op de IC. Daarnaast zijn zij verantwoordelijk voor de 24-uurs patiëntenzorg van IC-patiënten die zijn opgenomen op het Brandwondencentrum (BWC). De IC is gelokaliseerd op de afdeling 3B en bestaat uit acht tweepersoonskamers en vier eenpersoonskamer (voor strikte isolatie); in totaal zijn twintig bedden beschikbaar. Hiervan zijn twaalf bedden in gebruik als IC-bed met invasieve beademingsmogelijkheden en vier Medium Care-IC (MC-IC) bedden met de mogelijkheid tot non-invasieve beademing. Bij alle bedden is dialyse mogelijk. Het BWC heeft twee IC-bedden. Inclusief het BWC zijn er veertien IC-bedden. Zowel voor de IC als de MC-IC zijn er protocollen met opname- en ontslagcriteria. 1.2 Gewenste IC-organisatie De structurele uitbreiding met twee bedden en zeven fte extra IC-verpleegkundigen is voor het management van de RVE IC aanleiding om de organisatie van de IC in 2013 tegen het licht te houden. Het IC-management is van mening dat de huidige organisatie van de IC voor de toekomst niet meer toereikend zal zijn. Als risico wordt gezien dat er in het primaire proces te weinig aandacht is voor coaching en aansturing op het niveau van de individuele medewerker. Daarnaast is er het risico dat er te beperkt tijd is voor de inhoudelijke ontwikkeling en bedrijfsvoering van de IC. Zonder organisatorische wijzigingen zal het unithoofd circa 72 fte gaan aansturen. Dit wordt met het huidige takenpakket niet als realistisch gezien. In 2013 is het IC-management daarom, samen met de stafdienst Personeel en Organisatie, gestart met het maken van een procesvoorstel voor het realiseren van de gewenste IC-organisatie genaamd Door gesprek naar verandering. Het is de wens dat de organisatie van de IC toekomstbestendig wordt, waarbij het huidige kwaliteitsniveau geborgd en Jaarverslag

8 6 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

9 gedragen is op de afdeling en onafhankelijk wordt van individuen. De kern daarin is dat er voldoende aandacht is voor de individuele medewerker. Daarbij moet er volop ruimte zijn voor de inzet en ontwikkeling van kwaliteiten van de ICmedewerkers. De unitcoördinatoren hebben hierin een cruciale rol en moeten hiervoor goed gefaciliteerd en gecoacht worden. Het faciliteren en coachen wordt gezien als een kerntaak van het unithoofd op de IC. De organisatorisch manager is er verantwoordelijk voor om het unithoofd hierin te begeleiden en de kwaliteit van dit proces te bewaken. De medisch manager stuurt de Vakgroep Intensivisten aan en is verantwoordelijk voor dezelfde borging en draagvlak in de groep specialisten. Het realiseren van deze beoogde situatie vraagt in eerste instantie van alle leidinggevende niveaus om verandering. In 2013 hebben gesprekken plaatsgevonden met alle leidinggevenden op de IC tot en met de unitcoördinatoren. Hierbij is ieders rol in de huidige situatie tegen het licht gehouden en is er gekeken naar de gewenste situatie. In 2013 is het gehele IC-team, inclusief de Vakgroep Intensivisten, meegenomen in dit procesvoorstel naar de gewenste IC-organisatie. De organisatorisch en medisch manager hebben beide een gesprek gehad over hun eigen ontwikkeling en ook de onderlinge samenwerking. Naar aanleiding hiervan hebben de organisatorisch en medisch manager nu ook één keer in de twee weken een overleg, zonder het unithoofd erbij, over beleidsmatige zaken. Ook het unithoofd en de unitcoördinatoren worden begeleid in het proces naar de nieuwe situatie. Op afgesproken tijdstippen zal het team meegenomen worden in de ontwikkelingen en evaluatie. We verwachten in 2014 een uiteindelijk rapport met een samenvatting van de nieuwe aansturing van de IC-organisatie. Op de IC streven wij een organisatiecultuur na, die innovatie ondersteunt en creatieve oplossingen mogelijk maakt. Leidinggevenden en coördinatoren moeten medewerkers voortdurend stimuleren, inspireren en uitdagen tot zorginhoudelijke innovaties. De beroepsoefenaren zijn zich bewust van hun persoonlijke kunnen en verantwoordelijkheid. Zij zijn doordrongen van het belang zich voortdurend professioneel te ontwikkelen. Ze dragen bij aan standaarden en beleidsontwikkeling. Hiervoor is commitment nodig op alle niveaus in de organisatie. Dit alles binnen de cultuur van respect voor elkaar en gelijkwaardige dialoog. Jaarverslag

10 8 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

11 2. Communicatie 2.1 Overleg op de IC Het overleg op de IC is gericht op processen, samenwerking en ontwikkelingen op de IC. Ontwikkelingen 2013 In 2013 heeft er een uitbreiding plaatsgevonden met twee IC-bedden met daarbij ook het aannemen van nieuw personeel. Daarnaast is er op de MC-IC een derde dagdienst en een tweede nachtdienst ingesteld. Dit omdat de zorgzwaarte op de MC-IC aan het toenemen is en er met de huidige formatie onvoldoende zorg geleverd kan worden. Hierdoor zijn processen, zoals verpleging aan het bed en de overdracht, opnieuw met het gehele team in kaart gebracht. Dit heeft geleid tot een werkwijze, die omschreven staat in het protocol Verpleegkundige overdracht binnen de diensten op de IC en MC-IC. Drie verpleegkundigen zijn gestart met de opleiding tot ventilation practitioner, renal practitioner en circulation practitioner. Zij worden allen begeleid door een intensivist en het unithoofd en verrichten ook onderzoek op de IC. Het hele IC-team is hierbij betrokken. Samenwerking Dagelijks, inclusief het weekend, participeren de medebehandelaars van Interne Geneeskunde, Chirurgie, Longziekten en Cardiologie in de patiëntenvisite en multidisciplinair overleg. De psychiater, diëtist, fysiotherapeut, apotheker en klinisch chemicus nemen meerdere keren per week deel aan het multidisciplinair overleg. De artsen-microbioloog participeren zeer intensief in de patiëntenzorg en infectiepreventie op de IC. Zeven dagen per week zijn zij aanwezig op het multidiscipliniair overleg en zo nodig is er ook nog extra telefonisch overleg. Samenwerking met artsen-microbioloog De artsen-microbioloog van het Martini Ziekenhuis (Laboratorium voor Infectieziekten) bestaat in 2013 uit een groep van vaste consulten te weten dr. G.I. Andriesse (per ), dr. C.A. Benne, drs. G.D. Mithoe, mw. dr. A.V.M. Möller en drs.w.h.m. Vogels. Tijdens de weekenddienst (zaterdag en zondag) wordt de IC ook bijgestaan door artsen-microbioloog van het Laboratorium voor Infectieziekten uit het dienstencluster: mw. dr. A.J. Bielefeld, dr. B.C. Meijer en dr. R.H. Hendrix. In 2013 is het multidisciplinair overleg van/met de intensivisten op alle dagen van het jaar bijgewoond door tenminste één arts-microbioloog (maandag t/m zondag en op feestdagen). De resultaten van het microbiologisch onderzoek van individuele patiënten is daarbij besproken en in onderling overleg is het beleid t.a.v. de behandeling van infecties vastgesteld. De arts-assistent in opleiding tot arts-microbioloog wordt ook betrokken in het overleg t.b.v. zijn/haar stage Intensive Care. Het infectiepreventie beleid op de IC wordt regelmatig besproken en waar nodig herzien in overleg met de arts-microbioloog met aandachtsgebied infectiepreventie (mw. dr. A.V.M. Möller). Er is periodiek overleg tussen de medisch manager van de IC en het hoofd van het laboratorium voor microbiologie (tot drs.w.h.m. Vogels, na dr. G.I. Andriesse). In het overleg zijn onder meer besproken het opzetten van Selectieve Darm Decontaminatie (SDD) beleid op de IC, protocollaire afspraken t.a.v. antibiotica gebruik, indicaties voor het afnemen van kweken en financiële verantwoording van microbiologische diagnostiek. Het document Samenwerking IC met artsen-microbiologen en laboratorium voor Infectieziekten is herzien en up-to-date gemaakt. De artsen-microbioloog zijn verder betrokken geweest bij: Verspreiding van Enterobacteriacae ESBL: in 2013 zijn er op de IC problemen met verspreiding van Enterobacteriacae (ESBL) uit spoel-/wasbakken. De vermoedelijke bron bestaat uit opspattend water uit de wasbakken/sifons. Er zijn in samenwerking met de afdeling Infectiepreventie vele maatregelen genomen met als resultaat dat er sinds juli 2013 geen ESBL-overdracht meer is waargenomen (drs. W.H.M. Vogels). Onderwijs: de artsen-microbioloog verzorgen in 2013 tweemaal onderwijs voor de arts-assistenten van de Intensive Care (drs. W.H.M. Vogels). Jaarverslag

12 Overleg op de IC Management RVE IC: OM/MM Management RVE IC IC/unithoofd en BEZ Overleg unithoofd/mm Vakgroep Intensivisten Arts-assistenten met de intensivisten Unithoofd en unitcoördinatoren Groot IC-teamoverleg Kort IC-teamoverleg MC-IC overleg Secretaresses Afdelingsassistenten Frequentie 1 x per 2 weken 1 x per 2 weken, 1 x per maand met Bedrijfseconomische Zaken 1 x per week 1 x per 2 weken 4 x per jaar 1 x per 2 weken 6 x per jaar 1 x per 3 weken 4 x per jaar 4 x per jaar 4 x per jaar 2.2 Overleg IC in Martini Ziekenhuis Ontwikkelingen 2013 In 2013 heeft het groot onderhoud van alle patiëntenkamer gebonden apparatuur en patiëntenkamers plaatsgevonden in een periode van ongeveer zes weken tijdens de zomersluiting, in plaats van verspreid over het hele jaar. Dit heeft in 2012 voor de eerste keer plaatsgevonden op deze wijze. Van de knelpunten uit dat jaar is geleerd dat met name afstemming met de diverse betrokkenen het belangrijkste is. Daar is in 2013 dan ook extra aandacht aan besteed. De zichtbaarheid van de hoofdbehandelaar wordt steeds belangrijker. Het is noodzakelijk dat de patiënt en zijn familie te allen tijde weten wie de hoofdbehandelaar is tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Omdat op de IC de intensivisten wisselend hoofdbehandelaar zijn, afhankelijk van de dienstindeling, is besloten de zichtbaarheid van de vakgroep te vergroten door foto s van de gehele vakgroep met hun naam en titel op te hangen bij de ingang van de IC. In 2014 is het de bedoeling dat er een elektronisch bord komt, waarbij de hoofdbehandelaar per dienst wisselt achter de naam van de patiënt. Indien mogelijk zal dit ook bij de ingang van de patiëntenkamers gerealiseerd worden. Service Level Agreements (SLA s) in 2013 Het unithoofd en de medisch manager van de IC overleggen op afgesproken tijdstippen met alle betrokken SLA s. Over en weer bespreken zij hun tevredenheid over de samenwerking en kijken naar verbetering van de kwaliteit van zorg. De samenwerking met de (insturende) medebehandelaars verloopt goed. Meerdere keren per jaar heeft één van de intensivisten een gesprek met de medisch manager van een maatschap of vakgroep over medisch inhoudelijke onderwerpen, samenwerking, onderwijs en opleiding. Overleg IC in Martini Ziekenhuis Frequentie Overleg organisatorisch manager en unithoofden RVE s IC, BWC en 1 x per maand SEH Medisch manager en unithoofd: overleg met Radiologie, LabNoord, 4 x per jaar per dienst Communicatie, Financiële administratie, Fysiotherapie, Apotheek, Kwaliteit, apparatuuronderhoud, Infectiepreventie, voedingsteam, ziekenhuisautomatisering, LSS, SEH Samenwerking intensivisten met andere maatschappen/ vakgroepen N.D. Holman: Chirurgie, Medisch Microbiologie, BWC, Radiologie, 1-2 x per jaar Apotheek, Infectiepreventie H.C. Mulder: Stafdienst ICT, Gynaecologie, Neurologie, unit 1-2 x per jaar Kwaliteit/indicatoren B.G. Loef: Cardiologie, Neurochirurgie 1-2 x per jaar M.L.J. Scheer: Fysiotherapie/Revalidatiegeneeskunde, Dermatologie, 1-2 x per jaar Logopedie A.C. Reidinga: Stafdienst ICT, Anesthesiologie, KNO 1-2 x per jaar R. Sayilir: Interne Geneeskunde/Dialyse, Geriatrie, MDL 1-2 x per jaar 10 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

13 Overleg IC in Martini Ziekenhuis R.G. Pauw: Reumatologie, Longziekten, SEH, Oogheelkunde M.J. Boer: Urologie, Psychiatrie Frequentie 1-2 x per jaar 1-2 x per jaar 2.3 Overleg IC buiten Martini Ziekenhuis Medisch De medische hoofden van de IC s van de provincie Drenthe, Friesland en Groningen overleggen één keer per zes weken. In 2013 is gestart met een samenwerkingsovereenkomst IC s Noord-Oost Nederland, waarbij alle IC s in de regio betrokken zijn en waarin afspraken gemaakt worden waar IC-patiënten het best opgevangen kunnen worden. In deze samenwerkingsovereenkomst wordt als bijlage toegevoegd een protocol met betrekking tot interklinisch transport en een protocol over het zorgbeleidsplan, zoals dat gehanteerd wordt in deze regio. Het electief vervoer van IC-patiënten vindt in de daguren en avonduren plaats via het MICU-vervoer. Echter voor acute situaties is het vervoer nog niet optimaal. Vanuit het UMCG vindt er op dit moment overleg plaats met de ambulancedienst van de regio over het inrichten van de gewone ambulances voor het vervoer van een kritisch zieke patiënt. Verder is er eens in de drie maanden een refereeravond, afwisselend georganiseerd door één van de ziekenhuizen, waarop alle intensivisten en fellows IC welkom zijn. Helaas zijn in 2013 de medische hoofden van de Santeon ziekenhuizen niet bij elkaar geweest. Dit heeft deels te maken met het wisselende bestand van medische hoofden bij de zes ziekenhuizen en de afstand tussen de ziekenhuizen. Overleg kost een hele dag. Verpleegkundig De unithoofden van de zes IC s van de Santeon ziekenhuizen hebben in 2013 vier keer een bijeenkomst gehad. Onderwerpen die daar besproken zijn, zijn o.a. ontwikkelingen in het land, aansturing IC, inzet van personeel. Overleg IC buiten Martini Ziekenhuis Unithoofdenoverleg IC s regio Groningen en Drenthe Santeonoverleg verpleegkundige hoofden Medisch hoofdenoverleg: regio Friesland, Drenthe, Groningen Noord-Nederland refereeravond intensivisten Frequentie 4 x per jaar 4 x per jaar 1 x per 6 weken 1 x per 3 maanden 2.4 Website IC In 2013 is verdere ontwikkeling van de IC-website, zo mogelijk ook interactief, op de achtergrond geraakt door andere belangrijke ICT-zaken. De bedoeling is om hier in 2014 een slag te maken, door de IC-website aan te passen en met name de kwaliteit van de IC meer transparant te maken. Ook is het de bedoeling te komen tot een interactieve IC-website voor de familie en contactpersonen van onze patiënten. Verder is communicatie met de (beademde) patiënt ook een aandachtspunt welke naar 2014 verschoven is. De IC-website is 7180 maal bekeken in 2013 en is het op elf na het best bezochte onderdeel van de website van het Martini Ziekenhuis. Op de IC-website staat algemene informatie over de IC en de MC-IC. Verder zijn er gegevens over kwaliteit te vinden, digitale folders en een profielschets met foto s van alle intensivisten. Jaarverslag

14 12 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

15 3. Beleid en strategie 3.1 Resultaten beleids- en bedrijfsplan 2013 Nieuwe ontwikkelingen Een aantal grote zaken, zoals afgesproken in het bedrijfsplan 2013, zijn in 2013 gerealiseerd. Het aantal bedden is uitgebreid met twee IC-bedden met daarbij ook uitbreiding van IC-verpleging. De MC-IC heeft er een extra dagdienst en een extra nachtdienst bij gekregen in verband met forse toename van de zorgzwaarte van de liggende patiënten. In 2011 wordt de MC-IC nog Step Down Unit genoemd. Deze unit ontvangt alleen patiënten die langdurig op de IC hebben gelegen voor revalidatie en revitalisering voor overplaatsing naar de verpleegafdeling. In 2012 zijn langzamerhand ook alle elektieve post-operatieve patiënten daar opgenomen, die niet invasief beademd worden en/of vaso-actieve medicatie gebruiken. In de loop van 2013 is besloten ook patiënten die van de verpleegafdeling komen of van de SEH met mono-orgaanfalen rechtstreeks op de MC-IC op te nemen. Deze nieuwe werkwijze wordt in 2014 ook qua bedbezettingsgraad geëvalueerd. De aansturing van de IC door de leidinggevenden is onder de loep genomen en hiervoor is een uitgebreid plan geschreven, welke in 2013 is gestart en afgerond wordt in 2014 (zie hiervoor ook hoofdstuk 1). Daarnaast hebben we in 2013 een start gemaakt met de thema s nazorg van de IC-patiënt en opname van een kwetsbare oudere patiënt op de IC. Dit is gestart tijdens een middag buiten het ziekenhuis in het Scandinavisch Dorp met een presentatie door de verpleging en de intensivisten samen, gevolgd door een barbecue. Resultaten actiepunten jaarplan 2013 Personeel Er zijn IC- en MC-IC-verpleegkundigen aangenomen om de twee nieuwe IC-bedden te bemannen en een extra dagdienst en een extra nachtdienst op de MC-IC. Er is een plan gemaakt voor IC-verpleegkundigen van het BWC voor het volgen van het onderwijs en vaardigheidsonderwijs op de IC en zij lopen gedurende enkele maanden een stage op de IC. Hier wordt in 2014 mee gestart. Er is een uitgebreid meerjarenscholingsplan gemaakt voor alle verpleegkundigen met daarbij ook toetsingsmomenten. Er is een plan gemaakt voor CRM-training bij het Van Swieten Instituut voor verpleegkundigen en intensivisten samen. Er zijn meerdere modules geschreven voor ELO-onderwijs op de IC. Practitioners zijn gestart met de opleiding op de IC (ventilation, circulation en renal). De intensivisten hebben een start gemaakt met het aanleren van echo-vaardigheden. Er is een werkgroep Hemodynamische meting bij IC-patiënten gestart, waar intensivisten en IC-verpleging gezamenlijk kijken naar de optimale wijze van hemodynamische metingen bij de IC-patiënt. Er heeft een evaluatie plaatsgevonden van het rooster van de intensivisten. Kwaliteit Er zijn drie LSS projecten gedaan door de bedrijfseconomische adviseur van de IC, een IC-verpleegkundige en een intensivist. Onderwerpen: aanvragen LabNoord, microbiologisch onderzoek en analyse langliggers op de IC. Er heeft een analyse plaatsgevonden van de lijnsepsisregistratie, ook volgens PREZIES. De interne NIAZ-verbeterpunten zijn uitgewerkt om te kunnen voldoen aan alle criteria voor de externe NIAZ in december 2013, welke uiteindelijk glansrijk volbracht is. Het nazorgtraject is opgestart. Er is een projectplan geschreven voor de opname van een kwetsbare oudere patiënt op de IC. De IC heeft geparticipeerd aan de landelijke CQ-index voor contactpersonen. Er is een echoapparaat aangeschaft, een videolaryngoscoop en videobronchoscopen. De EBN-nurses hebben hun onderzoek uitgebreid en hebben in 2013 een mooie prijs gewonnen. Veiligheid Er heeft uitgebreide scholing plaatsgevonden over de alarmscorekaart in het gehele ziekenhuis door de intensivisten. Meerdere veiligheidsrondes hebben plaatsgevonden op de IC, SEH, BWC en Chirurgie door de unithoofden en verpleegkundigen. Bij elke grote nieuwe verandering op de IC heeft prospectieve risico-inventarisatie plaatsgevonden, bijv. bij het starten met de Nazorgpolikliniek IC. De VIM-doorlooptijd is verkort naar 30 dagen. Jaarverslag

16 Doelen voor 2014 zijn onder meer: 1. Bekijken wat de consequenties zijn van de nieuwe IC-richtlijn voor onze IC. 2. Samenwerking met satelliet IC starten. 3. Starten van de Nazorgpolikliniek IC. 4. Start selectieve darmdecontaminatie (SDD) op de IC. 5. Kwaliteit extern zichtbaar maken door publicatie op de website. 6. SLA s met de diverse maatschappen en vakgroepen verder uitwerken. 7. Analyse langliggers met als doel verkorting van de ligduur. 8. Ontwikkelen IC-magazine. 9. MRI-mogelijkheid beademde patiënt implementeren. 10. Non Invasieve Cardiac Output meting apparatuur aanschaffen. 11. Zorgpad kwetsbare oudere patiënt op de IC implementeren. 12. Ontwikkeling van een spoed interventie team en consulterende IC-verpleegkundige. 13. Deelname aan het reanimatieteam naast IC-verpleegkundigen door de intensivisten. 14. Uitbreiden RTU/RTA medicatie op de IC, starten CS apotheeksysteem. 15. Starten CRM-training met het gehele IC-team. 16. Formatie researchnurse invullen. 17. Streefverzuim 2014 beneden 3.6%. 3.2 Automatisering Nieuwe ontwikkelingen binnen het Patiënt Data Management System PDMS Een aantal functionaliteiten binnen het IC-patiëntendossier is ingericht om verschillende (verpleegkundige) disciplines digitaal te kunnen consulteren. De intensivist kan digitaal door andere disciplines in consult gevraagd worden en dit wordt rechtstreeks geregistreerd. Het nieuwe SDD-protocol en het gewijzigde hydrocortison en insuline protocol zijn in het PDMS ingericht en geïmplementeerd. Bij het bepalen van de benodigde nutriënten is een berekeningsprogramma gestart. Een aantal formulieren zijn aangepast en uitgebreid, dit betreft het formulier Behandelbeperking met het formulier Behandelbeperking bijlage IC en het formulier Verpleegkundige anamnese. De exportfunctionaliteit van de NICE-dataset is aangepast en heeft onderhoud gehad. De exportfunctionaliteit van het IC-dossier aan derden en/of een juridische afdeling is ontwikkeld en geïmplementeerd. Het nazorgtraject, gesprekken op de verpleegafdeling en Nazorgpolikliniek IC, is ingericht binnen het PDMS Scholing over PDMS Alle IC- en MC-IC-verpleegkundigen worden in de ELO een keer per jaar op kennis en vaardigheden getoetst met betrekking tot het PDMS. Voor de IC- en MC-IC-verpleegkundigen, unitcoördinatoren, intensivisten en arts-assistenten heeft er coaching-on-thejob plaatsgevonden. Communicatie van wijzigingen binnen het IC-dossier en PDMS gebeurt middels een PDMS-nieuwsbrief Koppeling van nieuwe apparatuur aan het PDMS Het ontwikkelen en de implementatie van de datakoppeling (softwarematige inrichting, fysieke inrichting van de infrastructuur rond de IC- en MC-IC-bedden) tussen het PDMS en de Philips V60, de nieuwe non-invasieve beademingsapparatuur, heeft plaatsgevonden Update CS/PDMS Maandelijks wordt de functionaliteit van het PDMS en CS-EZIS, koppelingen met alle apparatuur, IC-dossier, integratie van het PDMS/IC-dossier met het EPD en EVD getest. 14 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

17 3.2.5 Integratie EVS/PDMS De uitrol van Klinicom op de MC-IC is gestaakt wegens onvoldoende werkbaarheid en integratie met CS-PDMS. In 2014 hopen we een nieuw systeem te starten vanuit CS-Apotheek.S-PDMS. In 2014 hopen we een nieuw systeem te starten vanuit CS-Apotheek Scholing werkgroep Automatisering IC Er is regulier overleg met Functioneel Applicatiebeheer (FAB) en Technische Infrastructuur (TI). De intensivisten en de applicatiemedewerker van de IC zijn verder geschoold in het maken van queries Deelname aan ziekenhuisbrede werkgroepen m.b.t. ICT De applicatiemedewerker IC en een intensivist nemen deel aan onderstaande vergaderingen/werkgroepen: Registratie en uitkomst NICE en kwaliteitsindicatoren op de IC/MC-IC. Key-useroverleg: elke vakgroep heeft voor de stafdienst ICT een contactpersoon. Klankbordgroep elektronisch voorschrijfsysteem in het Martini Ziekenhuis. Noodprocedures: beschrijven hoe om te gaan met uitval, IC wordt apart ingelicht bij updates. NICE discussiebijeenkomst, jaarlijks. Een intensivist is lid van de ziekenhuisbrede stafcommissie ICT. Jaarverslag

18 16 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen

19 4. Kwaliteit 4.1 NICE-registratie Nationale Intensive Care Evaluatie Algemeen Sinds 2005 participeert de IC in de landelijke registratie van IC-opnames via de Stichting NICE. De Nationale Intensive Care Evaluatie omvat een continue en complete registratie van alle opgenomen patiënten op IC s in Nederland, voor het monitoren en bevorderen van de kwaliteit van Intensive Care geneeskunde in Nederland. Door de continue en complete registratie en het interactieve karakter binnen NICE ontstaat de mogelijkheid kwaliteitsproblemen te identificeren, te analyseren en het effect van maatregelen te evalueren. Daarmee is het een waardevol instrument in de kwaliteitsborging van de IC. De stichting NICE organiseert jaarlijks bijeenkomsten, waarbij deelnemers de uitkomsten van hun IC kunnen evalueren met andere collega s. Door gezamenlijk te zoeken naar oorzaken voor de verschillen in de uitkomsten (verschillen in patiëntenpopulatie, in organisatie van de IC en in behandeling), komen punten voor verbetering aan het licht. Uitkomsten In 2013 is voor het tweede jaar voor de NICE-registraties gebruik gemaakt van het programma EZIS van de firma ChipSoft. Net als in 2012 waren er nog kinderziektes in het digitale NICE-formulier, die grondige nacontroles, aanvullingen en correctie van data vereisten. De hoop bestaat dat in 2014 verdere stappen gezet worden om het gebruiksgemak te vergroten en de aanleveringen aan Stichting NICE vlotter en probleemlozer te laten plaatsvinden. Opvallende bevindingen uit de NICE-rapportage zijn de volgende: 1. Het aantal heropnames bedraagt in %. Dit is vergelijkbaar met 2012 (4.0%) en lager dan in de volumegroep (5.7%) en nationaal (6.4%). 2. Betreffende de herkomst van patiënten valt er een procentuele stijging te signaleren van het aantal patiënten dat afkomstig is van de OK ( %, %) en een procentuele daling van het aantal patiënten afkomstig van de verpleegafdeling ( %, %). 3. Het percentage medische opnames daalt van 56.6 naar 50.5%, het aantal spoedchirurgische opnames van 20.4 naar 14.6%, terwijl het aantal electief-chirurgische opnames steeg van 23.0 naar 34.9%. Deze opvallende verschuivingen van de herkomst van de opnames en het opnametype is te verklaren doordat in 2013 voor het eerst ook de opnames op de MC-IC zijn aangeleverd aan NICE. Aangezien een belangrijk deel van de electiefchirurgische opnames op deze MC-IC plaatsvindt, is de verhouding tussen het aantal opnames met de verschillende opnametypes nu meer gelijkend op die van de volumegroep en de nationale gemiddelden. De Intensive Care van het Martini Ziekenhuis heeft al jarenlang een relatief lage mortaliteit uitgedrukt in de Standardized Mortality Ratio (SMR). De SMR is de ratio tussen het werkelijke aantal in het ziekenhuis overledenen (tijdens IC-opname of na IC-opname op de verpleegafdeling) en het aantal overledenen dat op basis van de casemix te verwachten is. Het verwachte aantal overledenen is daarbij gebaseerd op gevalideerde prognostische modellen (APACHE II, SAPS II en APACHE IV). Een SMR van 1.0 geeft aan dat de mortaliteit naar verwachting is. Een SMR boven de 1.0 duidt op een hogere sterfte dan verwacht en een SMR onder 1.0 duidt op een lagere sterfte dan verwacht op basis van de casemix. In 2013 zijn de SMR s voor alle prognostische modellen lager dan in de volumegroep en het landelijke gemiddelde. Ten opzichte van 2012 kan er ook een lichte daling van de SMR s in alle drie de modellen worden vastgesteld. De afgelopen jaren is de IC van het Martini Ziekenhuis meerdere keren gecomplimenteerd met deze resultaten tijdens de jaarlijkse NICE discussiedag. SMR s 2013 IC Martini Ziekenhuis IC s van vergelijkbaar volume Nationaal APACHE II SAPS II APACHE IV Jaarverslag

20 SMR s APACHE II SAPS II APACHE IV Kwaliteitsindicatoren Naast de registraties van IC-opnames voor Stichting NICE heeft ook in 2013 registratie plaatsgevonden van de kwaliteitsindicatoren, die in 2006 door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care zijn vastgesteld. Het betreft structuurindicatoren, procesindicatoren en uitkomstindicatoren. Structuurindicatoren: Aanwezigheid/beschikbaarheid intensivist Verpleegkundige:patiënt ratio Beleid ter voorkoming medicatiefouten Patiënttevredenheid Familietevredenheid Procesindicatoren: IC-behandelduur Beademingsduur Dagen met 100% bezetting Glucoseregulatie Ongeplande detubatie Uitkomstindicatoren: Mortaliteit (IC, ziekenhuis en case-mix gecorrigeerde mortaliteit) Decubitusincidentie Structuurindicatoren Aanwezigheid/beschikbaarheid intensivist Op werkdagen is in van de 24 uur een intensivist aanwezig op de IC en 24 van de 24 uur beschikbaar. Voor de volumegroep geldt een gemiddelde aanwezigheid van uur en beschikbaarheid van uur, nationaal gaat het hierbij om en uur. In het weekend zijn deze uren als volgt: 12 en 24 uur voor het Martini Ziekenhuis, en uur voor de volumegroep en en uur nationaal. Verpleegkundige:patiënt ratio ICU Volumegroep Nationaal Gemiddelde vpk:pat ratio Gemiddelde vpk:pat ratio Gemiddelde vpk:pat ratio Gemiddelde vpk:pat ratio Conclusie: De registratie van het Martini Ziekenhuis is net als in 2012 ongetwijfeld een onder-registratie aangezien de gemiddelde ratio s in 2010 en 2011 respectievelijk 0.85 en 0.81 bedragen en er geen verandering is geweest in de verpleegkundige fte in 2012 en Het (nieuwe) gebruik van het programma EZIS is hiervan de oorzaak. Daarnaast zijn in 2013 ook de 18 Intensive Care Martini Ziekenhuis Groningen