ANONIEM BINDEND ADVIES

Transcriptie

1 ANONIEM BINDEND ADVIES Partijen : Mevrouw A te B, tegen Menzis Zorgverzekeraar N.V. en Menzis N.V., beide te Wageningen Zaak : Elektrische epilatie, transgender man-vrouw, doelmatigheid Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2018, artt. 10 en 11 Zvw, 2.1 en 2.4 Bzv, 2.1 Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2018 Zaaknummer : Zittingsdatum : 17 april 2019 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen , pagina 1 van 4 Postadres Postbus 291, 3700 AG Zeist Bezoekadres Het Rond 6D, 3701 HS Zeist T F E info@skgz.nl KvK

2 Geschillencommissie Zorgverzekeringen (mr. drs. J.A.M. Strens-Meulemeester, mr. H.A.J. Kroon en mr. L. Ritzema) 1. Partijen Mevrouw A te B, hierna te noemen: verzoekster, tegen 1) Menzis Zorgverzekeraar U.A. te Wageningen, en 2) Menzis N.V. te Wageningen, hierna gezamenlijk te noemen: de ziektekostenverzekeraar. 2. Het verloop van de procedure 2.1. Bij brief van 27 januari 2019 heeft verzoekster de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is haar extra behandelingen elektrische epilatie te vergoeden (hierna: het verzoek) De ziektekostenverzekeraar heeft de commissie bij brief van 19 maart 2019 zijn standpunt kenbaar gemaakt. Een afschrift hiervan is op 26 maart 2019 aan verzoekster gezonden Partijen is de mogelijkheid geboden om te worden gehoord. Verzoekster en de ziektekostenverzekeraar zijn op 17 april 2019 gehoord. 3. De vaststaande feiten 3.1. Verzoekster was in 2018 bij de ziektekostenverzekeraar verzekerd tegen ziektekosten op grond van de verzekering Menzis Basis, een naturapolis, (hierna: de zorgverzekering) en onder meer de aanvullende ziektekostenverzekering GarantVerzorgd 3 (hierna: de aanvullende ziektekostenverzekering) De ziektekostenverzekeraar heeft bij brief van 23 juli 2018 aan verzoekster medegedeeld dat in vervolg op de zestig behandelingen elektrische epilatie die reeds zijn vergoed, geen extra behandelingen worden vergoed Verzoekster heeft de ziektekostenverzekeraar om heroverweging van deze beslissing gevraagd. Bij brief van 22 augustus 2018 heeft de ziektekostenverzekeraar aan verzoekster medegedeeld zijn beslissing te handhaven In de zorgverzekering is bepaald wanneer en onder welke voorwaarden een verzekerde recht heeft op behandeling van plastisch-chirurgische aard. Voor plastische chirurgie zijn de artikelen 10 en 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw), 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) en 2.1 van de Regeling zorgverzekering (Rzv) van belang. In de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering is geregeld dat 80% van de kosten van elektrische epilatie worden vergoed, tot een maximum van 1.000,-- voor de gehele verzekeringsduur. De toepasselijke verzekeringsvoorwaarden en wetgeving staan in de bijlage bij dit bindend advies , pagina 2 van 4

3 3.5. De behandelend huidtherapeut heeft bij brief van 20 maart 2018 over verzoekster verklaard: Bovengenoemde patiënt is sinds januari 2018 bij mij onder behandeling voor ontharing in het gelaat ivm transgendertraject. Na 4 laserbehandelingen elders ben ik met de behandelingen begonnen. Bij onderzoek blijken de haren wit te zijn, dit sluit lasertherapie uit. Alleen elektrische epilatie is mogelijk. Deze manier van permanente ontharing vergt veel meer behandelingen dan de 20 die door u vergoed zijn in de machtiging. Er is inmiddels al resultaat geboekt, maar nog lang niet tot tevredenheid. Dat is in zo'n korte behandeltijd ook niet mogelijk. In 2 a 3 behandelingen kunnen wij de wangen en bovenlip bijwerken, de kin en hals moet nog gestart worden. Bij deze vraag ik u zorg te dragen voor de kosten van de behandeling a 150 per behandeling. Het behandeltraject gaat minstens 1,5 jaar duren. Voor het resultaat is het belangrijk om de behandelingen regelmatig en met gelijke tussenpo[z]en te plannen De behandelend internist/endocrinoloog heeft op 6 augustus 2018 over verzoekster verklaard: "Uw verzekerde (...) heeft een verzoek aan u gericht om extra financiële bijstand voor permanente ontharing van de gelaatshuid. Bij deze patiënt is door ons de diagnose genderdysforie (man naar vrouw) gesteld. Na het stellen van deze diagnose, start de patiënt met de tweede fase van de geslachtsaanpassende behandeling, de zogenaamde sociale transitie fase. Om tot een acceptabel vrouwelijk uiterlijk te komen is elektrische epilatie/epilight/laserbehandeling noodzakelijk. Patiënt heeft reeds een vergoeding ontvangen voor een aantal behandelingen. Het resultaat is echter onvoldoende. Conform de regels van het CVZ heeft er een consult plaatsgevonden bij (...), verpleegkundig consulent. De conclusie is dat er zeker nog een aantal behandelingen noodzakelijk zijn om tot een acceptabel resultaat te komen. Vandaar dat wij het verzoek van uw verzekerde dan ook kunnen ondersteunen. Aangezien het VUmc niet over een huidtherapeute beschikt die deze behandeling kan uitvoeren zal deze uitgevoerd worden door (...). Wij verwijzen u naar het besluit van het CVZ ( van september 2008 om deze behandeling te vergoeden bij man-vrouw transgenders. (...)" 4. De bevoegdheid van de commissie 4.1. Gelet op artikel A17 van de 'Algemene voorwaarden' van de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering is de commissie bevoegd van het geschil kennis te nemen en daarover bindend advies uit te brengen. 5. Het geschil 5.1. In geschil is of de ziektekostenverzekeraar gehouden is verzoekster de aangevraagde extra behandelingen elektrische epilatie te vergoeden ten laste van de zorgverzekering dan wel de aanvullende ziektekostenverzekering. 6. De beoordeling 6.1. Verzoekster is een transgender man-vrouw. Zij heeft aan de ziektekostenverzekeraar gevraagd om vergoeding van behandelingen elektrische epilatie vanwege de baardgroei in haar gelaat. De ziektekostenverzekeraar heeft zestig behandelingen elektrische epilatie vergoed, maar de aanvraag voor vervolgbehandelingen afgewezen, omdat deze zorg niet doelmatig zou zijn. Zo is onduidelijk hoeveel behandelingen verzoekster nog nodig heeft om het gewenste resultaat te bereiken, en is verdere behandeling onnodig duur. Verzoekster heeft hiertegen ingebracht dat zij blonde haren in haar gezicht heeft, waardoor lasertherapie niet mogelijk is. De ziektekostenverzekeraar gaat volgens haar uit van het aantal laserbehandelingen dat gewoonlijk nodig is. Elektrische epilatie moet echter veel langer worden toegepast om hetzelfde resultaat te bereiken. Daarover overweegt de commissie als volgt , pagina 3 van 4

4 6.2. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ, nu: het Zorginstituut) heeft op 22 september 2008 een standpunt bepaald over onder andere epilatie van de baard in gezicht en hals. Het CVZ is tot de conclusie gekomen dat baardgroei in het gezicht bij een man-vrouwtransgender is aan te merken als verminking als bedoeld in artikel 2.4 Bzv. Behandeling daarvan is een verzekerde prestatie onder de zorgverzekering. Het uitgangspunt hierbij is dat wordt behandeld met lasertherapie, omdat dit minder tijdrovend is en minder kans geeft op littekenvorming. In bepaalde gevallen is dit echter niet mogelijk, waaronder bij patiënten met blond, rossig of wit/grijs haar. Naar de mening van het CVZ moet de zorgverzekeraar in ieder geval toestemming geven voor tien behandelingen, en daarboven moet hij steeds bekijken of verdere behandeling noodzakelijk is De zorgverzekeraar mag beoordelen of een vorm van zorg doelmatig is. Dit behoort tot zijn verantwoordelijkheid. Op pagina 6 van de verzekeringsvoorwaarden staat: "Die zorg moet bovendien doelmatig zijn. Zorg die onnodig is, of onnodig veel kost in vergelijking met een andere zorgvorm die gelijkwaardig is gezien de indicatie en uw zorgbehoefte, komt niet voor rekening van de verzekering." De commissie kan de uitkomst van de beoordeling door de ziektekostenverzekeraar daarom toetsen. De commissie baseert zich daarbij op artikel 14 Zvw en de toelichting op dit artikel. De doelmatigheid van een vorm van zorg mag niet alleen op financiële gronden worden beoordeeld: het moet gaan om een beoordeling op zorginhoudelijke gronden Verzoekster heeft verklaringen overgelegd van zowel de huidtherapeut als de internist/ endocrinoloog. Daaruit volgt dat de situatie na zestig behandelingen elektrische epilatie nog steeds is aan te merken als verminking als bedoeld in artikel 2.4 Bzv. Het resultaat is nog niet acceptabel. Toegelicht is hoe het verdere behandeltraject moet worden ingericht om het gewenste resultaat te bereiken. De ziektekostenverzekeraar heeft hiertegen slechts ingebracht dat onduidelijk is wanneer het einddoel zal zijn bereikt, en dat verdere behandeling zal leiden tot aanzienlijk hoge kosten. Het bestaan van een (verzekerings)indicatie is niet bestreden. Zijn oordeel dat verdere behandeling niet doelmatig is, lijkt daarom voornamelijk te zijn gebaseerd op financiële gronden, niet op zorginhoudelijke gronden De commissie komt tot de conclusie dat de ziektekostenverzekeraar voor verzoekster ten minste tien aanvullende behandelingen elektrische epilatie moet vergoeden. Voor de periode daarna moet de ziektekostenverzekeraar op zorginhoudelijke gronden beoordelen of verzoekster is aangewezen op verdere behandelingen. De ziektekostenverzekeraar is niet verplicht aan verzoekster een machtiging voor onbepaalde tijd te verstrekken, zoals door haar is gevraagd Aangezien het verzoek wordt toegewezen op basis van de zorgverzekering, hoeft de commissie niet meer in te gaan op de aanvullende ziektekostenverzekering. 7. Het bindend advies 7.1. De commissie beslist dat de ziektekostenverzekeraar verzoekster nog tien behandelingen elektrische epilatie moet vergoeden, en daarna op basis van zorginhoudelijke gronden moet beoordelen of zij is aangewezen op verdere behandelingen De commissie beslist dat de ziektekostenverzekeraar aan verzoekster het entreegeld van 37,-- moet vergoeden Het meer of anders gevorderde wordt afgewezen. Zeist, 1 mei 2019, mr. L. Ritzema , pagina 4 van 4

5 Artikel 14 van de Zorgverzekeringswet 1 De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. (...) Artikel 2.4 van het Besluit Zorgverzekering 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: ( ) b. behandeling van plastisch-chirurgische aard slechts onder de zorg valt indien die strekt tot correctie van: 1. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; 2. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; 3. verlamde of verslapte bovenoogleden, indien de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; 4. de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; 5. primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transsexualiteit; ( )

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mn o pz\ezfz\^ug[]tt\lww\czuq rzue^[ dw[^[ stuv STUVWXVYZUY[Z\]^XZ ÙaTbc dw[^[]z\ezfz\^ug hwu]bizuczy]z\ezfz\^ug jwucw\v[]z\ezfz\^ug higzkzuzy]tt\lww\czu

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st u v`bk`l`bd[maczzbr]]bi`[w x`[kda j]ada yz{t YZ[\]^\_`[_àbcd^` f[gzhi j]adac`bk`l`bd[m n][chò[i`_c`bk`l`bd[m p][i]b\ac`bk`l`bd[m nom`q`[`_czzbr]]bi`[

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t u vaclamace\nbd[[cs^^cja\w xa\leb k^beb yz{ Z[\]^_]`a\`bacde_a g\h[ij k^bebdaclamace\n o^\dipa\ja`daclamace\n q^\j^c]bdaclamace\n opnara\a`d[[cs^^cja\

9 ! "" " # $ %"& " " "" ' ( ') *+,6-9. / &"435( % (#6&"43"53" "" & "" "" ""(# $5 3% ' 3 " 5( " 7"4 % 899 ::: ;8 ;8# 1 2 & 3 5( "" "5 7"43(""(# 1! " &"43 3" ( " # 1 3 ( 3 " "! 5 =8 " " 35 & & %( "" >43 A>7?@B# 1 C5(" >7?@ & % &## 2 & >7?@ & " " 3 D% %"5( 4343# C5(" %"5( & % 4#%"#6# 1 E >7?@ " %( "" E F((" % ( % # ( ('& 5 " % ( "" & %( " >7?@# 1 & H =I# E ( "# " " (! 43 3# 1 F& & ""& "" JJ " "K L " 3 "" 5(K L '& 43# NO9 +, P &"43 %("43" & "& Q=#:# RS T U+9. VS0 %4 ' ( ' &" "5 7"43(""( ""' 3%# 1! "5 7"43(""( W IX888 IX88 7Y D43 1 >43 W :ZQ 1 #"## C5("'63!% W =8QI =X8:? [ \ % 5 " & " 3 ' " "% 4]4 %" " % ('# E ^ ( ( " ( " _ """ & 3 P " P&"" M" % : ( QZ9Q ` " (43"& al?"3" % (( Q=^6QZ9Q# 0bc de+eu Q 5 ( 43 3" %"" "" 35 G"& 3 K M" $&(""43"%%' M#P# "43 " ƒmoxmymoqhznpggojjovmh mhxqn wjnqn { zm~mhm pggojjovmh ˆ fghijkilmhlnmopqkm shtguv wjnqnpmoxmymoqhz {jhpu mhvmlpmoxmymoqhz }jhvjoinpmoxmymoqhz { zm~mhmlpggojjovmh

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wx y zdfodpdfh_qeg^^fvaafmd_{ ra_glsd_md gdfodpdfh_q }~ ]^_àb`cd_cedfghbd j_k^lm naehegdfodpdfh_q ra_glsd_mdcgdfodpdfh_q ta_mafègdfodpdfh_q rsqdud_dcg^^fvaafmd_