BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

Transcriptie

1 BIJLAGE I SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN 1

2 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL CELSENTRI 150 mg filmomhulde tabletten. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 150 mg maraviroc. Hulpstoffen Elke filmomhulde tablet van 150 mg bevat 0,84 mg sojalecithine. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tablet. Blauwe, biconvexe, ovale filmomhulde tabletten, aan de ene zijde gemerkt met Pfizer en aan de andere zijde met MVC KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties CELSENTRI is, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, geïndiceerd voor eerder behandelde volwassen patiënten die aantoonbaar geïnfecteerd zijn met alleen CCR5-troop HIV-1 (zie rubriek 4.2). Deze indicatie is gebaseerd op veiligheids- en werkzaamheidsgegevens uit twee dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken bij eerder behandelde patiënten (zie rubriek 5.1). 4.2 Dosering en wijze van toediening De behandeling dient te worden gestart door een arts die ervaring heeft met het behandelen van een HIV-infectie. Voordat CELSENTRI wordt ingenomen, dient te worden bevestigd dat alleen CCR5-troop HIV-1 aantoonbaar is (d.w.z. dat CXCR4 of duaal/gemengd troop virus niet is aangetoond) door gebruik te maken van een voldoende gevalideerde en gevoelige detectiemethode bij een vers afgenomen bloedmonster. Bij de klinische studies met CELSENTRI werd de Monogram Trofile bepaling gebruikt (zie rubrieken 4.4 en 5.1). Andere fenotypische en genotypische bepalingen worden momenteel geëvalueerd. Het virale tropisme kan niet met zekerheid worden voorspeld uit de behandelingsgeschiedenis en de bepaling van opgeslagen monsters. Er zijn momenteel geen gegevens met betrekking tot het opnieuw gebruiken van CELSENTRI bij patiënten bij wie momenteel alleen CCR5-troop HIV-1 aantoonbaar is, maar die een voorgeschiedenis hebben van therapiefalen met CELSENTRI (of andere CCR5-antagonisten) bij een CXCR4- of duaal/gemengd troop virus. Er zijn geen gegevens met betrekking tot het overgaan van een geneesmiddel uit een andere antiretrovirale klasse op CELSENTRI bij virologisch onderdrukte patiënten. Alternatieve behandelopties dienen te worden overwogen. 2

3 Volwassenen: de aanbevolen dosis CELSENTRI is 150 mg, 300 mg of 600 mg tweemaal daags, afhankelijk van interacties met gelijktijdig toegediende antiretrovirale therapie enandere geneesmiddelen (zie tabel 2 in rubriek 4.5). CELSENTRI kan al dan niet met voedsel worden ingenomen. Kinderen: CELSENTRI wordt niet aanbevolen voor het gebruik bij kinderen vanwege onvoldoende gegevens over veiligheid, werkzaamheid en farmacokinetiek (zie rubriek 5.2). Ouderen: de ervaring bij patiënten >65 jaar is beperkt (zie rubriek 5.2), daarom is bij deze populatie voorzichtigheid geboden met het gebruik van CELSENTRI. Nierfunctiestoornissen: aanpassing van de dosering wordt alleen aanbevolen bij patiënten met nierfunctiestoornissen die krachtige CYP3A4-remmers krijgen, zoals: proteaseremmers (behalve tipranavir/ritonavir) ketoconazol, itraconazol, claritromycine, telitromycine. Met het gebruik van CELSENTRI is voorzichtigheid geboden bij patiënten met nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 80 ml/min) die krachtige CYP3A4-remmers gebruiken (zie rubrieken 4.4 en 5.2). In onderstaande tabel 1 zijn richtlijnen opgenomen voor het aanpassen van het dosisinterval. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op simulaties van een toename van de nierfunctiestoornissen bij patiënten die gelijktijdig krachtige CYP3A4-remmers kregen toegediend. De veiligheid en de werkzaamheid van deze aanpassingen van het dosisinterval zijn niet klinisch geëvalueerd. Daarom dient de klinische respons op de behandeling bij deze patiënten nauwgezet te worden gecontroleerd. Tabel 1. Aanpassingen van het dosisinterval gebaseerd op simulaties van een toename van de nierfunctiestoornissen (zie rubriek 4.5, tabel 2 voor dosisaanbevelingen). Aanbevolen CELSENTRI dosisinterval Zonder krachtige CYP3A4-remmers of gelijktijdig met tipranavir/ritonavir toegediend Indien gelijktijdig toegediend met krachtige CYP3A4-remmers bv. lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir, ketoconazol (zie ook rubriek 4.5) Indien gelijktijdig toegediend met saquinavir/ritonavir Creatinineklaring (CLcr) (ml/min) ml/min <50 30 ml/min <30 ml/min Geen aanpassing van het dosisinterval vereist Elke 24 uur Elke 24 uur Elke 48 uur Elke 72 uur Leverfunctiestoornissen: Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over patiënten met een leverfunctiestoornis, daarom is met CELSENTRI voorzichtigheid geboden bij deze populatie (zie rubrieken 4.4 en 5.2). 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor pinda of soja of voor één van de hulpstoffen. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik CELSENTRI dient te worden gebruikt als onderdeel van een antiretroviraal combinatieregime. CELSENTRI dient optimaal gecombineerd te worden met andere antiretrovirale geneesmiddelen, waarvoor het virus van de patiënt gevoelig is (zie rubriek 5.1). 3

4 CELSENTRI dient alleen gebruikt te worden wanneer alleen CCR5-troop HIV-1 aantoonbaar is (d.w.z. dat CXCR4- of duaal/gemengd troop virus niet is aangetoond), zoals vastgesteld met een voldoende gevalideerde en gevoelige detectiemethode (zie rubrieken 4.1, 4.2 en 5.1). Bij de klinische studies met CELSENTRI werd gebruik gemaakt van de Monogram Trofile bepaling. Andere fenotypische en genotypische bepalingen worden momenteel geëvalueerd. Het virale tropisme kan niet worden voorspeld uit de behandelingsgeschiedenis of de bepaling van opgeslagen monsters. In de loop der tijd treden bij HIV-1 patiënten veranderingen in het virale tropisme op. Het is daarom noodzakelijk om na een tropismetest snel te starten met de behandeling. Achtergrondresistentie voor andere klassen van antiretrovirale geneesmiddelen is vergelijkbaar bij niet eerder als onderdeel van de aanwezige kleine viruspopulatie aangetoond CXCR4-troop virus, met die bij CCR5-troop virus is gevonden. CELSENTRI wordt niet aanbevolen voor gebruik bij niet eerder behandelde patiënten gebaseerd op de resultaten van een klinisch onderzoek in deze populatie (zie rubriek 5.1). Aanpassen van de dosis: artsen dienen te zorgen voor een geschikte aanpassing van de CELSENTRIdosis wanneer CELSENTRI gelijktijdig met CYP3A4-remmers en/of -inductoren wordt toegediend, aangezien de concentraties en de therapeutische effecten van maraviroc kunnen worden beïnvloed (zie rubrieken 4.2 en 4.5). Zie ook de respectievelijke Samenvattingen van de Productkenmerken van de andere antiretrovirale geneesmiddelen die in de combinatie gebruikt worden. Patiënteninformatie: patiënten dienen op de hoogte te worden gesteld dat van antiretrovirale behandelingen, waaronder CELSENTRI, niet is aangetoond dat ze het risico van overdracht van HIV aan anderen via seksueel contact of besmetting met bloed voorkomen. Men dient dan ook continu gepaste voorzorgsmaatregelen te treffen. Verder dienen patiënten te worden geïnformeerd dat CELSENTRI een HIV-1-infectie niet geneest. Orthostatische hypotensie: toen CELSENTRI in studies met gezonde vrijwilligers werd toegediend in hogere doses dan de aanbevolen dosis, werden gevallen van symptomatische orthostatische hypotensie waargenomen met een grotere frequentie dan bij placebo. Toen CELSENTRI echter in de aanbevolen dosering werd toegediend aan HIV-geïnfecteerde patiënten in fase 3-studies, werd een vergelijkbaar percentage orthostatische hypotensie waargenomen als bij placebo (ongeveer 0,5%). Voorzichtigheid is geboden bij toediening van CELSENTRI aan patiënten met een voorgeschiedenis van orthostatische hypotensie of bij gelijktijdige toediening van geneesmiddelen waarvan bekend is dat deze de bloeddruk verlagen. Mogelijk effect op de immuniteit: CCR5-antagonisten kunnen mogelijk de immuunrespons op bepaalde infecties verminderen. Dit dient in aanmerking te worden genomen wanneer infecties worden behandeld zoals actieve tuberculose en invasieve schimmelinfecties. De incidentie van aan AIDS gerelateerde infecties was gelijk tussen de CELSENTRI- en de placebo-armen in de belangrijkste studies. Cardiovasculaire veiligheid: er bestaan beperkte gegevens over het gebruik van CELSENTRI bij patiënten met een ernstige cardiovasculaire aandoening, daarom is bijzondere voorzichtigheid geboden wanneer deze patiënten met CELSENTRI worden behandeld. Immunoreconstitutiesyndroom: bij HIV-geïnfecteerde patiënten met ernstige immunodeficiëntie kan op het moment dat met een antiretrovirale combinatietherapie (CART) wordt gestart, een ontstekingsreactie op asymptomatische of overgebleven opportunistische pathogenen ontstaan en ernstige klinische aandoeningen of verergering van de symptomen veroorzaken. Kenmerkend voor dergelijke reacties is dat ze zijn waargenomen binnen de eerste weken of maanden na aanvang van CART. Relevante voorbeelden zijn cytomegalovirus retinitis, gegeneraliseerde en/of focale mycobacteriële infecties en pneumonie veroorzaakt door Pneumocystis jiroveci (voorheen bekend als 4

5 Pneumocystis carinii). Alle inflammatoire symptomen dienen te worden beoordeeld en zo nodig dient een behandeling te worden gestart. Osteonecrose: hoewel verondersteld wordt dat de etiologie door meerdere factoren (waaronder corticosteroïd-gebruik, alcoholconsumptie, ernstige immunosuppressie, hogere Body Mass Index) wordt bepaald, zijn in het bijzonder bij patiënten met gevorderd HIV en/of langdurige blootstelling aan antiretrovirale combinatietherapie (CART) gevallen van osteonecrose gerapporteerd. Patiënten dient te worden aangeraden om medisch advies te vragen indien zij last krijgen van gewrichtskwalen, gewrichtsstijfheid of moeite met bewegen. Veiligheid voor de lever: de veiligheid en werkzaamheid van CELSENTRI zijn niet specifiek bestudeerd bij patiënten met significante onderliggende leveraandoeningen. Er is een geval van mogelijk door CELSENTRI geïnduceerde levertoxiciteit met allergische kenmerken gerapporteerd in een studie bij gezonde vrijwilligers. Daarnaast werd een toename van bijwerkingen in de lever waargenomen met CELSENTRI tijdens studies bij reeds eerder behandelde met HIV geïnfecteerde patiënten, hoewel er geen algemene toename was van graad 3/4 afwijkingen van de ACTG-leverfunctietest (zie rubriek 4.8). Bij patiënten met een reeds bestaande leverfunctiestoornis, waaronder chronische actieve hepatitis, kan sprake zijn van een verhoogde frequentie van afwijkingen van de leverfunctie tijdens antiretrovirale combinatietherapie; zij dienen te worden gecontroleerd volgens de standaard medische praktijk. Beëindiging van de behandeling met CELSENTRI dient te worden overwogen bij elke patiënt met verschijnselen of symptomen van acute hepatitis, met name als er een verdenking is van geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheid of bij een combinatie van verhoogde levertransaminasen met huiduitslag of andere systemische symptomen die wijzen op een mogelijke overgevoeligheid (bv. jeukende huiduitslag, eosinofilie of verhoogd IgE). Omdat gegevens bij met hepatitis B/C gecoïnfecteerde patiënten zeer beperkt zijn, is bijzondere voorzichtigheid geboden wanneer deze patiënten met CELSENTRI worden behandeld. In geval van gelijktijdige antivirale therapie voor hepatitis B en/of C, zie ook de desbetreffende productinformatie voor deze geneesmiddelen. Er is beperkte ervaring met patiënten met verminderde leverfunctie, daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van CELSENTRI bij deze populatie (zie rubrieken 4.2 en 5.2). Nierfunctiestoornissen: de veiligheid en werkzaamheid van CELSENTRI zijn niet specifiek onderzocht bij patiënten met nierfunctiestoornissen, daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van CELSENTRI bij deze populatie. In afwezigheid van metabole remmers bedraagt de renale klaring minder dan 25% van de totale klaring van maraviroc: Het wordt daarom niet aangenomen dat nierfunctiestoornissen de blootstelling aan maraviroc significant veranderen. In aanwezigheid van metabole remmers kan de renale klaring tot 70% van de totale klaring van maraviroc bedragen; vandaar dat nierfunctiestoornissen in dit geval kunnen leiden tot een verhoogde blootstelling aan maraviroc. Voorzichtigheid is daarom geboden met het gebruik van CELSENTRI bij patiënten met nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 80 ml/min) die tevens krachtige CYP3A4- remmers gebruiken. In tabel 1 zijn richtlijnen opgenomen voor het aanpassen van het dosisinterval. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op simulaties van een toename van de nierfunctiestoornissen bij patiënten die gelijktijdig krachtige CYP3A4 remmers kregen toegediend. De veiligheid en werkzaamheid van deze aanpassingen van het dosisinterval zijn niet klinisch beoordeeld. Daarom dient de klinische respons op de behandeling bij deze patiënten nauwkeurig te worden gecontroleerd. (zie rubrieken 4.2 en 5.2). 5

6 Sojalecithine: CELSENTRI bevat sojalecithine. Als een patiënt overgevoelig is voor pinda s of soja dient CELSENTRI niet te worden gebruikt. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Maraviroc is een substraat van cytochroom P450 CYP3A4. Gelijktijdige toediening van CELSENTRI met geneesmiddelen die CYP3A4 induceren, kan de maraviroc-concentraties verlagen en de therapeutische werking ervan verminderen. Gelijktijdige toediening van CELSENTRI met geneesmiddelen die CYP3A4 remmen, kan de plasmaconcentraties van maraviroc verhogen. Aanpassing van de dosis van CELSENTRI wordt aanbevolen wanneer CELSENTRI gelijktijdig wordt toegediend met CYP3A4-remmers en/of inductoren. Nadere gegevens over gelijktijdig toegediende geneesmiddelen zijn hieronder te vinden (zie tabel 2). Studies met humane levermicrosomen en recombinant-enzymsystemen hebben aangetoond dat maraviroc bij klinisch relevante concentraties geen van de belangrijke P450-enzymen remt (CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4). Maraviroc had geen klinisch relevant effect op de farmacokinetiek van midazolam, de orale anticonceptiva ethinylestradiol en levonorgestrel, of de 6β-hydroxycortisol/cortisol-ratio in urine, wat erop duidt dat er in vivo geen remming of inductie van CYP3A4 plaatsvindt. Bij een hogere blootstelling aan maraviroc kan een potentiële remming van CYP2D6 niet worden uitgesloten. Op basis van de in vitro en klinische gegevens is de kans klein dat maraviroc de farmacokinetiek van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen beïnvloedt. De renale klaring bedraagt circa 23% van de totale klaring van maraviroc wanneer maraviroc wordt toegediend zonder CYP3A4-remmers. Aangezien hierbij zowel passieve als actieve processen betrokken zijn, bestaat er wat betreft de eliminatie een kans op competitie met andere renaal geëlimineerde werkzame bestanddelen. Gelijktijdige toediening van CELSENTRI met tenofovir (substraat voor renale eliminatie) en cotrimoxazol (bevat trimethoprim, een remmer van renaal kationtransport) bleek echter geen effect op de farmacokinetiek van maraviroc te hebben. Verder bleek bij gelijktijdige toediening van CELSENTRI met lamivudine/zidovudine geen effect van maraviroc op de farmacokinetiek van lamivudine (hoofdzakelijk renaal geklaard) of zidovudine (niet-p450 metabolisme en renale klaring). In vitro testresultaten geven aanwijzingen dat maraviroc in de darmen P-glycoproteïne zou kunnen remmen en zo een effect zou kunnen hebben op de biologische beschikbaarheid van bepaalde geneesmiddelen. Tabel 2. Interacties en dosisaanbevelingen met andere geneesmiddelen Geneesmiddel naar therapeutische groep (in studie gebruikte CELSENTRI dosis) ANTI-INFECTIVA Antiretrovirale middelen NRTI s Lamivudine 150 mg BID (maraviroc 300 mg BID) Tenofovir 300 mg QD (maraviroc 300 mg BID) Zidovudine 300 mg BID (maraviroc 300 mg BID) Effecten op geneesmiddelspiegels Geometrisch gemiddelde verschil indien niet anders aangegeven Lamivudine AUC 12 : 1,13 Lamivudine C max : 1,16 Maravirocconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Maraviroc AUC 12 : 1,03 Maraviroc C max : 1,03 Tenofovirconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Zidovudine AUC 12 : 0,98 Zidovudine C max : 0,92 Maravirocconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Aanbevelingen met betrekking tot gelijktijdige toediening Geen significante interactie gezien/verwacht. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en NRTI s kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. 6

7 Integraseremmers Raltegravir 400 mg BID (maraviroc 300 mg BID) NNRTI s Efavirenz 600 mg QD (maraviroc 100 mg BID) Etravirine 200 mg BID (maraviroc 300 mg BID)) Nevirapine 200 mg BID (eenmalige dosis maraviroc 300 mg) PI s Atazanavir 400 mg QD (maraviroc 300 mg BID) Atazanavir/ritonavir 300 mg/100 mg QD (maraviroc 300 mg BID) Lopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg BID (maraviroc 300 mg BID) Saquinavir/ritonavir 1000 mg/100 mg BID (maraviroc 100 mg BID) Darunavir/ritonavir 600 mg/100 mg BID (maraviroc 150 mg BID) Maraviroc AUC 12 : 0,86 Maraviroc C max : 0,79 Raltegravir AUC 12 : 0,63 Raltegravir C max : 0,67 Raltegravir C 12 : 0,72 Maraviroc AUC 12 : 0,55 Maraviroc C max : 0,49 Efavirenzconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Maraviroc AUC 12 : 0,47 Maraviroc C max : 0,40 Etravirine AUC 12 : 1,06 Etravirine C max : 1,05 Etravirine C 12 : 1,08. Maraviroc AUC 12 : vergeleken met historische controles Maraviroc C max : vergeleken met historische controles Nevirapineconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Maraviroc AUC 12 3,57 Maraviroc C max : 2,09 Atazanavirconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Maraviroc AUC 12 4,88 Maraviroc C max : 2,67 Atazanavir/ritonavirconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Maraviroc AUC 12 3,95 Maraviroc C max : 1,97 Lopinavir/ritonavirconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Maraviroc AUC 12 9,77 Maraviroc C max : 4,78 Saquinavir/ritonavirconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Maraviroc AUC 12 4,05 Maraviroc C max : 2,29 Darunavir/ritonavirconcentraties kwamen overeen met historische gegevens. Geen klinisch significante interactie gezien. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en raltegravir kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. CELSENTRI dosis dient te worden verhoogd tot 600 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met efavirenz in afwezigheid van een PI (behalve tipranavir/ritonavir) of een andere krachtige CYP3A4- remmer. Zie hieronder voor de combinatie met efavirenz + PI. Etravirine is alleen goedgekeurd voor gebruik met gebooste proteaseremmers. Zie hieronder voor de combinatie met etravirine + PI. Vergelijking met blootstelling bij historische controles wijst erop dat CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en nevirapine gelijktijdig kunnen worden toegediend zonder dosisaanpassing. CELSENTRI dosis dient te worden verlaagd tot 150 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met een PI; uitzondering is de combinatie met tipranavir/ritonavir of fosamprenavir/ritonavir waar de dosis 300 mg BID dient te zijn. Maraviroc beïnvloedt de PIgeneesmiddelspiegels niet significant. 7

8 Nelfinavir Indinavir Fosamprenavir/ritonavir Tipranavir/ritonavir 500 mg/200 mg BID (maraviroc 150 mg BID) NNRTI + PI Efavirenz 600 mg QD + lopinavir/ritonavir 400mg/100 mg BID (maraviroc 300 mg BID) Efavirenz 600 mg QD + saquinavir/ritonavir 1000 mg/100 mg BID (maraviroc 100 mg BID) Efavirenz en atazanavir/ritonavir of darunavir/ritonavir Etravirine en darunavir/ritonavir (maraviroc 150 mg BID) Van de gelijktijdige toediening met nelfinavir zijn beperkte gegevens beschikbaar. Nelfinavir is een krachtige CYP3A4-remmer en zou naar verwachting de maravirocconcentraties verhogen. Van de gelijktijdige toediening met indinavir zijn beperkte gegevens beschikbaar. Indinavir is een krachtige CYP3A4-remmer. PK populatie-analyse in fase 3 studies wijst erop dat dosisverlaging van maraviroc bij gelijktijdige toediening met indinavir tot voldoende blootstelling aan maraviroc leidt. Fosamprenavir wordt gezien als een matige CYP3A4-remmer. PK populatiestudies wijzen erop dat een dosisaanpassing van maraviroc niet vereist is. Maraviroc AUC 12 1,02 Maraviroc C max : 0,86 Tipranavir/ritonavirconcentraties kwamen overeen met historische gegevens. Maraviroc AUC 12: 2,53 Maraviroc C max : 1,25 Efavirenz, lopinavir/ritonavirconcentraties niet gemeten, geen effect verwacht. Maraviroc AUC 12: 5,00 Maraviroc C max : 2,26 Efavirenz, saquinavir/ritonavirconcentraties niet gemeten, geen effect verwacht. Niet onderzocht. Gebaseerd op de mate van remming door atazanavir/ritonavir of darunavir/ritonavir in afwezigheid van efavirenz wordt een verhoogde blootstelling verwacht. Maraviroc AUC 12: 3,10 Maraviroc C max : 1,77 Etravirine AUC 12: 1,00 Etravirine C max : 1,08 Etravirine C 12 : 0,81 Darunavir AUC 12: 0,86 Darunavir C max : 0,96 Darunavir C 12 : 0,77 Ritonavir AUC 12: 0,93 Ritonavir C max : 1,02 Ritonavir C 12 : 0,74 CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en tipranavir/ritonavir of fosamprenavir/ritonavir kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. CELSENTRI dosis dient te worden verlaagd tot 150 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met efavirenz in aanwezigheid van een PI (behalve fosamprenavir- /ritonavir waarvan de dosis 300 mg tweemaal daags dient te zijn en tipranavir/ritonavir waarvan de dosis 600 mg tweemaal daags dient te zijn). CELSENTRI dosis dient te worden verlaagd tot 150 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met etravirine in aanwezigheid van een PI (behalve fosamprenavir/ritonavir waarvan de dosis 300 mg tweemaal daags dient te zijn). 8

9 Etravirine en lopinavir/ritonavir, saquinavir/ritonavir of atazanavir/ritonavir Antibiotica Sulfamethoxazol/ Trimethoprim 800 mg/160 mg BID (maraviroc 300 mg BID) Rifampicine 600 mg QD (maraviroc 100 mg BID) Rifampicine + efavirenz Rifabutine + PI Claritromycine, Telitromycine Antischimmelmiddelen Ketoconazol 400 mg QD (maraviroc 100 mg BID) Itraconazol Niet onderzocht. Gebaseerd op de mate van remming door lopinavir/ritonavir, saquinavir/ritonavir of atazanavir/ritonavir in afwezigheid van etravirine wordt een verhoogde blootstelling verwacht. Maraviroc AUC 12 : 1,11 Maraviroc C max : 1,19 Sulfamethoxazol/trimethoprimconcentraties niet gemeten, geen effect verwacht. Maraviroc AUC : 0,37 Maraviroc C max : 0,34 Rifampicineconcentraties niet gemeten, geen effect verwacht. Combinatie met twee inductoren is niet onderzocht. Er bestaat een risico van suboptimale spiegels met een risico van verlies van de virologische respons en resistentieontwikkeling. Niet onderzocht. Rifabutine wordt als een zwakkere inductor gezien dan rifampicine. Indien rifabutine wordt gecombineerd met proteaseremmers die krachtige CYP3A4- remmers zijn, wordt er een netto remmend effect verwacht op maraviroc. Niet onderzocht, maar zijn beide krachtige CYP3A4-remmers en zouden naar verwachting de maravirocconcentraties verhogen. Maraviroc AUC tau : 5,00 Maraviroc C max : 3,38 Ketoconazolconcentraties niet gemeten, er wordt geen effect verwacht. Niet onderzocht. Itraconazol is een krachtige CYP3A4-remmer en zou naar verwachting de blootstelling aan maraviroc verhogen. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en sulfamethoxazol- /trimethoprim kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. CELSENTRI dosis dient te worden verhoogd tot 600 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met rifampicine in afwezigheid van een krachtige CYP3A4-remmer. Deze dosisaanpassing is niet onderzocht bij HIV-patiënten. Zie ook rubriek 4.4. Het gelijktijdig gebruik van CELSENTRI en rifampicine + efavirenz wordt niet aanbevolen. CELSENTRI dosis dient te worden verlaagd tot 150 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met rifabutine in aanwezigheid van een PI (behalve tiprinavir/ritonavir of fosamprenavir/ritonavir waar de dosis 300 mg tweemaal daags dient te zijn). Zie ook rubriek 4.4. CELSENTRI dosis dient te worden verlaagd tot 150 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met claritromycine en telitromycine. CELSENTRI dosis dient te worden verlaagd tot 150 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met ketoconazol. CELSENTRI dosis dient te worden verlaagd naar 150 mg tweemaal daags indien gelijktijdig toegediend met itraconazol. 9

10 Fluconazol Antivirale middelen Middelen bij Hepatitis C Fluconazol wordt gezien als een gematigde CYP3A4-remmer. PK populatiestudies wijzen erop dat een dosisaanpassing van maraviroc niet vereist is. Gepegyleerd interferon en ribavirine zijn niet onderzocht, er worden geen interacties verwacht. Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van CELSENTRI 300 mg tweemaal daags indien het gelijktijdig wordt toegediend met fluconazol. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en gepegyleerd interferon of ribavirine kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. GENEESMIDDEL MISBRUIK Methadon Niet onderzocht, geen interacties verwacht. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en methadon kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. Buprenorfine Niet onderzocht, geen interacties verwacht. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en buprenorfine kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. LIPIDENVERLAGENDE MIDDELEN Statines Niet onderzocht, geen interacties verwacht. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en statines kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. ORALE ANTICONCEPTIVA Ethinylestradiol 30 mcg QD (maraviroc 100 mg BID) Levonorgestrel 150 mcg QD (maraviroc 100 mg BID) SEDATIVA Benzodiazepines Midazolam 7,5 mg eenmalige dosis (maraviroc 300 mg BID) Ethinylestradiol. AUC t: 1,00 Ethinylestradiol. C max : 0,99 Maravirocconcentraties niet gemeten, geen interacties verwacht. Levonorgestrel. AUC 12: 0,98 Levonorgestrel. C max : 1,01 Maravirocconcentraties niet gemeten, geen interacties verwacht. Midazolam. AUC: 1,18 Midazolam. C max : 1,21 Maravirocconcentraties niet gemeten, geen interacties verwacht. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en ethinylestradiol kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en levonorgestrel kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. CELSENTRI 300 mg tweemaal daags en midazolam kunnen gelijktijdig worden toegediend zonder dosisaanpassing. KRUIDENPRODUCTEN St. Janskruid Naar verwachting zal de gelijktijdige toediening van maraviroc met St. Janskruid de maravirocconcentraties aanzienlijk verlagen; dit kan leiden tot suboptimale maravirocspiegels, verlies van de virologische respons en mogelijke resistentie tegen maraviroc. Het gelijktijdige gebruik van CELSENTRI en St. Janskruid (Hypericum perforatum) of producten die St. Janskruid bevatten, wordt niet aanbevolen. 10

11 4.6 Zwangerschap en borstvoeding Er zijn geen relevante klinische gegevens van betekenis beschikbaar over blootstelling tijdens de zwangerschap. Studies bij ratten en konijnen lieten reproductietoxiciteit zien bij hoge blootstellingen. De primaire farmacologische activiteit (CCR5-receptoraffiniteit) was beperkt in deze diersoorten (zie rubriek 5.3). CELSENTRI dient tijdens de zwangerschap alleen te worden gebruikt wanneer het potentiële voordeel het potentiële risico voor de foetus rechtvaardigt. Studies bij zogende ratten wijzen erop dat maraviroc extensief wordt uitgescheiden in rattenmelk. De primaire farmacologische activiteit (CCR5-receptoraffiniteit) was beperkt in deze diersoorten. Het is niet bekend of maraviroc in menselijke moedermelk wordt uitgescheiden. Moeders dienen de instructie te krijgen geen borstvoeding te geven als zij CELSENTRI gebruiken, vanwege zowel de mogelijkheid van HIV-overdracht als eventuele bijwerkingen bij zuigelingen die borstvoeding krijgen. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Er zijn geen studies verricht naar de effecten op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. CELSENTRI kan duizeligheid veroorzaken. Patiënten dienen de instructie te krijgen dat ze in geval van duizeligheid potentieel gevaarlijke taken, zoals autorijden of machines bedienen, dienen te vermijden. 4.8 Bijwerkingen Het veiligheidsprofiel van CELSENTRI is gebaseerd op 1349 met HIV-1 geïnfecteerde patiënten die tijdens klinische studies ten minste één dosis CELSENTRI kregen. Deze studies omvatten 427 patiënten die tweemaal daags de aanbevolen dosis van 300 mg kregen en nog eens 401 patiënten die eenmaal daags 300 mg kregen gedurende ten minste 24 weken. De beoordeling van behandelingsgerelateerde bijwerkingen is gebaseerd op gepoolde gegevens bij de aanbevolen dosis uit twee fase 3-studies (MOTIVATE-1 en MOTIVATE -2) bij met CCR5-troop HIV-1 geïnfecteerde patiënten.. De meest frequent gemelde bijwerkingen die optraden in de fase 3-studies bij de aanbevolen dosis waren ongeacht de incidentie vergeleken met alleen OBT diarree, misselijkheid en hoofdpijn. Deze bijwerkingen traden vaak op ( 1/100 tot < 1/10). Zowel de gerapporteerde frequenties van deze voorvallen als de beëindigingspercentages vanwege bijwerkingen waren gelijk bij patiënten die CELSENTRI 300 mg tweemaal daags + OBT (geoptimaliseerde achtergrond-therapie) kregen, aan die van patiënten die alleen OBT kregen. De bijwerkingen zijn onderverdeeld naar systeem/orgaanklasse (SOC) en frequentie. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Frequenties worden gedefinieerd als zeer vaak ( 1/10), vaak ( 1/100 tot < 1/10) en soms ( 1/1.000 tot <1/100). Voor de bijwerkingen en de laboratoriumafwijkingen die hieronder staan vermeld, zijn geen correcties voor de blootstelling toegepast. Hierna volgt een tabel van de bijwerkingen die met een numeriek hoger percentage optraden bij patiënten die CELSENTRI 300 mg tweemaal daags + OBT kregen, dan bij patiënten die alleen OBT kregen, met een incidentie van 1%. 11

12 Tabel 3. Bijwerkingen die met een numeriek hoger percentage optraden bij patiënten die CELSENTRI 300 mg tweemaal daags + OBT kregen, dan bij patiënten die alleen OBT kregen, met een incidentie van 1%. Systeem/orgaanklasse Bijwerking Frequentie Onderzoeken verhoogde alanine-aminotransferase, vaak verhoogde aspartaataminotransferase, verhoogde gammaglutamyltransferase, gewichtsvermindering Zenuwstelselaandoeningen duizeligheid, paresthesie, dysgeusie, vaak slaperigheid Ademhalingsstelsel-, borstkas- en hoest vaak mediastinumaandoeningen Maagdarmstelselaandoeningen misselijkheid zeer vaak braken, buikpijn, opgezwollen buik, vaak dyspepsie, obstipatie Huid- en onderhuidaandoeningen huiduitslag, jeuk vaak Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen spierspasmen, rugpijn vaak Algemene aandoeningen en asthenie vaak toedieningsplaatsstoornissen Psychische stoornissen slapeloosheid vaak Klinisch belangrijke bijwerkingen die optraden bij minder dan 1% van de volwassen patiënten die CELSENTRI in fase 3-studies kregen, zijn hieronder weergegeven. Tabel 4. Klinisch belangrijke bijwerkingen die optraden bij minder dan 1% van de volwassen patiënten die CELSENTRI in fase 3-studies kregen Systeem/orgaanklasse Bijwerking Frequentie Hartaandoeningen myocardinfarct, myocard-ischemie soms Bloed- en lymfestelselaandoeningen pancytopenie, neutropenie, soms lymfadenopathie Zenuwstelselaandoeningen bewustzijnsverlies, epilepsie, petit mal soms epilepsie, convulsie, gezichtsverlamming, polyneuropathie, areflexie Ademhalingsstelsel-, borstkas- en ademnood, bronchospasme soms mediastinumaandoeningen Maagdarmstelselaandoeningen pancreatitis, rectale bloedingen soms Nier- en urinewegaandoeningen nierfalen, polyurie soms Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen myositis soms Infecties en parasitaire pneumonie soms aandoeningen Lever- en galaandoeningen levercirrose soms Psychische aandoeningen hallucinatie soms Bij HIV-geïnfecteerde patiënten met ernstige immunodeficiëntie kan op het moment dat met antiretrovirale combinatietherapie (CART) wordt begonnen, een inflammatoire reactie op asymptomatische of overgebleven opportunistische infecties ontstaan (zie rubriek 4.4). 12

13 Laboratoriumafwijkingen Tabel 5 toont een incidentie van 1% van graad 3-4 afwijkingen (ACTG Criteria) op basis van de maximale verandering in laboratoriumtestwaarden zonder rekening te houden met de uitgangswaarden. Tabel 5: Incidentie 1% van graad 3-4 afwijkingen (ACTG Criteria) op basis van de maximale verandering in laboratoriumtestwaarden zonder rekening te houden met de uitgangswaarden MOTIVATE 1 en MOTIVATE 2 studies (gepoolde analyse, tot 48 weken) Laboratoriumparameter Grenswaarde Celsentri 300 mg tweemaal daags + OBT N =421* (%) OBT alleen N =207* (%) Aspartaat-aminotransferase >5,0x ULN 4,5 2,9 Alanine-aminotransferase >5,0x ULN 2,4 3,4 Totale bilirubine >5,0x ULN 5,7 5,3 Amylase >2,0x ULN 5,5 5,8 Lipase >2,0x ULN 4,9 6,3 Absolute neutrofielentelling <750/mm 3 3,8 1,9 ULN: bovengrens van de normaalwaarde * Percentages gebaseerd op totaal aantal beoordeelde patiënten voor elke laboratoriumparameter Gevallen van osteonecrose zijn gerapporteerd, in het bijzonder bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren, gevorderd HIV of langdurige blootstelling aan antiretrovirale combinatietherapie (CART). De frequentie hiervan is onbekend (zie rubriek 4.4). 4.9 Overdosering De hoogste in klinische studies toegediende dosis bedroeg 1200 mg. De dosisbeperkende bijwerking was orthostatische hypotensie. Verlenging van het QT-interval werd waargenomen bij honden en apen bij plasmaconcentraties van 6 respectievelijk 12 maal de verwachte waarde bij mensen bij de maximale aanbevolen dosis van 300 mg tweemaal daags. In de klinische fase 3-studies waarbij gebruik werd gemaakt van de aanbevolen dosis maraviroc of in een specifieke farmacokinetische studie waarinde mogelijke verlenging van het QT-interval door CELSENTRI is geëvalueerd, werd echter geen klinisch significante QT-verlenging ten opzichte van alleen OBT waargenomen. Er is geen specifiek antidotum tegen een overdosis CELSENTRI. De behandeling van een overdosis bestaat uit algemene ondersteunende maatregelen, waaronder het plaatsen van de patiënt in liggende houding, een zorgvuldige beoordeling van de vitale functies, bloeddruk en ECG van de patiënt. Indien gewenst, dient de eliminatie van niet geabsorbeerde actieve maraviroc te worden bereikt door middel van braken of maagspoeling. Toediening van geactiveerde kool kan eveneens gebruikt worden om bij te dragen aan het verwijderen van het niet geabsorbeerde werkzame bestanddeel. Aangezien maraviroc matige eiwitbinding vertoont, kan dialyse gunstig zijn voor het verwijderen van dit geneesmiddel. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik, overige antivirale middelen. ATC-code: J05AX09 13

14 Werkingsmechanisme: Maraviroc behoort tot de therapeutische klasse die CCR5-antagonisten wordt genoemd. Maraviroc bindt zich selectief aan de menselijke chemokine-receptor CCR5 en voorkomt dat CCR5-troop HIV-1 cellen binnendringt. Antivirale activiteit in vitro: Maraviroc is in vitro niet actief tegen virussen die gebruik maken van CXCR4 als hun coreceptor voor het binnendringen van de cel (duaal-trope of CXCR4-trope virussen, hieronder gezamenlijk CXCR4- gebruikend virus genoemd). De voor serum aangepaste EC90-waarde bedroeg bij 43 hoofdzakelijk HIV-1 klinische isolaten 0,57 (0,06 10,7) ng/ml zonder significante veranderingen tussen de verschillende geteste subtypen. De antivirale activiteit van maraviroc tegen HIV-2 is niet beoordeeld. Zie voor de details. Bij gebruik met andere antiretrovirale geneesmiddelen in celculturen, was de combinatie van maraviroc niet antagonistisch met een reeks NRTI s, NNRTI s, PI s of de HIV-fusieremmer enfuvirtide. Resistentie: Het virus kan zich op 2 manieren aan maraviroc onttrekken: selectie van het virus dat de CXCR4 coreceptor gebruikt voor het binnendringen van de cel (CXCR4-gebruikend virus) of selectie van het virus dat CCR5 blijft gebruiken (CCR5-troop virus). In vitro: HIV-1 varianten met verminderde gevoeligheid voor maraviroc zijn in vitro geselecteerd, na seriële passage van twee CCR5-trope virussen (0 laboratoriumstammen, 2 klinische isolaten). De maravirocresistente virussen bleven CCR5-troop en er was geen conversie van een CCR5-troop virus in een CXCR4-gebruikend virus. Fenotypische resistentie: concentratie-responscurves voor de maraviroc-resistente virussen werden fenotypisch gekenmerkt door curven die in geneesmiddelbepalingen waarbij seriële oplossingen van maraviroc werden gebruikt, geen 100% remming bereikten. De traditionele IC 50 /IC 90 ratio was geen bruikbare parameter om fenotypische resistentie te bepalen omdat deze waarden, ondanks een significant verminderde gevoeligheid, soms niet waren veranderd. Genotypische resistentie: mutaties bleken te accumuleren in de gp120 glycoproteïne-envelop (de virale proteïne die bindt aan de CCR5-receptor). De positie van deze mutaties was niet consistent tussen de verschillende isolaten. Daarom is de relevantie van deze mutaties voor de gevoeligheid voor maraviroc bij andere virussen niet bekend. Kruisresistentie in vitro: HIV-1 klinische isolaten die resistent waren tegen nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI s), non-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NNRTI s), proteaseremmers (PI s) en enfuvirtide, waren in celculturen allemaal gevoelig voor maraviroc. Maravirocresistente virussen die in vitro opkwamen, bleven gevoelig voor de fusieremmer enfuvirtide en de proteaseremmer saquinavir. In vivo: Eerder behandelde patiënten In de belangrijkste studies (MOTIVATE 1 en MOTIVATE 2) trad tussen de screening en de uitgangssituatie (een periode van 4-6 weken) bij 7,6% van de patiënten een verandering in de uitkomst van het tropisme op van CCR5-troop naar CXCR4-troop of duaal-/gemengd-troop. Falen bij CXCR4-gebruikend virus: In geval van falen werd CXCR4-gebruikend virus aangetoond bij ongeveer 60% van de patiënten bij wie de behandeling met CELSENTRI faalde, vergeleken met 6% van de patiënten die therapiefalen 14

15 ondervonden in de uitsluitend-obt-arm. Om de mogelijke oorsprong van het zich tijdens de behandeling ontwikkelende CXCR4-gebruikend virus te onderzoeken, werd een gedetailleerde klonale analyse uitgevoerd op virus van 20 representatieve patiënten (16 patiënten uit de CELSENTRI-armen en 4 patiënten uit de uitsluitend-obt-arm), bij wie CXCR4-gebruikend virus was aangetoond bij therapiefalen. Deze analyse wees er op dat CXCR4-virus eerder opkwam uit een reeds bestaand CXCR4-gebruikend reservoir dat bij de uitgangssituatie niet was gedetecteerd, dan uit een mutatie van CCR5-troop virus dat aanwezig was bij de uitgangssituatie. In een tropisme-analyse na therapiefalen met CELSENTRI bij CXCR4-gebruikend virus bij patiënten met CCR5 virus als uitgangssituatie is aangetoond dat de viruspopulatie terugkeerde naar CCR5-tropisme bij 33 van de 36 patiënten die langer dan 35 dagen gevolgd werden. Ten tijde van het falen met CXCR4-virus bleek het resistentiepatroon tegen andere antiretrovirale middelen vergelijkbaar met dat van de CCR5-trope populatie bij de uitgangssituatie, gebaseerd op de beschikbare gegevens. Daarom dient bij de keuze van een behandelingsregime te worden aangenomen dat virussen die deel uitmaken van de niet eerder aangetoonde CXCR4-gebruikende populatie (d.w.z. de aanwezige kleine viruspopulatie) hetzelfde resistentiepatroon bij zich dragen als de CCR5-trope populatie. Falen bij CCR5-troop virus: Fenotypische resistentie: Van de patiënten met CCR5-troop virus ten tijde van therapiefalen met CELSENTRI had het virus bij 22 van de 58 patiënten een verminderde gevoeligheid voor maraviroc. Bij de overige 36 patiënten was er geen bewijs voor een verminderde gevoeligheid van het virus; dit is vastgesteld in verkennende virologische analyses bij een representatieve groep. Bij deze laatste groep waren aanwijzingen van lage therapietrouw (lage en variabele geneesmiddelspiegels en vaak een berekende hoge resterende gevoeligheidsscore van de OBT). Bij patiënten met alleen R5-virus bij wie therapie faalt kan maraviroc worden verondersteld nog steeds actief te zijn, indien de waarde van het maximale percentage remming (MPI) 95% is (Phenosense Entry bepaling). Resterende activiteit in vivo voor virussen met MPI waarden <95% is niet vastgesteld. Genotypische resistentie: Op dit ogenblik is het nog niet mogelijk aan te geven welke de meest bepalende mutaties (V3 lus) zijn vanwege de grote variabiliteit van de V3 sequentie en het geringe aantal geanalyseerde monsters. Klinische resultaten Studies bij reeds behandelde CCR5-trope patiënten: De klinische werkzaamheid van CELSENTRI (in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen) op HIV RNA-plasmaspiegels en CD4+-celtellingen is onderzocht in twee belangrijke doorlopende, gerandomiseerde, dubbelblinde, multicenter studies (MOTIVATE-1 en MOTIVATE -2, n=1076) bij patiënten die geïnfecteerd waren met CCR5-troop HIV-1, zoals vastgesteld met de Monogram Trofile bepaling. Patiënten die in aanmerking kwamen voor deze studies, waren al eerder blootgesteld aan ten minste 3 antiretrovirale geneesmiddelklassen [ 1 nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI s), 1 nonnucleoside reverse transcriptaseremmers (NNRTI s), 2 proteaseremmers (PI s), en/of enfurvirtide] of hadden gedocumenteerde resistentie tegen ten minste één lid van iedere klasse. Patiënten werden gerandomiseerd in een verhouding 2:2:1 over CELSENTRI 300 mg (dosisequivalentie) eenmaal daags, tweemaal daags of placebo in combinatie met een geoptimaliseerde achtergrondtherapie (OBT) bestaande uit 3 tot 6 antiretrovirale geneesmiddelen (met uitzondering van lage-dosis ritonavir). De OBT werd geselecteerd op basis van de voorafgaande behandelingsgeschiedenis van de patiënt en de uitgangswaarden van de genotypische en fenotypische virale resistentiebepalingen. 15

16 Tabel 6: Demografische en uitgangskenmerken van patiënten in MOTIVATE-1 en MOTIVATE -2 studies (gepoolde analyse) Demografische en uitgangskenmerken CELSENTRI 300 mg tweemaal daags + OBT N = ,3 OBT alleen N = , Leeftijd (jaren) (Spreiding, jaren) Mannelijk geslacht 89,7% 88,5% Ras (Blank/Zwart/Overig) 85,2% / 12% / 2,8% 85,2% / 12,4% / 2,4% Gemiddelde uitgangswaarde HIV-1 RNA (log 10 kopieën/ml) 4,85 4,86 Mediane uitgangswaarde CD4+ celtelling (cellen/mm 3 ) (Spreiding, cellen/mm 3 ) 166,8 (2,0-820,0) 171,3 (1,0-675,0) Viral load > kopieën/ml bij screening 179 (42,0%) 84 (40,2%) Uitgangswaarde CD4+ celtelling 200 cellen/mm (58,7%) 118 (56,5%) Aantal (percentage) patiënten met GSS-score: GeneSeq resistentiebepaling 102 (23,9%) 138 (32,4%) 80 (18,8%) 104 (24,4%) Er waren beperkte aantallen patiënten van niet-blanke afkomst geïncludeerd in de belangrijkste klinische studies, daarom zijn de beschikbare gegevens bij deze patiëntenpopulaties zeer beperkt. De gemiddelde toename in de CD4+-celtelling ten opzichte van de uitgangswaarde bij patiënten bij wie de behandeling faalde door een verandering in de tropisme-uitkomst naar duaal/gemengd troop of CXCR4, was in de groep met CELSENTRI 300 mg tweemaal daags + OBT (+56 cellen/mm 3 ) groter dan waargenomen bij patiënten bij wie therapie met alleen OBT (+13,8 cellen/mm 3 ) faalde ongeacht tropisme. Tabel 7: Resultaten van gerandomiseerde behandeling in week 48 (gepoolde studies MOTIVATE-1 en MOTIVATE -2) Resultaten HIV-1 RNA Verandering ten opzichte van uitgangswaarde (log 10 kopieën/ml) Deel van de (%) patiënten met HIV RNA <400 kopieën/ml Deel van de (%) patiënten met HIV RNA <50 kopieën/ml CD4+ celtelling Verandering ten opzichte van uitgangswaarde (cellen/mm 3 ) CELSENTRI 300 mg tweemaal daags + OBT N=426 OBT alleen N=209 Behandelingsverschil 1 (Betrouwbaarheidsinterval 2 ) -1,84-0,78-1,05 (-1,33, -0,78) 56,1% 22,5% Odds ratio: 4,76 (3,24, 7,00) 45,5% 16,7% Odds ratio: 4,49 (2,96, 6,83) 124,07 60,93 63,13 (44,28, 81,99) 1 p-waarden < 0, De betrouwbaarheidsintervallen voor alle eindpunten mbt de werkzaamheid waren 95%, behalve voor de HIV-1 RNAverandering ten opzichte van de uitgangswaarde, die 97,5% bedroeg. 51 (24,4%) 53 (25,4%) 41 (19,6%) 59 (28,2%) 16

17 CELSENTRI 300 mg tweemaal daags + OBT was over alle geanalyseerde patiëntsubgroepen heen genomen beter dan OBT alleen (zie tabel 8). Het resultaat bij patiënten met een lage CD4+-telling (d.w.z. <50 cellen/ul) was minder gunstig. Deze subgroep had een hoge mate van slechte prognostische markers, d.w.z.extensieve resistentie en hoge virale ladingen bij de uitgangssituatie. Er werd echter nog altijd een significant behandelingsvoordeel aangetoond voor CELSENTRI ten opzichte van uitsluitend OBT (zie tabel 8). Tabel 8: Deel van de patiënten dat <50 kopieën/ml bereikte in week 48 per subgroep (gepoolde MOTIVATE-1 en MOTIVATE -2 studies, ITT) Subgroepen HIV-1 RNA-uitgangswaarde: <5,0 log 10 kopieën/ml 5,0 log 10 kopieën/ml CD4+ uitgangswaarde (cellen/ul): < Aantal actieve ARV s op de achtergrond 1, HIV-1 RNA <50 kopieën/ml CELSENTRI 300 mg tweemaal daags + OBT N=426 58,4% 34,7% 16,5 36,4 56,7 57,8 72,9 32,7% 44,5% 58,2% 62% 1 Beëindiging of virologisch falen worden als falen beschouwd. 2 Op basis van GSS-score. OBT alleen N=209 26,0% 9,5% 2,6 12,0 21,8 21,0 38,5 2,0% 7,4% 31,7% 38,6% Studies bij niet-ccr5-trope eerder behandelde patiënten: Studie A was een verkennende studie bij patiënten met duaal/gemengd of CXCR4-troop HIV- 1 die op een vergelijkbare manier was opgezet als de MOTIVATE-1 en MOTIVATE -2 studies. In deze studie werd noch superioriteit noch non-inferioriteit ten opzichte van alleen OBT aangetoond hoewel er geen ongunstige resultaten waren wat betreft de viral load of CD4+-celtelling. Studies bij niet eerder behandelde patiënten Een lopende gerandomiseerde, dubbel-blinde studie (MERIT) onderzoekt CELSENTRI tegen efavirenz, beide in combinatie met zidovudine/lamivudine (n=721, 1:1). Na 48 weken van behandeling bereikte CELSENTRI geen non-inferioriteit ten opzichte van efavirenz wat betreft het eindpunt HIV-1 RNA < 50 kopieën/ml (65,3 tegen 69,3% respectievelijk, lagere betrouwbaarheidsgrens -11,9). Meer patiënten die behandeld werden met CELSENTRI stopten door het gebrek aan werkzaamheid (43 tegen 15) en bij de patiënten die een gebrek aan werkzaamheid ervaarden, was het aantal dat weerstand tegen NRTI s (voornamelijk lamivudine) opbouwde hoger in de CELSENTRI-arm. Minder patiënten stopten met CELSENTRI vanwege ongewenste voorvallen (15 tegen 49). 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Absorptie: de absorptie van maraviroc is variabel en kent meerdere pieken. De gemiddelde maraviroc piek plasmaconcentraties worden 2 uur (spreiding: 0,5-4 uur) na een eenmalige orale dosis van een commerciële 300 mg tablet, toegediend aan gezonde vrijwilligers, bereikt. De farmacokinetiek van oraal maraviroc is niet dosisproportioneel over het doseringsbereik. De absolute biologische 17

18 beschikbaarheid van een 100 mg dosis is 23% en zal naar verwachting 33% zijn bij 300 mg. Maraviroc is een substraat voor het efflux transporter P-glycoproteïne. Gelijktijdige toediening van een 300 mg tablet met een vetrijk ontbijt verminderde de C max en AUC van maraviroc met 33% bij gezonde vrijwilligers. Er waren geen voedselbeperkingen in de studies die de werkzaamheid en veiligheid van maraviroc aantoonden (zie rubriek 5.1). Daarom kan CELSENTRI met of zonder voedsel worden ingenomen bij de aanbevolen doses (zie rubriek 4.2). Distributie: maraviroc is gebonden (circa 76%) aan humane plasma-eiwitten en vertoont een matige affiniteit voor albumine en alfa-1-zuur glycoproteïne. Het verdelingsvolume van maraviroc is ongeveer 194 l. Metabolisme: studies bij mensen en in vitro studies waarbij gebruik gemaakt werd van humane levermicrosomen en tot expressie gebrachte enzymen, hebben aangetoond dat maraviroc hoofdzakelijk gemetaboliseerd wordt door het cytochroom P450-systeem in metabolieten die in wezen inactief zijn tegen HIV-1. In vitro studies duiden erop dat CYP3A4 het belangrijkste enzym is dat verantwoordelijk is voor het metabolisme van maraviroc. In vitro studies duiden er eveneens op dat de polymorfe enzymen CYP2C9, CYP2D6 en CYP2C19 niet significant bijdragen aan het metabolisme van maraviroc. Maraviroc is het belangrijkste circulerende bestanddeel (circa 42% radioactiviteit) na een eenmalige orale dosis van 300 mg. De meest significante circulerende metaboliet bij mensen is een secundair amine (ongeveer 22% radioactiviteit), gevormd door N-dealkylering. Deze polaire metaboliet heeft geen significante farmacologische activiteit. Andere metabolieten zijn producten van mono-oxidatie en vormen slechts een klein onderdeel van de plasmaradioactiviteit. Eliminatie: er werd een massabalans/excretieonderzoek uitgevoerd met behulp van een eenmalige 300 mg dosis 14 C-gelabelde maraviroc. Ongeveer 20% van het radiolabel werd in de urine teruggevonden en 76% werd in de feces teruggevonden in 168 uur. Maraviroc was het belangrijkste bestanddeel dat aanwezig was in de urine (gemiddelde van 8% dosis) en feces (gemiddelde van 25% dosis). Het restant werd uitgescheiden als metabolieten. Na intraveneuze toediening (30 mg) was de halfwaardetijd van maraviroc 13,2 uur, werd 22% van de dosis onveranderd uitgescheiden in de urine en bedroegen de waarden voor totale en renale klaring respectievelijk 44,0 l/uur en 10,17 l/uur. Kinderen: de farmacokinetiek van maraviroc bij pediatrische patiënten is niet vastgesteld (zie rubriek 4.2). Ouderen: er is een populatie-analyse van de fase 1/2a- en fase 3-studies (leeftijd jaar) uitgevoerd en er werd geen leeftijdsgerelateerd effect waargenomen (zie rubriek 4.2). Nierfunctiestoornissen: de farmacokinetiek van maraviroc is niet onderzocht bij patiënten met nierfunctiestoornissen. De renale klaring bedraagt echter minder dan 25% van de totale klaring van maraviroc in afwezigheid van CYP3A4-remmers, daarom zou de invloed van een nierfunctiestoornis op de eliminatie van maraviroc minimaal moeten zijn. In aanwezigheid van metabole remmers kan de renale klaring tot 70% van de totale klaring van maraviroc uitmaken en daarom kunnen nierfunctiestoornissen in dit geval leiden tot een verhoogde blootstelling aan maraviroc (zie rubrieken 4.2 en 4.4). Leverfunctiestoornissen: Maraviroc wordt voornamelijk gemetaboliseerd en geëlimineerd door de lever. In een studie is de farmacokinetiek van een eenmalige dosis van 300 mg CELSENTRI bij patiënten met lichte (Child-Pugh klasse A, n=8) en matige (Child-Pugh klasse B, n=8) leverfunctiestoornissen vergeleken met gezonde proefpersonen (n=8). De geometrische gemiddelde ratio s van de C max en de AUC last waren respectievelijk 11% en 25% hoger bij patiënten met een lichte leverfunctiestoornis, en respectievelijk 32% en 46% hoger bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis vergeleken met proefpersonen met een normale leverfunctie. De effecten van een matige leverfunctiestoornis worden mogelijk onderschat omdat er beperkte gegevens zijn van patiënten met een 18

19 verminderde metabole capaciteit en vanwege een hogere renale klaring bij deze proefpersonen. Daarom dienen de resultaten met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De farmacokinetiek van maraviroc is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (zie rubrieken 4.2 en 4.4). Ras: Er is geen relevant verschil waargenomen tussen blanke, aziatische en zwarte proefpersonen. Bij andere rassen is de farmacokinetiek niet beoordeeld. Geslacht: Er zijn geen relevante verschillen in de farmacokinetiek waargenomen. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek Primaire farmacologische activiteit (CCR5 receptor-affiniteit) was aanwezig bij de aap (100% bezetting van de receptor) en beperkt aanwezig bij de muis, de rat, het konijn en de hond. Bij muizen en mensen die door verlies van genetisch materiaal CCR5-receptoren missen, zijn geen significante ongewenste gevolgen gerapporteerd. In vitro en in vivo studies lieten zien dat maraviroc in supratherapeutische doses het QTc interval kan verlengen, maar er was geen bewijs voor het optreden van aritmieën. In toxiciteitsstudies bij herhaalde toediening bij ratten is vastgesteld dat de lever het belangrijkste doelwitorgaan is wat betreft de toxiciteit (verhoogde transaminasen, hyperplasie van de galgangen, necrose). De carcinogeniteit van maraviroc werd beoordeeld in een 6 maanden durende studie bij transgene muizen en een 24 maanden durende studie bij ratten. Bij muizen werd geen statistisch significante stijging van de incidentie van tumoren gerapporteerd bij een systemische blootstelling van 7 tot 39 maal de menselijke blootstelling (ongebonden AUC 0-24 uur meting) van een dosis van 300 mg tweemaal daags. Bij ratten leidde de toediening van maraviroc bij een systemische blootstelling van 21 maal de verwachte menselijke blootstelling tot schildklieradenomen die in verband werden gebracht met adaptieve veranderingen in de lever. Aan deze bevindingen wordt een geringe betekenis voor de mens toegekend. Daarnaast werden in de studie bij ratten cholangiocarcinomen (2 op de 60 mannetjes bij 900 mg/kg) en cholangiomen (1 op de 60 vrouwtjes bij 500 mg/kg) gerapporteerd bij een systemische blootstelling van ten minste 15 maal de verwachte vrije menselijke blootstelling. Maraviroc was niet mutageen of genotoxisch in een reeks in vitro en in vivo bepalingen waaronder bacteriële omgekeerde mutatie, chromosoomaberraties in humane lymfocyten en beenmergmicronucleustesten bij ratten. Maraviroc bracht geen schade toe aan de voortplanting of vruchtbaarheid van mannelijke of vrouwelijke ratten en had tot 1000 mg/kg geen invloed op het sperma van behandelde mannelijke ratten. De blootstelling aan deze dosering kwam overeen met het 39-voudige van de geschatte vrije klinische AUC voor een tweemaal daagse dosis van 300 mg. Er werden studies gedaan naar de embryofoetale ontwikkeling bij ratten en konijnen met doses tot het 39- en 34-voudige van de geschatte vrije klinische AUC voor een tweemaal daagse dosis van 300 mg. Bij het konijn hadden 7 foetussen externe anomalieën bij voor de moeder toxische doses en 1 foetus vertoonde deze afwijkingen bij de middelste dosis van 75 mg/kg. Er werden pre- en postnatale ontwikkelingsstudies gedaan bij ratten met doses tot het 27-voudige van de geschatte vrije klinische AUC voor een tweemaal daagse dosis van 300 mg. Een lichte toename van de motorische activiteit werd gezien bij mannelijke ratten die een hoge dosis kregen, zowel bij zuigelingen als bij volwassen dieren, terwijl er bij vrouwelijke exemplaren geen effecten werden waargenomen. Andere ontwikkelingsparameters van deze nakomelingen, waaronder vruchtbaarheid en voortplantingsvermogen, werden niet beïnvloed door de maternale toediening van maraviroc. 19

20 6 FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Tabletkern: Microkristallijne cellulose Calciumwaterstoffosfaat, watervrij Natriumzetmeelglycolaat Magnesiumstearaat Filmomhulling: Poly (vinylalcohol) Titaniumdioxide Macrogol 3350 Talk Sojalecithine Indigokarmijn aluminium verflak (E132) 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid 3 jaar. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking Hoge dichtheid polyethyleen flacons (HDPE), voorzien van een polypropyleen kinderveilige schroefdopsluiting en een hitte-geïnduceerde aluminium folie/polyethyleen verzegeling, die 180 filmomhulde tabletten bevatten. Polyvinylchloride (PVC) blisterverpakkingen met een achterkant van aluminiumfolie in een omdoos die 30, 60, 90 filmomhulde tabletten bevatten en multipacks die 180 (2 verpakkingen van 90) filmomhulde tabletten bevatten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen Alle ongebruikte producten of afvalmaterialen dienen te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften. 7 HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Pfizer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Verenigd Koninkrijk 20