Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding op het achtergronddocument over zuivel

Transcriptie

1 Reactie van de commissie Richtlijnen goede voeding 2015 op het achtergronddocument over zuivel De commissie heeft op het achtergronddocument over zuivel reacties ontvangen van de Alpro Nederland, drs. M. Bien, Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (), de Nederlandse Hartstichting (), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Nederlandse Zuivel Organisatie (). De commissie heeft de inhoudelijke reacties betrokken bij het opstellen van het definitieve achtergronddocument en over het algemeen de tekstuele suggesties overgenomen. Geen van de commentaren heeft geresulteerd in wijzigingen van conclusies. Op de volgende pagina s beschrijft de commissie in een tabel alle inhoudelijke commentaren en wat zij daarmee heeft gedaan.

2 Tabel Overzicht ontvangen inhoudelijke commentaren op achtergronddocument over zuivel en reactie van de commissie. M. Bien Fractuurrisico ontbreekt in andere achtergronddocumenten. De commissie richt zich op de top 10 van chronische ziekten in Nederland in termen van ziektelast, verloren levensjaren en sterfte. Zij heeft alleen bij het achtergronddocument over zuivel fractuurrisico geëvalueerd, omdat zuivel in verband wordt gebracht met het risico op osteoporose. Alpro Bespreek sojaproducten in dit achtergronddocument in plaats van in het document over peulvruchten, sojadrinks en Soja is namelijk zowel een alternatief voor zuivel als voor vlees, wat de keuze voor een andere indeling bemoeilijkt. soja alternatief zijn een plantaardig alternatief voor zuivel De conclusie over het effect van totaal zuivel op LDL-cholesterol wordt bemoeilijkt doordat niet duidelijk is wat de verhouding magere, halfvolle en volle producten is. Ook zijn uiteenlopende controlegroepen gehanteerd. Is de conclusie te weinig eenduidig onderzoek niet passender dan onwaarschijnlijk? Wel heeft de commissie in de tekst nu aangegeven dat de schatting is gebaseerd op vier interventieonderzoeken naar volle zuivel en drie interventieonderzoeken naar halfvolle en magere zuivel. In de tekst staat reeds beschreven dat er te weinig onderzoek is om een uitspraak te doen over het effect van volle ten opzichte van halfvolle en magere zuivel op LDL-cholesterol. Hierbij verwijst de commissie naar een andere meta-analyse, die heeft aangetoond dat het effect op LDL-cholesterol van voedingsmiddelen afhankelijk is van de vetzuursamenstelling en het koolhydraatgehalte. 1 Ga bij de beschrijving van de verbanden tussen totaal zuivel en risico op coronaire hartziekten en diabetes in op methodologische beperkingen bij het cohortonderzoek, zoals ook in een aparte paragraaf wordt gedaan. De commissie beschrijft deze problematiek in de aparte paragraaf over methodologische beperkingen van cohortonderzoek analoog aan andere achtergronddocumenten. Zij benadrukt dat deze problematiek ook terugkomt bij andere verzamelcategorieën als totaal vlees en totaal eiwit. Specificeer bij de conclusie waar mogelijk het hoge en lage gebruik van zuivel, zoals bijvoorbeeld bij kaas en het risico op coronaire hartziekten. Bij conclusies met een geringe bewijskracht geeft de commissie geen kwantitatieve informatie over de dosering, zoals vermeld staat in het werkwijze document. Pagina 2

3 Er is een inconsistentie met de conclusies van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). 2 De NDF 2 baseert zich op meta-analyses van cohortonderzoek naar het verband tussen De NDF concludeerde eerder dat een hoge de zuivelinname en het risico op diabetes, cohortonderzoek naar biomarkers voor de zuivelinname samenhangt met een lager risico inname van verzadigde vetzuren en het risico op diabetes en een ingezonden brief over op diabetes en dat verzadigd vet uit verzadigde vetzuren en het risico op diabetes van Mozaffarian. 3 zuivelproducten niet beperkt hoeft te worden. De commissie beperkt zich tot cohortonderzoeken naar het verband tussen de zuivelinname en het risico op diabetes, waarbij zij haar conclusies baseert op de bevindingen uit recente meta-analyses waarin de meeste cohortonderzoeken zijn opgenomen. De meta-analyse van Chen 4 was echter nog niet beschikbaar ten tijde van het opstellen van het rapport van de NDF. 2 Er is in de praktijk verwarring wat onder volle zuivel wordt verstaan: bijvoorbeeld volle melk De commissie geeft zoals al vermeld in tabel 1 van het achtergronddocument de indeling of juist alleen kaas. die gehanteerd is voor halfvolle en magere, en volle zuivelproducten. Vallen bewerkte zuivelproducten als Verwerkt. chocolademelk, yoghurtdranken en desserts Aan tabel 1 zijn nu een aantal extra voorbeelden toegevoegd. met fruit, suiker of vanill(in)e ook onder de zuivelproducten? Vermeld ook wanneer de onderzoeksfinanciering afkomstig is van andere derden dan de zuivelindustrie met een specifiek belang bij een bepaalde uitkomst. Stel bewijskracht bij naar gering voor het effect van het gebruik van 3 porties zuivel per dag onder ad libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht. Verander bewijskracht in niet eenduidig voor het effect van het gebruik van 3 porties zuivel per dag onder ad libitum omstandigheden op het lichaamsgewicht. Het is namelijk niet duidelijk of het om de 3 porties gaat of om de extra calorieën. Er zijn maar weinig meta-analyses die een sensitiviteitsanalyse uitvoeren naar de invloed van de bron van financiering op de resultaten. Daarom maakt de commissie onderscheid tussen onderzoeken die privaat en niet-privaat zijn gefinancierd. Niet verwerkt (zie hieronder). Niet verwerkt (zie hieronder). Pagina 3

4 De meta-analyse van Chen 5 en Benatar 6 krijgen teveel gewicht bij de uitkomstmaat 1. De drie meta-analyses, waaronder die van Benatar 6 beschrijven uitsluitend RCT s gewichtsverandering en het is onjuist de metaanalyse en geven informatie over de hoeveelheid zuivel in de overzichtstabellen (tabel 1 in van Abargouei 7 buiten beschouwing ieder artikel). te laten. 2. Abargouei 7 en Chen 5 vatten onderzoeken samen waarin zuivel de belangrijkste Er zijn grote verschillen tussen de metaanalyses. interventie was, Benatar 6 vat alleen studies samen waarin de hoeveelheid zuivel is veranderd, zonder aanvullende interventies. De studies in de meta-analyse van 1. Het lijkt erop dat Benatar 6 CT s Abargouei 7 komen terug in de meta-analyse van Chen 5. Omdat de bevindingen samenvat i.p.v. RCT s en Chen 5 en van Abargouei 7 op basis van studies met gewicht als primaire uitkomstmaat (+0,3; - Benatar 6 geven geen kwantificering van 0,3 tot +1,0 kg) en van Chen 5 op basis studies met gewicht als primaire en de hoeveelheid zuivel. secundaire uitkomstmaat (+0,4; -0,3 tot +1,1 kg) vergelijkbaar zijn, concludeert de 2. Abargouei 7 vat alleen studies met commissie dat het type (primair of secundair) uitkomstmaat niet van invloed is op de gewicht als primaire uitkomstmaat bevindingen. samen, terwijl de andere twee ook 3. Benatar 6 heeft onderzoeken naar zuivel gezocht, waarbij er geen inclusiecriteria zijn studies met gewicht als secundaire geformuleerd voor het type zuivel dat in de onderzoeken is onderzocht, met andere uitkomstmaat samenvatten. woorden de meta-analyse is gebaseerd op het beschikbare onderzoek naar totale 3. Benatar 6 beogen een analyse te geven zuivel. In de analyses hebben zij vervolgens onderzoeken naar halfvolle en magere van zuivel met hoog vet en met laag zuivel en naar volle zuivel afzonderlijk onderzocht en geven zij een schatting van vet. het effect van totale zuivel. Bij interventieonderzoek heeft de commissie de vraag centraal gesteld of halfvolle en magere zuivelproducten een ander effect hebben op LDL-cholesterol dan volle zuivelproducten. Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden zijn onderzoeken nodig waarin de beide categorieën direct met elkaar zijn vergeleken en geen onderzoeken waarin een van deze categorieën vergeleken is met uiteenlopende andere productgroepen, zoals in de meta-analyse van Benatar 6 het geval is. Het effect van extra zuivel op lichaamsgewicht is het gevolg van een calorietoename en is Het gaat om ad libitum studies en in de conclusie staat expliciet beschreven dat het niet te herleiden tot het gebruik van zuivel, vooral het gebruik van extra zuivel betreft. omdat het gaat om het gebruik van extra porties zuivel. Pagina 4

5 De studie van Gunther 8 laat zien dat zuivelproducten niet leiden tot De studie van Gunther 8 is onderdeel van de meta-analyse van Benatar. gewichtstoename. De conclusie met betrekking tot lichaamsgewicht correspondeert niet met de De integratie van bevindingen vindt plaats in het advies Richtlijnen goede voeding 2015, gunstige verbanden in cohortonderzoek in en niet in de achtergronddocumenten. relatie tot het chronische ziekten. Wat zegt precies dat de gewichtstoename groter is in niet door de industrie gefinancierd De commissie is van mening dat er onvoldoende aandacht is voor potentiële funding bias onderzoek? Dit suggereert nu dat het in meta-analyses en heeft daarom voor zover beschikbare informatie hierover onderzoek van de industrie kwalitatief niet toegevoegd aan het achtergronddocument. goed zou zijn. En wel om de uitkomsten gunstiger te laten zijn. Systematische review van Dror 9 naar effect Verwerkt. van zuivel op lichaamsgewicht bij kinderen Dror 9 beschrijft vijf RCT s, waarvan er twee binnen de werkwijze van de commissie ontbreekt. vallen. 10,11 Deze twee RCT s vergelijken het gebruik van zuivel ten opzichte van de gebruikelijke voeding. De andere drie vallen buiten de werkwijze: Een RCT heeft volle met halfvolle en magere zuivel vergeleken 12, een heeft het effect van een calciumsupplement onderzocht 13 en een heeft een isocalorische zuivelrijke voeding vergeleken met een ad libitum gebruikelijke voeding. 14 Het effect van zuivel op LDL-cholesterol wordt Verwerkt. als niet eenduidig beschreven, omdat er op de De commissie concludeert nu dat er geringe bewijskracht is dat gefermenteerde yoghurt korte termijn wel een effect is en op de lange het LDL-cholesterol verlaagt ten opzichte van aangezuurde yoghurt in korte termijn niet. De conclusie zou moeten zijn dat op de studies (tot twee maanden). korte termijn zuivel het LDL-cholesterol verlaagt dat niet aanhoudt op de lange termijn Pagina 5

6 RIVM Waarom is de meta-analyse van Benatar 6 niet geschikt voor de vergelijking van effecten van Bij interventieonderzoek heeft de commissie de vraag centraal gesteld of halfvolle en halfvolle en magere producten met volle magere zuivelproducten een ander effect hebben op LDL-cholesterol dan volle producten? In andere delen van het document zuivelproducten. Om deze vraag goed te kunnen beantwoorden zijn onderzoeken nodig worden de resultaten toch ook afzonderlijk waarin de beide categorieën direct met elkaar zijn vergeleken en geen onderzoeken beschreven? waarin een van deze categorieën vergeleken is met uiteenlopende andere productgroepen. Betrek alle meta-analyses bij de analyse van het verband tussen zuivel en het risico op De commissie baseert haar conclusie in het geval van meta-analyses van vergelijkbare diabetes en niet alleen die van Chen. 4 kwaliteit op de meest complete. Daarnaast hebben analyses op basis van individuele deelnemersgegevens meer zeggingskracht dan op basis van gemiddelden van afzonderlijke onderzoeken. Betrek ook de degelijke meta-analyse van Aune 15, waarin Amerikaans cohortonderzoek Dit commentaar betreft vooral de hoofdstukken over totale zuivel en yoghurt in relatie tot minder sterk vertegenwoordigd is dan in de diabetes. Bij de hoofdstukken over de andere zuivelproducten heeft de commissie de meta-analyse van Chen 4. Verschillen in meta-analyse van Aune 15 namelijk meegewogen bij de conclusie. kwaliteit van de meta-analyses zouden In de meta-analyse van Aune 15 zijn oudere publicaties over de Health Professionals moeten worden meegewogen bij de Follow-up Study en de Nurses Health Study I en II samengevat met een kortere follow-up uiteindelijke selectie. tijd en dus minder cases dan in de meta-analyse van Chen 4. Chen 4 heeft daarnaast gegevens uit een recent Chinees cohort toegevoegd aan de meta-analyse. De gegevens uit de Amerikaanse cohortonderzoeken wegen dus in beide meta-analyses mee. In de hoog-laag analyse naar totale zuivel zijn door Aune 15 onder andere de drie Amerikaanse cohorten samengevat, terwijl in de dosisrespons de Nurses Health Study I niet is meegenomen, omdat er geen dosisrespons gegevens beschikbaar waren. Omdat er geen reden is aan de kwaliteit van de meta-analyse van Chen 4 te twijfelen, wijkt de commissie niet af van haar werkwijze om haar conclusie op de meest complete en actuele meta-analyse te baseren. Bij de analyse naar yoghurt heeft Aune 15 van de drie Amerikaanse cohorten alleen de Health Professionals Follow-up Study meegenomen bij zowel de hoog-laag als dosisrespons analyse. Desalniettemin zijn de risicoschattingen van Aune 15 (RR=0,79; 0,60-1,02) en van Chen 4 (RR=0,82; 0,70-0,96) vergelijkbaar, zij het dat de significantie verschilt. Pagina 6

7 Aune vindt aanwijzingen voor niet-lineariteit voor totale zuivel, halfvolle en magere zuivel, kaas en yoghurt. 15 Deels verwerkt. De commissie laat zoals hierboven toegelicht de meta-analyse van Aune 15 buiten beschouwing bij totaal zuivel en yoghurt. Zij beschrijft de aanwijzingen voor niet-lineariteit bij de halfvolle en magere zuivelproducten, omdat dit relevant is voor de conclusie. Bij kaas ligt een vergelijking van de bevindingen van Aune 15 en Chen 4 ten grondslag aan de uiteindelijke conclusie. Daarbij acht de commissie de aanwijzingen voor niet-lineariteit in de meta-analyse van Aune 15 van ondergeschikt belang en heeft zij ze niet opgenomen in de tekst., Er ontbreekt een conclusie in de samenvattende tabel over het effect van halfvolle en magere zuivel op bloeddruk op basis van het onderzoek van Appel 16 waarin groente en fruit en halfvolle en magere zuivel wordt vergeleken met groente en fruit en onderzoek van Sacks 17 waarin een DASHvoeding is vergeleken met een westerse voeding De beide onderzoeken zijn samengevat in de meta-analyse van Saneei 18 die wordt beschreven in het achtergronddocument over voedingspatronen, omdat beide onderzoeken een verandering in voedingspatroon betroffen. De voeding met extra groente, fruit en halfvolle en magere zuivel in het onderzoek van Appel 16 bevatte namelijk ook meer graanproducten, minder vlees, vetten, oliën en saladedressing, snacks en snoepjes ten opzichte van de voeding met extra groente en fruit, waardoor ook de hoeveelheden verzadigd en totaal vet tussen de voedingen verschilden. In het onderzoek van Sacks 17 is een DASH-voeding met een gebruikelijke Amerikaanse voeding vergeleken. RIVM De cohortonderzoeken waarop Aune 19 zich baseert bij de analyse van het verband tussen het gebruik van volle zuivel en het risico op darmkanker is wel beschreven door Aune 19. Verwerkt. Pagina 7

8 Literatuur 1 Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77(5): NDF Voedingsrichtlijn Diabetes Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie; Mozaffarian D. Saturated fatty acids and type 2 diabetes: more evidence to re-invent dietary guidelines. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2(10): Chen M, Sun Q, Giovannucci E, Mozaffarian D, Manson JE, Willett WC e.a. Dairy consumption and risk of type 2 diabetes: 3 cohorts of US adults and an updated meta-analysis. BMC Med 2014; 12: Chen M, Pan A, Malik VS, Hu FB. Effects of dairy intake on body weight and fat: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2012; 96(4): Benatar JR, Sidhu K, Stewart RA. Effects of high and low fat dairy food on cardio-metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized studies. PLoS One 2013; 8(10): e Abargouei AS, Janghorbani M, Salehi-Marzijarani M, Esmaillzadeh A. Effect of dairy consumption on weight and body composition in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Int J Obes (Lond ) 2012; 36(12): Gunther CW, Legowski PA, Lyle RM, McCabe GP, Eagan MS, Peacock M e.a. Dairy products do not lead to alterations in body weight or fat mass in young women in a 1-y intervention. Am J Clin Nutr 2005; 81(4): Dror DK, Allen LH. Dairy product intake in children and adolescents in developed countries: trends, nutritional contribution, and a review of association with health outcomes. Nutr Rev 2014; 72(2): Chan GM, Hoffman K, McMurry M. Effects of dairy products on bone and body composition in pubertal girls. J Pediatr 1995; 126(4): Merrilees MJ, Smart EJ, Gilchrist NL, Frampton C, Turner JG, Hooke E e.a. Effects of diary food supplements on bone mineral density in teenage girls. Eur J Nutr 2000; 39(6): Cadogan J, Eastell R, Jones N, Barker ME. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised, controlled intervention trial. BMJ 1997; 315(7118): Matkovic V, Landoll JD, Badenhop-Stevens NE, Ha EY, Crncevic-Orlic Z, Li B e.a. Nutrition influences skeletal development from childhood to adulthood: a study of hip, spine, and forearm in adolescent females. J Nutr 2004; 134(3): 701S-705S. 14 Kelishadi R, Zemel MB, Hashemipour M, Hosseini M, Mohammadifard N, Poursafa P. Can a dairy-rich diet be effective in long-term weight control of young children? J Am Coll Nutr 2009; 28(5): Pagina 8

9 15 Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Dairy products and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr 2013; 98(4): Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM e.a. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collaborative Research Group. N Engl J Med 1997; 336(16): Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D e.a. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH- Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344(1): Saneei P, Salehi-Abargouei A, Esmaillzadeh A, Azadbakht L. Influence of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on blood pressure: A systematic review and meta-analysis on randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014; 24(12): Aune D, Lau R, Chan DS, Vieira R, Greenwood DC, Kampman E e.a. Dairy products and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Ann Oncol 2012; 23(1): Stancliffe RA, Thorpe T, Zemel MB. Dairy attentuates oxidative and inflammatory stress in metabolic syndrome. Am J Clin Nutr 2011; 94(2): Agerholm-Larsen L, Bell ML, Grunwald GK, Astrup A. The effect of a probiotic milk product on plasma cholesterol: a meta-analysis of short-term intervention studies. Eur J Clin Nutr 2000; 54(11): Nestel PJ, Mellett N, Pally S, Wong G, Barlow CK, Croft K e.a. Effects of low-fat or full-fat fermented and non-fermented dairy foods on selected cardiovascular biomarkers in overweight adults. Br J Nutr 2013; 110(12): Richelsen B, Kristensen K, Pedersen SB. Long-term (6 months) effect of a new fermented milk product on the level of plasma lipoproteins--a placebo-controlled and double blind study. Eur J Clin Nutr 1996; 50(12): Sessions VA, Lovegrove JA, Dean TS, Williams CM, Sanders TAB, Macdonald IA e.a. The effects of a new fermented milk product in plasma cholesterol and apolipoprotein B concentrations in middleaged men and women. In: Sadler MJ, Saltmarch M, editors. Functional Foods - the Consumer, the Product and the Evidence. London: The Royal Society of Chemistry; 1998: Pagina 9