Meerjarenprogramma stralingszorg

Transcriptie

1 Meerjarenprogramma stralingszorg Radboud Universiteit Nijmegen Universitair Medisch Centrum Nijmegen St Radboud Februari 2007 Auteurs: W.P. Moerman, (plaatsvervangend) verantwoordelijk stralingsdeskundige J.B.J. Henderik, stralingsdeskundige Inleiding Evaluatie meerjarenprogramma Meerjarenprogramma Wet- en regelgeving Stralingszorgsysteem Stralingszorgorganisatie Administratie en registratie Educatie en training Communicatie en voorlichting Werkplekonderzoeken Ver- en nieuwbouw 8 Meerjarenprogramma stralingszorg definitief.doc 1/8

2 1. Inleiding De Radboud Universiteit Nijmegen en het Universitair Medisch Centrum St Radboud (UMC) stellen hoge eisen aan de kwaliteit van onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. Ook wordt er adequaat ingespeeld op steeds veranderende behoeften en inzichten. Een en ander is verwoord in het Strategisch Plan van de universiteit en het Strategisch Beleidsplan van het UMC. Ioniserende straling vindt binnen de organisatie breed toepassing ten behoeve van onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg. Dit is alleen mogelijk indien de veiligheid van mens en milieu gewaarborgd is en De kwaliteit van deze toepassingen wordt mede bepaald door de kwaliteit van de stralingstoepassing en, breder, in die van de stralingszorgverlening. Aandacht voor continue verbetering van de kwaliteit van stralingszorg is hierbij ook een voorwaarde. Op deze wijze beweegt de stralingszorg mee met de behoeften binnen organisatie en nieuwe ontwikkelingen. Het meerjarenprogramma Stralingszorg biedt voor de komende vier jaar de kaders voor beleid, ontwikkeling en beheer van de stralingshygiënische zorg bij universiteit en UMC. Dit meerjarenprogramma bouwt voort op hetgeen in de afgelopen vier jaar is gerealiseerd met aandacht voor de voorziene verbeteringen en ontwikkelingen. Vanuit het meerjarenprogramma wordt inhoud gegeven aan de jaarplannen. Deze laatste bevatten naast de activiteiten voortkomend uit het meerjarenprogramma tevens informatie over de reguliere taakuitoefening en de capaciteitsplanning. Missie Stralingszorg bij universiteit en UMC richt zich op het voldoen aan wet en regelgeving en de zorg voor een minimale stralingsbelasting van patiënt, medewerker, bezoeker en milieu. Dat gebeurt door het inzetten van geschoold personeel, een transparante stralingszorgorganisatie en bestuurlijke en persoonlijke betrokkenheid. Door de inzet van adequate instrumenten wordt het primair proces optimaal ondersteund, met een minimale administratieve belasting. Dit heeft tot gevolg dat de stralingszorg in onze organisatie een vanzelfsprekendheid wordt. De stralingszorg is daarbij integraal verbonden met de primaire processen waar toepassingen met straling plaatsvinden Evaluatie meerjarenprogramma In het meerjarenprogramma lag de nadruk op optimalisatie en integratie van stralingszorg in de algehele organisatie van Radboud Universiteit en UMC St Radboud met als hoofddoelstelling: verhoging van de kwaliteit van stralingszorgverlening. De volgende speerpunten werden genoemd: 1. verbeteren van de cycliciteit en dynamiek van het stralingszorgsysteem 2. verbeteren doelmatigheid van (wettelijk verplichte) administratie & registratie 3. optimaliseren en uitbouwen educatie & training Stralingshygiëne 4. integreren van stralingszorg en kwaliteitszorg Ad 1. Verbeteren van de cycliciteit en dynamiek van het stralingszorgsysteem De verbetering van de cycliciteit van de stralingszorg heeft zich de afgelopen jaren gemanifesteerd in de opzet van een auditstructuur. Jaarlijks worden alle afdelingen bezocht en geaudit (controle op wettelijke voorschriften en regels). Bevindingen worden op een uniforme wijze vastgelegd, gerapporteerd en door de afdeling vertaald in een plan van aanpak voor de oplossing van knel- en verbeterpunten. Vervolgens wordt getoets of het de punten in het Plan van Aanpak ook daadwerkelijk zij (of worden) aangepakt. Het College van Bestuur en de Raad van Bestuur worden jaarlijks geïnformeerd via een integraal auditrapport. De interne toestemming is omgevormd tot een dynamisch instrument, waarin staat beschreven welke vrijheid en grenzen de afdeling heeft in het gebruik van straling, en wat het actuele gebruik van straling is. De risicoanalyse als onderdeel van de interne toestemming behoeft nog aandacht, vooral op het punt van validatie. De controle op actualiteit en toepasbaarheid van de in het Handboek stralingshygiëne vastgelegde voorschriften en procedures moet worden geintensiveerd. Dit is voor het UMC onlangs ook bevestigd in het NIAZ-accreditatierapport Ad 2. Verbeteren doelmatigheid van (wettelijk verplichte) administratie & registratie Het zogenaamde KeW-dossier is compleet herzien en op orde gebracht. Van alle afdelingen zijn de interne toestemmingen herzien en gedocumenteerd. Meerjarenprogramma stralingszorg definitief.doc 2/8

3 De digitalisering van het KeW-dossier samen met een digitaal registratiesysteem is in overleg met de betrokken afdelingen in ontwikkeling. Hiervoor is een klankbordgroep geformeerd die na vaststellen van het programma van eisen, in samenwerking met de leverancier het functioneelontwerp en het gegevensmodel heeft opgesteld. Ad 3. Optimaliseren en uitbouwen educatie & training Stralingshygiëne De scholing en training is voor 90% uitgewerkt in een samenhangend pakket. Voor alle relevante medewerkers en studenten is scholing beschikbaar op een bij de taak horend niveau (niveau 5A, 5B, 4A, 4A/M, 4B en 3). De 10% die nog aandacht behoeft is de (na- en bij-)scholing van medisch specialisten, na en bijscholing van stralingsdeskundigen en scholing van niet-nederlandstalige werknemers. Bij de uitvoering van de scholing zijn vanuit de AMD samenwerkingsverbanden aangegaan met PAOG, Universiteit Twente en Fontys Hogeschool Eindhoven. De stralingsdeskundigen van de AMD hebben een belangrijke rol gespeeld in de oprichting van het College van Opleiders. Dit is een landelijk overlegorgaan van opleidingsinstituten om in samenwerking te komen tot een afgestemd aanbod van na- en bijscholing ten behoeve van de (geregistreerde) stralingsdeskundigen in Nederland. Ad 4. Integreren van stralingszorg en kwaliteitszorg Integratie tussen kwaliteit- en stralingszorg krijgt op de afdelingen vorm in het kwaliteitshandboek. Stralingsonderdelen worden daarin geïntegreerd. Daarnaast wordt op centraal niveau met Bureau Kwaliteit (UMC) gezocht naar uitbreiding van het gebruik van gezamenlijke instrumenten zoals KWINT. De huidige status van stralingszorg binnen RU en UMC is aan te merken als voldoende maar nog niet optimaal. Alle onderdelen van het stralingszorgsysteem zijn aanwezig, verbonden en compleet. Echter de bewegingen zijn nog niet overal natuurgetrouw en vloeiend. Daar zal de komende jaren de aandacht naar uitgaan.. Radioactief afval Een ander belangrijk resultaat van de afgelopen jaren is de sterke reductie van de afvalkosten. Zowel de implementatie van veranderde regelgeving als duidelijke procedures hebben daaraan bijgedragen. Meerjarenprogramma stralingszorg definitief.doc 3/8

4 2. Meerjarenprogramma In de komende paragraven wordt voor de verschillende onderdelen van de stralingszorg beschreven wat het kader is, de doelstelling en de acties voor de komende periode. Naast de reguliere periodieke werkzaamheden zal de nadruk liggen op de verdere optimalisatie van de stralingszorg. Het doel is de verschillende onderdelen van het stralingszorgsysteem in samenhang, vloeiend en natuurgetrouw te laten bewegen Wet- en regelgeving Alle stralingstoepassingen van Universiteit en UMC zijn ondergebracht in een complexvergunning De laatste versie dateert van december 2005 en voorziet in de actuele behoefte aan stralingstoepassingen. Om tijdig in te kunnen spelen op veranderende behoeften en ontwikkelingen binnen de organisatie worden ontwikkelingen in het primaire proces op de voet gevolgd door deelname aan decentrale stralingscommissies door stralingsdeskundigen van de AMD. De actualiteit van de complexvergunning wordt continu beoordeeld en getoetst. De verwachting is dat in de naaste toekomst complexvergunningen voor bepaalde tijd zullen worden verleend en niet voor onbepaalde tijd zoals momenteel praktijk is. Ook zijn er ontwikkelingen op het gebied van: registratie van stralingsdeskundigen deskundigheidseisen en opleidingscriteria medische toepassingen deskundigheid van artsen en andere beroepsbeoefenaren administratie & registratie (Kernenergiewetdossier) regeling radioactief afval brandveiligheidseisen radiologische ruimten Direct contact met de beleidsmakers is hierbij noodzakelijk om invloed uit te oefenen bij de ontwikkeling van nieuw beleid. Optreden in NFU of VNSU verband is hierbij wenselijk. De complexvergunning wordt actueel gehouden. De voorschriften vanuit de vergunning en overige wet- en regelgeving worden nageleefd. Ontwikkelingen in wet- en regelgeving worden bijgehouden. Jaarlijks worden alle afdelingen geaudit door de AMD, op basis van de bevindingen worden door de afdelingen Plannen van Aanpak opgezet. Stralingsdeskundigen van de AMD participeren in regionale en landelijke werkgroepen zoals de NVS, College van Opleiders, en IAVM om de belangen van UMC en universiteit te vertegenwoordigen en betrokken te blijven bij ontwikkelingen. Stralingsdeskundigen van de AMD nemen deel aan decentrale Stralingscommissies van afdelingen. Ontwikkelingen in het primaire proces met stralingstoepassingen worden gevolgd en getoetst aan de bestaande vergunning. Waarnodig vindt actualisatie plaats. Er worden nationale en internationale contacten onderhouden om beleidsontwikkelingen op de voet te volgen en waar nodig te beïnvloeden. Ontwikkelen, in samenwerking met collega-instellingen, van een registratiesysteem voor patiëntdosisgegevens om aan de wettelijke verplichtingen te voldoen. Meerjarenprogramma stralingszorg definitief.doc 4/8

5 2.2. Stralingszorgsysteem Het stralingszorgsteem is het geheel aan managementmiddelen die op een samenhangende manier worden ingezet om de doelstellingen van de stralingszorg te bereiken. Het systeem is gebaseerd op de ISO-systematiek en gaat uit van plan-do-check-act. De beschrijving van dit systeem is vastgelegd in het Handboek Stralingshygiëne. De geplande verbeterslag in het Handboek is de afgelopen jaren maar gedeeltelijk uitgevoerd. De komende periode zal dat worden vervolmaakt, zodanig dat kan worden voldaan aan de eisen van de gebruiker en NIAZ. Op nationaal niveau, geïnitieerd vanuit de brancheorganisaties voor universiteiten en academische ziekenhuizen en de Nederlandse Vereniging voor Stralingshygiëne (NVS) is een onderzoek uitgevoerd naar de toepasbaarheid van een stralingsmanagementsysteem voor academische instellingen. Gestreefd wordt naar een zorgsysteem op hoofdlijnen voor de gehele organisatie en nadere invulling op het niveau van tweede- en derdelijnsmanagement. Voorwaarden worden geschapen voor integratie van stralingszorg en kwaliteitszorg. Het stralingszorgsysteem is conform de wettelijke eisen opgezet opdat de uitvoering van het stralingsbeleid effectief en efficiënt wordt uitgevoerd en geborgd. Er wordt, waar mogelijk en wenselijk, aangesloten bij de bestaande kwaliteitssystemen van UMC en universiteit. Aanpassing van het stralingszorgsysteem zodanig dat de werkprocessen op centraal en decentraal niveau in het Handboek Stralingshygiëne adequaat zijn beschreven. Implementatie hiervan in universiteit en UMC voor eind Hierbij krijgt het borgingsaspect extra aandacht Stralingszorgorganisatie Stralingszorg wordt vormgegeven door allen die onderdeel zijn van de stralingszorgorganisatie. In het Handboek zijn alle betrokken partijen beschreven en is aangegeven welke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden de verschillende functionarissen hebben. De bestuurders, afdelingshoofden, afdelingsdeskundigen en medewerkers vormen de lijnorganisatie die een verantwoordelijkheid hebben in het toepassen van werkzaamheden met ioniserende straling. Daarnaast is er een centrale stralingsbeschermingseenheid (SBE), onder leiding van de Verantwoordelijk Stralingsdeskundige (VSD), die is gepositioneerd binnen de AMD. Deze eenheid heeft een wezenlijke opdracht in de ontwikkeling van de stralingszorg binnen universiteit en UMC. Zij ondersteunen de bestuurders bij het vaststellen van de richting van het stralingszorgbeleid. Zij dragen zorg voor de coördinatie van de beleidsuitvoering en uitvoering van diverse wettelijke verplichtingen. Voor de afdelingen hebben zij een toetsende rol en adviserende rol. De bestuurders hebben de VSD gemandateerd om namens hen toe te zien op de uitvoering van het beleid en de naleving van de voorschriften. De VSD heeft collega stralingsdeskundigen beschikbaar om zijn mandaat uit te voeren. Bij de ontwikkeling van de stralingszorg is het dus van wezenlijk belang dat ook de stralingszorgorganisatie meebeweegt, in het bijzonder ook de SBE. Voor de overheid is van belang dat zij zicht heeft op de kwaliteit van de organisatie van stralingszorg als mede op de daadwerkelijke effecten van de stralingsbelasting. In een tijdsvenster waarin het niet (volledig) naleven van regels snel tot consequenties kan leiden maakt aandacht voor de externe partijen extra belangrijk. Een stralingszorgorganisatie die aansluit bij het stralingszorgbeleid. Oprichten van decentrale stralingscommissies op afdelingen waar deze nog niet bestaan. Versterken van de relatie tussen de SBE en de afdelingen/clusters/bedrijven om op adequate wijze uitvoering te kunnen geven aan het stralingszorgbeleid. Verdere versterking van de aansluiting van de SBE bij het ver- en nieuwbouw proces. Meerjarenprogramma stralingszorg definitief.doc 5/8

6 2.3. Administratie en registratie Een onderdeel van stralingszorg is de administratie en registratie. Dit vormt samen het kernenergiewetdossier. Aspecten hiervan zijn: mensen, ruimten, middelen en radionucliden, interne toestemmingen, dosisgegevens, uitgevoerde metingen, etc. Delen van deze registraties worden decentraal uitgevoerd, andere delen centraal. Met deze registratie wordt aan diverse wettelijke verplichtingen voldaan. Tevens heeft deze registratie een bewakingsfunctie: voldoen we aan de wettelijke eisen en de vergunning? Een elektronisch, geautomatiseerd en interactief beheersysteem voor registratie en administratie (kernenergiewetdossier) dat voldoet aan de wettelijke eisen en de eisen van de gebruikers op centraal en decentraal niveau: het Stralingsinformatie- en registratiesysteem (SIRS). Implementatie SIRS in Onderhouden en doorontwikkeling SIRS als beheersysteem in samenspraak met de afdelingen van universiteit en UMC. Onderzoek naar de mogelijkheden voor directe koppeling van SIRS aan logistieke systemen (bestel en inkoop) in Koppeling en integratie van SIRS aan andere informatiesystemen binnen RU en UMC 2.4. Educatie en training Een goede opleiding van de gebruikers van ioniserende straling is een voorwaarde voor het veilig en deskundig kunnen (en mogen) toepassen hiervan. Dit verhoogt de kwaliteit van onderzoek, onderwijs, patiëntenzorg en de stralingsveiligheid. Het is dus van belang dat er een passend en efficiënt opleidingsaanbod aanwezig is. Dit aanbod heeft zich de afgelopen jaar sterk ontwikkeld. Door de stralingsdeskundigen van de AMD zijn diverse initiatieven genomen om in samen werking met in- en externe partijen (PAOG, OOR-ON, CARS, HAN, Universiteit Twente) opleidingen en scholing aan te bieden binnen universiteit en UMC. Deze scholing wordt verzorgd voor zowel werkers als studenten. De cursussen worden losstaand verzorgd of zijn opgenomen in curricula, zoals bijvoorbeeld bij Tandheelkunde of Biomedische Wetenschappen. Bij geneeskunde zal worden gewerkt aan het integreren van de niveau 5A/M cursus in het curriculum. In samenwerking met Twente wordt aldaar ook een niveau 3 opleiding verzorgd in de curricula van Biomedische Technieken, Technische Geneeskunde en Technische Natuurkunde. Gesteld kan worden dat er de afgelopen jaren binnen universiteit en UMC een volwaardig pakket aan samenhangende opleiding is ontstaan die het beeld schetsen van een Stralingshygiënisch opleidingscentrum in Nijmegen. In het kader van wettelijk verplichte registratie worden in toenemende mate eisen gesteld aan de deskundigheid van professionals, met name medici en paramedisch werkenden. Op termijn zal ook een wettelijke registratieverplichting gelden voor toezichthoudende stralingsdeskundigen. Een en ander heeft tot gevolg dat de bestaande (erkende) initiële opleidingen op stralingsdeskundigheidsniveau 3, 4 en 5 zullen veranderen. Er zal meer worden gekeken naar een goede aansluiting bij de werkpraktijk van de verschillende beroepsgroepen binnen universiteit en UMC. Meer nadruk zal komen te liggen op na- en bijscholingsprogramma s. Deze moeten grotendeels nog ontwikkeld worden in samenspraak met de afdelingen. Het in-company ontwikkelen en aanbieden versterkt de aansluiting op de doelgroepen. In de laatste paragraaf van dit document wordt nog specifiek ingegaan op de opleidingen stralingshygiëne. Ook de aansluiting met in curricula verplichte stralingsonderdelen van bepaalde beroepsgroepen komt daar aan bod. De juiste kennis op de juiste (werk)plek. Een samenhangend pakket aan stralingshygiënische opleidingen vanuit een samenhangende organisatie waarbij aangesloten wordt op wettelijk eisen en regionale behoefte. Meerjarenprogramma stralingszorg definitief.doc 6/8

7 Ontwikkelen en periodiek aanbieden van na- en bijscholing voor en in overleg met de diverse doelgroepen, met name extra aandacht voor de scholing van medisch specialisten. Jaarlijks doorontwikkelen en aanbieden van relevante initiële opleidingen (niveau 3, 4 en 5) Aanbieden niveau 5 in het Engels. Invoeren cursus 5A/M voor basisartsen in het geneeskunde curriculum. Verzorgen instructies. Registratie van het opleidingsniveau in relatie tot de uit te voeren werkzaamheden van medewerkers. Ontwikkelen van een intern registratiebeleid van stralingsdeskundigen na invoering van nieuwe wettelijke eisen. Versterken samenwerking met OOR-ON ten behoeve van 4M opleidingen voor medisch specialisten. Versterken samenwerking met Universiteit Twente ten behoeve van niveau 3 opleidingen voor o.a. Biomedische Technieken, Technische Geneeskunde en Technische Natuurkunde Communicatie en voorlichting Binnen de organisatie bestaat een groeiende behoefte aan goede en toegankelijke informatie. Dat geldt tevens voor informatie op het gebied van de stralingshygiëne binnen universiteit en UMC. Voor de medewerkers geldt dat zij voldoende informatie tot hun beschikking moeten hebben om hun werkzaamheden uit te voeren en waar nodig hun deskundigheid uit te breiden. Hiervoor zal de nieuwsbrief straling en de informatieverstrekking via de website verder uitgebouwd en geoptimaliseerd worden. Gestreefd wordt naar een verschijningsfrequentie van 4 tot 6 maal per jaar. Ook de berichtgeving vanuit de NVS-bijeenkomsten zal via deze kanalen plaats gaan vinden. Hierdoor worden nationale en internationale ontwikkelingen toegankelijker voor medewerkers. Daarnaast zal SIRS gebruikt worden om documentatie en onderdelen van het KeW-dossier te ontsluiten voor gebruikers van het systeem. Voor externe doelgroepen is het van belang dat zij inzicht hebben in het cursusaanbod. De universiteit en het UMC verzorgen voorlichting over stralingshygiëne voor de relevante doelgroepen. Kwaliteitsdocumenten zijn via het intranet beschikbaar. De AMD levert informatie over stralingshygiëne door middel van website en nieuwsbrief. Opstellen (meer)jaarprogramma en jaarverslag Stralingshygiëne. Minimaal twee keer per jaar verschijnt een nieuwsbrief over stralingshygiëne voor medewerkers. Doorontwikkelen en onderhouden van kwaliteitsdocumenten op het intranet. Doorontwikkelen en onderhouden website AMD. Doorontwikkelen SIRS als informatiesysteem (zie ook 2.2.2) Werkplekonderzoeken De afgelopen jaren heeft de stralingszorg vooral in het teken gestaan van het op orde krijgen van het systeem. Op basis van rekenkundige risicoanalyses zijn uitspraken gedaan over de stralingsbelasting voor mens en milieu. Aandacht is echter ook noodzakelijk voor de validatie van deze risicoanalyses. Het uitvoeren van daadwerkelijke metingen in samenwerking met de betreffende afdelingen draagt bij aan een versterking van de betrokkenheid en inzicht in de feitelijke stralingsbelasting van de medewerker. Dit inzicht kan vervolgens bijdrage aan het verder minimaliseren van de stralingsbelasting. Risicoanalyses op afdelingen zijn gevalideerd door werkplekonderzoeken. Een voorstel voor het uitvoeren van gevalideerde werkplekonderzoeken wordt opgesteld en vastgelegd. Meerjarenprogramma stralingszorg definitief.doc 7/8

8 Uitvoeren van werkplekonderzoeken in de komende vier jaar waarin de werkprocessen centraal staan. Inschatten en verifiëren van stralingsrisico's bij de ontwikkelingen van met name medische toepassingen Ver- en nieuwbouw Binnen het UMC en de RU is de afgelopen jaren veel nieuwbouw gerealiseerd. Bij het UMC zal het ver- en nieuwbouwtraject nog een aantal jaren doorlopen. De AMD is hierbij verantwoordelijk voor de stralingshygiëne en het voldoen aan wet- en regelgeving. Het grootste project, wat betreft de stralingshygiëne, zal de bouw van een cyclotron zijn. Van belang is om vroeg in de ver- en nieuwbouwprocessen de relevante bouw en inrichtingseisen voor de zogeheten radiologische ruimten op te nemen in het programma van eisen en af te stemmen op de wensen en mogelijkheden van de toekomstige gebruikers. Veiligheid voor medewerkers en patiënten en het voldoen aan de vergunning in het kader van de Kernenergiewet zijn daarbij kernbegrippen. Nieuwe of verbouwde ruimten voldoen bij oplevering aan de relevante bouw- en inrichtingseisen, waarbij efficiënt gebruik is gemaakt van de beschikbare middelen voor het nemen van beschermingsmaatregelen. Periodiek overleg wordt gevoerd met gebruikers en planners/bouwers over ver- en nieuwbouwactiviteiten. Bij de geplande bouw van het cyclotron wordt meegedacht bij ontwerp, bouw en inrichting. De AMD werkt mee bij het opstellen van het Plan van Eisen. De AMD is hierbij verantwoordelijk voor de stralingshygiëne en het voldoen aan wet- en regelgeving. Meerjarenprogramma stralingszorg definitief.doc 8/8