Codeeradviezen. Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-9-CM codering. Codeerproblemen gesteld in November 2002 CODEERHANDLEIDING 2001

Transcriptie

1 Codeeradviezen. Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD-9-CM codering. Codeerproblemen gesteld in November 2002 CODEERHANDLEIDING 2001 UNIVERSITAIRE COORDINATOREN Dr. Eric. Baert Universitair Ziekenhuis Gent Dr. Claire Beguin Cliniques Universitaires Saint Luc Dr. Pierre Gillet C.H.U. Sart Tilman Dr. Lut Hunninck Universitair Ziekenhuis - K.U.Leuven Dr. Patricia Kirkove Hôpital Erasme Dr. Léon Luyten Universitair Ziekenhuis Antwerpen Dr. Philippe Nieberding Akademisch Ziekenhuis V.U.B. ADMINISTRATIE Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen en Leefmilieu Dr. Monique Coutier Dr. Najwa Farhat Dr. Christiane Hauzeur Dr. François Labeeu Dr. Erika Vandermeersch Ik hoop dat deze update van de MKG-registratie voor u zal vereenvoudigen. U kan zich steeds wenden tot : Dr. C. Hauzeur (Geneesheer-Directeur) 02/ christiane.hauzeur@health.fgov.be Dr. Najwa Farhat (Geneesheer auditeur) 02/ najwa.farhat@minsoc.fed.be Dr. Erika Vandermeersch (Inspecteur-geneesheer - alle voormiddag aanwezig) 02/ erika.vandermeersch@minsoc.fed.be Anne-Noëlle Deroubaix (administratieve gegevens) 02/ anoelle.deroubaix@health.fgov.be Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998 i

2 Inhoudstafel Inleiding Error! Bookmark not defined. ii Codeeradviezen 1-1 Keuze van de hoofddiagnose 1-1 Codeerproblemen alfabetisch 2-1 Diagnosen 2-2 Ingrepen 2-3 Codeerproblemen in rubrieken 3-1 MKG 4-1 Structuur van de codes 5-1 Hoofddiagnose 6-1 E-codes 7-1 M-codes 8-1 V-codes 9-1 Infectieziekten 10-1 Nieuwvormingen 11-1 Endocriene-, voedings- stofwisselingsziekten,en immunitaire stoornissen 12-1 Bloed en bloedvormende organen 13-1 Psychische stoornissen 14-1 Zenuwstelsel en zintuigen 15-1 Neus, keel en oren 16-1 Hartvaatstelsel 17-1 Ademhalingsstelsel 18-1 Spijsverteringsstelsel 19-1 Urogenitaalstelsel 20-1 Zwangerschap, bevalling en kraambed 21-1 Huid en subcutis 22-1 Bewegingsstelsel en bindweefsel 23-1 Congenitale afwijkingen 24-1 Aandoeningen perinatale periode 25-1 Symptomen 26-1 Ongevalsletsels, vergiftigingen en postoperatieve complicaties 27-1 Orthopedie 28-1 Plastische chirurgie 29-1 Daghospitalisaties 30-1 Onnauwkeurig 31-1 Alfabetische index 32-1 Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998 ii

3 Inleiding 2001 Deze brochure is een aanvulling op de brochure Codeeradviezen. Antwoorden op vragen van ziekenhuizen i.v.m. ICD CM codering., Ministerie van Volksgezondheid, (zie ook referten onderaan) ; en beantwoordt de codeerproblemen gesteld bij de Cursussen en werkgroepen De onderverdeling van de aanvullende brochure is volledig analoog met de oorspronkelijke brochure : 1. Codeeradviezen : Aanpassing van Codeeradviezen 1. Keuze van de hoofddiagnose conform de richtlijnen van januari Codeerproblemen alfabetisch gerangschikt : Vragen onmiddellijk oplosbaar door het opzoeken in de alfabetische index ICD-9-CM. 3. Codeerproblemen gerangschikt in rubrieken : Vragen uitgebreid beantwoord in de specifieke rubriek. 4. Alfabetische index : Referten : Een index met sleutelwoorden die verwijzen naar de vragen beantwoord in de verschillende rubrieken. 1. ICD CM Internationale Classificatie van Ziekten en Ingrepen, Codeerhandboek, Juli ICD CM Internationale Classificatie van Ziekten en Ingrepen. Codeerhandleiding voor de registratie van aandoeningen van patiënten gehospitaliseerd buiten een episode van acute zorgen, Maart Richtlijnen voor de registratie van de Minimale Klinische Gegevens (M.K.G.). Nieuw concept, Juni Minimale Klinische Gegevens, Definitie van de hoofddiagnose, Januari Minimale Klinische Gegevens, Codeerhandleiding voor de registratie van pasgeborenen, Januari 2001 Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie 1998 iii

4 Codeeradviezen 2001 KEUZE VAN DE HOOFDDIAGNOSE Voor de Minimale Klinische Gegevens wordt de hoofddiagnose gedefinieerd als die diagnose die NA ONDERZOEK, in hoofdzaak aanleiding heeft gegeven tot opname van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). De hoofddiagnose wordt bepaald bij ontslag van de patiënt. De woorden NA ONDERZOEK in de definitie van hoofddiagnose, zijn belangrijk maar soms verwarrend. De hoofddiagnose is niet de opnamediagnose, maar eerder die diagnose gesteld na onderzoek (labo, anatopatholie, enz.) of zelfs na chirurgische ingreep. Voorbeelden : Bij een patiënt die opgenomen wordt met urineretentie wordt een prostaathypertrofie gediagnosticeerd, als oorzaak van de urineretentie. In dit geval is de prostaathypertrofie de hoofddiagnose, tenzij de behandeling enkel gericht is op de urineretentie. Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina. Er wordt een percutane transluminale angioplastie uitgevoerd om arteriosclerotische verstopping van de coronaire arterie op te heffen en aldus evolutie tot infarct te voorkomen. In dit geval is de coronaire atherosclerose de hoofddiagnose aangezien deze, na onderzoek, de oorzaak van de instabiele angina bleek te zijn en het verblijf heeft gewettigd. Het is evenwel belangrijk op te merken dat niet altijd de onderliggende oorzaak van een probleem de hoofddiagnose is. De volgende voorbeelden illustreren het concept NA ONDERZOEK : Een patiënt werd opgenomen met zware abdominale pijn. De witte bloedcellen waren verhoogd tot Patiënt werd overgebracht naar de afdeling heelkunde waar een acute geruptureerde appendicitis werd verwijderd. «Na onderzoek» is de hoofddiagnose acute geruptureerde appendicitis. Een patiënt werd opgenomen met ernstige abdominale pijn in het rechter onderste kwadrant met vermoedelijke opnamediagnose acute appendicitis. De witte bloedcellen waren licht gestegen. Patiënt werd naar Heelkunde overgebracht, waar de appendix normaal bleek te zijn en een ontstoken divertikel van Meckel verwijderd werd. Na onderzoek is de hoofddiagnose ontstoken divertikel van Meckel. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

5 Bij het bepalen van de hoofddiagnose hebben de ICD - 9 -CM-codeerrichtlijnen de bovenhand boven alle andere richtlijnen. Het belang van betrouwbare en volledige informatie in het medisch dossier kan niet voldoende benadrukt worden. Zonder deze medische informatie is het toepassen van de codeerrichtlijnen een moeilijke, of zelfs onmogelijke opdracht Symptomen of onvolledig omschreven ziektebeelden mogen niet gecodeerd worden als hoofddiagnose indien er een onderliggende diagnose gesteld werd. De onderliggende aandoening wordt als hoofddiagnose gecodeerd. Voorbeelden : a. Abdominale pijn en appendicitis : Hoofddiagnose : Acute appendicitis without mention of peritonitis Nevendiagnose : Geen b. Coma ten gevolge van heroïnevergiftiging : Hoofddiagnose : Nevendiagnose : Poisoning by heroin Coma c. Syncope te wijten aan derde graads atrioventriculair block : Hoofddiagnose : Derde graads atrioventriculair block Nevendiagnose : Syncope and collapse 1.2. Als er daarentegen bij het einde van de observatie geen zekerheid, maar wel een vermoeden bestaat i.v.m. de diagnose, dan codeert men die mogelijke of vermoedelijke diagnose als hoofddiagnose en niet het symptoom (de zekerheidsgraad van die diagnose is in dat geval 1 : mogelijk). Voorbeeld : Acute thoracale pijn waarschijnlijk t.g.v. pleuritis door influenza : Hoofddiagnose : Pleuritis met influenza 1.3. Als bij opname i.v.m. een bepaald symptoom, geen diagnose gevonden wordt en er zelfs geen vermoeden bestaat, dan mag men dit symptoom wel als hoofddiagnose coderen. Voorbeeld : Intermittente pyurie van onbekende oorsprong : Het symptoom (pyurie) moet als hoofddiagnose gecodeerd worden met de code Urineweginfectie, lokalisatie niet gespecificeerd 1.4. Indien bij opname voor een of twee of meer diagnostische hypothesen gesteld worden, dan wordt het symptoom als hoofddiagnose gecodeerd, gevolgd door de codes van de verschillende hypothesen als nevendiagnosen, tenzij het symptoom integraal deel uitmaakt van de aandoening. Voorbeelden : Een patiënt wordt opgenomen voor observatie i.v.m zware vermoeidheid. De ontslagdiagnose werd geregistreerd als vermoeidheid, te wijten aan ofwel een depressieve reactie of hypothyroïdie. In dit geval wordt de symptoomcode voor vermoeidheid als hoofddiagnose gecodeerd, met als nevendiagnose een aanvullende code voor zowel de depressieve reactie als de hypothyroïdie. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

6 De ontslagdiagnose wordt gesteld als gastro-intestinale bloeding, te wijten aan ofwel een acute gastritis ofwel angiodysplasie. In dit geval worden deze diagnosen allebei gecodeerd als mogelijke hypothese, de ene of de andere als Hoofddiagnose, zonder een code voor de bloeding aangezien de codes voor beide aandoeningen een mogelijk geassocieerde bloeding omvatten: Acute gastritis with hemorrhage Angiodysplasia of stomach and duodenum with hemorrhage 1.5. Indien twee of meer gestelde diagnosen voldoen aan de criteria van hoofddiagnose en de Alfabetische Index, de Systematische lijst of een andere codeerregel de keuze van de hoofddiagnose niet bepalen, dan mag men eender welke diagnose als hoofddiagnose coderen. Is de behandeling hoofdzakelijk gericht op één van deze diagnosen, dan moet deze diagnose als hoofddiagnose geregistreerd worden. Voorbeelden : Een patiënt wordt opgenomen met instabiele angina en acute hartdecompensatie met stuwing. De instabiele angina wordt behandeld met nitraten en voor de hartdecompensatie wordt Lasix intraveneus toegediend. De diagnosen beantwoorden allebei even goed aan de definitie van hoofd-diagnose en eender welke diagnose mag eerst gecodeerd worden. Een patiënt werd opgenomen met acute voorkamerfibrillatie met snelle ventriculaire respons en had tevens hartdecompensatie met longoedeem. De patiënt werd gedigitaliseerd om het ventriculair ritme te verminderen en werd intraveneus Lasix toegediend om het cardiogeen pulmonair oedeem te verminderen. Beide diagnosen voldoen aan de definitie van hoofddiagnose en eender welke diagnose mag eerst gecodeerd worden. Een patiënt werd opgenomen met ernstige abdominale pijn, nausea en braken tengevolge van een acute pyelonefritis, , en diverticulitis, Beide onderliggende aandoeningen werden behandeld, en de arts was van mening dat beide diagnosen allebei beantwoorden aan de criteria van hoofddiagnose. In dit geval mag eender welke diagnose als hoofddiagnose gecodeerd worden. De behandeling van een andere patiënt met dezelfde symptomen en dezelfde finale diagnosen als in bovenstaand voorbeeld, wordt voornamelijk gericht op de acute pyelonefritis, wat aangeeft dat de arts dit als het meest waarschijnlijke probleem beschouwt en dat, na onderzoek, deze aandoening het verblijf wettigt. In dit geval worden beide aandoeningen gecodeerd, maar de acute pyelonefritis moet als hoofddiagnose gecodeerd worden gezien de omstandigheden van het verblijf Cursief gedrukte codes in de systematische lijst en codes tussen schuine haakjes in de alfabetische lijst mogen nooit als hoofddiagnose gecodeerd worden. De codeerrichtlijnen zeggen dat de codes tussen schuine haakjes in de volgorde moeten geregistreerd worden zoals aangegeven door de Alfabetische Index. Voorbeelden : Diabetische retinopathie : Hoofddiagnose : 250.5x Diabetes with ophtalmic manifestations Nevendiagnose : Background diabetic retinopathy Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

7 Retinopathy Diabetic [362.01] Acute myocarditis door tuberculose : Hoofddiagnose : Tuberculosis of other specified organs Nevendiagnose : Acute myocarditis in diseases classified elsewhere Myocarditis due to or in tuberculosis [422.0] 1.7. Als een ziekte gespecificeerd staat als acuut en chronisch en als de Alfabetische Index voor die twee vormen verschillende codes opgeeft, dan moeten in dat geval altijd twee codes gebruikt worden, nl. de acute pathologie als hoofddiagnose en de chronische pathologie als nevendiagnose. Voorbeeld : Acute tonsillitis bij een patiënt die lijdt aan chronische tonsillitis : Hoofddiagnose : 463 Acute tonsillitis Nevendiagnose: Chronische tonsillitis 1.8. Voor de codering van restletsels of sequellen geldt de volgende regel : men codeert eerst de aard van het restletsel (d.w.z.. de huidige aandoening) als hoofddiagnose en vervolgens de oorzaak van het restletsel als nevendiagnose. Voorbeelden : Pseudarthrose van de rechter femur t.g.v. een oude fractuur : Hoofddiagnose : Pseudarthrose Nevendiagnose : Sequel van fractuur van de onderste extremiteiten In die uitzonderlijke gevallen dat de Alfabetische Index andere richtlijnen aangeeft, wordt de late effect -code die de oorzaak van het restletsel weergeeft, als hoofddiagnose gecodeerd en niet de aard van het restletsel. Verkromming van de wervelkolom, laat gevolg van rachitis : Hoofddiagnose : Laat gevolg van rachitis Nevendiagnose : Verkromming van de wervelkolom Curvature, spine, late effect of rickets [737.40] 1.9. Codes uit de categorie V71.x (uitgezonderd V71.9) worden altijd gebruikt als hoofddiagnose bij observatie in verband met verdenking op bepaalde aandoeningen, waar het onderzoek en de observatie negatief bleek en geen verdere behandeling of medische zorg vereist was. Voorbeeld : Observatie na arbeidsongeval : negatief Hoofddiagnose : V71.3 Observatie na bedrijfsongeval Wanneer een geplande behandeling niet werd uitgevoerd, wordt die diagnose die na onderzoek aanleiding heeft gegeven tot de opname, als hoofddiagnose geregistreerd, ook al werd de geplande behandeling voor deze diagnose, door onvoorziene omstandigheden, niet uitgevoerd. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

8 Voorbeeld : Een patiënt met benigne prostaathypertrofie wordt opgenomen in het ziekenhuis voor een transurethrale resectie van de prostaat. Op de eerste dag van de opname, nog voor de operatie, valt de patiënt in de badkamer en breekt zijn linker femurschaft. De transurethrale resectie werd geannuleerd en er werd een heuppin geplaatst op de tweede opnamedag: Voor dit verblijf, blijft de benigne prostaathypertrofie (600) de hoofddiagnose aangezien voor deze aandoening de hospitalisatie nodig was. De femurfractuur (821.06) wordt gecodeerd als een complicatie die tijdens het verblijf is ontstaan Wanneer men meerdere brandwonden moet coderen, codeert men de brandwonden met de zwaarste graad als hoofddiagnose. Voorbeeld : Tweede graad brandwonde van de voet, derde graad brandwonde van de rug: Hoofddiagnose : Brandwonde van de rug, derde graad Nevendiagnose : Brandwonde van de voet, tweede graad Codering van neoplasmata. Primaire lokalisatie Maligne Neoplasmata Benigne Onzeker gedrag Secundaire lokalisatie In situ Niet gespecificeerd Radiotherapie Chemotherapie V58.0 V58.1 Wordt er een behandeling uitgevoerd voor een neoplasma, dan wordt het neoplasma als hoofddiagnose gecodeerd, behalve wanneer de reden voor opname in het ziekenhuis radiotherapie (V58.0), of chemotherapie (V58.1) is. In die gevallen wordt het neoplasma als nevendiagnose gecodeerd. Een opname voor radio-actieve implantatie wordt niet beschouwd als een opname voor radiotherapie (V58.0). Dezelfde richtlijn geldt wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een behandeling met radioactieve iodium (I 131 ). De code voor het maligne neoplasma wordt als hoofddiagnose geregistreerd en niet code V58.0. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor chemo- of radiotherapie en hij ontwikkelt tijdens dit verblijf complicaties zoals nausea, braken of deshydratatie dan is de hoofddiagnose nog steeds V58.1, respectievelijk V58.0. Wanneer tijdens een ziekenhuisverblijf een primaire of secundaire tumor chirurgisch verwijderd wordt, gevolgd door een adjuverende chemotherapie of radiotherapie, dan wordt de tumor als hoofddiagnose gecodeerd, met de diagnosecodes uit de categorieën of waar toepasselijk uit de categorieën Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

9 Wanneer een patiënt wordt opgenomen om de uitgebreidheid van een neoplasma te bepalen (bilan) of om een ingreep zoals thoracocenthesis uit te voeren, dan wordt de primaire tumor of de betreffende metastase als hoofddiagnose geregistreerd zelfs al wordt er chemo- of radiotherapie toegediend. Wanneer een primaire tumor geopereerd werd of op een of andere manier verwijderd en er is geen aanvullende behandeling voor deze primaire lokalisatie en ook geen aanwijzing van enige resterende maligniteit op deze lokalisatie, dan moet deze vorige lokalisatie van de primaire tumor met een V10.x-code geregistreerd worden. Iedere vermelding van extensie, invasie, of metastase in een nabije structuur of orgaan of metastase op afstand, wordt gecodeerd als een secundaire tumor van die lokalisatie en mag als hoofddiagnose gecodeerd worden bij afwezigheid van de primaire lokalisatie. Wanneer een patiënt wordt opgenomen omwille van een gemetastaseerde primaire tumor maar is de behandeling enkel gericht op de metastase, dan wordt de metastase als hoofddiagnose geregistreerd ook al is de primaire tumor nog aanwezig. Symptomen of slecht omschreven ziektebeelden, karakteristiek of geassocieerd met, een bestaande primaire of secundaire tumor, mogen niet in de plaats van het neoplasma als hoofddiagnose geregistreerd worden, onafgezien van het aantal opnames voor behandeling of zorg voor het neoplasma. De volgende richtlijnen gelden voor het coderen en de volgorde van registreren van complicaties geassocieerd met het maligne neoplasma of de behandeling ervan : 1. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met het neoplasma, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. 2. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van anemie, geassocieerd met radio- of chemotherapie, en de behandeling gebeurt uitsluitend voor de anemie, dan wordt de anemie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. 3. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor behandeling van deshydratatie te wijten aan het neoplasma of de behandeling ervan, en enkel de deshydratatie wordt behandeld (intraveneuze rehydratatie), dan wordt de deshydratatie als hoofddiagnose geregistreerd met het neoplasma als nevendiagnose. 4. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor een complicatie van een heelkundige behandeling, zoals een colonresectie voor een intestinale tumor, en de behandeling is gericht op de complicatie, dan wordt de complicatie als hoofddiagnose geregistreerd met de bestaande tumor als nevendiagnose. 5. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van persisterende pijn te wijten aan het neoplasma, registreer dan het neoplasma (primair of secundair) als hoofddiagnose. Er is in de ICD CM geen code voor persisterende pijn; daarom wordt persisterende pijn geclassificeerd onder de oorzaak ervan als secundaire diagnose. 6. Wanneer een patiënt wordt opgenomen voor de behandeling van toxische neveneffecten van chemotherapie, dan codeert men deze neveneffecten zoals oncontroleerbaar braken of leukopenie als hoofddiagnose met de betreffende E-code voor het oorzakelijk geneesmiddel. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

10 1.13. Als er sprake is van een opname voor vergiftiging, dan moet die vergiftiging altijd op de eerste plaats gecodeerd worden. Als nevendiagnose kan daarnaast de klinische symptomatologie van de vergiftiging gecodeerd worden, in gevallen waar die gespecificeerd is. Voorbeeld : Cerebrale anoxie t.g.v. overdosis aan barbituraten : Hoofddiagnose : Vergiftiging met barbituraten Nevendiagnose : Cerebrale anoxie Wanneer de diagnose die het ziekenhuisverblijf heeft gewettigd een complicatie van medische of heelkundige behandelingen is, dan wordt deze complicatie gecodeerd als hoofddiagnose. Postoperatieve complicaties, die men niet terugvindt in de categorieën , moet men gaan zoeken onder de categorieën Voorbeelden : a. Postoperatief longoedeem : b. Postoperatieve tromboflebitis : Wanneer de complicatie door de complicatiecode ( ) onvoldoende gespecificeerd is, mag men een aanvullende code uit andere categorieën gebruiken om de complicatie te specificeren Sommige aandoeningen uit de categorieën en worden herhaald in de categorieën (Hoofdstuk Verloskunde) voor die gevallen waar ze een complicatie vormen van zwangerschap, bevalling of kraambed. In die gevallen wordt de code uit de categorieën als hoofddiagnose gecodeerd. Codes uit andere hoofdstukken kunnen ter aanvulling gebruikt worden om de aandoening beter te specificeren. Voorbeeld : Diabetisch coma bij zwangere : Hoofddiagnose : Nevendiagnose : Diabetes mellitus tijdens de zwangerschap Diabetisch coma Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

11 Codeerproblemen alfabetisch Codeerproblemen alfabetisch gerangschikt : In dit gedeelte van de handleiding werden een aantal vragen van ziekenhuizen ondergebracht die enkel een probleem betreffen inzake het terugvinden van een code via de alfabetische index. Deze vragen werden niet als dusdanig ondergebracht in een specifieke rubriek maar in alfabetische volgorde weergegeven. De vragen staan alfabetisch gerangschikt in een eerste kolom. In een tweede kolom wordt aangetoond hoe men via de alfabetische index de code kan terugvinden. Tenslotte wordt in de derde kolom de juiste code weergegeven. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

12 DIAGNOSEN 2001 Vragen Cfr. Alfabetische Index Code Antritis, geulcereerd Ulcer, antral see Ulcer stomach Complicatie, mechanisch gastroplastie Complication, mechanical, device NEC Congenitaal / Verworven Congenital / Aquired Dolichocolon Dolichocolon Leuko-encephalopathie Leukoencephalopathy Otorrhoea, traumatisch van cerebrospinaal vocht Otorrhea, cerebrospinal (fluid) Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

13 INGREPEN 2001 Vragen Cfr. Alfabetische Index Code Behandeling hernia inguinalis Repair, hernia, inguinal, direct + indirect direct, and indirect (unilateral) Conisatie met laser Conization, cervix 67.2 Excisie peescyste van de hand Excision, cyst see also Excision, lesion, by site Excision, lesion, tendon, hand Implantatie neurostimulator Implantation, neurostimulator, perifeer peripheral nerve spinaal spine medullair spine achterstreng spine spinale thecale shunt Shunt, spinal (thecal) NEC Plaatsen endo-laryngeale prothese Insertion, larynx, valved tube (indien (stem) prothese) Dilation, larynx endo-oesofagale prothese Insertion, stent, esophagus endo-tracheale prothese Dilation, trachea Vervangen endo-laryngeale prothese Replacement, stent, larynx endo-oesofagale prothese Replacement, stent, esophagus endo-tracheale prothese Replacement, stent, trachea Verwijderen endo-laryngeale prothese Removal, stent, larynx endo-oesofagale prothese Removal, device, esophagus endo-tracheale prothese Operation, trachea NEC Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

14 Verwijderen neurostimulator Removal, neurostimulator, perifeer peripheral nerve spinaal spine achterstreng spine shunt Removal, shunt, spinaal thecaal spinal (thecal) NEC Ureterostomie plaatsen Ureterostomy herziening Revision, ureterostomy NEC Revision, ureterostomy, ileal sluiten Closure, ureterostomy Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

15 Codeerproblemen in rubrieken 2001 RUBRIEKEN : (4) M.K.G. (5) Structuur van de codes (6) Hoofddiagnose (7) E-codes (8) M-codes (Anatomopathologie) (9) V-codes (10) Infectieziekten (11) Nieuwvormingen (12) Endocriene-, voedings- en stofwisselingsziekten (13) Bloed en bloedvormende organen (14) Psychische stoornissen (15) Zenuwstelsel (16) Neus, keel en oren (17) Hartvaatstelsel (18) Ademhalingsstelsel (19) Spijsverteringsstelsel (20) Urogenitaal stelsel (21) Zwangerschap, bevalling en kraambed (22) Huid en subcutis (23) Bewegingsstelsel en bindweefsel (24) Congenitale afwijkingen (25) Aandoeningen perinatale periode (26) Symptomen (27) Ongevalsletsels, vergiftigingen en postoperatieve complicaties (28) Orthopedie (29) Plastische chirurgie (30) Daghospitalisaties (31) Onnauwkeurig Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

16 M.K.G Volgens Bijlage 7 van de nieuwe richtlijnen voor registratie vanaf 1999, vermelden ze o.a. het belang van de codes tot (bloedtransfusies). Moet men de bloedtransfusies tijdens de operaties coderen of alleen diegene waarvoor RIZIVnr , (transfusie van bloed buiten de operatieve ingreep) aangerekend wordt? Facturatieregels zijn niet van toepassing binnen de MKG-registratie. Indien men twijfelt of bepaalde procedures al dan niet belangrijk zijn binnen de MKG-registratie, kan men ze best coderen indien ze voorkomen in Bijlage 7. Opmerking : Anemie t.g.v. acuut bloedverlies kan voorkomen na een heelkundige ingreep, maar is niet noodzakelijk een complicatie van de ingreep en mag niet als postoperatieve complicatie gecodeerd worden tenzij expliciet als dusdanig vermeld door de behandelende arts. Bloedverlies en/of transfusie tijdens een operatie zijn vaak inherent aan een operatie en niet altijd een indicatie voor anemie. Soms wordt bloed toegediend tijdens een operatie als preventieve maatregel. 2. Onduidelijke en onvoldoende keuzemogelijkheden bij aard van anesthesie. Welke code gebruiken bij : a. Rachi in combinatie met sedatie ; b. Epidurale in combinatie met Rachi en sedatie ; c. Algemene anesthesie in combinatie met Rachi? a. Rachi in combinatie met sedatie 5 a. Epidurale in combinatie met Rachi en sedatie A b. Algemene anesthesie in combinatie met Rachi 8 3. Indien er een gecombineerde code bestaat voor meerdere diagnosen moet die gebruikt worden. Maar wat indien één van de diagnosen bevestigd werd (zekerheidsgraad 2) en de andere slechts waarschijnlijk is (zekerheidsgraad 1). Voorbeeld : Septicemie, waarschijnlijk veroorzaakt door E.-Coli. Welke codeerwijze is juist? a. Septicemia due to E.-Coli: met waarschijnlijkheidsgraad 1. b. Septicemia unspecified: met zekerheidsgraad 2 en daarbij code met waarschijnlijkheidsgraad 1. Codeerwijze a. is correct. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

17 4. Een patiënt wordt mechanisch geventileerd via een endotracheale canule. Moet men de sedatie/anesthesie coderen, en zo ja, hoe? Indien de intubatie gebeurde tijdens het (deel)verblijf dat men registreert, codeert men deze intubatie met de bijhorende anesthesiecode : Het Ministerie van volksgezondheid geeft als richtlijn om met de code anesthesie aan te duiden welk type anesthesie er gebruikt werd bij het uitvoeren van de procedure : de code voor sedatie is 7. Indien de patiënt reeds geïntubeerd werd vóór het (deel)verblijf dat men registreert, moet er geen code meer toegevoegd worden in de MKG-registratie. 5. Wanneer mag men de technische oplossing DDDDDD gebruiken? Probleem bij registratie per specialisme! Voorbeeld : Een patiënte X opgenomen op 13/09 verblijft op de volgende afdelingen : 1. gastro-enterologie : 13/09 tot 25/09 2. intensieve zorgen : 25/09 tot 29/09 3. algemene heelkunde : 29/09 tot 13/10 Verplicht om de HOOFDDIAGNOSE in het eerste deelverblijf te registreren 1. Hoofddiagnose : Adenocarcinoma van het colon : M8140/3 Nevendiagnose : Hernia diafragmatica, : 533.3, 2. De colonresectie gebeurt tijdens het verblijf op intensieve op 26/09 Moet men in dat geval de diagnose adenocarcinoma opnieuw registreren? 3. Postoperatieve opvolging : V 58.49? Men moet de definitie van hoofddiagnose in elk deelverblijf toepassen en niet alleen in het eerste deelverblijf: 1. Hoofddiagnose : Adenocarcinoom van de colon. 2. Indien de reden voor hospitalisatie op intensieve zorgen de colonresectie is wegens adenocarcinoom van de colon, dan wordt ook in het tweede deelverblijf op intensieve zorgen het adenocarcinoom als hoofddiagnose geregistreerd. Echter niet, indien een andere aandoening of complicatie de opname op intensieve zorgen heeft gewettigd. 3. Enkel indien patiënte op algemene heelkunde wordt opgenomen voor postoperatieve nazorg is code V58.49 Other specified aftercare following surgery correct. Men mag de technische oplossing maar in de volgende situaties toepassen: 1. Wanneer er voor een bepaalde ingreep (vb. Incidentele appendectomie) geen ICD CMdiagnosecode werd aangeduid, dient men als diagnose de letters DDDDDD te registreren. 2. Voor verblijven in de PAAZ-diensten, die steeds apart dienen geregistreerd te worden, maar waarvan de administratieve gegevens wel in de MKG-registratie worden opgevraagd, mogen als hoofddiagnose de letters AAAAAA geregistreerd worden. 6. Mag men eventueel dezelfde diagnose in de verschillende specialismen herhalen? Bijvoorbeeld in die gevallen waar eenzelfde aandoening binnen verschillende specialismen onderzocht wordt. (of de technische oplossing DDDDDD )? Cfr. Vraag 5. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

18 7. Mag men bij een bevalling, voor de procedure Inductie (73.4), zonder specifieke indicatie (gemak van patiënte of arts), de technische oplossing DDDDDD gebruiken? Neen. Men moet refereren naar de bevallingscode. Cf. Vraag Moet, in het dossier van de moeder, foetale monitoring (75.34) refereren naar de bevalling (650) of naar het resultaat van de bevalling (V27.0)? Moet refereren naar de bevallingscode Procedures zoals : cardiale, respiratoire, foetale monitoring, moeten die meermaals geregistreerd worden (reeds in RIZIV aangegeven) en moeten ze refereren naar de hoofddiagnose? Deze technieken worden normaal gezien maar één keer per verblijf geregistreerd. Wanneer men per specialisme registreert, mag men ze in elk deelverblijf herhalen, voor zover ze tijdens dat deelverblijf werden uitgevoerd. Referentie naar de hoofddiagnose. Cf. Vragen Kunnen we een exhaustieve lijst krijgen van de technieken VERPLICHT TE REGISTREREN in ICD CM? Deze lijst bevindt zich in bijlage 7 van de brochure van het Ministerie van Volksgezondheid, juni 1999, Richtlijnen voor de registratie van de M.K.G., Nieuw concept. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

19 STRUCTUUR VAN DE CODES 2001 Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

20 HOOFDDIAGNOSE Een patiënt X wordt opgenomen voor cystoprostatectomie omwille van een blaasneo. Afdeling 1 : Hoofddiagnose : blaasneo Operatie : cystoprostatectomie Nadien opname op intensieve : Hoofddiagnose : V58.49 Is er dan een nevendiagnose? Nadien terug opname op afdeling 1 : Wat is dan de hoofddiagnose en de nevendiagnose? Voor de registratie van hoofd- en nevendiagnosen van deelverblijven op verschillende afdelingen, gelden dezelfde richtlijnen als voor één verblijf op éénzelfde afdeling. Wanneer een patiënt ná een cystoprostatectomie omwille van blaasneo, naar intensieve gaat, en nadien terugkeert naar de oorspronkelijke afdeling moet men elk deelverblijf als een nieuw verblijf (na transfer) beschouwen en de definities van hoofd- en nevendiagnose toepassen. Deelverblijf 1 op afdeling 1: Hoofddiagnose : Blaasneo (wettigt de hospitalisatie) Deelverblijf 2 op intensieve : Hoofddiagnose : V58.49 Other specified aftercare following surgery Indien een andere aandoening of complicatie het verblijf op IC wettigt, dan moet deze als hoofddiagnose geregistreerd worden. Nevendiagnose : Aandoeningen of complicaties die, naast de hoofddiagnose, een impact hebben op de patiëntenzorg binnen het verblijf op I.C. ; De blaasneo wordt NIET meer geregistreerd als nevendiagnose. Deelverblijf 3 op afdeling 1 : Hoofddiagnose : V58.49 Other specified aftercare following surgery Indien een andere aandoening of complicatie het 3 de deelverblijf wettigt, dan moet deze als hoofddiagnose geregistreerd worden. Nevendiagnose : Alle aandoeningen of complicaties die een impact hebben op de patiëntenzorg binnen het laatste deelverblijf op afdeling 1 ; De blaasneo wordt NIET meer geregistreerd als nevendiagnose. De hoofddiagnose van het globale verblijf blijft de blaastumor. 2. Een baby wordt opgenomen voor wiegedoodregistratie (indicatie: ongeruste ouders). Tijdens de opname begint patiëntje te braken en wordt een pyloorhypertrofie ontdekt, waarvoor hij geopereerd wordt. Nadien gebeurt de wiegedoodregistratie, die een immatuur ademhalingspatroon aanduidt. Wat is hoofddiagnose en welke code moet voor de immature ademhaling gebruikt worden? Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

21 De immature ademhaling is de diagnose die ná onderzoek aanleiding heeft gegeven tot hospitalisatie en wordt dus als hoofddiagnose geregistreerd. De pyloorhypertrofie compliceert het verblijf en wordt als nevendiagnose geregistreerd. Hoofddiagnose : Dyspnea and respiratory abnormality [Respiration, poor] Nevendiagnose : Congenital hypertrophic pyloric stenosis Code kan men gebruiken indien geen verdere informatie beschikbaar. 3. Opname gynaecologie : Hoofddiagnose : Geboorte van 1 levend kind, normale partus Nevendiagnose : Epidurale anesthesie, lek na epidurale Ook al was de bevalling zelf volledig normaal, code 650 Normale bevalling kan als hoofddiagnose nooit samengaan met een nevendiagnose, die een postpartumcomplicatie weergeeft tijdens het verblijf van de bevalling. Het 5 de cijfer 2 geeft hier aan dat patiënte bevallen is, maar een postpartum-complicatie heeft gehad. Hoofddiagnose : Other complications of anesthesia or other sedation in labor and delivery [Complication, anesthesia, in labor and delivery, specified type NEC] Nevendiagnose : V27.0 Single liveborn [Outcome of delivery, single, liveborn] 4. Patiënt opgenomen voor wegname lapband wegens pijn bij eten en drinken. Hoe coderen? Diagnose : Other complications of internal prosthetic device, implant, and graft [Complications due to any device, implant or graft, gastrointestinal NEC] Dysphagia Ingreep : Other repair of stomach [Repair, stomach] 5. Opname op neurologie wegens algemene achteruitgang. Vasculair belaste patiënte. Beenamputatie. COPD. Oud CVA. Patiënte onder perorale anticoagulatie. Patiënte werd opgenomen voor algemene oppuntstelling. RX-thorax : cardiomegalie, matige hilaire congestie. EKG : EEG : linkervoorkamerhypertrofie, overeenkomend met ischemisch hartlijden. asymmetrie ten nadele van rechts. Links toch wat scherpere elementen aanwezig. CT-schedel : groot infarctletsel, oud, rechts pariëto-occipitaal. Verschillende kleinere lacunaire infarcten. Cortico tot subcorticale atrofie. Duplex halsvaten : postosteale stenose van ongeveer 50% thv. de rechter arteria carotis interna. Oftalmologisch nazicht : vaatsclerose ++ bij fundoscopie. Geen hemi-anopsie. Verwijsbrief huisarts : toegenomen cerebro-vasculaire insufficiëntie. Vertigo. Lezen TV - kijken bijna onmogelijk. Geheugen verminderd. Hoofddiagnose dienst Neuro? Nevendiagnosen dienst Neuro? Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

22 Hoofddiagnose : Nevendiagnosen: Cerebrovasculaire insufficiëntie (Cf. verwijsbrief huisarts, CT-schedel) Status amputatie COPD Oud CVA Ischemisch hartlijden Carotis stenose Vaatsclerose oogfundus Vertigo 6. Wij coderen per specialisme in het ziekenhuis en hebben na de fusie twee campussen. Op welke manier moet een patiënt gecodeerd worden die van site A dienst G getransfereerd wordt naar site B dienst G? Twee aparte registraties indien ander erkenningsnummer. 7. Patiënt wordt met een femurschachtfractuur opgenomen op Orthopedie. Na de behandeling voor de fractuur verhuist de patiënt naar geriatrie voor verdere verzorging. Hoe wordt de codering gedaan op de geriatrische afdeling? Hoofddiagnose : V58.49 Other specified aftercare following surgery 8. Patiënt gekend met ziekte van Parkinson. Komt binnen voor oppuntstelling medicatie. Welke code gebruiken? Om de medicatie op punt te stellen moet er een bilan gemaakt worden van de Parkinson. Hoofddiagnose : Parkinson 9. Indien een patiënt tijdens éénzelfde opname verschillende malen wordt getransfereerd en er wordt per medisch specialisme geregistreerd, hoe wordt dan de informatie op het Ministerie verwerkt? Wat is de uiteindelijke hoofddiagnose volgens het Ministerie? De hoofddiagnose is de hoofddiagnose van het eerste deelverblijf. 10. Patiënte wordt opgenomen voor diagnostische curettage wegens menorragie. Bij echografie was een poliepachtige structuur opgemerkt in het cavum uteri. Bij curettage wordt een hard stukje weefsel aangetroffen. Het verslag van het APO luidt als volgt : necrotisch deciduaweefsel rest na curettage van 5 maanden geleden. Voorstel : Nevendiagnose : 677 (Late effect pregnancy complications) Hoe moeten wij de eigenlijke aandoening (code first any sequelae bij 677) = necrotisch deciduaweefselrest coderen? Aangezien het necrotisch deciduaweefsel het gevolg is van een slecht uitgevoerde curettage mag dit alsvolgt gecodeerd worden : Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

23 Hoofddiagnose Other complications of obstetrical surgery and procedures [Complication, delivery, procedure] Nevendiagnose Delayed and secondary postpartum hemorrhage [Retention, decidua] Een postpartumcomplicatie is een complicatie die zich voordoet in de 6 weken na de bevalling (postpartumperiode). Aangezien het deciduaweefsel reeds tijdens het postpartum als complicatie aanwezig was, mag code ook nog 5 maanden later als postpartumcomplicatie geregistreerd worden. 11. Een CARA-patiënt wordt opgenomen op Intensieve Zorgen met een acute respiratoire insufficiëntie waarvoor monitoring. Als nevendiagnosen vermelden we acute verwardheid, ischemisch hartlijden en secundaire anemie. Na twee dagen wordt hij getransfereerd naar Inwendige. Wat is de hoofddiagnose op Intensieve Zorgen en dienst Inwendige? Intensieve zorgen: Hoofddiagnose : Acute respiratoire insufficiëntie. Nevendiagnose : COPD Inwendige : Hoofddiagnose : COPD De informatie is veel te vaag omschreven om een correcte code toe te kennen : Is het een opname wegens Acute respiratory failure (518.81) of Acute respiratory insufficiency (581.82) bij een patiënt met gekend chronisch obstructief longlijden, mét acute exacerbatie (491.21) of zonder acute exacerbatie (491.20). 12. MUG-oproep voor patiënte met syncope en ademhalingsstilstand waarvoor beademing op Intensieve Zorgen. Secundair ontwikkelt zij een slikpneumonie. Na enkele dagen wordt de patiënte overgebracht naar dienst Inwendige. Wat is de hoofddiagnose op Intensieve Zorgen en dienst Inwendige? Intensieve zorgen: Hoofddiagnose : Ademhalingsstilstand Nevendiagnose : Slikpneumonie Inwendige : Hoofddiagnose : Slikpneumonie. 13. Patiënt met cerebrale bloedvatentumor wordt opgenomen op Intensieve Zorgen met een hersenbloeding (niet-traumatisch) waarvoor monitoring. Zij wordt getransfereerd naar dienst Inwendige. Wat is de hoofddiagnose op Intensieve Zorgen en dienst Inwendige? Intensieve zorgen : Hoofddiagnose : Nevendiagnose : Inwendige : Hoofddiagnose : Hersenbloeding Hersentumor Hersentumor. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

24 14. Patiënt in neurologische observatie. Opname via Spoedgevallen wegens progressieve deterioratie met evenwichts-moeilijkheden, visusstoornissen, hoofdpijn en mentale vertraging. Het klinisch onderzoek wijst op bradyfrenie en cerebellair syndroom bij een randpsychotische patiënt. Het klinisch verloop kenmerkt zich door het opklaren van het klinisch beeld met uitzondering van een lichte ataxie thv. de onderste ledematen, met wat gestoorde kniehakproef onder toevoeging van vitamine B IV. urineweginfectie waarvoor Zoroxin. Besluit: Opname wegens een progressief instellend neurologisch beeld onder vorm van een manifest cerebellair syndroom, gepaard met een algehele bradyfrenie. Een uitgebreide investigatie kon slechts een vit. B tekort aanwijzen, evenals een positieve toxicologische screening op amfetamines en benzodiazepine s. Onder toevoeging van vitamine B klaarde het beeld traag progressief, zij het onvolledig, op. Patiënt weigerde psychiatrische begeleiding. Dorland s Medical Dictionary : Cerebellar Syndrome : see under Ataxia Hoofddiagnose : Cerebellar ataxia [Ataxia, cerebellar] Nevendiagnose : Unspecified psychosis [Disorder, mental, psychotic (see also Psychosis)] Unspecified Vitamin B deficiency [Deficiency, vitamin B NEC] Enkel i.g.v. verkeerd gebruik van amfetamines en benzodiazepines: Poisoning by psychostimulant [Poisoning, amphetamine] Poisoning by benzodiazepine-based tranquilizer [Poisoning, benzodiazepines NEC] 15. Zuigelingen die opgenomen worden omdat ze lastig zijn en de ouders er geen weg mee kunnen. Wat registreert men hier dan? Er zijn slechts vage symptomen: wenen, wat koortsig zijn, weigeren van voedsel. De observatie levert meestal niets op dan dat het kind rustiger wordt mits de goede zorgen van het verplegend personeel en de rust van het ziekenhuis. Mogen wij de symptomen van koorts (780.6), lastig zijn (?), ongepast en blijvend wenen (?) coderen als hoofddiagnose - en wat kiest men dan. Als nevendiagnose gebruiken wij V62.3 om aan te tonen dat er een opvoedingsproblematiek is. We kunnen hier toch geen gedrags- of karakterstoornissen coderen voor die kinderen waar het probleem eerder ligt in de incompetentie van de ouders. Hoofddiagnose : De aandoening of het symptoom waar het meest zorgen aan besteed zijn. Nevendiagnose : V62.3 Educational circumstances, geeft inderdaad aan dat er een probleem bij de ouders is. 16. Interne transferten tussen verschillende diensten. Graag enkele concrete voorbeelden om de hoofddiagnose aan te duiden binnen elke dienst. Graag eens herhaling van de theorie hierrond. Ref. : Codeerhandleiding, januari 1999; Codeerhandleiding voor de registratie van aandoeningen van patiënten gehospitaliseerd buiten een episode van acute zorgen, maart Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

25 17. Als revalidatie-instelling hebben wij regelmatig te maken met aandoeningen als recidiverend vallen of drop attacks. Wij vinden hier echter geen passende code voor. Drop attack door transiente cerebrale ischemie (TIA) wordt gecodeerd met code : Unspecified transient cerebral ischemia [Attack, transient ischemic] Drop attack niet verder gespecificeerd wordt gecodeerd met code : Syncope and collapse [Attack, syncope] 18. Patiënt die in een ziekenhuis wordt opgenomen met femurfractuur, daar een operatie met osteosynthesemateriaal ondergaat, maar na 2 à 3 dagen naar een ander regionaal ziekenhuis getransfereerd wordt om practische redenen voor de patiënt (vb. dichter bij huis). Wat is juist om te coderen in het regionale ziekenhuis : a. Opname voor orthopedische nazorg met laat effect femurfractuur ; b. Opname voor revalidatie met laat effect femurfractuur ; c. Nog steeds code van de femurfractuur. Analoog met een interne transfer van een heelkundige naar een andere niet-heelkundige afdeling wordt in het tweede (deel)verblijf de hoofddiagnose postoperatieve nazorg (V58.49), tenzij een andere aandoening of complicatie de hospitalisatie in het regionaal ziekenhuis wettigt. Een late effect -code geeft de oorzaak van een restletsel of aandoening weer i.g.v. opname voor revalidatie en is hier dus niet van toepassing. 19. Hoe codeert men diabetes bij mucoviscidose? Indien de diabetes secundair is aan mucoviscidose, moet de mucoviscidose eerst gecodeerd worden, met code als nevendiagnose, om de secundaire diabetes weer te geven: Cystic fibrosis without meconium ileus [Mucoviscidosis] Disorder of pancreatic internal secretion, specified type [Disorder, pancreas, internal secretion (other than diabetes mellitus), specified type NEC] Bij diabetes, veroorzaakt door een onderliggende aandoening, moet de onderliggende aandoening eerst gecodeerd worden, gevolgd door een aanvullende code om de secundaire diabetes weer te geven als nevendiagnose. Indien de diabetes samengaand is met mucoviscidose: Disorder of pancreatic internal secretion, specified type [Diabetes (mellitus), unspecified type] Cystic fibrosis without meconium ileus [Mucoviscidosis] De volgorde is hier van geen belang en gebeurt in functie van de reden voor hospitalisatie. Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

26 20. Een patiënt wordt opgenomen voor een acuut myocardinfarct. Welke is de hoofddiagnose indien men tijdens hetzelfde verblijf een coronaire dilatatie of een coronaire overbrugging uitvoert? Volgens de ICD CM-basisrichtlijnen moet de acute aandoening als hoofddiagnosegeregistreerd worden (het myocardinfarct) en als nevendiagnose de chronische aandoening (coronaire atherosclerose), indien deze samen aanwezig zijn tijdens éénzelfde verblijf! 21. Patiënt heeft een Salmonella gastro-enteritis en deshydratatie. Welke diagnose moet als hoofddiagnose geregistreerd worden? Dit hangt af van de situatie. De aandoening die aanleiding heeft gegeven tot de hospitalisatie moet als hoofddiagnose gecodeerd worden: Meest waarschijnlijk de Salmonella gastro-enteritis. Indien de patiënt echter enkel opgenomen wordt voor behandeling van de deshydratatie en er geen verdere behandeling nodig is voor de gastro-enteritis (de gastro-enteritis zou op zich geen hospitalisatie vereist hebben) moet men de deshydratatie als hoofddiagnose registreren. 22. Patient met wonde van de hand, genaaid op de afdeling Spoedgevallen. Nadien is er een vermoeden van peesletsel en men doet een onderzoek : er wordt inderdaad een peesletsel vastgesteld. Hoe codeert men de diagnose bij deze tweede opname? , maar deze code geldt niet voor een gesloten trauma ; , maar geen wonde meer, gezien reeds gesutureerd ; , maar het is geen complicatie, gezien reeds aanwezig bij eerste opname. Aangezien het gaat om een, in eerste instantie, miskend open peesletsel, mag men dit als een open letsel registreren met code Open wound of hand except finger(s) alone, with tendon involvement. 23. Patient met polsfractuur, werd geplaasterd op de afdeling Spoedgevallen. Bij de controleradiografie, een week later, stelt men een verplaatsing vast van de fractuur. Moet men de fractuur coderen of een complicatie na trauma? Dit hangt af van het feit of de verplaatsing al aanwezig was bij spoedopname, maar miskend werd, of pas later, ná het plaatsen van de plaaster, is opgetreden: Indien de verplaatsing reeds aanwezig was bij opname, maar miskend werd, moet dit als een (verplaatste) fractuur geregistreerd worden. Indien de verplaatsing pas opgetreden is ná het plaatsen van de plaaster moet dit als een complicatie (958.8) van de fractuur gecodeerd worden, met de fractuur als nevendiagnose. N.B. : a. I.g.v. zeer vroegtijdige posttraumatische complicatie is het normaal zo dat de codes uit categorie 958 Certain early complications of trauma als nevendiagnose geregistreerd worden, met de code voor het trauma als hoofddiagnose. b. Met de korte verblijfsduren van vandaag en de toenemende ambulante verzorging is het echter zo dat de complicatie zelf soms de reden voor opname is, en in die gevallen dus de hoofddiagnose. Het trauma, in dit geval de fractuur, mag dan als nevendiagnose geregistreerd worden (zeer vroegtijdige complicatie, na ontslag van vorig verblijf). Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie

27 24. Een patiënt komt op Spoedgevallen met thoracale pijnen en ademhalings-moeilijkheden, na val. Na onderzoek, wordt een pneumothorax vastgesteld, die waarschijnlijk het gevolg is van een ribfractuur. Welke is de hoofddiagnose : pneumothorax of ribfractuur? Pneumothorax (zonder pneumothorax, zou de ribfractuur hoogstwaarschijnlijk geen reden tot hospitalisatie geweest zijn). Cf. Definitie hoofddiagnose : "De hoofddiagnose is die diagnose die, na onderzoek, in hoofdzaak aanleiding heeft gegeven tot opname van de patiënt in een ziekenhuis(dienst). De hoofddiagnose is niet de opnamediagnose, maar eerder die diagnose gesteld na onderzoek of zelfs na chirurgische ingreep. Dit betekent enerzijds dat, indien deze aandoening er niet geweest was, er ook geen reden tot hospitalisatie zou geweest zijn, en anderzijds, dat de hoofddiagnose kan verschillen met de opnamediagnose. 25. Een patiënt wordt door zijn huisarts naar Spoedgevallen doorverwezen wegens polsfractuur. Deze fractuur wordt zonder problemen gereduceerd en de patiënt zou naar huis zijn teruggekeerd indien de urgentie-arts hem niet bleek had gevonden. Er wordt een bloedanalyse gedaan, die een leukemie doet vermoeden. De patiënt wordt dus gehospitaliseerd. Welke is de hoofddiagnose : Fractuur Diagnostische oppuntstelling leukemie? De hoofddiagnose is de aandoening die aanleiding heeft gegeven tot hospitalisatie, in dit geval dus de leukemie. De fractuurbehandeling staat los van het verblijf voor de diagnostische oppuntstelling leukemie. De fractuur op zich zou ook geen aanleiding gegeven hebben tot hospitalisatie, maar wordt als nevendiagnose geregistreerd. Cf. Vraag Een patiënt wordt gehospitaliseerd wegens val in status van alcoholintoxicatie. Er wordt een fractuur gediagnosticeerd. Welke is de hoofddiagnose : val en fractuur alcoholintoxicatie? Dit hangt af van de aandoening die men behandeld heeft in het ziekenhuis. Gezien de beperkte informatie is de vraag of voor de fractuur op zich een hospitalisatie noodzakelijk was. Of wordt enkel de alcoholintoxicatie behandeld? Cf. Vraag Hoe moet men een zelfmoordpoging registreren, zonder inbreuk op de nationale richtlijnen. Met als hoofddiagnose code 311 : gezien de E-codes enkel als neven-diagnose geregistreerd mogen worden.? Indien gespecificeerd: Hoofddiagnose : Manifestatie (bijv. Poisoning ) Nevendiagnose : E-code Indien zelfmoordpoging zonder verdere specificering : Unspecified neurotic disorder [Suicide, tendencies] Ministerie van Volksgezondheid Jan 2002 Codeerproblemen 2001 ICD-9-CM versie