*H]LFKWVYHOGGHIHFWHQFRPSHQVDWRLUHNLMNVWUDWHJLHsQSUDNWLVFKHULMJHVFKLNWKHLG

Transcriptie

1 6DPHQYDWWLQJ In deze samenvatting worden de belangrijkste resultaten en conclusies van het proefschrift Effect of compensatory viewing strategies on practical fitness to drive in subjects with visual field defects caused by ocular pathology beschreven. *H]LFKWVYHOGGHIHFWHQFRPSHQVDWRLUHNLMNVWUDWHJLHsQSUDNWLVFKHULMJHVFKLNWKHLG Dit proefschrift beschrijft het onderzoek naar de relatie tussen het gezichtsvermogen, compensatoire kijkstrategieën en de praktische rijgeschiktheid bij mensen met gezichtsvelddefecten. Gezichtsvelddefecten zijn gebieden met verminderde of afwezige lichtgevoeligheid. Ze kunnen ontstaan door hersenbeschadiging of door schade aan het netvlies. Dit onderzoek richt zich alleen op gezichtsvelddefecten die ontstaan door beschadiging aan het netvlies of aan de oogzenuw. Een gezichtsvelddefect kan centraal of perifeer gelegen zijn. Een centraal gezichtsvelddefect ontstaat door schade aan de macula. De macula is het centrale gedeelte van het netvlies en is bedoeld om scherp waar te nemen. Schade aan de macula bemoeilijkt dan ook het waarnemen van details. Lezen en herkennen van gezichten worden door een centraal gezichtsvelddefect sterk gehinderd. Een perifeer gezichtsvelddefect ontstaat in een gebied buiten de macula en beperkt de waarneming van detail niet. Bij een perifeer gezichtsvelddefect zijn de buitenranden van het gezichtsveld minder of niet lichtgevoelig. Een extreem voorbeeld van een perifeer gezichtsvelddefect is het kokergezichtsveld, waarbij het gezichtsveld dermate is vernauwd dat de patiënt enkel nog door een kokertje kijkt. Mensen met perifere gezichtsvelddefecten merken obstakels op de grond of personen die hen van opzij benaderen vaak (te) laat op. Mensen met een centraal of perifeer gezichtsvelddefect voldoen meestal niet aan de rijgeschiktheidseisen. De Europese normen voor rijgeschiktheid vereisen een gezichtsscherpte van minimaal 0.5 en stellen dat de horizontale diameter van het binoculaire gezichtsveld minimaal 120 graden moet bedragen. Iemand met een gezichtsscherpte van 0.5 kan op 5 meter scherp zien wat een normaalziende op 10 meter scherp kan waarnemen. Het gezichtsveld wordt gedefinieerd als het gebied dat het stilstaande oog kan overzien. Het binoculaire gezichtsveld van een normaalziende persoon strekt zich ongeveer 180 graden uit. Mensen met een centraal gezichtsvelddefect voldoen niet aan de norm met betrekking tot de gezichtsscherpte. Mensen met een perifeer gezichtsvelddefect voldoen niet aan de gezichtsveldnorm. Hoewel mensen met een gezichtsvelddefect officieel niet mogen autorijden, heeft binnen- en buitenlands onderzoek eerder al aangetoond dat een aantal mensen met gezichtsvelddefecten toch veilig kan autorijden. Er werd daarbij verondersteld dat deze veilige bestuurders compensatoire kijkstrategieën hadden ontwikkeld. Compensatoire kijkstrategieën zijn de hoofd- en oogbewegingen die een persoon gebruikt om tijdig alle relevante informatie uit de omgeving op te nemen. Een voorbeeld van een compensatoire kijkstrategie is het excentrisch fixeren. Dit wil zeggen, het naast de dingen kijken om ze beter te kunnen zien. Dit is een strategie die met

2 6DPHQYDWWLQJ name bij mensen met centrale gezichtsvelddefecten wordt gebruikt. Een ander voorbeeld is een efficiënte scantechniek. Het maken van systematische oog- en hoofdbewegingen is bijvoorbeeld noodzakelijk voor mensen met een kokergezichtsveld om alle relevante informatie uit de omgeving tijdig waar te nemen. (IILFLsQWLH YDQ NLMNVWUDWHJLHsQ PHWHQ Om het effect van compensatoire kijkstrategieën op de praktische rijgeschiktheid te kunnen meten, hebben we eerst een test ontworpen om de efficiëntie van de gebruikte scantechniek te meten (hoofdstuk 1). Deze test werd de AFOV-test genoemd en bestond uit het aanbieden van 31 rondjes op een computerscherm (Figuur 1). Tussen de rondjes stond één rondje met een opening (de doelstimulus). De proefpersoon kreeg de opdracht om doelstimulus te zoeken en vervolgens aan te geven waar de opening zat (links, rechts, boven of onder). Vervolgens werd per positie op het scherm onderzocht wat de minimale presentatietijd was die iemand nodig had om de doelstimulus te vinden. )LJXXU Opstelling en voorbeeld van de AFOV test. Vooraleer de test toe te passen bij mensen met gezichtsvelddefecten, werd de test afgenomen bij mensen zonder gezichtsvelddefecten. De gegevens van deze groep konden dan gebruikt worden als normgegevens voor mensen met gezichtsvelddefecten. Uit de metingen met proefpersonen zonder gezichtsvelddefecten bleek dat het relatieve verschil tussen presentatietijden voor centrale en perifere stimuli bij jonge mensen veel groter was dan bij oudere mensen. Anders gezegd, het verschil tussen de leeftijdsgroepen was het grootst in het centrum en was nagenoeg verdwenen in de periferie. Het blijft alsnog onduidelijk waarom een dergelijk verschil in het centrum optrad. De invloed van een algemene cognitieve vertraging, een motorische vertraging en een verminderde centrale en perifere gevoeligheid van het gezichtsvermogen bij ouderen werden uitgesloten door de proefopzet, logaritmische transformatie of door volgende experimenten. Wellicht spelen verschillende zoekstrategieën een rol. De veronderstelling dat zoekstrategieën van oudere proefpersonen anders zijn dan die van jongere proefpersonen werd ondersteund door de (lineaire) gegevens van het experiment. Uit de data bleek namelijk dat oudere proefpersonen een veel kleiner gebied in één oogopslag kunnen waarnemen dan jongere proefpersonen. Als gevolg hiervan zijn oudere proefpersonen gedwongen om veel meer oogbewegingen te maken dan jongere mensen om het hele

3 veld te overzien. Jongere proefpersonen kunnen een veel groter gebied in één oogopslag overzien en hoeven dus minder oogbewegingen te maken. 'HRQGHU]RHNVYUDJHQ De AFOV test meet de efficiëntie van kijkstrategieën en vormt daarmee een belangrijk onderdeel van dit proefschrift. De kern van het proefschrift betreft de relatie tussen compensatoire kijkstrategieën en praktische rijgeschiktheid. Er werd vooraf verondersteld dat bij mensen met gezichtsvelddefecten die zichzelf compensatoire kijkstrategieën hadden aangeleerd, de negatieve gevolgen van hun gezichtsvelddefect sterk verminderd zouden zijn. Uit deze veronderstelling volgde de hypothese dat mensen die compensatoire kijkstrategieën toepassen een veiliger rijgedrag zouden vertonen dan diegenen die dat niet doen. Een tweede onderzoeksvraag betrof de verschillen tussen centrale en perifere gezichtsvelddefecten. Omdat centrale gezichtsvelddefecten andere functionele gevolgen hebben dan perifere gezichtsvelddefecten (bijvoorbeeld, met betrekking tot de waarneming van detail) werd verondersteld dat de problemen die optreden tijdens het autorijden verschillen tussen de twee groepen. Ook met betrekking tot de kijkstrategieën verwachtten we verschillen tussen de twee groepen. Tot slot stelden we ons de vraag of compensatoire kijkstrategieën konden aangeleerd worden aan mensen die tot dan toe niet spontaan hadden geleerd om excentrisch te fixeren of te scannen. 'HRQGHU]RHNVRS]HW Om een antwoord te kunnen geven op deze onderzoeksvragen, werd een grootschalig onderzoek opgezet. Het onderzoek bestond uit vijf grote fasen: een eerste voormeting, een tweede voormeting, een trainingsfase, een eerste nameting en een tweede nameting (Figuur 2). In de eerste voormeting werden het gezichtsvermogen, visuele aandacht, efficiëntie van het kijkgedrag (AFOV) en de praktische rijgeschiktheid op de weg en in de rijsimulator gemeten. Eén maand later werden de metingen met betrekking tot visuele aandacht, efficiëntie van het kijkgedrag (AFOV) en de praktische rijgeschiktheid opnieuw uitgevoerd om de betrouwbaarheid van de tests na te gaan. In de loop van de twee voormetingsfasen werd bovendien een oogheelkundige screening uitgevoerd om de diagnose vast te stellen. Mensen die niet geslaagd waren op de rijtesten, werden vervolgens toegewezen aan een trainingsprogramma. De training bestond uit 12 sessies en was gericht op het aanleren van compensatoire kijkstrategieën, zoals het excentrisch fixeren en het gebruiken van een efficiënte scantechniek. Onmiddellijk na de training, werden het gezichtsvermogen, visuele aandacht, efficiëntie van het kijkgedrag (AFOV) en praktische rijgeschiktheid opnieuw gemeten om te onderzoeken of de training effect had gehad. Drie maanden later werden een aantal tests opnieuw herhaald om te onderzoeken of de trainingseffecten ook bestendigden. Het hele experiment bestond uit 27 sessies en duurde acht maanden per persoon. Er hebben zich 133 mensen aangemeld voor deelname. Van 100 mensen werden volledige datasets over de twee voormetingen aangelegd. Het effect van training werd onderzocht bij 51 mensen.

4 HHUVWHYRRUPHWLQJQ sessie 1: gezichtsvermogen sessie 2: visuele aandacht, AFOV, oogbewegingen, cognitieve screening sessie 3: testrit op de weg sessie 4: testrit in de rijsimulator sessie 5: oogheelkundige screening WZHHGHYRRUPHWLQJQ sessie 6: visuele aandacht, AFOV, oogbewegingen sessie 7: testrit op de weg sessie 8: testrit in de rijsimulator ODERUDWRULXPWUDLQLQJQ 10x laboratoriumtraining 1x rit in de rijsimulator 1x rijles op de weg PRELOLWHLWVWUDLQLQJQ 10x mobiliteitstraining 1x rit in de rijsimulator 1x rijles op de weg ULMOHVWUDLQLQJQ 1x inleiding 10x rijles op de weg 1x rit in de rijsimulator HHUVWHQDPHWLQJQ sessie 22: visuele aandacht, AFOV, oogbewegingen, cognitieve screening sessie 23: testrit op de weg sessie 24: testrit in de rijsimulator WZHHGHQDPHWLQJQ sessie 25: visuele aandacht, AFOV, oogbewegingen sessie 26: testrit op de weg sessie 27: testrit in de rijsimulator )LJXXUOnderzoeksopzet zoals toegepast in dit promotieonderzoek. +HWHIIHFWYDQFRPSHQVDWRLUHNLMNVWUDWHJLHsQRSGHSUDNWLVFKHULMJHVFKLNWKHLG Om het effect van compensatoire kijkstrategieën op de praktische rijgeschiktheid te bepalen, werden het gezichtsvermogen, de visuele aandacht, efficiëntie van het kijkgedrag en de praktische rijgeschiktheid gemeten bij 100 mensen met centrale of perifere gezichtsvelddefecten (hoofdstuk 2). Praktische rijgeschiktheid werd gedefinieerd als het vermogen van de bestuurder om veilig en soepel te rijden ondanks zijn fysieke beperking, zoals bijvoorbeeld een gezichtsvelddefect. Praktische rijgeschiktheid werd gemeten aan de hand van een rijtest op de weg. De bestuurders werden beoordeeld in hun eigen wagen en in hun eigen woonomgeving door een aanpassingsdeskundige van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR). Deze manier van testen is in Nederland de officiële manier om mensen te beoordelen die net niet voldoen aan de visuele eisen. De aanpassingsdeskundige beoordeelde of de bestuurder zijn gedrag dermate had aangepast dat een veilige en verantwoorde deelname aan het autoverkeer mogelijk was. Zij maakten daarbij gebruik van

5 de TRIP-lijst waarbij verschillende aspecten van het autorijden zoals snelheid en kijkgedrag beoordeeld werden op een schaal van 0 (onvoldoende) tot 3 (goed). Het eindoordeel van de aanpassingsdeskundige gaf aan of de persoon geslaagd was of niet. Vierenveertig mensen met gezichtsvelddefecten waren geslaagd op de testrit op de weg. Van de 67 mensen die officieel niet aan de rijgeschiktheidseisen voldeden, was 34% geslaagd. De huidige visuele geschiktheidseisen voor het rijbewijs verklaarden slechts 24% van de variantie in het eindoordeel. Als aan de geschiktheidseisen de AFOV score werd toegevoegd, steeg de voorspellingskracht van het model naar 32%. Dit resultaat was vergelijkbaar met een model dat in eerdere publicaties was beschreven als een model met een zeer goede voorspellingskracht voor het autorijden. Sensitiviteit en specificiteit van het model waren respectievelijk 80% en 64%. Sensitiviteit verwijst naar de proportie terecht geïdentificeerde onveilige bestuurders. Specificiteit verwijst naar de proportie terecht geïdentificeerde veilige bestuurders. De visuele geschiktheidseisen in combinatie met de AFOV test identificeerden dus 80% van de onveilige bestuurders. Maar bij de overige 20% werd een fout gemaakt. De tests gaven aan dat het veilige bestuurders betrof terwijl de betrokkenen na de testrit op de weg als onveilig bestuurders werden beoordeeld. Anderzijds, 64% van de veilige bestuurders werden ook als dusdanig herkend door de tests. Maar bij 36% van de veilige bestuurders werd wederom een fout gemaakt: zij werden op basis van de tests onterecht verhinderd om nog auto te rijden. De grote foutenmarge geeft aan dat een blinde toepassing van de visuele geschiktheidseisen, zelfs in combinatie met de AFOV, niet geschikt is om de praktische rijgeschiktheid van een individuele bestuurder te bepalen. (IIHFWYDQDDUGYDQKHWJH]LFKWVYHOGGHIHFWRSSUDNWLVFKHULMJHVFKLNWKHLG Resultaten van de rijtest op de weg toonden aan dat slechts 25% van de bestuurders met centrale gezichtsvelddefecten geslaagd was op de testrit. Dit percentage is lager dan het percentage bestuurders met perifere (42%) of milde (64%) gezichtsvelddefecten en suggereert dat een centraal gezichtsvelddefect een nadeligere invloed uitoefent op de praktische rijgeschiktheid dan een perifeer gezichtsvelddefect (hoofdstuk 2). Het effect van de aard van het gezichtsvelddefect op de praktische rijgeschiktheid werd verder onderzocht aan de hand van een testrit in de rijsimulator (hoofdstuk 3). De rijsimulator bestond uit een BMW 518 die voor een groot scherm stond (165 x 45 graden) (Figuur 3). Op het scherm werden de verkeersomgeving en de achteruitkijk- en zijspiegels van de auto weergegeven. De bestuurder moest zelf sturen, gas geven, remmen, koppelen en de richtingaanwijzers bedienen. De weg bestond uit ongeveer 3 km in een bebouwde kom, 15 km buiten de bebouwde kom en 20 km op een snelweg. Aan de bestuurders werd gevraagd om te rijden zoals op een echte weg en in een echte auto en om de verkeersregels te respecteren. Tijdens het rijden werden verschillende variabelen zoals positie op de weg, snelheid, volggedrag en de hoofdbewegingen gemeten (Figuur 3).

6 )LJXXUDe rijsimulator bestond uit een aangepaste BMW 518. De verkeersomgeving en de achteruitkijk- en zijspiegels worden geprojecteerd op een groot scherm voor de auto. Tijdens het autorijden worden verschillende variabelen, zoals snelheid, positie op de weg en de hoofdbewegingen geregistreerd. Resultaten van de rijtest in de rijsimulator toonden aan dat mensen met centrale gezichtsvelddefecten minder snel reden, dat ze korter achter hun voorligger reden en dat hun positie op de weg veel minder beïnvloed werd door het verloop van de weg dan bij mensen met perifere of milde gezichtsvelddefecten. Deze resultaten waren in overeenstemming met onze hypothesen dat mensen met een centraal gezichtsvelddefect hinder zouden ondervinden bij taken die een gedetailleerde waarneming vereisen, zoals het inschatten van de snelheid van de voorligger en tijdig herkennen van verkeersborden. Mensen met een perifeer gezichtsvelddefect, anderzijds, waren minder stuurvast en slingerden meer op de weg. Toen we de gegevens van de rijtest op de weg relateerden aan de gegevens van de rijtest in de rijsimulator, bleek dat mensen met een centraal gezichtsvelddefect die hun rijsnelheid verminderden in de rijsimulator meer kans hadden om te slagen op de rijtest op de weg dan mensen die dat niet deden. Bij mensen met een perifeer gezichtsvelddefect gold dat het meer en tijdig scannen gerelateerd was aan een grotere slaagkans. Tot slot werd onderzocht of de rijsimulatorvariabelen zouden kunnen bijdragen tot het beter voorspellen van de praktische rijgeschiktheid bij individuele bestuurders. Bestuurders die in de rijsimulator bij het naderen van een kruising eerder naar verkeer op de kruisende weg keken, hadden meer kans om te slagen op de praktische rijgeschiktheidstest. Toevoeging van deze tactische kijkstrategie aan het model gebaseerd op de visuele geschiktheidseisen en de AFOV verhoogde de voorspellingskracht tot 47%. Sensitiviteit en specificiteit verhoogden tot respectievelijk 90% en 74%. (IIHFWYDQDDUGYDQJH]LFKWVYHOGGHIHFWHQRSKHWNLMNJHGUDJ De vorige hoofdstukken toonden aan dat de aard van het gezichtsvelddefect een invloed uitoefent op de aard van de problemen die mensen met centrale of perifere gezichtsvelddefecten ondervinden. We veronderstelden dat deze verschillen ook terug te vinden zouden zijn in de kijkstrategieën. Bij de AFOV kon het kijkgedrag niet direct gemeten worden omdat de oogbewegingen niet geregistreerd

7 6DPHQYDWWLQJ werden. Om het kijkgedrag direct te meten werden bij een subgroep van de proefpersonen de oogbewegingen geregistreerd tijdens een stippen- en zoektaak (hoofdstuk 4). Bij de stippentaak verschenen 19, 20 of 21 stippen in een random positie op het scherm (Figuur 4). Aan de proefpersoon werd gevraagd om deze stippen te tellen en het aantal luidop te noemen. Bij de zoektaak verschenen 19 open cirkels (bijv. C) en één gesloten cirkel (O) op het scherm. Aan de proefpersoon werd gevraagd om de gesloten cirkel op te zoeken. )LJXXU Opstelling tijdens de oogbewegingsmetingen en een voorbeeld van de stippentaak. Resultaten toonden aan dat mensen met perifere gezichtsvelddefecten meer fixaties en langere zoektijden nodig hadden, dat zij minder lang fixeerden en meer fouten maakten dan controle proefpersonen. Bovendien was de ernst van het gezichtsvelddefect sterk gerelateerd aan het aantal fixaties en de algehele zoektijd. Mensen met centrale gezichtsvelddefecten scoorden over het algemeen iets minder goed dan de controle proefpersonen maar geen enkel effect was op zichzelf statistisch significant. Bij mensen met een centraal gezichtsvelddefect werd gemeten dat bij een groter centraal defect er minder vaak terugkerende oogbewegingen werden gemaakt. Tot slot werd ook nog onderzocht of de oogbewegingsgegevens zoals gemeten in het laboratorium de voorspellingskracht van het model gebaseerd op de visuele eisen en de AFOV kon verbeteren. Dit bleek niet het geval te zijn: geen enkele oogbewegingsparameter correleerde met het kijkgedrag tijdens het autorijden. Algemene zoektijd en het aantal fouten correleerden wel met het eindoordeel van de testrit maar verhoogden de voorspellingskracht van het model niet. +HW HIIHFW YDQ WUDLQLQJ RS GH SUDNWLVFKH ULMJHVFKLNWKHLG Het laatste hoofdstuk (hoofdstuk 5) onderzocht of de praktische rijgeschiktheid kon verbeterd worden door training. Het doel van de training was om compensatoire kijkstrategieën aan te leren aan mensen die vóór de training niet geslaagd waren op de testrit. Drie verschillende trainingsprogramma s werden vergeleken: een laboratorium-training, een mobiliteitstraining en een training bestaande uit rijlessen. In de laboratoriumtraining werden compensatoire kijkstrategieën aangeleerd aan de hand van taken die niet in relatie stonden tot het verkeer. Scannen en excentrisch fixeren werden aangeleerd en geoefend aan de hand van computertaken (bijvoorbeeld, AFOV). In de mobiliteitstraining werden

8 compensatoire kijkstrategieën aangeleerd in een echte verkeerssituatie. Compensatoire kijkstrategieen werden aangeleerd aan de hand van zoektaken terwijl de proefpersoon wandelde of fietste. In het derde trainingsprogramma, tenslotte, werden compensatoire kijkstrategieën aangeleerd tijdens het autorijden zelf. Er werd met name benadrukt dat mensen met gezichtsvelddefecten zichzelf voldoende tijd moeten geven om te anticiperen en om tijdig om zich heen te kijken. Resultaten van deze studie toonden aan dat compensatoire kijkstrategieën konden worden verbeterd door training. Het kijkgedrag, zoals gemeten in het laboratorium door middel van de AFOV, verbeterde significant bij alle proefpersonen. Ook de visuele aandachtsscore verbeterde en geeft aan dat het blikveld dat mensen snel kunnen overzien groter was geworden. De verbetering op de AFOV en de visuele aandachtstaak was ongeveer even groot voor alle trainingsgroepen. Het maakt dus niet echt uit welke training gebruikt wordt om het kijkgedrag of de visuele aandacht te trainen. Wat het effect van training op de praktische rijgeschiktheid betreft, was er wel een licht voordeel voor de groep mensen die rijlessen hadden gehad. Hoewel het kijkgedrag tijdens de testrit op de weg bij iedereen verbeterde, was de verbetering bij de groep die rijlessen hadden gehad groter dan bij de andere groepen. Hetzelfde geldt voor het aantal proefpersonen dat op de testrit slaagde na training. Na training slaagde 53% van de mensen die rijlessen hadden gehad, in vergelijking met 38% in de laboratoriumtraining en 44% in de mobiliteitstraining. &RQFOXVLHVYDQGLWSURHIVFKULIW De hoofdconclusie van dit proefschrift stelt dat een niet te verwaarlozen percentage van mensen met gezichtsvelddefecten in staat is om veilig met de auto te rijden. Van 100 mensen met gezichtsvelddefecten, waren er 44 geslaagd op de testrit op de weg. Van diegenen die officieel niet aan de rijgeschiktheidseisen voldeden, was toch nog 34% geslaagd. Bovendien slaagde na training nog eens 42% van diegenen die tijdens de voormetingen niet geslaagd waren. Deze cijfers tonen aan dat een aantal mensen met gezichtsvelddefecten al dan niet na training in staat is om veilig met de auto te rijden. Welke factoren bepalen wie er wel of niet geslaagd was op de testrit? Vooreerst stelden wij vast dat het percentage bestuurders met centrale gezichtsvelddefecten dat geslaagd was (25%) kleiner was dan bij mensen met perifere (45%) of milde (64%) gezichtsvelddefecten. De kans om te slagen op een testrit is dus kleiner bij mensen met een centraal gezichtsvelddefect dan bij mensen met een perifeer of mild gezichtsvelddefect. Ten tweede observeerden wij een significante correlatie tussen het eindoordeel op de testrit en de compensatoire kijkstrategieën (r=0.52). Mensen die hun kijkgedrag hadden aangepast, hadden een veel grotere kans om te slagen op de testrit dan mensen die dat niet hadden gedaan. Ten derde hebben waarschijnlijk ook andere dan visuele factoren een rol gespeeld. Het gezichtsvermogen, compensatoire kijkstrategieën en visuele aandacht konden slechts een beperkt percentage van de variantie verklaren en daarom is het waarschijnlijk dat andere factoren, zoals de motivatie om auto te rijden of zelfstandig te blijven reizen, rij-ervaring, verkeersinzicht en

9 inzet voor het onderzoek een rol hebben gespeeld. De invloed van deze factoren op het slaagpercentage zijn op dit moment nog onvoldoende onderzocht. De conclusie dat een niet te verwaarlozen percentage van mensen met gezichtsvelddefecten in staat is om veilig aan het autoverkeer deel te nemen, moet enigszins genuanceerd worden. Ten eerste kan het geobserveerde percentage dat geslaagd was in onze studie een overschatting zijn van het percentage dat zou gevonden worden in de totale groep van mensen met een gezichtsvelddefect. Onze onderzoeksgroep bestond uit vrijwilligers en het is erg waarschijnlijk dat zij meer gemotiveerd waren en zichzelf meer geschikt achtten om met de auto te blijven rijden dan de gemiddelde persoon met gezichtsvelddefecten. Ten tweede, van de 44 personen die geslaagd waren op de testrit, was 66% geslaagd met beperkingen in tijd of plaats. Deze beperkingen houden in dat mensen bijvoorbeeld alleen in een bekende omgeving of overdag mogen rijden. Hier moet echter wel meteen bij vermeld worden dat de meeste deelnemers zichzelf meestal ook al die beperkingen hadden opgelegd en dat zij de gestelde beperkingen voor lief namen als zij hierdoor langer zelfstandig konden blijven deelnemen aan het autoverkeer. Ten derde, een veilig en verantwoord rijgedrag werd hier gedefinieerd als het slagen op de testrit op de weg. Hoewel het gegeven dat een veilige en verantwoorde verkeersdeelname wordt beoordeeld door een aanpassingsdeskundige van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) voor de hand ligt en zeker terecht is, blijkt uit deze studie toch dat de manier van beoordeling nog verder moet onderzocht worden. Wij hebben in deze studie gebruik gemaakt van de eindbeoordeling (geslaagd/niet geslaagd) in plaats van een gemiddelde score op de TRIP beoordelingsschaal omdat in de loop van het onderzoek enkele vreemde effecten opdoken. Zo was de gemiddelde TRIP score 1.72 bij de eerste voormeting, 1.64 voor de tweede voormeting, 1.69 voor de eerste nameting en 1.64 voor de tweede nameting. Deze cijfers geven aan dat de TRIP scoorde daalde in de loop van het experiment en zouden dus tot de conclusie moeten leiden dat mensen na training minder verantwoord en minder veilig met de auto reden! Uit een gesprek met de aanpassingsdeskundigen hierover kwam naar voren dat hun beoordeling afhankelijk was van de fase waarin de proefpersoon zich bevond. De eerste voormeting bestond uit een eenvoudige testrit die bedoeld was om de aanpassingsdeskundige een idee te geven van het algemene niveau van de bestuurder en om de proefpersoon te laten wennen aan de testsituatie. De tweede voormeting bestond uit een complexere testrit waarbij de aanpassingsdeskundige op zoek ging naar de grenzen van autorijden bij de proefpersoon. Deze manier van testen levert weliswaar een diepgaand inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van de bestuurder maar laat niet toe om bijvoorbeeld de betrouwbaarheid en validiteit van de testrit te onderzoeken, wat oorspronkelijk wel de bedoeling was. Bovendien werden de aanpassingsdeskundigen na training nog strenger. De proefpersoon had nu immers training gekregen en mocht dus verondersteld worden om op een zeer hoog niveau te presteren! De verschillende criteria die gebruikt werden en het aangepast gebruik van de vierpuntsschaal afhankelijk van de fase waarin de proefpersoon zich bevond, resulteerde in de lage score na training. Zoals eerder gezegd, is deze

10 manier van testen erg nadelig voor wetenschappelijk onderzoek omdat bijvoorbeeld betrouwbaarheid en validiteit niet kunnen berekend worden. De praktische rijgeschiktheidstest is uniek in Nederland en is naar ons oordeel zeer waardevol maar wij menen dat er daarnaast ruimte moet zijn voor een gestandaardiseerde rijgeschiktheidstest die gebruikt kan worden om de effecten van bijvoorbeeld aanpassingen of trainingen te evalueren. De tweede hoofdconclusie van dit proefschrift stelt dat training van compensatoire kijkstrategieën zinvol is bij mensen met gezichtsvelddefecten. Compensatoire kijkstrategieën verbeterden bij iedereen en leidden bij 42% van de bestuurders tot een positieve eindbeoordeling op de testrit op de weg. Het lichte voordeel voor de proefpersonen die rijlessen hadden gekregen, suggereert dat de generalisatie van de mobiliteits- en laboratoriumtraining beperkt is. Deze bevinding impliceert dat de huidige mobiliteitstraining, die gericht is op een zelfstandige deelname aan het voetgangers- of fietsverkeer, ontoereikend is wanneer het doel is om veilig en verantwoord met de auto te rijden. Hiervoor blijken rijlessen absoluut noodzakelijk. Hierbij moet meteen vermeld worden dat het geen gewone rijlessen betrof. De rij-instructeur die meewerkte aan dit onderzoek, was op de hoogte van de aard en functionele implicaties van de gezichtsvelddefecten en was bereid om compensatoire kijkstrategieën aan te leren. De meeste rij-instructeurs zijn wellicht onvoldoende op de hoogte van de aard en mogelijkheden van visuele beperkingen om zonder verdere instructie deze lessen te kunnen geven. Wellicht kan de samenwerking tussen, of de combinatie van, een ergotherapeut van een visuele revalidatie-instelling en een rij-instructeur het ideale antwoord bieden op de hulpvraag tot zelfstandige verkeersdeelname bij iemand met een gezichtsvelddefect. Concluderend kan dus gesteld worden dat een aantal mensen met gezichtsvelddefecten die volgens de huidige geschiktheidseisen niet rijgeschikt zijn, toch een veilig en verantwoord rijgedrag vertoonden. Het toepassen van compensatoire kijkstrategieën speelde hierbij een grote rol. De metingen die in een onderzoekskamer uitgevoerd werden, bleken relatief goed te kunnen voorspellen wie wel of wie niet veilig en verantwoord aan het autoverkeer kon deelnemen. Ondanks deze positieve resultaten, kregen toch nog veel mensen onterecht een negatief advies om nog met de auto te rijden. Daarom zijn wij van oordeel dat deze tests wel als een voorselectie kunnen worden toegepast maar dat bij een negatieve beoordeling de kandidaten de mogelijkheid moet geboden worden om hun praktische rijgeschiktheid te bewijzen tijdens een testrit op de weg.

11 'DQNZRRUG 'DQNZRRUG Toen ik vijf jaar geleden bij de Rijksuniversiteit Groningen solliciteerde voor een onderzoek naar de verbetering van de praktische rijgeschiktheid bij mensen met gezichtsvelddefecten had ik geen idee van de omvang van dit onderzoek. (Ik had trouwens ook geen idee van de ligging van Groningen, maar dit geheel terzijde.) Nu, na vijf jaar, hebben 133 mensen het gehele onderzoeksprotocol doorlopen en staan enkele van de resultaten beschreven in dit proefschrift. Maar dit werk geeft niet geheel weer hoeveel enthousiaste mensen mee gezorgd hebben voor een succesvolle voltooiing van dit project. Een dankwoord is hier dan ook geheel op zijn plaats. Vooreerst wil ik mijn promotoren Aart Kooijman en Wiebo Brouwer bedanken. Ze zorgden voor levendige discussies maar ook voor de juiste structuur en omgeving om in alle rust aan dit proefschrift te kunnen werken. Regelmatig overleg, het snelle lees-en verbetertempo en de lage druk om nevenactiviteiten uit te voeren stelden mij in een ideale positie om gemotiveerd aan dit project te blijven werken. Frans Cornelissen wil ik bedanken voor zijn onmisbare bijdrage tijdens de opzet van het onderzoek, het programmeerwerk, de hulp bij het schrijven van het eerste (en dus lastigste) artikel, en de hulp bij weerbarstige Eye-link apparatuur. Het management en de medewerkers van Visio wil ik bedanken voor hun steun en inzet tijdens dit langdurige onderzoek. Tea Atsma, Marjan Stoel en Durkje Lindeboom wil ik bedanken voor het uitvoeren van de Visueel Functie Onderzoeken; Anita Lasaroms-Leijen, Thea Grotenhuis, Marieke Tijdhof, Nienke van Opijnen, Ingrid Pelgrum, Jannie Schipper en Triska Hulskers wil ik bedanken voor hun inzet in de functie- en mobiliteitstrainingen. Hoewel de proefpersonen van dit onderzoek niet helemaal het profiel van de gemiddelde Visio-cliënt hadden, zijn zij er toch in geslaagd om iedereen op een voortreffelijke wijze de kunst van het excentrisch fixeren en efficiënt scannen aan te leren. Bart Melis-Dankers wil ik bedanken voor zijn constructieve bijdrage tijdens het opzetten van dit onderzoek. Prof. W.A. Houtman, tenslotte, ben ik dankbaar voor het uitvoeren van de oogheelkundige onderzoeken. Verder wil ik graag de medewerkers van het Centrum voor Omgevings- en Verkeerspsychologie bedanken die in vaak turbulente tijden er toch steeds voor zorgden dat de testrit in de rijsimulator kon uitgevoerd worden. Ze maanden verhuizers en verbouwers tot spoed aan en losten mysterieuze weigeringen van computers, gas- of rempedalen op. In het bijzonder wil ik Peter van Wolffelaar bedanken, die het programma ontwikkelde en de enorme hoeveelheid data tot een handelbaar geheel wist om te kneden. Het Centraal Bureau voor Rijvaardigheidsbewijzen, en met name Ruud Bredewoud, ben ik erkentelijk voor de medewerking aan een onderzoek dat was opgezet om de huidige rijgeschiktheidseisen in

12 'DQNZRRUG vraag te stellen. In het bijzonder wil ik Sander Bison en Rinus Kempeneers bedanken. Ondanks de vaak erg lage gezichtsscherpte of kleine gezichtsvelden van de bestuurders, waren zij bereid om op een neutrale en open manier de praktische rijgeschiktheid te beoordelen. Omwille van diezelfde houding en bereidheid wil ik ook graag Rijschool Bosman bedanken. Ook zij waren bereid om met veel geduld en begrip mensen die officieel niet mogen autorijden weer op een verantwoorde wijze en mits aanpassingen zelfstandig te laten deelnemen aan het autoverkeer. Dank ook voor hun inzet om vast te houden aan het experimentele protocol, ook al hadden zij soms ernstige twijfels bij de haalbaarheid van de training. De studenten Daniël Lubbers en Petra Koorman ben ik dankbaar voor het uitvoeren van verschillende onderzoeken. Zij hebben het werk aanzienlijk verlicht en hebben er mede voor gezorgd dat 133 mensen in deze studie konden worden geïncludeerd. Alle medewerkers van de afdelingen Oogheelkunde en Neuropsychologie wil ik bedanken voor de aangename werksfeer gedurende de afgelopen vijf jaren. Bereid voor grap en grol, waren ze ook steeds bereid om te helpen bij kleine of grotere problemen. Met name Albert Damhof, Renée Stoffels, Khay Nio en Govert Heeg vormden de kern om de dagelijkse beslommeringen op te vangen. Ik begrijp dat het niet makkelijk is om met het species promovendus samen te werken: soms hectisch in de weer om te testen, dan weer urenlang starend naar een computerscherm om tenslotte in lichte paniek een deadline te halen. De grootste groep mensen die er voor gezorgd heeft dat deze studie een succes is geworden, kan en mag ik helaas niet bij naam noemen: alle 133 mensen die bereid waren om als proefpersoon te fungeren in deze studie en die met een glimlach alle tests volhieden tot het bittere einde. De volledige uitvoering van het onderzoek duurde acht maanden en vereiste dat iedereen 27 keer naar Groningen reisde. Alleen al voor deze volgehouden moed, wil ik hen hartelijk bedanken. Mijn ouders en familieleden wil ik bedanken voor hun steun gedurende de vijf jaren in het hoge Noorden. Groningen is ver, ik haal Vlaamse en Nederlandse woorden wel eens door elkaar en klanken zijn lichtjes veranderd. Ik hoop dat telefoon, en auto veel goed maken en kan alleen maar herhalen dat ik in hart en ziel een echte Vlaming blijf. Mark, we weten dat dankwoorden veel verraden, dus houd ik het kort. Na vijf jaar samen Leuven, één jaar samen Colchester en vijf jaar samen Groningen, stelt iedereen zich de vraag waar we nu heen gaan. Ik heb geen idee en eerlijk gezegd maakt de plaats ook niet uit, zolang het maar samen is