Praten tegen rugpijn helpt

Transcriptie

1 40

2 Praten tegen rugpijn helpt Nieuwe behandelmogelijkheid tegen chronische lage rugklachten Tekst: Martijn Plantinga Beeld: Frans Nijssen Chronische lage rugklachten kunnen een grote invloed hebben op het dagelijks leven. Ze zijn ook vaak moeilijk te behandelen: medisch complex en misschien wordt er soms wel eens te lang vanuit medisch oogpunt naar gekeken. Petra Siemonsma was werkzaam als onderzoeker bij revalidatiecentrum Reade in Amsterdam en is onlangs bij VUmc gepromoveerd met een nieuwe, op theoretisch onderzoek gebaseerde, therapie. De naam van de nieuwe behandeling? Cognitieve Treatment of Illness Perceptions (CTIP). Het meest opmerkelijke van het onderzoek? Praten tegen rugpijn helpt... CTIP is op theoretisch onderzoek gebaseerd. Hoe is de behandeling ontwikkeld en welke theorieën hebben inhoud gegeven aan deze nieuwe behandeling? Siemonsma: Door de behandeltheorieën over chronische lage rugklachten (CLRK) te bestuderen, werd duidelijk dat het probleem in de onderrug in de acute fase anders gedefinieerd werd dan in de meer chronische fase. In de meer acute fase werd het probleem in de onderrug vooral biomedisch verklaard, terwijl in de meer chronische fase het probleem steeds meer als biopsychosociaal probleem werd gedefinieerd. CTIP definieert dit probleem nog een stapje verder, namelijk als beperkingen in het dagelijks leven waarin misvattingen, verkeerde overtuigingen en niet-helpende gedachten over de ziekte een belangrijke rol spelen. Ofwel, de behandeling richt zich op: fysieke beperkingen waarin ziektepercepties een belangrijke rol spelen in het voortbestaan van de ziekte. Bij het systematisch beschrijven van de CTIP kwamen twee belangrijke onderdelen van de behandeling naar voren: 41

3 mentale en fysieke experimenten. De mentale worden vooral door cognitieve theorieën ingegeven, de motorische leertheorieën zijn vooral sturend voor de fysieke experimenten. CTIP: effectieve aanvulling op behandelmogelijkheden De nieuwe behandeling, Cognitieve Treatment of Illness Perceptions (CTIP) richt zich op de overtuigingen over rugklachten en bewegen. Het gaat hierbij 42 om mensen met chronische lage rugklachten die het hele medische traject al hebben bewandeld. Om van deze klachten te herstellen is het niet altijd nodig om lichamelijke oefeningen te doen, ook praten en denken over deze klachten is van groot belang. De onderzoeksresultaten, waarbij een groep van 156 patiënten werd verdeeld over twee groepen, zijn dusdanig dat we kunnen stellen dat er nu een bewezen effectieve aanvulling is op de behandelmogelijkheden in de revalidatie van chronische lage rugklachten. Kortom, een belangrijke bevinding voor zowel patiënten als voor verschillende behandelaars zoals onder andere fysiotherapeuten, ergotherapeuten en psychologen. Praten, en vooral goed luisteren De kracht van CTIP zit hem in het samen onderzoeken; de therapeut én de patiënt. Welke ideeën heeft de patiënt zelf? Wat zijn de gevolgen van de klachten, hoe

4 Het gaat er vooral om wat de mensen zélf belangrijk vinden. Wat ze zelf graag (weer) willen kunnen lang speelt het al? Wat kan de patiënt De deelnemers aan het onderzoek, zo wel en wat kan hij niet? Het is de kunst bleek uit de gesprekken die Siemonsma om de ideeën die leven bij patiënten, te tijdens het onderzoek met de patiënten toetsen aan de feiten. Siemonsma geeft had, bleken zeer positief. Het gaat er ter toelichting een opmerkelijk voorbeeld: vooral om wat de mensen zélf belangrijk Als ze me vragen naar mijn idee van vinden. Wat ze zelf graag (weer) willen Saddam Hoessein, zeg ik direct: een kunnen. Voor de een kan dat autorijden vreselijke kerel! Vragen ze me vervolgens zijn, terwijl een ander al heel blij is dat wat hij nu precies heeft gedaan, bij wie, hij redelijk pijnvrij de trap op en af kan op welke manier en bij hoeveel mensen, dan moet ik het antwoord schuldig weten welke activiteiten voor hen het lopen. We wilden van iedereen duidelijk blijven. Lage rugklachten zijn zo com- allerbelangrijkst zijn. plex, dat is voor iedere patiënt anders. Met andere woorden, iedereen heeft zijn eigen persoonlijk model. De gedachten die iemand heeft, kunnen best heel overtuigend zijn en al lange tijd bestaan, maar dat wil niet zeggen dat het ook zo is. Daar moet de therapeut op inspelen. Siemonsma: Aan de ene kant weten mensen zelf vaak het beste waar ze last van hebben. In de praktijk vult een arts dat aan met zijn eigen medische kennis. Het moet echter geen kwestie zijn van klakkeloos aanvullen, maar juist van gericht mixen, door aan te sluiten op de overtuigingen die al bij de patiënt bestaan. Vooral bij mensen met een zeer vaste overtuiging zal dat moeilijk zijn. Zolang een patiënt ervan overtuigd is dat hij zijn rug breekt als hij iets zwaars tilt, zal hij dat nooit meer proberen. Al zegt een arts of therapeut dat er niets beschadigd zal raken, wanneer het in zijn hoofd zit, krijg je dat er niet zo gemakkelijk uit. Maar daar moeten we met deze nieuwe behandelmethode dus wel naar toe. Scholing Therapeuten zullen met het nieuwe CTIP model heel goed moeten luisteren, openstaan voor de gedachten van de patiënt, heel nieuwsgierig moeten zijn en veel vragen moeten stellen. Het is namelijk cruciaal dat de patiënt zélf tot inzichten komt. Alleen als dat het geval is, zal het een lange en blijvende invloed hebben. De CTIP behandeling tijdens het onderzoek duurde gemiddeld 8,5 uur per patiënt. Dat klinkt misschien veel, maar bedenk dat het om complexe en langdurig bestaande klachten gaat waaraan in een multidisciplinaire revalidatiebehandeling gemiddeld 78 uur behandeld wordt. Lastig bleek, aldus Siemonsma, de planning. Omdat je ook echt de tijd moet nemen om met de patiënt te praten, wilden we 1 uur per week behandelen. Normaliter is de planning helemaal ingesteld op 2 à 3 keer per week een half uur. Dat vroeg dus wel om de nodige aanpassingen. CTIP tegenover andere cognitief-gedragsmatige behandelingen Door behandeltheorieën te specificeren zijn pijnrevalidatie en daaruit voortvloeiend de behandelingkeuze beter te begrijpen. In het onderzoek van Siemonsma worden drie cognitief-gedragsmatige revalidatiebehandelingen voor patiënten met CLRK met elkaar vergeleken en tegen elkaar afgezet. Het gaat om Graded Activity (GA), Gradual Exposure in Vivo (GEiV) en Cognitive Treatment of Illness Perceptions (CTIP). Uit vergelijkende analyses komt GA naar voren als de meest gedragsmatige methode en CTIP als de meest cognitieve. GEiV kwam uit op een positie tussen deze twee uitersten en richt zich vooral op het verminderen van de angst voor pijn. Echter, er zijn zowel unieke als overlappende elementen en daarbij zijn zoals eerder gemeld ook de patiënten met CLRK verschillend. Voordeel van deze kennis voor de therapeuten is wel dat ze de verschillen tussen de drie behandelmethoden kunnen uitleggen en dus betere informatie kunnen verstrekken. 43

5 De behandelaars van het onderzoek werden speciaal geschoold om volgens het CTIP behandelprotocol te werken en waren ervaren in het geven van multidisciplinaire behandeling aan patiënten met chronische pijn. Onder de voorwaarde dat er supervisie beschikbaar is, kan de behandeling geïmplementeerd en de resultaten gegeneraliseerd worden naar andere revalidatiecentra in Nederland, aldus Siemonsma. Bij Reade volstond 20 uur scholing voor de therapeuten. Dat valt dus wel mee. De belangrijkste onderdelen die tijdens de scholing aan de orde komen, zijn: - kennis van de behandeltheorieën - doelen en protocollen - vaardigheid gesprekstechniek (de Socratische dialoog) Na de scholing volgde nog drie keer een nascholingsbijeenkomst. Conclusies Belangrijkste uitkomsten van het onderzoek zijn dat CTIP effectief is in het verbeteren van fysieke activiteiten bij patiënten met CLRK. Het rationeel probleemoplossend vermogen is een relevante eigenschap van de patiënt voor succesvolle Het is de kunst om de ideeën die leven bij patiënten, te toetsen aan de feiten selectiecriteria toe te voegen die gericht zijn op de geschiktheid voor een specifieke behandeling. Dit in aanvulling op de bestaande lijst criteria voor geschiktheid voor (multidisciplinaire) revalidatie. Siemonsma: In het algemeen zijn de resultaten van mijn proefschrift bemoedi- deelname aan CTIP. Dit in tegenstelling gend voor de toekomstige klinische toepassing van CTIP. In Revalidatiecentrum tot bijvoorbeeld discussievaardigheden en verbale vaardigheden. De patiënten die deelnamen aan het onderzoek de rest van het land is er interesse. Reade werken ze er mee en ook vanuit waren representatief voor patiënten met In de toekomst zou ik meer onderzoek CLRK die in Nederland revalidatieartsen willen doen naar de lange termijneffectiviteit, de kosteneffectiviteit en een bezoeken. Verder nodigen de resultaten van het onderzoek zowel behandelaars vergelijking met actieve controlebehandelingen. Verdere bestudering van CTIP als anderen die betrokken zijn bij het voorschrijven van behandelingen uit, om en het werkingsmechanisme zijn sterk 45

6 Aanbevelingen n.a.v. het onderzoek Een klinische aanbeveling op basis van het onderzoek is dat CTIP het best kan worden toegepast bij patiënten met CLRK die een rationele probleemoplossingsstijl hebben. Gemiddeld bereiken patiënten die meer dan 43 punten scoren op de rationele probleemoplossingsschaal (SPSI- RPS) een klinische relevante verbetering in hun fysieke activiteiten. Ook nodigen de resultaten van dit onderzoek zowel behandelaars als andere betrokkenen bij het voorschrijven van behandelingen uit, om selectiecriteria toe te voegen die gericht zijn op de geschiktheid voor een specifieke behandeling. Dit in aanvulling op de bestaande lijst criteria voor geschiktheid voor (multidisciplinaire) revalidatie. aanbevolen, omdat deze niet alleen CTIP ten goede zullen komen maar ook zullen bijdragen aan het bouwen van theorie en wetenschappelijk bewijs voor andere revalidatiebehandelingen. Je kunt CTIP ook uitrollen voor diverse andere chronische musculoskeletale aandoeningen. Ik denk dat er prachtige resultaten zijn te behalen voor de eerste lijnszorg als er vervolgonderzoek wordt gedaan naar het beïnvloeden van ziektepercepties tijdens de diagnostiek van de klachten. Dan zit je nog eerder in het proces van gedachtevorming. Als ik tot slot nog even het Een derde aanbeveling op grond van dit proefschrift is dat clinici kritisch reflecteren op de inhoud van hun behandelingen en op grond hiervan hun selectiecriteria en procedures aanpassen. Een vierde aanbeveling is dat we behandelaars met klem oproepen om te reflecteren op de ingrediënten die samen de multidisciplinaire behandeling maken en om weldoordachte keuzes te maken over wat toe te passen bij wie. Daarbij verdienen zaken als timing en interactie van ingrediënten aandacht. De ingrediënten van behandeling kunnen namelijk wel eens als pillen zijn waarvan je niet simpelweg kunt zeggen: hoe meer hoe beter. Bovendien kan de ene combinatie beter werken dan een andere. Om deze reden raden we dan ook niet aan om CTIP toe te voegen aan het bestaande behandelaanbod zonder vooraf zorgvuldig te hebben afgewogen hoe en waar CTIP past bij de andere behandelingrediënten. voorbeeld van een therapeut aanhaal: Er komt een patiënt binnen die heel stellig vertelt dat hij een bepaalde kwaal heeft. De therapeut kan hier direct op inspelen met een bepaalde test en samen met zijn De kracht van CTIP zit hem in het samen onderzoeken; de therapeut én de patiënt patiënt concluderen dat de klacht écht ergens anders vandaan komt. Door de ervaring van de patiënt te koppelen aan zijn eigen kennis en door in de dialoog aan te sluiten bij de overtuigingen van de patiënt, zijn er hele mooie resultaten te boeken! j Meer informatie Effecten van de behandeling De effectiviteit van CTIP is vergeleken via een gerandomiseerd onderzoek waarin 156 patiënten door loting (random) werden verdeeld over behandeling en wachtlijst. Beide groepen werden gedurende 18 weken gevolgd in revalidatiecentrum Reade in Amsterdam. De onderzoekers en de assistenten die de metingen verrichtten waren niet op de hoogte van de groepsindeling. De behandeling bleek effectiever dan de wachtlijst: er werd een verschil tussen de groepen gevonden in patiëntrelevante fysieke activiteiten (de verandering in de behandelde groep was klinisch relevant). Ook werden veranderingen gevonden in de ziektepercepties, die werden gerelateerd aan de veranderingen op de patiëntrelevante activiteiten. Dit lijkt het werkingsmechanisme van CTIP te ondersteunen. Er werden geen statistisch significante veranderingen gevonden in algemene fysieke activiteiten, maar dit kan een weerspiegeling zijn van de sterke gerichtheid van CTIP op de voor de patiënt relevante activiteiten. De gevonden effecten zijn zeer bemoedigend, mede doordat er nu nog niet is geselecteerd op optimale geschiktheid van de kandidaten voor CTIP. In dat geval verwacht Siemonsma dat er nog grotere effecten bereikt kunnen worden. Een studie naar de lange termijneffecten van CTIP is inmiddels uitgevoerd, maar nog niet verwerkt en geanalyseerd. 47