Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming!

Transcriptie

1

2

3

4 Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming!

5 Luisteren i Luisteren Als ik je vraag naar mij te luisteren en jij begint mij adviezen te geven, dan doe je niet wat ik je vraag. Als ik je vraag naar mij te luisteren en jij begint mij te vertellen, waarom ik iets niet zo moet voelen als ik het voel dan neem je mijn gevoelens niet serieus. Als ik je vraag naar mij te luisteren en jij denkt dat jij iets moet doen om mijn probleem op te lossen, dan laat je mij in de steek, hoe vreemd dat ook mag lijken. Dus alsjeblieft, luister alleen maar naar me en probeer mij te begrijpen. En als je wilt praten, wacht dan even en ik beloof je dat ik op mijn beurt naar jou zal luisteren. Zr. Annelies Roelandt

6 ii Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming!

7 Voor- en dankwoord: ik heb een steen verlegd iii Voor- en dankwoord: Ik heb een steen verlegd Vrienden en familie zeggen tegen mij wel eens doe eens wat rustiger aan. Tijdens het afstuderen hebben ze vaak gelijk gehad. Maar toch, ik wil ook bezig blijven, want ik streef een ideaal in mijn leven na. De rivier die ik bevaar als levensdoel: het nastreven van geluk voor vele mensen, want alle mensen ligt buiten mijn bereik weet ik uit ervaring. Dit ideaal is dus ook terug te vinden in deze scriptie, maar is ook de aanleiding geweest om aan de Master Zorg, ethiek en beleid te beginnen. Daarbij speelt mijn interesse voor theologie vanuit een breed perspectief zeker een rol. Zo is het onderwerp van deze eindthesis gericht op het nastreven van goede (fysiotherapeutische) zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Ik wil hiermee in eerste instantie geen materieel of individueel geluk beogen, zoals carrière maken of mijzelf positioneren als zelfverwerkelijking, dit zijn hoogstens de neveneffecten van deze scriptie. Nee, ik streef in mijn onderzoek naar geluk en menswaardigheid voor ouder wordende mensen. Ik sta hierin absoluut niet alleen, vandaar mijn oproep om de ouder wordende mens niet alleen met ogen van kwetsbaarheid en zorgbehoeftigheid te bekijken, maar de waarde en mogelijkheden te zien van ieder mens die ouder is of wordt. Gewoon omdat we allemaal mens zijn en een visie hebben over hoe we graag wil samenleven als mondiale burger. En dus niet vanuit de hoop zelf als mens een menswaardig bestaan te hebben in de toekomst. Dit geldt naar mijn mening niet alleen voor de ouder wordende mens in Nederland. Zo stel ik voor om in gedachten tijdens het lezen van deze scriptie af en toe eens iemand anders als medemens in te vullen: de asielzoeker, de gekleurde medemens binnen en buiten onze grenzen (ver weg en dichtbij), de andersdenkende in geloof en religie, etc. Ik hoop met dit onderzoek bij te dragen aan een kleine verandering in de zorgwerkelijkheid door een steen neer te leggen binnen de complexiteit van zorgen en met het oog op goede zorgpraktijken. De rivier stroomt zo misschien qua werkelijkheid weer net anders. Hopelijk leidt mijn steen tot een prachtige nuancering in de zorgstroom. Mijn overtuiging is dat deze steen ook niet zo blijft of moet blijven. Zij zal steeds opnieuw veranderen, worden bijgeschaafd en gepolijst door de rivier, zodat de rivier dan weer een klein beetje anders stroomt ten behoeve van humane zorgpraktijken. Blij ben ik dat de scriptie klaar is en het was nooit mogelijk geweest zonder de hulp van zoveel lieve mensen om mij heen. Laat ik vooral ook het geduld van hen noemen die dichtbij staan. Twee mensen wil speciaal benoemen, namelijk mijn man Steven en onze dochter Esmee. Als eerste noem ik mijn man en maatje Steven. Zonder jou was ik nooit zover gekomen in het verwezenlijken van mijn ideaal. Jij stond voor mij klaar als het zwaar werd, hielp mij thuis, verzorgde onze dochter als ik moest studeren en nog zoveel meer om het proces te verlichten. Esmee ik bedank jou ook. Je moest steeds maar weer je geduld bewaren als mama weer aan het studeren was. Dat was niet altijd gemakkelijk voor jou. Ook voor mama was dat niet gemakkelijk. Gelukkig kwam er de laatste tijd weer steeds meer ruimte om samen dingen te ondernemen, zoals samen gaan fietsen en vrienden bezoeken. Ook onze familie en vrienden bedank ik voor hun geduld, maar ook voor jullie steun en motivatie. Specifiek wil ik Amy van het Hof nog noemen vanwege haar hulp bij de vertaling van de samenvatting in het Engels. Ook Willem Ballemans bedankt voor je op- en aanmerkingen op mijn onderzoeksvoorstel en je filosofische inspiratie. Kim Beelen wil ik nadrukkelijk bedanken voor haar vakmanschap. Zonder Kim was de omslag en layout van deze scriptie nooit zo mooi geworden. Ik ben erg blij met het eindresultaat. Door Kim s kennis en kunde was het mogelijk om de inhoud van de scriptie beeldend uit te dragen. Deze lay-out straalt uit dat goede fysiotherapeutische zorgpraktijken kunnen bestaan uit zowel menselijke aspecten als ondernemende aspecten zonder inhumaan te worden voor oudere mensen. In het bijzonder wil ik nog Erik van den Hoorn bedanken voor het taaltechnisch doornemen van mijn scriptie. Het was een flinke klus voor je, ontzettend bedankt voor je inzet en grote bijdrage aan mijn scriptie op dit vlak. Ik heb enorm veel opgestoken van je op- en aanmerkingen wat betreft mijn schrijfstijl. Ook wil ik speciaal mijn begeleider Carlo Leget bedanken voor zijn inspiratie en eindeloos geduld in het structuren van mijn chaotisch denken. Je positieve feedback en de discussies die we hadden over de inhoudelijke aspecten van mijn scriptie bevorderden mijn leerproces. Het leidde niet alleen tot een verbetering van de inhoud van de scriptie, maar droeg ook bij aan het vergroten van mijn ethische kennis. Carlo, bedankt voor de zeer fijne samenwerking. Mirjam Kleinveld

8 iv Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming!

9 Inhoudsopgave 1 Inhoudsopgave Voor- en dankwoord: Ik heb een steen verlegd iii 1. Inleiding Achtergrond Aanleiding en probleemstelling Doelstelling Vraagstelling Maatschappelijke relevantie Opbouw van de scriptie 6 2. Het zorgethisch perspectief Inleiding Zorgethiek: een korte historische impressie Zorgethiek, een theoretisch model Kenmerken van zorg Cultuurfilosofische context van ouder worden Samenvatting van zorgethisch kader voor goede ouderenzorg Fysiotherapeutische zorgpraktijken Inleiding Gezondheidszorg in onze samenleving Positie van fysiotherapie binnen de context gezondheidszorg Kenmerken van fysiotherapeutische hulpverlening Hulpverlening als kunst, een vakfilosofisch model Samenvatting van goede fysiotherapeutische (ouderen)zorg Verschil en overeenkomsten in perspectieven op goede zorg Inleiding Sociaal-politieke ordening van zorg Zorginstituut en haar functie Visie op goede menswaardige zorg Visie op goede zorgpraktijken Samenvatting en antwoord op subvraagstelling Goede zorg vanuit het perspectief van de zorgontvanger Inleiding Verschillende benaderingen van autonomie Autonomie en ouder worden Gezondheid en goede zorgpraktijken Samenvatting van goede zorgpraktijken vanuit de ouder wordende mens Resultaten Inleiding Drie perspectieven en hun onderlinge verhoudingen Drie perspectieven praktisch beschouwd Beperkingen van het onderzoek 91

10 2 Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming! 7. Conclusie en aanbevelingen Inleiding Conclusie Aanbevelingen 99 Samenvatting 103 Summary 107 Literatuurlijst 111

11 Inleiding 3 1. Inleiding Als het nodig is zegt ze tegen de verzorging dat iets haar niet bevalt, behalve over het schoonmaken. Ze zegt: Je hebt hier beste schoonmakers hoor, maar ik denk wel eens: Ik zou het anders doen dan die meid. Maar wie ben ik om daar over te klagen. Het aangeven van haar wensen ziet mevrouw Groen als klagen: Ik zeg liever niks dan dat ik ga klagen. Ze ziet dat de hulpen hun best doen en verschillend zijn. Mevrouw Groen: Degenen die hun werk goed doen, doen het met liefde en met zorg. Niet wat ze doen, maar hoe ze het doen maakt volgens haar het verschil. Uit: Vrij maar toch gebonden van H. Gelms 1.1 Achtergrond In de afgelopen vijftig jaar van de twintigste eeuw vonden enorme ontwikkelingen in de medische wetenschappen plaats. Er kwamen meer ouderen, ze bereikten een gemiddeld hogere leeftijd, en zieke mensen waren door de medisch technische mogelijkheden steeds beter te diagnosticeren en te behandelen. De chronische aard van de ouderdomskwalen maakten de kosten nog hoger van de gezondheidssector. Tegelijkertijd kampen we in deze pluriforme en vergrijzende samenleving met schaarste binnen het zorgstelsel. In de afgelopen decennia zijn dan ook woorden als 'kwaliteit van leven' en vragen als 'moet alles wat kan?' belangrijk geworden. Solidariteit in de zorgsector staat onder druk. Om te komen tot solidariteit wordt marktwerking daarbij door de overheid als oplossing gebruikt. De overheid hanteert marktwerking zowel als instrument om tot een rechtvaardiger verdeling van de zorg te komen als een middel om de kwaliteit ervan te verbeteren. Om de kostenreductie van zorgpraktijken te bereiken, spelen doelmatigheid en efficiëntie van zorg een centrale rol. Daarnaast is het zorgstelsel geordend volgens een financiële en wettelijk invulling van gezondheid in de vorm van Gezondheid als recht en voor ieder individu. Vanuit de Verlichtingstraditie is het perspectief van de patiënt ingebracht als centraal principe van de medische ethiek. Hierdoor is er meer nadruk op respect voor de autonomie van de patiënt gekomen. 1 Volgens zorgethicus Marian Verkerk worden zorgsystemen dan ook in de hedendaagse liberale samenleving ingericht naar het mensbeeld van goed geïnformeerde, kritisch kiezende burgers die recht hebben om hun zorgbehoefte in vrijheid te kiezen. Toch zijn er de nodige bedenkingen tegen marktwerking als norm om de solidariteit van onze samenleving te vertegenwoordigen. Een zorgsysteem dat is gebaseerd en ingericht volgens een economisch en wettelijk perspectief maakt menswaardige zorgpraktijken onmogelijk vanuit het perspectief van zorgethiek. In dit perspectief vertegenwoordigt solidariteit als waarde een wijze van hoe mensen met elkaar willen omgaan in deze samenleving. Volgens Annelies van Heijst ontstaan uit de huidige ontwikkelingen geen menslievende zorgpraktijken en is een solidair zorgsysteem waarin zorg als recht voor ieder individu als uitgangspunt geldt niet meer mogelijk. Tevens zullen de kosten toenemen, doordat nog meer mensen op de professionele zorg terugvallen vanwege de doorzettende individualisering. Dit leidt tot een zorgsysteem dat de zorg van individuen afstemt op het totale zorgbudget, waarbij de overheid die zorglast probeert af te wentelen op de burger onder het motto van eigen verantwoordelijkheid, aldus van Heijst. 2 Vervolgens is in onze cultuur sprake van een eenzijdige visie op ouder wordende mensen. Ouder worden is vaak gekoppeld aan termen als ouderen en ouderdom en geassocieerd met de laatste fase in het menselijk bestaan. Dit houdt in dat ouder worden gepaard gaat met een toename in zorgbehoefte en kwetsbaarheid naarmate de leeftijd toeneemt. Deze mensvisie van ouder wordende mensen in relatie tot een zorgsysteem gebaseerd op marktwerking richt zich op het voorkomen van deze toename in zorgbehoeften. Zodoende wordt ouder worden gekoppeld aan kostenreductie door het stimuleren van jong blijven en actief zijn als middel tegen veroudering. Dit leidt tot zorgsystemen die zijn ingericht op het stimuleren en motiveren van de ouder wordende mens tot zelfmanagement en het ideaal zolang mogelijk zelfstandig blijven wonen. De zorgvormen en de zorgaanbieders zijn hierbij ingericht als 1 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Klement, 2005, p. 19.

12 4 Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming! keuzevrijheid voor de kritisch kiezende consument. De vraag is of deze benadering menswaardig is voor de ouder wordende mensen. Willen zij worden benaderd als een kritisch consument die haar zorgvormen kiest om zich jong en gezond te houden? Sluit dit mensbeeld aan op de waarden van de ouder wordende mens of geeft zij mogelijk andere betekenis aan termen als zelfmanagement en keuzevrijheid? Als voorbeeld dient het consultatiebureau voor ouderen als nieuw fenomeen van zorgpraktijken. Is dit een goed initiatief voor de thuiswonende oudere om op één plek alle informatie over ouder worden te hebben? Of is dit een vorm van betutteling en tegelijkertijd een mooie kans voor winstbeogende ondernemingen om vanuit het oogpunt van marktwerking in te springen op het eenduidige, generalistisch mensbeeld van ouderen? Het bovenstaande beeld van ouder worden van mensen als cultureel perspectief binnen onze samenleving in het streven naar een solidair zorgstelsel voor alle burgers vormt de aanleiding voor dit onderzoek. Er heerst dus enerzijds een eenzijdig cultureel beeld van ouderen met een negatieve waardering voor de ouderenzorg en de hierbinnen werkende professionals vanuit een economisch perspectief. Anderzijds hecht een zorgsysteem gebaseerd op marktwerking niet zoveel waarde aan een eenzijdig mensbeeld als dit maar leidt tot doelmatige, winstgerichte, effectieve en efficiënte zorgpraktijken. De vraag is dus of het huidige zorgsysteem met haar cultureel perspectief op de groep ouder wordende mensen recht doet aan de zorgvraag van deze onderling zo verschillende mensen. 1.2 Aanleiding en probleemstellingp De tendens van denken in economisch-georiënteerde termen van zorgpraktijken als doelgericht en effectief is ook te zien bij de Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie in de geriatrie (in dit onderzoek verder afgekort als: de NVFG). Zij wil zich nadrukkelijker profileren als beroepsgroep met specifieke kennis en kunde, waarbij onafhankelijkheid van de cliënt hoog in het vaandel staat. De fysiotherapie in de geriatrie heeft als uitgangspunt: verminderen van de achteruitgang, het vergroten of behouden van de optimale zelfstandigheid bij problemen in het functioneren op het gebied van het dagelijks bewegen, die zich bij de cliënt kunnen voordoen. De NVFG wil zich ook profileren bij de nieuwste ontwikkelingen van zorg functionele bekostiging dat als beleid door minister Klink is geïntroduceerd. Zij wil aansluiten bij de ontwikkelingen binnen het overheidsbeleid die gericht zijn op gereguleerde marktwerking, waarbij doelgericht werken en een kwaliteitssysteem centraal staan en meer zorg via de zorgverzekeringswet wordt gefinancierd. De NVFG beoogt dit door zich nadrukkelijker te profileren als een professional met specifieke kennis en kunde om goede zorg voor ouderen na te streven in het zolang mogelijk zelfstandig te blijven. De discussie tussen verschillende professionals over wat goede zorg inhoudt, dreigt zich te verengen tot de discussie over de inhoud en de waarde van richtlijnen en wetenschappelijke onderzoeken. Tevens lijkt er een aandoeningsgerichte zorg te ontstaan, ondanks de intentie van het ministerie om patiëntgericht te willen zijn. De vervolgstap om een visie op co-morbiditeit te geven, draait ook maar om een gedeelte van de mens namelijk de gezondheidsaspecten. De mens wordt als het ware gereduceerd tot gezond of ongezond wezen. Een visie op het totale mens-zijn en daarmee aansluiting te zoeken op het perspectief van de patiënt blijft ondermaats aanwezig. Deze tendens is niet alleen zichtbaar in de totstandkoming van richtlijnen binnen de beroepsgroep, maar ook bij de beroepsontwikkeling in het onderwijs. In het onderwijs bijvoorbeeld staat de rol van evidence based practice (EBP) centraal voor de zorgvisie op het vak fysiotherapie. 3 Dat leidt tot keuzes in methoden en concepten, die worden getoetst aan bestaande evidentie en kijkt men niet naar de vraag hoe deze zich verhouden tot de centraal staande patiëntenzorg. Uit de bovenstaande vakontwikkelingen lijkt een eenzijdige zorg- en mensvisie te worden toegepast, zowel in het beleid van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (in dit onderzoek verder afgekort als: het KNGF) als ook in het functieprofiel van de geriatriefysiotherapeut verwoord door de specialisatievereniging de NVFG. Het huidige beleid is gebaseerd op een liberaal mensbeeld: rationele, individuele en autonome mens. Dit beeld is ook aanwezig in het hieraan gerelateerde onderwijs tot fysiotherapeuten in de geriatrie. De patiënt wordt centraal gesteld door vraaggestuurde zorg en autonomie als centrale waarde in de ouderenzorg te hanteren. Daarbij vult de NVFG kwaliteit van zorg in als gelijkwaardig aan de centrale rol voor autonomie en onafhankelijkheid van anderen. Dit beschouwt zij als een goede benadering van gezondheidszorg voor de ouderenzorg. Mens-zijn wordt ook gezien als individueel uniek binnen hun soort ouderen en niet als een proces van de intermenselijke 3 N.L.U. VAN MEETEREN, H. WITTINK, R. COPPOOLSE, P.J.M. HELDERS, M.S.H. DUIJNSTEE, De Utrechtse opleidingskolom fysiotherapie, uit: TH en MA Tijdschrift voor Hoger Onderwijs en Management, vol. 13, no. 2, 2006, pag. 13.

13 Inleiding 5 conditie van het menselijk bestaan opgevat. Het probleem is de vanzelfsprekendheid in een beleid dat autonomie als centrale waarde zou gelden voor de gehele Nederlandse bevolking, waaronder de ouder wordende mens. Andere waarden worden zo automatisch van minder belang geacht. Daarnaast worden ouder wordende individuen gezien als een bijzonder soort mensen die een bepaalde leeftijd bereiken met daaraan gekoppelde kenmerken als kwetsbaar, zorgbehoeftig, etc. Toch stelt de beroepsgroep fysiotherapie als uitgangspunt van goede fysiotherapeutische zorg de patiënt centraal. De vraag hierbij is dan wel: Sluit dit mensbeeld van de professional aan bij het perspectief van de oudere mens over goede zorgpraktijken? Of veranderen de waarden in een mensenleven en krijgt kwaliteit van leven hierdoor een andere invulling dan hulp- of zorgverleners veronderstellen? Het zou dus kunnen dat de oudere patiënt andere waarden inbrengt in de zorgpraktijken en vanuit die waarden hulp of zorg vraagt. Als het huidige beleid van de beroepsgroep fysiotherapie niet aansluit op de ervaringen en de belevingswereld van de oudere mens, kan de hulpverlening voor de oudere mens devalueren tot een mensonwaardige en niet humane zorg. Hierdoor kan, ondanks alle goede bedoelingen van de hulpverlener, de zorgvrager het eigen perspectief op kwalitatief leven niet vormgeven vanuit zijn of haar eigen zorgvisie op goede zorgpraktijken. Het probleem van het huidige fysiotherapeutisch beleid is dat het te weinig rekening lijkt te houden met de waarden en het perspectief van de individuele zorgvrager, in dit geval de ouder wordende mens. Het huidige beleid levert mogelijk problemen op in de aansluiting van de fysiotherapeutische zorg op de wensen, verwachtingen en voorkeuren van de oudere mens. Tevens zou dit een spanningsveld in de huidige zorgpraktijken kunnen geven binnen de geriatrische hulpverlening van de paramedici, zoals die van de fysiotherapeut. Het tweede morele spanningsveld van de beroepsbeoefenaar in de zorgpraktijk zal niet in deze thesis worden uitgewerkt. Het gaat om het spanningsveld tussen de eenzijdige visie op zorg(praktijken) en de ervaringen hiermee van fysiotherapeuten of andere paramedici. De vraag is dan ook hoe professionals dit spanningsveld ervaren en hiermee omgaan. In dit onderzoek zal de volgende probleemstelling worden onderzocht: Is de huidige zorgvisie van de geriatriefysiotherapeuten, zoals verwoord in het beleid van de NVFG, beperkend voor het centraal stellen van het perspectief van de ouder wordende mens door respect voor de autonomie van het individu als centrale waarde te hanteren en de zorgpraktijken te ordenen volgens economische principes? 1.3 Doelstelling Het doel van dit werkstuk is om de morele veronderstellingen zichtbaar te maken die spelen rondom het huidige beleid van de beroepsgroep fysiotherapie en dan specifiek voor de ouderenzorg en welke effecten deze hebben op het fysiotherapeutisch handelen van de professional werkzaam met ouderen. Tevens worden zo de effecten op de zorgontvangers weergegeven aan de hand van de inzichten in de ethische dilemma s. Het doel van dit onderzoek is om zo helder te krijgen welke (normatieve) waarden aansluiten op het perspectief van de ouder wordende patiënt over wat goede zorg inhoudt, zodat de (fysiotherapeutische) hulpverlening hierop kan aansluiten met de juiste middelen. Het inzicht wat hierdoor verkregen wordt wat betreft de dilemma s rondom het huidige beleid fysiotherapie zou grote meerwaarde hebben voor de invulling van het beleid van de fysiotherapeutische ouderenhulpverlening. Er worden in dit onderzoek twee wegen bewandeld: 1. Het onderzoek geeft enerzijds inzicht in wat de verlangens en behoeften onder ouderen zijn wat betreft hun waarden en normen op het gebied van gezondheidszorg. De context van de gezondheidszorg is ingekaderd tot fysiotherapeutische zorg. 2. Het onderzoek geeft anderzijds zicht op de huidige moraal en moraliteit van het beleid en het huidige profiel van fysiotherapeuten geformuleerd door de beroepsvereniging. Daarbij is het onderzoek gericht op een aansluiting op de leefwereld van de ouderen en waar deze afwijken of ethische spanningsvelden geven. De beroepsvereniging wil de patiënt centraal te stellen. Dit onderzoek draagt hieraan bij en maakt inzichtelijk waar dit wordt begrensd of belemmerd door haar huidige morele visie op fysiotherapeutische hulpverlening. De doelstelling van het onderzoek kan dan ook als volgt worden geformuleerd: Inzicht krijgen in de leefwereld van ouderen en welke fysiotherapeutische beleidsvisie hierop kan aansluiten en welke ethische spanningsvelden dit geeft. Met leefwereld van ouderen wordt bedoeld het patroon van waarden en normen als invulling van een leefwereld als geheel mens in een gezondheidszorg georiënteerde context.

14 6 Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming! 1.4 Vraagstelling Naar aanleiding van de geformuleerde probleemstelling(en) in de vorige paragraaf staat in dit onderzoek de volgende vraagstelling centraal: Welke visie op fysiotherapeutische zorgpraktijken in de ouderenzorg (geriatrie) doet recht aan humane en menslievende zorg door aan te sluiten op de beleving van oudere mensen en hun waarden en normen en voldoet tevens aan de beroepseisen, die door de politieke ordening van de gezondheidszorg worden verlangd? De volgende subvragen worden hierbij gesteld: 1. Welke visie op goede zorgpraktijken voor ouder wordende mensen is te ontwikkelen vanuit zorgethiek? 2. Welke visie op goede zorgpraktijken van fysiotherapeutische hulpverlening voor de ouder wordende mens is te vinden in het beroepsprofiel van de fysiotherapeuten en het functieprofiel van de fysiotherapeuten in de geriatrie? 3. Waarin verschilt de visie van goede zorgpraktijken van zorgethici met het beleid van de beroepsvereniging KNGF en de specialisatievereniging NVFG? Waarin vertoont de visie van goede zorgpraktijken van zorgethici overeenkomsten met het beleid van de beroepsvereniging KNGF en de specialisatievereniging NVFG? 4. Welke visies op goede zorg(praktijken) bestaan er over de oudere wordende mens vanuit het perspectief van de oudere wordende mens? Welke mens- en zorgvisie komen hieruit naar voren? Welke waarden en normen staan hierbij centraal of zijn belangrijk? 5. Hoe staan deze waarden en normen vanuit het perspectief van de oudere wordende mens in verhouding tot de visie op goede zorg vanuit de zorgethiek? 6. Hoe staan de waarden en normen vanuit het perspectief van de oudere wordende mens in verhouding tot de zorgvisie vanuit het beleid van de specialisatievereniging NVFG? 1.5 Maatschappelijke relevantie Met dit onderzoek komt er hopelijk meer aandacht voor de morele aspecten binnen de zorg die fysiotherapeuten aan ouderen geven. De verwachting is dat dit onderzoek relevant is voor alle fysiotherapeuten die altijd, geregeld of soms hulp verlenen aan ouder wordende mensen. Door het inbrengen van een nieuw perspectief vanuit de zorgethiek binnen de beroepsgroep kan het eenzijdig benaderen van ouderenzorg worden doorbroken mits de beroepsgroep fysiotherapie en haar leden hiervoor open staan. Het perspectief vanuit de oudere mens zelf krijgt zo een plaats meer dan tot nu toe mogelijk was. Het biedt nieuwe openingen en mogelijkheden voor de ouder wordende mens om zijn of haar perspectief binnen de hulpverlening van de fysiotherapeut in te brengen. Tevens geeft dit onderzoek handvatten om het beleid als beroepsgroep ethisch te beschouwen en te beoordelen of haar visie op zorg een goede en juiste visie op menswaardige zorg geeft. Dit onderzoek biedt dus handvatten om een kritische zorgethische analyse te geven op mesoniveau voor beroepsverenigingen en hun beleid, zoals het KNGF en NVFG als vertegenwoordigers van kwalitatieve goede hulpverlening. De laatste verwachting is dat de resultaten van het onderzoek ook bruikbaar zijn voor andere zorg- en hulpverleners binnen de ouderenzorg. De grote vraag is dan ook binnen de ouderenzorg: Hoe denken wij als professionals over ouderen en hun zorg? Is dat een goede en juiste wijze van benadering voor deze unieke ouder wordende mens in zijn of haar zorgsituatie? 1.6 Opbouw van de scriptie In dit eerste hoofdstuk is belicht welke probleem-, doel- en vraagstellingen richting geven aan de benadering van het onderwerp goede ouderenzorg(praktijken). Deze kwestie wordt in dit onderzoek aan de hand van een literatuurstudie zorgethisch beschouwd. Het theoretisch-zorgethisch kader van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens wordt in hoofdstuk 2 geformeerd. Het uiteindelijke doel van het theoretisch kader is om een zorgethisch waardeen normenkader te vormen om de zorgvisie van de ouderenzorg binnen het beleid fysiotherapie te kunnen beoordelen op haar aansluiting op de zorgvisie van de ouder wordende mensen zelf. Hieruit blijkt dat zorgethiek zowel een ethisch reflectie-instrument als een normatief kader is voor het beoordelen van humane kenmerken van zorgpraktijken.

15 Inleiding 7 Hoofdstuk 3 omvat het waardekader vanuit de fysiotherapeutische hulpverleningspraktijk. Daarbij wordt haar positie binnen de gezondheidszorg geschetst en welke spanningsvelden dit geeft binnen de zorgpraktijken. Daarnaast richt het onderzoek in dit hoofdstuk zich op een analyse van de zorg- en hulpverlening die nu plaatsvindt met als centrale vraag: vanuit welk perspectief op de ouder wordende mens beschouwt de beroepsgroep fysiotherapie haar zorgpraktijken als goed. Een vergelijking tussen het theoretisch zorgethisch kader uit hoofdstuk 2 en de fysiotherapeutische zorgvisie uit hoofdstuk 3 wordt in hoofdstuk 4 gemaakt. De verschillen en overeenkomsten tussen beide perspectieven worden toegelicht en uiteengezet in een schematisch overzicht. In hoofdstuk 5 volgt een studie naar het waardekader van de zorgontvanger, de ouder wordende mens in dit onderzoek. Er zijn empirische onderzoeken gebruikt waarin de ouder wordende persoon zelf aan het woord komt en de zorgvisie op goede zorgpraktijken toelicht. De analyse van deze onderzoeken heeft geleidt tot het formeren van het perspectief van de zorgontvanger. Hoofdstuk 6 omvat de drie perspectieven van goede zorgpraktijken voor de ouder wordende mens die in een theoretisch schematisch kader zijn samengevat. Vervolgens worden deze perspectieven door middel van een casus in de alledaagse zorgwerkelijkheid verhelderd. Het laatste gedeelte van dit hoofdstuk licht de beperkingen van de gebruikte onderzoeksmethode toe. Hoofdstuk 7 richt zich op de conclusies van dit onderzoek door de probleem- en vraagstellingen van dit onderzoek te beantwoorden. Het onderzoek wordt met aanbevelingen voor vervolgonderzoek afgesloten.

16 8 Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming!

17 Het zorgethisch perspectief 9 2. Het zorgethisch perspectief 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt zorgethiek als instrument voor ethische reflectie behandeld. Zorgethiek is zowel een perspectief als een normatief kader waaruit de ethische reflectie plaatsvindt. Het uiteindelijke doel van dit hoofdstuk is: het ontwikkelen van een theoretisch zorgethisch waardekader van goede zorg voor de ouder wordende mens. Dit kader dient als instrument ter beschouwing van goede zorgpraktijken voor ouderen in dit onderzoek. In paragraaf volgt een korte historische analyse over het ontstaan van zorgethiek als nieuw perspectief op moraal binnen de gezondheidszorg. Tevens is er een uitleg over wat wordt verstaan onder medischeof gezondheidsethiek als het huidig gangbaar ethisch model. Hierbij is toegelicht welk normatief kader als visie op goede zorg hiertoe behoort en hoe zij dit kader hanteert. In paragraaf 3 zal zorgethiek en kenmerken die hierbij horen worden verhelderd. Aan de hand van de theoriën van Joan Tronto en zorgethicus Annelies Van Heijst is aangeven wat zij kenmerkend vinden voor goede zorg(praktijken). Met andere woorden waaraan zorgpraktijken dienen te voldoen om in hun ogen het predicaat goed te verdienen. Vervolgens volgt in paragraaf 4 de analyse van de notie zorg. Hierbij is gebruik gemaakt van de filosofische analyse op zorg van Jan Vorstenbosch. Zijn visie op kenmerken van (goede) zorg en zorgethiek wordt toegelicht. Als tussenstap is in paragraaf 5 een nieuw perspectief op ouderen en ouderenzorg weergegeven aan de hand van Jan Baars theorie over de paradox van de Jonger oudere. In zijn cultuurfilosofische analyse belicht Baars waarom het huidige perspectief op ouder worden in onze samenleving achterhaald is. Sterker nog dat zij fungeert als een spanningsvol culturele context en negatief perspectief voor ieder mens die ouder wordt. Binnen dit culturele kader staat dus ook de ouderenzorg. Als laatste sluit dit onderzoek in de zesde paragraaf af met het theoretisch zorgethisch kader van goede zorg voor de ouder wordende mens. Aan de hand van enkele verschillen en overeenkomsten tussen Baars, Vorstenbosch, Tronto en Annelies van Heijst is een waardekader gevormd ter reflectie en beoordeling van de zorgpraktijken voor de ouder wordende mens. Tegelijkertijd zal hiermee de eerste subvraagstelling van dit onderzoek worden beantwoord. 2.2 Zorgethiek: een e en korte historische impressie In deze paragraaf volgt een korte uitleg over de historie van de medische ethiek tot de gezondheidsethiek en het ontstaan van de zorgethiek. Beiden zijn theoretisch-ethische modellen die worden gebruikt binnen de reguliere gezondheidszorg in Nederland. Historie In het boek Medische ethiek beschrijven Ten Have, Ter Meulen en Van Leeuwen het ontstaan van de huidige ethiek vanuit de volgende tradities: de Hippocratische-, de levensbeschouwelijke- en de Verlichtingstraditie. 4 Zij geven aan dat deze drie tradities na elkaar zijn ontstaan en steeds iets toevoegen aan de ethiek die hierdoor uitgebreider en complexer wordt als model van ethische reflectie. De oudste vorm van ethiek is volgens hen de Hippocratische traditie. Deze medische ethiek is ontstaan in een tijd waarin de gezondheidszorg nog geen technologisch-medische middelen kende. De toenmalige artsen beschouwden in de Hippocratische traditie gezondheid als belangrijkste waarde. Met andere woorden: gezondheid was het primaire doel van geneeskunst. 5 Zodoende stond het principe van nietschaden of bij twijfel niets doen (nil nocere of in dubio abstine) hiërarchisch bovenaan, zij was het belangrijkste principe. Vervolgens kwam de levensbeschouwelijke traditie opzetten, waarin eerbied voor het leven als belangrijkste waarde geldt binnen deze traditie. 6 Dit ethisch perspectief wordt in dit onderzoek meer op de achtergrond gehanteerd. Als laatste kwam de Verlichtingstraditie op aan het einde van de jaren 4 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p Idem, p Idem, p

18 10 Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming! zestig van de vorige eeuw. De kerngedachte binnen deze traditie was respect voor de autonomie van de patiënt. 7 Volgens Ten Have, Ter Meulen en Van Leeuwen is ethiek geworteld in de zorg zelf en is de huidige medische ethiek voortgekomen uit de drie genoemde tradities. 8 De medische ethiek op basis van de Hippocratische traditie kwam flink onder druk te staan in 1969 door de kritieken van Paul Sporken 9 en Jan van den Berg. 10 De kritiek richtte zich tegen de medische macht die een hiërarchie binnen de principes hanteerde, waardoor het respect voor de autonomie of de mening van de patiënt er niet of minder toe deed. Tevens was hun kritiek dat de medische ethiek te statisch was ingericht, aangezien deze was gebaseerd op regels en normen gebaseerd op de principes. 11 Rond 1980 kwamen nieuwe concepten op met een patiëntgerichte oriëntatie waaronder de huidige gezondheidsethiek volgens Beauchamp en Childress. Deze hanteerden de principebenadering voor ethische kwesties vanuit de Hippocratische traditie, waarin het niet-schaden van de patiënt centraal stond. Daarnaast gebruikten ze de principes uit de Verlichtingstraditie, waarin het respect voor het principe van autonomie en rechtvaardigheid centraal staan. Het is van belang om te vermelden dat zij als filosofen een theoretisch kader voor deze vier principes schetsen, waarbij er geen hiërarchie bestaat in hun theoretisch model tussen de principes onderling. 12 In theorie betekent dit dat de principebenadering of gezondheidsethiek het dilemma zichtbaar maakt, maar geen directe handvatten biedt voor oplossingen in de praktijk. Er is wel een belangrijke rol weggelegd voor informed consent om de dialoog te bewerkstelligen tussen arts en patiënt. Welk principe in een concrete casus meer of minder weegt, hangt vaak samen met het aanhangen van de Hippocratische traditie of het aanhangen van de Verlichtingstraditie. Ze gaat dus vaak gepaard met een botsing tussen deze twee tradities. 13 In de praktijk wordt het theoretisch model van Beauchamp en Childress als een methodische werkwijze gebruikt om antwoorden te zoeken door middel van expliciteren, analyseren en afwegen op basis van argumenten. De opvatting van deze ethiek kan worden aangeduid als individualistisch, rationalistisch en principieel. Tegenwoordig gebruikt men medische ethiek als woord voor het duiden van ethische kwesties onder medici. Men gebruikt gezondheidsethiek zodra ethische kwesties gaan over de gezondheidszorg ongeacht in welke hoedanigheid de beroepsbeoefenaar werkzaam is. 14 Volgens de gezondheidsethiek blijft het uitgangspunt voor een ethische beschouwing van goede zorg hetzelfde, zowel in het theoretisch model als toegepast in de praktijk. Gezondheidsethici verwoorden goede zorg in termen van ethisch reflectie in het licht van deze vier universele principes door middel van rationele argumentatie. Dit wordt ook wel principilisme genoemd. Kenmerkend voor een gezondheidszorg in onze samenleving waarbinnen het liberalisme hoogtij viert, is dat het principe van respect voor de autonomie van het individu als belangrijkste waarde binnen deze principes fungeert. Autonomie wordt dan vaak ingevuld als individualisme en negatieve vrijheid in keuzen. Dat wil zeggen dat in deze visie geen inmenging van anderen bij het maken van keuzen gelijk is aan autonoom zijn als individu. Deze visie van autonomie leidt vaak tot een rechten- of regelethiek, aldus Guy Widdershoven in zijn boek Ethiek in de kliniek. 15 Volgens Widdershoven wordt de gezondheidsethiek gekenmerkt door een principiële, rationele en individualistische benadering en gekarakteriseerd als een justitiële en mannelijke moraal. 16 Het normeren en waarderen van goede zorg als principilisme gaf aanleiding tot het ontwikkelen van nieuwe conceptuele modellen. In de jaren zeventig en tachtig van de 20 e eeuw ontstonden verschillende alternatieve benaderingen. Zo ontstond de zorgethiek of ethics of care als benadering voor ethische reflectie, evenals de fenomenologische, narratieve, hermeneutische en discours-ethische benaderingen. 17 Deze veranderingen hingen niet alleen samen met de geneeskundige ontwikkelingen, ook veranderingen in de samenleving en de cultuur droegen hieraan bij. 7 H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p Idem, p PAUL SPORKEN, Voorlopige diagnose. Inleiding in een medische ethiek, Utrecht: Uitgeverij Ambo n.v., J.H. VAN DEN BERG, Medische macht en medische ethiek, Nijkerk: Uitgeverij G.F. Callenbach, H.A.M.J. TEN HAVE, R.H.J. TER MEULEN, E. VAN LEEUWEN, Medische ethiek, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003, p PAULUS VAN BORTEL, Het geweld van laatste woorden, filosofie in de marge van de gezondheidsethiek, Amsterdam: Uitgeverij SUN, 2004, p GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p ANNELIES VAN HEIJST, Zorgethiek, een theoretisch overzicht, uit: Filosofie & praktijk, Jaargang 29, nr.1, p GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p Idem, p Idem, p. 133.

19 Het zorgethisch perspectief 11 De alternatieve benaderingen richten zich op emotionele overwegingen binnen de zorg en stemmen overeen met zorg als een gezamenlijke wijze van zorgverlening. Deze benaderingen delen een belangstelling voor intersubjectieve, deliberatieve en praktische rationaliteit. 18 Het uitgangspunt hierbij is een mensbeeld dat het menselijk bestaan beziet vanuit context en historie. Deze benaderingen gaan er dus vanuit dat ethiek primair een zaak is van gezamenlijk leven met anderen, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor negotiated consent. Zorgethiek beschouwt zorg als fundamenteel ethisch concept en met dit perspectief beschouwt zij alle aspecten binnen de gezondheidszorg. Dit betekent dat zij zowel historische, culturele, antropologische en sociale aspecten van de samenleving als onderdeel in haar benadering ethisch beschouwt en deze concreet verbindt met de alledaagse werkelijkheid van de zorgpraktijken. 19 Amerikaanse en Engelse feministische denkers, in het bijzonder Carol Gilligan en Joan Tronto, hebben in de zorgethiek baanbrekend werk verricht in de jaren zeventig van de vorige eeuw. Gilligan publiceerde in 1982 In a Different Voice. In deze theoretische benadering werd care als ethiek tegenover justice geplaatst binnen de vrouwenstudies. De veronderstelling was dat de ene theorie hoger stond dan de ander en dus het reguliere begrip voor ethiek moest zijn. Joan Tronto draagt bij aan deze discussie door de impasse van justice tegenover care te doorbreken. Ze reageert door een nieuwe theorie te ontwikkelen die beschreven is in haar boek Moral Boundaries. 20 In het door haar geïntroduceerde begrip ethics of care ontstaat een nieuwe vorm van zorgethiek, waarin zowel care als justice integraal een plaats krijgen. Tevens krijgt zorgethiek hierdoor een bredere inzet als moraal door niet meer eenzijdig te worden geassocieerd met vrouwenmoraal. In Nederland en Vlaanderen is zorgethiek aan de hand van de Tronto s concept ethics of care geïntroduceerd door Henk Manschot. Hij en Marian Verkerk, de latere hoogleraar Zorgethiek, geven gestalte aan de ontwikkeling van zorgethiek binnen Nederland en Vlaanderen. De theorieën van zorg als perspectief van ethiek hebben zich tegenwoordig geworteld onder allerlei zorgethici zoals Annelies van Heijst. Na deze korte historische weergave van het ontstaan van de zorgethische benadering is het zinvol een vaak genoemd misverstand op te merken over de positie van zorgethiek binnen de gezondheidszorg. Zorgethiek wordt namelijk vaak gekoppeld aan ethiek voor chronisch zieken of care. Medische ethiek of gezondheidsethiek zou dan de ethiek voor de cure zijn. Daarmee wordt de medische ethiek als justitieel en mannelijk moraal tegenover de zorgethiek gezet als een zorg en vrouwelijk moraal. Volgens Annelies van Heijst is dit beeld niet juist om zorgethiek een toekomst te geven en recht te doen aan haar theoretisch moreel concept. 21 Zorgethiek biedt andere handvatten en geeft inzicht in de politieke-, culturele en sociale verhoudingen binnen onze samenleving, waaronder gezondheidszorg valt. Medische ethiek is daarentegen meer een theorie voor de individuele praktijk van de artspatiëntrelatie binnen de gezondheidszorg. 2.3 Zorgethiek, een theoretisch model In de vorige paragraaf is de historie behandeld van de bestaansgeschiedenis van verschillende vormen van ethiek binnen de gezondheidszorg. Zorg als perspectief is fundamenteel voor de zorgethiek. In deze paragraaf vindt een inhoudelijke verdieping van zorgethiek plaats. Tevens wordt toegelicht welke kenmerken van zorg volgens verschillende zorgethici als goed worden gekwalificeerd. Welke kenmerken van belang zijn om goede zorg vanuit het perspectief van zorgethici te ontwikkelen tot een zorgethisch reflectie-instrument voor goede ouderenzorg worden hierna verhelderd. Als eerste is de theorie van Joan Tronto gebruikt, die in belangrijke mate een inspiratie is geweest voor zorgethici in Nederland, waaronder Annelies van Heijst. Een analyse van Van Heijst s zorgethisch model Menslievende zorg volgt zodoende hierna. Dit model dient als instrument om enerzijds menswaardige zorg binnen zorgpraktijken inzichtelijk te maken en anderzijds hoe menswaardige zorg wordt bedreigd door de huidige professionalisering. Als vervolg hierop beschrijft van Heijst in haar boek Iemand zien staan het concept van erkenning als aspect van menswaardige zorg. Ze maakt door middel van dit concept erkenning binnen zorgpraktijken zichtbaar en benadrukt tevens het belang hiervan voor zowel hulp- of zorgverleners als voor de zorgontvangers. 18 GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p ANNELIES VAN HEIJST, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, Kampen: Klement, 2005, p ANNELIES VAN HEIJST, Zorgethiek, een theoretisch overzicht, uit: Filosofie & praktijk, Jaargang 29, nr.1, p Idem, p

20 12 Zorg voor ouder wordende mensen een uitdagende onderneming! Deze paragraaf is afgesloten met een samenvatting van zorgethiek als theoretisch ethisch beoordelingsinstrument en welke kenmerken het kader vormen om zorg te waarderen met het predicaat goed. Zorgethiek volgens Tronto Wat zijn de kenmerken van zorgethiek? Dit onderzoek start met Joan Tronto die in 1993 haar boek Moral Boundaries schreef. 22 Dit boek is van belang geweest in de ontwikkeling van de Nederlandse en Vlaamse zorgethiek. Tot nu toe bleven discussies beperkt tot care tegenover justice als modellen voor ethische beschouwingen. In dit boek geeft Tronto aan welke waarde ethics of care heeft voor het politiek ordenen van de samenleving en zet zij beide morele concepten niet tegenover, maar naast elkaar. Of nog beter gezegd ze verbindt deze twee morele concepten integraal met elkaar. Tronto is in haar boek van mening dat de mogelijkheden van zorg als fundamenteel moreel concept voor het ordenen van de samenleving wordt beperkt door de huidige moraal. Zorg als concept wordt nu belemmerd door drie grenzen en de eenzijdige associatie met vrouwelijk moraal. De drie grenzen zijn volgens Tronto: De grens van het morele standpunt: Moraal wordt nu opgevat als het universeel denken volgens Kant, waarbij rationele en universele principes centraal staan. Rationele argumentatie is van belang voor deze ethiek, waarin morele oordelen komen vanuit een afstandelijk en belangeloos standpunt. Moraal waarbij emoties of gevoelens, de dagelijkse praktijk en contexten van politieke omstandigheden een rol spelen worden als minder morele argumenten beschouwd. De grens tussen privaat en publiek leven: Zorg is vaak verbonden aan vrouwen en gekoppeld aan activiteiten, die gerekend worden tot het private domein. In een wereld waarin zorg tot het private domein wordt gerekend, betekent dit dat vrouwen hun unieke set van morele kwaliteiten en perspectieven niet kunnen inbrengen in het publieke debat. De perspectieven van deze groepen mensen behoren tot het domein van het private leven en dienen beperkt te blijven tot de sfeer van familie en vrienden. Zorg als moraal wordt dus naar de rand van het publieke domein beargumenteerd en ligt buiten het centrum van de morele discussie. Ook bepaalde groepen worden zo tot de rand van de samenleving verschoven. De grens tussen moraal en politiek: er wordt nu gedacht in hiërarchische verhoudingen, waarbij of de moraal dan wel de politiek als eerste concept wordt gehanteerd als ordening voor het menselijk bestaan binnen een samenleving. Morele en politieke waarden worden niet verenigd met elkaar. Hierdoor wordt afstand gecreëerd tussen puur rationeel beargumenteerd moreel handelen en het toepassen van moreel handelen in het concrete alledaagse leven met haar situatie. Tronto beschrijft door middel van deze analyse de maatschappelijke verdeling van zorgtaken en de sociaal-politieke machtsverhoudingen. Zo legt zij ook verbanden tussen cultuur en sociaaleconomische machtsverhoudingen in de samenleving. Ze geeft hierbij aan dat de gevestigde moraal zo privileges geeft aan diegene die de sociaal-politieke ordening mogelijk maken. Daardoor wordt er verschil gemaakt tussen seksen, klassen en etnische verschillen, zo geeft Tronto aan. Tronto introduceert zorg als een alternatief moreel concept, waardoor morele en politieke ordening samen kunnen opgaan. Daarbij tracht ze zorg en daarmee weer alle mensen in het centrum van het menselijk bestaan te brengen en niet meer aan de rand van de samenleving. Ze wil een nieuw perspectief inbrengen om de verhoudingen en de ordening van de gehele pluralistische samenleving inzichtelijk te maken. Zorg is volgens haar een instrumenteel concept waardoor kritische reflectie van politiek (opgevat als polis) mogelijk is. Tronto geeft aan dat zorg als moraal de onderlinge verhoudingen en relaties van machten inzichtelijk maakt. Door zorg als ethisch instrument te beschouwen is het volgens haar mogelijk dat democratisering tussen alle burgers mogelijk wordt om op deze manier goed te kunnen leven in deze wereld met zichzelf en anderen. Met andere woorden haar visie op goede zorg is: het ongelijke binnen het streven naar gelijkheid voor alle burgers kan door het concept zorg inzichtelijk worden gemaakt, zodat goed leven mogelijk is voor alle burgers. 23 De huidige visie op mens-zijn was hiervoor ontoereikend. Tronto introduceert dus een andere zienswijze op de menselijke natuur met als doel het inbrengen van praktische, morele en politieke aspecten in de samenleving. Zij vat de menselijke natuur op als interafhankelijkheid tussen mensen en hanteert dus niet de tot dan toe gangbare opvatting gelijkheid van mensen als menselijke natuur. Door te spreken over de menselijke natuur in termen van interafhankelijkheid tussen mensen, staan autonomie en afhankelijkheid niet meer per definitie lijnrecht tegenover elkaar JOAN C. TRONTO, Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care, New York- London: Routledge, Idem, p. 21 en Idem, p. 162.

21 Het zorgethisch perspectief 13 Daarbij gebruikt ze twee aspecten van zorg in haar concept: 1. zorg is een praktijk, 2. zorg heeft een aard, houding of karaktereigenschap. Daarin geeft ze aan als toegevoegd aspect dat zorg reikt naar iets dat verder gaat dan de zorg zelf. Tegelijkertijd geeft ze aan dat zorg impliceert dat het om een bepaald type van activiteit gaat. Tronto verduidelijkt dit door de vergelijking met Aristoteles nested ends. Met andere woorden zorg als activiteit gebeurt niet zomaar, maar is altijd gericht op een intern doel. Tronto geeft dit weer in een brede definitie, wat zij verstaat onder care : On the most general level, we suggest that caring can be viewed as a species activity that includes everything that we do to maintain, continue, and repair our world so that we can live in it as well as possible. That World includes our bodies, our selves, and our environment, all of which we seek to interweave in a complex, life-sustaining web. 25 Deze bredere opvatting van zorg plaatst zij in een context van het alledaagse en de individuele behoeften, waardoor Tronto een spanningsveld laat ontstaan tussen particulier en algemeen. Dit spanningsveld is van belang om politiek en moraal integraal mogelijk te maken, evenals individuele moraliteit en het samenlevingsmoraal. Verschillende kenmerken komen in de definitie naar voren en maken het spanningsveld ook zichtbaar: het is niet puur beperkt tot menselijke interactie met anderen, zorgen is niet individueel of tweeledig, de activiteit van zorgen is in grote mate cultureel bepaald, zorg is zowel een handeling of eenmalige activiteit als een proces. In de volgende paragraaf zal blijken dat Vorstenbosch notie van zorg is beperkt door zorg op te vatten als houdingsperspectief in het gericht zijn op de ander. Daarentegen geeft Tronto een iets ander aspect mee aan zorg, namelijk zorg als een proces. Zij introduceert de vier fasen van het model zorg als invulling van de brede definitie die als uitgangpunt dient. Daarbij vermeldt ze uitdrukkelijk dat deze fasen niet hiërarchisch, maar interconnectioneel zijn. Deze fasen zijn: 1. Care about: zorgen dat of het signaleren van behoeften of noden aan zorg, 2. Taking care of: zorgen voor of het organiseren zodat noden worden verlicht, 3. Care-giving: zorg geven of het verrichten van concrete handelingen, 4. Care-recieving: zorg ontvangen, waarbij de respons een belangrijke factor is. Er wordt dus niet gesproken in termen van zorgen dat of zorgen voor, maar het gaat dus duidelijk om fasen die in elkaar grijpen en aansluiten op elkaar. De ene fase staat niet los van de andere fase. Volgens Tronto horen bij deze fasen de volgende ethische elementen: aandacht (attentiviness), verantwoordelijkheid (responsiblity), competentie (competence) en ontvankelijkheid (responsiveness). In deze elementen maakt ze de wederzijdse afhankelijkheid tussen mensen als menselijke natuur zichtbaar. 26 De vier morele kwaliteiten of ethische elementen verwijzen naar de manier waarop zorg vorm krijgt en daarmee naar de houding die zowel de zorgvrager als de zorgverlener aannemen gedurende het zorgproces. Volgens Guy Widdershoven, de auteur van het boek Ethiek in de kliniek, is zorgethiek gebaseerd op wederzijdse betrokkenheid en erkenning dat het zonder inbreng van de ander niet kan. Het eigen perspectief en het perspectief van de ander zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. 27 Daarin sluit hij aan op het specifieke karakter van de fasen van zorg, zoals Tronto deze verwoordt en de elementen die hiertoe behoren. Widdershoven verwoordt dit wel op een wijze als zou er een tegenstelling bestaan tussen medische ethiek als principebenadering en zorgethiek. Tronto probeert juist deze tegenstelling op te heffen en niet zozeer medische ethiek of justice of te heffen, maar juist de morele begrenzingen op te heffen om zo het zorgperspectief in te brengen in het publieke domein van de gezondheidsethiek. Zij maakt duidelijk waar deze moreel wordt begrensd door haar ethische reflectie aan de hand van haar instrument zorg als concept. Widdershoven benadrukt de praktische toepasbaarheid van zorgethiek als persoonlijke houding, die verknoopt is met zorgwaarden. Dit is ook waar Annelies van Heijst aandacht voor heeft in haar theoretisch overzicht over de toekomst van zorgethiek. Alleen gaat zorgethiek in haar visie om meer dan alleen een persoonlijke houding. Zorgethiek maakt inzichtelijk de zorgzame en gerechtelijke verhoudingen tussen mensen en hoe deze wordt vormgegeven in private en professionele praktijken ingebed in publieke instituties. Zo concludeert Van Heijst in haar artikel over de historie van zorgethiek, evenals Tronto, dat zowel zorgethiek als de sociaal-politieke theorie er baat 25 GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p JOAN C. TRONTO, Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care, New York- London: Routledge, 1993, p GUY WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Maastricht: Boom, 2000, p