Wanneer en welke CV medica0e stoppen bij de bejaarde pa0ënt? Dr. K. Fagard Geriater UZ Leuven

Transcriptie

1 Wanneer en welke CV medica0e stoppen bij de bejaarde pa0ënt? Dr. K. Fagard Geriater UZ Leuven

2 CV medica*e & Polypharmacie Thuisapotheek, 2012, 65 plussers, 5 gnsm (chronisch) Terugbetaalde geneesmiddelen (dus excl. analge*ca, laxa*va, BZD, ) RIZIV Infospot Polypharmacie bij ouderen 2014

3 Probleem/uitdaging: Mul*mobiditeit Polypharmacie CV medica*e stoppen? Weinig eviden*e Ø ouderen ondervertegenwoordigd in studies Ø pa*ënten in studies vaak ander profiel Ø eindpunten vaak minder interessant voor ouderen Barne? et al. The Lancet, 2012; 380: Gruwitz & Goldberg. Arch Intern Med, 2011; 171 (6):

4 CV medica*e stoppen? WELKE? 1. Ra*onaliseren van polypharmacie bij ouderen (speciaal ontwikkelde instrumenten) WANNEER? 2. InschaVen van algemene toestand en prognose (levensverlenging VS/ comfortzorg)

5 Polypharmacie 75+: 50 % 5 medicijnen LINH 2007 Nederland Electronisch pa*ëntendossier HA Ø Medica*efouten en therapietrouw Ø Interac*es ( drug- drug en drug- disease ) Ø Nevenwerkingen } Van Dijck et al. Huisars & Wetenschap 2009, 52 (7): % - 2 medicijnen 38% - 4 medicijnen 82% - 7 medicijnen Gallagher et al, J Clin Pharm & Therap, 2007, 32,

6 Ra*onaliseren polypharmacie USA: Beers list (1991, 1997, 2003, 2012) Dr. Mark Beers mogelijks ongepaste medica*e bij ouderen 65+ (risico > voordeel) AGS Updated Beers Criteria J Am Geriatr Soc April ; 60(4):

7 Ra*onaliseren polypharmacie USA: Beers list (1991, 1997, 2003, 2012) Ierland: START STOPP list (2008, 2015) UZ Leuven: RASP lijst (2011) Doel van systema*sche medica*e review: aantal pillen, enkel pillen die nut hebben, adequate dosering voor ouderen, vermijden van onveilige (bvb anticholinergica) of ineffectieve medicatie medicatie geïnduceerde hospitalisaties beperken, voorschrijf cascade vermijden, kosten besparen, outcome verbeteren

8 STOPP/START (update 2015!) STOPP Screening Tool of OlderPeoples Prescrip*ons: Lijst met poten*eel ongeschikte geneesmiddelen 65j. START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment Lijst met poten*eel aangewezen geneesmiddelen 65j.

9 STOPP Indica0e medica0e Cardiovasculair systeem An0aggregan0a/an0coagulan0a CZS en psychotrope medica0e Renaal systeem Gastro- intes0naal systeem Respiratoir systeem Muskuloskeletaal systeem Urogenitaal systeem Endocrien systeem Valrisico Analge0ca An0muscarinica/an0cholinergica 81 stellingen O Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): (supplement 1 & 3)

10 STOPP Cardiovasculair Systeem Digoxine HF- PEF Geen duidelijk voordeel Verapamil of Dil*azem HF NYHA III- IV Kan harsalen verergeren BBL + Verapamil of Dil*azem Risico AV block HR < 50/min Risico type II of volledig AV Block, asystolie Amiodarone SVT, 1 lijn Risico nevenwerkingen Lisdiure*ca AHT, 1 lijn Enkeloedeem zonder verdere Hoogstand en compressietherapie indica*e Incon*nen*e (AHT) Verergeren incon*nen*e Thiazide diure*ca K+ < 3.0 mmol/l Kunnen uitgelokt worden/verergeren Na+ < 130 mmol/l calcium > 2.65 mmol/l jicht Centrale an*hypertensiva AHT Tenzij geen andere op*es, minder goed getolereerd ACE, ARB HyperK+ Verergeren hyperk+ AA + ACE, ARB Risico hyperk+ (monitor min 1x/6m!) Phosphodiesterase type- 5 inh. (poten*e) Erns*g HF met sbd < 90 mmhg of nitraten Risico CV collaps O Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): (supplement 1 & 3)

11 An0aggregan0a/an0coagulan0a STOPP Aspirine >160 mg/d (chronisch) Geen eviden*e, bloedingsrisico VG/ Pep*sche ulcera, zonder PPI Risico recidief Alle Hoog bloedingsrisico (oa Risico bloeding ongecontroleerde AHT) Aspririne + Clopidogrel II preven*e CVA (tenzij coronaire stent <12m, ACS) Hooggradige sympt caro*sstenose Geen bijkomend voordeel tov Clopidogrel monotherapie Ticlopidine Geen indica*e meer Clopidogrel en Prasugrel hebben vergelijkbaar effect, sterkere eviden*e, minder nevenwerkingen VIT K Ag of NOAC Chronische VKF Geen bijkomend voordeel ASA + Aspirine VIT K Ag of NOAC + An*aggregan*a Stabiel coronair, cerebrovasculair of perifeer arterieel lijden Geen bijkomend voordeel duotherapie VIT K Ag of NOAC >6m, 1 DVT, geen risico Geen bijkomend voordeel >12m, 1 LE, geen risico Geen bijkomend voordeel + NSAID Risico majeure GI bloeding An*aggregan*a + NSAID, zonder PPI Risico pep*sche ulcera O Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): (supplement 1 & 3)

12 STOPP Indica0e medica0e Cardiovasculair systeem An0aggregan0a/an0coagulan0a CZS en psychotrope medica0e Renaal systeem Gastro- intes0naal systeem Respiratoir systeem Muskuloskeletaal systeem Urogenitaal systeem Endocrien systeem Valrisico Analge0ca An0muscarinica/an0cholinergica 81 stellingen Niet- cardiale R/ O Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): (supplement 1 & 3)

13 STOPP Vaak te stoppen R/ An*cholinergica (oa TCA, 1 gen an*h) BZD, spierrelaxan*a An*psycho*ca NSAID s PPI s QT verlengers (! Combina*es, check ECG) R/ die ionenstn. of SIADH geven An*arythmica of an*hypertensiva met onveilig profiel Combina*e an*aggregan*a/an*coagulan*a Primaire preven*e (en secundaire preven*e bij beperkte levensverwach*ng) Duplica*es Gallagher et al. Eur J Clin Pharmacol, 2011; 67:

14 START Cardiovasculair systeem Respiratoir systeem CZS en ogen Gastro- intes0naal systeem Muskuloskeletaal systeem Endocrien systeem Urogenitaal systeem Analge0ca Vaccina0es 34 stellingen O Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): (supplement 4)

15 START Cardiovasculair Systeem VIT K Ag of NOAC Aspirine ( mg/d) Aspirine of Clopidogrel of Prasugrel of Ticagrelor An*hypertensiva Sta*ne ACE BBL VKF, chronisch VKF, chronisch, CI/ VIT K Ag Coronair, cerebraal of perifeer vaatlijden sbd > 160, dbd > 90 mmhg > 140 > 90 bij diabetes II preven*e coronair, cerebraal of perifeer vaatlijden (tenzij levenseinde of > 85j) HF- REF of coronair lijden Ischemisch hartlijden HF- REF, stabiel (bisoprolol, nebivolol, metoprolol, carvedilol) O Mahony et al, Age and Ageing, 2015; 44 (2): (supplement 4)

16 START Vaak ontbrekende R/ An*stolling bij VKF An*aggregan*a/sta*ne II CV preven*e ACE, BBL bij harsalen, ischemie COPD- astma therapie, incl. O2 Parkinsontherapie Diabetes (glycemiecô, ACE nefrop) Laxa*va Calcium- Vitamine D, osteoporose Behandeling LUTS Pijnmedica*e Influenza & pneumococcen vaccina*e Gallagher et al. Eur J Clin Pharmacol, 2011; 67:

17 Ra*onaliseren polypharmacie Algemene princiepes ivm. voorschrijven bij ouderen: ü Gepaste medica*e voorschrijven (mijd overr/ maar ook onderr/) ü Aangepaste dosering en toedieningswijze ü Vermijden duplica*e ü Start low, go slow ü Monitor (BD, P, G, iono, NF, spiegel, EP sy, QT, cons*pa*e, urinereten*e ) ü Therapieduur (niet te lang, niet te kort) ü Gepast a}ouwen (vermijden ontrekking) ü Instruc*es pa*ënt, voorkeuren pa*ënt ü Rekening houden com, nierf, algemene toestand, levensverwach*ng en prognose

18 CV medica*e stoppen? WELKE? 1. Ra*onaliseren van polypharmacie bij ouderen (speciaal ontwikkelde instrumenten) WANNEER? 2. InschaVen van algemene toestand en prognose (levensverlenging VS/ comfortzorg) Medica*e bij het levenseinde

19 Resterende levensverwach*ng vrouwen naaonaalkompas.nl mannen Holmes et al. Arch intern Med 2006; 166 (6):

20 Se~ng: Cura*ef? Pallia*ef? Terminaal? Kanker Harsalen COPD Nierinsufficiën*e Leverfalen Frailty Demen*e Algemene neurologische AD Motor neuron ziekte Parkinson MS Stroke The Gold Standards Framework, 4 th ediaon, oct (internet)

21 Stap 1 Surprise ques*on Zou U verrast zijn mocht deze pa*ënt sterven in de volgende 12 maanden?

22 Stap 2 Algemene indicatoren Minder ac*ef Toenemend a ankelijk Belangrijke co- morbiditeit Gevorderde ziekte Verminderde respons op behandeling Herhaalde ziekenhuisopnames Gewichtsverlies (> 10%/6m) Laag albumine (< 25g/dl) Scharniermomenten (vallen, plaatsing WZC, )

23 Stap 3 Specifieke indicatoren Kanker Harsalen COPD Nierinsufficiën*e Leverfalen Frailty Demen*e Algemene neurologische AD Motor neuron ziekte Parkinson MS Stroke Vb. Harsalen: NYHA III of IV Frequente ZH opnames Moeilijk te controleren fysieke / psychische symptomen Vb. Leverfalen: Hepa*sche encephalopathie Ascitespunc*es Symptoma*sche ziekte

24 GSF prognos*c indicator Kanker Harsalen COPD Nierinsufficiën*e Leverfalen Frailty Demen*e Algemene neurologische AD Motor neuron ziekte Parkinson MS Stroke The Gold Standards Framework, 4 th ediaon, oct (internet)

25 Verminderde homeostase Reserves Normaal verouderen Acute ziekte zelfstandig hulpbehoevend Onvolledig herstel Tijd Naar: Robert M. Palmer, Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2009

26 Se~ng: Cura*ef? Pallia*ef? Terminaal? Levenseinde Toenemende gezondheidsproblemen over weken- maanden Falende homeostase Weinig guidelines, algemeen advies: Focus niet meer op levensverlenging (& LT preven*e) Wel op symptoomcontrole (& KT preven*e) O Mahony, O Connor. Age and Ageing 2011; 40:

27 Se~ng: Cura*ef? Pallia*ef? Terminaal? Murray, BMJ 2005;330:

28 Focus van de behandeling Levensverlenging en Lange termijn preven*e Korte termijn preven*e en symptoomcontrole Pallia*e Stervensbegeleiding Maddison et al. Progress in Palliaave Care 2011; 19 (1): 15-21

29 Model: medica*e - levenseinde Holmes et al. Arch intern Med 2006; 166 (6): (model) Drugs Aging 2013; 30 (9): (ame to benefit)

30 THOMS Ouderen: Geef gepaste medica*e (cardiaal & niet- cardiaal) op het juiste moment!

31 Vragen?