RBPi INFLUENZA BIJLAGEN Procedure callcentre & beddenbureau

Transcriptie

1 9.4 Inleiding Tijdens een grieppandemie zal de huisarts medisch eindverantwoordelijk zijn voor de triage van patiënten in de extramurale setting. Dit document bespreekt de triage tijdens een grieppandemie. De triage zal worden uitgevoerd in twee stappen: 1. de eerste stap is aan de medewerkers van het medisch call center (B2.98); 2. de tweede stap ( ) wordt gezet door huisartsen in hun huisartsenpraktijk, in de thuissituatie van een patiënt en/of in het vaccinatie-zorgcentrum, dat wordt ingericht door de GHOR om grote patiëntenstromen bij huisartsen tijdens een grieppandemie het hoofd te kunnen bieden. B2.98 Triagecriteria callcentre Voor het opstellen van dit document is gebruik gemaakt van de NHG-Standaard: Influenza en Influenzavaccinatie. De protocollen, draaiboeken en beleidsdraaiboeken die in Nederland zijn opgesteld door de LCI en de GHOR vormen de grondslagen voor het Rampenbestrijdingsplan Infectieziekten (RBPi), dat in Zeeland gehanteerd wordt Begrippen Pandemie-influenza is een acute luchtweginfectie veroorzaakt door een nieuw pandemievirus type A ontstaan door een genetische shift. Klassieke trias van klinische verschijnselen bij influenza A. Acuut begin B. Symptomen luchtwegen (op plaats virusvermenigvuldiging) hoesten neusverkoudheid niezen pijn achter het borstbeen zere keel C. Symptomen door lichaamseigen afweermechanismen: koorts: in het begin is dit vaak enige symptoom plotseling optredend binnen enkele uren oplopend tot > 39 graden Celsius arthralgie (gewrichtspijn) hoofdpijn koude rillingen malaise moeheid myalgie (spierpijn) Influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) Tijdens een grieppandemie zal gewerkt worden met een definitie voor het Influenza-achtig Ziektebeeld (IAZ). Deze definitie zal eventueel worden geherformuleerd door het OMT (Outbreak Management Team) afhankelijk van eventuele specifieke ziektekenmerken van de pandemie. Zolang het OMT geen nieuwe ziektedefinitie heeft geformuleerd wordt de diagnose pandemie-influenza gesteld aan de hand van de volgende criteria voor IAZ: acuut begin (prodromaal stadium van maximaal 3-4 dagen) en koorts rectaal gemeten van minimaal C. (andere methoden minimaal C)

2 en nog tenminste 2 van de volgende symptomen in de anamnese: Hoesten Loopneus Zere keel Hoofdpijn Spierpijn, verspringende pijnen Koude rillingen Algehele malaise NB: Indien een patiënt op een spreekuur door een huisarts lichamelijk wordt onderzocht, mogen er geen andere respiratoire afwijkingen zijn dan roodheid van slijmvlies van neus en keel. Mogelijke (ernstige) complicaties influenza Primair: besmetting cellen longblaasjes virale longontsteking Secundair: infectie door lichaamseigen bacteriën Haemophilus influenzae Pneumokokken Staphylococcus aureus Met als gevolg: sinusitis otitis media acute bronchitis myocarditis bacteriële longontsteking (levensgevaarlijk) Risicogroepen voor complicaties en sterfte aan reguliere wintergriep door drift > 65 jaar (90% sterfte) Personen met : Hart en vaatziekten Longziekten Suikerziekte Nierziekten Stofwisselingsziekten Bloedarmoede Afweerstoornissen Kinderen die aspirine gebruiken (Reye s syndroom) Bacteriële pneumonie, als complicatie, wordt gekenmerkt door een tweede temperatuurstijging direct na een influenza-episode. Viruspneumonie ontstaat binnen 48 uur na het begin van influenza met progressieve kortademigheid en sereus, vaak hemorrhagisch, sputum. Symptomen die passen bij een pneumonie-achtig ziektebeeld Benauwdheid (dyspnoe) o Versnelde ademhalingsfrequentie (> 29 keer/minuut) Opgeven van sputum Temperatuur: o > 5 dagen koorts o 2 e temperatuursstijging o < 35 C of >39,9 Hartslag boven125/min Systolische bloeddruk onder 90 mm Hg

3 Auscultatoire afwijkingen Percutatoire afwijkingen: demping Verlaagde zuurstofsaturatie Desoriëntatie in tijd/plaats/persoon Bewustzijnsverlaging. NB: Bij verdenking op complicerende pneumonie voor verdere inschatting voor noodzaak opname in ziekenhuis waar laboratoriumonderzoek en X-thorax plaatsvindt Preventieve en therapeutische mogelijkheden tijdens een grieppandemie Preventie 1. Preventieve vaccinatie tegen pandemisch influenzavirus 2. Preventieve toediening van antivirale middelen (Tamiflu) 3. Preventieve pneumokokkenvaccinatie tegen secundaire bacteriële infecties. In Nederland zal deze op advies van de Gezondheidsraad (februari 2005) niet worden uitgevoerd. Interventie 1. Voorlichting over ziekte 2. Ruim drinken 3. Middelen tegen hoesten 4. Koortswerende en ontstekingsremmende middelen (paracetamol). 5. Antibiotica 6. Therapeutische inzet antivirale middelen (Oseltamivir, Tamiflu) 7. Ziekenhuisopname Nadere diagnostiek en behandeling Beademing in ziekenhuis 8. Alternatief advies Thuisblijven Voldoende vocht innemen Tweemaal daags temperaturen Gezondheidssituatie blijven beoordelen Benauwdheid monitoren Opnieuw bellen call center bij: Toenemende benauwdheid Temperatuur langer dan twee dagen boven de 38.5 o C rectaal of oraal Relevante doelgroepen tijdens een influenzapandemie Vaccinatie tegen Pandemisch influenzavirus Voor vaccinatie tegen het pandemisch influenzavirus komen vier medische urgentieklassen in aanmerking, in volgorde van afnemende urgentie. Tussen de per klasse aangeduide groepen zijn geen voorrangsverschillen. Deze medische urgentieklassen zijn gekozen vanwege verhoogd risico op ernstig complicerend verloop van influenza. B2.95 Vaccinatiestrategie pandemie Antivirale middelen Bij schaarste therapie (behandeling) na ontstaan ziekte. Dus bij schaarste niet voor profylaxe, ondanks beschermend effect tegen ziekte na infectie. Binnen 48 uur na optreden Influenza- Achtige Ziekteverschijnselen (IAZ) komen drie risicogroepen en een vierde groep in aanmerking voor therapeutische inzet van antivirale middelen. Deze groepen zijn vastgesteld

4 door de Gezondheidsraad. Deze zal afhankelijke van het specifieke verloop van de pandemie veranderd en uitgebreid worden door het OMT, het BAO en de Minister van VWS. 1. Drie van de vier risicogroep Urgentieklasse 1 van de Influenzavaccinatie. Patiënten met furunculosis en hun gezin komen niet in aanmerking. 2. Professionals, allen die zorgdragen in de drie griepscenarios voor: diagnose behandeling van zorg voor grieppatiënten en allen die zorgdragen voor logistiek van de hiervoor benodigde middelen 3. Personen uit een eventuele pandemie-specifieke risicogroep. 4. Therapeutisch zij die wegens complicaties van een influenza-infectie zijn opgenomen in ziekenhuis. Deze groep komt vaak pas 48 uur na begin van de klachten binnen. Motivatie: longontsteking door het influenzavirus is een complicatie Pneumococcenvaccinatie Voorzover onvoldoende influenzavaccin beschikbaar is, kan overwogen worden verdient het aanbeveling de personen in tenminste de 1 ste 4 urgentieklassen voorafgaande aan een influenzapandemie pneumokokkenvaccin aan te bieden. In Nederland zal dit op advies van de Gezondheidsraad (februari 2005) niet worden uitgevoerd Triage De huisarts is medisch eindverantwoordelijke. De GHOR is verantwoordelijk voor de organisatie van de triage. Patiënten worden in principe in twee stappen gefilterd: 1. de eerste stap verloopt in het Call Center en; 2. de tweede in het vaccnatie-zorgcentrum welke gemeenschappelijk door een groep van huisartsen (en apotheken) wordt bemenst. Dit is nodig gezien de grote aantallen te verwachten vragen. In de eerste stap wordt sensitief gefilterd om geen patiënten met een Influenza-achtig ziektebeeld te missen die in aanmerking komen voor therapeutische inzet van Tamiflu Triage in het callcentre In het Call Center wordt de volgende beslistabel gevolgd. Hoort tot Indicatiegroep voor Tamiflu Hoort niet tot Indicatiegroep voor Tamiflu Influenza-achtig Ziektebeeld (IAZ+) en (IAZ?)* Mobiel: maak afspraak voor (griep)spreekuur huisarts (eventueel in vaccinatie-zorg centrum) Niet-mobiel: Maak afspraak voor thuisvisite door (griep)arts Geef alternatief advies zie Geen Influenza-achtig Ziektebeeld (IAZ-) Advies: Maak afspraak voor regulier spreekuur (eventueel ook in vaccinatie-zorg centrum) Advies: Maak afspraak voor regulier spreekuur (eventueel ook in vaccinatie-zorg centrum)

5 Algoritme: Om deze beslistabel te kunnen gebruiken is een vragenlijst beschikbaar ( ) die als algoritme kan worden afgehandeld. Principe-systeem in algoritme voor het call center: 1. Personalia 2. IAZ+ of IAZ?: Nee regulier spreekuur (eventueel ook in vaccinatiezorgcentrum) Ja vragen naar Indicatiegroep Tamiflu 3. Indicatiegroep Tamiflu: + Griepspreekuur/griepvisite Indicatiegroep Tamiflu: - Alternatief Advies Triage spreekuur (in vaccinatie-zorgcentrum) Het afhandelen van patiënten tijdens een grieppandemie in het (griep)spreekuur wordt gezien in het licht van een hoog percentage patiënten met een hoog risico op complicaties en overlijden als er geen interventies plaatsvinden. De diagnostiek en therapie dienen daarom sensitief en niet specifiek van aard te zijn. Het risico op een vals negatieve uitslag en haar consequenties van niet behandelen kunnen immers groot zijn in termen van onnodige ziekte en sterfte. Ook vanwege de filtering in het call center krijgen testen een hogere positief voorspellende waarde, gezien de hoge prevalentie pandemische influenza onder deze gefilterde en verwezen patiënten. Daarom zijn anamnese, lichamelijk onderzoek en klinische beoordeling de testen die worden toegepast en wordt er niet voor gekozen om ten tijde van een grieppandemie in de 1 ste lijn, laboratoriumdiagnostiek en röntgendiagnostiek plaats te laten vinden. Het principe op het spreekuur is: bij twijfel behandelen! Uiteraard blijven de NHG-standaarden voor huisartsen ook in deze triage gelden.

6 Vragenlijst Vul in en streep bij keuze door wat niet van toepassing is Stap 1: Invullen algemene patiënt gegevens en temperatuur door assistent. Naam assistent: Datum: / / Tijd: uur Plaats: Nummer lotuslijst:... Achternaam patiënt Voorletters Straat/huisnummer Postcode/woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum (dd-mm-jjjj) Leeftijd Geslacht Identiteitsbewijs Man / Vrouw Nummer: Beroep Naam Huisarts/Plaats Gebruikt u medicijnen. Zo ja welke?.. Bent u overgevoelig voor antibiotica Zo voor welke?.. Moet u jaarlijks een griepvaccin halen bij u huisarts? T1. Wat is de in het oor gemeten temperatuur 0 Celsius

7 Stap 2: Bepalen IAZ door te vragen naar de huidige klachten van de patiënt die wijzen op Influenza Invullen door. Naam A1. Hoesten gedurende: dagen A2. Loopneus gedurende: dagen A3. Zere keel gedurende: dagen A4. Hoofdpijn gedurende: dagen A5. Spierpijn gedurende: dagen A6. Zich ziek voelen gedurende: dagen A7. Koude rillingen gedurende: dagen B. Zijn klachten A1-7 acuut, binnen 4 dagen, begonnen? T2. Heeft de patiënt afgelopen week koorts gemeten? graden: Celsius D. Heeft de patiënt ook nog andere klachten dan A1-A7 Zo ja, welke: (vul in) gedurende: dagen gedurende: dagen gedurende: dagen gedurende: dagen Conclusie 1: is er vermoeden van influenza (IAZ)? 1. Door assistent (T1) of patiënt (T2) gemeten temperatuur > 38,5 2. Minstens 2 klachten A.1 t/m A.7 3. Acuut begin (zie vraag B) A. Influenza-achtig ziektebeeld (IAZ+) indien de vorige drie vragen met ja zijn beantwoord B. IAZ? indien 1 vraag of 2 vragen met ja zijn beantwoord Conclusie 2: heeft de patiënt andere dan influenza-achtige klachten, die de huisarts moet beoordelen? 1. Door assistent of patiënt gemeten temperatuur > 38,5 2. Klacht onder D Naar eigen huisarts buiten griepspreekuur verwijzen indien de vorige twee vragen met ja zijn beantwoord

8 Stap 3: Vragen naar ziekten in de voorgeschiedenis die een verhoogd risico op een complicatie bij Influenza geven. Invullen door. Naam.. Lijdt de patiënt nu aan één van de volgende ziekten? E1. Hart- of vaatziekte E2. Longziekte E3. Suikerziekte Zo ja, welke. Zo ja, hebt u hier medicijnen voor nodig: Zo ja, hebt voldoende baat van de medicijnen (bij nee altijd recht op Tamiflu bij IAZ+) Zo ja, welke.. Zo ja, hebt u hier medicijnen voor nodig: Zo ja, hebt voldoende baat van de medicijnen (bij nee altijd recht op Tamiflu bij IAZ+) Zo ja, gebruikt u insuline: (bij Ja altijd recht op Tamiflu bij IAZ+) E4. Nierziekte Welke. E5. Afweer/immuunstoornis Welke E6. Stofwisselingsziekte Welke E7. Bloedarmoede Welke. E8. Aspirinegebruik E9. Kanker/kwaadaardig gezwel Zo ja, hoeveel tabletten per dag en sinds wanneer..././. Welke. E10. Herseninfarct (CVA) Welke E11. Leverziekte Welke.. E12. Bloedziekte Welke.. E13. Momenteel langer dan 28 weken zwanger Hoeveel weken: Conclusie 3: is er een verhoogd risico op complicaties? 1. Leeftijd >65 2. Minstens 1 risico E1-E13 in voorgeschiedenis 3. Een kind tot 13 jaar, dat chronisch aspirine gebruikt Er is een verhoogd risico op complicaties wanneer 1 van de vorige drie vragen met ja is beantwoord

9 Stap 4: Vragen naar lichamelijke verschijnselen die wijzen op een complicatie bij influenza Heeft de patiënt last van: F1. Kortademigheid (longontsteking) gedurende: dagen gedurende: dagen F2. Slijm ophoesten (longontsteking) Kleur: F3. Pijn op de borst (cardiomyositis) gedurende: dagen F4. Oorpijn (midden-oor-ontsteking) gedurende: dagen Stap 5: Meten van lichamelijke verschijnselen die wijzen op een complicatie bij influenza G1. Bloeddruk RR: / li / re arm G2. Hartslag Frequentie: per minuut G3. Frequentie ademhaling Frequentie: per minuut G4. Desoriëntatie in tijd/plaats/persoon G5. Bewustzijnsverlaging Conclusie 4: Lichamelijke verschijnselen die wijzen op complicaties bij influenza? F1. Kortademigheid F2. Slijm ophoesten F3. Pijn op de borst F4. Oorpijn G1. Bloeddruk < 90 mm HG systolisch G2. Hartslag > 125 G3. Ademhaling > 30 G4. Desorientatie G5. Bewustzijnverlaging T1. Gemeten Temperatuur < 35 C of > 39,90C Er is een verdenking op complicaties wanneer tenminste 1 vraag met ja is beantwoord Conclusie 5: recht op Tamiflu bij IAZ+ en: E1(nee) of E2 (nee) of E3 (nee) in voorgeschiedenis Werkzaam in directe patiëntenzorg / logistiek Pandemie specifieke risicogroep Indicatie Hospitalisatie ter beoordeling huisarts zie B huisarts Er is recht op Tamiflu wanneer bij IAZ+ en tenminste 1 vraag met ja is beantwoord

10 Medisch onderzoek door de huisarts Conclusie A (huisarts): lichamelijke verschijnselen die wijzen op complicaties bij influenza? F1. Kortademigheid F2. Slijm ophoesten F3. Pijn op de borst F4. Oorpijn G1. Bloeddruk < 90 mm HG systolisch G2. Hartslag > 125 G3. Ademhaling > 30 G4. Desorientatie G5. Bewustzijnverlaging T1. Gemeten Temperatuur < 35 C of > 39,90C ja/ nee Auscultatoire afwijkingen Percutatoire afwijkingen (demping) Verlaagde zuurstofsaturatie ja/ nee Er is een verdenking op complicaties wanneer tenminste 1 vraag met ja is beantwoord Werkdiagnose huisarts IAZ Complicatie: Virale longontsteking Complicatie: Bacteriële longontsteking Complicatie: sinusitis Complicatie: otitis Media Complicatie: acute bronchitis Complicatie: Myocarditis Andere diagnose Conclusie B (huisarts): indicatie voor hospitalisatie? Conclusie B1: hospitalisatie moet worden overwogen: 1. als patiënt >50 jaar en; 2. lichamelijke verschijnselen heeft die wijzen op een complicatie (zie conclusie A) en; 3. tenminste 1 van de aandoeningen E1 tot E13 (zie stap 3). Conclusie B2: hospitalisatie moet worden overwogen: 1. als patiënt >65 jaar en; 2. lichamelijke verschijnselen heeft die wijzen op een complicatie (zie conclusie A).

11 Verantwoording interventies Interventie Verstrekt door Paraaf Voorlichting: folder over griep Voorlichting: folder Zelf-thuis-bewaken-advies Advies tot ruim drinken Advies tot het gebruik van hoestdrank met codeïne (drogist / apoth.) Advies tot het gebruik van koortsremmend middel paracetamol (drogist / apotheek) Voorgeschreven: antibiotica: omschrijf middel en voorschrift Voorgeschreven: Tamiflu: omschrijf voorschrift Indicatie ziekenhuisopname Overige Overige

12 9.4.5 Mogelijke diagnostiek Anamnese; Lichamelijk onderzoek; Microbiologische Laboratoriumonderzoek naar virusinfectie alleen voor geplande surveillancedoeleinden; Aanvullend laboratoriumonderzoek en Röntgenonderzoek in het ziekenhuis naar virale of bacteriële longontsteking (alleen bij indicatie voor opname in ziekenhuis) Mogelijke behandelingen tijdens (griep)spreekuur 1. Voorlichting. Verwachte duur, verloop, herstel. Veel drinken. Niet per se in bed, wel thuis. Bijwerkingen behandeling. Omgaan met huisgenoten etc: altijd geven (folder) 2. Koortswerende middelen: bij koorts (volgens NHG-standaard paracetamol) 3. Hoestdempende middelen: bij hoesten (volgens NHG-standaard noscapine of codeïne) 4. Tamiflu: bij IAZ+ en Indicatiegroep Tamiflu 5. Antibiotica: bij pneumonie-achtig ziektebeeld (PAZ) (volgens NHG-standaard) Overwegingen voor besluitvorming: Gezien het risico op bacteriële superinfecties bij een grieppandemie kan overwogen worden om aan allen die middels vaccinatie niet tegen pneumokokken zijn beschermd altijd antibiotica te geven naast Tamiflu. Ook kan worden overwogen Tamiflu altijd te combineren met antibiotica. Immers het is niet bekend of de NHG-standaard: antibiotica alleen bij een secundaire bacteriële luchtweginfectie, preventief gebruik van antibiotica is niet zinvol, ook niet bij astma- of COPD-patiënten ook geldt tijdens een pandemie. 6. Zonodige aanpassen andere medicatie voor andere aandoeningen 7. Verwijzing naar ziekenhuis**: Primair doel: beoordeling voor opname vanwege de geconstateerde ernst van de ziekte (vermoeden complicaties, vooral virale of bacteriële pneumonie die met antibiotica thuis niet goed zal aflopen) Nadere diagnostiek in het ziekenhuis wordt niet aangevraagd als vaststaat dat thuis behandeld wordt. Indicaties voor hospitalisatie (lit: Fine97, Heal04): Verhoogd risico op ernstige pneumokokkenpneumonie en andere (long)complicaties bij tenminste 1 van de volgende kenmerken (a-h) ter klinische inschatting van de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek: a. Leeftijd boven 65 jaar b. Leeftijd > 50 jaar en 1 van de volgende aandoeningen: Maligniteit Ernstige stoornis hartfunctie CVA Coronair lijden Nieraandoeningen Leveraandoeningen Zwangerschap COPD Immuunsuppressie Hematologische aandoeningen Diabetes mellitus Langdurig gebruik van salicylaten c. Hartslag boven125/min d. Ademfrequentie vanaf 30/min e. Systolische bloeddruk onder 90 mm Hg

13 f. Temperatuur < 35 C of > 39,9 0 C g. Desoriëntatie in tijd/plaats/persoon h. Bewustzijnsverlaging Verwijzing naar ziekenhuis 1. Indien de medische toestand het toelaat, worden patiënten zo veel mogelijk verzorgd in de thuissituatie. Het doormaken van een ongecompliceerde influenza-infectie is geen reden tot opname. Voorwaarde hiervoor zijn: De patiënt (en/of de gezinsleden) zijn geïnstrueerd om bij verslechtering van het ziektebeeld de huisarts (de huisartsenpost of het zorgmeldpunt indien van toepassing) direct te bellen voor advies/beoordeling. Er zijn voldoende zorgmogelijkheden voor de patiënt in de thuissituatie (gezin, mantelzorg, thuiszorg). Patiënten die geen beroep kunnen doen op zorg door gezinsleden, mantelzorg of thuiszorg worden opgenomen in een verzorgingshuis wanneer de klinische toestand aanvullende zorg noodzakelijk maakt. Beoordeling door huisarts; opname via actiecentrum GHOR-GGD. 2. Bewoners van een zorgcentrum die een influenza-infectie ontwikkelen zonder complicaties, kunnen daar verblijven. Redenen tot opname in een verpleeghuis of ziekenhuis zijn complicaties van influenza of een verergering van de onderliggende aandoening(en). Beoordeling door huisarts, opname via de normale structuren of indien geactiveerd, een actiecentrum. 3. Patiënten die in een verzorgingshuis of verpleeghuis verblijven en die een ongecompliceerde influenza-infectie doormaken, behoeven geen opname in het ziekenhuis, tenzij anders door de behandelaar geoordeeld. 4. Indien er voldoende opname-mogelijkheden zijn in het ziekenhuis (of de ziekenhuizen in de regio), worden er geen aanvullende opnamecriteria gehanteerd. De patiënten worden opgenomen na overleg tussen de huisarts/verpleeghuisarts en de behandelaar in het ziekenhuis. Redenen voor opname kunnen zijn zowel een gecompliceerd beloop van influenza als een exacerbatie van het onderliggend lijden. 5. Indien er een tekort ontstaat aan opnameplaatsen (en/of IC-plaatsen) zullen landelijke opnamecriteria worden geformuleerd door inhoudelijk deskundigen. Het is niet van tevoren met 100% zekerheid te voorspellen welke risicogroepen het grootste risico op complicaties hebben tijdens een pandemie. Ook de mate van voorkomen van complicaties zoals virale en bacteriële pneumonieën is niet van tevoren te voorspellen. Wanneer er een tekort is aan opnameplaatsen worden de opnames beoordeeld door de triagecommissie (zie voor rol triagecommissie hoofdstuk 9, proces 6: Coördinatie tweedelijns zorg). De triagecommissie hanteert landelijke opnamecriteria geformuleerd ten tijde van een pandemie door inhoudelijk deskundigen (OMT). Aanscherping vindt periodiek plaats, door het OMT, op basis van actuele informatie over het beloop van de pandemie.