en wat er hierin van hem wordt verwacht. In de bijlage tref je de casus van Sem Jansen aan waarin als voorbeeld het hele werkmodel is uitgewerkt.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "en wat er hierin van hem wordt verwacht. In de bijlage tref je de casus van Sem Jansen aan waarin als voorbeeld het hele werkmodel is uitgewerkt."

Transcriptie

1 319 en wat er hierin van hem wordt verwacht. In de bijlage tref je de casus van Sem Jansen aan waarin als voorbeeld het hele werkmodel is uitgewerkt. Naam schuldhulpverlener: Dag en datum aanmelding: Eventueel al aanwezig cliëntnummer: Huidige aanmeldnummer: Naam aanmelder: Man/vrouw: Geboortedatum: Gezinssituatie: Huisarts: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon: Burgerservicenummer: Aanmelding tot stand gekomen via: Bekend bij organisatie: Andere dienst- en hulpverleners: Laatste contact op: Is er inkomen en waar bestaat dit uit? Hoogte inkomen netto per maand: Reden geen inkomen: Baan vast/tijdelijk Uitkering ja/nee Welke: Meerdere inkomstenbronnen: Welke: Korte omschrijving financiële problematiek: Globale hoogte schulden: Figuur 18.1 Het aanmeldformulier

2 320 Het werkmodel schuldhulpverlening Korte omschrijving als er sprake is van een crisis Beschrijf eventuele acties: Er volgt geen intakegesprek, maar enkel informatie en advies gegeven over: Afspraken over het ordenen van de financiële administratie: Intakegesprek op (later invullen als dat bekend is): Intakegesprek vindt plaats bij: Het aanmeldformulier wordt ingevuld vanuit de perceptie van de schuldhulpverlener De aanmelder heeft meekregen: folder ja/nee, inventarisatieformulier financiën ja/nee Figuur 18.1 Het aanmeldformulier

3 321 Alleen invullen wat voor u van toepassing is Naam: Datum ingevuld: Burgerservicenummer: * Heeft de partner een eigen inkomen, dan voor hem/haar een eigen formulier laten invullen Netto inkomsten per maand Nummers bankrekeningen X wat van toepassing is Bedragen Uit loon Werkgever: Loon: Rek. 1: Bank: Vast werk/tijdelijk: Rek. 2: Bank:. Rek 3: Bank: Uitkering Hoogte: WW: Huidige saldo rekeningen WWB: Rek. 1: Ziektegeld: Rek. 2: WAO/WIA/Wajong: Rek. 3: AOW: Pensioen 1: Pensioen 2: Pensioen 3: Toeslagenwet WW: Toeslagenwet WWB: Vakantiegeld: Totale inkomsten kolom loon/uitkering:. (Voorlopige) teruggave belastingen Huurtoeslag: Subsidie koopwoning: Zorgtoeslag: Algemene heffingskorting: (alleen invullen bij géén eigen inkomen) Kinderbijslag: Kinderkorting: (Aanvullende) alleenstaandeouderkorting: (Aanvullende) jonggehandicaptenkorting: (Aanvullende) alleenstaandeouderkorting: Ouderschapskorting: Combinatiekorting: Totale inkomsten kolom belastingen: Overige 13e maand: Winstdeling: Alimentatie: Kostgeld inwonende kinderen/derden: Bedrag hele kolom overige: Bedrag inkomsten hele kolom: Figuur 18.2 Inventarisatieformulier financieèn: inkomsten en uitgaven

4 322 Het werkmodel schuldhulpverlening Uitgaven per maand Namen desbetreffende instanties: X wat van toepassing is Bedragen Zo nodig van toepassing naam invullen Huishoudelijke lasten Voeding: Kleding: Roken: Huisdieren: Zakgeld kinderen: Overige reserveringen: Totale uitgaven kolom huish. lasten Vaste lasten Kale huur: Huur (inclusief huurtoeslag): Bij huur: kale huur of met huurtoeslag invullen Hypotheek: Gas en elektra: Water: Caiw (kabel): Internet: Telefoon vast: Telefoon mobiel: Zorgverzekering (wel/niet alleen basis): Eigen bijdragen (zorg): Gemeentelijke belastingen: Onroerendezaakbelasting: (eventueel) Inkomstenbelasting: Wegenbelasting: Hondenbelasting: Benzinekosten: WA-verzekering (of all-in): Inboedelverzekering (of all-in): Uitvaartverzekering (of all-in): Levensverzekering: Auto/brommer/fiets/motorverzekering: Overige verzekeringen: Contributie vakbond: Contributie verenigingen: Tijdschriften/abonnementen: Bijdragen kerk/moskee: School- en studiekosten: Totale uitgaven kolom vaste lasten: Figuur 18.2 Inventarisatieformulier financieèn: inkomsten en uitgaven

5 323 Leningen Aflossingen leningen: Aflossing doorlopend krediet: Afgesproken aflossingen overige: Totaal kolom leningen: Sparen X wat van toepassing is Structureel maandelijks: Spaarrekeningen: Er wordt voor u gespaard: Totale kolom sparen: Reserve uitgaven: Vakantie: Uitgaan/vrije tijd/hobby: Totaal kolom reserve uitgaven: Totaal kolom vaste lasten:. Bedragen Zo nodig van toepassing naam invullen Bij de items waar u een X hebt gegeven en bedragen hebt ingevuld graag ook de bijhorende papieren verzamelen. Dit is uw financiële administratie. Zodra deze op orde is, en wordt bovenstaande formulier met u doorgenomen. Uw financiële administratie dient u in een map geordend te hebben en bij elk gesprek mee te brengen. In deze administratie is in ieder geval terug te vinden: 1. Persoonlijke papieren: (kopie) van paspoort/id en rijbewijs. Burgerservicenummer, verblijfsvergunning, persoonsgegeven uit de basisadministratie van de gemeente, samenlevingscontract, scheidingspapieren, testamenten, wilsbeschikkingen, enz. Deze papieren dient u altijd te bewaren! 2. Papieren over inkomen: (kopie) contract werk, uitkeringen, pensioen. Deze papieren dient u altijd te bewaren! 3. Bankafschriften: van alle rekeningen en spaarrekeningen en leningen. Deze papieren dient u 5 jaar te bewaren! 4. Papieren over aandelen en dividenden: Deze papieren dient u te bewaren zolang deze lopen en 5 jaar daarna! 5. Huurcontracten en wijzigingen in de huur/koopovereenkomsten: Deze papieren dient u te bewaren zolang de huur loopt en 5 jaar daarna! Koopovereenkomsten dient u altijd te bewaren! 6. Vaste lasten: water, gas, cai en licht: alle specificaties dient u 5 jaar te bewaren. 7. Verzekeringspapieren: WA, inboedel, brand, uitvaart, auto, goederen, enz. Deze papieren dient u te bewaren zolang deze verzekeringen lopen en tot 5 jaar daarna. 8. Telefoon en internet: contracten en rekeningen. Deze papieren dient u te bewaren zolang een abonnement loopt en tot 5 jaar daarna. 9. Jaaroverzichten: deze dient u 5 jaar te bewaren. 10. Ziektekostenverzekeringen: polissen en pasjes. Deze papieren dient u te bewaren zolang een verzekering loopt en tot 5 jaar daarna. 11. Belastingspapieren: deze dient u 5 jaar te bewaren, behalve dubbelingen als herinneringen. 12. Leningen en doorlopend kredieten: contracten en afschriften. Deze dient u te bewaren zolang een lening of krediet loopt. Contracten en afschriften bewaart u tot 5 jaar na dato. 13. Post overige: waarvan u zelf denkt dat het belangrijk is deze in uw financiële administratie te bewaren. Figuur 18.2 Inventarisatieformulier financieèn: inkomsten en uitgaven

6 324 Het werkmodel schuldhulpverlening Alleen invullen wat voor u van toepassing is Naam: Datum ingevuld: Burgerservice nummer: * Staan leningen niet op beider naam, dan ieder een apart formulier invullen Schulden Banken Rekeningnummers Totaal Aflossing Naam inc./deurw. X wat van toepassing is Bedragen Bedragen Roodstand rek. 1: Roodstand rek. 2: Roodstand rek. 3: Totale schulden kolom banken: Overige kredietverstrekkers Roodstand rek. 1: Roodstand rek. 2: Roodstand rek. 3: Totale schulden kolom krediet: Overige schulden Huur/hypotheek: Belastingdienst: CJIB boetes: Familie/kennissen: Postorderbedrijven: Postorderbedrijven: Totale schulden kolom overige: Totale schulden hele kolom: Figuur 18.3 Inventarisatieformulier financieèn: schulden

7 327 Bij dit intakeformulier dient de financiële administratie aanwezig te zijn en het financieel intakeformulier Naam schuldhulpverlener: Naam cliënt: Burgerservicenummer: Datum intake 1e deel: Datum planning intake 2e deel: Samenstelling huishouden Getrouwd/samenwonend/gescheiden/weduwnaar/weduwe Naam: m/v Geboortedatum: Naam: m/v Geboortedatum: Kinderen Naam: Geslacht: Geb.datum: In-/uitwonend: Inkomen: eigen inkomen? Netto inkomsten per maand Nummers bankrekeningen X wat van toepassing is Bedragen Uit loon Werkgever: Loon: Rek. 1: Bank: Vast werk/tijdelijk: Rek. 2: Bank: Rek. 3: Bank: Uitkering Hoogte: WW: Huidige saldo rekeningen WWB: Rek. 1: Ziektegeld: Rek. 2: WAO/WIA/Wajong: Rek. 3: AOW: Pensioen 1: Pensioen 2: Pensioen 3: Toeslagenwet WW: Toeslagenwet WWB: Vakantiegeld: Totale inkomsten kolom loon/uitkering:. Figuur 18.5 Deel 1 van het intakeformulier: schuldeninventarisatie

8 328 Het werkmodel schuldhulpverlening (Voorlopige) teruggave belastingen Huurtoeslag: Subsidie koopwoning: Zorgtoeslag: Algemene heffingskorting: Kinderbijslag: Kinderkorting: (Aanvullende) alleenstaandeouderkorting: (Aanvullende) jonggehandicaptenkorting: (Aanvullende) alleenstaandeouderkorting: Ouderschapskorting: Combinatiekorting: Totale inkomsten kolom belastingen: 13e maand Winstdeling Alimentatie Kostgeld inwonende kinderen/derden Overige Overige Bedrag hele kolom overige: Bedrag inkomsten hele kolom: Uitgaven per maand Namen desbetreffende instanties: X wat van toepassing is Bedragen Zo nodig van toepassing naam invullen Huishoudelijke lasten Voeding: Kleding: Roken: Huisdieren: Zakgeld kinderen: Overige reserveringen Totale uitgave kolom huish. lasten Figuur 18.5 Deel 1 van het intakeformulier: schuldeninventarisatie

9 329 Vaste lasten Kale huur: Huur (inclusief huurtoeslag): Hypotheek: Gas en elektra: Water: Caiw (kabel): Internet: Telefoon vast: Telefoon mobiel: Zorgverzekering (wel/niet alleen basis): Eigen bijdragen (zorg): Gemeentelijke belastingen: Ontroerendezaakbelasting: (eventueel) Inkomstenbelasting: Wegenbelasting: Hondenbelasting: Bezinekosten: Bij huur: kale huur of met huurtoeslag invullen WA-verzekering (of all-in): Inboedelverzekering (of all-in): Uitvaartverzekering (of all-in): Levensverzekering: Auto/brommer/fiets/motorverzekering: Overige verzekeringen: Contributie vakbond: Contributie verenigingen: Tijdschriften/abonnementen: Bijdragen kerk/moskee: School- en studiekosten: Totale uitgaven kolom vaste lasten: Leningen: Aflossingen leningen: Aflossing doorlopend krediet: Afgesproken aflossingen overige: Totaal kolom leningen: Sparen X wat van toepassing is Structureel maandelijks: Spaarrekeningen: Er wordt voor u gespaard: Totaal kolom sparen:. Bedragen Zo nodig van toepassing naam invullen Figuur 18.5 Deel 1 van het intakeformulier: schuldeninventarisatie

10 330 Het werkmodel schuldhulpverlening Reserve uitgaven: Vakantie: Uitgaan/vrije tijd/hobby: Totaal kolom reserve uitgaven: Totaal kolom vaste lasten: Schulden Banken Rekeningnummers Totaal Aflossing Naam inc./deurw. X wat van toepassing is Bedragen Bedragen Roodstand rek. 1: Roodstand rek. 2: Roodstand rek. 3: Totale schulden kolom banken:. Overige kredietverstrekkers Roodstand rek. 1: Roodstand rek. 2: Roodstand rek. 3: Totale schulden kolom krediet: Overige schulden Huur/hypotheek: Belastingdienst: CJIB-boetes: Familie/kennissen: Postorderbedrijven: Postorderbedrijven: Figuur 18.5 Deel 1 van het intakeformulier: schuldeninventarisatie

11 331 Totale schulden kolom overige: Totale schulden hele kolom: Deze regels niet door u invullen Problematische schuld? Eigen schuldregeling starten Aanmelden minnelijke regeling Vul de schuldenladder in! Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Context financiële problemen Hoe kijkt de cliënt tegen de financiële problemen aan? Is er sprake van sprake van onderbenutting en op welke terreinen? Wat is nog niet helder en heeft onderzoek nodig? Is er sprake van een crisis en zo ja, waar? Beschrijf acties: Waar op de schuldenladder staat de cliënt? Doelen: Vervolgafspraken: De cliënt heeft standaardbrieven schuldeisers meegekregen ja/nee Figuur 18.5 Deel 1 van het intakeformulier: schuldeninventarisatie

12 332 Het werkmodel schuldhulpverlening Na elk gesprek met de cliënt meegeven Voor de heer/mevrouw: Van: Datum: Afspraken voor (datum): De schuldhulpverlener zal het volgende voor u doen: De volgende afspraken uit het vorige gesprek zijn gerealiseerd: De volgende afspraken uit het vorige gesprek zijn nog niet gerealiseerd: Figuur 18.6 Afsprakenformulier

13 334 Het werkmodel schuldhulpverlening Netto inkomsten per maand X wat van toepassing is Bedragen oud Bedragen nieuw vanaf: Uit loon Werkgever: Loon: Vast werk/tijdelijk: Reiskostenvergoeding: Uitkering WW: WWB: Ziektegeld: WAO/WIA/Wajong: AOW: Pensioen 1: Pensioen 2: Pensioen 3: Toeslagenwet WW: Toeslagenwet WWB: Vakantiegeld: Totale inkomsten kolom loon/uitkering: (Voorlopige) teruggave belastingen Huurtoeslag: Subsidie koopwoning: Zorgtoeslag: Algemene heffingskorting: Kinderbijslag: Kinderkorting: (Aanvullende) alleenstaandeouderkorting: (Aanvullende) jonggehandicaptenkorting: (Aanvullende) alleenstaandeouderkorting: Ouderschapskorting: Combinatiekorting: Totale inkomsten kolom belastingen: Overige 13e maand: Winstdeling: Alimentatie: Kostgeld inwonende kinderen/derden: Bedrag hele kolom overige: Bedrag inkomsten hele kolom: Hoogte:. (alleen invullen bij géén eigen inkomen) Figuur 18.7 Nieuwe begroting

14 335 Uitgaven per maand X wat van toepassing is Bedragen oud Bedragen nieuw vanaf: Huishoudelijke lasten Voeding: Kleding: Roken: Huisdieren: Zakgeld kinderen: Overige reserveringen: Totale uitgaven kolom huish. lasten Vaste lasten Kale huur: Huur (inclusief huurtoeslag): Hypotheek: Gas en elektra: Water: Caiw (kabel): Internet: Telefoon vast: Telefoon mobiel: Zorgverzekering (wel/niet alleen basis): Eigen bijdragen (zorg): Gemeentelijke belastingen: Onroerendezaakbelasting: (eventueel) Inkomstenbelasting: Wegenbelasting: Hondenbelasting: Benzinekosten: WA-verzekering (of all-in): Inboedelverzekering (of all-in): Uitvaartverzekering (of all-in): Levensverzekering: Auto/brommer/fiets/motorverzekering: Overige verzekeringen: Contributie vakbond: Contributie verenigingen: Tijdschriften/abonnementen: Bijdragen kerk/moskee: School- en studiekosten: Totale uitgaven kolom vaste lasten: Figuur 18.7 Nieuwe begroting

15 336 Het werkmodel schuldhulpverlening Leningen Aflossingen leningen: Aflossing doorlopend krediet: Afgesproken aflossingen overige: Totaal kolom leningen: Sparen X wat van toepassing is Structureel maandelijks: Spaarrekeningen: Er wordt voor u gespaard: Totale kolom sparen: Reserve uitgaven: Vakantie: Uitgaan/vrije tijd/hobby: Totaal kolom reserve uitgaven: Totaal kolom vaste lasten:. Bedragen Zo nodig van toepassing naam invullen Schulden Banken Totaal oud Totaal nieuw Aflossing Aflossing X wat van toepassing is Bedragen oud Nieuw per: Roodstand rek. 1: Roodstand rek. 2: Roodstand rek. 3: Totale schulden kolom banken: Overige kredietverstrekkers Roodstand rek. 1: Roodstand rek. 2: Roodstand rek. 3: Totale schulden kolom krediet: Figuur 18.7 Nieuwe begroting

16 337 Overige schulden Huur/hypotheek: Belastingsdienst: CJIB-boetes: Familie/kennissen: Postorderbedrijven: Postorderbedrijven: Totale schulden kolom overige: Totale schulden hele kolom: Totale schulden kolom overige: Totale schulden hele kolom: Deze regels niet door u invullen Problematische schuld? Eigen schuldregeling starten Aanmelden minnelijke regeling Vul de schuldenladder in! Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Figuur 18.7 Nieuwe begroting Voorstel aan schuldeisers Bij enkelvoudige schulden kun je zelf voorstellen doen aan schuldeisers. Doe dit nooit eerder dan dat je volledig overzicht hebt over de financieèn! Je kunt naar elke schuldeiser een overzicht meesturen van het inventarisatieformulier voorstel schuldeisers. Elke schuldeiser heeft zo in eâeân keereentotaaloverzicht van alle schulden van de clieènt en weet daarmee ook welke voorstellen er aan andere schuldeisers worden gedaan. Uiteraard zul je er in de praktijk zelf een begeleid schrijven bij moeten voegen. Zorg er altijd voor dat er een kopie naar de clieènt gaat en naar het dossier van de clieènt De probleemanalyse:het tweede intakegesprek Bij het tweede intakegesprek ga je in op de achterliggende psychosociale problemen. Let op: beschrijf deze zoals de clieènt deze ziet! Tevens onderzoek je hoe de schulden zijn ontstaan. Voor een deel zijn deze items ook terug te vinden in het intakemodel van Scholte en Van Splunteren, maar er wordt niet de drieslag van `intake, probleemanalyse en hulpverleningsplan' gemaakt. Reden is dat SHV iets zakelijker is en dat ook moet blijven. Een

17 339 Naam schuldenaar: Adres: Telefoon: Datum verstuurd: Burgerservicenummer: Schulden Voorstel Naam schuldeiser: nieuw Datum ingang Banken Rekeningnummers Totaal maandbedrag: voorstel X wat van toepassing is Bedragen Roodstand rek. 1: Roodstand rek. 2: Roodstand rek. 3: Totale schulden kolom banken: Overige kredietverstrekkers Roodstand rek. 1: Roodstand rek. 2: Roodstand rek. 3: Totale schulden kolom krediet: Overige schulden Huur/hypotheek: Belastingdienst: CJIB-boetes: Familie/kennissen: Postorderbedrijven: Postorderbedrijven: Totale schulden kolom overige: Totale schulden hele kolom: Figuur 18.8 Inventarisatieformulier voorstel schuldeiser

18 340 Het werkmodel schuldhulpverlening Deze regels niet door u invullen Problematische schuld? Eigen schuldregeling starten Aanmelden minnelijke regeling Vul de schuldenladder in! Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Aan alle aflossingsvoorstellen is uiterlijk binnen 36 maanden voldaan, ook de voorstellen die later dan aankomende maand ingaan. Het later starten met een aflossing heeft als reden dat op deze manier alle schulden kunnen worden afgelost en elke schuldeiser het totaal aan schulden zijnde bedrag terugkrijgt. Mocht bovenvermelde voorstel niet kunnen doorgaan dan zal er een minnelijke regeling worden aangevraagd. Het intakeformulier Deel 2: Psychosociale achtergronden Let op: beschrijf de onderstaande items zoals de cliënt deze ziet. Datum 2e intakegesprek: Naam cliënt: Cliëntnummer: Schuldhulpverlenersgedeelte Vragen en problemen: Tijdsduur dat de financiële problemen spelen: Oorzaken van de financiële problemen: Figuur 18.8 Inventarisatieformulier voorstel schuldeiser

19 341 Gevolgen van de financiële problemen: Probleemhantering tot nu toe: Eerdere hulpverlening m.b.t. financiële problemen: Andere betrokken hulpverleners: Andere betrokken hulpverleners in het verleden: Sociale steun: Korte schets actuele leefsituatie: Figuur 18.8 Inventarisatieformulier voorstel schuldeiser

20 342 Het werkmodel schuldhulpverlening Doelstellingen en behoefte: Wensen en verwachtingen van de schuldhulpverlener: Schuldhulpverlenersgedeelte Draagkracht van de cliënt: Draaglast van de cliënt: Eigen probleemanalyse: Figuur 18.8 Inventarisatieformulier voorstel schuldeiser

21 343 Samenwerking vereist met: Inzet andere activiteiten/methodieken: Bepaalde voorwaarde voor SHV: Doelen en afspraken: Figuur 18.8 Inventarisatieformulier voorstel schuldeiser Aan alle aflossingsvoorstellen is uiterlijk binnen 36 maanden voldaan, ook de voorstellen die later dan aankomende maand ingaan. Het later starten met een aflossing heeft als reden dat op deze manier alle schulden kunnen worden afgelost en elke schuldeiser het totaal aan schulden zijnde bedrag terugkrijgt. Mocht bovenvermelde voorstel niet kunnen doorgaan dan zal er een minnelijke regeling worden aangevraagd.

22 344 Het werkmodel schuldhulpverlening Let op: beschrijf de onderstaande items zoals de cliënt deze ziet. Datum 2e intakegesprek: Naam cliënt: Cliëntnummer: Schuldhulpverlenersgedeelte Vragen en problemen: Tijdsduur dat de financiële problemen spelen: Oorzaken van de financiële problemen: Gevolgen van de financiële problemen: Probleemhantering tot nu toe: Eerdere hulpverlening m.b.t. financiële problemen: Figuur 18.9 Deel 2 van het intakeformulier: psychosociale achtergronden

23 345 Andere betrokken hulpverleners: Andere betrokken hulpverleners in het verleden: Sociale steun: Korte schets actuele leefsituatie: Doelstellingen en behoefte: Wensen en verwachtingen van de schuldhulpverlener: Figuur 18.9 Deel 2 van het intakeformulier: psychosociale achtergronden

24 346 Het werkmodel schuldhulpverlening Schuldhulpverlenersgedeelte Draagkracht van de cliënt: Draaglast van de cliënt: Eigen probleemanalyse: Samenwerking vereist met: Inzet andere activiteiten/methodieken: Bepaalde voorwaarde voor SHV: Doelen en afspraken: Figuur 18.9 Deel 2 van het intakeformulier: psychosociale achtergronden

25 347 Datum: Naam cliënt: Naam schuldhulpverlener: Cliëntnummer: Datum vorig gesprek: Welke actuele zaken hebben zich voorgedaan die van invloed zijn op het schuldhulpverleningsproces? Zaken waaraan de cliënt heeft gewerkt en het resultaat hiervan: Veranderingen in de draagkracht en -last van de cliënt: Heeft zich een verandering op de schuldenladder voorgedaan? Welke reactie is er van schuldeisers vernomen en wanneer (datum)? Actuele zaken psychosociale achtergronden: Eventuele nieuwe doelen: Eventuele nieuwe afspraken met de cliënt: Figuur Rapportage vervolggesprekken

26 349 Datum: Naam cliënt: Naam schuldhulpverlener: Cliëntnummer: Zijn de doelen behaald? Zo nee, waarom niet? Hoe kijkt de cliënt terug op de behaalde doelen? Hoe kijkt de cliënt terug op het hele schuldhulpverleningsproces? Hoe kijkt de schuldhulpverlener terug op het schuldhulpverleningsproces? Wordt casemanagementschap in- of voortgezet bij een overdracht naar een schuldsanering? Zo ja, hoe is dit geregeld? Wordt er nazorg ingezet? Zo ja, hoe? Figuur Evaluatierapportage

AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING

AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING U kunt dit formulier digitaal invullen, printen, ondertekenen en mailen of opsturen GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer

Nadere informatie

Intakeformulier. PERSONALIA Aanvrager Partner. Geslacht man / vrouw * man / vrouw *

Intakeformulier. PERSONALIA Aanvrager Partner. Geslacht man / vrouw * man / vrouw * PERSONALIA Aanvrager Partner Naam Voorletters Voornamen (voluit) Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum en geboorteplaats Nationaliteit Geslacht man / vrouw * man / vrouw * Adres Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanmelding voor: Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden

Aanmelding voor: Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Intakeformulier Aanmelding voor: Beschermingsbewind Inkomensbeheer Naam Voornamen Adres BSN Nummer Geboortedatum Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele nummer E-mailadres Gegevens partner Naam Voornamen

Nadere informatie

Formulieren die onvolledig ingevuld zijn en/of waarvan de bijbehorende kopieën ontbreken, kunnen niet in behandeling genomen worden!

Formulieren die onvolledig ingevuld zijn en/of waarvan de bijbehorende kopieën ontbreken, kunnen niet in behandeling genomen worden! Het ingevulde formulier met bijlagen sturen naar uw regiokantoor. Procedure U heeft zich onlangs bij ons aangemeld om in aanmerking te komen voor schuldhulpverlening met of zonder budgetbeheer. Om tot

Nadere informatie

Intakeformulier StichtingBewindvoering

Intakeformulier StichtingBewindvoering Intakeformulier StichtingBewindvoering Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam client Voornamen M/V Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Sofinummer Telefoonnummer Mobiel telefoon Email

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Bewindvoering

Aanmeldingsformulier Bewindvoering Aanmeldingsformulier Bewindvoering 1. Gegevens rechthebbende Gegevens partner Burger Service Nr. Burger Service Nr Naam Naam Voornamen Voornamen Geboortedatum Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteplaats

Nadere informatie

2. Partnergegevens Heeft u een partner? Vul dan hieronder haar/zijn gegevens ook in. Zo niet, ga dan verder met onderdeel 3.

2. Partnergegevens Heeft u een partner? Vul dan hieronder haar/zijn gegevens ook in. Zo niet, ga dan verder met onderdeel 3. Aanmelding 1. Uw gegevens Burgerservicenummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: Legitimatiebewijs: Documentnummer: Identiteitskaart Paspoort Rijbewijs Vreemdelingendocument Geldig tot: Voeg een kopie van

Nadere informatie

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning :

Budget & Bewind. Intakeformulier. Burgerservicenummer : Identiteitsbewijs + nummer : Geldig tot : Nationaliteit : Verblijfsvergunning : Budget & Bewind Postbus 229 5201 AE 's-hertogenbosch T. 06 456 925 70 E info@budget-bewind.nl W www.budget-bewind.nl Intakeformulier A. Persoonsgegevens Naam : Voorletters : Voornamen : Roepnaam : Geslacht

Nadere informatie

Intakeformulier Bewindvoering

Intakeformulier Bewindvoering Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Budgetbeheer

Aanmeldingsformulier Budgetbeheer Aanmeldingsformulier Budgetbeheer 1. Gegevens rechthebbende Gegevens partner Burger Service Nr Burger Service Nr. Naam Naam Voornamen Voornamen Geboortedatum Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteplaats

Nadere informatie

STICHTING BUDGET. Postbus 4246 tel: 023-5572156. 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585

STICHTING BUDGET. Postbus 4246 tel: 023-5572156. 2003 EE Haarlem fax: 023-5572585 Algemeen Aanvrager Partner Naam Voornamen (voluit) Geslacht man / vrouw man / vrouw Geboortedatum Adres Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast / mobiel E-mailadres BSN Bankrekeningnummer (s) Legitimatie

Nadere informatie

Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer : Postcode & woonplaats :

Persoonlijke Gegevens Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer : Postcode & woonplaats : INTAKE FORMULIER Wij verzoeken u dit intake formulier goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en (eventuele) schulden bewijzen bij te voegen. Op de laatste pagina vindt u

Nadere informatie

Intakeformulier Uitgebreid Budgetbeheer

Intakeformulier Uitgebreid Budgetbeheer Aanmelding voor : Uitgebreid Budgetbeheer Alle informatie invullen alleen indien van toepassing Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer (BSN) Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon

Nadere informatie

Bewindvoering Mentorschop Budgetcoaching

Bewindvoering Mentorschop Budgetcoaching Intakeformulier Ri-Organizing Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen Geboortedatum BSN-nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens

Nadere informatie

Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind

Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind 1 Intakeformulier Solingen Beschermingsbewind Aanmelding voor : Beschermingsbewind Datum intake Inkomensbeheer Gegevens aanvrager Naam & voornamen Geboortedatum BSN-nummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.

Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Aanmeldingsformulier budgetbeheer 1. Gegevens rechthebbende Gegevens partner Burger Service Nr. : Burger Service Nr : Naam : Naam : Geboorteplaats : Geboorteplaats : Burgerlijke staat : Burgerlijke staat

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens

Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens Aanmeldingsformulier Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Identiteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer

Nadere informatie

Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.

Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Aanmeldingsformulier beschermingsbewind 1. Gegevens rechthebbende Gegevens partner Burger Service Nr. : Burger Service Nr : Naam : Naam : Geboorteplaats : Geboorteplaats : Burgerlijke staat : Burgerlijke

Nadere informatie

Budgetmaandoverzicht. Gegevens aanvrager/ster: Adres. Telefoonnummer Geboortedatum Emailadres. Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden

Budgetmaandoverzicht. Gegevens aanvrager/ster: Adres. Telefoonnummer Geboortedatum Emailadres. Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Gegevens aanvrager/ster: De heer Voornaam Adres Postcode Telefoonnummer Geboortedatum Emailadres Mevrouw Achternaam Woonplaats Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Gescheiden Loonbeslag Nee Ja Voor welk bedrag

Nadere informatie

Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden

Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Aanmeldingsformulier Aanmelding voor : Bewindvoering (beschermingsbewind) Budgetbeheer Schuldhulpverlening (schuldenbewind) Curatele Budgetcoaching Mentorschap Naam & voornamen M/V Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Betreft: Aanmeldformulier budgethulp locatie Maassluis. Geachte heer/mevrouw,

Betreft: Aanmeldformulier budgethulp locatie Maassluis. Geachte heer/mevrouw, Stichting Budgethulp Postadres Postbus 404, 3140 AK Maassluis Bezoekadres Zuidvliet 111A, Maassluis Telefoon 015 2 132 600 Fax 010 5 991 999 E-mail postkamer@stichtingbudgethulp.nl Internet www.stichtingbudgethulp.nl

Nadere informatie

Intakeformulier Wij Schuldsupport

Intakeformulier Wij Schuldsupport Intakeformulier Wij Schuldsupport Aanmelding voor : Budgetbeheer Naam & voornamen Geboortedatum BSN nummer M/V Postcode/woonplaats nummer Mobiele telefoon E-mailadres Gegevens partner: Naam & voornamen

Nadere informatie

Intakeformulier Huub Hoogeveen

Intakeformulier Huub Hoogeveen Intakeformulier Huub Hoogeveen Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen Geboortedatum Sofi-nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens

Nadere informatie

Aanmelding voor : Beschermingsbewind Budgetbeheer Naam & voornamen Roepnaam Geboortedatum Burgerservice nummer

Aanmelding voor : Beschermingsbewind Budgetbeheer Naam & voornamen Roepnaam Geboortedatum Burgerservice nummer Aanmeldformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Budgetbeheer Naam & voornamen Roepnaam Geboortedatum Burgerservice nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon E-mailadres

Nadere informatie

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer E-mail adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs

Nadere informatie

Procedure Schuldhulp en Inkomensbeheer

Procedure Schuldhulp en Inkomensbeheer SVF Nederland www.svf.nl Stuur het ingevulde formulier a.u.b. naar het dichtstbijzijnde SVF Regiokantoor! Procedure Schuldhulp en Inkomensbeheer U heeft zich onlangs bij ons aangemeld om in aanmerking

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG SCHULDHULPVERLENING/BUDGETBEHEER Hebt u vragen over schuldhulpverlening of budgetbeheer? Met vragen kunt u dagelijks van 9.00 tot 17.00 uur telefonisch contact opnemen met de schuldhulpverleners

Nadere informatie

INTAKE FORMULIER AMSTELVISIE FINANCIELE ZORG & BEWIND

INTAKE FORMULIER AMSTELVISIE FINANCIELE ZORG & BEWIND INTAKE FORMULIER AMSTELVISIE FINANCIELE ZORG & BEWIND Dit formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt in kaart te brengen. Met de gegevens maken wij een budgetplan, hierop baseren wij

Nadere informatie

Intakeformulier. Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Gegevens partner :

Intakeformulier. Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer. Gegevens partner : Intakeformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer Gegevens cliënt : Naam en voornamen Geboortedatum BSN Nummer M / V Contact gegevens : Straat en huisnummer Postcode / woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer Intakeformulier Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomensbeheer Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner

Nadere informatie

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit acht stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

Intakeformulier. De reden van aanmelding is:

Intakeformulier. De reden van aanmelding is: Intakeformulier Dit formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt in kaart te brengen. Met de gegevens maken wij een budgetplan, hierop baseren wij het bewind of inkomensbeheer. Graag ontvangen

Nadere informatie

Naam cliënt Voornamen M/V Postcode/woonpl Geb. datum. Gegevens partner Naam Voornamen M/V Geb. datum. nationaliteit

Naam cliënt Voornamen M/V Postcode/woonpl Geb. datum. Gegevens partner Naam Voornamen M/V Geb. datum. nationaliteit Intakeformulier Aanmelding voor : Budgetbeheer Budgetcoaching Naam cliënt Voornamen M/V Postcode/woonpl Geb. datum BSN nummer Geb. plaats Mobiel telefoon Email adres nationaliteit Paspoort/ID Geldig tot

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER SPAARNEVISIE FINANCIELE ZORG & BEWIND

AANMELDFORMULIER SPAARNEVISIE FINANCIELE ZORG & BEWIND AANMELDFORMULIER SPAARNEVISIE FINANCIELE ZORG & BEWIND Dit formulier is bedoeld om de financiële situatie van de cliënt in kaart te brengen. Met de gegevens maken wij een budgetplan, hierop baseren wij

Nadere informatie

Aanmeld- Intakeformulier

Aanmeld- Intakeformulier Aanmeld- Intakeformulier *Omcirkelen / vul in wat van toepassing is PERSOONSGEGEVENS Burger Service Nummer: Naam: Geboorteplaats: PARTNER Burger Service Nummer: Naam: Geboorteplaats: Burgerlijke staat:

Nadere informatie

Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats

Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) E-mail. Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht : Man Vrouw Geboortedatum en plaats : te Nationaliteit BSN-nummer Nummer identificatiebewijs

Nadere informatie

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND

AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND AANMELDINGS- EN INTAKEFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

Aanmeldformulier Budgetbeheer

Aanmeldformulier Budgetbeheer Voor de aanmelding van budgetbeheer bij RJBeheer dient het inschrijfformulier zo compleet mogelijk te worden ingevuld. Alleen hierdoor kan er op de juiste manier een goede begroting tot stand komen. Persoonlijke

Nadere informatie

Zodra het aanvraagformulier èn het BKR-overzicht van u ontvangen zijn zal ik u uitnodigen voor een intakegesprek.

Zodra het aanvraagformulier èn het BKR-overzicht van u ontvangen zijn zal ik u uitnodigen voor een intakegesprek. Adres Klant Onderwerp: Toezending aanvraagformulier schuldhulpverlening Geachte mevrouw, meneer, Hierbij ontvangt u op uw verzoek : 1. Aanvraagformulier voor schuldhulpverlening 2. Voorwaarden voor schuldhulpverlening

Nadere informatie

Intakeformulier Beschermingsbewind 2015

Intakeformulier Beschermingsbewind 2015 Intakeformulier Beschermingsbewind 2015 Naam & voornamen Geboortedatum BSN M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon E-mail adres Partner gegevens Naam & voornamen Geboortedatum BSN

Nadere informatie

Intakeformulier Beschermingsbewind

Intakeformulier Beschermingsbewind Aanmelding voor : Beschermingsbewind Alle informatie invullen alleen indien van toepassing Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer (BSN) Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon

Nadere informatie

Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer

Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Aanvraag beschermingsbewind of inkomensbeheer Persoonlijke gegevens Gegevens aanvrager Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Gegevens partner Naam Voornamen

Nadere informatie

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. 1. Persoon gegevens: Voornamen Achternaam Klant Partner (indien

Nadere informatie

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw

Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. Geslacht Man / Vrouw Man / Vrouw Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek. 1. Persoon gegevens: Voornamen Achternaam Klant Partner (indien

Nadere informatie

Intakeformulier Duurzaam Bewind

Intakeformulier Duurzaam Bewind Intakeformulier Duurzaam Bewind Gegevens aanvrager Voornaam Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Identiteitsdocument Nummer ID Geldig tot Woonadres: Straat

Nadere informatie

Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN!

Vragenlijst U DIENT DEZE VRAGENLIJST BINNEN 5 WERKDAGEN NA ONTVANGST AAN ONS TE RETOURNEREN! H HBS Hopman Budget Service Vragenlijst Wij verzoeken u deze vragenlijst goed te lezen, volledig in te vullen en van al uw inkomsten, uitgaven en schulden bewijzen mee te sturen. Op de laatste pagina vindt

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

VAN DER LINDEN bewindvoeringen

VAN DER LINDEN bewindvoeringen INTAKEFORMULIER Persoonlijke gegevens AANVRAGER PARTNER naam voornamen geboortedatum geboorteplaats geslacht nationaliteit BSN nummer identiteitsdocument nummer identiteitsdocument Burgerlijke staat (aankruisen)

Nadere informatie

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer Aanvraagformulier voor cliënten, u kunt dit formulier uitprinten of hem invullen en direct via de website versturen. Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op. AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND of INKOMENSBEHEER

Nadere informatie

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer

Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer. Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofi-nummer AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofinummer Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen M/V Geboortedatum Sofinummer

Nadere informatie

Intakeformulier C&G Bewindvoering

Intakeformulier C&G Bewindvoering Intakeformulier C&G Bewindvoering Gegevens Cliënt BSN nummer Voorletters Voornaam Achternaam Nationaliteit Adres Postcode / woonplaats Telefoon Mobiele telefoon Emailadres Geboorteplaats Geboortedatum

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER

INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER S#ch#ng bewindvoeringen en budgetbeheer INTAKEFORMULIER BEWINDVOERING & BUDGETBEHEER 1 Inhoud pagina 2 Persoonsgegevens pagina 3 Burgerlijke staat pagina 3 Gezinssitua#e / inwonende minderjarige kinderen

Nadere informatie

Keuze: Vrijwillig beheer Beschermingsmaatregel

Keuze: Vrijwillig beheer Beschermingsmaatregel Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Aanmeldformulier Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Uw Gegevens Keuze: Vrijwillig beheer Beschermingsmaatregel Bewindvoering Naam & Voornamen M / V Geboortedatum

Nadere informatie

Gelders Bewind. Voornamen:.. Voornamen: 3a. Kinderen Kinderen Naam en voorletters:. Naam en voorletters: Woonplaats:.. Woonplaats:

Gelders Bewind. Voornamen:.. Voornamen: 3a. Kinderen Kinderen Naam en voorletters:. Naam en voorletters: Woonplaats:.. Woonplaats: Gelders Bewind Aanmeldingsformulier beschermingsbewind 1.Gegevens rechthebbende BSN:. Naam:.. Voornamen:.. Geboortedatum: Geboorteplaats:. Burgerlijke staat:.. Nationaliteit: E-mailadres:. Gegevens partner

Nadere informatie

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing

BeBuB - Mark de Beer - Samen op zoek naar een oplossing FORMULIER AANVRAAG BUDGETBEHEER BeBuB - Mark de Beer - Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer aan door: dit formulier volledig en naar waarheid in te vullen. het formulier op

Nadere informatie

Aanmelingsformulier Budgetbeheer en/of begeleiding

Aanmelingsformulier Budgetbeheer en/of begeleiding Aanmelingsformulier Budgetbeheer en/of begeleiding Perspectief Bureau voor Budgetbeheer en begeleiding IJsselmeerweg 24 8081 KG Elburg telefoon: 0525-685013 of 06-28941573 Door welke instantie bent u doorverwezen:

Nadere informatie

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer

Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenummer AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND: Naam & voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer Adres Postcode/woonplaats Huistelefoon Mobiele telefoon Emailadres Gegevens partner Naam & voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer

Nadere informatie

Naam bedrijf / organisatie maand

Naam bedrijf / organisatie maand Inkomsten per maand Netto salaris klant Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden) Bedrag per maand Registratienr. Netto uitkering klant Netto inkomen partner Heffingskorting / IB partner

Nadere informatie

balanz Aanmeldformulier Balanz Bewind Bewindvoering / Curatele / Mentorschap

balanz Aanmeldformulier Balanz Bewind Bewindvoering / Curatele / Mentorschap 1. WAT IS UW KEUZE OOR BEWINDOERING? rijwillig beheer Beschermingsmaatregel UW GEGEENS 2. Persoonsgegevens 4. Identificatie oornaam oorletters Achternaam Geslacht Man rouw Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

Intakeformulier Bewindvoering/budgetbeheer

Intakeformulier Bewindvoering/budgetbeheer Intakeformulier Bewindvoering/budgetbeheer 1. Gegevens rechthebbende: Burger Service Nummer: voornaam: geboorteplaats: burgerlijke staat: geslacht: man vrouw nationaliteit: 1.1 Gegevens partner: Burger

Nadere informatie

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER

FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER FORMULIER AANVRAAG BESCHERMINGSBEWIND / BUDGETBEHEER LET OP! Er is ook een digitaal aanvraagformulier beschikbaar via www.demaasdienstverlening.nl Hoe vraagt u aan? U vraagt beschermingsbewind en/of budgetbeheer

Nadere informatie

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen.

Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand. Hoe gaat het verder? Waarom dit formulier? Wat moet u doen? Bewijsstukken meesturen. Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb). Wat moet u doen? Vul het

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING

INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING INTAKEFORMULIER VAN GERWEN BEWINDVOERING PERSOONLIJKE GEGEVENS AANVRAGER PARTNER Voornamen Achternaam Geslacht man/vrouw man/vrouw Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer (BSN) Telefoon privé Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS)

Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS) Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS) Beschermingsbewindvoerder Naam Adres Telefoonnummer E-mailadres Contactpersoon Vraagt schuldbemiddeling

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Maatwerk Bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient

Nadere informatie

ADC INTAKEFORMULIER. AANMELDING VOOR: 0 Bewindvoering 0 Mentorschap 0 Curatele 0 Budgetbeheer

ADC INTAKEFORMULIER. AANMELDING VOOR: 0 Bewindvoering 0 Mentorschap 0 Curatele 0 Budgetbeheer INTAKEFORMULIER AANMELDING VOOR: 0 Bewindvoering 0 Mentorschap 0 Curatele 0 Budgetbeheer Alle vragen zoveel mogelijk invullen, alleen indien van toepassing en voornaam ( namen ) Geboortedatum Geboorteplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier budgetbeheer en schuldhulp. Stuur het ingevulde formulier a.u.b. naar uw dichtstbijzijnde SVF regiokantoor of bovengenoemd adres

Aanvraagformulier budgetbeheer en schuldhulp. Stuur het ingevulde formulier a.u.b. naar uw dichtstbijzijnde SVF regiokantoor of bovengenoemd adres Stuur het ingevulde formulier a.u.b. naar uw dichtstbijzijnde SVF regiokantoor of bovengenoemd adres Naam Aanvrager:. Procedure aanvraag schuldhulp, budgetbeheer of bewindvoering U meldt zich aan of u

Nadere informatie

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen Gemeente Leiderdorp Aanvraagformulier kwijtschelding gemeentelijke belastingen 2015 Gemeentehuis Willem-Alexanderlaan 1 2351 DZ Leiderdorp Postbus 35 2350 AA Leiderdorp Telefoon (071) 545 85 00 www.leiderdorp.nl

Nadere informatie

Intakeformulier bewind

Intakeformulier bewind Stichting De Schuldencoach Postbus 4540 8902 EM Leeuwarden Openingstijden: ma, di, do, vr 9.00-12.00 uur Afzender: Postbus 4540 8902 EM LEEUWARDEN Intakeformulier voor: Stichting De Schuldencoach Postbus

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER. Naam + voorvoegsel. Voornamen voluit. BSN telefoon. Gehuwd / Samenwonen / Alleenstaand / Weduwe/-naar / Anders (*)

INTAKEFORMULIER. Naam + voorvoegsel. Voornamen voluit. BSN telefoon. Gehuwd / Samenwonen / Alleenstaand / Weduwe/-naar / Anders (*) INTAKEFORMULIER Persoonlijke gegevens Naam + voorvoegsel Voornamen voluit M / V Roepnaam Straat Huisnummer Postcode........ Plaats geboortedatum. /. /.. Geboorteplaats BSN telefoon Email Burgelijke staat

Nadere informatie

Intakeformulier schuldhulpverlening

Intakeformulier schuldhulpverlening Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL

Nadere informatie

Intakeformulier. Bewindvoering & Budgetbegeleiding

Intakeformulier. Bewindvoering & Budgetbegeleiding Intakeformulier Bewindvoering & Budgetbegeleiding Persoonsgegevens Verzoeker 1 Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Sofinummer Nummer ID Telefoonnummer E-mailadres Verzoeker 2 Naam

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS. Dit formulier dient tevens vergezeld te zijn met een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de belanghebbende.

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS. Dit formulier dient tevens vergezeld te zijn met een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de belanghebbende. AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Dazelaar Bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient

Nadere informatie

Indien er sprake is van meer dan 4 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen.

Indien er sprake is van meer dan 4 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Aanmeldingsformulier beschermingsbewind 1. Gegevens rechthebbende Gegevens partner Geboorteplaats: Geboorteplaats: Burgerlijke staat: Burgerlijke staat: : Nationaliteit: Nationaliteit: 2. Adresgegevens

Nadere informatie

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2

Intakeformulier bewind, mentor en/of curatele versie 1.2 Intake formulier Vaneveld Bewindvoering TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij Vaneveld bewindvoering wordt alleen dan

Nadere informatie

2. Adresgegevens Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobielnummer:... Bank- of gironummer(s)...

2. Adresgegevens Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobielnummer:... Bank- of gironummer(s)... AANMELDFORMULIER 1. Peroonsgegevens Aanvrager Partner Burgerservicenummer:...... Achternaam:...... Voorvoegsels:...... Voornamen:......... Geboorteplaats:...... man 0 vrouw 0 Nationaliteit:...... E-mailadres:......

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier Registratienummer (in te vullen door ) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Voornamen (voluit) BSN / Sofinummer Nationaliteit Soort identiteitsbewijs¹ Nummer identiteitsbewijs Burgerlijke staat Alleenstaand

Nadere informatie

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering.

Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. Intake formulier ProAdminCare Bewindvoering. TOELICHTING BIJ HET INTAKEFORMULIER Lees alvorens u het formulier invult aandachtig deze toelichting. Een aanmelding bij ProAdminCare Bewindvoering wordt alleen

Nadere informatie

Aanmeldformulier Findien

Aanmeldformulier Findien Aanmeldformulier Findien 1. Persoonlijke gegevens aanvrager Voornaam Voorletters Achternaam Geslacht Geboortedatum BSN Adres Huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres

Nadere informatie

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen

Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Aanvraag om kwijtschelding gemeentelijke belastingen Toelichting Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van aanslagen GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Kwijtschelding is mogelijk voor (een deel van):

Nadere informatie

Aanmelding budgetbeheer

Aanmelding budgetbeheer Aanmelding budgetbeheer afdeling budgetbeheer Met dit formulier verzoekt u BTB uw budgetbeheer op zich te nemen. Het intakeformulier is bedoeld om uw financiële situatie goed in kaart te kunnen brengen.

Nadere informatie

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand

AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB. Gewenste ingangsdatum bij periodieke bijzondere bijstand AANVRAAG- EN INLICHTINGENFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND WWB Procesnummer : Datum aanvraag: Behandelend ambtenaar: Ik wil aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten: Gewenste ingangsdatum

Nadere informatie

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats:

Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN. Voorletter(s) en achternaam. Adres of verblijfplaats: Naam: BSN-nummer: AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING VAN GEMEENTELIJKE BELASTINGEN Uw persoonlijke gegevens 1. Vul uw persoonlijke gegevens in. Voorletter(s) en achternaam: _ Adres of verblijfplaats: Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand 1. Persoonsgegevens Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Burgerservicenummer (BSN) * overleg kopie legitimatiebewijs Burgerlijke staat 0 Gehuwd 0 Ongehuwd

Nadere informatie

Belastingen en heffingen, kwijtschelding.

Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Belastingen en heffingen, kwijtschelding. Een verzoek om kwijtschelding is mogelijk voor afvalstoffenheffing en rioolheffing en kan alleen aangevraagd worden door particulieren. Als u ondernemer bent,

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER TakeCare Bewindvoering & Budgetbeheer

AANVRAAGFORMULIER TakeCare Bewindvoering & Budgetbeheer AANVRAAGFORMULIER TakeCare Bewindvoering & Budgetbeheer Aanmeldingsdatum: - - 20 Lees dit formulier op een rustig moment, stap voor stap door. Zoek alle documenten welke nodig zijn op en vul daarna de

Nadere informatie

Intakeformulier Budgetbeheer

Intakeformulier Budgetbeheer Aanmelding voor : Budgetbeheer Alle informatie invullen alleen indien van toepassing Naam & voornamen M/V Geboortedatum en plaats Sofi-nummer (BSN) Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Algemeen Rechthebbende Partner Burger Service Nummer Geboorteplaats Burgerlijke staat Geslacht Nationaliteit gegevens Zelfstandig/begeleid/ ouders/anders Gemeente

Nadere informatie

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering

Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Aanvraagformulier Collectieve aanvullende zorgverzekering Registratienummer: (in te vullen door de ISD) Werkprocesnummer:. (in te vullen door de ISD) Op de laatste bladzijde staat algemene informatie over

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij René Opheij bewindvoering te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient

Nadere informatie

Naam : Telefoonnummer : Voorletters : Mobiel telefoonnr. :

Naam : Telefoonnummer : Voorletters : Mobiel telefoonnr. : Persoonlijke gegevens Rechthebbende : Telefoonnummer : Voorletters : Mobiel telefoonnr. : Nationaliteit : Geboorteplaats : : : Postcode : BSN nummer : : Burgerlijke staat : Paspoortnummer : geldig tot

Nadere informatie

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters

Burgerservicenummer. Naam en voorlettters Behorende bij aanvraag: Werkprocesnummer: Datum: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam en voorletters Inlichtingenformulier bij aanvraag bijstand (Wet werk en bijstand) Aanvrager MV

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Selectel Support te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER

AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER AANMELDINGSFORMULIER BESCHERMINGSBEWIND / INKOMENSBEHEER Dit aanmeldformulier bestaat uit zeven stappen. Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met Heine Beschermingsbewind

Nadere informatie

Naam: Bewindvoering. Curatele. Bereikbaar op ma di wo do vr. Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres

Naam: Bewindvoering. Curatele. Bereikbaar op ma di wo do vr. Voornaam Achternaam Adres Postcode Plaats Telefoon vast Telefoon mobiel Email adres Naam: Bewindvoering Mentorschap Curatele 1. Gegevens klant BSN nummer Ziekenfondsnummer Nationaliteit Woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Land van herkomst Burgerlijke staat Indien gehuwd Woonsituatie

Nadere informatie

Intakeformulier schuldhulpverlening

Intakeformulier schuldhulpverlening Intakeformulier schuldhulpverlening 1. PERSOONLIJKE GEGEGEVENS Naam Straat en huisnummer Postcode en plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burger Service Nummer Nationaliteit Telefoonnummer E-mail EVENTUEEL

Nadere informatie