Aanvraagformulier Privé Pakket (bestemd voor medewerkers Politie)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraagformulier Privé Pakket (bestemd voor medewerkers Politie)"

Transcriptie

1 REAAL Schadeverzekeringen N.V. Postbus AJ Alkmaar Verzekeringsadviseur Verzekeringnemer Aanvraagformulier Privé Pakket (bestemd voor medewerkers Politie Naam Tussenpersoonnummer Vts Politie Nederland 00863/00 Naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Personenautoverzekering Man Vrouw Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer is: Regelmatige bestuurder en kentekenhouder Kentekenhouder en geen regelmatige bestuurder Regelmatige bestuurder en geen kentekenhouder, kentekenhouder is: Anders, nl (vul gegevens regelmatige bestuurder in: Naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Man Vrouw Beroep Geldig rijbewijs Ja, sinds Rechtsbijstand Volledige rechtsbijstand Verhaalsservice autoschade Alleen WA WA + beperkt casco Internationale Pechservice (gratis bij Casco All In Met Bonusbescherming WA + Casco All In Met Bonusbescherming Gegevens van de auto Auto-inzittenden (voor 5 personen inclusief bestuurder Pakket ,- overlijden en ,- invaliditeit Pakket ,- overlijden en ,- invaliditeit Afwijkende aantal ziplaatsen, nl Pakket ,- overlijden en ,- invaliditeit Pakket ,- overlijden en ,- invaliditeit Pakket ,- overlijden en ,- invaliditeit Pakket ,- overlijden en ,- invaliditeit Pakket ,- overlijden en ,- invaliditeit Gezins Ja Merk Model Type Bouwjaar Km-stand Gewicht Kenteken Meldcode (zie kenteken deel II Oorspronkelijke cataloguswaarde Totaalbedrag accessoires boven de 1.250,- SCM Geen Incl. BTW Alarmklasse Accessoires zijn tot 10% van de cataloguswaarde gratis meeverzekerd, met een maximum van 1.250,-. Voor geluidsapparatuur is het maximum 500,-. De volgende zaken moeten bij de cataloguswaarde zijn inbegrepen: LPG-installatie Schuif/kanteldak Metalliclak Automatische versnellingsbak Sportvelgen Sportstuur Algemene vragen Jaarkilometrage Gebruik Meer dan km Uitsluitend particulier Gebruik in buitenland Bonus/malusverklaring Aantal schadevrije jaren Minder dan 60 dagen Is/wordt naar Winterthur verstuurd Meer dan 60 dagen Geen B/M verklaring 815P /

2 Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder Motorverzekering Verzekeringnemer is: Kentekenhouder en regelmatige bestuurder Alleen kentekenhouder Alleen regelmatige bestuurder Iemand anders Naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Man Vrouw Beroep Geldig motorrijbewijs Ja, sinds Alleen WA WA + beperkt casco Eigen risico volledig casco Vrijwillig hoger eigen risico Bedrag totaal eigen risico WA + volledig casco WA + Casco 2500 Motoropzittenden, bestuurder+ 1 passagier Pakket 1 Pakket 2 2 passagiers (zijspan Overlijden 5.000, ,- Invaliditeit , ,- Kledingschade 500, ,- Rechtsbijstand Gegevens van de motor Totaalbedrag accessoires boven de 1.250,- Bonus/malusregeling Woonhuis Woonhuis All In (inclusief glas Merk Model Type Bouwjaar Cylinderinhoud Kenteken Meldcode (zie kenteken deel 2 Oorspronkelijke cataloguswaarde Accessoires zijn tot 10% van de cataloguswaarde gratis meeverzekerd, met een maximum van 1.250,-. Alarmklasse Jaarkilometrage Gebruik Bonus/malus verklaring Aantal schadevrije jaren Alarm Geen Minder dan km Uitsluitend particulier op basis van motorrijbewijs Meer dan km Woonhuisverzekering Ingangsdatum woonhuisverzekering is/wordt naar Winterthur gestuurd geen B/M verklaring Dit aanvraagformulier alleen gebruiken voor goed onderhouden permanent bewoonde woonhuizen met harde dakbe en voor inboedels in dergelijke huizen. Eventueel bijgebouw op een ander risicoadres met een afzonderlijk aanvraagformulier aanvragen en bijvoegen. Risicoadres Bouwjaar van het huis Zie adres verzekeringnemer Anders, nl: Bouwaard wanden Steen/hard Hout Anders, nl: Verzekeringnemer is Eigenaar Huurder Anders, nl: Gebruik van de woning Uitsluitend particulier Woning en kantoor Vindt er kamerverhuur plaats? Ja De belendingen zijn ongevaarlijk Ja, want De staat van onderhoud is goed Ja, want Is uw huis gebouwd vóór 1960 en is na 1960 op de navolgende onderdelen groot onderhoud gepleegd dan gelden alsnog de lagere premies van huizen vanaf Verzekerd bedrag (als het woonhuis gebouwd is vóór 1960: zie de aanvullende vragen Vernieuwd of groot onderhoud vanaf 1960 dakbe Ja waterleiding Ja elektriciteitsbedrading Ja verwarming Ja Herbouwwaarde (inclusief garage, berging en terreinafscheiding, e.d. Afkopen eigen risico stormschade Ja Korting nieuwbouwwoning Ja Fundering meeverzekeren Ja 10% aanvullende Ja Garantie tegen onderverzekering Ja Elders lopende woonhuisverzekering Ja* Dekking elders Verzekering elders loopt tot *Verzekerd bedrag elders:

3 Inboedelverzekering Ingangsdatum inboedelverzekering Inboedel All In Verzekerd bedrag Heeft u meer dan 5.000,- aan Ja (voor de vier grote steden geldt een grens van 3.500,- lijfsieraden? Zo ja, wilt u het meerdere Ja Bedrag meeverzekeren? Dekking inclusief glas Ja Garantie tegen onderverzekering Ja Elders lopende inboedelverzekering Ja* Dekking elders Verzekering elders loopt tot *Verzekerd bedrag elders Heeft u meer dan ,- aan audiovisuele- en computerapparatuur en/of ,- aan antiek, verzamelingen of andere kostbaarheden dan graag in een aparte bijlage een specificatie hiervan. Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Verzekerden Gezin, verzekeringnemer jonger dan 60 jaar Eigen risico kinderen 155,- Gezin, verzekeringnemer ouder dan 60 jaar Alleenstaande Ongevallenverzekering Verzekerden Het hele gezin Alleen de kinderen Dekking Verzekerd bedrag ,- Wilt u het jachtrisico meeverzekeren? Ja Verzekerd bedrag ,- Werkgeversverzekering Eén persoon Eén kind Als de gezinsverzekering dient als aanvulling op een door de werkgever gesloten collectieve ongevallenverzekering is alleen combinatie 3 toegestaan en is er geen aanvullende verzekering voor tandheelkundige kosten mogelijk. Naam van die persoon of dat kind Geboortedatum Beroep Naam en plaats van de werkgever Verzekerde bedragen per persoon Combinatie 1 Combinatie 2 Combinatie 3 Combinatie 4 Bij overlijden 5.000, , , ,- Bij blijvende invaliditeit , , , ,- Uitkering bij 100% invaliditeit , , , ,- Aanvullende : Auto-inzittenden Motoropzittenden Tandheelkundige kosten (alleen mogelijk bij een gezinsverzekering Begunstiging Standaardregeling Kruislings De standaardregeling houdt in dat in geval van overlijden de uitkering gaat naar de wettige erfgenamen van de getroffen verzekerde. Bij blijvende invaliditeit gaat de uitkering, in geval van een gezinsverzekering of als alleen de kinderen zijn verzekerd, naar de verzekeringnemer. Is alleen een (volwassen persoon verzekerd, dan gaat de uitkering naar die verzekerde zelf. Als een andere regeling is gewenst, kan dat hierna worden opgegeven. Bij overlijden van verzekerde 1 gaat de uitkering naar verzekerde 2 en andersom. Naam verzekerde 1 Naam verzekerde 2 Afwijkend Begunstigde in geval van overlijden Begunstigde in geval van blijvende invaliditeit

4 Gezinsrechtsbijstandverzekering Verzekerden Gezin (ook 1-oudergezin Alleenstaand (1-persoons huishouden Samenwonend met (naam: Wilt u de uitbreiden met? Indien de eigen woning (onroerende zaak meegedekt wordt: Op wiens naam/namen staat de eigendomsakte van deze woning/dit onroerend goed? Indien aanvrager van deze verzekering niet de (enige eigenaar is, in welke relatie staat de aanvrager tot deze eigenaar/eigenaren? motorrijtuigen (ook bromfietsen eigen woningen (ook woonboot, vakantiewoning en/of appartement e.d. Andere verzekeringen Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, reeds eerder een soortgelijke verzekering afgesloten? Ja Zo ja, is deze nog van kracht? Ja, bij maatschappij Algemene vragen, omdat a. Is verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 8 jaar een verzekering van welke aard dan ook geweigerd, opgezegd, dan wel aangeboden op beperkende en/of bezwarende voorwaarden?* b. Is verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen 8 jaar door de strafrechter - al dan niet in verband met het gebruik van een motorrijtuig - veroordeeld?* Ja e. Verwacht u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de directe werkomgeving binnen afzienbare tijd een fusie, een reorganisatie, sanering of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaatsvinden?* Ja Ja f. Heeft verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 5 jaar een advocaat ingeschakeld of is hij door een advocaat bijgestaan?* Ja c. Is verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (bv. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins?* d. Is verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering op dit moment betrokken bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (bv. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins of is zulks te verwachten, waardoor een beroep op de aangevraagde rechtsbijstandverzekering zou kunnen worden gedaan?* Ja Ja g. Heeft verzekeringnemer verder nog iets mee te delen, of zijn er nog andere feiten of omstandigheden, hetzij omtrent te verzekeren risico, hetzij omtrent de aanvrager of een andere belanghebbende, dat bij de beoordeling van het risico door de maatschappij, van belang zou kunnen zijn?* * Bij bevestigende beantwoording van een van de vragen kunt u informatie desgewenst vertrouwelijk schriftelijk aan de directie zenden. Ja Doorlopende reisverzekering Verzekerden Eén persoon Twee personen Gezin Gegevens van de caravan Wilt u de uitbreiden met: annuleringskosten medische kosten Caravanverzekering Uitgebreide verzekering Standaardverzekering Inventaris meeverzekeren? Ja Soort caravan Toercaravan Vouwwagen Opklapcaravan Eigenbouwcaravan Opzetunit Overige Merk Type Bouwjaar Gebruik van de caravan Kenteken (indien zwaarder dan 750 kg Meldcode Huidige cataloguswaarde van de caravan Waarde van de inventaris Wordt de caravan uitsluitend voor recreatiedoelen gebruikt? Zo nee, welke doeleinden? Ja Wordt de caravan wel eens verhuurd? Zo ja, hoe vaak? Ja Verblijft de caravan langer dan drie maanden per jaar in het buitenland? Zo ja, in welke landen? Ja

5 Schadehistorie Schadeverloop Is ooit de caravan- of motorrijtuigverzekering t.n.v. verzekeringnemer opgezegd of geweigerd? Zo ja, om welke reden(en? Ja Zijn er overige omstandigheden te melden die voor de beoordeling van het risico voor de maatschappij van belang kunnen zijn? Ja Heeft u de laatste drie jaar een schade geclaimd op een caravanverzekering? Ja Schadeverloop Wij verzoeken u de gegevens over schades die u in de laatste vijf jaar heeft geclaimd op een van de hierboven aangrvraagde verzekering, hieronder in te vullen. schade aan toedracht schadejaar schuldschade bedrag Bijvoorbeeld voorruit steen tegen ruit 2003 Ja _ 250,- Ja Ja Ja Premiebetaling Premiebetaling per: jaar halfjaar kwartaal (min. premie 20,-* maand (min. premie 12,50* automatische incasso (ondertekening van dit aanvraagformulier geldt als machtiging. via tussenpersoon * premie per kwartaal of maand aan de maatschappij alleen via automatische incasso. Uw bank/gironummer Zijn er nog andere lopende schadeverzekeringen bij Winterthur die in het Privé Pakket opgenomen moeten worden? Soort verzekering Polisnummer Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Informatie Registratie persoonsgegevens Klachteninstituut Verklaring Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde wiens belangen worden meeverzekerd. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u de aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de aanvraag is Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of als gevolg van een opgelegde (strafmaatregel, in aanraking geweest met justitie of politie in verband met: É onwettig verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en daartoe; É onwettige benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing of welk misdrijf dan ook gericht tegen de persoonlijke vrijheid, het leven of poging(en daartoe; Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financile instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode ÉVerwerking Persoonsgegevens Financile InstellingenÉ van toepassing. De volledige tekst van de É Op de (beoogde overeenkomst die wordt gesloten met de maatschappij is Nederlands recht van toepassing. Het Klachteninstituut voor Financile Dienstverlening (KiFiD Postbus AG s-gravenhage De ondergetekende verklaart dat: É er de laatste acht jaar geen verzekering aan hem, of een andere belanghebbende is opgezegd of geweigerd, en er aan hem geen bijzondere voorwaarden en/of premies zijn gesteld; É hij geen kwalen of gebreken heeft waardoor de rijvaardigheid wordt benvloed; É hij zich verplicht de overeenkomstig deze aanvraag op te geaccepteerd, moet u alsnog aan de maatschappij mededelen als deze feiten betrekking hebben op de vragen in het aanvraagformulier. Als u de maatschappij niet of niet volledig heeft genformeerd kan dit tot gevolg hebben dat een recht op uitkering beperkt wordt of zelfs vervalt. In het geval van opzettelijk verzwijgen of verkeerd voorstellen van omstandigheden heeft de maatschappij het recht de overeenkomst met dadelijke ingang op te zeggen. É het overtreden van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economischte delicten; É een misdrijf in de zin van de Wegenverkeerswet? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (strafmaatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl. U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars te Den Haag (tel In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de maatschappij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risicos te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie É Klachten naar aanleiding van de (beoogde overeenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van de maatschappij en/of bij het onderstaande klachteninstituut. maken polis te zullen aanvaarden tegen betaling van de verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting; É hij ermee bekend is dat de verzekering eerst tot stand komt na definitieve acceptatie door de maatschappij. Afwijkende verklaringen kunt u op een aparte bijlage toelichten. Deze informatie kunt u desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.

6 Belangrijk Leest u, voordat u dit aanvraagformulier ondertekent, wat er in de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht staat. Ondertekening Plaats en datum Bijlagen Handtekening verzekeringnemer Uitsluitend geheel ingevulde en door verzekeringnemer ondertekende aanvraagformulieren kunnen in behandeling worden genomen. Het polisblad en de voorwaarden zullen u worden toegezonden. U bent verplicht de gegevens op het polisblad te controleren en afwijkingen en/of onjuistheden zo spoedig mogelijk maar uiterlijk binnen 14 dagen na ontvangst van het polisblad schriftelijk aan de maatschappij te melden. Na afloop van de termijn wordt aangenomen dat de door u verstrekte gegevens juist zijn overgebracht en dat de opdracht tot verzekering juist is uitgevoerd.

7 REAAL Schadeverzekeringen N.V. Postbus AJ Alkmaar Inboedelteller Geldig tot en met Bij gebruik na 2009 wordt het te verzekeren bedrag geïndexeerd. Polisnummer Oppervlakte woonkamer in vierkante meters 0 tot 20 1 Naam 21 tot tot tot tot en meer 8 Aantal punten Soort inboedel Eenvoudig Gemiddeld Boven gemiddeld Luxe Punten Aantal punten Aantal personen dat in de woning woont 1 punt per persoon Aantal punten Subtotaal punten (zie A + Aantal kamers 1 of of meer Alleen de echte kamers tellen mee: woon-, slaap- en studeerkamers. Totaal aantal punten Te verzekeren Totaal aantal punten x 4.290,- = Eventueel extra bijtelling: Lijfsieraden boven (grote steden 3.500, ,- Antiek boven 3.500,- Verzamelingen boven 500,- Aantal punten Extra beeld-, geluids- en computerapparatuur + (zie toelichting Overige Subtotaal punten A Totaal te verzekeren bedrag + Datum Handtekening 051 / Toelichting bij de inboedelteller Eenvoudige inboedel Sobere inrichting. Geen uitgebreide geluidsinstallatie aanwezig. Eén radio en/of TV aanwezig. Geen kostbare goederen. Gemiddelde inboedel Goede kwaliteit meubelen en aankleding. Eenvoudige geluidsinstallatie, computer, foto- en filmapparatuur aanwezig. Boven gemiddelde inboedel Als bovenstaand met uitgebreidere beeld- en geluidsapparatuur, foto-, film, en computerapparatuur. Veel aandacht besteed aan de aankleding van de woning. Meer meubelen dan direct noodzakelijk, kleine antieke of kostbare zaken aanwezig. Uitgebreidere garderobe en ruim ingerichte slaapkamers. Luxe inboedel Kostbare en zeer uitgebreide inboedel, meubelen en stoffering van zeer goede kwaliteit, zeer kostbare beeld-, geluids-, video-, filmen computerapparatuur. Kostbare aankleding waaronder losse kleden, veel kostbaarheden e.d., zeer uitgebreide garderobe. Uitzonderingen en bijtellingen Er wordt van uitgegaan dat de uitkomst maximaal bevat aan antiek 3.500,-, sieraden 5.000,-, verzamelingen 500,- en huurdersbelang 2.500,-. Bij een eenvoudige inboedel is het maximum voor beeld-, geluidsen computerapparatuur 500,-. Bij een gemiddelde inboedel 5.000,-, bij de bovengemiddelde inboedel 6.500,- en bij de luxe inboedel ,-. Indien een van deze maxima wordt overtroffen of indien op een onderdeel van de beschrijving van de inboedel deze afwijkt moet een extra bedrag worden bijgeteld. Niet in alle gevallen kan met de inboedelteller worden volstaan. Er gelden soms speciale voorwaarden. Dat is in de volgende situaties: de waarde van de inboedel is minder dan ,- of meer dan ,- er is sprake van kamerverhuur er is meer dan 5.000,- aan lijfsieraden (in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht meer dan 3.500,- er is meer dan ,- aan beeld-, geluids- en computerapparatuur (in de vier grote steden 3.500,- er is meer dan ,- aan antiek, verzamelingen en schilderijen.

8 REAAL Schadeverzekeringen N.V. Postbus AJ Alkmaar Herbouwwaardemeter woonhuizen 2009 Geldig tot en met Bij gebruik na 2009 wordt het dan geldende bedrag per kubieke meter (m³ gehanteerd. Polisnummer Vervaldatum Naam Toelichting Deze herbouwwaardemeter kunt u gebruiken voor rijtjeshuizen, hoekwoningen, 2 onder 1 kap woningen en vrijstaande huizen. De berekening voor andere type huizen (zoals appartementen en historische panden is zo specialistisch dat we hiervoor verwijzen naar uw verzekeringsadviseur. De herbouwwaarde wordt berekend inclusief de funderingen. Berekening Eerst bepaalt u de basis-herbouwwaarde van uw woning ( 425,- per kubieke meter. Vervolgens bepaalt u met toeslagen voor het type huis, de constructie en de gebruikte materialen de totale herbouwwaarde. Op de achterzijde vindt u voorbeelden van de berekeningen terug. a. Basis herbouwwaarde Voor het berekenen van de basis-herbouwwaarde moet u de inhoud in kubieke meters (m³ van uw woning weten (inclusief de bijgebouwen. Die inhoud kunt u opzoeken in verschillende documenten: in de WOZ-beschikking die u van de belastingdienst hebt gekregen, in bouwtekeningen of een taxatierapport. Bereken nu eerst de basis herbouwwaarde van uw woning: Basis-herbouwwaarde is: inhoud m³ x 425,- = (=a b. Toeslagen Vervolgens kunt u met toeslagen voor uw type huis, de constructie en de gebruikte materialen de totale waarde bepalen: Noteer toeslag per onderdeel Type woning 2 onder 1 kap woning 0,15 vrijstaand huis 0,30 Dak schuin dak met 1 of meer dakkapellen 0,03 dak met rieten be 0,03 plat dak 0,09 Gevel gevel met veel glas 0,02 erker, serre 0,08 Niet standaard * keuken 0,10 badkamer 0,05 afbouwmaterialen 0,10 c. Totale herbouwwaarde Met behulp van de basis herbouwwaarde en de toeslagen kunt u de totale herbouwwaarde berekenen. Totale toeslag is 0, (=b Vermenigvuldig eerst de basis herbouwwaarde (a met de toeslag (b x 0, = (axb tel de basis herbouwwaarde (a hierbij op (a+ Uw totale herbouwwaarde is Totaal Ondertekening Datum Handtekening 535 / * Niet standaard: Bij oplevering woning of later geïnstalleerde niet-standaard keuken, badkamer of afbouwmaterialen (plafonds, wanden en vloeren. z.o.z.

9 Tip: U kunt de inhoud van uw huis en bijgebouwen eventueel ook zelf inschatten. bepaal het vloeroppervlak van uw huis (lengte x breedte schat de hoogte van uw huis door het aantal verdiepingen te vermenigvuldigen met 2,70 meter (heeft u een zolderverdieping met een schuin dak dan telt die mee voor een halve verdieping. In een voorbeeld: Voorbeeld basis herbouwwaarde (a De basis herbouwwaarde van een woning met een inhoud van 300 m³ is dus 300 x 425,- = ,- Voorbeeldberekening totale herbouwwaarde b. Toeslagen Vervolgens kunt u met toeslagen voor uw type huis, de constructie en de gebruikte materialen de totale waarde bepalen: Een huis met een vloeroppervlak van 50 m² met 2 verdiepingen plus een zolder heeft bij benadering een inhoud van 50 x (2,5 x 2,70 = 337,5 m³. Stel: uw basis herbouwwaarde (a is ,-. U heeft een rijtjeshuis met een dakkapel, een luxe keuken en een luxe badkamer, uw toeslag (b is: Noteer toeslag per onderdeel Type woning 2 onder 1 kap woning 0,15 vrijstaand huis 0,30 Dak schuin dak met 1 of meer dakkapellen 0,03 0,03 dak met rieten be 0,03 plat dak 0,09 Gevel gevel met veel glas 0,02 erker, serre 0,08 Niet standaard * keuken 0,10 0,10 badkamer 0,05 0,05 afbouwmaterialen 0,10 Totale toeslag is 0,18 (=b In dat geval is uw totale herbouwwaarde: 1: vermenigvuldig a met b ( ,- x 0,18 = ,- (axb 2: tel hierbij de basis herbouwwaarde op (a = ,- (a+ 3: uw totale herbouwwaarde is dan = ,- * Niet standaard: Bij oplevering woning of later geïnstalleerde niet-standaard keuken, badkamer of afbouwmaterialen (plafonds, wanden en vloeren. 535A /

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v Aanvraagformulier voor AutoXcellent verzekering Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner kind(eren) Gegevens

Nadere informatie

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen Is er sprake van een nieuw gebouwde woning? O nee O ja* * Zo ja, bent u de eerste eigenaar? O nee O ja Muren O steen O hout O houtskelet O anders, nl. Dak O pannen O riet O anders, nl. Eerste verdiepingsvloer

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraag Inhoud verzekering Aanvraag Inhoud verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Recreatiepakket Vakantie... Caravan... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer.. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s).. Geslacht Man Vrouw Geboortedatum.

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer:

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon (030)

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl. Wordt de rijvaardigheid mogelijk beïnvloed door handicap, ziekte of gebruik van medicijnen? Zijn er bijzondere bepalingen gesteld t.a.v. het rijbewijs van verzekeringsnemer of regelmatige bestuurder? *

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL Algemene gegevens Naam van de onderneming Rechtsvorm Correspondentieadres IBAN rekeningnummer Contactpersoon M/V Functie binnen de onderneming Telefoon Fax Emailadres

Nadere informatie

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso Bromfiets-/scooterverzekering Maaltijdbezorging Sluitsnel.nl Verzekeringen Postbus 57 1606 ZH VENHUIZEN Tel. 0229-287093 Fax 0229-287099 E. info@sluitsnel.nl Gewenste ingangsdatum - - Gegevens verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755

Aanvraagformulier. www.diks.nl RC-nummer: 755 Aanvraagformulier Personenautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: Diks verzekeringen BV 3240 AA Middelharnis Adres: Swammerdamweg 8 Telefoon (0187) 488 555 Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Verkeerspakket Ingangsdatum Personenauto... Motorrijwiel... Oldtimer... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket Ja Nee nummer. Verzekeringnemer Naam.. Voorletter(s)..

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551. Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag intermediair intermediairnummer 001 4312(0106)a adresgegevens intermediair Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Aanvraag/wijziging FGD Particulier Aanvraag/wijziging FGD Particulier Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag? Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01 AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 0.0 Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Premie Opstal / / Inboedel / / Kostbaarheden / / AVP / / Vakantieverzekering / / Ongevallen / / Rechtsbijstand / /

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel Aanvraagformulier Business Travel Insurance Individueel 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:.. Inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen Aanvraagformulier Bromfietsverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering Particulieren Dit formulier is bestemd voor het aanvragen/wijzigen van verzekeringen voor personen- en kampeerauto s, motoren, caravans en aanhangwagens. nieuwe

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Opnemen in bestaand GABA Particulier Pakket

Nadere informatie

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (072-5402488 Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking

Nadere informatie

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):..... Geboortedatum:... man vrouw E-mailadres:... 2. Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:... 3. Dekkingsgegevens

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Bestelautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Is er reeds met REAAL Verzekeringen over deze aanvraag/mutatie overleg geweest Nee Ja, (naam

Nadere informatie

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) KR8 in Verzekeringen BV info@kr8in.nl www.kr8in.nl Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier) Woonpakket Opstal / Inboedel / AVP / Ongevallen / Rechtsbijstand Tussenpersoonnummer Relatie nummer

Nadere informatie

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Wagenpark Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Relatienummer... Contractsvervaldatum: 1 januari 1 april 1 juli 1 oktober

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam. Onder website wordt verstaan de pagina s die vallen onder de door C.A. van Eijck en Zoon geregistreerde

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Verzekeringsaanvraagformulier

Verzekeringsaanvraagformulier WS01.05.201 01/201 1 Verzekeringsaanvraagformulier Verzekeringnemer Vergeet niet voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting mededelingsplicht te lezen! achternaam : man vrouw voorletters

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij Aandrijving O schroefas O hekaandrijving O buitenboordmotor O n.v.t. Motorvermogen in pk s Wordt het vaartuig gebruikt voor wedstrijden? O nee O ja Brandstof O benzine O diesel O lpg O n.v.t. / onbekend

Nadere informatie

Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd. Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering

Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd. Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier Particulier Pakket (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor het Voogd & Voogd Snelpakket) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis

Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Aanvraagformulier voor VVE Blockpolis Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die voor verzekeraars nodig zijn het risico te beoordelen. Het is daarom van groot belang dat u dit

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakket Particulier

Aanvraagformulier Pakket Particulier Aanvraagformulier Pakket Particulier (Dit aanvraagformulier kan niet worden gebruikt voor de ThuisOnlinePolis) Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Computer- en Elektronicaverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Computer- en Elektronicaverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

Aanvraagformulier verzekering klassiek motorrijtuig

Aanvraagformulier verzekering klassiek motorrijtuig Aanvraagformulier verzekering klassiek motorrijtuig Breedpad 21 8442 AA Heerenveen Postbus 116 8440 AC Heerenveen Tel. (0513) 61 44 44 Fax (0513) 62 37 42 info@kuiperverzekeringen.nl www.kuiperverzekeringen.nl

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO U kunt dit formulier gebruiken voor het aanvragen van diverse verzekeringen uit het verzekeringspakket voor de KNMO. Voor meer informatie over onze verzekeringen kunt

Nadere informatie

Thoma MobiliteitsPakket

Thoma MobiliteitsPakket Thoma MobiliteitsPakket Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Premiebetaling per: jaar half jaar kwartaal

Nadere informatie

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum Aanvraag Watersport Unigarant N.V. Postbus 50000 7900 RP Hoogeveen handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V. Dit formulier wordt automatisch

Nadere informatie

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551

Aanvraagformulier. 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 Aanvraagformulier O Kampeerauto O Quad O Trike O Anders, nl. Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com

Nadere informatie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie

Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie Aanvraagformulier annulerings-/reisverzekering watersportvakantie BELANGRIJKE INFORMATIE! Wij adviseren u onderstaande informatie te lezen alvorens u het aanvraagformulier invult. Waarom eerst deze uitvoerige

Nadere informatie

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk Aanvraagformulier Operationele Techniekverzekering 1. Verzekeringnemer Naam:... Adres:... Postcode en vestigingsplaats:... Telefoonnummer:... Telefoonnummer mobiel:... E-mailadres:... Website:... Datum

Nadere informatie

Aanvraag Privé Plus Pakket

Aanvraag Privé Plus Pakket Aanvraag Privé Plus Pakket Wilt u dit formulier duidelijk leesbaar invullen. Aankruisen wat van toepassing is. naam verzekeringsadviseur relatienummer betreft polisnummer nieuwe aanvraag wijziging 1 Gegevens

Nadere informatie

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer:

Steijnborg Verzekeringspakket Particulier. uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket met polisnummer: AANVRAAG ALGEMEEN Steijnborg Verzekeringspakket Particulier Deze aanvraag heeft betrekking op een nieuw af te sluiten Steijnborg Verzekeringspakket Particulieren uitbreiding van een reeds bestaand Verzekeringspakket

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO

Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Aanvraagformulier Pakketpolis Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO Dit formulier kan gebruikt worden voor het aanvragen van een nieuwe verzekering of voor een mutatie op een lopende verzekering. In

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com

Aanvraagformulier. Vracht- en bestelautoverzekering. www.hdi-nl.com Aanvraagformulier Vracht- en bestelautoverzekering www.hdi-nl.com Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1 Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde

Nadere informatie

AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN

AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN AANVRAAG REAAL VERENIGING VAN EIGENAREN STRUCTUUR Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en

Nadere informatie

Aanvraagformulier Watersport

Aanvraagformulier Watersport Agentnummer Betreft aanvraag mutatie van polisnummer Gegevens aanvrager voorletters tussenvoegsel Naam M V achternaam straatnaam huisnummer Adres postcode woonplaats Provincie Telefoon Mobiel E-mail Bankrekeningnr.

Nadere informatie

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN

AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN AANVRAAG-/WIJZIGINGSFORMULIER PARTICULIERE VERZEKERINGEN 1. ALGEMENE GEGEVENS a. Gegevens 1 ste verzekeringsnemer / aanvrager Naam en voorletter(s) man vrouw Correspondentieadres Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Pleziervaartuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn

AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn AAnvrAAg AM vereniging van EigEnArEn Structuur Dit aanvraagformulier bestaat uit een algemeen gedeelte en vervolgens een onderverdeling per categorie. Het algemene gedeelte moet u altijd invullen en meesturen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB

Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB Aanvraagformulier pakketpolis VOS/ABB 1 Algemene gegevens Naam bestuursinstelling/school Rechtsvorm Stichting Vereniging Anders Correspondentieadres Bankrekeningnummer Contactpersoon Functie binnen de

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN

AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN AANVRAAGFORMULIER KOSTBAARHEDEN Driessen Assuradeuren Koninginnegracht 60 2514 AE Den Haag 070-3624545 info@driessenassuradeuren.nl Met het invullen van dit vragenformulier verstrekt u de gegevens die

Nadere informatie

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V.

AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5

Nadere informatie

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Particulier Pakket Aanvraagformulier Particulier Pakket Woonpakket Ingangs-/wijzigingsdatum Polisnummer Woonhuis... Inboedel... Aansprakelijkheid... Rechtsbijstand... Ongevallen... Verkeerspakket Personenauto... Motorrijwiel...

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Oldtimerverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V

Nadere informatie

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Goederen transportverzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Verzekerde

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie