JGZ-standaard. Methodiek Onderzoek Scoliose

Transcriptie

1 JGZ-standaard Methodiek Onderzoek Scoliose juni 00 1

2 INHOUD Leden van de werkgroep JGZ-standaard methodiek onderzoek scoliose Woord vooraf Inleiding 1 Rug- en houdingsafwijkingen 1.1 Scoliose 1. Hyperkyfose Gevolgen voor de gezondheid.1 Gevolgen van scoliose. Gevolgen van hyperkyfose Behandelingsmogelijkheden.1 Beleid bij scoliose. Beleid bij hyperkyfose Methode van opsporing en interventies, beslisboom.1 Scoliose.1.1 Anamnese.1. Onderzoek. Hyperkyfose. Beleid van de JGZ..1 Controle.. Verwijsbrief.. Follow-up van verwijzing.. Houdingsadviezen. Wie voert het onderzoek uit?. Criteria voor controle en verwijzing..1 Controle- en verwijscriteria scoliose.. Controle- en verwijscriteria hyperkyfose. Beslisboom scoliose. Beslisboom hyperkyfose Beschouwing.1 Scoliose. Hyperkyfose Conclusies en aanbevelingen.1 Conclusies. Aanbevelingen

3 Samenstelling JAS Referenties Verklarende woordenlijst Adressen Met dank aan Bijlage I Bijlage II Bijlage III Bijlage IV Cobbse hoek Foto scoliometer Voorbeeld verwijsbrief Literatuuronderzoek

4 LEDEN VAN DE WERKGROEP JGZ-standaard Methodiek Onderzoek SCOLIOSE H.M.H. Creemers (jeugdarts, voorzitter van de werkgroep) A.A.J.M. Hazebroek-Kampschreur (jeugdarts-epidemioloog) R.E. Juttmann (jeugdarts) I.J. Korfage (econoom) BEGELEIDING VANUIT TNO PREVENTIE EN GEZONDHEID M.M. Wagenaar-Fischer M.N. Blankespoor H.W.M. van Velzen-Mol F.J.M. van Leerdam TOEHOORDER NAMENS DE VERENIGING VAN SCOLIOSEPATIENTEN L.M.T. Kavelaars-Janssen (voorzitter Vereniging van Scoliosepatiënten)

5 WOORD VOORAF De standaard methodiek onderzoek scoliose ligt voor mij. Dit is het derde onderwerp in het standaardenproject in de Jeugdgezondheidszorg. In 00 is de tweede standaard verschenen. In 00 komt de vierde standaard tot stand. De Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg (NVJG) is zeer tevreden dat de ontwikkeling van de standaarden/ na een lange aanloopfase nu voorspoedig verloopt. Bij de keuze en bij de prioritering van de onderwerpen van de standaarden wordt de mening van de beroepsgroepen artsen, doktersassistenten en verpleegkundigen door de Jeugdgezondheidszorg Adviesraad Standaarden (JAS) belangrijk gevonden. Regelmatig worden de beroepsgroepen gevraagd om onderwerpen aan te reiken en te prioriteren. De medewerkers in de jeugdgezondheidszorg kiezen voor onderwerpen waarover vragen en onduidelijkheden bestaan. Dat zijn dus onderwerpen waarvoor de evidence-based onderbouwing problematisch is. De JAS zou kunnen kiezen om alleen standaarden op te stellen over onderwerpen waarvan de evidence-based onderbouwing vaststaat. De JAS is van mening dat standaarden antwoord moeten geven op de vragen van de medewerkers in de JGZ. Implementatie van een standaard zal zeker makkelijker verlopen als de standaard voorziet in de behoefte van de medewerkers van de JGZ. Elke standaard biedt niet meer maar ook niet minder dan de huidige inzichten over het onderwerp. Standaarden horen regelmatig aangepast te worden aan de nieuwe inzichten. De standaard methodiek onderzoek scoliose is een voorbeeld van een standaard-ontwikkeling over een onderwerp waarover de meningen verdeeld zijn. In de standaard wordt uitvoerig ingegaan op de discussie in de literatuur over de effectiviteit van de screening op scoliose. De uitvoering van het onderzoek op scoliose gebeurt, als het al gebeurt, erg verschillend in Nederland. Deze standaard wil uniformiteit brengen in de methode van het onderzoek naar scoliose. De JGZ heeft het zichzelf niet makkelijk gemaakt met het vervaardigen van deze standaard. Ik ben er trots op dat de werkgroep de problemen niet uit de weg is gegaan, maar dat zij geprobeerd heeft om de vragen uit het veld te beantwoorden. Ik vertrouw er dan ook op dat deze standaard veel gebruikt zal worden. Standaarden worden gemaakt voor de hele doelgroep 0-1 jaar als het onderwerp zich daarvoor leent. Deze standaard methodiek onderzoek scoliose is bedoeld voor de leeftijdsgroep -1 jaar omdat de afwijkingen zich voornamelijk op deze leeftijd manifesteren. Een volgende standaard zal mogelijk meer van toepassing zijn voor de jongere leeftijdsgroep. De voorliggende standaard is een onderdeel van het standaardenpakket van de jeugdgezondheidszorg. Ook deze standaard zal de NVJG bespreken met de betrokken beroepsgroepen: huisartsen, orthopeden en kinderartsen zodat ook hier weer een goede ketenzorg tot stand zal kunnen komen. Medewerkers in de JGZ doen er goed aan om in de verwijzing naar de huisarts te vermelden dat zij verwijzen op grond van de JGZ-standaard methodiek onderzoek scoliose. Het is verheugend om ook bij deze standaard weer te kunnen meedelen dat het ministerie van VWS (via ZON/MW) niet alleen het ontwikkelen van de standaard/ financieel heeft mogelijk

6 gemaakt maar ook de implementatie zal financieren. De uitgebreide JGZ-standaard zal kosteloos worden aangeboden aan alle JGZ-vestigingen van GGD-en. De geplastificeerde pagina en de samenvatting zullen aan elke arts en verpleegkundige werkzaam in de jeugdgezondheidszorg - 1 jaar worden toegezonden. Tenslotte dank ik allen die hebben bijgedragen aan het tot stand komen van deze standaard: de werkgroepleden en de referenten die het concept deskundig becommentarieerden E.A. Brouwers-de Jong Voorzitter NVJG en voorzitter JAS Standaarden JGZ zijn bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen van professionals in de Jeugdgezondheidszorg. De professionals kunnen deze richtlijnen gebruiken als maat en houvast in hun contacten met individuele kinderen en/of hun ouders/verzorgers. De professionals in de JGZ zijn in staat om de individuele situatie en eigen wensen en verantwoordelijkheden van het kind en/of hun ouders/verzorgers hierbij te betrekken. Afweging van deze specifieke situatie, wensen en verantwoordelijkheden kan beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid rechtvaardigen. Dit laat onverlet dat standaarden JGZ de huidige stand van zaken weergeven in de beroepsgroep, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Scoliose is een aandoeningen waarbij de mening van patiënt en ouders en hun medewerking aan de therapie belangrijk is. Het patiëntenperspectief is anno 00 niet meer uit de gezondheidszorg weg te denken. Patiëntenverenigingen hebben meer een eigen rol in de zorg voor gezondheid en bij alle ontwikkelingen die daarin een rol spelen. Om die reden heeft de voorzitter van de Vereniging van Scoliosepatiënten als toehoorder deel genomen aan de vergaderingen van de werkgroep. Bovendien is de mening van de vereniging en van patiënten en hun ouders opgenomen in deze standaard. De werkgroep hecht veel waarde aan de mening van de vereniging en van de patiënten en hun ouders, maar is niet verantwoordelijk voor de inhoud daarvan. De mening van de vereniging en van de patiënten is door een andere lay-out duidelijk onderscheiden van de hoofdtekst van deze standaard.

7 INLEIDING In deze standaard worden niet alle afwijkingen van het bewegingsapparaat beschreven, die in de jeugdgezondheidszorg onderzocht worden. In de JGZ wordt de rug bekeken op scoliose en houding. Tijdens de raadpleging van de literatuur is gebleken dat houding een vaag begrip is. Er is voor gekozen om deze standaard te beperken tot het onderzoek naar scoliose bij schoolkinderen. Voor andere afwijkingen van het houdings- en bewegingsapparaat kan te zijner tijd een standaard gemaakt worden als daar behoefte aan bestaat binnen de jeugdgezondheidszorg en de JAS besluit dat dit zinvol is. Het onderzoek van de rug is altijd een onderdeel geweest van het preventief gezondheidsonderzoek (pgo) binnen de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Begin jaren tachtig steeg de belangstelling voor het onderzoek naar scoliose zowel bij de artsen en verpleegkundigen in de Jeugdgezondheidszorg als bij de patiëntenverenigingen omdat in het buitenland gunstige ervaringen opgedaan waren met vroegtijdige opsporing. Sinds de invoering van een jaarlijkse screening op scoliose bij leerlingen van -1 jaar zou in de VS en in Zweden het aantal patiënten met een ernstige scoliose met 0% gedaald zijn (Torell et al, ). In Nederland zijn daarop onderzoeken verricht naar de methoden van vroegtijdige opsporing en de noodzaak van een extra screening naast de toenmalige twee standaard pgo s bij - en 1- jarigen in de jeugdgezondheidszorg (Pruijs, 1; Hazebroek-Kampschreur, 1). Bij de prioritering van onderwerpen voor standaarden JGZ in 1 staat de standaard scoliose en houding op de prioriteitenlijst van de artsen en de verpleegkundigen op de tweede plaats. In het leerboek kindergeneeskunde onder redactie van Van den Brande uit 1 staat scoliose bij de belangrijke gezondheidsproblemen bij de leeftijd van 1-1 jaar (Schulpen & Verloove-Vanhorick, 1). In Vlaanderen hebben de ministers van volksgezondheid en van onderwijs bepaald welke gegevens over de leerlingen geregistreerd moeten worden door de centra voor leerlingbegeleiding. Ook registratie van scoliose hoort hier bij. Dit besluit is in werking getreden op 1 september 001. De regelgeving loopt hier voor op de uitvoering: de standaard voor onderzoek naar scoliose moet in Vlaanderen nog tot stand komen. Het is duidelijk dat het onderzoek naar scoliose en houding brede belangstelling heeft. Toch zijn er in de JGZ ook de nodige vragen te stellen over het onderzoek naar de houding en bewegingsapparaat van kinderen. De leeftijd waarop het onderzoek moet plaatsvinden en de methode van onderzoek van het kind en de behandeling zijn onderwerpen van discussie (Pruijs et al, 1; Pruijs, 1; Hazebroek-Kampschreur, 1; Hazebroek-Kampschreur et al, 1; Wiegersma et al, 1, 1). De Scoliosis Research Society, de American Academy of Orthopedic Surgeons en de American Academy of Pediatrics bevelen screening op scoliose aan, de Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, de British Orthopedic Association en de British Scoliosis Society zijn daarentegen geen voorstanders van screening op scoliose. De United States Preventive Services Task Force (USPSTF) vindt dat er onvoldoende bewijs is om voor of tegen screening op scoliose te zijn (Berg, 1). Deze stelling wordt ook verwoord in het eindrapport van de pilotstudie voor een kosteneffectiviteitanalyse van Screening Op Houdingsafwijkingen (SOHO-studie) in Nederland (Korfage et al, 000). In Groot-Brittannië wordt geen screening op scoliose toegepast. In de Verenigde Staten bleek dat in 1 de screening op scoliose bij wet verplicht gesteld was in 1 staten, dat er in vijf staten regels voor waren opgesteld en dat in 1 staten een vrijwillige screening bestond (USPSTF, 1). In de literatuur worden verschillende momenten aangegeven waarop het onderzoek naar scoliose moet

8 plaatsvinden. De Scoliosis Research Society beveelt aan om alle kinderen tussen en 1 jaar jaarlijks te screenen op scoliose, de American Academy of Orthopedic Surgeons wil meisjes tweemaal screenen op de leeftijd van en 1 jaar en jongens eenmaal op de leeftijd van 1 of 1 jaar, de American Academy of Paediatrics beveelt screening op scoliose aan tijdens het reguliere onderzoek op de leeftijd van, 1, 1 en 1 jaar (USPSTF, 1). Hazebroek en Pruijs benadrukken het belang van het rugonderzoek tijdens de groeispurt, maar een extra screening wordt niet nodig gevonden als tijdens de groeispurt tweemaal een preventief onderzoek plaatsvindt waarbij ook de rug wordt onderzocht (Hazebroek, 1; Pruijs, 1). Wiegersma raadt aan om de screening op scoliose ter discussie te stellen omdat uit zijn onderzoek niet blijkt dat screening het aantal operaties wegens scoliose vermindert (Wiegersma, 1). Uit de enquête van Korfage en de scriptie van Verheul blijkt dat het houdings- en rugonderzoek in Nederland door de GGD-en zeer verschillend wordt uitgevoerd (Korfage et al, 000; Korfage et al, 00, Verheul 1). Bij 1 van de (ten tijde van het onderzoek nog) 1 GGD-en wordt het onderzoek op scoliose en houding verricht. Bij acht GGD-en vindt het onderzoek eenmaal plaats in klas 1 of van het voortgezet onderwijs. Bij de andere GGD-en wordt het onderzoek tweemaal verricht: het eerste onderzoek vindt plaats in groep, of en het tweede onderzoek in klas 1 of. Zeven GGD-en voeren geen screening op houdingsafwijkingen meer uit. Twee diensten geven hiervoor financiële redenen op en de andere vijf geven als voornaamste reden het ontbreken van wetenschappelijke onderbouwing. Drie diensten beantwoordden de enquête niet. Bij % van de diensten vindt het onderzoek op scoliose en houding plaats als onderdeel van een periodiek onderzoek van de arts of de verpleegkundige, maar er vinden ook afzonderlijke screeningen plaats. Alle diensten gebruiken inspectie en de buigtest als methoden van onderzoek. Dertien diensten maken gebruik van de scoliometer als additionele methode en van plankjes voor het corrigeren van een eventueel beenlengteverschil. Eén dienst gebruikt de moiré-fotografie als additionele methode. De diensten gebruiken verschillende criteria voor controle en verwijzing naar de huisarts. Zeven diensten gebruiken de hoek die wordt aangegeven door de scoliometer als criterium voor verwijzing en dan blijkt dat de criteria uiteenlopen van groter dan -º tot º of meer. Ook bij het beoordelen van de gibbushoogte en het beenlengteverschil worden verschillende criteria gebruikt. Sommige diensten betrekken leeftijd of ontwikkelingsstadium bij hun overwegingen, andere geven dat niet aan in de enquête. Het is voor de professionals en het management in de JGZ op dit moment kennelijk onduidelijk wat het meest verstandige beleid is. Voor ouders moet het verwarrend zijn als zij merken dat het beleid ten aanzien van scoliose en houding zo verschillend is.

9 De meeste ouders die geconfronteerd worden met het feit dat hun kind scoliose heeft, hebben nooit eerder van deze rugverkromming gehoord. Soms zien zij zelf bij toeval de gibbus of een scheefstand bij hun dochter of zoon en nemen dan contact op met de huisarts. Het kan ook zijn dat de scoliose wordt gesignaleerd bij het periodiek schoolonderzoek waarna verwijzing naar de huisarts kan volgen. Als eenmaal de term scoliose gevallen is, komen vragen als: Wat is dat?, Hoe kan dat nou? en Wat moeten we nu? Voor het vinden van antwoorden op deze en andere vragen biedt telefonische opvang van de Vereniging van scoliosepatiënten, onze website en het lotgenotencontact tijdens de bijeenkomsten voor hen een mogelijkheid. Het contact met anderen en uitwisseling van ervaringen maakt al snel duidelijk dat er geen eenduidig beleid is bij de GGD-en: niet in tijdstip waarop de buigtest wordt uitgevoerd en niet in frequentie waarmee dit onderzoek plaatsvindt. Op een aantal scholen wordt de buigtest zelfs helemaal niet (meer) gedaan. Dat ouders met verdriet, onbegrip en boosheid reageren bij de Vereniging is voor ons alleszins begrijpelijk. Het verschil in keuzes van GGD-en echter, om wel of géén buigtest te doen in het schoolonderzoek, valt ook voor ons niet uit te leggen. Het is duidelijk dat er veel niet vast staat. Daarom is het begrijpelijk dat de beroepsgroepen in de JGZ een standaard scoliose en houding hoog op hun prioriteitenlijst gezet hebben. De Jeugdgezondheidszorg Adviesraad Standaarden (JAS) heeft gemeend dat de mening van de beroepsgroep zwaar moet wegen bij de keuze van een onderwerp voor een standaard, ook of misschien wel juist als het onderwerp controversieel is. De volgende vragen rijzen: Gaat het om een belangrijk gezondheidsprobleem? Wordt het belang bepaald door de ernst van de ziekte of door een hoge prevalentie? Is vroegtijdige opsporing mogelijk? Is behandeling mogelijk? Heeft behandeling in een vroeg stadium van de afwijkingen een gunstiger effect dan late behandeling? Van veel wat in de geneeskunde gebeurt is de effectiviteit niet onderzocht. Van de screening op scoliose en houding is nooit de effectiviteit aangetoond. De SOHO studie (Korfage et al. 000) doet daarom de volgende aanbevelingen: 1. Op korte termijn moeten twee studies worden opgezet: a. Een gerandomiseerd onderzoek naar de werkzaamheid van brace-behandeling voor idiopathische scoliose bij jonge adolescenten in een vroeg stadium van het natuurlijk beloop. De onderzoeksopzet, inclusief de inclusie criteria, moet worden opgesteld door een samenwerkingsverband van deskundigen op het gebied van screeningsepidemiologie en kinderorthopedie (m.n. de Dutch Spine Society). b. Een case-control studie gecombineerd met een retrospectieve patiënt follow-up studie, waarbij op individuele basis determinanten zoals de blootstelling aan screening en verwijzingsgeschiedenis worden gemeten.. Een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de jeugdgezondheidszorg en met deskundigen op het gebied van de screeningsepidemiologie, moet op basis van consensus komen tot het vaststellen van een landelijk protocol voor screening op idiopathische scoliose bij schoolkinderen. Indien het niet mogelijk is op basis van beschikbare kennis consensus over een dergelijk protocol te verkrijgen, moet de werkgroep vaststellen of aanvullend onderzoek hierover informatie kan leveren die de consensusvorming kan faciliteren. Indien dat het geval is moet de werkgroep aanbevelingen voor dergelijk onderzoek doen.

10 De voorliggende JGZ- standaard scoliose sluit aan bij de tweede aanbeveling van de SOHOstudie. In deze standaard wordt geen uitspraak gedaan over de noodzaak van de screening op scoliose. Er wordt wel een uitspraak gedaan over de wijze van uitvoering van de screening. Bij het onderzoek van de rug kan er sprake zijn van scoliose, maar ook van hyperkyfose. Over de effectiviteit van screening naar hyperkyfose bestaat veel minder onderzoek dan over scoliose. De werkgroep meent dat er op dit moment geen standaard over hyperkyfose gemaakt kan worden. Om de uniformiteit van de werkwijze te bevorderen heeft de werkgroep wel richtlijnen geformuleerd over de uitvoering van het onderzoek naar hyperkyfose. Bovendien worden criteria gegeven voor controle en verwijzing.

11 Hoofdstuk 1 RUG- EN HOUDINGSAFWIJKINGEN De normale wervelkolom bestaat uit opeengestapelde wervels. Tussen de wervels, aan de voorzijde, bevinden zich de tussenwervelschijven, die de opvang van de belasting en een verende functie als taak hebben. Aan de achterzijde zijn de wervels links en rechts met echte gewrichtjes, de facetgewrichten, verbonden, die op ieder niveau door hun vorm de beweeglijkheid van dat deel van de rug bepalen. Ligamenten voor en achter houden de wervels ook bijeen. Deze structuren zorgen met de ondersteuning van de ribben en rompspieren voor de stabiliteit van de rug. De normale bewegingen van de wervelkolom zijn flexie, extensie, laterale flexie en rotatie in het cervicale deel, rotatie in het thoracale deel en flexie-extensie en laterale flexie in het lumbale deel. De normale wervelkolom is recht in achteraanzicht en heeft in zijaanzicht een fysiologische cervicale en lumbale lordose en een thoracale kyfose. Er zijn drie soorten afwijkingen in de vorm van de wervelkolom: scoliose, te sterke kyfose (hyperkyfose)en te sterke lordose (hyperlordose). Elk kan zowel afzonderlijk als in combinatie voorkomen. Scoliose komt het meest frequent voor. Hyperlordose is zelden pathologisch en zal daarom in deze standaard niet verder besproken worden. 1.1 Scoliose Men onderscheidt twee vormen van scoliose: de structurele en de niet-structurele scoliose. Structurele scoliose is een zijdelingse verkromming van de wervelkolom met rotatie en wigvorming van de wervels. Vroeger waren poliomyelitis, rachitis en tuberculose de belangrijkste oorzaken van structurele scoliose, in ontwikkelingslanden is dit nog steeds zo. In geïndustrialiseerde landen is ruim 0% van de structurele scolioses idiopathisch, % congenitaal en % heeft andere oorzaken (neurologisch, infectieus, traumatisch, etc.) De niet-structurele of functionele scoliose wordt gecorrigeerd (verdwijnt) bij vooroverbuigen, vertoont klinisch en radiologisch geen rotatie en geen structurele afwijkingen. Meestal ontstaat de niet-structurele scoliose als compensatie van een beenlengteverschil en is fysiologisch bij het groeiende kind. Structurele scoliose wordt vastgesteld wanneer bij vooroverbuigen een niet corrigeerbare gibbus of torsie als teken van rotatie aanwezig blijft. Radiologisch onderzoek toont de rotatie en structurele veranderingen, zoals wigvorming, van de wervels. De grootte van de bocht wordt bepaald door meting van de Cobbse hoek. (Voor nadere beschrijving van de Cobbse hoek, zie bijlage I). Cobbse hoeken van minder dan º worden beschouwd als niet-structurele scoliose en hoeken van º of meer met rotatie en wigvorming als structurele scoliose. Men onderscheidt de structurele scoliose in idiopathische en niet- idiopathische scoliose. De niet-idiopathische scoliose kan osteopathisch, neuropathisch, myopathisch zijn. Ook mengvormen komen voor. Bij de volgende aandoeningen dient men bedacht te zijn op scoliose:

12 Osteopathisch: congenitaal: verworven: Neuropathisch: congenitaal: verworven: locaal (hemivertebrae) gegeneraliseerd (osteogenesis imperfecta) trauma, rachitis neurofibromatose (ziekte van Recklinghausen), spinocerebellaire degeneratie, spina bifida poliomyelitis, paraplegia, hemiplegia Myopathisch: Ziekte van Duchenne, dystrophia myotonia De meest voorkomende scoliose is de idiopathische scoliose. Bij de idiopathische scoliose is de onderliggende oorzaak onbekend. Idiopathische scoliose komt voor in de thoracale en de lumbale wervelkolom. Afhankelijk van de leeftijd van het ontstaan worden drie typen idiopathische scoliose onderscheiden: infantiele scoliose (tussen geboorte en jaar), juveniele scoliose (tussen en jaar, begin puberteit) en adolescente scoliose (tussen jaar en einde van de skeletgroei). Tegenwoordig spreekt men liever van early onset en late onset scoliose. De grens wordt door sommigen bij jaar en door anderen bij jaar gelegd. Infantiele scoliose is heel zeldzaam, het vormt slechts 1% van de idiopathische scolioses (Dobbs & Weinstein, 1). Daarom is besloten om deze standaard te beperken tot het onderzoek van kinderen in de leeftijdsgroep van -1 jaar. Voor de volledigheid volgt hieronder een korte beschrijving van de infantiele scoliose. De infantiele scoliose kan al bij de geboorte aanwezig zijn, maar kan ook later optreden. Deze scoliose komt vaker voor bij jongens, de bocht heeft meestal de convexe zijde aan de linkerkant van de thorax en er is verband met plagiocefalie, heupdysplasie en kyfose. Men onderscheidt de infantiele scoliose die vanzelf verdwijnt (0- % van de gevallen) van de progressieve infantiele scoliose. Omdat de longen zich voor het vierde jaar nog ontwikkelen, heeft de progressieve infantiele scoliose een slechte prognose wat betreft de kans op cardiopulmonale complicaties (Ceballos et al, ; Mau, ). Het is moeilijk om op jonge leeftijd een voorspelling te doen over de progressie. Infantiele scoliose kwam vaker voor in Europa dan in de Verenigde Staten. In de VS lagen de kinderen vaker in buikligging dan in Europa. Daarom is gedacht dat de ligging in de wieg een factor zou kunnen zijn bij het ontstaan van infantiele scoliose. Bij een progressieve infantiele scoliose wordt behandeld met een gipskorset of een brace. Bij ongeveer 1-1% (Koop, 1) van de kinderen met een idiopathische scoliose wordt de scoliose ontdekt tussen het vierde en het e jaar, men spreekt dan van juveniele scoliose. Het is niet zeker of het om een aparte groep gaat en niet om nietontdekte infantiele scoliose of om vroeg ontstane adolescenten scoliose of om een overgangsfase tussen de infantiele en de adolescente vorm. De infantiele scoliose komt vooral thoracaal en linkszijdig voor, de juveniele scoliose daarentegen is voornamelijk of rechts thoracaal of links lumbaal of dubbel: rechts thoracaal + links lumbaal. Met de toename van de leeftijd komt de afwijking meer bij meisjes voor. De adolescenten scoliose komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens en is voornamelijk rechts thoracaal, links lumbaal of rechts thoracaal-links lumbaal gelokaliseerd. De oorzaak is onbekend. Factoren die mogelijk een rol spelen zijn geslacht, groei, rijping en het voorkomen van scoliose in de familie. (Bunnell, 1; Duval-Beaupère, ). De lengte, start van de groeispurt en de menarche zijn determinanten voor de progressie van idiopathische scoliose. Bij lange meisjes die 1

13 reeds begonnen zijn met de groeispurt maar nog geen menarche hebben, is er een verhoogde kans op afwijkingen van de wervelkolom (Hazebroek-Kampschreur et al, 1). De prevalentie van (thoracale) scoliose in de volwassen bevolking is gebaseerd op bevolkingsonderzoek voor tuberculose en ligt tussen 1% en % (Shands & Eisberg, 1; Bellyei et al, 1). De prevalenties uit schoolscreeningsprogamma s variëren van % tot 1%. Dit is afhankelijk van de gebruikte methode om de diagnose te stellen en het criterium waarbij de screeningstest positief genoemd wordt. Een overzicht van schoolscreeningsprogramma's is te vinden in het proefschrift van Hazebroek-Kampschreur (Hazebroek-Kampschreur, 1). 1. Hyperkyfose Kyfose is een fysiologische convexe kromming in het sagittale vlak. Een normale thoracale kyfose heeft een Cobbse hoek van 0º tot º. Kyfosen van minder dan 0º en kyfosen van meer dan º worden als afwijkend beschouwd. Hyperkyfose komt meer voor bij jongens dan bij meisjes en wordt duidelijker zichtbaar rond het vijftiende jaar. De leeftijdsperiode waarin de progressie optreedt, ligt later dan bij de idiopathische adolescenten scoliose en valt meestal na de leeftijd waarop tot nog toe een onderzoek door de jeugdgezondheidszorg wordt verricht (Korfage et al, 000). Hyperkyfose wordt onderverdeeld in niet-structurele kyfose (houdingskyfose), die soepel en redresseerbaar is en in structurele kyfose (juveniele kyfose), die stug en niet-redresseerbaar is. Het onderscheid tussen een houdingskyfose en een beginnende juveniele kyfose is met de buigtest moeilijk te maken. De houdingskyfose ( ronde rug ) komt evenveel bij jongens als bij meisjes voor. Bij de houdingskyfose zijn de wervels normaal van vorm. De juveniele kyfose, ook wel ziekte van Scheuermann genoemd, is uiteindelijk een gefixeerde versterkte kyfotische verkromming, gepaard gaande met wigvorming van tenminste drie aansluitende wervels op de top van de bocht en/of met specifieke radiologisch aantoonbare veranderingen. De belangrijkste radiologische criteria voor de ziekte van Scheuermann zijn: onregelmatige eindplaten van de wervel, vernauwing van de tussenwervelruimten, wigvorming van º of meer van tenminste drie opeenvolgende wervels (Mc Anarney et al, 1) en hyperkyfose van meer dan º (Scheuermann, 1). De typische vorm van de ziekte van Scheuermann begint tussen het 1 e en 1 e levensjaar. De klachten bestaan uit een slechte houding, vermoeidheid, stijfheid en/of pijn. In % betreft het een thoracale hyperkyfose (Type I Scheuermann), % betreft de thoracolumbale vorm (Type II Scheuermann). Type I Scheuermann gaat vaak vergezeld van een versterkte lumbale lordose en eenderde van de patiënten heeft tevens een geringe niet-progressieve scoliose. Bij Type II Scheuermann is pijn een veel voorkomende klacht, vooral bij lichamelijke inspanning. Er is een verhoogde prevalentie van spondylolysis en spondylolisthesis. Type II komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. De oorzaak van de ziekte van Scheuermann is onbekend. Mechanische factoren, zwaar lichamelijk werk, overmatig sporten (Dommisse, ) genetische en omgevingsfactoren, spierzwakte en ontstekingen spelen mogelijk een rol. Ook zouden patiënten met de ziekte van Scheuermann langer zijn dan gemiddeld, met een skeletrijping die voorloopt op de kalenderleeftijd. (Scheuermann, 1; Sorensen, 1; Ascani et al, 1). De prevalentie van hyperkyfose ligt tussen 0,% (radiologisch vastgesteld) en,% (op basis van lichamelijk onderzoek). De prevalenties uit school screeningsprogramma s liggen tussen 0,1 en 1% (Sorensen, 1; Drummond et al, 1; Ascani et al, 1). 1

14 Hoofdstuk GEVOLGEN VOOR DE GEZONDHEID.1 Gevolgen van scoliose Het belangrijkste punt van zorg bij een adolescent met een nog niet voltooide skeletgroei is de kans op progressie van de scoliose met daarbij mogelijk behorende complicaties. Men spreekt van progressie bij een toename van º op twee opeenvolgende röntgenfoto's bij bochten van 0º en meer, en van º en meer bij bochten kleiner dan 0º. Verschillende factoren kunnen een rol spelen bij progressie: geslacht, leeftijd en rijping, de grootte en de plaats van de bocht. Meisjes hebben een tien keer grotere kans op progressie dan jongens. Progressie komt meer voor tijdens de snelle puberteitsgroei. De fysiologische leeftijd of skeletrijping en het begin van de menarche zijn betere indicatoren voor de kans op progressie dan de kalenderleeftijd. Thoracale bochten vertonen het hoogste risico van progressie (Bunnell, 1; Duval-Beaupère, ; Weinstein et al, 1 en 1; Lonstein & Carlson, 1). Bij adolescenten kunnen afwijkingen van de wervelkolom en de behandeling ervan psychologische en emotionele problemen geven. Hun gevoel van eigenwaarde kan verminderen en zij kunnen zich ernstig zorgen maken over wat anderen van hen zullen denken (Lonstein & Carlson, 1). Bij volwassenen kan ernstige scoliose rugpijn, hart- en longproblemen, en psycho-sociale en en economische problemen veroorzaken (Nachemson, 1; Nilsonne & Lundgren, 1; Weinstein et al, ; Bengtsson et al, 1).. Gevolgen van hyperkyfose Naar de gevolgen van de juveniele (Scheuermann s) kyfose is niet veel onderzoek gedaan. De afwijking geeft bij een hyperkyfose van meer dan 0-0º problemen tengevolge van de vergrote compensatoire lumbale en cervicale lordose. De klachten bestaan uit een slechte houding, vermoeidheid, stijfheid en/of pijn. Rugpijn komt vooral voor bij mensen waarbij de hyperkyfose laag thoracaal of lumbaal gelocaliseerd is. Er is een verhoogde prevalentie van spondylolysis en spondylolisthesis. Neurologische complicaties komen voor bij bochten groter dan 0 º door overrekking van het ruggenmerg. 1

15 Hoofdstuk BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN.1 Beleid bij scoliose Het beleid bij scoliose bestaat uit controle, brace of operatie. Er zijn verschillende therapieën toegepast zoals oefentherapie en elektrostimulatie, maar deze zijn wegens gebrek aan effect verlaten. Sinds kort wordt een speciale oefentherapie gegeven, de side-shift therapie, waarbij de patiënt leert om het gewicht van de romp over het bekken te verplaatsen naar de zijde tegenover de convexe kant van de scoliose (den Boer et al, 1). Nader onderzoek is nodig om te zien of deze oefentherapie al of niet in combinatie met een brace betere resultaten geeft dan alleen brace therapie. Controle Controle door de orthopeed op geleide van radiologische bevindingen om progressie vast te stellen vindt plaats bij kinderen en nog niet volgroeide adolescenten met een initiële Cobbse hoek tussen º en º. Adolescenten met een voltooide skeletgroei en een Cobbse hoek kleiner dan 0º behoeven niet onder controle te blijven. Bij eerste vaststelling van progressieve Cobbse hoeken en bij hoeken groter dan 0º bij nog niet volgroeide adolescenten wordt geen afwachtend beleid gevoerd, maar wordt er direct behandeld. Bij Cobbse hoeken die aan het eind van de groei kleiner dan 0º zijn, wordt op volwassen leeftijd zelden een toename gezien; hoeken groter dan 0º aan het eind van de groei vertonen soms later alsnog progressie. Het lijkt hier te gaan om vroeg optredende degeneratie Brace Bij een nog niet volgroeide adolescent met een scoliose met een Cobbse hoek tussen º en º, is progressie van de Cobbse hoek een indicatie voor een niet-operatieve behandeling met een redresserend korset, een brace. In de loop der jaren zijn verschillende vormen van gipskorsetten en braces gebruikt. Tegenwoordig worden alleen braces gebruikt die niet verder reiken dan de schouders, bijvoorbeeld de Bostonbrace. Er wordt een torsiekracht uitgeoefend om de afwijking tijdens de groei te corrigeren. Een brace heeft geen zin na de voltooiing van de groei. Het is van belang dat de patiënt tijdens de behandeling met de brace dagelijks oefeningen doet om de rompspieren in conditie te houden. Voorwaarden voor een succesvolle brace- behandeling zijn samenwerking tussen de arts, patiënt en ouders en de bereidheid van patiënt en ouders om het behandelingsprogramma te volgen tot het einde van de skeletgroei (Verhaar & Van der Linden 001). In de literatuur wordt gemeld dat de therapietrouw niet groot is. Bij één onderzoek bleek dat de brace maar % van de voorgeschreven tijd gedragen werd. (Dickson & Weinstein, 1). De behandeling met een brace is zeer belastend voor een opgroeiend kind en de steun van de arts is tijdens de behandeling zeer belangrijk. Ook de medewerking van een deskundige oefentherapeut en een goede kindvriendelijke instrumentmaker zijn onontbeerlijk voor het goed laten verlopen van het behandelingsproces. Voor het schrijven van dit hoofdstuk is gebruik gemaakt van het leerboek Orthopedie (Verhaar en van der Linden, 001) en van de adviezen van de referenten. 1

16 Operatieve behandeling Operatieve behandeling kan geïndiceerd zijn bij een Cobbse hoek van º en groter. De behandeling bestaat uit het gedeeltelijk corrigeren van de hoek door middel van spondylodese. Spondylodese geeft een benige verbinding van de wervels en dus ook een verstijving. Bij de operatie wordt gebruik gemaakt van verschillende materialen: metalen schroeven, staven en haken die op of in de wervel worden geplaatst. Men probeert zo laat mogelijk te opereren om de groei niet teveel te belemmeren. Er zijn twee operatietechnieken, de dorsale en de ventrale. Bij de dorsale operatie techniek wordt de scoliose aan de dorsale zijde met staven gecorrigeerd en wordt botweefsel achtergelaten om een dorsale spondylodese te maken. Door een benige fusie moet de gecorrigeerde curve stabiel worden. De dorsale methode geeft voornamelijk een correctie van de zijdelingse bocht van de scoliose en slechts een geringe correctie van de rotatie. Bij de ventrale techniek wordt de scoliose aan de convexe zijde gecorrigeerd en worden de tussenwervelschijven verwijderd. De wervellichamen worden naar elkaar toegebracht en gefixeerd. Bij deze techniek wordt de rotatie voor een groot deel gecorrigeerd. Nadelen van de operatie zijn: het gevaar van beschadiging van het ruggenmerg (kans minder dan 0,%), pseudarthrose, wondinfectie (kans 1-%) en problemen met het gebruikte materiaal zoals loslating of breuk.. Beleid bij hyperkyfose Het beleid bij hyperkyfose bestaat uit controle, intensieve oefentherapie, braces of operatie. De behandeling hangt af van de ernst van de klachten, de grootte van het houdingsprobleem (ook in subjectieve zin voor kind en ouders) in relatie met de grootte van de radiologische kyfose en de localisatie van de radiologische kenmerken. Bij pre-adolescenten is oefentherapie over het algemeen voldoende om de versterkte kyfotische en lordotische houding te verbeteren en er voor te zorgen dat de curve soepel blijft en de wervels niet de kans krijgen met elkaar te vergroeien. Een brace of gipskorset kan geïndiceerd zijn bij toenemende stugheid van de bocht, bij pijn, als kinderen om allerlei redenen niet in staat zijn overdag te corrigeren of bij een thoracale bocht van meer dan - 0º. Controle De controle door de orthopeed vindt plaats bij jongeren waarbij de hyperkyfose moeilijk redresseerbaar is, maar nog geen andere symptomen geeft. Hierbij wordt dus nog geen therapie toegepast. Intensieve oefentherapie Hyperkyfose kan spierverkorting veroorzaken en achteruitgang van functies van de spieren van nek en schouder en heup met als gevolg veel moeite om goed rechtop te lopen, pijn bij lichte activiteiten en een toenemende stugheid van de hyperkyfose. Intensieve oefentherapie kan houdingsverbetering geven mits de therapie wordt volgehouden tot het einde van de groei. De oefentherapie dient om de bocht te corrigeren en de rug soepel te houden. Daarnaast worden door de oefentherapie de hoge rug- en schouderspieren getraind en de hamstrings passief gerekt. Brace Een brace wordt gegeven als de intensieve houdingstherapie niet voldoende corrigeert. De brace is bedoeld om de voorkant van de wervelkolom te ontlasten en de kinderen in staat te stellen 1

17 rechtop te staan. De Bostonbrace wordt ook voor hyperkyfose gebruikt. De brace moet een lordose maken in het thoracolumbale gebied. Hierdoor komen de schouders naar achteren. Bij stugge bochten boven de 0º is behandeling met een brace vrijwel niet meer mogelijk. In deze gevallen wordt eerst een redresserend gipskorset gegeven tot de behandeling met een brace mogelijk is. Operatie De indicaties voor een operatie zijn een bocht op de röntgenfoto van 0º of meer met neiging tot progressie en pijn. Bij blijvende pijnklachten en vermoeidheid wordt soms ook bij kleinere bochten geopereerd. Bij een Cobbse hoek van meer dan 0º kunnen er neurologische symptomen optreden door de overrekking van het ruggenmerg. Voordien kan er al wel een positieve Lasègue of strakheid van de hamstrings optreden. De operatie heeft complicaties zoals pseudartrose vorming. 1

18 Hoofdstuk METHODE VAN OPSPORING EN INTERVENTIES In de inleiding is al beschreven dat er in Nederland weinig uniformiteit bestaat in de uitvoering van de opsporing van scoliose en hyperkyfose zowel wat betreft het al of niet uitvoeren van het onderzoek als wat betreft de uitvoering van het onderzoek zelf. Bij de uitvoering van het onderzoek wordt meestal de buigtest toegepast. Additionele methoden om de bevindingen te kwantificeren worden niet algemeen toegepast. Ook de criteria voor controle en verwijzing zijn verschillend (Verheul 1). In de literatuur worden weinig criteria voor verwijzing gegeven. Dit hoofdstuk is tot stand gekomen na meningvorming binnen de werkgroep en toetsing daarvan aan de mening van deskundigen binnen en buiten de jeugdgezondheidszorg. Een dergelijke werkwijze is gebruikelijk bij een evidence-based richtlijnontwikkeling als onderzoek met een referentietest ontbreekt. Het gaat in dit hoofdstuk om onderzoek en criteria voor controle en verwijzing. Onderzoek bestaat uit anamnese, inspectie en buigtest en moet plaats vinden rond de groeispurt. De groeispurt vindt bij de meeste kinderen plaats tussen en 1 jaar. Wij raden aan om het onderzoek bij die leeftijdsgroep uit te voeren. Scoliose.1.1 Anamnese Nagevraagd dient te worden: - Familie anamnese: scolioses in de familie, M. Recklinghausen, spina bifida, M. Scheuermann; - Rijpingsstadium: bij meisjes is de menarcheleeftijd belangrijk; - Mening van kind en ouders over een eventuele progressie van de scoliose of hyperkyfose; - Doorgemaakte relevante ziektes als rachitis, polio, tbc, trauma (waaronder operaties en fracturen aan onderste extremiteiten), beenlengteverschil..1. Onderzoek Kleding Voor het onderzoek is het nodig dat het kind ontkleed is. Alleen de onderbroek en de beha kunnen aanblijven. Schoenen moeten ook uitgedaan worden. Inspectie Het kind wordt eerst staand geobserveerd aan de achterzijde en de zijkant. Hierbij wordt gelet op beenlengteverschil, waarbij wordt gekeken naar de symmetrie van de schouderhoogte, de hoogte van het schouderblad, de taille driehoek, de hoogte van de cristae iliacae en de spinae iliacae posteriores superiores. Belangrijk hierbij is dat het kind het gewicht over beide benen gelijk verdeelt. Ziet men een asymmetrie dan wordt het beenlengteverschil gecorrigeerd door één of meer plankjes van 0, cm onder het kortste been te plaatsen totdat de cristae iliacae en de spinae iliacae posteriores superiores links en rechts op dezelfde hoogte staan. Na correctie van een beenlengteverschil, waarbij men er weer op let dat het kind het gewicht over beide benen gelijk verdeelt, wordt het kind opnieuw aan achterzijde en van opzij geïnspecteerd op 1

19 het vóórkomen van asymmetrie van schouders, scapulae en tailledriehoeken en op zijdelingse deviatie van de processi spinosi. De beweeglijkheid van de wervelkolom wordt nagegaan in ante-, latero- en dorsaalflexie. De wervelkolom wordt in zijaanzicht geïnspecteerd om hyper- en hypokyfose, hyper- en hypolordose en torsie van de wervelkolom op te sporen. Plankjes Bij een kind met een beenlengteverschil worden de buigtest (zie hierna) en het onderzoek met de scoliometer (zie hierna) na correctie van het beenlengteverschil met plankjes van 0, cm; 1,0 cm en 1, cm dikte uitgevoerd. Buigtest In deze standaard wordt bewust de term buigtest gebruikt in plaats van de ook gebruikelijke term buktest. In de Amerikaanse en Engelse literatuur spreekt men van forward bending test. De werkgroep is van mening dat het bij dit onderzoek niet alleen gaat om de inspectie van het gebukt staande kind, maar dat het gaat om het hele traject van voorover buigen en gebogen staan. Na inspectie bij het staande kind wordt de buigtest uitgevoerd. Het kind strekt de armen boven het hoofd. Met rechte knieën en de voeten naast elkaar staand buigt het kind vervolgens langzaam voorover, waarbij de armen losjes naar beneden hangen met de handpalmen tegen elkaar en de vingertoppen op gelijke hoogte. Indien het kind X-benen heeft, worden de voeten zover uit elkaar gezet, dat de knieën elkaar raken. De onderzoeker staat achter het kind en bekijkt beide rughelften tijdens de buiging op hoogteverschil vanaf hoog thoracaal tot het lumbosacrale gebied. Het voorovergebogen kind wordt in zijaanzicht geïnspecteerd op hyperkyfotische verkromming. Om het volledige traject goed te bekijken, kan het nuttig zijn om ook van voren te kijken met name als de onderzoeker veel kleiner is dan het te onderzoeken kind. Tijdens de buigtest wordt gelet op de volgende aspecten: - af- of aanwezigheid van gibbus of lumbale torsie als tekenen van een rotatie; - verdwijnen of blijven bestaan van de scoliose om onderscheid te maken tussen de houdingsen de structurele scoliose (de structurele scoliose blijft bestaan bij vooroverbuigen); - wel of niet corrigeerbare hyperkyfose om onderscheid te maken tussen de houdings- en de structurele hyperkyfose. Inspectie lichamelijke rijping Als bij de buigtest een afwijking aan de wervelkolom wordt vastgesteld, moet men de geslachtelijke rijpingsgraad vaststellen aan de hand van de criteria van Tanner (zie verklarende woordenlijst). Lichamelijk volwassen zijn meisjes bij PM en jongens bij PG. Als de rijping bij jongens niet op het eerste gezicht aan de beharing is vast te stellen, is het nodig om de rijping door inspectie van de genitalia vast te stellen. Bij meisjes is navraag naar de menarchedatum voldoende voor de vaststelling van de bijna voltooide groei. De groeispurt vindt vóór de menarche plaats en de groei is meestal een jaar na de menarche voltooid. Additionele screening op scoliose Een gibbus is een signaal voor de mogelijke aanwezigheid van een scoliose. Aangezien de buigtest echter ook kleine afwijkingen opspoort en naast foutpositieven ook betrekkelijk veel foutnegatieven (Karachalios et al, 1) oplevert, is er behoefte aan meer valide en betrouwbare screeningstechnieken. Als er een gibbus wordt geconstateerd, is het van belang om te weten of de torsie progressief wordt. Daarom is het nodig om de torsie te kwantificeren. Bij een volgend 1

20 onderzoek kan men dan de getallen vergelijken en een indruk krijgen van de mate van progressie. Bijna iedereen is een beetje asymmetrisch. Onderzoekers moeten getraind worden om niet al te precies te kijken (Goldberg et al, 1). Dat is ook de ervaring die elke afdeling JGZ van een GGD kent. Onervaren onderzoekers laten altijd meer kinderen terugkomen voor controleonderzoeken op scoliose dan ervaren onderzoekers. In school screeningsprogramma s worden drie technieken voor het meten van de grootte van de torsiehoek gebruikt, de scoliometer, de moiré-topografie en de gibbushoogtemeter volgens Vinchon. Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen de hoeken die in de kliniek gemeten worden en de hoeken die door de Jeugdgezondheidszorg gemeten worden. In de kliniek wordt de hoek tussen de wervels gemeten op de röntgenfoto (Cobbse hoek), in de jeugdgezondheidszorg wordt een uitwendige hoek gemeten met behulp van een gradenboog. Hoewel beide hoeken in graden worden uitgedrukt, moet men zich goed realiseren dat een hoek van gemeten met de scoliometer een heel andere hoek is dan een Cobbse hoek van. In Nederland wordt voornamelijk de scoliometer gebruikt (zie hieronder voor de beschrijving) en op één plaats de moiré-topografie. De werkgroep meent dat men de buigtest moet combineren met een methode waarbij de bevinding gekwantificeerd wordt. Bij een tweede onderzoek, al dan niet door een andere onderzoeker, is een eventuele progressie getalsmatig vast te stellen. De scoliometer, een gevalideerd instrument dat in elke onderzoekssituatie te gebruiken is, relatief goedkoop is en makkelijk mee te nemen, heeft de voorkeur van de werkgroep. Scoliometer De scoliometer is een plaatje van plexiglas. In de meter is een half-cirkelvormige waterpas aangebracht. Aan één zijde van de meter is een gradenverdeling aangebracht. Voor een foto van de scoliometer zie bijlage II. De waterpas wordt bij het voorovergebogen kind craniaal van de locatie van de gibbus dwars op de wervelkolom geplaatst en naar caudaal bewogen. Het verschil tussen links en rechts is in graden af te lezen. De grootste uitslag op de gradenboog wordt genoteerd en ook de plaats op de wervelkolom.. Hyperkyfose Tijdens het onderzoek naar scoliose wordt de rug ook bekeken op hyperkyfose. Als er een kyfotische houding van de rug is vastgesteld, moet gevraagd worden naar pijnklachten en moet onderzocht worden of de kyfotische houding redresseerbaar is. Bepaling redresseerbaarheid De redresseerbaarheid van de kyfotische houding is te onderzoeken met de strekzit of met de knie-elleboog houding. Strekzit: Laat een kind zitten met gestrekte benen: als de rug niet recht gemaakt kan worden, is de kyfose onvoldoende redresseerbaar Knie-elleboog houding: Het kind neemt de knie-elleboog houding aan. Het kind moet de rug laten doorzakken en het hoofd opheffen. Als dan nog thoracale convexiteit bestaat, is de kyfose onvoldoende redresseerbaar (Schaapveld & Hirasing, 1). 0

21 . Beleid van de JGZ Het beleid van de JGZ bestaat uit: houdingsadviezen, controle, verwijzing en follow-up van de verwijzing...1 Houdingsadviezen Er worden veel adviezen gegeven over houding. De werkgroep is van mening dat er geen standaard adviezen zijn. De werkgroep vindt het wel van belang dat er aandacht besteed wordt aan de psychosomatische aspecten van een aandoening van de rug... Controle Het onderzoek bij controle is identiek aan het eerste onderzoek. Een controle onderzoek wordt afgesproken als de afwijking niet ernstig genoeg is voor verwijzing en als er nog verandering zowel ten goede als ten kwade mogelijk is.een controle onderzoek vindt plaats binnen zes maanden. Blijkt bij een controle onderzoek dat er progressie is opgetreden, dan volgt verwijzing... Verwijzing In bijlage III is een voorbeeld verwijsbrief gegeven om duidelijk te maken welke facetten in de verwijsbrief ter sprake moeten komen: anamnese, rijping, mate van progressie en grootte van de hoek. Bij hyperkyfose: de mate van redresseerbaarheid van de kyfose... Follow-up van de verwijzing De JGZ dient na te gaan wat er met een verwijzing is gebeurd. De verantwoordelijkheid van de JGZ als verwijzer houdt pas op, op het moment dat een andere hulpverlener de verantwoordelijkheid heeft overgenomen of wanneer de ouders duidelijk hebben laten weten niet van plan te zijn het advies van de JGZ over te nemen. Eventuele vervolgacties van de JGZ zijn afhankelijk van de uitkomst van de verwijzing. Dit kan variëren van nadere informatie opvragen bij of overleg met ouders, school, huisarts of specialist tot het alsnog afspreken van een controle en/of noteren van de uitslag van de verwijzing in het dossier van het kind.. Wie voert het onderzoek uit? Er is een discussie gevoerd binnen de JGZ of verpleegkundigen het onderzoek zouden kunnen uitvoeren. Uit het onderzoek van Hazebroek bleek dat verpleegkundigen goed in staat zijn om de scoliose screening te verrichten. Het verwijzingspercentage naar de jeugdarts was echter hoog (1% van de gescreende kinderen): bij herscreening door de jeugdarts werd slechts in de helft van deze gevallen een afwijking gevonden (Hazebroek-Kampschreur, 1). De beroepsgroepen zelf vinden dat screening op scoliose een taak voor artsen is (LFC et al. 001). Training en toetsing eens in de vijf jaar zijn voor een goede uitvoering van het onderzoek noodzakelijk. 1

22 . Criteria voor controle en verwijzing..1 Controle- en verwijscriteria voor scoliose Er is in de JGZ discussie bij welke hoek op de scoliometer men moet controleren of verwijzen. Zoals gezegd in de inleiding variëren de criteria van -º. Volgens onderzoek van Bunnell heeft 0% van de bevolking een hoek tussen 0 en º. Als men er vanuit gaat dat er bij een Cobbse hoek van 0º behandeld moet worden,door de orthopeed, dan is º op de scoliometer het optimale verwijzingscriterium (Bunnell, 1). Pruijs geeft aan dat er een grijs gebied is tussen º en º en hij adviseert controle door de JGZ bij º tot º (Pruijs 1). Op grond van het onderzoek van Bunnell heeft de werkgroep besloten tot controle tussen º tot º en verwijzing bij º of meer. Als criterium voor controle en verwijzing bij scoliose geldt de hoek op de scoliometer. De controle- en verwijscriteria staan vermeld in tabel.1. tabel.1: controle- en verwijscriteria bij onderzoek naar scoliose Hoek en groeistadium Actie Hoek º tot º en voltooide groei Geen actie. Hoek º tot º en onvoltooide groei Controle binnen zes maanden. Is na zes maanden progressie opgetreden, dan moet verwezen worden naar de huisarts. Is na zes maanden geen progressie opgetreden, dan volgt opnieuw controle binnen zes maanden. Is dan weer geen progressie opgetreden, dan is verdere controle niet meer nodig Hoek º Verwijzing.

23 .. Controle- en verwijscriteria voor hyperkyfose Als criterium voor controle en verwijzing bij hyperkyfose geldt de beweeglijkheid van de rug. De controle- en verwijscriteria staan vermeld in tabel.. tabel.: controle- en verwijscriteria bij onderzoek naar hyperkyfose Beweeglijkheid v.d. rug Soepele hyperkyfose Niet redresseerbare hyperkyfose Redresseerbare hyperkyfose Actie Geen actie Verwijzing Controle binnen zes maanden. Is bij controle de beweeglijkheid soepel, geen actie. Is bij controle de hyperkyfose moeilijk of niet redresseerbaar, verwijzen. De criteria voor controle en verwijzing worden in de beslisboom aan het eind van dit hoofdstuk weergegeven. Deze beslisboom is identiek aan de één-paginaversie die voor alle uitvoerende medewerkers in de JGZ beschikbaar is.