FRIENDS IN SHAPE. N.M. Ronda. Afstudeeronderzoek HBO Sport & Bewegen. Hogeschool InHolland, Haarlem

Transcriptie

1 FRIENDS IN SHAPE Onderzoek naar de effectieve en werkbare richtlijnen van een activiteitenprogramma voor het project Friends in Shape, gericht op het verbeteren van de leefstijl van kinderen tussen de zes en twaalf jaar met overgewicht en obesitas, in Amsterdam-Noord. N.M. Ronda Afstudeeronderzoek HBO Sport & Bewegen Hogeschool InHolland, Haarlem

2

3 Friends in shape Onderzoek naar de effectieve en werkbare richtlijnen van een activiteitenprogramma voor het project Friends in Shape, gericht op het verbeteren van de leefstijl van kinderen tussen de zes en twaalf jaar met overgewicht en obesitas, in Amsterdam-Noord. Naam N.M. Ronda Studentnummer Instelling Opleiding Opdrachtgever Afstudeerbegeleider Bedrijfsmentor SLB-er Hogeschool Inholland, Haarlem Bijdorplaan CE, Haarlem Sport en Bewegen (Leefstijl & Gezondheid) Stichting Only Friends Beemsterstraat ED, Amsterdam G. Jansen K. Clerx R. van der Valk Haarlem, 18 augustus 2014 Copyright 2014, Hogeschool Inholland, Haarlem Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

4

5 Samenvatting Alleen al in Amsterdam lijden meer dan kinderen en jongeren tussen de nul en negentien jaar aan overgewicht en/of obesitas (Gemeente Amsterdam, 2013). Stichting Only Friends speelt hier graag op in en wil tevens haar aanbod op het Ronald McDonald Centre vergroten. Het uiteindelijk doel van dit onderzoek is dan ook om met behulp van literatuur- en kwalitatief onderzoek te achterhalen welke richtlijnen effectief en werkbaar zijn binnen het activiteitenprogramma Friends in Shape. Om het doel van dit onderzoek te behalen is de volgende hoofdvraag geformuleerd: Aan welke richtlijnen moet een effectief en werkbaar activiteitenprogramma voor het programma Friends is Shape, gericht op het verbeteren van de leefstijl van kinderen met overgewicht en/of obesitas tussen de zes en twaalf jaar in Amsterdam, voldoen? Om een antwoord op de hoofdvraag te kunnen formuleren is er zowel een literatuur- als een veldonderzoek gedaan. Het veldonderzoek was kwalitatief van aard en stond in het teken van halfgestructureerde interviews met ervaringsdeskundigen wat betreft overgewicht en obesitas onder kinderen. Het onderzoek is uitgevoerd in Amsterdam. Het doel van deze interviews was om te achterhalen welke componenten effectief en werkzaam zijn. Hierdoor de verkregen informatie vooral gebaseerd is op ervaringen. Het onderzoek heeft uitgewezen, dat er voor zowel kinderen met overgewicht als obesitas te weinig laagdrempelig en toegankelijk aanbod in de nulde- en eerstelijn is. Hierdoor is de terugval na een programma heel erg groot en is het risico op het ontwikkelen van (morbide) obesitas nog groter. Een combinatie van bewegen, voeding en opvoeding lijkt in veel programma s en onderzoeken effectief, net als het gematigd betrekken van ouders/opvoeders. De ondervraagde ervaringsdeskundigen benadrukken het belang van kennisoverdag op het gebied en voeding en opvoeding. Daarnaast staat in huidige beweegprogramma s de BOFT-boodschap centraal, wat ook door veel ervaringsdeskundigen genoemd wordt. Diëtistes, fysiotherapeuten en pedagogen lijken in veel bestaande programma s en ziekenhuizen dan ook belangrijk te zijn. Toch streven veel ervaringsdeskundigen naar een situatie waarin semi-zorgprofessionals met kennis van beweging, voeding en opvoeding de dienst uit gaan maken. Dit is kostentechnisch een stuk aantrekkelijker, maar blijkt ook beter aan te sluiten op de belevingswereld van ouders en kinderen. In het Engelse programma MEND blijkt dit al een bewezen effectieve component te zijn. Er is minder eenduidigheid wat betreft de duur, die varieert tussen de twaalf weken en één jaar. Daarin moeten de kinderen volgens de meeste ervaringsdeskundigen twee keer in de week actief sporten en bewegen. Dit sluit aan bij de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB), welke door zowel de Zorgstandaard Obesitas als Care for Obesity gestimuleerd wordt. Geconcludeerd kan worden, dat het activiteitenprogramma Friends in Shape het beste een gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) kan aanbieden. Voeding, opvoeding en bewegen moeten hier alle drie in verwerkt zitten om het grootste effect te behalen. De BOFT-elementen en plezier moeten tijdens het programma leidend zijn. Door de grote associatie tussen de gewoontes van kinderen en opvoedstijlen moeten ouders/opvoeders betrokken worden in het programma. Een laagdrempelig en toegankelijk programma in de nuldelijn heeft de voorkeur, omdat het beter aansluit op de belevingswereld en wensen van ouders en kinderen. Semi-zorgprofessionals met kennis van voeding, opvoeding en bewegen kunnen deze programma s het beste aanbieden en begeleiden. Deze kinderen kunnen het beste twee keer in de week actief zijn voor minimaal twaalf weken en maximaal één jaar. Verder onderzoek wat betreft de financiering en implementatie van het activiteitenprogramma Friends in Shape is gewenst. 5 JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

6 Verklarende woordenlijst Richtlijn Een richtlijn is een advies dat het wat, wanneer en waarom beschrijft. Richtlijnen zijn geen dwingende voorschriften. Deze bevatten expliciete, zo veel mogelijk op bewijs gebaseerde aanbevelingen en inzichten, waaraan zorgverleners behoren te voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Zorgstandaard Obesitas De Zorgstandaard Obesitas beschrijft de norm waaraan multidisciplinaire zorg voor mensen met obesitas moet voldoen. Deze beperkt zich niet tot de inhoud van de zorg (inclusief de rol van de patiënt), maar richt zich ook op de organisatiestructuur van het zorgproces (de ketenorganisatie) en de bijbehorende kwaliteitsindicatoren. Geïndiceerde preventie Deze vorm van preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen. Geïndiceerde preventie heeft tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een behandeling. Van geïndiceerde preventie is sprake bij een licht verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico. Zorggerelateerde preventie Deze vorm van preventie richt zich op individuen met een ziekte en heeft tot doel hen te ondersteunen bij zelfredzaamheid, de ziektelast te reduceren en erger te voorkomen. Individuen met een matig, sterk en extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico vallen binnen de zorggerelateerde preventie. Nuldelijnszorg (context care for obesity) Toegankelijke preventieve interventies voor kinderen met overgewicht en obesitas. Dit aanbod kan voorkomen, dat kinderen met overgewicht op den duur obesitas krijgen en doorstromen naar duurdere vormen van zorg. Ook moet het aanbod toegankelijk en lokaal zijn voor terugvalpreventie; indien nodig moet er langdurige begeleiding zijn, waar kinderen na het voltooien van een interventie voor overgewicht of obesitas naar terugverwezen kunnen worden. Deze zorg wordt grotendeels verzorgd door niet-medische professionals. Eerstelijnszorg Door middel van direct toegankelijke algemene zorg de klachten verhelpen. Het gaat onder meer om huisartsenzorg, eerstelijn psychologische zorg, fysiotherapie, mondzorg en verloskundige zorg. Als de zorg in de eerstelijn ontoereikend is en meer specialistische zorg noodzakelijk is, verwijzen zorgverleners door naar de tweedelijn. Zelfmanagement Zelfmanagement is het omgaan met symptomen, behandeling en lichamelijke en sociale consequenties van een chronische aandoening en de bijbehorende aanpassing in leefstijl. Zelfmanagement stelt de patiënt in staat om de gevolgen van de ziekte te beheersen, de ziekte in te passen in het leven en daarmee de ervaren kwaliteit van leven te verhogen. Zelfmanagement vraagt om een gezamenlijke verantwoordelijkheid en samenwerking van patiënt en zorgverlener. Zelfmanagement is effectief, wanneer mensen zelf hun gezondheidstoestand monitoren en de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties vertonen die bijdragen aan een bevredigende kwaliteit van leven. De patiënt doet alleen dat wat hij aankan en waarbij hij zich veilig voelt. Dat betekent, dat er in de praktijk verschillende niveaus van zelfmanagement zullen zijn. 6

7 Gecombineerde Leefstijlinterventie De eerste keus bij de behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas is een behandeling bestaande uit verschillende interventies. Deze gecombineerde leefstijlinterventie bestaat uit het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering. Ketenzorg Ketenzorg is een onderling op onderdelen afgestemd geheel van processen en activiteiten, elkaar opvolgend in de tijd, met omschrijving van rollen, taken en verantwoordelijkheden van betrokken disciplines bij een bepaalde aandoening. Doel van de ketenzorg is optimale zorg te leveren aan de patiënt. Deze vorm van zorg wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen alle zorgverleners, gedurende het hele traject van preventie, diagnose, behandeling en begeleiding. Stepped care Zorgmethode volgens het principe van getrapte zorg. Stappenplan van steeds intensievere vormen van zorg, waarbij het niet de bedoeling is om alle stappen af te lopen, maar juist om met zo weinig mogelijk stappen resultaat te boeken: het opheffen van de verschijnselen. Semi-zorgprofessionals Kennis op het gebied van voeding, opvoeding en bewegen; de semi-zorgprofessionals hebben niet per definitie een opleiding in het werkgebied genoten. 7 JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

8 Inhoudsopgave Samenvatting 5 Verklarende woordenlijst 6 1. Inleiding Leeswijzer Methode Literatuuronderzoek Veldonderzoek Theoretisch kader Richtlijnen en voorspellers van overgewicht of obesitas Richtlijnen Zorgstandaard Obesitas en Care for Obesity Ketenorganisatie Geïndiceerde preventie Zorggerelateerde preventie Effectieve componenten van preventieve leefstijlinterventies Theoretisch onderbouwde leefstijlinterventies Veldonderzoek Aan welke richtlijnen moet een effectief en werkbaar activiteitenprogramma voor kinderen met overgewicht en obesitas volgens ervaringsdeskundigen voldoen? Zorgstandaard obesitas Huidig aanbod behandelde instellingen/organisaties Locatie Duur en frequentie van het activiteitenprogramma Friends in Shape Aanbod Expertise Rol van de ouders Discussie Conclusie Aanbevelingen 27 Bibliografie 28 Bijlagen A. Organisaties 33 B. Opzet half gestructureerde interview 34 C. Codeboom interviews 35 D. Richtlijnen Goede Voeding 38 E. Interview Mark Vlaar 40 F. Interview Karen den Hertog 51 G. Interview Mieke Langkemper 69 H. Interview Ines von Rosenstiel 83 I. Interview Stephanie Moes 100 J. Interview Marianne van der Velde 110 K. Interview Marion Raymakers 126 8

9 1. Inleiding Overgewicht en obesitas onder kinderen en jongeren is wereldwijd nog steeds een groot probleem, maar is in de laatste twee jaar in Nederland wel gestabiliseerd (CBS, 2012; Wilde, Verkerk, & Middelkoop, 2013). De percentages tussen 2010 en 2012 laten zien, dat in totaal vijftien procent van de jeugd (twee tot 25 jarigen) overgewicht had, waarvan 2,5 procent obesitas (CBS, 2012). In 2012 had 12,4 procent van de vier- tot zestienjarigen overgewicht, tegenover 15,4 procent van de zestien tot twintig jarigen. Boven de twintig jaar stijgt het percentage mensen met overgewicht erg snel (CBS, 2013). Alleen al in Amsterdam lijden meer dan kinderen en jongeren tussen de nul en negentien jaar aan overgewicht en/of obesitas (Gemeente Amsterdam, 2013). Dit houdt in dat 23,1 procent van de vijf- tot negentienjarigen in Amsterdam te zwaar is, waarvan 25 procent in Amsterdam-Noord (Gemeente Amsterdam, 2013). Deze percentages liggen ver boven het landelijk gemiddelde van ongeveer vijftien procent. Het zijn vooral Turkse en Marokkaanse kinderen waarbij dit probleem het grootst is: respectievelijk 39 procent en 33 procent heeft overgewicht of obesitas. Daarnaast wonen de kinderen met overgewicht en obesitas vaak bij elkaar in de wijk en zitten op dezelfde scholen, waardoor er veel focuswijken in Amsterdam zijn die extra aandacht vragen (Gemeente Amsterdam, 2013). Overgewicht en obesitas hebben ernstige gevolgen voor de gezondheid op korte en lange termijn, zowel lichamelijk als psychosociaal (Gemeente Amsterdam, 2013). Overgewicht en obesitas op jonge leeftijd zijn namelijk grote risicofactoren voor ziekten op latere leeftijd. Diabetes mellitus type 2, harten vaatziekten, aderverkalking, astma, heupfractuur en jicht zijn de meest voorkomende ziekten, waarvan enkele uiteindelijk kunnen lijden tot de dood (Maffeis & Tatò, 2001; NSW Government, 2009; Kipping, Jago, & Lawlor, 2008). Ook blijkt het psychosociale probleem volgens Europese literatuur groot te zijn. De invloed van omgevingsfactoren blijkt voor tien tot 40 procent bij te dragen aan de ontwikkeling van BMI (Grube, et al., 2013). Veel kinderen en tieners met overgewicht of obesitas worden geconfronteerd met sociale uitsluiting, negatieve stereotypering en discriminatie. Als gevolg daarvan hebben deze kinderen een verstoord lichaamsbeeld en geen of weinig eigenwaarden (Wardle & Cooke, 2005; Kipping, Jago, & Lawlor, 2008; Wijnen, Boluijt, Hoeven-Mulder, Bemelmans, & Wendel- Vos, 2010). Deze problemen doen zich ook voor in Amsterdam-Noord. Naar aanleiding van bovenstaande feiten en cijfers is er in de laatste jaren veel aandacht besteed aan het gezonder krijgen van de Nederlandse jeugd door middel van interventie projecten. Ook de gemeente Amsterdam gaat de strijd aan met obesitas en overgewicht, met als motto; GA! Voor een gezond gewicht (Gemeente Amsterdam, 2013). De gemeente wil graag naar een stepped careprincipe toe. Dit is een multidisciplinair aanbod voor kinderen met alle niveaus van overgewicht en obesitas. Voor stepped care is een volledig ketenaanbod nodig, maar in Nederland ontbreken vooral laagdrempelige programma s als eerste stap in de keten. Deze laagdrempelige programma s voorzien ook in een vervolg op intensievere behandelingen en begeleiding op lange termijn (Seidell, Noordam, Niemer, & Halberstadt, 2013). Het ontbreken van deze nuldelijns zorg heeft tot gevolg dat kinderen met overgewicht en obesitas een groter risico hebben op het ontwikkelen van (morbide) obesitas. Hierdoor ligt het uitvalpercentage relatief hoog (Seidell, Noordam, Niemer, & Halberstadt, 2013). Veel behandelingen vinden plaats in de tweede lijn en in het geval van ernstige obesitas in de derde lijn. Zorg in ziekenhuizen is echter vrij kostbaar en vaak minder toegankelijk (Seidell, Noordam, Niemer, & Halberstadt, 2013). De gemeente heeft daarom als harde ambitie gesteld om alle Amsterdamse kinderen op gezond gewicht te hebben in 2033, waarbij men samen wil werken met andere partijen. (Gemeente Amsterdam, 2013). Door de uitgebreide faciliteiten van het Ronald McDonald Centre en de expertise van Only Friends op het gebied van sport en bewegen ziet de gemeente kans om daar een succesvol programma, in de nulde of eerste lijn, op te zetten. De stichting Only Friends gaat deze uitdaging graag aan en wilt tevens haar aanbod en inkomsten op het Ronald McDonald Centre vergroten. Daarom is het project Friends in Shape in het leven geroepen, wat vooral in het teken moet komen te staan van het verbeteren van de leefstijl. 9 JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

10 Het uiteindelijke doel van dit onderzoek is om vorm te geven aan de richtlijnen van een werkbaar en effectief activiteitenprogramma, speciaal voor kinderen met overgewicht of obesitas tussen de zes en twaalf jaar in Amsterdam-Noord. Deze richtlijnen hebben betrekking op de expertise, de rol van ouders, programmaduur, intensiteit, aanbod, fase van zorg en welke specifieke gewichtsgroep aangesproken moet worden. Om werkbaar te zijn moet het programma voldoen aan de eisen van de gemeente, vermeld in de Zorgstandaard Obesitas en het Partnerschap Overgewicht Nederland (POM). Anders komt het niet in aanmerking voor eventuele subsidie of vergoeding door de zorgverzekering. Tevens moet het programma uitvoerbaar zijn op het Ronald McDonald Centre. Naar aanleiding van het doel van dit onderzoek is de volgende hoofdvraag geformuleerd: Aan welke richtlijnen moet een effectief en werkbaar activiteitenprogramma voor Friends is Shape, gericht op het verbeteren van de leefstijl van kinderen met overgewicht en/of obesitas tussen de zes en twaalf jaar in Amsterdam, voldoen? Om hier een antwoord op te kunnen geven is het rapport opgesplitst in een literatuur- en veldonderzoek. Het literatuuronderzoek bevat de volgende subvragen: - Welke risicofactoren en voorspellers van overgewicht of obesitas onder kinderen tussen de zes en twaalf jaar kunnen daadwerkelijk leiden tot overgewicht of obesitas? - Welke richtlijnen staan er benoemd in de Zorgstandaard Obesitas en Care for Obesity? - Wat zijn effectieve componenten van preventieve leefstijlinterventies op het verminderen van overgewicht en obesitas onder kinderen tussen de zes en twaalf jaar? - Welke theoretisch onderbouwde programma s zijn er al in Nederland, en hoe zien deze eruit? Het veldonderzoek bevat de volgende subvraag: - Aan welke richtlijnen moet een effectief en werkbaar activiteitenprogramma voor kinderen met overgewicht en obesitas volgens ervaringsdeskundigen voldoen? 1.1 Leeswijzer Dit onderzoeksrapport is opgedeeld in een aantal hoofdstukken. Na de inleiding volgt de methode in hoofdstuk twee. In hoofdstuk drie wordt het literatuuronderzoek weergegeven en daarop aansluitend het veldonderzoek in hoofdstuk vier. In hoofdstuk vijf wordt de discussie gevoerd, gevolgd door de conclusie in hoofdstuk zes. Het rapport wordt afgesloten met de aanbevelingen in hoofdstuk zeven. 10

11 2. Methode In dit hoofdstuk wordt de methode beschreven, die gebruikt is om een antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag. Er wordt onderscheid gemaakt in literatuur- en veldonderzoek. 2.1 Literatuuronderzoek In de eerste fase van het onderzoek is door middel van literatuuronderzoek een beeld geschetst van de risicofactoren en de voorspellers van overgewicht en obesitas onder kinderen. Tevens zijn de componenten benoemd die ten grondslag liggen aan een werkbaar en effectieve leefstijlinterventie, waarbij theoretisch onderbouwde leefstijlinterventies aan bod komen. Deze interventies zijn gevonden met behulp van het Loket Gezond Leven (Loketgezondleven, 2014) en zijn gekozen op basis van geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Universele preventie op bijvoorbeeld scholen is uitgesloten in dit onderzoek. Er is gezocht naar relevante en betrouwbare literatuur via de wetenschappelijke zoekmachines Pupmed en Lybrin. Ook is er veelvuldig gebruik gemaakt van boeken. Het literatuuronderzoek heeft zich door verschuivingen van opvattingen en inzichten beperkt tot artikelen verschenen tussen 2009 en Zoektermen waren: childhood obesity prevention programs, lifestyle intervention programs childhood obesity, lifestyle intervention programs, determinant of obesity among children, childhood obesity prevention, training program obese children. Deze zoektermen leverden 457 hits op. Uiteindelijk zijn er 154 hits overgebleven, nadat er gefilterd was op volledige tekst online. Omdat de titels van de artikelen leidend waren, zijn nog 126 hits geschrapt. Uiteindelijk zijn van 28 artikelen de abstracts gelezen, waarvan er uiteindelijk achttien relevant bleken. Deze zijn helemaal gelezen. 2.2 Veldonderzoek Het veldonderzoek is kwalitatief van karakter en staat in het teken van cross-sectioneel onderzoek. Door middel van halfgestructureerde interviews met organisaties en experts, die actief en werkzaam zijn op het gebied van de behandeling van kinderen met overgewicht en obesitas, is getracht om te achterhalen welke inhoudelijke componenten van belang zijn bij de invulling van een effectief en werkbaar activiteitenprogramma. Het doel hiervan is om de leefstijl van kinderen tussen de zes en twaalf jaar met overgewicht en obesitas te verbeteren. Populatie en steekproef Op advies van afstudeerbegeleider en docent G. Jansen van de Hogeschool Inholland is vooraf besloten om ongeveer acht interviews af te nemen. Hierbij gold het principe, dat op het moment dat er geen nieuwe informatie meer werd gevonden, er voldoende interviews afgenomen waren (Boeije, 2005). De organisaties en deskundigen die in aanmerking kwamen voor het onderzoek zijn samen met de opdrachtgever gekozen, namelijk: de gemeente Amsterdam, stadsdeel Amsterdam-Noord, DMO Amsterdam, GGD Amsterdam, interventieontwikkelaars met goed onderbouwde programma s, kenniscentra en ziekenhuizen in Amsterdam. Uiteindelijk hebben zeven deskundigen meegewerkt aan het onderzoek; de kenniscentra en interventieontwikkelaars waren niet bereid om mee te werken (Bijlage A). Er zijn gedurende het onderzoek geen interviews afgenomen bij kinderen met overgewicht of obesitas en hun ouders. Gemeenten, ziekenhuizen en andere maatschappelijke organisaties buiten Amsterdam zijn ook niet betrokken in het onderzoek. Interventieontwikkelaars die in andere gemeenten een goed beschreven programma op de markt hebben gebracht, zijn wel benaderd om mee te werken aan het onderzoek. Procedure De organisaties en deskundigen die hebben meegewerkt aan het onderzoek, zijn allen telefonisch benaderd, waarin het doel van het onderzoek uitgebreid aan bod is gekomen. Hierbij is geprobeerd om zoveel mogelijke verschillende deskundigen te benaderen, die ieder op een andere manier een bijdrage leveren aan het terugdringen van het grootschalige probleem. De organisaties en deskundigen hadden zelf de keuze om wel of niet mee te werken aan het eenmalige onderzoek, waardoor uiteindelijk vier ziekenhuizen, de gemeente Amsterdam, stadsdeel Amsterdam-Noord en de GGD meegewerkt hebben. 11 JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

12 De interviews zijn in overleg met de organisaties gepland tussen twaalf maart en twaalf mei 2014 en zijn afgenomen op de werkplek van de ondervraagde, in een rustige ruimte. Deze interviews hebben tussen de 30 en 70 minuten geduurd, waarbij alle ondervraagden toestemming hebben gegeven voor het maken van geluidsopnames en het niet anoniem verwerken van de resultaten. Om in te kunnen spelen op de specifieke eisen die gesteld worden door de gemeente vanuit het project Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht, is eerst gesproken met de gemeente Amsterdam en stadsdeel Noord. Meetinstrumenten Tijdens het onderzoek is gebruik gemaakt van het meetinstrument halfgestructureerde interviews. Door middel van het stellen van vragen is uiteindelijk gemeten welke inhoudelijke componenten belangrijk zijn bij de behandeling van deze doelgroep; tevens is gemeten waar de invulling van een activiteitenprogramma voor de doelgroep aan moet voldoen, wil het werkbaar en effectief zijn op het Ronald McDonald Centre. De vragen die gesteld zijn tijdens de interviews, stonden van te voren niet vast; alleen het hoofonderwerp en de verschillende subonderwerpen stonden vast. Doordat er geen vragenlijsten beschikbaar zijn voor deze doelgroep en dit probleem, zijn de subonderwerpen geformuleerd aan de hand van het literatuuronderzoek en overleg met bedrijfsmentor K. Clerxs. Door deze methode te gebruiken kon de onderzoeker inspelen op de antwoorden van de ondervraagde en eventueel doorvragen als dat nodig was. Er zijn dan ook voornamelijk open vragen gesteld, zodat de geïnterviewde veel informatie kon geven. De checklist met hoofdonderwerp en subonderwerpen is te vinden in bijlage B. De bevraagde onderwerpen zijn met name gericht op de inhoudelijke componenten van een activiteitenprogramma en de manier waarop de ondervraagde deskundigen het probleem aanpakken. Onderwerpen zijn: duur, expertise, activiteiten en de rol van ouders. Voor een goede spreiding zijn de interviews gehouden met verschillende organisaties en deskundigen, verspreid over Amsterdam. Om de kwaliteit van de interviews te kunnen waarborgen zijn de interviews allemaal opgenomen, zodat het met de kleinste kans op fouten kon worden verwerkt en gecodeerd (Wouters, 2010; Boeije, 2005). Tevens is getracht om tijdens de interviews veelvuldig samen te vatten, zodat foutieve interpretaties direct omgezet konden worden in de juiste informatie. Data-analyse Voor het verwerken van de halfgestructureerde interviews, waarmee is gemeten waaraan de invulling van een activiteitenprogramma ter verbetering van de leefstijl voor kinderen met overgewicht en obesitas moet voldoen, is gebruik gemaakt van coderen. De interviews zijn door middel van een tablet met geluidsopname apparatuur opgenomen. Eerst zijn deze interviews letterlijk uitgeschreven, vermeld in bijlagen E tot en met K. Daarna zijn deze interviews in stap twee open gecodeerd, waarbij de fragmenten die belangrijk waren voor het beantwoorden van de deelvraag en hoofdvraag, zijn gemarkeerd en voorzien van een kernwoord. Deze kernwoorden hebben uiteindelijk geleid tot een codeboom, waarbij nog niet is geselecteerd op relevantie. In stap drie zijn de verschillende kernwoorden ondergebracht in bepaalde thema s, ook wel axiaal coderen genoemd. Vervolgens zijn de belangrijkste thema s aangegeven door middel van selectief coderen (Boeije, 2005). Alleen de gegeven antwoorden zijn gecodeerd, niet de gestelde vragen. De interviews zijn op een interpretatieve manier benaderd en geanalyseerd, waarbij de onderzoeker het onderzoeksinstrument was. Daarbij is gekeken naar de variatie tussen de verschillende geanalyseerde interviews en is er gezocht naar patronen (Boeije, 2005; Wouters, 2010). Alle resultaten zijn gelezen door een derde persoon, ook wel peer-review genoemd. Uit de member-check bleek, dat geen enkele ondervraagde informatie aan heeft hoeven passen, waardoor eigen interpretatie is geminimaliseerd en de betrouwbaarheid hoog is (Boeije, 2005). 12

13 3. Theoretisch kader In dit hoofdstuk staan de resultaten van het literatuuronderzoek beschreven. Er wordt antwoord gegeven op de volgende deelvragen: 1. Welke risicofactoren en voorspellers van overgewicht of obesitas onder kinderen tussen de zes en twaalf jaar kunnen daadwerkelijk leiden tot overgewicht of obesitas? 2. Welke richtlijnen staan er benoemd in de Zorgstandaard Obesitas en Care for Obesity? 3. Wat zijn effectieve componenten van preventieve leefstijlinterventies op het verminderen van overgewicht en obesitas onder kinderen tussen de zes en twaalf jaar? 4. Welke theoretisch onderbouwde programma s zijn er al in Nederland, en wat is het effect daarvan? 3.1 Risicofactoren en voorspellers van overgewicht of obesitas onder kinderen Cijfers wereldwijd laten zien, dat er in de ontwikkelende landen een plateau bereikt is wat betreft overgewicht en obesitas onder kinderen (Wabitsch, Moss, & Kromeyer-Hauschild, 2014). Het zijn vooral de landen in ontwikkeling die extra aandacht vragen vanwege de sterke toename in zwaarlijvigheid onder kinderen (Wabitsch, Moss, & Kromeyer-Hauschild, 2014). Maatschappelijke aanpassing is waarschijnlijk één van de grootste factoren die gezorgd heeft voor dit plateau. Door de vele gezondheidsprogramma s die er in de afgelopen jaren ontwikkeld zijn, zijn kinderen meer gaan bewegen en gezonder gaan eten (Wabitsch, Moss, & Kromeyer-Hauschild, 2014). Toch is het probleem in Nederland, ondanks de zekere stabilisatie, nog erg groot. De prevalentiecijfers van overgewicht en obesitas onder kinderen ligt een stuk hoger dan 30 jaar geleden en het aantal gevallen met extreme obesitas blijft stijgen (Wabitsch, Moss, & Kromeyer-Hauschild, 2014). Overgewicht en obesitas worden in de eerste plaats veroorzaakt door een positieve energiebalans. Dit houdt in dat er meer energie wordt ingenomen dan verbruikt. Overtollige energie wordt opgeslagen in het lichaam, wat zorgt voor een gewichtstoename (Kipping, Jago, & Lawlor, 2008; American Institute for Cancer Research, 2007). Uit Europees onderzoek blijkt, dat de risicofactoren benoemd in tabel 1 een vermeende associatie hebben met overgewicht en obesitas onder kinderen (Kipping, Jago, & Lawlor, 2008). Risicofactoren Genetische variatie Etniciteit Vetophoping ouders Geboortegewicht Rijpingsproces Sociaaleconomische status Niveau van sedentaire activiteit Niveau van lichamelijke activiteit Dieet - Consumptie van energierijke voeding Dieet - Beperkingen ouderlijke voeding Dieet - Overslaan van ontbijt Dieet - Portie grootte Tabel 1: Risicofactoren overgewicht of obesitas kinderen Onderzoek uit Nederland laat zien, dat bepaalde groepen een verhoogd risico hebben op het krijgen van overgewicht of obesitas op jonge leeftijd (Kist-van Holthe, et al., 2012). Ouders met overgewicht of obesitas, opgroeien in een gezin met een lage sociaaleconomische status, van Turkse of Marokkaanse afkomst zijn, en een laag of hoog geboortegewicht hebben zijn de voornaamste risicogroepen (Kistvan Holthe, et al., 2012). Veel Turkse (33% jongens en 32% meisjes) en Marokkaanse (25% jongens en 29% meisjes) kinderen hebben overgewicht, mede door de lagere niveaus van fysieke activiteit (Kist-van Holthe, et al., 2012). Naast bovenstaande risicofactoren zijn er meer voorspellers van overgewicht of obesitas onder kinderen. Europese studies laten zien, dat het niet veilig voelen door veel ouders en kinderen benoemd wordt als reden om niet te sporten en bewegen. In 47% van de gevallen blijkt zwaarlijvigheid op de kleuterschool 13 JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

14 een goede voorspeller van overgewicht of obesitas als het kind in groep acht zit (NSW Government, 2009). Deze kinderen hebben tevens 25-50% kans op overgewicht of obesitas op volwassen leeftijd (NSW Government, 2009). Daarnaast is het sport- en beweeggedrag van ouders zeer bepalend voor het sport- en beweeggedrag van de kinderen. Jonge kinderen van actieve moeders hebben twee keer zoveel kans om actief te zijn dan kinderen van inactieve moeders (Hassink, Zapalla, Falini, & Datto, 2008). Het verschil is nog groter bij kinderen waarvan beide ouders actief zijn, deze hebben 5,7 keer zoveel kans om actief te zijn dan kinderen waarvan beide ouders niet actief zijn (Hassink, Zapalla, Falini, & Datto, 2008). 3.2 Richtlijnen Zorgstandaard Obesitas en Care for Obesity De Zorgstandaard Obesitas en Care For Obesity zijn ontwikkeld door het Partnerschap Overgewicht Nederland (POM) en worden ondersteund door het College voor Zorgverzekeringen. Doel van de zorgstandaard is om een ketenaanpak te bewerkstelligen, waarbij preventie en zorg voor deze doelgroep op elkaar aansluiten. In de zorgstandaard staan de normen vermeld waar de multidisciplinaire zorg voor deze chronische zieken aan moet voldoen. Niet alleen de inhoud van de zorg is hierin belangrijk, ook de ketenorganisatie en de kwaliteitsindicatoren worden vermeld (Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010) Ketenorganisatie De gemeente Amsterdam wil graag naar een stepped care-principe toe. Dit is een multidisciplinair aanbod voor kinderen met alle niveaus van overgewicht en obesitas. De behandeling moet altijd beginnen met de minst ingrijpende- en minst kostbare vorm van zorg (gegeven de ernst van de aandoening). Als de eerste behandeling geen effect heeft, moet er gekozen worden voor een ingrijpendere of intensievere vorm (figuur 1). Het principe werkt twee kanten op, waardoor laagdrempelige programma s ook voorzien in begeleiding op lange termijn en een vervolg op intensievere behandelingen uit de tweede of derde lijn (Seidell, Noordam, Niemer, & Halberstadt, 2013). Huidige situatie: schakel ontbreekt en te dure zorg Gewenste situatie: ketenzorg voor elk niveau obv stepped care mogelijk Ernstige obesitas met comorbiditeit 3 e lijnszorg 0 e, 1 e, 2 e en 3 e lijnszorg Obesitas met comorbiditeit 2 e lijnszorg 0 e, 1 e en 2 e lijnszorg Obesitas zonder en overgewicht met comorbiditeit 2 e lijnszorg 0 e, 1 e en 2 e lijnszorg Overgewicht zonder comorbiditeit? 0 e en 1 e lijnszorg Geen overgewicht JOGG JOGG Figuur 1: Stepped care-principe 14

15 Voor stepped care is dus een volledig ketenaanbod nodig. In Nederland ontbreken echter vooral laagdrempelige programma s als eerste stap in de keten. Het ontbreken van deze nulde- en eerstelijns zorg heeft tot gevolg, dat kinderen met overgewicht en obesitas een groter risico hebben op het ontwikkelen van (morbide) obesitas. Hierdoor ligt het uitvalpercentage per interventie relatief hoog (Seidell, Noordam, Niemer, & Halberstadt, 2013). In landen als Engeland, de Verenigde Staten, Canada en Australië is de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas al succesvol opgezet volgens dit stepped care-principe. Een voorbeeld van zo n laagdrempelig programma is MEND (Mind, Exercise, Nutrition. Do it!). Dit is een leefstijlprogramma in de nulde lijn voor kinderen met overgewicht en obesitas, en hun ouders. Het programma helpt families om de eet- en beweeggewoontes te veranderen (Mind), om voldoende te bewegen (Exercise), om te leren wat gezonde voeding is (Nutrition), en om actie te ondernemen zodat een gezonde leefstijl behouden wordt (Do it!). MEND wordt twee keer in de week twee uur aangeboden door lokale partijen en semi-zorgprofessionals. Hierdoor is het programma een stuk minder kostbaar en blijkt het beter aan te sluiten op de belevingswereld en mogelijkheden van kinderen en hun ouders (Seidell, Noordam, Niemer, & Halberstadt, 2013). Een soortgelijke aanpak moet in Amsterdam ook vorm krijgen, middels de naam LEF (Figuur 2). Centrale zorgvelener binnen centrum voor jeugd en gezin LEF - nulde lijn Gecombineerde Leefstijl Interventie eerste lijn Gespecialiseerde zorg in ziekenhuis Opname Geïndiceerde preventie Figuur 2: Ketenaanpak overgewicht en obesitas in Amsterdam In de laatste jaren stonden er vijf universele gezondheidsbevorderende BOFT-elementen centraal binnen de preventie van overgewicht en obesitas onder kinderen. Deze elementen zijn vastgesteld in het overbruggingsplan (Kist-van Holthe, et al., 2012; Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010). 1. Stimuleren van Borstvoeding. 2. Stimuleren van Bewegen en Buiten spelen. 3. Stimuleren van regelmatig en goed Ontbijten 4. Verminderen van het gebruik van (gezoete) Frisdranken, Fastfood en Tussendoortjes 5. Minder Televisie kijken en computeren. Binnen de geïndiceerde preventie staan vooral individuele adviezen op het gebied van leefstijl centraal. Adviezen voor energie-inname en lichamelijke activiteit zijn gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding (bijlage D) en de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. De NNGB houdt in dat kinderen minimaal één uur matig intensief moeten bewegen door te voetballen, skateboarden, dansen en hardlopen. Twee keer per week moeten de activiteiten gericht zijn op het verbeteren van de lichamelijke conditie (kracht, lenigheid, coördinatie) (Kist-van Holthe, et al., 2012; NISB, 2014). Deze adviezen stimuleren zelfmanagement en kunnen ook gebruikt worden in de zorggerelateerde preventie. Een individueel zorgplan en behandeling is noodzakelijk als de individuele adviezen geen effect hebben (Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010). 15 JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

16 3.2.3 Zorggerelateerde preventie Volgens de Zorgstandaard Obesitas is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk, zowel voor kinderen met een licht verhoogd- als met een sterk verhoogd risico. Een multidisciplinaire leefstijl aanpak bestaat uit het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteiten en aandacht voor gedragsverandering. Deze drie componenten moeten in samenhang met elkaar worden aangeboden. Adviezen voor energie-inname en lichamelijke activiteit zijn gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding (bijlage D) en de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Deze adviezen stimuleren zelfmanagement, waar de hele behandeling van obesitas op ingericht is (Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010). Gezinsaanpak In het geval van kinderen met een matig verhoogd risico tot en met een sterk verhoog risico moet er een individueel behandelplan opgesteld worden, waarin de gezinsaanpak beschreven staat. De centrale zorgverlener draagt zorg voor het behandelplan. Ouders zijn medeverantwoordelijk voor de gedragsverandering en moeten actief betrokken worden in het gehele proces. Opvoedondersteuning en individuele adviezen moeten onderdeel zijn van de gezinsaanpak. Ook de zorg voor kinderen met een licht verhoogd risico moet zich voornamelijk richten op de ouders (Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010). Duur en intensiteit De duur van de intensieve behandelfase voor kinderen met obesitas moet ongeveer één jaar zijn, gevolgd door een onderhoudsfase van één jaar. Deze onderhoudsfase is gericht op terugvalpreventie. Veranderingen in de gezondheidstoestand kunnen op die manier tijdig gesignaleerd worden, zodat het zorgplan eventueel aangepast kan worden. Daarna volgt begeleiding voor onbepaalde tijd. Het is vervolgens aan de zorgverleners om de juiste intensiteit van de behandeling vast te stellen. Hier zijn geen eisen voor vastgesteld. Er zijn geen specifieke richtlijnen en richtlijnen voor minder intensieve vormen van zorg in de nulde- en eerstelijn (Partnerschap Overgewicht Nederland, 2010). 3.3 Effectieve componenten van preventieve leefstijlinterventies Om het gedrag en de leefstijl van kinderen met overgewicht of obesitas te veranderen moeten de determinanten van de veranderbare factoren beïnvloed worden. Volgens de Theory of Planned Behaviour is intentie de meest veranderbare determinant van gedrag (Aranson, Vilson, Akert, & Birnie, 2007). De intentie wordt beïnvloed door attitude, subjectieve norm en waargenomen gedragscontrole. Daarnaast speelt kennis en bewustwording een grote rol in het bereiken van de uiteindelijke gedragsverandering (Aranson, Vilson, Akert, & Birnie, 2007). In veel studies wordt de bruikbaarheid van dit model aangetoond om gedrag te voorspellen (Gochman, 1997). Daarnaast veronderstellen sociaal-ecologische modellen, zoals het EnRG-framework, dat gedragingen vooral beïnvloed worden door de omgeving en het individu (Kremers, et al., 2006). Aanbod Een gecombineerd leefstijlprogramma dat zich richt op gedragsverandering, gezonde voeding en meer lichamelijke beweging is in vergelijking met standaardzorg of zelfhulp het meest effectief (Oude Luttikhuis, et al., 2009). Sporten en bewegen is positief gerelateerd aan de motorische ontwikkelen van vaardigheden, terwijl een actieve levensstijl positief gerelateerd is aan een betere grof motorische ontwikkeling (Hassink, Zapalla, Falini, & Datto, 2008). De voordelen van verhoogde fysieke activiteit en fitheid zijn significant in de preventie en behandeling van overgewicht en obesitas onder kinderen. Een meta-analyse van trainingsbehandelingen voor kinderen met overgewicht tussen de vier en zeventien jaar laat zien, dat de behandeling zorgde voor een daling van het percentage lichaamsvet, dat bleef dalen in de periode na de behandeling (Hassink, Zapalla, Falini, & Datto, 2008). Het onderzoek van Sacher 2010 naar het effect van het leefstijlprogramma MEND laat zien, dat de taille significant afnam er dat er ook verbeteringen werden waargenomen op cardiovasculaire fitheid, fysieke activiteit en 16

17 eigenwaarde (Sacher, et al., 2010). Volgens het onderzoek van Hassink 2008 zijn vrije activiteiten het belangrijkst voor kinderen. Kinderen hebben een korte spanningsboog en raken snel afgeleid. Daarom moeten de activiteiten erg leuk zijn; competitie en concurrentie zijn niet belangrijk (Hassink, Zapalla, Falini, & Datto, 2008). Rol van ouders Ouders spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van het kind. Gedragingen op het gebied van voeding en fysieke activiteit vinden voor een groot deel hun oorsprong bij de ouders (Davison, Jurkowski, Li, Kranz, & Lawson, 2013; Golley, Hendrie, Slater, & Corsini, 2010; Pradinuk, Chanoine, & Goldman, 2011). In een onderzoek van Endevelt 2014 ging een multidisciplinair ouder-kind programma in de eerstelijnszorg dan ook gepaard met een relatief gewichtsverlies bij kinderen (Endevelt, et al., 2014). Het lijkt volgens een onderzoek van Davison 2013 veelbelovend om ouders gelijkwaardig te betrekken in het ontwerpen en implementeren van een gezinsgerichte en preventieve aanpak (Davison, Jurkowski, Li, Kranz, & Lawson, 2013). Daarbij lijkt een gemiddelde tot hoogfrequente betrokkenheid van de ouders effectief, vooral tijdens langdurige behandelingen. Opvoedingsvaardigheden moeten te allen tijde aan bod komen in multidisciplinaire ouder-kind programma s (Kruk, Kortekaas, Lucas, & Jager-Wittenaar, 2013; Avendonk, et al., 2010; Kist-van Holthe, et al., 2012). Het specifiek stellen van doelen, zelfcontrole en zelfspraak lijken belangrijke technieken op gedragsverandering te bewerkstelligen (Kruk, Kortekaas, Lucas, & Jager-Wittenaar, 2013). Duur en intensiteit Overgewicht en obesitas bij kinderen wordt veroorzaakt door ongezonde voeding en lagere niveaus van fysieke activiteit en fitheid (Hassink, Zapalla, Falini, & Datto, 2008). De Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (NNGB) benadrukt dan ook het belang van minimaal 60 minuten matige fysieke inspanning per dag. Minimaal twee keer per week moeten er kracht-, lenigheid- en coördinatieoefeningen gedaan worden voor het verbeteren of handhaven van de lichamelijke fitheid (NISB, 2014). Huisartsen in Nederland adviseren om naast het bewegen volgens de beweegnorm voor jeugdigen ook een dieet aan te houden, dat voldoet aan de adviezen van de Richtlijnen Goede Voeding, omschreven in bijlage D (Avendonk, et al., 2010). De aanbevolen duur van een gecombineerde behandeling is door de Nederlandse Huisartsen Genootschap dan ook vastgelegd op minimaal één jaar voor de begeleiding van gewichtsverlies. Daarna volgt een natraject waarbij gewichtsbehoud en gedragsbehoud van belang zijn. Dit tweede deel is minder intensief van aard, maar wel langdurig (Avendonk, et al., 2010). Een onderzoek van Sacher 2010 laat zien, dat het laagdrempelige leefstijlprogramma MEND een hoge opkomst had. MEND duurt tien weken, waarbij de gezinnen twee keer in de week twee uur actief zijn. De gezinnen konden deze intensieve maar kortdurende community-interventie waarderen (Sacher, et al., 2010). Expertise Om een leefstijlprogramma ter preventie van overgewicht of obesitas onder kinderen te laten slagen is ook de expertise belangrijk. De jeugdgezondheidszorg adviseert om naast een kinderfysiotherapeut ook gebruik te maken van de expertise van een diëtist, pedagoog en/of psycholoog (Kist-van Holthe, et al., 2012). Een onderzoek naar het effect van het leefstijlprogramma MEND laat zien, dat er geen verschil waarneembaar was tussen semi-professionals (geen ervaring met obesitas) en professionals (kinderfysiotherapeut, psycholoog en diëtist) die het programma aanbieden. De uitkomsten op fysieke activiteit, gedrag en emotioneel welbevinden waren gelijk voor beide groepen (Sacher, et al., 2010). 17 JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

18 3.4 Theoretisch onderbouwde leefstijlinterventies In Nederland zijn er vrijwel geen effectief bewezen interventies op het gebied van selectieve en geïndiceerde preventie voor overgewicht of obesitas onder kinderen. Het Loket Gezond Leven laat verschillende goed onderbouwde programma s zien en vijf theoretisch onderbouwde programma s. Deze onderbouwde interventies hebben over het algemeen één ding met elkaar gemeen: alle zijn multidisciplinair ingesteld. Dat wil zeggen, dat deze programma s zich niet alleen richten op bewegen, maar ook voeding, de rol van ouders en gedragsverandering in de interventie verwerkt hebben. Tabel 2 laat het aanbod per interventieprogramma zien. Bij drie van de vier programma s is een sportdocent of fysiotherapeut betrokken en alle vier de programma s werken met een diëtist. Alle programma s betrekken ouders gedurende de behandelperiode, maar de rol van de ouders verschilt. Zo is Club Fit 4 Utrecht het enige programma waarbij de ouders twee keer mee sporten. De duur van deze programma s verschilt van twaalf weken tot één jaar, waar over het algemeen de kinderen één keer in de week langs komen. Doelgroep Activiteiten Weet & beweeg Evenwicht Club fit 4 Utrecht Spreekuur Familie Lekkerbek Kinderen en jongeren tussen de zes en achttien jaar met overgewicht en obesitas, en hun ouders Voedingsvoorlichting Beweegprogramma Cognitieve therapie Psychosociale educatie voor ouders Kinderen tussen de negen en twaalf jaar met overgewicht en obesitas, en hun ouders Voedingsvoorlichting Beweegprogramma Gedragsverandering Kinderen tussen de vier en twaalf jaar met overgewicht, en hun ouders Voedingsvoorlichting Beweegprogramma Participatieprogramma voor ouders (voeding en opvoeding) Kinderen tussen de vier en negentien jaar met overgewicht en obesitas, en hun ouders/ verzorgers Motiveringsgesprekken over voeding, beweging en opvoeding Expertise Diëtist Fysiotherapeut Psycholoog Ouder- en gezin begeleider Gedragsdeskundige Verpleegkundige Diëtist Sportinstructeur Sportdocent Diëtist Pedagoog Jeugdverpleegkundige Orthopedagoog Diëtist Duur Eén jaar Zeventien maanden Twaalf weken Maximaal negen gesprekken Intensiteit Eén keer in de week. Twintig keer sporten en bewegen, twintig groepsbijeenkomsten voor cognitieve therapie, vijf gezinssessies en tien ouderbijeenkomsten Dertien bijeenkomsten van anderhalf uur. Eerste tien weken wekelijks en daarna om de zes tot acht weken. Eén keer in de week 75 minuten. Ouders doen twee keer mee met sporten en daarnaast zijn er vier verplichte ouderbijeenkomsten Anamnese en motiveringsgesprekken > twee of drie consulten Begeleidings- en motiveringsgesprekken > minimaal drie en maximaal zes consulten Tabel 2 : Aanbod per interventieprogramma Alle interventies laten een positief effect zien wat betreft BMI afname, gewichtsverlies en gedrag. 18

19 Weet en Beweeg De onderzoeksresultaten van een effectstudie naar Weet en Beweeg laten zien dat het een effectief behandelprogramma is voor jeugdigen met overgewicht of obesitas voor wat betreft het verminderen van het overgewicht. De gemiddelde BMI SDS (Body Mass Index Standaard Deviatie Score) nam met 0,27 af in de interventiegroep, terwijl deze gelijk bleef in de controlegroep. Er bleek geen significant verschil tussen kinderen uit verschillende BMI-klassen. Daarnaast heeft het programma geleid tot een significante afname in eten door externe prikkels, een toename in het beweeggedrag, minder tijd voor en achter een beeldscherm en een positiever zelfbeeld in vergelijking met de controlegroep. Er zijn geen effecten gevonden op ontbijtgedrag, de groente- en fruitconsumptie, consumptie van suikerhoudende drank- en light frisdrank, consumptie van tussendoortjes of op de fasen van gedragsverandering van de ouders ten aanzien van de snoep- en frisdrankconsumptie van hun kinderen (Vries, Schokker, Galindo Garre, Crone, & Kamp, 2010). Evenwicht Zeven maanden na aanvang van de cursus was het BMI bij 83% van de kinderen positief veranderd. 22% was gestabiliseerd en 61% liet een afname in BMI zien. Ditzelfde positieve effect was twee jaar na aanvang van de cursus zichtbaar: 13% van de kinderen was gestabiliseerd en 71% liet een afname in BMI zien. Effecten op kennis, houding, vaardigheden en gedrag met betrekking tot voeding en beweging zijn niet aangetoond (Nederlands Jeugd Instituut, 2011). Club fit 4 Utrecht De nameting laat ziet, dat de kinderen die hebben deelgenomen aan de cursus, significant meer water en minder suikerhoudende dranken per week drinken ten opzichte van de voormeting. Ook worden er minder snacks genuttigd. Het programma blijkt van voldoende lengte te zijn. Op beweeggedrag zijn geen significante resultaten gevonden, maar is wel een grote stijgende lijn zichtbaar (Nederlands Jeugd Instituut, 2013). Spreekuur Familie Lekkerbek Er is veel animo om het spreekuur Familie Lekkerbek te bezoeken. Vooral kinderen van allochtone afkomst melden zich aan. In 2,5 jaar zijn in totaal 195 kinderen aangemeld, waarvan 22 kinderen niet gestart zijn door een gebrek aan motivatie. Hiervan was 55% van allochtone afkomst. De adviezen die gegeven worden op het gebied van leefstijl, blijken over het algemeen goed opgevolgd te worden. Bij 30% van de kinderen is het BMI verbeterd en is een minder zware categorie van overgewicht bereikt (Nederland Jeugd Instituut, 2011). 19 JE BENT GOED ZOALS JE BENT!

20 4. Veldonderzoek In dit hoofdstuk staan de resultaten van het kwalitatieve onderzoek met ervaringsdeskundigen beschreven. Er zijn in totaal zeven halfgestructureerde interviews afgenomen in Amsterdam. De resultaten zijn beschreven op basis van de codeboom in bijlage C. In dit hoofdstuk wordt getracht een antwoord te geven op de deelvraag: Aan welke richtlijnen moet een effectief en werkbaar activiteitenprogramma voor kinderen met overgewicht en obesitas volgens ervaringsdeskundigen voldoen? De resultaten zijn ingedeeld in verschillende onderwerpen: Determinanten, aanbod, bestaande behandelprogramma s, locatie, duur en frequentie, zorgtraject, expertise en ouders en kinderen. Er is gebruikt gemaakt van schuin gedrukte citaten. 4.1 Aan welke richtlijnen moet een effectief en werkbaar activiteitenprogramma voor kinderen met overgewicht en obesitas volgens ervaringsdeskundigen voldoen? Mede dankzij de grote verscheidenheid in etniciteit en de lage sociaal economische status onder de inwoners behoort Amsterdam-Noord met zijn stadsdeel tot de kopgroep wat betreft overgewicht en obesitas onder kinderen. De determinanten genoemd in tabel 3, die vrijwel allemaal in verband staan met een stedelijke omgeving, worden tijdens de interviews veel genoemd. Determinanten Sociaal economische Status Veiligheid Etniciteit Kennis en vaardigheden Opvoedstijlen Huisvesting Sportparticipatie Voedingsaanbod Genetische bepaling Maatschappelijke participatie Betrokkenheid ouders Stedelijke problematiek Zorgstandaard Obesitas Tabel 3 : Determinanten overgewicht en obesitas in Amsterdam De gemeente Amsterdam hanteert in haar zorgaanbod voor kinderen met overgewicht of obesitas de Zorgstandaard Obesitas. GGD er Marianne van der Velde benadrukt het belang van deze zorgstandaard als het gaat om vergoedingen vanuit de zorgverzekeraar Achmea: Achmea geeft ook aan dat ze naast de kwaliteit ook de financiering aan het Loket Gezond Leven gaan op hangen. Programma s die dan straks niet voldoen aan die kwaliteit, daar raden wij onze verwijzers aan af om naar door te sturen, en Achmea weet ook niet of ze die nog gaan inkopen (Velde, 2014). De zorgstandaard stelt, dat een programma voor kinderen met overgewicht en obesitas een Gecombineerde Leefstijl Interventie moet zijn, bestaande uit voeding, opvoeding en bewegen. Psychosociale ondersteuning en cognitieve gedragstherapie worden volgens Marianne van der Velde alleen aangeboden als dat nodig is. Over de duur, frequentie en intensiteit wordt in de zorgstandaard niet gesproken. Waar in de Zorgstandaard Obesitas vermeld wordt, dat de hulpbehoevende behandeld moet worden door middel van een individueel plan waar oplossingsgerichte gesprekstherapie en zelfmanagement voorop staan, zo benadrukt Marianne van der Velde het belang van een programma op maat: De begeleiding moet zoveel mogelijk aansluiten op de wensen van het gezin (Velde, 2014). Karen van der Velde, projectmanager van de Amsterdamse Aanpak gezond gewicht, is niet te spreken over het huidige aanbod in Amsterdam. Veel aanbod voldoet op dit moment nog niet aan de Zorgstandaard Obesitas. Hierdoor is er weinig aanbod dat aansluit op de wensen en behoeften van de hulpbehoevenden en zijn er veel losse programma s ontwikkeld. Als voorbeeld nam Karen den Hertog het aanbod voor morbide obese kinderen: 20