Vastgoed en zorg. Syllabus. Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen.

Transcriptie

1 Syllabus Vastgoed en zorg Een inspirerende bundeling van theorie en praktijk, tips en ervaringen, kansen en bedreigingen. Inclusief artikelen over strategisch vastgoedbeleid in de zorg, investeren in zorgvastgoed en strategisch sturen op locatiepotenties.

2 Syllabus Vastgoed en zorg WEKA Uitgeverij B.V., Amsterdam 2012

3 Voorwoord Door de invoering op 1 januari 2006 van de Wet Toelating Zorginstellingen en daarmee het nieuwe financieringssysteem in de zorg (zorgzwaarte prestatiebekostiging), staat de financiering van zorgvastgoed in een ander perspectief bij de zorginstellingen én hun geldverstrekkers. Onderdeel daarvan is de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC), dat wil zeggen het door de overheid te vergoeden tarief aan een cliënt van een zorginstelling. Dat tarief bepaalt de inkomende cashflow en is daarmee een van de belangrijkste parameters voor het bepalen of de betreffende vastgoedinvestering rendabel is: zonder goede inschatting van de opbrengsten is een toekomstige exploitatie gedoemd om te mislukken. Voor het Waarborgfonds voor Zorginstellingen en de betrokken bank is een goede inschatting van dit deel van het businessplan eveneens van belang. Te optimistische scenario s kunnen immers leiden tot een verkeerde beslissing met een mogelijk faillissement tot gevolg. Een zorgcoöperatie, of een maatschappelijke fondsconstructie, of toch iets anders? Het is, naast eigendom, huren en sale-and-leaseback-constructies, één van de vele mogelijkheden om het vastgoed van zorginstellingen te positioneren. Die mogelijkheden maken deel uit van de strategische afwegingen, welke elke zorginstelling in de nabije toekomst zal moeten maken. Gevolgd door een keuze, waaraan geen enkele bestuurder voorbij kan gaan. Met de wetenschap dat het risicoprofiel van zorgvastgoed binnen afzienbare tijd risicovoller zal zijn, zoeken steeds meer zorginstellingen naar alternatieve methoden om het vastgoed en daarmee de bijbehorende risico s te positioneren. Vanuit verschillende invalshoeken voor de caresector kozen Ron van de Molengraft en Rene Middelkoop dit thema voor hun MRE-afstudeeronderzoek. De eerste ging in op de constructie als maatschappelijk zorgvastgoed-fonds en de tweede op dat van de zorgvastgoed-coöperatie, waarin het vastgoed van de zorginstelling(en) in ondergebracht zou kunnen worden. Onder meer hierover kunt u in deze syllabus lezen. Wim Kooyman Hoofdredacteur 2

4 Inhoud Voorwoord 2 Vastgoedontwikkeling en vastgoedexploitatie in de zorg 4 'Vastgoed is geen winstgenerator om mismanagement mee te financieren' 12 Strategisch vastgoedbeleid in de zorg 20 Zicht op de omslag in zorgvastgoed 27 Risicovol investeren in zorgvastgoed? 34 Strategisch sturen op locatiepotenties 39 Zorg voor vastgoedstrategie in de zorg 46 Positionering vastgoed care-sector 52 Sturen op toegevoegde waarde van ziekenhuisvastgoed 60 3

5 Vastgoedontwikkeling en vastgoedexploitatie in de zorg Ir. D. Peters-van Dommelen en mr. C. Schipper Het bouwregime voor zorginstellingen is sinds begin 2007 aan ingrijpende veranderingen onderhevig. De financiering van het zorgvastgoed op basis van aparte, gegarandeerde budgetten verdwijnt. Het vastgoed moet betaald worden vanuit de nieuwe zorgvergoedingen. Zorginstellingen worden zelf volledig verantwoordelijk voor de totale vastgoedfinanciering en dragen hier ook de risico s van. Zij moeten zelf afwegen hoe ze de totale vastgoedlasten terugverdienen met levering van zorg. Dit heeft direct consequenties voor te maken keuzes rondom vastgoed. Vraaggestuurd, innovatief bouwen & huisvesten en nadruk op financieel management & vastgoedontwikkeling worden een vereiste. Zowel voor de ziekenhuizen (cure) als voor alle zorginstellingen binnen de verzorging en verpleging (care) worden de huisvestingsvergoedingen op basis van nacalculatie afgeschaft. Zorginstellingen zullen voor cliënten die ze verzorgen/begeleiden per zorgdienst een vergoeding krijgen. In de cure zijn dat de Diagnose BehandelCombinaties (DBC s) en in de care zijn dat de zogenaamde Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP s). Deze vergoedingen zijn dus ten dele bestemd voor de dekking van de huisvestingslasten. Een verandering in bekostiging met verstrekkende gevolgen: een vereiste omslag in denken ten aanzien van vastgoed van aanbod- naar vraagperspectief. Niet alleen sturen op bouw, maar op voorwaarden voor goed ondernemerschap, op toegevoegde waarde van vastgoed (figuur 1). 4

6 Figuur 1. Waarde toevoegen. Decennialang dicteerden een aantal zelfstandige bestuursorganen de zorgorganisaties hoe men moest bouwen, wanneer men mocht bouwen en hoe hoog de investeringen maximaal mochten zijn. Een strak regime waaronder de zorg gebukt ging, maar ook een regime dat slechts een beperkt beroep deed op het vastgoedverstand bij zorginstellingen. Nu zorginstellingen risico (gaan) lopen over al hun kapitaallasten, zullen investeringen veel meer rendementgedreven worden. Er ontstaat een extra prikkel voor efficiency en klantgericht werken. En er ontstaan tal van nieuwe vastgoedvraagstukken: het te voeren strategisch vastgoedmanagement (figuur 2), de financieringsmogelijkheden, mogelijke samenwerkingsverbanden, risicomanagement, vastgoedvisies over lange termijn (is de voorraad rendabel over de volledige exploitatietermijn (portefeuille- /portfoliomanagement)). Zorginstellingen moeten zelf afwegingen maken omtrent: eigendom en huren; kopen en verkopen; slopen en renoveren; financieel en maatschappelijk rendement. 5

7 Figuur 2. Strategisch vastgoedmanagement. Er ontstaan kansen om te zoeken naar de meest passende financieringsconstructies, om direct op exploitatiekosten en -opbrengsten te sturen. Hierbij verschuift de focus van investeringsgericht naar exploitatiegericht denken. Visie op financieringsconstructies Alhoewel de term boekwaarde voor de meesten van ons niet direct grote betekenis heeft, is de boekwaardeproblematiek veel zorgbestuurders een blok aan het been bij nieuwe ontwikkelingen. Veel zorgorganisaties kampen nog met hoge boekwaarden op basis van afschrijvingsregelingen binnen het oude regime en zien zich bij nieuwbouw veelal genoodzaakt deze waarde aan het rijk te compenseren. Aangezien deze kostenpost voor een gemiddelde zorgorganisatie lastig in één keer is op te hoesten, worden regelmatig corporaties aangehaakt om hierin soelaas te bieden. Het boekwaardeprobleem wordt daarmee veelal op het bordje van de corporatie gelegd; de samenwerking is daarmee gericht op het oplossen van een financieringsprobleem, maar niet zozeer op kansen in de toekomst. Er zijn echter tal van andere constructies denkbaar zoals: huren van een belegger of de tussenkomst van een (project)ontwikkelaar, bijvoorbeeld ten behoeve van innovatieve ontwikkelconcepten en sale and lease back. Dit zijn nog nieuwe constructies binnen 6

8 zorgvastgoed, maar de betrokken vastgoedmarktpartijen brengen een lading aan kennis en ervaring in het marktgericht denken mee. De zorgmarkt is een solide markt (afnamegegarandeerd) en zorginstellingen zijn bereid zich voor langere tijd te committeren. Huurcontracten van 15 tot 20 jaar zijn voor de hand liggend. Met name het genereren en optimaliseren van inkomsten is voor de markt nog een black box. Des te meer reden om aan het begin van een ontwikkeling vergaande transparantie te bereiken op het vlak van kosten en opbrengsten over de gehele exploitatieduur. Hier ligt een duidelijke taak voor de overheid en de zorgorganisaties. Visie op exploitatiekosten én opbrengsten De nieuwe verantwoordelijkheid van de zorginstellingen onder de WTZi¹ vraagt om een langetermijnvisie ten aanzien van het vastgoed. Zorginstellingen worden op korte termijn geconfronteerd met nieuwe vraagstukken: Hoe presteert (kosten en opbrengsten) mijn vastgoed(portefeuille) in relatie tot de verwachte opbrengsten vanuit de (normatieve) vergoeding per geleverde zorg? Wat zijn de verwachte functionele levensduurkosten en -opbrengsten van mijn gebouw(en)? Hoe kunnen investeringskosten afgestemd worden op exploitatielasten? Wat zijn reële afschrijvingstermijnen van gebouwonderdelen? Hoe flexibel is mijn vastgoed en hoe verhoog ik de flexibiliteit? Er ontstaat meer en meer behoefte aan volledige financiële analyses van het zorgvastgoed. Life Cycle Costing (LCC), een analysemethode die kosten tijdens de levensduur beschouwen, krijgt hierdoor in de zorg de aandacht. Van belang is echter om niet alleen de kostenkant te beschouwen maar ook de opbrengstenkant. Vastgoed kent immers ook opbrengsten, direct en indirect. Deze totale beschouwing noemen we Life Cycle Economy (LCE): de analysemethode die een stap verdergaat door juist de kosten én opbrengsten over een bepaalde periode te beschouwen in relatie tot de ontwikkeling en exploitatie van vastgoed. Dit geeft financiële inzichten om een toekomstbestendige afweging te maken ten aanzien van het zorgvastgoed (figuur 3). 7

9 Figuur 3. LCC versus LCE. Life Cycle Economy voorziet niet alleen de technische levensduur van gebouwonderdelen maar analyseert ook de functionele levensduur. Zo kan door middel van scenarioanalyses het aspect flexibiliteit vanuit het ontwerp meegenomen worden in zowel de stichtingskosten als de exploitatiekosten én -baten. LCE biedt de mogelijkheid om te sturen op de economische levensduur van (specifiek) vastgoed. Vaak wordt bij de ontwikkeling van een nieuw gebouw alleen gestuurd op de investeringskosten. Deze praktijk leidt vaak tot hogere exploitatiekosten. Juist aan het begin van het bouwproces is oog voor exploitatiekosten van belang. Dan is nog maximaal te sturen op deze kosten. De analysemethode Life Cycle Economy (LCE) sluit aan bij de in de zorg bekende LCC, maar benadrukt met name ook het opbrengstpotentieel van vastgoed op lange termijn en daarmee de mate van flexibiliteit. Juist de mate waarin vastgoed flexibel is en aangepast kan worden aan de veranderende eisen en wensen van onder andere de wetgeving en maatschappij zal grote effecten hebben op de levensduur van een gebouw. In de zorg waar straks de volledige verantwoordelijkheid voor het vastgoed bij de instellingen ligt wordt dit exploitatiegericht denken een noodzaak. Praktijk In de praktijk blijkt een volledige beschouwing van alle investerings- en exploitatiekosten een ingewikkelde opgave. Veel bedrijven hebben vaak alleen kennis over bepaalde specifieke aspecten van vastgoed. Het is van belang het volledige spectrum van stichtingskosten en exploitatiekosten te overzien om LCE toe te passen. Brink Groep heeft met beide expertises een LCE-rekenmodel ontwikkeld, dat in de verschillende fasen van het bouwproces kan worden ingezet. De stijgende dynamiek in de zorg en maatschappij verkorten de functionele levensduur van een gebouw. Het resultaat is dat de functionele levensduur vele malen korter wordt 8

10 dan de technische. Een sneller einde van de functionele levensduur betekent uiteindelijk eerder leegstand voor courant vastgoed en/of een minder optimaal gebruik voor, in dit geval, het zorgproces. De toekomstige opbrengsten zullen dalen waardoor de economische levensduur eveneens wordt verkort. Dit proces wordt extra versneld indien er sprake is van incourant vastgoed. Met name zorginstellingen hebben te maken met zeer specifiek vastgoed waar nauwelijks tot geen markt voor bestaat. Voorbeeld van een rekenmodel Het rekenmodel maakt de splitsing tussen gebouw- en organisatiegebonden kosten enerzijds en de opbrengsten anderzijds, te weten: initiële kosten; toekomstige eenmalige kosten; gebruikskosten; jaarlijkse kosten; opbrengsten. Het model is zodanig ontwikkeld dat de output aansluit op zowel de NEN 2748 als het Noors model (zorggerelateerd). De input volgt de indeling van het boek Architect s essentials of Cost management ², met toevoeging van de opbrengsten (zie figuur 4). 9

11 Figuur 4. De input voor het rekenmodel. Het model is opgezet vanuit drie verschillende sturingsniveaus en er wordt in het model uitdrukkelijk onderscheid gemaakt tussen gebouwgebonden en organisatiegebonden kosten en opbrengsten. Zorgspecifieke vraagstukken zoals snel veranderde functionele levensduur, de boekwaardeproblematiek, dekking van huisvestingskosten vanuit de ZZP s/dbc s zitten standaard in het rekenmodel. Dit betekent dat van elementniveau tot portefeuilleniveau LCE-analyses opgesteld kunnen worden waarbij per vraagstuk bepaald kan worden welke elementen worden meegenomen in de analyses. Het model heeft standaard een aantal draaiknoppen waar op de verschillende niveaus gestuurd kan worden (figuur 5). Zowel vanuit de opbrengsten als vanuit de kosten kan gestuurd worden op: gebouwconcept (keuze in gebouwvorm en locatie); huisvestingsconcept (bijvoorbeeld werkplekconcepten); beleidskeuzes zowel technisch als functioneel; materialisatie (inclusief technologische innovaties); afstemming tussen kosten en opbrengsten (waardecreatie); financieringswijze. 10

12 Figuur 5. Sturen op verschillende niveaus. De kracht van een dergelijk model zit in de bundeling van kennis vanuit een diversiteit aan expertises met als resultaat een volledig ontwikkeld basismodel dat toegepast en verfijnd kan worden naar het gewenst sturingsniveau van elke vastgoedvraagstelling. Inzicht in kosten en opbrengsten en daarmee een efficiënte inzet van middelen in het vastgoed creëert financiële ruimte voor het zorgproces. En daar gaat het per slot van rekening om. Noten 1. Wet Toelating Zorginstellingen. De WTZi is op 1 januari 2006 in werking getreden met als doel om geleidelijk meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis met de capaciteit en de bouw van zorginstellingen. 2. Michael D. Dell Isola, april

13 'Vastgoed is geen winstgenerator om mismanagement mee te financieren' Eric Harms Zo op het eerste gezicht vormen zorg en vastgoed geen gelukkige combinatie. Daarvan getuigen de berichten in de media over zorginstellingen die zich iets te enthousiast op het vastgoed hebben gestort, en daardoor in grote bestuurlijke en financiële problemen terechtkwamen. Wie beter kijkt, ziet echter dat de kansen wel degelijk voor het oprapen liggen. Zolang het vastgoed maar niet als money maker wordt ingezet. Wat betekent vastgoed voor de zorgsector en wat betekent zorg voor de vastgoedsector? Die vraag stond centraal in het REM-rondetafelgesprek, dat deze keer was georganiseerd door AAG uit Den Bosch. Dit is een advies- en servicebureau voor organisaties in de zorgen welzijnssector, volkshuisvesting en overheden. Met zorg wordt geen geld verdiend en met vastgoed wel, legt gespreksleider Jan Luursema, sectordirecteur van AAG, als mogelijk antwoord aan de deelnemers voor. Daarin blijkt echter niemand zich te herkennen. Jan Willem van der Marel, manager zorg en wonen bij Vesteda: Wij hebben tot nu toe een beperkt deel van onze portefeuille gericht op combinaties van wonen met zorg. Maar het is mijn taak om in de komende jaren een substantiële portefeuille in dit segment op te bouwen. Wij hebben ervoor gekozen om met name met de stenen bezig te zijn en samen te werken met partijen die zorg leveren. Je bent als vastgoedbelegger zeer afhankelijk van de kwaliteit van de geleverde zorg, omdat die direct van invloed is op de waardering en waardestijging van het vastgoed. Wij willen goed zijn in beleggen en vastgoed, en willen samenwerken met partijen die goed zijn in de zorg. Voorwaarde om de samenwerking te laten slagen, is wel dat beide partijen er iets aan moeten verdienen. Het kan niet zo zijn dat de ene partij van de andere afhankelijk is. Als de zorgpartij via het vastgoed geld wil verdienen om er zijn zorgtaken mee te financieren, dan denk ik dat er iets in het model niet klopt. Corebusiness Paul Smits is partner in Monviso Vastgoed, Amsterdam. De bron van mijn kennis over zorg en vastgoed ligt in mijn Ahold-tijd. Daar keken we vanuit een retailbenadering of we 12

14 met onze winkels niet ook in ziekenhuizen en zorginstellingen konden gaan zitten. Zo ben ik steeds meer geïnteresseerd geraakt in zorgvastgoed. In mijn periode bij Multi Vastgoed ben ik zorgboulevards gaan ontwikkelen, waarbij ook combinaties met retail zijn gemaakt. Daarna is het alleen maar meer geworden. In reactie op de voorzitter: wie het geld verdient ligt volgens mij heel sterk aan de onderneming. Retailers werken volgens het principe: als je goede omzet maakt, kun je meer van je huisvesting maken en wordt er weer meer omzet gemaakt. Maar het gaat om de omzet die de onderneming met zijn kernactiviteiten maakt. Voor een ziekenhuis of zorginstelling is dat niet anders. Ook deze organisaties moeten primair hun geld verdienen met de zorg die wordt geboden. En niet via het vastgoed. Hans Hoepel, partner bij Twynstra Gudde Adviseurs en Managers uit Amersfoort, werkt al sinds 1990 op het gebied van vastgoed en zorg. In 2004 verscheen van zijn hand het boek Huisvesting is strategisch goed Wegwijzer voor vastgoedmanagement in ziekenhuizen. Dat was toen de introductie van het begrip vastgoed in de zorg. Zoiets als strategisch vastgoedbeheer kwam tot die tijd niet of nauwelijks voor. Ook al omdat de wereld van het vastgoed in de ogen van de zorgsector als eng en louche werd beschouwd. Volgens Hoepel valt het met dat geld verdienen wel mee. Voor een goed plan is altijd geld beschikbaar, wordt wel eens gesteld. Dat is nu niet altijd zo. In deze tijden van crisis maken we ook in de zorgsector mee dat investeringen vertragen en financieringen moeilijk zijn los te krijgen bij de banken. Daar zitten twee problemen achter. In de eerste plaats: slecht management en slechte plannen. Die zijn er namelijk nog ontzettend veel. Banken zeggen dat zij op dit moment nauwelijks goede businesscases langs zien komen. En ten tweede speelt de onzekerheid die de overheid laat bestaan over de bekostiging van de zorg en haar vastgoed op de wat langere termijn de sector parten. Het is echt een ander spel op dit moment. Alleen dat al is voldoende bewijs voor de stelling dat de primaire business van de zorginstelling de zorgtaak is. Daarmee wordt het verdiend. Vastgoed is een zeer belangrijk bedrijfsmiddel, maar ook niet meer dan dat. Weerbarstige materie Lies de Groot, directeur-bestuurder van de Veldhovense woningcorporatie AertSwaens, richt zich nadrukkelijk op combinaties van wonen en zorg. Hoe kun je met je woningen de zorgleveranciers zodanig faciliteren dat zij hun zorgtaken kunnen uitoefenen in een omgeving die heel dicht tegen een normale woonomgeving aanligt. Dat is onze uitdaging. En het blijkt een weerbarstige materie. Het dekken van investeringen in corporatieland is een heel andere tak van sport dan het dekken van investeringen in zorgvastgoed. Je moet elkaar dus eerst leren begrijpen voordat je met elkaar kunt samenwerken. En dat duurt wel een paar jaar. Volgens De Groot staat vast dat met vastgoed veel geld valt te verdienen. Maar geld verdienen staat evenzeer gelijk aan risico nemen. Als je de risico s in beeld hebt, weet je waar je het kunt verdienen maar ook waar je het kunt verliezen. Mijn beeld is dat men zich 13

15 in de zorg onvoldoende focust op de risico s en verlekkerd kijkt naar de winstpotentie die in het vastgoed verborgen zit. Zo denken vind ik een risico. Het zegt ook iets over het management dat daarbij betrokken is. Dat zit soms met eurotekens in de ogen te denken: met die risico s zal het wel loslopen. Niets is minder waar. Begin dus eerst maar eens met het op orde brengen van je corebusiness en ga daar je geld mee verdienen. Vastgoed is geen winstgenerator om het mismanagement in de zorg mee te financieren. Tom Weghorst is directeur van TCN uit Utrecht. Deze vastgoedonderneming richt zich zowel op de cure als de care in de zorgsector. We hebben daar een aantal producten en labels voor ontwikkeld. En we leveren onze bijdrage aan het nieuwe denken over het vastgoed in de zorg. Vroeger waren het veelal molochs van gebouwen, waar alle zorg in lange gangen georganiseerd was. Nu kiezen ziekenhuizen steeds meer voor een thematische inrichting van het zorgproces. Rondom een ziektebeeld wordt alle zorg die nodig is voor behandeling in een aparte entiteit ondergebracht. Het faciliteren van die huisvestingsvraag zien wij als opgave voor TCN. Niet zozeer het bouwen van nieuwe ziekenhuizen maar het meedenken over nieuwe zorgconcepten. Dat doen we ook in de care-sector. We hebben een aantal senior living-projecten up and running; een paar is nog in ontwikkeling. Die activiteiten willen we fors uitbreiden, met name in het midden- en hogere segment van de markt, bestemd voor mensen waarvoor niet de zorg maar het wooncomfort en het actief leuke dingen doen centraal staan. Zorg is in die benadering vanzelfsprekend, gewoon een van de diensten aan huis die goed geregeld zijn. Evenals De Groot ziet ook Weghorst nog steeds heel veel incompetente bestuurders in de gezondheidszorg. Mensen die over het zorgdeel van hun instelling al geen goede visie hebben, en al helemaal niet over het vastgoeddeel. In het algemeen valt op dat er een schromelijk tekort is aan kennis over het functioneren van de vastgoedmarkt. Wat is ervoor nodig, hoe beheers je de risico s, hoe zet je een ontwikkelingstraject op, hoe organiseer je een goede aanbesteding, hoe selecteer je de goede adviseurs? De kennis daarover schiet aan alle kanten tekort. Tegelijkertijd is er wel een enorme behoefte in die wereld om de kennis uit te breiden. Daar ligt voor partijen die professioneel met vastgoed bezig zijn ook een enorme kans. Je moet het vertrouwen zien te winnen, maar als je dat eenmaal hebt, kun je als vastgoedpartij ook daadwerkelijk iets toevoegen aan het besluitvormingsproces in zo n instelling. Passantenstroom Geld verdienen met vastgoed mag dus niet de corebusiness zijn van een zorginstelling. Maar hoe valt dat te rijmen met organisaties als de NS en Schiphol? Beide verdienen meer met hun vastgoed dan met hun kerntaak: mensen vervoeren met respectievelijk treinen en vliegtuigen. Luursema: Waarom kan dat in de zorg niet het geval zijn? Smits: Het zijn leuke voorbeelden, want het heeft in beide gevallen niets met de corebusiness te maken. Zowel bij Schiphol als bij de NS draait het om de 14

16 passantenstroom. Die is geld waard. Bij Ahold was het verhaal ook: als je een stroom mensen hebt, heb je een goede locatie. Wie maakt die trekker? Ahold heeft de Albert Heijn, bij Schiphol en NS is het het transport van mensen. Daar zit een mooie analogie met ziekenhuizen. Die zijn op zichzelf een publiekstrekker. En dat is een interessant gegeven. Luursema: Het ziekenhuis als vastgoedbeleving? Smits: In eerste instantie niet. In eerste instantie is het een einddoel. Mensen gaan ernaartoe. Maar als je de stromen weet te identificeren van de mensen die ernaartoe gaan, kun je daar vervolgens dingen omheen bouwen. Dan wordt de omliggende omgeving pas interessant. Omgevingen rond ziekenhuizen zijn in feite goud waard. Luursema: Wat kun je daarmee doen dan? Smits: Alles. Je kunt er zelfs een stad van maken. De Groot: Daarmee zeg je dus eigenlijk: het gaat niet om de patiënt die in het ziekenhuis ligt, maar om zijn bezoekers? Smits: Nee. De zwaar zorgbehoevenden vormen een minderheid. Het merendeel van de mensen die naar het ziekenhuis gaan, is of bezoeker of komt voor een poliklinische behandeling. Ik ontken niet dat er sprake is van een dilemma. Er zijn situaties denkbaar waarin je als bezoeker de combinatie van supermarkt en ziekenhuis niet wil meemaken. Maar als je voor een oogmeting met je dochter naar het ziekenhuis gaat, is er niets op tegen om aansluitend te kunnen gaan winkelen. Weghorst: Volgens mij staat het vastgoed niet zozeer ter discussie. Maar wat wij in de gesprekken met Raden van Bestuur van ziekenhuizen merken, is dat zij verder willen dan alleen maar een nieuwe schil bouwen en daarbinnen hetzelfde doen als altijd. Wij merken dat het product ziekenhuis en de dienstverlening van dat ziekenhuis ter discussie staan. Hoe organiseer je de gezondheidszorg? Als je diabetes hebt, hoef je echt niet naar een ziekenhuis. Dat kan op een heel andere manier worden geregeld, met dezelfde kwaliteit van zorgverlening, zonder dat je te maken krijgt met dat enge, steriele, klinische gebouw waar iedereen in een witte jas loopt. Veel zorgtaken kunnen ook in een heel andere setting worden uitgevoerd. Ziekenhuizen die net een stap verder willen gaan, en ook het product ziekenhuis ter discussie willen stellen, zijn voor ons dan ook de meest interessante gesprekspartner. Want vergeet niet: die verzameling van functies heeft een enorme aantrekkende waarde. Niet alleen omdat patiënten ernaartoe moeten komen, maar juist ook omdat je er functies omheen kunt bedenken waardoor mensen er uit zichzelf naartoe gaan. Om zich te informeren, vanwege specifieke kennis en kunde, specifieke 15

17 voorzieningen, speciale begeleiding. Dan ga je van een monofunctioneel ziekenhuisgebouw naar een setting toe, waar een groot scala aan functies zich op hun plek voelen. Stedelijk weefsel Hoepel: In feite wordt het ziekenhuis op die manier weer teruggebracht naar waar het oorspronkelijk vandaan komt, als onderdeel in het stedelijk weefsel. Het gaat primair om de zorg die verleend wordt. Daar moet weer innovatief over nagedacht worden. Nu zijn er een paar onaardige dingen gezegd over bestuurders in de zorg die incompetent zijn op het gebied van het vastgoed, maar andersom geldt het natuurlijk evenzeer. Ik kom ontzettend veel partijen uit het vastgoed tegen die incompetent zijn op het gebied van zorg. Iedereen denkt te weten hoe het werkt. Iedereen is namelijk ooit wel eens in het ziekenhuis geweest en waant zich vervolgens meteen zorgdeskundige. Om vervolgens zijn eigen wensen omtrent de oude dag op de plannen van toepassing te verklaren. En dat is dan vaak een Zwitserlevengevoel: lekker golfen en oneindig consumeren. Vergeten wordt dat zorg ook gaat over dood en verlies, grenservaringen hebben, dingen waar we liever niet aan denken. Het gaat ook over hele kwetsbare mensen. Dat moet je ook als vastgoedspecialist kunnen snappen. Het bij elkaar brengen van die twee werelden lijkt met andere woorden best makkelijk maar is feitelijk ongelofelijk lastig. De Groot: Wij hebben als corporatie niet zoveel met ziekenhuizen maar komen wel regelmatig in contact met de wereld van verpleging en verzorging. De oude bejaardenhuizen die altijd al ergens in een dorp of stad functioneren en die zich in het verleden heel sterk naar binnen toe hebben ontwikkeld, stellen zich nu in het kader van een herstructureringsopgave steeds vaker de vraag op welke wijze ze meer in de wijk van betekenis kunnen zijn. Als bestuurders van zorginstellingen die vraag al überhaupt durven stellen ben je met elkaar on speaking terms. Dan kun je de stap zetten naar functiemenging. Als bestuurders daarover durven te denken kun je samen tot concepten komen die iets toevoegen en stel je investeerders ook beter in staat om mee te doen. Die stap van ziekenhuizen in de stad is één, maar de stap van intramuraal zorg verlenen en extramuraal denken is ook een zeer belangrijke ontwikkeling die in veel steden gaande is. Smits: Ik zie ook een aantal projecten komen, waarbij woningen worden toegevoegd aan ziekenhuizen. De gedachte is dat een mix van functies het voor ouderen best interessant maken om daar te gaan wonen. Van der Marel: Ik vraag me toch af of mensen dat wel echt willen. Het feit dat er iets gebouwd wordt wil nog niet zeggen dat de consument het uiteindelijk ook wil. Onze ervaring is dat mensen die nog niet zorgbehoevend zijn maar daarop wel willen voorsorteren nog niet met die zorg geconfronteerd willen worden. Smits: Als het gaat om woningen naast een ziekenhuis kan ik me die reactie voorstellen. Maar ik heb het over de situatie dat er een complete stad wordt gebouwd, met winkels, 16

18 parkeervoorzieningen, sportfaciliteiten en een ziekenhuis. In dat conglomeraat van functies past wonen wel degelijk. Weghorst: Dat is natuurlijk een beetje het punt. Bejaardenhuizen, verpleeghuizen, ziekenhuizen: ze hebben allemaal toch het stigma van ellende. Het misèrehuis, heette het vroeger. Als je vanuit dat beeld daarbij woningen gaat ontwikkelen, heb je inderdaad de mismatch te pakken. Maar kijk wat er in Den Bosch gebeurt bij het nieuwe Jeroen Bosch Ziekenhuis. Daar wordt een compleet programma ontwikkeld, inclusief wonen. Dat je dichtbij een ziekenhuis woont, wordt alleen maar als aantrekkelijk gezien. Je zit immers niet in een zorgomgeving, maar in een complete omgeving met een heel scala aan functies waar je ook gebruik van maakt als je niet ziek bent. Dat is een heel andere beleving. Retail als partner Wat Luursema op de vraag brengt of retail als de toekomstige partner voor de zorg moeten worden gezien. Smits reageert als eerste: Het woord partner impliceert alsof ze samen omzet kunnen maken. Dat denk ik niet. Ik denk dat retail, naast wonen en andere functies, een onderdeel vormt van de stad om een zorginstelling heen. Weghorst: Deze vraag is ook deels ingegeven door heel veel voorbeelden in het land: de winkeltjes in het aanloopstraatje naar het ziekenhuis toe, of het winkeltje en de kapper in het seniorencomplex. Dat vind ik hele goede initiatieven, omdat het laat zien dat je op basis van een passantenstroom omzet kunt genereren. Maar dat is niet wat het product van het ziekenhuis of de zorginstelling meerwaarde geeft. Het gaat er in dat kader juist om wat de consument als een goede aanvulling ziet. Er zijn dus veel meer partners te bedenken dan alleen de retail. Luursema: Retail staat voor goederen en diensten. Dat is wat anders dan de detailhandel, die alleen over goederen gaat. Met de toevoeging van diensten kom je dus al veel dichter bij het wezen van een ziekenhuis of zorginstelling. Die levert immers ook een dienst. Weghorst: Ik ben het met je eens als je bedoelt dat ziekenhuizen en zorginstellingen zich veel beter zouden moeten inleven in de wensen van hun klanten, en daarbij een goed voorbeeld kunnen nemen aan de retail. De Groot: Het durven denken daarover zou best eens een uitdaging kunnen zijn. Of er combinaties mogelijk zijn met Albert Heijn weet ik echter niet. Retailfuncties in een ziekenhuis zijn er volgens mij vooral om dingen op te leuken en worden niet uit financiële overwegingen getroffen. 17

19 Hoepel: Deze hele retaildiscussie is gebaseerd op de veronderstelling dat het hier om een consument gaat, die iets te kiezen heeft en feitelijk lekker aan het shoppen is. Maar dat is maar een heel klein deel van de zorgconsumenten. Het neemt weliswaar toe, maar ik vraag me af in welke mate. Ik ben toezichthouder van een beschermdwoneninstelling. Dat is een heel andere groep consumenten. Dat zijn mensen die niets te besteden hebben en alleen zoeken naar een zinvolle dagbesteding en wat gastvrijheid. Dat is heel wat anders, maar wel degelijk het DNA van de zorg. Wil je als vastgoedondernemer in de zorg stappen, dan moet je dat stukje van de markt ook snappen. Weghorst: Het is geen markt in traditionele zin, maar wel degelijk een markt in ontwikkeling. Instellingen die zich onderscheiden van andere, bijvoorbeeld door meer kwaliteit te leveren, vormen voor de consument wel degelijk een argument om voor een specifieke zorgaanbieder te kiezen. Hoepel: Het gaat er inderdaad om die toegevoegde waarde te leveren en met slimme concepten beter aan te sluiten bij de behoefte van de cliënten. Aan het woord beleving zitten wat mij betreft ook twee kanten. Enerzijds is het een soort Disneyficatie van de zorg, waarin het gaat om het opdoen van ervaringen, amusement bijna. Daar raak je ook een aantal mensen mee, en misschien wel de groep waar de grootste marges op te maken zijn. Maar het grootste deel van beleving in de zorg gaat om geborgenheid, opvang, bejegening, snel en adequaat geholpen worden en helpen omgaan met grote druk en ingrijpende gebeurtenissen in het leven. Goede zorg lost dat op, en doet daar wat mee. Als je daar de goede plannen voor hebt, ook vertaald in vastgoed, krijg je de goede businessplannen. Want die hebben een hart. Gebiedsontwikkeling Integrale gebiedsontwikkeling is ook voor zorginstellingen de opgave van de toekomst, poneert Luursema tot besluit van het gesprek. En het gaat daarbij niet alleen om de ontwikkeling van zorgvastgoed, maar ook om de positie van het ziekenhuis van de instelling in het gebied waarin het functioneert. Hoepel: Bij integrale gebiedsontwikkeling heb je als zorginstelling het recht van deelname. Je hoeft het niet zelf te organiseren, maar je bent wel degelijk verplicht om mee te doen. Je bent een belangrijke speler, omdat je een belangrijke functie vervult. Ook als werkgever. Dan heb je er veel bij te winnen en ook veel aan bij te dragen door een inbreng te leveren. De Groot: Dat vraagt ook iets van een vestigingsmanager van een zorginstelling. Hij moet zich realiseren dat hij actief onderdeel uitmaakt van een netwerk. Daar waar je zorg levert en werkgever bent, heb je ook een functie in de wijk. Je moet dus gaan buurten met de bewoners, de winkeliersvereniging, politie en woningcorporaties. Ook in een extramurale setting hebben mensen nog steeds behoefte aan veiligheid en geborgenheid. Dat moet je 18

20 met andere partijen organiseren. Het manager zijn van zo n locatie vraagt dus ook steeds meer en andere competenties. Weghorst: Het smeden van duurzame coalities en de kwaliteit van de samenwerking zijn essentieel voor het succes van een ontwikkeling. Dat geldt voor iedereen en alle partijen in een gebied. Dus ook voor de zorg. Luursema: Dat is dus de belangrijkste conclusie van dit gesprek. Dat het er vooral om gaat de verschillende belangen bij elkaar te brengen en duurzame coalities te smeden. Weghorst: Alle partijen moeten gewoon hun stinkende best doen om elkaars werelden te begrijpen. Daar moet men over en weer heel veel tijd in investeren. Vervolgens is het zaak om serieus werk te maken van de mogelijkheden. In het zorgvastgoed is sprake van een enorm groot braakliggend terrein, waar nog heel veel kansen en mogelijkheden liggen om tot vernieuwing te komen. Dat raakt niet alleen de ontwikkelaar of belegger in vastgoed. Ook de bouwers, de adviseurs en de architecten zouden zich veel meer moeten toeleggen op het faciliteren van de vernieuwing van het vastgoed in de zorgsector. Dat zou wel eens tot hele mooie dingen kunnen leiden. 19