Hoe kan de diagnostiek van visueel neglect verbeterd worden?

Transcriptie

1 Krista Huisman Anne Visser-Meily Anja Eijsackers Tanja Nijboer Helmholz Instituut, Departement Experimentele Psychologie, Universiteit Utrecht Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschap en Het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum en De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Helmholz Instituut, Departement Experimentele Psychologie, Universiteit Utrecht Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschap en Het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum en De Hoogstraat Revalidatie, Utrecht Universitair Medisch Centrum, Departement Neurologie, Utrecht Correspondentieadres: Dr. T.C.W. Nijboer Universiteit Utrecht Heidelberglaan cs Utrecht t.c.w.nijboer@uu.nl Hoe kan de diagnostiek van visueel neglect verbeterd worden? Samenvatting Met het huidige neuropsychologisch onderzoek (npo) worden niet alle mensen met neglect als zodanig gediagnosticeerd. Dit betekent dat er patiënten zijn die wellicht problemen hebben bij dagelijkse handelingen als gevolg van neglect, maar hier niet voor behandeld worden. In dit artikel wordt een aantal suggesties gedaan hoe het npo zodanig aangepast kan worden dat neglect beter en bij meer mensen vastgesteld kan worden. Verschillende dissociaties zijn inmiddels bekend, waaronder regio-specifiek neglect (neglect voor nabije ruimte versus verre ruimte) en neglect dat alleen in activiteiten in het dagelijks leven te objectiveren valt. 134 Achtergrond Elk jaar krijgen ongeveer mensen in Nederland een eerste cerebrovasculair accident (cva)( Zeker zeventig procent van deze mensen moet na het cva leren omgaan met blijvende cognitieve, emotionele en/of gedragsproblemen (Gerritsen e.a., 2002; Nys, e.a., 2005). Een van de veelvoorkomende stoornissen na een cva is neglect. Schattingen van het voorkomen van neglect na een cva lopen uiteen van 12 tot 82% bij mensen met rechterhemisfeerschade, en 0 tot 76% bij mensen met linkerhemisfeerschade (Van Kessel e.a., 2010), afhankelijk van de tijd die tussen de

2 Hoe kan de diagnostiek van visueel neglect verbeterd worden? 135 beroerte en het (neuropsychologisch) onderzoek zit (Bowen e.a., 1999). Neglect wordt vaak omschreven als een onvermogen om aandacht te geven aan, of te reageren op stimuli aan de zijde van de ruimte tegenovergesteld aan die van de locatie van de hersenbeschadiging (Farnè e.a., 2004; Bouwens & Van Heugten, 2005). In ernstige gevallen kan het zijn dat het eigen gezicht maar half wordt opgemaakt of geschoren, bij het opstaan vergeten wordt dat één ledemaat nog in bed ligt, of dat kamers aan één kant van een gang niet gevonden worden. Spontaan neurologisch herstel van neglect vindt in de eerste twaalf weken na de beroerte plaats, waarna verbetering stagneert (Nijboer e.a., in press). Patiënten met neglect zijn over het algemeen zowel cognitief als fysiek ernstiger aangedaan en verblijven na hun beroerte langer in het ziekenhuis dan patiënten zonder neglect (Buxbaum e.a., 2004), bovendien wordt revalidatie belemmerd door neglect (Katz e.a., 1999; Nys, e.a., 2005). Goede diagnostiek in een vroeg stadium is dus van groot belang. Een van de manieren om tot een diagnose van neglect te komen is het neuropsychologisch onderzoek (npo). Hierin zitten vaak standaard een of meerdere taken om neglect te objectiveren. Er bestaan verschillende taken, die grotendeels hetzelfde doel hebben: het in kaart brengen van een asymmetrie betreffende waarneming van de linker- en rechterzijde van de ruimte. Wegstreeptaken (zoals de Star Cancellation Test (zie Figuur 1) en de Letter Cancellation Taak (Wilson e.a., 1987)), waarin de patiënt gevraagd wordt om bepaalde doelen (kleine sterren) weg te strepen tussen afleiders (grote sterren en letters in de Star Cancellation Test), zijn hier een voorbeeld van. Daarnaast zijn er natekentaken, waarbij aan patiënten gevraagd wordt om abstracte (bijvoorbeeld driehoeken, vierkanten) of concretere figuren (bijvoorbeeld een ster of een bloem) na te tekenen of juist figuren te tekenen uit het geheugen (bijvoorbeeld een klok of een mens). Ook in deze figuren kan een asymmetrie gevonden worden tussen de linker- en rechterzijde. Bij milde vormen van neglect kan het zijn dat een deel van een tekening aan de linkerkant niet volledig wordt getekend, maar bij ernstiger neglect kan zelfs een hele figuur aan de linkerzijde worden weggelaten. a b FIGUUR 1 Werkwijze op de Star Cancellation Test van twee patiënten met respectievelijk ernstig en mild neglect. De taak is afgenomen met behulp van de computer. De lijnen geven van S (start) tot E (einde) de volgorde aan waarin de patiënt de sterren heeft aangeklikt. a. Patiënt met ernstig linkszijdig visueel neglect, laat een typisch neglectpatroon zien op de Star Cancellation Test; er wordt in het rechterveld begonnen, ongestructureerd gewerkt en er worden in totaal 26 sterren gemist van de 54, waarvan 22 aan de linker- en vier aan de rechterzijde. (Bij deze patiënt zijn de twee kleine sterren midden onder als voorbeeld items gebruikt.) b. Patiënt met mild linkszijdig visueel neglect. Er wordt een minder typisch neglectpatroon gezien. De werkwijze wordt niet helmaal volgehouden tot het eind, waardoor toch een paar sterren gemist worden. Er worden in totaal vier sterren gemist van de 54, alle aan de linkerkant.

3 Krista Huisman / Anne Visser-Meily / Anja Eijsackers / Tanja Nijboer 136 Verbetering van diagnostisch onderzoek naar neglect In de praktijk wordt meestal de diagnose neglect gesteld op basis van het npo, al dan niet aangevuld met gedragsobservaties, maar is dit altijd voldoende sensitief? Hebben patiënten die geen afwijkingen laten zien op neglecttaken ook daadwerkelijk geen neglect? Verpleegkundigen en behandelaars observeren in het dagelijks leven en bij oefensituaties soms wel neglect, terwijl de diagnose neglect niet gesteld kan worden op basis van neuropsychologisch onderzoek. Het lijkt dus dat bij sommige patiënten neglect zich voornamelijk uit in activiteiten in dagelijks leven, maar niet op een standaard neuropsychologisch onderzoek. De afstand waarop een npo wordt afgenomen (plusminus 30 cm), kan een eerste verklaring zijn voor de discrepantie tussen npo en observaties in activiteiten in het dagelijks leven. De meeste npo-taken zijn pen-en-papiertaken die voor de patiënten op tafel worden voorgelegd; het dagelijks leven speelt zich voor een groot deel echter af in de ver(de) re ruimte. Ruimte wordt over het algemeen niet gezien als een geheel, maar bestaat uit verschillende regio s. Twee belangrijke regio s kunnen worden onderscheiden, namelijk de ruimte onder armlengte, ook wel genoemd peripersoonlijke of nabije ruimte en de ruimte buiten armlengte, ook wel genoemd extrapersoonlijke of verre ruimte (Brain, 1941; Previc, 1998; Cowey e.a., 1999). Bij neglectpatiënten is gevonden dat er een verschil bestaat in prestaties in de twee regio s; dissociaties zijn gevonden voor neglect in nabije en verre ruimte (Cowey e.a., 1999; Aimola e.a., 2012; Van der Stoep e.a., in revisie). In Figuur 2 is een voorbeeld gegeven van verschil in prestatie op een wegstreeptaak die werd afgenomen op de twee afstanden. In een recente studie bij 110 cva-patiënten werd, afhankelijk van de afstand (30 cm versus 120 cm) waarop een neglecttest werd afgenomen en de taak die werd afgenomen (Star Cancellation Test, Line Bisection Taak, Letter Cancellation Taak), gevonden dat 26 tot 47% van de 49 neglectpatiënten neglect voor de nabije ruimte had, 23 tot 29% van de patiënten neglect voor de verre ruimte had, en 30 tot 48% van de patiënten neglect op beide afstanden liet zien (Van der Stoep e.a., in revisie). Dergelijke verschillen werden niet gevonden in gezonde controles en cva-patiënten zonder neglect. Dit suggereert dat wanneer alleen in de nabije ruimte (met pen-en-papiertaken) getest wordt, een deel van de neglectpatiënten niet als zodanig gediagnosticeerd zouden worden (Cowey e.a., 1999; Aimola e.a., 2012; Van der Stoep e.a., in revisie). Het is de moeite waard om in de toekomst rekening te houden met verschillende regio s in de ruimte bij het diagnosticeren van neglect, waarbij taken eenvoudig afgenomen kunnen in zowel nabije als in verre ruimte met behulp van een monitor op twee verschillende afstanden (zie Figuur 2). Een tweede belangrijke verklaring kan zijn dat de aard van de taken die nu afgenomen worden tijdens een npo weinig raakvlakken heeft met de dynamische omgeving waarin patiënten zich doorgaans bevinden. Patiënten zitten tijdens het onderzoek in een stimulus-arme omgeving en krijgen vaak onbeperkt de tijd om de taken te voltooien. Hierdoor heeft een patiënt meer tijd om informatie op te merken door bijvoorbeeld compensatiestrategieën toe te passen. Niet zelden gaven patiënten spontaan aan dat er steeds meer sterren bijkomen (in het geval van de Star Cancellation Test) of dat de lijnen ineens langer worden (bij de Line Bisection Taak (Wilson e.a., 1987). Dit kan een aanwijzing zijn dat de informatieverwerking niet op de gebruikelijke wijze verloopt. Daarnaast werd regelmatig geobserveerd door de testleider dat patiënten veel hoofd- en oogbewegingen maakten tijdens taken uit het neglectonderzoek, om zo veel mogelijk overzicht te krijgen.

4 Hoe kan de diagnostiek van visueel neglect verbeterd worden? 137 Opstelling dichtbij 30 cm Beeldscherm Opstelling veraf 120 cm Beeldscherm FIGUUR 2 Er is een verschil in prestatie te zien op de Star Cancellation Test op twee verschillende afstanden (dichtbij en veraf). In de nabije afstand wordt foutloos gewerkt, terwijl in de verre afstand acht sterren aan de linkerkant worden gemist. Alleen patiënten met een ernstige vorm van neglect die met behulp van strategieën niet alle omissies kunnen compenseren én patiënten die zich tijdens of na het revalidatieproces (nog) geen compensatiestrategieën aangeleerd hebben, zullen vooral items aan één zijde missen. Ook gaat bij de huidige manier van testen informatie verloren, omdat de startpositie, de werkwijze en de tijd die nodig is om de taak te voltooien, niet altijd en bij elke taak kan worden geobjectiveerd, terwijl deze wel indicatief kunnen zijn voor neglect; linkszijdige neglectpatiënten starten vaker rechts en laten vaak een asymmetrie zien in werktempo (lager werktempo voor links ten opzichte van rechts), dan de cva-patiënten zonder neglect (zie Figuur 1). Een mogelijke verbetering die hiertoe aan te brengen is in het npo is het gebruik van dynamische computertaken. Bij dynamische computertaken kan gedacht worden aan taken die moeilijker worden naarmate een patiënt beter presteert in tegenstelling tot de meer statische pen-en-papiertests. Dit kan doordat opdrachten elkaar sneller opvolgen wanneer minder fouten worden gemaakt, of langzamer wanneer meer fouten gemaakt worden. Verder kan gedacht worden aan meer of minder afleiders naarmate een prestatie beter of slechter is. Op deze manier is voor elke individuele patiënt een drempel te bepalen op een bepaalde taak; er is dan geen sprake meer van een plafondeffect, wat nu met de huidige statische taken zonder tijdslimiet soms wel het geval is. Ook een taak waarbij stimuli in het ene gezichtsveld worden gebruikt om prestaties in het andere gezichtsveld te beïnvloeden zou een mogelijkheid zijn. Dergelijke taken worden al wel gebruikt in experimenteel onderzoek, zoals de Posner Cueing Taak (Posner e.a., 1980; Posner e.a. 1984).

5 Krista Huisman / Anne Visser-Meily / Anja Eijsackers / Tanja Nijboer 138 Dit is een taak waarbij aangegeven moet worden of een object, bijvoorbeeld een stip, aan de linkerkant of aan de rechterkant van het scherm verscheen. Voorafgaand aan de stip is eerst een cue te zien die in de helft van de gevallen valide is: cue links, stip links, maar in de andere helft van de gevallen invalide is: cue links stip rechts. De cue werkt hier als een soort waarschuwingssignaal, waardoor de aandacht verplaatst. Bij een invalide cue worden de reactietijden langer. Neglect zal mogelijk met dynamische taken eerder of beter opgemerkt kunnen worden. Uit een recent onderzoek is gebleken dat neglectpatiënten die met de standaard neuropsychologische taken geen neglect (meer) lieten zien, op een complexere, dynamische taak duidelijk tekenen van inattentie lieten zien; namelijk, wederom objecten aan de aangedane zijde misten of trager werden in het reageren op deze informatie (Van Kessel, e.a., 2010). Naast het gebruik van dynamische computertaken is het ook waardevol om taken aan de testbatterij toe te voegen die meer verwantschap tonen met adl. Bailey e.a. (2000) bevelen de Baking Tray Taak (btt) (Tham & Tegnér, 1996) aan, of variaties daarop, als een meer ecologisch valide taak. Bij de btt krijgen patiënten de opdracht om vierkantjes van papier gelijkmatig te verdelen over een plaat van 75 bij 100 cm, als waren het koekjes die gelijkmatig verdeeld dienen te worden over een bakplaat. Als normscore wordt een verschil van meer dan 2 tussen de beide kanten van de bakplaat gebruikt, gebaseerd op een gezonde controlegroep. Figuur 3 laat de prestatie van twee patiënten met neglect zien op de btt. a b FIGUUR 3 De prestatie van twee neglectpatiënten op de Baking Tray Taak, waarbij zestien vierkantjes evenredig verdeeld moeten worden over de hele plaat. a. De prestatie van een patiënt met rechtszijdig neglect; de vierkantjes zijn neergelegd aan de linkerzijde. b. De prestatie van een patiënt met linkszijdig neglect; alle vierkantjes zijn geplaatst aan de rechterzijde. Een andere maat die meer ecologisch valide is is de Catherine Bergego Scale (cbs) (Azouvi e.a., 1996). Dit is een observatielijst die door verpleging en/of andere behandelaars ingevuld kan worden. Dit kan, naast het npo, een duidelijk beeld geven over het gedrag en het functioneren van een patiënt in het dagelijks leven. Enkele voorbeelditems zijn: Heeft moeite met aantrekken en dichtmaken van één zijde van een mouw, pantoffel of schoen (of ander kledingstuk), Botst tegen mensen, deurposten of meubels op die zich

6 Hoe kan de diagnostiek van visueel neglect verbeterd worden? 139 aan één zijde van de ruimte bevinden en Heeft moeite om persoonlijke bezittingen in de kamer of badkamer te vinden, indien deze zich aan één zijde bevinden. De interne consistentie van de Nederlandse vertaling van de cbs was excellent (Cronbach s alpha:.92), net als de item-restcorrelaties van de individuele items (correlatie range: ) met uitzondering van een item over het dichtmaken/aantrekken van kleding/schoenen (correlatie:.40) en een item over het richten van de aandacht op geluid (correlatie:.57); deze twee item-restcorrelaties waren adequaat (Ten Brink e.a., in revisie). De gemiddelde totale cbs-score was duidelijk hoger voor patiënten met neglect dan op basis van de Star Cancellation Test (U = 234, p = 0,001) en op basis van de Line Bisection Taak (U = 317, p = 0,024) (Ten Brink e.a., in revisie). Implicaties en conclusie Wanneer neglect gemeten wordt in de klinische praktijk, worden hiervoor doorgaans statische pen-en-papiertaken gebruikt. Wetenschappelijk onderzoek heeft inmiddels echter veel meer inzicht gegeven in neglect en heeft verschillende dissociaties gevonden, waaronder regio-specifiek neglect (neglect voor nabije ruimte versus verre ruimte) en neglect dat alleen in activiteiten in het dagelijks leven te objectiveren valt. In dit artikel is een aantal mogelijke verbeteringen in neglectdiagnostiek beschreven. Wat betreft het regio-specifieke neglect kan eenvoudig het npo uitgebreid worden met tests aangeboden in de verre ruimte. Wat betreft de dissociatie tussen neglect in adl en npo kan het toepassen van dynamische computertaken die zich aanpassen aan het prestatieniveau van de patiënt en het toevoegen van taken die meer lijken op activiteiten in dagelijks leven leiden tot verbetering van diagnostiek. Tot slot zou het toevoegen van een gevalideerde observatielijst, zoals de cbs, tot verbetering van de diagnose van neglect kunnen leiden. Met behulp van genoemde uitbreidingen in de diagnostiek kan neglect beter gesignaleerd en gedifferentieerd worden, wat belangrijk is voor het optimaliseren van de revalidatie en het re-integratietraject van de patiënt. Literatuur Aimola, L., Schindler, I., Simone, A.M. & Venneri, A. (2012). Near and far space neglect: Task sensitivity and anatomical substrates. Neuropsychologia, 50, Azouvi, P., Marchal, F, Samuel, C., Morin, L., Renard, C., Louis-Dreyfus, A., Jokic, C., Wiart, L., Pradat-Diehl, P., Deloche, G. & Bergego, C. (1996). Functional consequences and awareness of unilateral neglect: Study of an evaluation scale. Neuropsychological Rehabilitation, 6, Bailey, M.J., Riddoch, M.J. & Crome, P. (2000). Evaluation of a test battery for hemineglect in elderly stroke patients for use by therapists in clinical practice. Neurorehabilitation, 14, Bouwens, S. & Van Heugten, C. (2005). Visuo-spatieel neglect: Hoe te meten? Een kritisch overzicht van de literatuur. Neuropraxis, 9, Bowen, A., McKenna, K. & Tallis, R.C. (1999). Reasons for variability in the reported rate of occurrence of unilateral spatial neglect after stroke. Cortex, 46, Brain, W.R. (1941). Visual disorientation with special reference to lesions in the right cerebral hemisphere. Brain, 64, Brink, A.F. ten, Nijboer, T.C.W., Van Beekum, L., Van Dijk, J., Peeters, R., Post, M.W.M. & Visser- Meily, J.M.A. (in revisie). De Nederlandse Catherine Bergego schaal: Een bruikbaar en valide instrument in de cva zorg. Buxbaum, L.J., Ferraro, M.K., Veramonti, T., Farnè, A., Whyte, J., Làdavas, E., Frassinetti, F. & Coslett, H.B. (2004). Hemispatial neglect: Subtypes, neuroanatomy, and disability. Neurology, 62, Cowey, A., Small, M. & Ellis, S. (1999). No abrupt

7 Krista Huisman / Anne Visser-Meily / Anja Eijsackers / Tanja Nijboer 140 change in visual hemineglect from near to far space. Neuropsychologica, 37, 1-6. Farnè, A., Buxbaum, L.J., Ferraro, M., Frassinetti, F., Whyte, J., Veramonti, T., Angeli, V., Coslett, H.B. & Làdavas, E. (2004). Patterns of spontaneous recovery of neglect and associated disorders in acute right brain-damaged patients. Journal of neurosurgical Psychiatry, 75, Gerritsen, M., Visser-Keizer, A. & Deelman, B. (2002). cva. Handboek klinische psychologie. Katz, N., Hartman-Maeir, A., Ring, H. & Soroker, N. (1999). Functional disability and rehabilitation outcome in right hemisphere damaged patients with and without unilateral spatial neglect. Archives of physical medicine and rehabilitation, 80, Kessel, M.E. van, Van Nes, I.J.W., Brouwer, W.H., Geurts, A.C.H. & Fasotti, L. (2010). Visuospatial asymmetry and non-spatial attention in subacute stroke patients with and without neglect. Cortex, 46, Nijboer, T.C.W., Kollen, B.J. & Kwakkel, G. (in press). Time course of visuospatial neglect early after stroke: A longitudinal cohort study. Cortex. Nys, G.M.S., Van Zandvoort, M.J.E., De Kort, P.L.M., Jansen, B.P.W., Van der Worp, H.B., Kappelle, L.J. & De Haan, E.H.F. (2005). Domain-specific cognitive recovery after first-ever stroke: A follow-up study of 111 cases. Journal of the International Neuropsychological Society, 11, Posner, M.I., Snyder, C.R. & Davidson, B.J. (1980). Attention and the detection of signals. Journal of Experimental Psychology, 109, Posner, M.I., Walker, J.A., Friedrich, F.J. & Rafal, R.D. (1984). Effects of parietal injury oncovert orienting of attention. Journal of Neuroscience, 4(7), Previc, F.H. (1998). The neuropsychology of 3-D space. Psychological Bulletin, 124, Stoep, N. van der, Visser-Meily, A., Kapelle, L.J., De Kort, P.L.M, Huisman, K.D., Eijsackers, A.L.D., Kouwenhoven, M., Van der Stichel, S. & Nijboer, T.C.W. (in revisie). Exploring near and far regions of space: Distance specific visuospatial neglect after stroke. Tham, K. & Tegnér, R. (1996). The Baking Tray Task: A test of spatial neglect, Neuropsychological Rehabilitation, 6, Wilson, B., Cockburn, J. & Halligan, P. (1987). Behavioural Inattention Test. Suffolk: Thames Valley Test Company.