Een evaluatie van preventiestrategieën voor overgewicht en obesitas bij jonge kinderen

Transcriptie

1 KU LEUVEN UNIVERSITEIT GENT UNIVERSITEIT ANTWERPEN VU BRUSSEL INTERUNIVERSITAIRE MANAMA-OPLEIDING JEUGDGEZONDHEIDSZORG Een evaluatie van preventiestrategieën voor overgewicht en obesitas bij jonge kinderen Dr. Lisbeth Van de Broek Promotor: prof. Karel Hoppenbrouwers Co-promotor: Dhr. Mathieu Roelants Verhandeling voorgedragen tot het behalen van de graad van ManaMa in de Jeugdgezondheidszorg Juni 2007

2 Dankwoord Het schrijven van deze masterproef was me nooit gelukt zonder de steun en adviezen van mijn promotor, prof. Hoppenbrouwers en mijn copromotor, dhr. Roelants. Graag wil ik hen dan ook hartelijk bedanken voor hun hulp en tijd. Ook de verpleegkundigen van het VCLB te Bree wil ik bedanken voor hun hulp bij de praktische organisatie en de extra tijd die voor de consulten van de tweede kleuterklas werd uitgetrokken. Mijn man Kris hielp me dan weer als ik computertechnische problemen had, en zorgde voor onze dochter zodat ik af en toe eens ongestoord kon werken. Tenslotte een woord van dank voor Joke, onze dochter van drie, die intussen is opgevoed volgens de vier pijlers van het Overbruggingsplan: ze ontbijt altijd, drinkt bijna altijd water, kijkt maximum een uur per dag naar de televisie en speelt vaak buiten.

3 Inhoudstafel INLEIDING... 1 DEEL I: LITERATUURSTUDIE Doel van literatuurstudie Methodiek literatuurstudie Overgewicht en obesitas: diagnostiek, ontstaan en gevolgen bij kinderen Definitie van overgewicht en obesitas Vetmassa Body mass index Middelomtrek Signaleringsprotocol in Nederland, Vlaamse Groeicurven in Vlaanderen Definitie Prevalentie Oorzaken van obesitas Familiaal voorkomen Medische oorzaken Omgeving Risicofactoren voor het ontwikkelen van obesitas Kritische perioden Socio-economische status en culturele aspecten Sedentaire levensstijl en gebrek aan fysieke activiteit Bewegen Sedentaire activiteiten Familiale en sociale determinanten van fysieke activiteit en sedentaire gewoonten Fysieke activiteit in Vlaanderen Eetgedrag en dieetgewoonten Energiedense voeding: rijk aan vet of suiker, arm aan water en vezels Energiedense dranken, meestal rijk aan suiker Eiwitgehalte Portiegrootte Eetpatronen Familiale en sociale determinanten van eetgedrag Voorkeur voor bepaalde voedingsmiddelen Modelling Struktuur van de maaltijden Opvoedingsstijl Socio-economische factoren Voedingsprofiel van Vlaamse kleuters... 19

4 3.5. Gevolgen van obesitas Lichamelijke gevolgen Psychologische gevolgen Preventie van obesitas bij kinderen Definitie van obesitaspreventie Doelgroepen voor preventie Kritische perioden volgens leeftijd Risicostrategie versus populatiestrategie Nadelen van preventie Bestaande preventieprogramma s Schoolprogramma s Achtergrond Bestaande schoolprogramma s Bespreking Conclusie Individuele en gezinsgerichte preventie Tijdige diagnose door medische zorgverstrekkers Primaire preventie: aanbevelingen Secundaire preventie bij jonge kinderen en hun ouders Motivatie van ouders en kinderen Secundaire preventie bij adolescenten Het Overbruggingsplan voor Kinderen met Overgewicht Conclusie Conclusie literatuuronderzoek DEEL II: EIGEN ONDERZOEK Inleiding Methodologie Onderzoeksvragen Materialen Onderzoekspopulatie Onderzoeksmethode Verwerking van de gegevens Ethische Commissie Toepassing van het Signaleringsprotocol bij kleuters op het CLB Resultaten Algemene beschrijving van de onderzoekspopulatie Diagnose van overgewicht en obesitas op basis van BMI-waarde... 42

5 Klinische diagnose van overgewicht Middelomtrek Bespreking en discussie Besluit Haalbaarheid van de toepassing van het Overbruggingsplan bij kleuters op het CLB Resultaten Onderzoekspopulatie Praktische organisatie Gegevens uit de anamneselijst Stadium van gedragsverandering Gedrag Gekozen actiepunten Opvolgconsulten Redenen van afhaken Evolutie van BMI en middelomtrek Gedragsveranderingen Bespreking en discussie Conclusie ALGEMEEN BESLUIT EN AANBEVELINGEN VOOR JEUGDGEZONDHEIDSMEDEWERKERS SAMENVATTING REFERENTIELIJST BIJLAGEN... 61

6 INLEIDING Overgewicht en obesitas worden beschouwd als één van de grootste gezondheidsproblemen voor de toekomst. De prevalentie ervan stijgt wereldwijd. Ook voor Vlaanderen zijn de cijfers verontrustend, niet alleen voor volwassenen maar in toenemende mate ook voor kinderen. Daarbij neemt ook de ernst van het overgewicht toe: dikke kinderen worden alsmaar dikker. Negatieve gevolgen op lichamelijk en psychisch vlak stellen zich reeds op kinderleeftijd, maar beïnvloeden ook de gezondheid als volwassene. De behandeling van overgewicht is moeilijk. Er bestaat geen consensus over de meest efficiënte aanpak. Er zijn te weinig wetenschappelijke studies over bestaande behandelingsprogramma s en de resultaten die er zijn, zijn weinig hoopgevend, vooral op langere termijn. Preventie lijkt het sleutelwoord, zowel primair (het ontstaan van overgewicht voorkomen) als secundair (de gevolgen en de progressie van overgewicht naar obesitas beperken). Jeugdgezondheidszorg kan hierin een cruciale rol in spelen. Door het systematisch opvolgen van groeiparameters bij verschillende leeftijdsgroepen, lijken de centra voor leerlingenbegeleiding, naast de consultatiebureau s van Kind en Gezin, alleszins zeer goed geplaatst om overgewicht vroegtijdig te signaleren. Na de vaststelling zou logischerwijze advies of begeleiding moeten volgen. Wat kan het CLB bieden aan ouders en kinderen, als de diagnose van overgewicht of obesitas gesteld wordt? Zijn er effectieve preventiestrategieën beschikbaar en zijn deze haalbaar binnen het werkdomein van het CLB? Mijn interesse voor dit onderwerp is ontstaan op de werkvloer. Hoe kunnen we als CLBmedewerker omgaan met de vele kinderen met overgewicht, rekening houdend met beperkende factoren zoals: beperkte tijd, enkel schriftelijk contact met ouders, Wat is zinvol? Wat wekt enkel wrevel? In discussies op het werk, bleek dat ieder zijn eigen opvattingen en aanpak heeft. Het leek mij dus een heel relevant onderwerp om mijn thesis aan te wijden. Op zoek naar een minimale interventiestrategie wilde ik in eerste instantie de zin van een schriftelijke melding van overgewicht en een bijkomend (selectief) consult nagaan: een zeer minimale interventie dus. Professor Hoppenbrouwers, mijn promotor, wist dat in Nederland reeds verregaande initiatieven genomen waren om een eenduidig werkingskader te bieden binnen jeugdgezondheidszorg. Recent was er zowel voor het vaststellen van overgewicht (het signaleringsprotocol, Bulk-Bunschoten et al;2004) als de aanpak binnen jeugdgezondheidszorg (het overbruggingsplan, Bulk-Bunschoten et al;2005) een soort standaard ontwikkeld. Het leek dus interessant om de haalbaarheid er van te toetsen binnen 1

7 de Vlaamse situatie. In samenspraak met mijn promotor en copromotor, dhr. Mathieu Roelants, besloot ik na te gaan of het signaleringsprotocol als zodanig gebruikt kan worden bij 5-jarige kleuters die een algemeen medisch consult krijgen op het CLB. Daarnaast werd de begeleiding van kleuters met overgewicht, zoals voorgesteld in het overbruggingsplan getest. De voorafgaande literatuurstudie is opgevat als aanvulling bij de twee Nederlands protocollen, die zelf ook een literatuurstudie bevatten. DEEL I: LITERATUURSTUDIE 1. Doel van de literatuurstudie Obesitas is een zeer breed onderwerp dat tegenwoordig veel aandacht krijgt, zowel maatschappelijk als wetenschappelijk. Voor een literatuurstudie rond dit onderwerp is er dus zeker geen gebrek aan literatuur. De literatuurstudie van deze masterproef is dan ook niet bedoeld als een volledig overzicht van overgewicht bij jongeren. Wel wordt dieper ingegaan op de aspecten die belangrijk zijn voor de onderzoeksvraag, m.n. preventiestrategieën bij kinderen. In een eerste, algemeen deel, wordt nagegaan hoe overgewicht en obesitas in de literatuur gedefinieerd wordt. Daarna komen de prevalentie, oorzaken, risicofactoren en gevolgen van obesitas aan bod. Dit wordt beperkt tot een korte samenvatting van de belangrijkste conclusies, omdat men aan al deze factoren gemakkelijk een afzonderlijke studie kan wijden. Het tweede deel gaat over preventiestrategieën. Er wordt stilgestaan bij de definitie van preventie. Om preventiestrategieën te evalueren, is het belangrijk om goed te omschrijven wat men wil bereiken. Hier wordt relatief veel aandacht aan besteed, omdat deze achtergrondinformatie me belangrijker lijkt, dan een volledige opsomming te geven van alle bestaande interventies. De bestaande interventiestudies zijn ook nog maar een beginpunt, verder onderzoek is nodig in de toekomst. Bij de selectie van relevante literatuur werd ook rekening gehouden met het onderwerp van dit onderzoek: een begeleidingsplan voor ouders van kleuters met overgewicht. Er werd gezocht naar aanvullende informatie en wetenschappelijke achtergronden, die noodzakelijk zijn om de protocollen goed uit te voeren. De meeste aandacht ging dan ook naar de rol die ouders spelen in het ontstaan van overgewicht bij hun kinderen en in de aanpak ervan. Er werd naar wetenschappelijke argumenten gezocht om de keuze van deze jonge kinderen als doelgroep te verantwoorden. Naast individuele programma s voor kinderen en/of hun ouders, werden er onder meer ook schoolprogramma s ontwikkeld. Er werd een poging gedaan om de conclusies uit bestaand onderzoek rond schoolprogramma s samen te vatten, zonder dat al deze programma s 2

8 inhoudelijk besproken werden. Toch is dit een onderwerp dat meer aandacht verdient. Echter, in het kader van mijn eigen onderzoek, leek het zinvoller om de aandacht toe te spitsen op individuele begeleidingsprogramma s. Ook hier wordt dieper ingegaan op de rol van de ouders, evenals de rol van hulpverleners. Interventies gericht op ouders, op kinderen of beiden, worden vergeleken. Deze literatuurstudie laat ook toe al een aantal knelpunten te detecteren, die verwacht kunnen worden bij het uitvoeren van de beide protocollen. 2. Methodiek literatuuronderzoek De basis van dit literatuuronderzoek wordt gevormd door het Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg (Bulk-Bunschoten et al; 2004) en het Overbruggingsplan voor Kinderen met Overgewicht (Bulk-Bunschoten et al; 2005). De literatuurlijst van deze rapporten werd aangevuld via Pubmed op basis van de zoektermen obesity, overweight, obese, met als subheadings prevention and control, therapy, etiology. Als bijkomende criteria werden de meshtermen preschool child (2-5 jaar) of child (6-12 jaar) gebruikt om de zoektocht te beperken tot de beoogde leeftijdsgroep. Het overaanbod aan gevonden artikels werd verder beperkt door het stellen van gerichte vragen per onderdeel en het zoeken met meerdere termen tegelijk, zoals maternal, parental influence, selfesteem and obesity, Gezien de gelijkenissen tussen Nederland en Vlaanderen werden ook het Kenniscentrum Overgewicht ( en het Tijdschrift JGZ geraadpleegd. Om structuur aan te brengen bij het uitschrijven van de literatuurstudie, kreeg ik van mijn promotor toegang tot de informatie uit een lopend samenwerkingsverband tussen de Vlaamse, Sloveense en Kroatische verenigingen jeugdgezondheidszorg (Hoppenbrouwers et al; ). 3. Overgewicht en obesitas: diagnostiek, ontstaan en gevolgen bij kinderen 3.1. Definitie van overgewicht en obesitas Wanneer spreekt men over overgewicht, wanneer over obesitas? Een duidelijke definitie is belangrijk als men onderzoeksresultaten wil beoordelen, of als men gezondheidsrisico s wil bespreken. Ook bij gesprekken met patiënten, in dit geval ouders en kinderen, is het gemakkelijker als er een objectieve maat is om de diagnose te stellen. 3

9 In het verleden werden in de literatuur soms verschillende criteria gebruikt. Momenteel wordt gestreefd naar meer gelijkvormigheid, met het gebruik van internationale normen. Naast verschillende criteria kan ook de gebruikte terminologie verschillen tussen landen onderling. Zo spreekt men in de Verenigde Staten eerder over at risk for overweight en overweight, in Europese studies over overgewicht en obesitas of extreem overgewicht Vetmassa In strikte zin is obesitas een overmaat aan lichaamsvet. Het lichaam bestaat uit lichaamsvet en vetvrije massa, zoals skelet en spieren. Het is de eventuele overmaat aan lichaamsvet, en dan vooral visceraal vet, die een negatieve weerslag op de gezondheid heeft. In de praktijk is het evenwel omslachtig, duur, invasief en weinig kindvriendelijk om op een nauwkeurige manier het percentage lichaamsvet te meten. Men moet hiervoor beroep doen op directe meetmethoden, zoals onder water weging of beeldvorming door middel van CT, MRI of röntgenonderzoek (DEXA of dual-energy X-ray absorptiometry). Om die reden wordt meestal gebruik gemaakt van indirecte anthropometrische methoden, zoals gewicht voor lengte, gewicht voor leeftijd, body mass index of meting van huidplooien of middelomtrek. (Bulk-Bunschoten et al;2004) Body mass index De body mass index (BMI of Queteletindex) is gedefinieerd als gewicht (in kilogram) gedeeld door lengte (in meter) in het kwadraat. Het is een vrij goede maat voor het percentage lichaamsvet. De correlatie met de DEXA, die als een gouden standaard kan worden beschouwd is (Lobstein et al;2004) en de BMI correleert ook met comorbiditeit ten gevolge van overgewicht. Volgens de criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie heeft een individu overgewicht als de BMI 25 kg/m2 of meer bedraagt en obesitas of extreem overgewicht wanneer deze 30 kg/m2 of meer bedraagt. Deze grenswaarden zijn algemeen aanvaard voor volwassenen vanaf 18 jaar. Bij kinderen heeft de BMI, evenals het vetpercentage, een leeftijdsgebonden verloop. Tijdens het eerste levensjaar zien we een snelle stijging van de BMI, gevolgd door een daling, waarna rond de leeftijd van 4-7 jaar opnieuw een toename optreedt. De absolute waarde is over het algemeen ook lager bij kinderen dan bij volwassenen en tevens verschillend voor jongens en meisjes (Lobstein et al; 2004). Figuur 1 in bijlage 1 toont de BMI- curven, onderdeel van de Vlaamse Groeicurven (Roelants et al;2004) die momenteel worden gebruikt in de Centra voor Leerlingenbegeleiding. 4

10 Grenswaarden Rekening houdend met het normale verloop van de BMI bij kinderen, moet men zich bij de beoordeling van overgewicht afvragen wanneer deze te hoog is. In theorie zou de grens moeten liggen bij de waarden waar de gezondheidsrisico s toenemen. Dit punt kan men echter niet precies bepalen. De grenswaarden die door de Wereldgezondheidsorganisatie werden vastgelegd gelden enkel voor volwassenen. Indien er voor de doelgroep BMI-referentiecurven beschikbaar zijn, kan men de WGOcriteria extrapoleren naar jongere leeftijdsgroepen en zo ook voor kinderen een objectief criterium vastleggen. De percentiel die op de leeftijd van 18 jaar de BMI-waarde van 25 (criterium overgewicht bij volwassenen) doorkruist, wordt dan beschouwd als grenswaarde voor overgewicht en de percentiel die de BMI 30 doorkruist als grenswaarde voor obesitas. Een werkgroep van de International Obesity Task Force (IOTF) heeft dit gedaan voor zes nationaal representatieve groeistudies, en het gemiddelde van de zes percentielen met BMI 20 en 30 op 18 jaar als internationale referentiewaarden voorgesteld. Indien er geen BMIgroeicurven beschikbaar zijn, kunnen deze gebruikt worden. Deze referentiewaarden zijn ook het aangewezen criterium om de prevalentie in verschillende landen te vergelijken. In tabel 2 in bijlage 2 worden de waarden weergegeven in functie van leeftijd en geslacht (Cole et al;2000). De BMI heeft als belangrijke voordelen dat (i) lengte en gewicht relatief gemakkelijk en snel te bepalen zijn, zonder dure uitrusting; en (ii) dat er eenvoudige richtlijnen voor een correcte meting beschikbaar zijn. De BMI moet wel berekend worden op basis van de objectieve meting van lengte en gewicht en niet op basis van gerapporteerde gegevens. Een studie in Gent (Huybrechts et al;2006) bij de ouders van 297 kinderen tussen 3-7 jaar toonde een onderrapportage van het gewicht (gemiddeld 0.57 kg) in vergelijking met meting op de weegschaal. Voor de lengte vond men een niet-significant verschil. Indien de gerapporteerde cijfers van de ouders gebruikt werden, zou 50% van de kinderen met overgewicht gemist worden. Ook zou men de diagnose ondergewicht vaker ten onrechte stellen. De BMI heeft echter ook zijn beperkingen. Ten eerste is de lichaamssamenstelling niet onafhankelijk van factoren als leeftijd, ras en lichaamsverhoudingen. Dit maakt de beoordeling van een normale BMI moeilijker (zie 3.1.4). Ook de toepasbaarheid bij jonge kinderen staat nog steeds ter discussie. Sardinha voerde in 1999 een ROC-analyse uit van de BMI als meetinstrument voor obesitas. Hierbij wordt een diagnostische test geëvalueerd op zijn accuraatheid om een onderscheid te maken tussen de aan- of afwezigheid van een gezondheidsprobleem. Uit zijn onderzoek bij 328 Portugese jongeren tussen jaar bleek dat de BMI een relatief goede 5

11 parameter was voor overgewicht in vergelijking met DEXA. Er werd een afkapwaarde berekend waarbij het aantal vals positieven zo laag mogelijk was en het aantal terecht positieven zo hoog mogelijk, m.a.w. een goede balans tussen specificiteit en sensitiviteit. In het algemeen was de proportie terecht negatieven groter dan de proportie echt positieven. Diagnose op basis van BMI geeft dus weinig vals positieven, en dit is nog meer uitgesproken bij meisjes. Daarbij moet opgemerkt dat in deze studie de grenswaarden lagen rond de ste percentiellijn, wat lager is dan de later ontwikkelde internationale grenswaarden. Indien deze toegepast worden, zal het aantal vals positieven nog lager zijn. Men besluit dat een verkeerde classificatie van een obees kind als niet obees (dwz. met een normale BMI) vaker voorkomt dan de classificatie van een niet-obees kind als zijnde obees (dwz. met een te hoge BMI). (Sardinha et al;1999) In een gelijkaardig onderzoek bij Duitse kinderen van 5-7 jaar waarbij de BMI werd vergeleken met BIA (bioelectrical impedance analysis) vond men een specificiteit voor overgewicht van 93-95% en een sensitiviteit van 60-78% voor meisjes en 71-82% voor jongens. Voor obesitas was de betrouwbaarheid beter. (Mast et al;2002) Momenteel is de BMI de meest gebruikte en meest aanvaarde manier om het relatieve gewicht te beoordelen Middelomtrek Bij volwassenen wordt de middelomtrek steeds vaker gebruikt om overgewicht en obesitas te definiëren, vooral omwille van de goede correlatie met het cardiovasculair risico. Ook voor kinderen probeert men afkapwaarden te bepalen volgens leeftijd. Momenteel zijn deze nog onvoldoende gekend om op grote schaal te gebruiken. De middelomtrek wijzigt sneller dan de BMI onder invloed van dieet- en beweegmaatregelen. Bij de evaluatie van interventiestudies wordt daarom wel vaker gebruik gemaakt van de middelomtrek als effectmaat. (Bulk-Bunschoten et al; Fredriks et al;2005) Signaleringsprotocol in Nederland, Vlaamse Groeicurven in Vlaanderen In Nederland werd het Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg ontwikkeld. Na een literatuuronderzoek, het raadplegen van experts, expertmeetings en pilootstudies werd dit protocol in 2004 geïmplementeerd. Ook hier werd de body mass index weerhouden als de beste beschikbare parameter om de diagnose van obesitas te stellen bij kinderen vanaf 2 jaar. Als grenswaarden stellen ze het gebruik van de internationale afkapwaarden voor. Voor de diagnose van obesitas is de BMI voldoende geschikt. Voor de diagnose van overgewicht daarentegen is de grenswaarde voor BMI minder precies. Daarom stelt men dat voor de diagnose van overgewicht een aanvullende klinische evaluatie van het 6

12 kind noodzakelijk is. Deze evaluatie wordt omschreven als klinische blik. Deze is moeilijk objectiveerbaar, maar de arts kan zijn oordeel deels baseren op onderstaande elementen (Burk-Bunschoten et al;2004, Lobstein et al;2005) Lichaamsbouw: bij gespierde of breed gebouwde kinderen of kinderen met korte benen kan de BMI een overschatting van het overgewicht geven. Puberteitsstadium: bij het begin van de puberteit is de BMI vaak hoger dan verwacht door het optreden van een fysiologische groeivertraging. Voor eenzelfde BMI is het vetgehalte lager in meer mature dan in minder mature adolescenten. Etniciteit: voor Aziatische kinderen zouden de afkapwaarden vermoedelijk lager moeten liggen, voor Latijns-Amerikaanse kinderen juist hoger. Voor eenzelfde BMI is het vetgehalte hoger bij de blanke ten opzichte van de zwarte populatie. Vetverdeling over het lichaam: de aanwezigheid van abdominaal vet geeft een hoger gezondheidsrisico. Evolutie van de BMI: een snelle gewichtstoename (doorkruisen van percentiellijnen naar boven) wordt beschouwd als ernstiger dan stabiel licht overgewicht. In Vlaanderen zijn er sinds de ontwikkeling van de Vlaamse groeicurven 2004 BMI-curven beschikbaar voor de leeftijd van 2-20 jaar (zie figuur 1). Momenteel wordt er een Standaard Gewicht ontwikkeld, zodat in de toekomst ook binnen de Vlaamse Jeugdgezondheidszorg op een gestandaardiseerde wijze de diagnose gesteld kan worden op basis van BMI-waarden. (Roelants et al; 2004) Definitie In dit onderzoek worden de definities gebruikt zoals beschreven in het Signaleringsprotocol, maar aangepast aan de Vlaamse situatie (zie stroomdiagram in bijlage 3): bij kinderen met een BMI gelijk aan of groter dan de grenswaarde voor obesitas, is sprake van obesitas bij kinderen met een BMI gelijk aan of groter dan de afkapwaarde voor overgewicht, maar onder de afkapwaarde van obesitas, is de klinische blik momenteel doorslaggevend voor het vaststellen van overgewicht Prevalentie De algemene prevalentie van obesitas bij kinderen in Europa ligt rond de 2-7% en stijgt nog steeds. Ook Vlaanderen ontsnapt niet aan deze trend. Roelants en Hoppenbrouwers 7

13 beschreven de prevalentie van obesitas en overgewicht in 1996/1997 bij kinderen van 3 tot 18 jaar uit Nederland en Vlaanderen. Gebaseerd op de internationale grenswaarden, bedroeg in Vlaanderen de prevalentie van overgewicht bij schoolkinderen 9.9% bij jongens en 13,1% bij meisjes, die van obesitas was respectievelijk 1.5% en 2,1%. Er dient opgemerkt dat met het gebruik van deze definitie van overgewicht, de groep met overgewicht ook de kinderen met obesitas omvat. Bij vijfjarigen vond men voor overgewicht cijfers van 11,1% (jongens) en 6,5% (meisjes). Obesitas kwam voor bij 2,1% en 1,0% respectievelijk. In het algemeen zag men ook dat de absolute BMI-waarde die overeen kwam met een bepaalde percentiellijn hoger was in dan in 1980, en dit voor bijna alle percentiellijnen (behalve de laagste). Dit wijst er op dat ongeveer alle kinderen zwaarder zijn dat hun leeftijdsgenootjes van 16 jaar voordien. Vooral bij de meest obese kinderen werd deze evolutie opgemerkt (Roelants et al; 2002). Bij het opstellen van de Vlaamse Groeicurven vond men in de periode bij Vlaamse jongens van 2-11 jaar percentages van 12,6 en 2,5 voor respectievelijk overgewicht en obesitas. Voor Vlaamse meisjes was dat 14,0% en 3,3%. Hieruit blijkt dat de negatieve tendens ook in Vlaanderen nog niet ten einde is (Roelants et al;2004) 3.3. Oorzaken van obesitas Overgewicht ontstaat door een verstoorde energiebalans: de energie-inname overtreft het verbruik, en het teveel aan energie wordt opgeslagen in de vorm van vetweefsel. Deze energiebalans wordt deels bepaald door gedrags- en omgevingsfactoren. Ook genetische, metabole en/of endocriene oorzaken kunnen het gewicht beïnvloeden Familiaal voorkomen Obesitas zit in de familie is een veelgehoorde verklaring voor overgewicht en ook wetenschappelijk onderzoek wijst in deze richting. Een kind met een obese ouder heeft meer kans om zelf obees te zijn, en bij twee obese ouders is deze kans nog groter. Uit familie- en adoptiestudies blijkt dat de BMI van een persoon voor ongeveer 70% (cijfers variëren van tot 85%) door genetische factoren verklaard kan worden. Obesitas reduceren tot een probleem van foute genen is echter te eenvoudig en niet correct. Ten eerste komen genen best tot expressie in een omgeving die dit toelaat of stimuleert. Zo stijgt de prevalentie van obesitas enorm bij de tweede generatie immigranten als ze de levensstijl van geïndustrialiseerde landen overnemen, zonder dat het genetisch patroon binnen deze populatie verandert. Ten tweede kan de toenemende prevalentie van obesitas niet verklaard worden op basis van genetische factoren. De genetische variatie binnen 8

14 bijvoorbeeld de Europese populatie is niet ingrijpend gewijzigd. Ten derde bevat ook de familiale aanleg een belangrijke niet-genetische component. Ouders en kinderen delen dezelfde omgeving en vaak ook dezelfde (sedentaire) levensstijl en dieetgewoonten. (Lobstein et al;2005, Hodges et al;2003) De genen van een persoon maken hem min of meer vatbaar voor het ontwikkelen van overgewicht, maar het is de omgeving die bepaalt of hij ook effectief te zwaar zal worden. Genetisch bezwaarde mensen moeten niet zomaar berusten in hun lot. In die zin kan het nuttig zijn volgend citaat te gebruiken, bij de begeleiding van ouders en/of kinderen. (onderzoek) suggereert dat ongeveer 10 % van de bevolking overgewicht zal ontwikkelen zelfs als dat ontmoedigd wordt door de omgeving, en een even groot deel zal omwille van zijn genen geneigd zijn slank te blijven in een obesogene omgeving. Het merendeel van de mensen draagt genen die hem geschikt maken om te overleven in tijden van schaarste, terwijl ze niet aangepast zijn aan een omgeving vol kant-en-klaar beschikbaar calorierijk voedsel en weinig energieverbruik. (vert. Eng., Lobstein et al;2005) Medische oorzaken Obesitas is ook een klinisch kenmerk bij een aantal (erfelijke) aangeboren afwijkingen, zoals Praeder-Willi Syndroom, Ziekte van Duchenne, Bardet-Biedl syndroom, Downsyndroom, en een aantal single gen defecten, waaronder Congenitale Leptinedeficiëntie. Ook endocriene en neurologische oorzaken, zoals Cushing disease, hypothyroidie, kunnen een rol spelen, evenals het gebruik van bepaalde medicatie. Het is één van de redenen om obese kinderen door te verwijzen voor verder onderzoek, vooral als de obesitas ernstig is en op jonge leeftijd ontstaat. Een afwijkende lengtegroei en eventuele aanwezigheid van andere kenmerken zoals leerproblemen kunnen ook in de richting van een medische oorzaak wijzen (Daniels et al;2005, Lobstein et al;2004) Omgeving Voor het grootste deel ontstaat overgewicht echter door een bepaald gedrag: men eet meer dan men nodig heeft. De eetgewoonten zijn dan niet langer aangepast aan de fysieke activiteiten. Gedrag staat echter nooit op zich, maar is gekaderd in een bredere omgeving. De omgeving, in enge of ruime zin, kan bepaalde gedragingen stimuleren of bemoeilijken. De maatschappij waarin we momenteel leven kan omschreven worden als een obesogenic environment : talrijke factoren zijn aanwezig om overgewicht in de hand te werken. Energierijke voedingsmiddelen en drank zijn alomtegenwoordig en dag en nacht 9

15 beschikbaar. De veranderde werkomstandigheden en het verkeer leiden bijna automatisch tot een meer sedentaire levenswijze en gewone fysieke activiteiten (zoals naar school fietsen) maken minder deel uit van het dagelijks leven. Ook de micro-omgeving, het gezin waarin kinderen opgroeien, speelt een belangrijke rol. Kinderen nemen veel gedragingen over van hun ouders. Dieet, eetgewoonten en fysieke activiteiten van ouders beïnvloeden zo het risico van hun kinderen op overgewicht. Ook peers hebben hun invloed, vooral bij oudere kinderen. Daarnaast kan voor kinderen ook de school een belangrijke rol spelen in het aanleren van een gezonde levensstijl. Bij de preventieve programma s zal men dan ook voldoende rekening moeten houden met omgevingsfactoren (de Mello et al;2004, Swinburn et al; 002, Committee on Nutrition;2003) Risicofactoren voor het ontwikkelen van obesitas In het kader van individuele preventie is het zinvol om te weten welke kinderen een verhoogd risico lopen om te zwaar te worden. Preventie zou dan meer gericht kunnen gebeuren. Ook zijn een aantal risicofactoren op zich vatbaar voor preventie Kritische perioden In bepaalde perioden van de ontwikkeling lijken kinderen gevoeliger te zijn voor gewichtstoename. Deze gevoeligheid kan fysiologisch verklaard worden door een veranderende lichaamssamenstelling. Het gaat om de perinatale periode, de periode van de adiposity rebound en de pubertaire periode (Lobstein et al;2004, Daniels et al;2005, Muller et al;2001). Perinatale periode Het geboortegewicht, als weerspiegeling van de foetale ontwikkeling, beïnvloedt de BMI als volwassene. In verschillende studies vindt men een J- of U-vormig verband: zowel een heel hoog als een heel laag geboortegewicht verhoogt het risico op overgewicht. Metabole veranderingen zouden optreden door een onaangepaste intra-uteriene omgeving. Ook roken tijdens de zwangerschap, maternele diabetes en dysmaturiteit verhogen de kans. De voeding tijdens de eerste levensmaanden speelt eveneens een belangrijke rol. Er zijn aanwijzingen dat het geven van exclusieve borstvoeding tot de leeftijd van 4-6 maanden, naast andere gekende voordelen, preventief zou zijn voor het ontstaan van overgewicht, en dit wordt dan ook aanbevolen. Bij kinderen met een lager geboortegewicht wordt momenteel 10

16 niet meer gestreefd naar een snelle catch up-groei, vermoedelijk werkt dit overgewicht in de hand. Adiposity rebound De adiposity rebound, het moment waarop de BMI van kinderen omslaat van dalend naar stijgend (zie BMI-curve in bijlage 1), heeft ongeveer plaats rond 4-7 jaar. Sommige studies stellen dat een vroege rebound een verhoogd risico geeft op later overgewicht. Andere zien het als een statistisch fenomeen: de hogere percentiellijnen op een BMI-curve beginnen op een jongere leeftijd terug te stijgen. Kinderen waarvan het gewicht sterk toeneemt op een leeftijd dat andere kinderen een BMI-daling vertonen (tussen 6 maanden en 5 jaar) lopen een verhoogd risico op obesitas als adolescent en volwassene. Adolescentie Dit is één van de meest kwetsbare perioden voor het ontwikkelen van overgewicht, door lichamelijke veranderingen (pubertaire ontwikkeling) en gedragsveranderingen. De puberteit is een periode van veranderende lichaamssamenstelling onder invloed van hormonale veranderingen. De veranderingen zijn verschillend voor de beide geslachten. Bij meisjes neemt de vetmassa relatief meer toe, bij jongens is het de vetvrije massa die procentueel meer deel gaat uit maken van het totale lichaamsgewicht. Ook de verdeling van vet over het lichaam is verschillend, met het verschijnen van de secundaire geslachtskenmerken bij meisjes (borsten, heupen). Het risico om obees te worden in de puberteit lijkt groter voor meisjes dan voor jongens. Naast de lichamelijke veranderingen is dit ook een periode dat eetgewoonten en leefgewoonten vaak veranderen, onder toenemende invloed van de bredere omgeving (o.a. het meer toegankelijk worden van ongezonde alternatieven). Men weet uit onderzoek dat tot 80% van de obese adolescenten ook obese volwassenen worden. (Daniels 2005) Socio-economische status en culturele aspecten De socio-economische status bepaalt voor een deel hoe groot het risico op overgewicht is. Mensen die het moeilijker hebben op dit vlak, hebben globaal gezien meer moeite om gezond te eten (kennis, kostprijs van gezondere voeding, ) en meer problemen om fysiek actief te zijn (ziekte, ongeschikte omgeving, tijd, ). De culturele betekenis van lichaamsgewicht kan verschillen naargelang de afkomst van de mensen. Vooral voor jonge 11

17 kinderen wordt dik soms nog gezien als gezond. Deze visie heeft uiteraard invloed op de levensstijl. (Patrick et al;2005) Sedentaire levensstijl en gebrek aan fysieke activiteit Een beperking in het energieverbruik kan leiden tot een verstoorde balans. Energie wordt verbruikt in rust (rustmetabolisme), bij voedselverbranding en bij elke fysieke activiteit. Een kind is fysiek actief, zolang het niet slaapt of volledig sedentair is. Fysieke activiteit kan gepland of spontaan zijn. Spontane of incidentele activiteit omvat onder andere zich verplaatsen en spontaan spel, maar ook prutsen en wiebelen. In onze drukke maatschappij wordt er meer belang gehecht aan geplande sport- of bewegingsactiviteiten, die vaak meer intensief zijn. Op termijn leidt sportbeoefening tot een toename van kracht en conditie, maar niet tot een algemene toename van fysieke activiteit. Deze zit meer ingebed in de levenswijze. Men gaat er van uit dat de mate van fysieke activiteit in afgelopen decennia verminderd is, maar dit kan niet bevestigd worden in studies. In Nederland toonde men aan dat sportbeoefening bij basisschoolkinderen gelijk gebleven is (Kempers; 2004). Wat wel blijkt uit onderzoek is dat de tijd dat kinderen inactief zijn, voornamelijk door televisiekijken, sterk is toegenomen. Ook weet men dat volwassenen een leven met minder fysieke activiteit leiden en dat kinderen deze levenswijze delen. De mate waarin men fysiek actief is, heeft de neiging om stabiel te blijven op latere leeftijd. Er is enige evidentie voor tracking (d.i. het aanwezig blijven van een bepaald kenmerk of gedrag op latere leeftijd, zie ook punt 3.5). Dit benadrukt nog eens het belang om dit kenmerk als aangrijpingspunt voor preventie te gebruiken. Het is zinvol om in het kader van preventie een onderscheid te maken tussen fysieke activiteit en sedentair leven (Steinbeck 2001) Bewegen Er is evidentie dat fysieke activiteit kinderen kan beschermen tegen een overdreven gewichtstoename. Er is eveneens evidentie dat regelmatige fysieke activiteit gezondheidswinst oplevert, maar het is moeilijk om deze evidentie om te zetten in praktische richtlijnen. Men heeft op nationaal en internationeel vlak geprobeerd om position statements op te stellen, algemene aanbevelingen op basis van wetenschappelijk onderzoek. Voor kinderen is het iets moeilijker om deze te formuleren. Veel activiteiten van (vooral jongere) kinderen zijn start-stop-activiteiten of sedentair spel, waarbij het energiegebruik moeilijk te bepalen valt. In Nederland is het algemeen advies voor jongeren 12

18 met een normaal gewicht dagelijks minstens één uur bewegen en twee maal per week meer intense oefeningen. Dit zijn aanbevelingen gericht op gezondheidsbevordering. (Steinbeck 2001, Beunen et al;2001) Sedentaire activiteiten Het verband tussen televisie kijken en overgewicht wordt in verschillende studies aangetoond. Men vindt ook aanwijzingen voor een causaal verband tussen beiden. In een longitudinaal onderzoek naar veranderingen in activiteit bij bijna jongeren tussen jaar (Berkey et al;2003) werd vastgesteld dat de BMI van meisjes na één jaar steeg naarmate het aantal uren dat er per dag TV/video gekeken werd, toenam (+0.05 kg/m² per uur langer kijken). Er gebeurde ook onderzoek naar de manier waarop TV-kijken het gewicht beïnvloedt. In een prospectieve studie bij 548 jongeren zag men een verhoogde inname van calorierijke voedingswaren (toename van 167 kcal per uur) in associatie met een langere kijktijd. Deze verhoogde inname wordt geassocieerd met de talrijke reclamespotjes voor deze minder gezonde snacks. Computergebruik is, vermoedelijk om deze redenen, minder gerelateerd aan overgewicht. Daarnaast is TV-kijken bij uitstek een sedentaire bezigheid, waarbij weinig energie verbruikt wordt (Bulk-Bunschoten et al;2005) Familiale en sociale determinanten van fysieke activiteit en sedentaire gewoonten Ouders hebben een grote invloed op de mate waarin hun kinderen actief zijn: via genetische factoren, via modelling, door de toegankelijkheid voor sporten te bevorderen en door bepaalde activiteiten te delen met hun kinderen. Moore stelde in een studie bij 4-7 jarige kinderen vast dat kinderen met actieve ouders, zes maal actiever waren dan kinderen van inactieve ouders. Vaders hebben iets meer invloed: als zij actief zijn, zijn de kinderen drie maal actiever, bij de moeders was dat twee maal. In feite is de correlatie tussen inactiviteit van ouders en kinderen nog meer uitgesproken dan de ouder/kind correlatie voor activiteit. Dit biedt mogelijkheden voor preventie met interventies gericht op het verminderen van de inactiviteit, zowel voor ouders als voor de kinderen zelf (Steinbeck 2001). In een studie van Wiecha werd nagegaan welke factoren een invloed hebben op de duur van het TV-kijken. De belangrijkste predictieve factor was een eigen TV op de kamer, onafhankelijk van andere variabelen. Ook het gebrek aan familiemaaltijden en het gebrek aan ouderlijke limieten was geassocieerd met langer TV-kijken. Ouders zouden de tijd die kinderen TV kijken, moeten beperken tot maximum 2 uur per dag, hetgeen de meeste ouders (nog) niet doen. Men vond ook een verband met socio-economische status: kinderen 13

19 uit gezinnen met een lage SES keken langer TV. In het Nederlandse onderzoek van Renders et al. vond men eveneens een verband tussen de aanwezigheid van een televisie op de kamer (dit was bij 28,7 % van de min-10-jarigen reeds het geval), de leeftijd van het kind en de socio-economische status van de ouders (Bulk-Bunschoten et al;2004, Renders et al;2005). De aanwezigheid van alternatieven voor TV-kijken werkt positief: de aanwezigheid van vrienden, siblings of buurkinderen en de kans om op een veilige manier buiten te spelen. Ook moet men rekening houden met het feit dat de televisie vaak als kinderoppas gebruikt wordt. Men ziet ook dat kinderen die gestimuleerd worden om minder TV te kijken, positiever staan ten opzichte van fysieke activiteiten dan kinderen die gestimuleerd worden om actiever te zijn. (Dietz et al;2001) Fysieke activiteit in Vlaanderen In Gent werden een onderzoek uitgevoerd naar de mate van fysieke activiteit, onder andere bij jarigen. Naast sporten werd ook wandelen, fietsen, huishoudelijk werk bevraagd. Slechts 74% van hen voldeed aan de minimumnorm om gezondheidswinst te bereiken (150 Kcal/dag). Jongens waren meer fysiek actief dan meisjes. Wat nog opviel, was de voorkeur voor activiteiten die goed toegankelijk zijn en weinig specifieke accommodatie vereisen. (Rzewnicki 2001). Jongere kinderen werden niet in dit onderzoek opgenomen. Kinderen van tegenwoordig kijken per dag gemiddeld 2 à 5 uur naar de televisie. In een Nederlands onderzoek (Renders et al;2005) bij 6-14-jarigen, zat ongeveer 40% van de kinderen meer dan 2 uur voor TV op een gewone weekdag. Daarnaast moet opgemerkt worden dat het aanbod van TV-programma s voor kinderen blijft toenemen, naast het gebruik van DVD s, spelconsoles en computer Eetgedrag en dieetgewoonten Gewichtsveranderingen zijn afhankelijk van de totale energieopname. De voedingssamenstelling heeft een invloed op de hoeveelheid energie die wordt opgenomen. Toch blijkt uit onderzoek (Nicklas et al;2001) dat de totale energieopname bij kinderen dezelfde gebleven is over een periode van 20 jaar, terwijl de prevalentie van obesitas duidelijk toegenomen is. De preciese invloed van voedingssamenstelling op het gewicht is complex en niet goed gekend. Mogelijk heeft het bestaan van een bepaald eetpatroon meer impact dan één bepaalde voedingsstof. 14

20 Energiedense voeding: rijk aan vet of suiker, arm aan water en vezels De energiedensiteit is de energieinhoud van voedingswaren, uitgedrukt in calorieën per gram gewicht. Vet is de meest energiedense voedingsstof. Uit studies blijkt dat de hoeveelheid (het gewicht) aan voedsel dat gegeten wordt, ongeveer gelijk blijft bij vetarme of vetrijke maaltijden. Het is de hoge energiedensiteit van vetrijke voeding (9 kcal/g) die passieve overconsumptie van energie bevordert. Min of meer in tegenstelling tot energiedense voedingsmiddelen vindt men nutriëntdense eetwaren: deze bevatten een hoog gehalte micronutriënten zoals vitaminen en mineralen voor een kleine hoeveelheid energie, zoals fruit en groenten, mager vlees, graanproducten. Er is een verband tussen het eten van voldoende groenten en fruit en het hebben van een gezond lichaamsgewicht. In een review van 2001, besluit men uit de gepubliceerde studies dat een verhoogd gebruik van voedingsvezels leidde tot een verminderde energieinname en beperkt gewichtsverlies (Swinburn et al;2002, Howarth et al;2001). Epstein vergeleek een interventie die focuste op een toename van het gebruik van groenten en fruit, met een interventie die het gebruik van vet en suiker moest beperken in families met risico op overgewicht. De resultaten wezen er op dat het bevorderen van gezonde gewoonten zoals groenten en fruit eten, voordelen biedt ten opzichte van een meer restrictieve benadering (Epstein 2001) Energiedense dranken, meestal rijk aan suiker Een steeds belangrijker bron van energie voor kinderen is het gebruik van allerlei zoete dranken. Frequent gebruik van frisdranken, maar ook van vruchtensappen en andere gezoete dranken met een gezond imago, kan overgewicht in de hand werken. Een beperkt onderzoek bij 30 kinderen wijst uit dat kinderen die meer dan drie glazen frisdrank per dag drinken een hogere BMI hebben, dan kinderen die deze dranken minder gebruiken. Daarbij vindt men in een onderzoek bij 548 schoolkinderen ook een dosiseffectrelatie. Daarnaast ziet men een verminderde melkinname en een toename van tandaantasting bij kinderen die veel frisdrank drinken. Meer frisdrankgebruik gaat bij volwassenen ook gepaard met minder lichamelijke activiteiten en een ongezonder eetpatroon (Bulk-Bunschoten et al;2005) Eiwitgehalte Bij zeer jonge kinderen vindt men een verband tussen een hoge eiwitinname en een vroege adiposity rebound. Bij oudere kinderen en volwassen zou een dieet dat rijker is aan eiwitten 15

21 protectief kunnen werken tegen overgewicht. Het verband is nog onduidelijk (Lobstein et al;2004) Portiegrootte Uit eten gaan, afhaalmaaltijden en de verkoop van bereide gerechten zijn een opvallend fenomeen in onze Westers maatschappij. Door tijdsdruk wordt er door veel gezinnen vaker beroep gedaan op alternatieven voor de zelfbereide maaltijden thuis. De standaardgrootte van de porties is afgelopen decennia toegenomen. Hoewel kleine kinderen in staat zijn om hun inname af te stemmen op hun behoefte, ziet men in een studie bij kinderen van vijf jaar en bij volwassenen dat een grotere portie leidt tot een verhoogde inname. Dergelijke maaltijden zijn in het algemeen ook vetrijker en bevatten minder groenten dan huisbereid voedsel. (Nicklas et al;2001, Lobstein et al;2004) Eetpatronen De relatie tussen ontbijten en overgewicht is nog niet geheel duidelijk. Kinderen die niet ontbijten, zouden mogelijk een verhoogd risico hebben op overgewicht. Bij volwassenen is het verband duidelijker. Mogelijk is het gebruik van een ontbijt ingebed in een gezondere levenswijze, of leidt het tot minder vetinname en minder tussendoortjes in het verloop van de verdere dag. Het ontbijt zou bij voorkeur bestaan uit hoogenergetische graanprodukten, zoals volkorenbrood of ontbijtgranen. Andere voordelen van ontbijten zijn een betere concentratie in de klas en een versterking van de gezinsband (Nicklas et al;2001). Hoewel ook het verband tussen geregeld snoepen en overgewicht nog niet goed werd onderzocht, vindt men in een studie bij 3-jarige kinderen een correlatie tussen beiden. Het eten van tussendoortjes hoeft niet altijd tot een hogere energieinname te leiden als de volgende maaltijd uitgesteld wordt en minder calorieën bevat. In het dagelijks leven is dit echter vaak niet het geval. De keuze voor tussendoortjes die rijk zijn aan vet of suikers, wordt daarbij erg gestimuleerd door het enorme aanbod buitenshuis, ten nadele van gezondere alternatieven als fruit en yoghurt (Lobstein et al;2004) Familiale en sociale determinanten van eetgedrag Het ontwikkelen van gezonde eetgewoonten is een belangrijk aangrijpingspunt voor gezondheidsbevordering. Dit proces vindt plaats op zeer jonge leeftijd. Baby s en peuters eten volgens behoefte. Ze hebben een aangeboren regelingsmecha-nisme, dat in aangepaste omstandigheden zowel over- als onderconsumptie tegengaat. Rond de leeftijd 16

22 van drie à vier jaar wordt de voedselinname niet langer alleen bepaald door fysieke noden, maar ook door omgevingsfactoren. De rol van ouders is hierin cruciaal. Voldoende kennis is voor ouders en andere opvoeders dan ook essentieel (Patrick et al;2005). Hieronder worden de belangrijkste familiale en sociale determinanten van eet- en dieetgewoonten beschreven Voorkeur voor bepaalde voedingsmiddelen De voorkeur voor bepaalde voedingsmiddelen ontstaat al op kinderleeftijd, en blijft relatief stabiel tot in het volwassen leven. Vanaf het moment dat vaste voeding wordt toegevoegd, is het van belang om een grote verscheidenheid van nieuwe produkten (verschillende soorten groenten, fruit, vis en vlees) regelmatig aan te bieden aan het kind. Dit verhoogt de kans op acceptatie. Kinderen staan vaak weigerachtig ten opzichte van nieuwe smaken, maar het frequent aanbieden kan deze weigering, neofobie genoemd, tegengaan. De aanwezigheid van een voedselneofobie voorspelt vrij goed een lage inname van groenten en fruit. In het algemeen eten kinderen het liefst wat ze vaak aangeboden krijgen. De aanwezigheid van bijvoorbeeld fruit in huis bevordert het eten ervan. Niet enkel de aanwezigheid, maar ook de manier van aanbieden speelt een rol. Een geschilde appel in partjes wordt sneller gegeten dan eentje uit de fruitmand. Voedingswaren waar kinderen zelf bij kunnen en die klaar zijn om gegeten te worden, stimuleren de zin van kinderen om ze ook effectief te eten. Voorkeuren van ouders worden eveneens voor een groot deel gedeeld met de kinderen. Er wordt een associatie gevonden tussen de voorkeuren van moeders en tweejarige kinderen (Patrick et al;2005, Birch et al;1998) Modelling Gedrag ontstaat vaak door imitatie. Kinderen leren door het voorbeeld van anderen, vaak hun ouders. Kinderen zijn meer geneigd om nieuw of vreemd voedsel te proeven als ze iemand anders dit zien eten, en nog meer als hun moeder dit voordoet. De neiging om te proeven neemt ook toe, als peers bepaalde etenswaren wel eten. Bij adolescenten maken vrienden vaker dezelfde keuze voor een bepaald voedingsmiddel. Maar ook bij kleuters ziet men bijvoorbeeld een toename van het eten van groenten, als ze andere kinderen deze zien kiezen en opeten (Patrick et al;2005, Birch et al;1998). 17

23 Structuur van de maaltijden Eten in familieverband gebeurt steeds minder in onze maatschappij. Toch zijn er steeds meer aanwijzingen dat dit het gebruik van gezonde voedingsmiddelen bevordert. Gezinnen die samen eten, slaan minder maaltijden over en gebruiken in het algemeen meer groenten, fruit en granen en minder frisdrank. Het is mogelijk dat deze gezinnen zich meer bewust zijn van het belang van gezonde eetgewoonten en net daarom zoveel aandacht besteden aan de maaltijden. TV-kijken tijdens de maaltijd is, naast de correlatie met een sedentaire levensstijl, ook negatief gecorreleerd met voedingsgewoonten (Lobstein et al;2004, Patrick et al;2005) Opvoedingsstijl Het aanleren van eetgewoonten is ingebed in de algemene opvoedingsstijl. Men vindt een verband tussen voedingsstijl en lichaamsgewicht. Men kan, in overeenstemming met opvoedingsstijlen, drie voedingsstijlen onderscheiden. - Een authoritaire voedingsstijl houdt in dat de ouders controleren wat en hoeveel kinderen eten. Ze bepalen wat kinderen krijgen en kinderen moeten hun bord leeg eten. Er wordt weinig rekening gehouden met voorkeuren en hongergevoel van de kinderen. Het verbieden van bepaalde etenswaren, zoals snoep, leidt echter niet tot een verminderde voorkeur. Integendeel, zodra de kinderen toegang krijgen tot deze verboden vruchten, zal overconsumptie ontstaan. Deze voedingsstijl is gecorreleerd met een verminderde inname van fruit en groenten. - Ouders met een permissieve voedingsstijl, laten hun kinderen kiezen wat en hoeveel ze eten. Ze worden in hun keuze enkel beperkt door welk voedsel beschikbaar is. Kinderen kiezen meestal minder melkprodukten en meer vetrijke produkten. - Een authoritatieve voedingsstijl lijkt het meest aangewezen: ouders doen een aanbod van gezonde voeding en kinderen mogen binnen deze beperkingen kiezen wat en hoeveel ze er van eten. Deze keuzes leiden tot groter gebruik van fruit en groenten en minder fastfood (Patrick et al;2005) Socio-economische factoren Gezonde keuzes maken is niet voor iedereen even gemakkelijk. Opleidingsniveau en inkomen van ouders spelen een belangrijke rol in voedingskeuzes. In de Verenigde Staten vindt men een groot verschil in prevalentie van obesitas tussen de verschillende sociale klassen. Maar ook in België, met zijn democratisch stelsel van sociale zekerheid, vindt men dit verband duidelijk terug. Daarnaast blijkt dat de resultaten van preventieve acties ook 18

24 verschillend kunnen zijn naargelang de socio-economische status van de doelgroep. In de POP-studie (Pound of prevention, een studie waarbij men bij volwassenen preventie van gewichtstoename nastreefde met een beperkte interventie) vond men een verschillend effect van hun educatieve boodschap over gezonde voeding, naargelang het inkomen van de deelnemers. Bij vrouwen met een laag inkomen zag men een neiging tot gewichtstoename na de interventie (Muller et al;2001) Voedingsprofiel van Vlaamse kleuters In 2002 werd een studie uitgevoerd bij 1819 Vlaamse kleuters tussen 3 en 6 jaar. Daaruit blijkt dat ook bij ons weinig kleuters voldoen aan de aanbevelingen. Meer dan de helft haalt de dagelijke minimumaanbeveling voor groenten niet. Ook fruit wordt maar door 58.5% voldoende gegeten. Ze drinken te weinig vocht en melk en te vaak frisdrank. Meer dan de helft van de kinderen drinkt meer dan 200 ml suikerrijke dranken per dag. Onvoldoende opname van vezels wordt nog eens weerspiegeld in de voorkeur voor wit brood ten nadele van volkorenbrood. De gemiddelde vezelinname bedraagt 72.9g (aanbevolen hoeveelheid g/d). Er wordt ook te veel gesnoept % eet dagelijks minstens één produkt uit de restgroep (zoete desserts, hartige snacks, snoep en koeken, ) (Huybrechts et al;2004) Gevolgen van obesitas Vele ouders, en in sommige gevallen ook hulpverleners, zijn van mening dat kinderen uit het overgewicht zullen groeien en dan ook niet behandeld moeten worden. Toch kan obesitas reeds op jonge leeftijd gevolgen hebben voor het kind, zowel op lichamelijk als op psychosociaal vlak. De gevolgen van overgewicht (zonder obesitas) zijn veel minder duidelijk beschreven. Wel is gekend dat overgewicht en obesitas neiging hebben te persisteren tot op volwassen leeftijd. Dit fenomeen, tracking, neemt toe naarmate het kind ouder is. Bij te zware adolescenten is de kans vrij groot (correlatie ongeveer 0.80) dat ze als volwassene eveneens te zwaar zijn, met de gekende gevolgen op gezondheidsvlak. Bij jongere kinderen met een te hoge BMI is de voorspellende waarde ervan minder duidelijk (correlatie rond 0.30). Bij hen is een te hoge BMI bij (één van) de ouders een voorspellende factor voor tracking. Naast tracking is ook de kans op morbiditeit groter bij volwassenen die als kind overgewicht hadden, zelfs als ze intussen een normaal lichaamsgewicht hebben (Lobstein et al;2004). 19

25 Lichamelijke gevolgen Er is een directe relatie tussen obesitas en een aantal aandoeningen die zich reeds op jonge leeftijd kunnen voordoen. Andere zullen zich pas op latere leeftijd manifesteren. De kans op comorbiditeit neemt toe met het gewicht. In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van mogelijke gevolgen. Tabel 2: lichamelijke gevolgen van obesitas bij kinderen (bron: Lobstein et al; 2004) Pulmonair Orthopedisch Neurologisch Gastrointestinaal Endocrinologisch Cardiovasculair Andere - slaapapnee, asthma, Pickwicksyndroom - pedes plani, enkeldistorsies, verhoogd risico op fracturen, Blount s disease (tibia vara), epiphysiolysis - idiopathische intracraniale hypertensie - cholelithiasis, leversteatose, niet-alcoholische hepatitis, gastro-oesofagale reflux - insulineresistentie, verstoorde glucosetolerantie type 2 diabetes, menstruele problemen, polycystisch ovariumsyndroom, hypercorticisme - hypertensie, dyslipidemie, fatty streaks, linkerventrikelhypertrofie - systemische inflammatie Bij het klinisch onderzoek van een obees kind wordt best voldoende aandacht besteed aan het voorkomen van comorbiditeit. Daarnaast moet het klinisch onderzoek ook focussen op aanwezige risicofactoren of causale factoren. Een grondige anamnese, o.a. van het slaappatroon, is eveneens noodzakelijk. Gezien het frequent voorkomen van asymptomatische leverstoornissen, kan bloedonderzoek aangewezen zijn (Daniels 2005, Lobstein 2004) Psychologische gevolgen Obese kinderen worden al vroeg geconfronteerd met reacties uit hun omgeving. Verscheidene studies tonen aan dat leeftijdsgenoten dikke kinderen zien als lui, lelijk, dom, Met ouder worden neemt deze negatieve beoordeling nog toe, vooral bij adolescente meisjes. Het effect op het zelfwaardegevoel is eveneens onderzocht: meestal vindt men geen of slechts een zwakke correlatie. Wel lijkt het zelfvertrouwen eerder te dalen 20

26 met ouder worden. Krahnstoever onderzocht bij 197 vijfjarige meisjes het verband tussen het gewicht en hun zelfbeeld. Zij vond op deze jonge leeftijd al een correlatie tussen overgewicht en een negatievere evaluatie van hun eigen lichamelijke en cognitieve vaardigheden. Daarnaast vond ze echter ook een verband met de reacties van de ouders op het gewicht van hun dochter. Vaderlijke bezorgdheid om het gewicht was geassocieerd met lager zelfbeeld in verband met fysieke mogelijkheden, ongeacht het gewicht van het kind. Als moeders zich meer zorgen maakten om het gewicht, zag men een lagere inschatting van cognitieve en fysische vaardigheden bij het kind, eveneens onafhankelijk van het gewicht. Kinderen met overgewicht waarbij er beperkingen werden opgelegd in de voeding, schatten zichzelf ook lager in. Dit was niet het geval als de kinderen een normaal gewicht hadden. Deze studie legt correlaties bloot, maar geen causaal verband. Het is niet duidelijk of een lager zelfbeeld of negatieve reacties van ouders het ontstaan van overgewicht vooraf gaan of er net het gevolg van zijn. Wel blijkt dat preventieve programma s rekening moeten houden met deze bevindingen. Adviezen naar ouders en kinderen moeten constructief en nietbeschuldigend zijn om de ontwikkeling van een gezond zelfbeeld niet in het gedrang te brengen (Krahnstoever et al;2001). Ook het verband tussen psychiatrische aandoeningen zoals depressie, en obesitas is onderwerp van toekomstig onderzoek. Hierbij moet men rekening houden met het feit dat obesitas zowel oorzaak als gevolg kan zijn. Ook moet er aandacht zijn voor mogelijke eetstoornissen zoals binge eating en chronisch diëten (Lobstein 2004). 4. Preventie van obesitas bij kinderen De behandeling van obesitas is zeer moeilijk. De gangbare behandelingsmethodes zijn onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd en bieden eerder teleurstellende resultaten op lange termijn. Preventie lijkt de enige weg om de huidige epidemie in te dijken. Het is ook duidelijk dat deze taak die van de medische wereld overstijgt. Vele andere instanties, zoals scholen, gemeenschappen, politici zullen betrokken moeten worden om de nadelige omgevingsfactoren aan te pakken Definitie van obesitaspreventie Obesitaspreventie definiëren kan op verscheidene manieren. Onderstaande definities worden in dit werk gebruikt. Primaire preventie is gericht op het behouden van een normaal gewicht. Interventies zijn meestal gericht op de voornaamste risicofactoren voor obesitas, voornamelijk eetgewoonten en leefgewoonten, en zijn bedoeld voor alle individuen, ongeacht hun gewicht. 21

27 Volgens de moderne principes van health promotion is er nog een meer fundamentele aanpak mogelijk: primordiale preventie. Men richt zich dan op de onderliggende factoren die het risicogedrag veroorzaken, in dit geval: de redenen waarom mensen te veel eten en te weinig bewegen. Het gaat hier om structurele, maatschappelijke, politieke en economische maatregelen. Primordiale preventie is populatiegericht (zie hieronder). De effectiviteit van zulke interventies wordt aangenomen, maar voorlopig niet bevestigd door gebrek aan studies. Gezien de stijgende prevalentie van obesitas grotendeels geweten wordt aan omgevingsfactoren, lijkt het zinvol om ook de oplossingen in een bredere context te zoeken. Met secundaire preventiemaatregelen wil men voorkomen dat personen met overgewicht nadelige gevolgen van hun aandoening ondervinden, door vroege diagnose en behandeling. Ook het voorkomen van de evolutie van overgewicht naar obesitas, kan men als secundaire preventie beschouwen. Tertiaire preventie richt zich op het voorkomen van comorbiditeit en progressie van obesitas bij mensen die reeds obees zijn (Bulk-Bunschoten;2005). Om de effecten van preventieve maatregelen te beoordelen, is het nodig om na te gaan welke de gewenste uitkomsten zijn. Voor één individu kan bijvoorbeeld het behalen of behouden van een BMI-waarde onder het afkappunt voor overgewicht een goede effectmaat zijn. Vanuit het gezichtspunt van public health kan een toename van gezondheidsbevorderend gedrag in een populatie een gewenste uitkomst zijn (Muller et al;2001). Mogelijke effectmaten die in studies gebruikt worden, zijn: - Algemene reductie van het gemiddelde gewicht in de populatie (opletten voor toename van de prevalentie van ondergewicht) - Een normale verdeling van de BMI in de bevolking (Gausscurve kan als geheel naar links verschuiven) Hoewel bovenstaande effectmaten soms gebruikt worden, geven ze geen garantie voor een daling van de prevalentie van overgewicht in de populatie. - Een verminderde prevalentie van obesitas in de algemene populatie of de onderzoekspopulatie - Gedragsveranderingen zoals verbeterde nutritionele inname, verbeterde eetgewoonten, fysieke activiteiten en andere gezondheidsgerelateerde activiteiten - Verbeterde kennis, houdingen en normen in verband met voeding, gewicht, eetgewoonten en fysieke activiteit - Verminderd voorkomen van comorbiditeit, zoals hypertensie, hyperlipidemie - Positieve politieke en omgevingsveranderingen 22

28 In studies wordt het effect vaak beoordeeld aan de hand van antropometrische metingen. - BMI: evolutie van de BMI op een percentielcurve of het percentage overgewicht (reële BMI-waarde/ p50-waarde van BMI voor leeftijd). - Huidplooimetingen - Middelomtrek Hierbij moet men er rekening mee houden dat interventies gericht op fysieke activiteit een toename van spiermassa kunnen geven. De BMI-verandering kan hier een vertekend beeld geven. In sommige studies vindt men een toename van de BMI, maar een afname van omtrekmetingen. Focus op gewicht en BMI geeft vaak teleurstellende resultaten en kan demotiverend werken. Veranderingen manifesteren zich pas laattijdig na interventie. In Nederland wordt daarom meer en meer gebruik gemaakt van de middelomtrek als effectmaat (Muller et al;2001) 4.2. Doelgroepen voor preventie Kritische perioden volgens leeftijd In de literatuur vindt men voldoende argumenten om te stellen dat obesitaspreventie best begint op jonge leeftijd, of zelfs al prenataal met voedingsadviezen voor de toekomstige ouders. Deze interventies worden bij voorkeur gevolgd door boosters op latere ogenblikken in het leven. Men gaat er van uit dat bij jonge kinderen eetgewoonten minder vastgeroest zijn en gemakkelijker veranderd kunnen worden. Ook andere gedragsveranderingen zoals bewegen, zijn bij kinderen gemakkelijker te bereiken. Daarbij zijn er ook aanwijzingen dat deze gewoonten op zich eveneens neiging hebben om te persisteren tot in het volwassen leven. Kinderen adequate vaardigheden leren om gezonde keuzes te maken, kan bijdragen tot levenslange preventie van overgewicht. Uit sommige gegevens (Crawford, 2001) blijkt dat de BMI neiging heeft stabiel te blijven tussen de leeftijd van 9 en 17 jaar. Preventie zou best beginnen voor deze leeftijd. Daarnaast is de adolescentie een periode waarin opnieuw aandacht voor preventie nodig is. Het is vaak een periode waarin ongezonde eetgewoonten ontstaan en dat er gestopt wordt met sporten. Hier kunnen interventies gericht worden naar de adolescenten zelf, die in toenemende mate zelf verantwoordelijk worden voor hun levensstijl. 23

29 Risicostrategie versus populatiestrategie Kinderen at risk voor het ontwikkelen van overgewicht (zie 3.4) lijken een aangewezen doelgroep voor preventie. Het selectief aanbieden van preventieprogramma s voor deze kinderen heeft echter ook nadelen. Naast het feit dat bepaalde groepen gestigmatiseerd worden, is het ook zo dat niet alleen kinderen met dreigend overgewicht baat hebben bij gezonde leefgewoonten. Ook andere factoren, zoals cariës en algemeen welbevinden zijn gerelateerd aan gezonde voeding en voldoende bewegen. Daarenboven is de groep kinderen at risk zo omvangrijk, dat individuele preventie praktisch niet haalbaar meer is. De voornaamste reden om zich bij voorkeur tot hele populatie te richten, is de effectiviteit van de interventies. In onderstaande tabel wordt het verschil tussen beide interventies duidelijk gemaakt. Tabel 3: verschillen tussen risicostrategie en populatiestrategie bij de benadering van obesitas (Swinburn et al; 2002) Risicostrategie Populatiestrategie Effectmaat Gewicht, BMI, middelomtrek Prevalentie van obesitas, Sleutelvraag Voornaamste etiologische factoren Aanpak: voornaamste vraag Aanpak: voornaamste acties Huidige motivatie voor verder onderzoek en acties Potentiële voordelen op lange termijn voor het individu Potentiële voordelen op lange termijn voor populaties Waarom is deze persoon te zwaar (aan het worden)? Genetische, metabole, hormonale, gedragsfactoren Wat is de beste langetermijnstrategie om het overgewicht van deze persoon te reduceren? Educatie, gedragsveranderingen, (medicatie of heelkunde) Sterk aanwezig Matig Matig gemiddelde BMI, gemiddelde middelomtrek Waarom is er in deze populatie een hoge (of stijgende) prevalentie van obesitas? Omgevingsfactoren, culturele en gedragsfactoren Wat is de beste langetermijnstrategie om de prevalentie van overgewicht te doen dalen? Educatie van het publiek, omgeving aanpassen om gezond gedrag gemakkelijker te maken, politieke aanpassingen Zwak Matig Significant 24

30 Men gaat er vanuit dat populatiegerichte strategiën het meest effectief zijn. Omgevings- en politieke veranderingen bereiken ook moeilijker toegankelijke delen van de populatie. Deze benadering biedt voordelen voor alle kinderen en is de meest beloftevolle om de prevalentie te doen dalen. Helaas staat het wetenschappelijk onderzoek naar de effecten ervan nog in zijn kinderschoenen Nadelen van preventie Bij preventieve acties moet er steeds voor gewaakt worden, dat er geen negatieve effecten ontstaan. Bij obesitaspreventie zijn de theoretische nadelen o.a. het bevorderen van extreem diëten en eetstoornissen of het ontstaan van ondergewicht in een deel van de populatie, het stigmatiseren en het veroorzaken van een negatief zelfbeeld (zie 3.5.2). Sommige studies besteden aandacht aan het optreden van eventueel ongewenste neveneffecten. In de meeste studies wordt geen verband gevonden Bestaande preventieprogramma s Het is zinvol te kijken wat men nu al kan doen om gedragsveranderingen te verkrijgen binnen de omgeving waarin we leven, rekening houdend met het feit dat omgevingsaanpassingen meer effect zullen hebben. De meeste bestaande preventieprogramma s zijn ontwikkeld voor een bepaalde setting: een groep mensen wordt bereikt door de locatie waar ze zich bevinden, bijvoorbeeld op de werkvloer, in scholen, in gespecialiseerde centra voor gewichtscontrole. Primaire preventieprogramma s voor kinderen worden vaker in scholen geïmplementeerd, terwijl secundaire preventie eerder individueel of in gezinsverband plaatsvindt. Aangezien deze masterproef een zoektocht is naar preventiestrategieën bruikbaar in het CLB, worden vooral schoolinterventies en korte individuele interventies besproken Schoolprogramma s Achtergrond Het lijkt logisch dat scholen een grote rol kunnen spelen in preventieprogramma s. Gezien de leerplicht, gaan bijna alle kinderen naar school en ze brengen er een groot deel van hun tijd door. Het basiscurriculum van scholen bevat o.a. reeds een deel gezondheidsopvoeding en de verplichte lessen lichamelijke opvoeding. 25

31 Bestaande schoolprogramma s In een aantal reviews wordt een overzicht van bestaande programma s gegeven. Campbell et al evalueerden in 2001 zeven studies, hoofdzakelijk schoolgericht. In veel publicaties rond obesitas wordt verwezen naar deze review. Meer recent werden reviews van Flodmark et al;2006 en Summerbell et al;2006 gepubliceerd. Er bestaan nog meer reviews, doch de bestaande studies die dergelijke programma s evalueren blijven nog schaars, en zeer verscheiden op verschillende vlakken. Onderling vergelijken is niet gemakkelijk, o.a. om volgende redenen: - Doelgroepen: o Inclusie van studies die zich richten op kinderen onder de leeftijd van 18 jaar. Sommigen richten zich op kleuters, andere op adolescenten. o De doelgroeppopulatie is soms een hoogrisicopopulatie (bijvoorbeeld kinderen van obese ouders), soms een algemene populatie (met al dan niet een hoge prevalentie van obesitas), soms een obese populatie. Het onderscheid tussen primaire en secundaire preventie is niet altijd duidelijk. - Interventies: o Interventies zijn zeer verscheiden. Sommige programma s richten zich op één enkel aangrijpingspunt (bijvoorbeeld frisdrankgebruik), andere zijn zeer complex, met acties op verschillende domeinen. De meesten richten zich op verbeteren van fysieke activiteiten gecombineerd met dieetadviezen. o Sommige schoolinterventies bevatten eveneens een ouderprogramma. - Duur van de studie o Algemeen spreekt men van langetermijnstudie als de studie langer dan 12 maanden loopt. Echter, om het behoud van gedragsveranderingen te evalueren, is 12 maanden nog kort. o Ook voor korte interventies is evaluatie op langere termijn nodig. Als voorbeeld worden hieronder enkele studies beschreven, waarvan twee korte interventies die ook in het Nederlandse Overbruggingsplan gebruikt worden, en één langer lopende mulitfacet interventie, waarbij ook resultaten op langere termijn bekeken worden. In bovenstaande reviews wordt naar deze onderzoeken verwezen. - In de CHOPPS-studie werden 644 kinderen (gemiddeld 8.7 jaar) uit zes verschillende scholen onderzocht. De interventiegroep kreeg drie sessies van telkens één uur door een gespecialiseerde trainer, waarin het gebruik van water en verdund fruitsap werd gepromoot. Een deel van de sessies was in spelvorm, waarin de educatieve 26

32 boodschap nog eens tot uiting kwam. De leerkrachten herhaalden binnen hun gewone lespakket nog eens de boodschap. Na één jaar was er geen significant verschil in BMI tussen de controlegroep en de interventiegroep. Wel was er een reductie van zelfgerapporteerd frisdrankgebruik in de interventiegroep (-0.6 glazen), ten opzichte van een toename van 0.2 glazen in de controlegroep (James et al;2004) - In een randomized control trial van Robinson kreeg de helft van 198 kinderen (gemiddeld 8.9 jaar) gedurende een half jaar 18 sessies bedoeld om tijd besteed aan TV-kijken, video kijken en videospelletjes te verminderen. Na zes maanden was er een significante afname van televisiekijken en ook van het aantal maaltijden dat voor TV werd gegeten. De BMI in de interventiegroep was significant minder toegenomen dan in de controlegroep. Ook middelomtrek en huidplooimetingen wezen op een positief effect (Robinson et al;1999). - De KOPS-studie, de Kiel Obesity Prevention Study startte in 2001 en loopt over 8 jaar.bij de start waren de 414 kinderen 5-7 jaar oud en 20,7% van hen was obees. De interventie bestond uit educatie en activiteiten op school aangeboden. De kinderen werden gestimuleerd tot volgende gedragingen: elke dag fruit en groenten eten, minder vetrijke producten gebruiken, minstens één uur per dag actief zijn, maximum één uur per dag televisie kijken. De kinderen met overgewicht en obesitas kregen daarnaast een familieprogramma aangeboden, samen met gestructureerde sportactiviteiten. Na één jaar vond men geen significante BMI-verschillen, maar wel veranderingen in vetmassa gemeten door huidplooimetingen. Dit in het voordeel van de interventiegroep. Ook bij de kinderen met overgewicht vond men een positief effect van de interventie. Ook het gezondheidsgedrag van de kinderen verbeterde, met significante toename van fysieke activiteit, toegenomen fruit- en groenteninname en verminderde duur van TV-kijken (Muller et al;2001) Bespreking Hieronder worden de resultaten uit de reviews kort samengevat. Een review van Campbell bevatte 7 studies. Van 3 lange termijnstudies, gaven 2 een positief resultaat en 1 een neutraal effect. Drie korte termijnstudies focusten enkel op verminderen van sedentaire activiteiten, met reductie van obesitasprevalentie in 2 studies en een niet-significante reductie in de derde. De vierde korte termijnstudie was gericht op fysieke activiteit en dieetmaatregelen en gaf enkel een effect op een verminderde vetinname. In een review van Flodmark werden in totaal 39 studies geëvalueerd: 15 ervan toonden een positief preventief effect en 24 gaven geen significant verschil. Geen enkele studie toonde een negatief effect aan van de interventie. 27

33 Summerbell e.a. analyseerden 22 studies, waarvan 19 schoolprogramma s. Van de 10 lange termijnstudies waren er 6 gebaseerd op fysieke activiteit en educatie over dieet: de resultaten in 5 van deze studies waren neutraal, de zesde gaf een verbetering bij meisjes, maar niet bij jongens. Twee studies focusten alleen op fysieke activiteit (één met positief resultaat) en twee op opvoeding over voeding (beiden neutraal effect). Van de korte termijnstudies waren er 8 die dieet en activiteit combineerden, met een neutraal resultaat. De andere 4 focusten op een toename van fysieke activiteit, met een licht positief resultaat in 2 studies. De conclusie van alle onderzoekers is dat preventie van obesitas mogelijkheden biedt. In de meeste studies wordt een effect gezien op gedragsveranderingen. Er zijn meer lange termijnstudies nodig om te zien of deze gedragsveranderingen behouden blijven. Er is minder evidentie voor een direct effect op obesitaspreventie. Dit kan gedeeltelijk verklaard worden door de keuze van de effectmaat. Anderzijds gaat men er ook van uit dat kleine gedragsveranderingen pas op lange termijn een effect hebben op de prevalentie van overgewicht en obesitas. Ook dit moet nog bevestigd worden door verder onderzoek. Er is eveneens een gebrek aan evidentie om een specifieke strategie aan te bevelen voor de preventie van obesitas bij kinderen. Er kan geen duidelijke voorkeur aangetoond worden voor bijvoorbeeld fysieke activiteit ten opzichte van eetgewoonten. Wel ziet men meer effect als sedentaire activiteiten beperkt worden, ten opzichte van een toename van fysieke activiteiten. Momenteel bevelen de meeste auteurs een multifacet benadering aan, met aandacht voor voedingsgewoonten en fysieke activiteit, ondersteund door omgevingsmaatregelen en aangepast aan de doelgroep. Maar ook benaderingen waarbij slechts één enkele gedragsverandering wordt nagestreefd, kunnen succesvol zijn. Enkele veelbelovende aangrijpingspunten zijn de reductie van het gebruik van gezoete dranken, en de reductie van de tijd besteed aan TV-kijken Conclusie Het bevorderen van fysieke activiteiten op school, door informatieverstrekking en liefst ondersteund door het aanbieden van mogelijkheid tot bewegen, wordt sterk aanbevolen. Ook veranderingen in het eetpatroon kunnen bereikt worden, door het verhogen van de kennis of liever nog door strategieën voor gedragsverandering. Welke specifieke interventie het meest effectief zal blijken, is echter nog niet geweten. In Vlaanderen wordt vanaf september 2006 verwacht dat scholen beginnen met het ontwikkelen van een gezondheidsbeleid op school. Deze taak biedt nieuwe mogelijkheden 28

34 aan scholen, om mee te werken aan de preventie van overgewicht, en dan liefst in een ruimer kader van gezond leven. Van de overheid kan men hier een ondersteunende rol verwachten, met o.a. informatieverstrekking voor scholen. Van de Centra voor Leerlingbegeleiding verwacht men eveneens een ondersteuning. Voldoende kennis van de huidige stand van zaken is dus een vereiste die aan de CLB-medewerkers gesteld zal worden Individuele en gezinsgerichte preventie Individuele preventie gebeurt momenteel voornamelijk in een medische of paramedische setting. Primaire preventie lijkt minder duidelijk aanwezig, de meeste specifieke programma s zijn gericht op secundaire of zelfs tertiaire preventie. De interventie richt zich tot het kind of de adolescent en/of zijn ouders. Specifiek voor het gebruik binnen jeugdgezondheidszorg werd het Overbruggingsplan ontwikkeld. Dit komt verder nog aan bod (zie ) Tijdige diagnose door medische zorgverstrekkers Het vaststellen van overgewicht blijft de eerste belangrijke stap bij de aanpak van het probleem. Uit een Amerikaans onderzoek bij pediatrische zorgverstrekkers uit een grote eerstelijnspraktijk blijkt dat obesitas en overgewicht vaak ondergediagnosticeerd blijven. Bij een populatie tussen de leeftijd van 3 maanden en 16 jaar die een preventief gezondheidsonderzoek ondergingen, vond men retrospectief een prevalentie van obesitas van 9,7%. Slechts bij 53% van deze kinderen vond men in het dossier de diagnose van obesitas genoteerd. De identificatie was het laagst bij kinderen onder de 5 jaar. Minder uitgesproken obesitas werd ook minder vaak als een probleem genoteerd (O Brien et al; 2004). Vanuit de praktijkervaringen van CLB-medewerkers lijkt ook in Vlaanderen de (h)erkenning van het probleem binnen de eerstelijnsgeneeskunde niet zo evident. In de Aanbevelingen bij de aanpak van obesitas, ontwikkeld door de Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Huisartsen en gepubliceerd in het voorjaar 2006 (Van Royen et al;2006) wordt enkel de aanpak bij volwassenen besproken. Kinderen en adolescenten worden buiten beschouwing gelaten Gerichte adviezen van zorgverstrekkkers Dietz et al. stellen dat adviezen aan ouders of jongeren een potentieel preventief effect hebben. Zorgverstrekkers (huisartsen, consultatiebureau s, CLB-artsen, pediaters) kunnen 29

35 ouders advies geven over eetgewoonten, voedingssamenstelling en beweging. Dit zou best besproken worden met alle ouders, met extra aandacht en advies bij kinderen met een verhoogd risico. Dietz omschrijft dit als anticipatory guidance (Dietz et al;2001). Ook in Canada werden aanbevelingen voor artsen geformuleerd. In bijgevoegde tabel worden ze samengevat. De effectiviteit van deze aanbevelingen is nog niet bevestigd door onderzoek, maar bij volwassenen ziet men wel een toename van de motivatie tot verandering op korte termijn na advies van een arts (Plourde 2006). Tabel 4 : aanbevelingen ter preventie van overgewicht bij kinderen in de gezondheidszorg (Plourde 2006). Aanbevelingen met level I evidence (ondersteund door minstens één goed uitgevoerde RCT, review of meta-analyse): - Aanbevelen van borstvoeding - Geef advies rond levensstijl en gedrag: een gezond dieet, verminderen van sedentaire activiteiten en bevorderen van fysieke activiteit moet routinematig aanbevolen worden. - Geef advies om de tijd doorgebracht voor een beeldscherm te beperken Aanbevelingen met level II evidence (ondersteund door andere vergelijkende studies, cohortstudies, case- control of epidemiologische studies, liefst meer dan één): - Er is nood aan vroege opvolging, al vanaf de prenatale periode Aanbevelingen met level III evidence (mening van experts of consensusverklaringen) - Identificeer risicopatienten en volg ze op. (Familiaal overgewicht, geboortegewicht, socioeconomische, ethnische, culturele of omgevingsfactoren) - Monitor de BMI: bereken en plot de BMI jaarlijks voor alle kinderen om excessieve gewichtstoename te detecteren. - Herken risicofactoren: herken en monitor veranderingen in risicofactoren die geassocieerd zijn met obesitas, zoals hypertensie, dyslipidemie, verstoorde glucosetolerantie en type 2 diabetes. - Geef advies rond verminderde calorie-inname: beperk portiegrootte en inname van energiedense voedingsmiddelen, vooral gezoete dranken - Suggereer limieten voor televisie en video kijken: onder de 2 jaar geen TV, ouder dan 2 jaar minder dan 2 uur per dag, en geen TV op de slaapkamer - Promoot activiteit: routinematig aanbevelen van activiteiten zoals vrij spel, zowel thuis, in scholen, in kinderdagverblijven en in de hele maatschappij - Geef leeftijdsadequate, gerichte adviezen aan ouders en kinderen bij elk onderzoek Binnen het CLB wordt vaak gebruik gemaakt van geschreven informatie: ouders krijgen een brief met een geschreven advies of een folder. In de literatuur vind ik geen studies rond het effect van geschreven adviezen voor ouders. In enkele studies bij volwassenen vergelijkt men geschreven advies met andere korte interventies. Ook het gebruik van modernere 30

36 communicatietechnieken zoals mailen, wordt in sommige studies gebruikt. De resultaten zijn niet eenduidig, meestal wordt geen langdurig effect gevonden Secundaire preventie bij jonge kinderen en hun ouders Bij jonge kinderen met overgewicht, zal men zich vooral richten tot de ouders. Als obesitas familiaal voorkomt, kan gewerkt worden met programma s voor families. Men kan bij kinderen ook op een indirecte manier gewichtsverlies nastreven, door veranderde eet- en beweegpatronen te introduceren in het hele gezin. In een review van McLean worden 7 programma s beschreven die gericht zijn op obese schoolkinderen met (één van) hun ouders (zie tabel 5 in bijlage 4). Men bemerkt onmiddellijk een gebrek aan studies over primaire interventie. Slechts één van de programma s was gericht op gewichtsbehoud, de anderen op gewichtsreductie. Ook was er een gebrek aan studies bij jonge kinderen. De minimumleeftijd van de kinderen was 6 jaar. Daarbij merkt men dat meisjes vaak oververtegenwoordigd zijn in de interventies. Algemeen vond men een positief effect op het gewichtsverlies indien zowel ouders als kinderen betrokken werden in de interventie. Inhoudelijk werd er gestreefd naar gedragsveranderingen. Enkel een reductie in calorische inname is niet voldoende, als er geen aanpassingen in de leefgewoonten gebeuren. Hoe meer technieken voor gedragsverandering aangeleerd werden, hoe meer succesvol de resultaten van het programma waren. Naast directe contacten, werd in veel programma s eveneens gebruik gemaakt van educatieve materialen en andere communicatiemiddelen, zoals telefonisch contact en dagboeken. In welke mate deze bijdragen tot een succesvolle interventie is niet bekend (McLean et al;2003). In de praktijk blijkt dat ouders vaak bedenkingen hebben bij de psychologische impact van de behandeling van overgewicht bij hun kind en staan ze soms weigerachtig tegen interventies. In een onderzoek dat in Israël gebeurde bij 60 obese kinderen bleek dat dit probleem omzeild kan worden, door de interventie enkel te richten op de ouders. De resultaten van deze interventie waren daarbij erg bemoedigend. Men vergeleek een interventie waar enkel de ouders betrokken werden met een interventie waar zowel ouders als kinderen (6-11 jaar) verschillende sessies aangeboden kregen. Minstens één van beide ouders was eveneens obees. Inhoudelijk werd gewerkt aan gedragsveranderingen voor het hele gezin, o.a. door modelling, door educatie, door verminderde stimuli en leren omgaan met weerstand. Tachtig van de 140 geselecteerde gezinnen wenste niet deel te nemen aan de studie, vaak omdat het kind niet als obees werd beschouwd door zijn ouders. Na 1 jaar was er bij de kinderen uit de enkel-ouder-groep significant meer gewichtsverlies, dat in follow-up ook langer werd behouden. Daarbij werd het programma in deze groep door bijna alle gezinnen afgewerkt (drop-out: 1), terwijl in de controlegroep 9 gezinnen afhaakten. 31

37 Ouders gaven als reden frustratie en spanning aan, kinderen irritatie en stress. Twee kinderen uit de controlegroep werden betrapt op het stelen van snoep (Golan et al;1998) Motivatie van ouders en kinderen Als men kinderen, ouders of gezinnen wil helpen om overgewicht aan te pakken, is een belangrijke factor in het proces de bereidheid van de mensen om mee te werken. De motivatie om een bepaald gedrag te veranderen, is essentieel om effectief tot gedragsverandering te komen. Motivatie ontstaat niet vanuit het niets, maar is een groeiproces, waarin verschillende stadia doorlopen worden. In het transtheoretisch model van Prochaska en DiClimente wordt dit proces van gedragsverandering beschreven. In het algemeen onderscheidt men zes stadia: - Voorbeschouwing: men is zich niet bewust van het probleem of ontkent dat er een probleem is. Een typische reactie van een ouder in dit stadium is bijvoorbeeld: mijn kind is wat molliger, maar dat groeit er nog uit. - Overweging: men beseft dat een bepaald gedrag nadelige gevolgen kan hebben. De nadelen van het gedrag overtreffen de voordelen echter nog niet. Bijvoorbeeld: Ik weet dat frisdrank niet zo gezond is, maar mijn kind drinkt geen water. Anders krijgt hij onvoldoende vocht. - Voorbereiding: dit is een overgangsfase tussen overweging en daadwerkelijke verandering. De verandering die nagestreefd wordt, komt niet altijd overeen met wat de hulpverlener wenst. Toch is het belangrijk dat de persoon zelf kan beslissen wat hij wenst. Een ouder kan bijvoorbeeld beslissen om verandering van dieetgewoonten uit te stellen tot na de grote vakantie. - Actie: het gedrag verandert effectief. In het begin zal dit niet in alle situaties lukken, maar naarmate het succes toeneemt, zien we ook een stijging van het gevoel van eigenwaarde. Eens toegeven aan de verleiding moet niet gezien worden als een falen, maar als een leerproces. - Consolidatie: het gedrag is veranderd, er is terug een evenwicht gevonden waar de persoon zich goed bij voelt. Het kan veel tijd kosten om deze fase te bereiken, soms tot één jaar. Een jongere met overgewicht kan bijvoorbeeld steeds water drinken bij de maaltijd en twee maal per week gaan zwemmen. Dit is een nieuwe gewoonte geworden. - Terugval: na verloop van tijd gaan mensen soms toch weer risicogedrag vertonen, bijvoorbeeld het sportabonnement dat niet meer verlengd wordt. Vaak worden na verloop van tijd de nadelen weer belangrijker, en doorloopt men opnieuw de stadia tot en met consolidatie. Het proces van veranderen verloopt dan vaak sneller, omdat geleerd wordt uit 32

38 eerdere ervaringen. Algemeen is het zo dat veel mensen meerdere pogingen nodig hebben om hun gewoonten te veranderen. Dit wordt best ook zo besproken. Readiness to change In een Amerikaans onderzoek probeerde men te achterhalen welke factoren bepalen of ouders bereid zijn om een gedragsverandering door te voeren om het overgewicht van hun kind aan te pakken. Hiervoor werden 151 ouders van een kind tussen 2-12 jaar met een te hoge BMI bevraagd. In de studie was 62% van de kinderen obees, de anderen hadden overgewicht. Bijna de helft (44%) van de ouders was niet van plan om iets te veranderen in hun gedrag of dat van hun kind (voorbeschouwingsfase). Zeventien% bevond zich in de overwegingsfase en slechts 38% van de ouders waren klaar voor verandering (voorbereidings - of actiefase). Men ging na welke demografische factoren en percepties van ouders de kans om zich in een hoger stadium te bevinden doen toenemen. Uit de analyse bleek dat de kans op actie hoger was indien het kind ouder was (ouder dan 8 jaar ten opzichte van kinderen tussen 2 en 8 jaar) en indien het kind obees was (ten opzichte van overgewicht zonder obesitas). In deze studie vond men geen verschillen op basis van geslacht of ras. Hierbij dient opgemerkt dat een groot deel van de studiepopulatie bestond uit Latino s en een zwarte populatie. De percepties van ouders werden bevraagd. Ouders die dachten dat hun kind een gezondheidsprobleem had, hadden beduidend meer (bijna 10x meer) kans om in de voorbereidings- of actiefase te zitten dan in de voorbereidings- of overwegingsfase. Er werd ook bevraagd of de arts van het kind een opmerking maakte over het gewicht van het kind. Hoewel er geen statistisch significant verschil was bij de verdeling over de verschillende stadia, zag men wel dat ouders die zich bewust waren van het gezondheidsrisico, in 56% van de gevallen ook een opmerking van de arts rapporteerden. Bij de ouders die geen probleem zagen, kreeg slechts 8% deze boodschap van hun arts. Ouders die zich zelf als te zwaar beoordeelden, waren eveneens vaker bereid om tot actie over te gaan. De kans dat zij in de voorbeschouwingsfase blijven steken, was echter nog hoger. Waarschijnlijk zijn er bij deze ouders vaker barrières aanwezig die hen beletten om echt tot actie over te gaan, zoals bijvoorbeeld negatieve ervaringen met diëten. Uit deze resultaten kan men besluiten dat interventies die de gezondheidsrisico s van overgewicht benadrukken, een belangrijke impact kunnen hebben op ouders. Artsen kunnen een rol spelen in het motiveringsproces, maar de manier waarop moet zeker nog verder bestudeerd worden. Kennis van beïnvloedende factoren in dit proces, kan helpen om begeleidingen en interventies meer op maat van ouders te maken. Daarnaast moet men rekening houden met barrières op socio-cultureel en persoonlijk vlak, die mensen kunnen beletten om hun gedrag te veranderen. (Rhee et al;2005) 33

39 In dit onderzoek wordt niet dieper ingegaan op de perceptie die ouders hebben van het gewicht van hun kind. Immers, erkennen dat hun kind een gezondheidsprobleem heeft, houdt twee aspecten in. Ouders moeten de gevolgen van overgewicht kennen, maar ze moeten ook weten dat hun eigen kind effectief overgewicht heeft. Uit verscheidene andere onderzoeken blijkt dat ouders overgewicht bij hun kinderen slecht kunnen inschatten. In een Britse studie bij ouders van 3-5 jarige kinderen beschreven slechts 1.9% van de ouders hun kind als te zwaar, terwijl het overgewicht had. Bij obese kinderen werd dat slechts door 17.1% van de ouders herkend. Wel was 66% van hen bezorgd dat hun kind later te zwaar zou worden (Carnell et al;2005). In een ander onderzoek vonden 33% van de moeders en zelfs 57% van de vaders dat het gewicht van hun obees kind ongeveer goed was (Gezondheidsbrief 2005) Secundaire preventie bij adolescenten Bij adolescenten met overgewicht wordt de interventie vaker naar henzelf gericht. Ze worden meer en meer zelf verantwoordelijk voor hun eet-en leefgewoonten. Gezien revolteren tegen ouderlijk gezag als een normaal ontwikkelingsstadium gezien kan worden, kan men de rol die ouders spelen in vraag stellen. Brownell vergeleek verschillende interventies bij adolescenten met overgewicht. Eén groep adolescenten werd alleen behandeld, de andere groep samen met hun moeder, een derde groep kreeg de interventie apart van hun moeder aangeboden. Hij vond dat het gewichtsverlies na één jaar het grootst was bij jongeren die zonder hun ouders het programma doorliepen (McLean et al;2003). In een andere studie werd een standaardaanpak van overgewicht bij adolescenten tussen jaar (Typical Care, TC) vergeleken met een programma gericht op gedragsverandering (Healthy Habits, HH). De HH interventie werd nieuw ontwikkeld en focuste o.a. op vaardigheden als zelfmonitoring, (tussen)doelen stellen, probleemoplossend gedrag, stimuluscontrole, zelfbeloning en plannen. Na een gesprek met de hulpverlener, verliep de follow-up via mail en telefonische contacten. De TC-groep kreeg één sessie aangeboden waarin de nadelen van overgewicht overlopen werden en gepeild werd naar de motivatie. Eet- en beweegadviezen werden verstrekt. Ze kregen het advies hun gedrag te veranderen, alleen of met hulp van hun familieleden. Drie maanden na de interventie (die 4 maanden in beslag nam bij de HH-groep) zag men een bescheiden afname van de BMI z-score, in tegenstelling tot de TC-groep waar deze licht steeg. Deze studie toont aan dat gedragstherapie kan helpen in de aanpak van overgewicht bij jongeren. De aanpak bij de controlegroep leek eerder tot een versnelde toename van het gewicht te leiden. Daarbij valt de gelijkenis met de aanpak binnen het CLB op (Saelens 2002). 34

40 Het overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht In Nederland werd door het Kenniscentrum Overgewicht in samenwerking met het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport een overbruggingsplan opgesteld voor het gebruik binnen Jeugdgezondheidszorg. In afwachting van een evidence based programma, werden alvast enkele veelbelovende interventies uitgewerkt, die in het kader van individuele primaire en secundaire preventie van overgewicht gebruikt kunnen worden. Naast hun eventuele invloed op het gewicht hebben de gebruikte elementen eveneens een ruimer positief effect op de gezondheid en het welbevinden van kinderen. Het zijn dan ook richtlijnen die aan alle kinderen en ouders verstrekt kunnen worden, ongeacht hun gewicht. In een beperkte literatuurstudie worden determinanten van overgewicht beschreven, gevolgd door een zoektocht naar wetenschappelijke ondersteuning voor de vijf aanbevolen interventies. Deze interventies zijn: - Stimuleren van borstvoeding - Reduceren van het gebruik van gezoete dranken - Verminderen van zittende activiteiten - Bevorderen van buitenspelen - Ontbijten Daarna worden richtlijnen voor primaire preventie uitgeschreven voor drie verschillende leeftijdsgroepen: 0-1 jaar, 2-10 jaar en adolescenten. Tenslotte wordt de aanpak van overgewicht in de praktijk uitgewerkt. Het gaat hierbij om individuele secundaire preventie. Het is de toepassing van deze aanpak in Vlaanderen die in deze masterproef beschreven en geëvalueerd wordt. In het stroomdiagram in bijlage 5 wordt het verloop van de begeleiding bij overgewicht geschetst. Kinderen met obesitas worden niet in het traject opgenomen, maar worden na een motiverend gesprek verwezen naar de behandelende arts. Een leidraad voor motiverende gespreksvoering is bijgevoegd. Ook hier is het doel het bereiken van gedragsveranderingen die op termijn leiden tot een gezonder gewicht. Het beoogde gedrag grijpt terug op bovenstaande actiepunten. Hierbij wordt in samenspraak met de ouders gekozen welk aangrijpingspunt in eerste instantie het meest haalbaar is. Men kan kiezen om negatief gedrag te verminderen of om het helemaal te stoppen (Bulk-Bunschoten;2005) Conclusie Hulpverleners kunnen kinderen of hun ouders vanaf de geboorte adviseren over een gezonde eet- en levenswijze. Deze aanbevelingen zijn waarschijnlijk een effectieve vorm van primaire preventie, hoewel studies dit nog moeten bevestigen. 35

41 Secundaire preventie is mogelijk, maar ook hier is er een gebrek aan wetenschappelijk onderzoek. Algemeen had het betrekken van ouders bij de interventie, of zelfs de ouders als enige actor gebruiken, een positief effect op het resultaat. Bij adolescenten was dit niet meer het geval. Inhoudelijk wordt gestreefd naar gedragsveranderingen. Enkel een vermindering van de energie-inname volstaat niet, indien er geen aanpassingen in de leefgewoonten komen. Knelpunten bij de aanpak van overgewicht zijn o.a. de herkenning van de diagnose, zowel bij ouders als bij hulpverleners. Motivatie van ouders en kinderen is essentieel om te komen tot gedragsveranderingen. Een aantal factoren kan hier een rol in spelen. Conclusies uit het literatuuronderzoek Overgewicht en obesitas komen steeds vaker en in ernstiger mate voor bij kinderen en adolescenten. De voornaamste oorzaak voor de hoge prevalentie moet in omgevingsfactoren gezocht worden. De gevolgen op gezondheidsvlak zijn groot. Preventieve strategieën zijn essentieel om de epidemie in te dijken. Wetenschappelijke evidentie voor de meest efficiënte aanpak ontbreekt voorlopig. Primordiale en primaire preventie verdienen de voorkeur, gezien de omvang van het probleem. Studies die hier betrekking op hebben, zijn echter uitermate schaars. Maar ook voor de kinderen die reeds te zwaar zijn, moeten er gezocht worden naar een wetenschappelijk onderbouwde aanpak. Er bestaat enige evidentie dat schoolprogramma s en gezinsgerichte programma s preventief kunnen werken. Inhoudelijk wordt er gestreefd naar gedragsveranderingen met een meer actieve levensstijl en gezonde eetgewoonten. Daarnaast zijn omgevingsaanpassingen belangrijk. Naast het gebrek aan wetenschappelijk onderzoek, wordt secundaire preventie eveneens belemmerd doordat het probleem vaak niet onderkend wordt. Dit geldt voor ouders, maar ook soms voor hulpverleners. De diagnose van overgewicht is ook niet altijd eenvoudig te stellen. Algemeen wordt aangenomen dat de Body Mass Index momenteel de meest geschikte parameter is om obesitas te diagnosticeren in de praktijk. Voor de diagnose van overgewicht is de waarde van de BMI als parameter beperkter en ook bij jongere kinderen bestaat er meer discussie. 36

42 DEEL II: EIGEN ONDERZOEK 1. Inleiding Het onderzoek bestaat uit twee delen. In het eerste werd de toepassing van het Signaleringsprotocol (zie literatuurstudie ) bij de diagnose van overgewicht en obesitas in de tweede kleuterklas onderzocht. In het tweede gedeelte werd nagegaan of het Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht (literatuurstudie ) toepasbaar is in de Vlaamse Centra voor Leerlingbegeleiding. De methodologie van beide delen wordt onder punt 2 toegelicht. Daarna worden de resultaten in twee aparte gedeelten besproken. 2. Methodologie 2.1. Onderzoeksvragen In het eerste deel werd nagegaan : - In hoeverre de Body Mass Index als diagnostisch criterium overeen komt met de klinische diagnose van overgewicht en obesitas; - Of het gebruik van objectieve parameters als de middelomtrek en het bekijken van de evolutie van de BMI kan bijdragen tot de diagnose; - Of er een betere overeenkomst is tussen de klinische blik van de arts en de middelomtrek, in vergelijking met de overeenkomst tussen klinische blik en BMI. In deel 2 werd nagegaan hoe de toepassing van het overbruggingsplan concreet verloopt, men speciale aandacht voor de volgende aspecten: - De praktische haalbaarheid, met name de tijdsinvestering voor de CLB-medewerker en de taakverdeling tussen arts en verpleegkundige; - Inhoudelijke aspecten van het Overbrugginsplan, met hun voor- en nadelen; - Het begeleidingstraject dat door ouders werd afgelegd met de redenen die ouders aangeven om niet of niet langer deel te nemen aan de aangeboden begeleiding; - De resultaten van de begeleiding, met (voor zover mogelijk) het effect ervan op gedragsveranderingen en op metingen zoals BMI en middelomtrek. 37

43 2.2. Materialen Het Signaleringsprotocol werd toegepast zoals in Nederland gebruikelijk is, met als belangrijkste verschil: het gebruik van de Vlaamse groeicurven 2004 met de daarop aangeduide grenswaarden voor overgewicht en obesitas. Ook werd voor elk kind de BMI bepaald. Dit is in tegenstelling tot de Nederlandse praktijk, waar men kijkt naar de gewichtvoor-lengte curven om na te gaan of een BMI-berekening al dan niet nodig is. Voor de toepassing van het Overbruggingsplan werden enkele aanpassingen doorgevoerd, vermits de consulten in Vlaanderen enigszins anders verlopen. Het grootste verschil met Nederland, is dat de consulten in schoolverband doorgaan, zonder aanwezigheid van de ouders. Samen met de verpleegkundigen werd nagegaan of het mogelijk was alle ouders uit te nodigen om het consult van hun kind bij te wonen. Hoewel iedereen hier wel een meerwaarde in zag (ook omwille van andere aspecten van de leerlingenbegeleiding, zoals taal- en motorische ontwikkeling), was het praktisch niet haalbaar om dit te organiseren. Daarom werd het eerste consult, zoals beschreven in het stroomdiagram in bijlage 5, opgesplitst in drie afzonderlijke momenten: (1) het medisch consult van de kleuter, (2) het telefonisch contact met één van de ouders en (3) het eerste persoonlijke contact met de ouders. De inhoudelijke aspecten van het begeleidingsplan werden volledig overgenomen. Extra aandacht werd besteed aan motiverende argumenten, vooral tijdens het telefonisch contact. Het is immers moeilijker om zonder enig voorafgaand contact tegen onbekende ouders over een onderwerp als overgewicht te beginnen, zonder enig zicht op de mate van motivatie van de ouders. Ook was er geen inleidend gesprek over meer neutrale of positieve aspecten van hun kind en was er het gemis aan non-verbale communicatie aan de telefoon. Op voorhand werd daarom een leidraad op papier gezet, met richtlijnen om het probleem ter sprake te brengen. Deze leidraad is gebaseerd op het literatuuronderzoek en op eigen ervaring, en werd in de loop van het onderzoek nog bijgewerkt. (bijlage 6). Als ondersteunend materiaal kregen de ouders de folder Gezond eten en bewegen voor kinderen van 4-8 jaar mee, een uitgave van het Nederlandse Voedingscentrum (bijlage 8) Onderzoekspopulatie Alle 5-jarige kleuters (tweede kleuterklas) die aan een algemeen medisch consult deelnamen tijdens het schooljaar op het CLB Noord-Oost-Limburg te Bree werden in de studiepopulatie opgenomen voor het eerste deelonderzoek. Voor de kinderen verliep het consult zoals gewoonlijk, behalve een bijkomende meting van de middelomtrek. In het totaal werden 271 kleuters onderzocht door dezelfde arts en vier verpleegkundigen (de vier verpleegkundigen werkzaam in Bree, onderzochten elk de kinderen van hun eigen scholen). 38

44 Daarna werd de begeleiding, zoals voorzien in het aangepaste Overbruggingsplan aangeboden aan alle vaders en/of moeders (bij voorkeur beiden) van kleuters die de diagnose overgewicht of obesitas kregen. Kinderen die reeds in behandeling waren voor overgewicht, werden niet opgenomen in de studie. Indien er een vermoeden was van een medische oorzaak of van medische complicaties, werd verwezen naar de behandelende arts. In tegenstelling tot in Nederland, werd besloten om ook kinderen met obesitas in begeleiding te nemen. Hoewel de aanpak van obesitas het takenpakket van jeugdgezondheidszorg overstijgt volgens de Nederlandse opvattingen, lijkt de situatie in Vlaanderen niet klaar voor deze aanpak. De nood aan motivatie en motiverende gesprekken is minstens even groot of zelfs groter bij obese kinderen, gezien het gezondheidsrisico voor hen duidelijker is. In de gesprekken kon ook dieper ingegaan worden op eventueel aanwezige gezondheidsproblemen en kon zo nodig gewerkt worden aan een gemotiveerde doorverwijzing. De vooropgestelde doelstelling was om een 15-tal kleuters te begeleiden. Rekening houdend met de verwachte prevalentie van de problematiek en de tijdsinvestering voor de arts leek dit haalbaar. De gegevens van alle kleuters die twee of meer consulten bijwoonden, werden mee opgenomen in de verwerking Onderzoeksmethode Deel 1: Van alle deelnemers uit de onderzoekspopulatie werd de leeftijd, het geslacht, de lengte en het gewicht geregistreerd. Bepalen van lengte en gewicht gebeurde volgens de geldende richtlijnen door de verpleegkundige. Daarna werd de BMI van het kind manueel berekend door de arts. Normaal gezien is het mogelijk zijn de BMI af te lezen uit het elektronisch dossier, na registratie van lengte en gewicht. Deze procedure duurde op het moment dat het onderzoek lopende was echter nog onnodig lang en leverde enkel een afgeronde BMIwaarde. Dit is onvoldoende nauwkeurig. De BMI werd geplot op de Vlaamse groeicurven 2004 (Roelants et al; 2004). Van alle kinderen werd eveneens de middelomtrek gemeten door de arts, volgens de richtlijnen van het signaleringsprotocol. Voorafgaand aan de berekening van de BMI, probeerde de arts zo objectief mogelijk het gewicht van het kind in te schatten op basis van inspectie. Enkel bij kinderen met een BMI in de grijze zone van de groeicurve of daarboven werd deze klinische appreciatie genoteerd met de volgende beschrijvende termen: endomorf: forse, ronde lichaamsbouw, vetafzetting zichtbaar mesomorf: evenwichtige lichaamsbouw, gespierd, normaal ectomorf: slanke of magere lichaamsbouw 39

45 De evolutie van de BMI werd visueel geëvalueerd op de groeicurve aan de hand van de volgende vraag: Is er een verschuiving naar een hogere percentiellijn in vergelijking met de gegevens uit het onderzoek van de eerste kleuterklas? Er werd geen norm opgelegd voor de grootte-orde van de verschuiving. Uiteindelijk werd er voor alle kinderen met een BMI in de grijze zone een klinische diagnose genoteerd op basis van inspectie en evolutie van de BMI. Voor de kinderen met een BMI boven de grijze zone, werd de diagnose van obesitas gesteld, enkel op basis van BMI. De middelomtrekmeting werd niet betrokken bij de diagnosestelling, aangezien er nog geen grenswaarden bepaald zijn. Bij de verwerking van de gegevens werd gezocht naar een verband tussen BMI, klinische blik en middelomtrek. Deel 2: Dit gedeelte van het onderzoek is grotendeels beschrijvend. Het gaat om een verkennend onderzoek bij een selectie van kinderen uit de steekproef van onderzoekdeel 1, met name de kinderen met een klinische diagnose van overgewicht en obesitas. De beleiding gebeurde slechts door één arts. Organisatorische en inhoudelijke aspecten worden beschreven, met aandacht voor knelpunten. Daara worden ook de resultaten van de begeleiding beschreven Verwerking van de gegevens De gegevens van alle kinderen werden ingebracht in Excel en verwerkt met R versie 2.3 (R Foundation for Statistical Computin, Vienna, Austria, 2006). Voor het vergelijken van continue variabelen over twee groepen werd gebruik gemaakt van de t-test. De samenhang van deze variabelen werd beschreven aan de hand van een Pearson correlatiecoëfficiënt. Voor het vergelijken van categorische variabelen over twee of meer groepen werd gebruik gemaakt van de chi-kwadraat toets of de Fisher exact test in het geval van kleine aantallen. In de beschrijving zijn gemiddelden weergegeven met de standaardafwijking van de steekproef. BMI en middelomtrek worden in vele analyses uitgedrukt in standaarddeviatiescore of SDS. De SDS is een maat voor de positie van het kind op de groeicurve, en geeft dus de relatieve (t.o.v. andere kinderen met dezelfde leeftijd en geslacht) BMI of middelomtrek aan Ethische Commissie De ouders van alle kinderen kregen schriftelijke informatie over het onderzoek en hadden de mogelijkheid om verzet aan te tekenen tegen het gebruik van de gegevens van hun kind. Geen enkele ouder had hier bezwaar tegen. Van de kinderen die in het tweede 40

46 deelonderzoek opgenomen werden, werd de schriftelijke toestemming van een ouder verkregen. De procedure, informatiebrieven, weigerings- en toestemmingsformulieren werden voorgelegd aan de Commissie Medische Ethiek van de Universitaire Ziekenhuizen KULeuven, die een definief gunstig advies verleende op 4 april 2006, op voorwaarde dat de huisarts van het kind op de hoogte werd gebracht van de begeleiding. De informatiebrief voor ouders en het toestemmingsformulier werden in die zin aangepast op verzoek van de Ethische Commissie. Uit de bespreking van de resultaten zal blijken dat dit een erg zinvolle voorwaarde was (zie bijlage 10). 3. Toepassing van het Signaleringsprotocol 3.1. Resultaten Algemene beschrijving van de onderzoekspopulatie Tabel 1 geeft een overzicht van enkele kenmerken van de onderzoekspopulatie. Deze groep bestond uit de 271 kleuters, die onderzocht werden in het kader van een medisch consult in het schooljaar Het onderzoek had plaats in Bree, in een landelijke omgeving met overwegend autochtone kinderen. Eén klas werd onderzocht door een collega-arts wegens ziekte van de onderzoeker. Om die reden ontbreken de middelomtrekmetingen van deze klas. Tabel 1: beschrijving* van de onderzoekspopulatie Jongens Meisjes Aantal kinderen (n=271) 148 (54,6%) 123 (45,4%) Leeftijd (in jaren) 4,65 ± 0,30 4,67 ± 0,30 Lengte (in centimeter) 109,0 ± 4,46 108,3 ± 4,80 Gewicht (in kilogram) 18,6 ± 2,22 18,5 ± 2,51 BMI (in kg/m²) 15,64 ± 1,22 15,74 ± 1,44 Middelomtrek (in centimeter) **) 50,0 ± 2,82 49,4 ± 3,45 * Aantal en percentage of gemiddelde ± standaardafwijking ** middelomtrek beschikbaar voor 238 leerlingen, 139 jongens en 117 meisjes 41

47 Diagnose van overgewicht en obesitas op basis van BMI-waarde Tabel 2 toont de prevalentiecijfers voor overgewicht en obesitas op basis van de BMI. De grenswaarden van de BMI werden vastgesteld aan de hand van de Vlaamse Groeicurven 2004 (Roelants et al; 2004) Tabel 2: aantal (percentage) kinderen uit de onderzoeksgroep met overgewicht en obesitas op basis van de Vlaamse Groeicurven Jongens Meisjes Totaal Normaal gewicht 136 (83,9%) 106 (78,2%) 242 (89,3%) Overgewicht zonder obesitas 10 (6.7%) 15 (12.1%) 25 (9,2%) Obesitas 2 (1.3%) 2 (1.6%) 4(1,5%) Ondergewicht 12 (8,1%) 10 (8,1%) 22 (8,1%) Totaal 148 (100%) 123 (100%) 271 (100%) Klinische diagnose van overgewicht De klinische inspectie van het kind speelde een doorslaggevende rol in de klinische diagnose. Daarnaast werd ook de BMI-evolutie bekeken. In tabel 3 worden alle kinderen met een BMI in of boven de grijze zone, de klinische indruk, absolute waarde van de BMI, de evolutie van de BMI, de middelomtrek en de uiteindelijk weerhouden klinische diagnose genoteerd. De evolutie van de BMI-waarde wordt uitgedrukt in het verschil in SDS-waarde (SDS-difference) tussen het eerste gericht consult uit de eerste kleuterklas en het tweede consult: een positieve waarde duidt op een toename van de relatieve BMI-waarde en is dus een ongunstige evolutie. Dit komt overeen met een verschuiving naar een hogere percentiellijn op de BMI-curven. Bij de obese kinderen kwam de klinische blik overeen met de BMI-waarde. Volgens het Nederlandse Signaleringsprotocol moet er bij hen ook geen klinische evaluatie gebeuren om de diagnose te stellen. Bij de 25 kinderen met een BMI in de grijze zone was dit minder eenduidig. Slechts bij 11 kinderen uit deze groep (44%), kwam de klinische inschatting overeen met de BMI-waarde. Hoe hoger de relatieve BMI-waarde, hoe meer kans dat er ook klinische kenmerken waren bij jongens. Bij meisjes was dit verband minder eenduidig. Zij werden ook vaker gedefinieerd als klinisch negatief. Soms was er twijfel bij inspectie, in dat geval gaf de BMI-evolutie de doorslag bij de diagnose (leerlingnr. 25, 236). Tabel 4 bevat een algemene beschrijving van de groep met klinische diagnose van overgewicht en de groep met klinische diagnose normaal gewicht. 42

48 Tabel 3: kenmerken van de 5-jarigen met een BMI in of boven de grijze zone op de Vlaamse Groeicurven (n=29) nr. geslacht Klinische BMI BMI evolutie middelomtrek Klinische diagnose blik (kg/m²) (SDS)* 223 m endomorf obesitas 85 m endomorf obesitas 11 m endomorf overgewicht 56 m endomorf** overgewicht 97 m endomorf overgewicht 54 m endomorf overgewicht 137 m endomorf overgewicht 41 m endomorf overgewicht 115 m mesomorf klin. normaal 107 m mesomorf NA 56.5 klin. normaal 216 m mesomorf klin. normaal 212 m mesomorf klin. normaal 19 v endomorf obesitas 233 V endomorf obesitas 7 v endomorf overgewicht 42 v mesomorf klin. normaal 238 v mesomorf klin. normaal 88 v endomorf overgewicht 61 V endomorf overgewicht 236 V endomorf klin. normaal 257 V mesomorf klin. normaal 229 V mesomorf klin. normaal 91 V mesomorf klin. normaal 17 V endomorf overgewicht 109 V mesomorf NA 50.7 klin. normaal 25 V endomorf overgewicht 228 v mesomorf klin. normaal 39 v mesomorf klin. normaal 268 v mesomorf NA klin. normaal * BMI (SDS) tweede kleuterklas BMI (SDS) eerste kleuterklas; NA: BMI eerste kleunterklas niet beschikbaar ** leerling met groeivertraging Tabel 4: populatie 5-jarigen met een diagnose overgewicht op basis van BMI, respectievelijk met en zonder klinische indruk van overgewicht Klinisch overgewicht (n=11) Klinisch normaal (n=14) Mannelijk Vrouwelijk Mannelijk Vrouwelijk Aantal BMI (kg/m²)* 18,66 ± 0,38** 17,63 ±0,39 17,41 ±0,07 17,40 ±0,25 Middelomtrek (cm)* BMI SD-Score evolutie* 55,0 ± 2,8 55,1 ± 4,5 51,2 ± 3,5 53,1 ± 1,3 0,61 ±0,65*** 0,32 ±0,53-0,20 ±0,24-0,24 ±0,14 * gemiddelde ± standaard deviatie **/*** voor verschil tussen klinisch overgewicht en normaal : **p<0.001 en ***p<

49 De kinderen met een klinische diagnose van overgewicht hadden in het algemeen een hogere BMI-waarde, een grotere middelomtrek en hun BMI evolueerde ongunstiger. Statistische significantie wordt echter alleen bereikt voor de BMI en de BMI-evolutie bij jongens. Indien men de groep met een klinische diagnose van overgewicht of obesitas bekijkt, vindt men slechts prevalenties van 4% bij jongens en 5,6% bij meisjes (overgewicht en obesitas samen) Middelomtrek Na het verzamelen van de resultaten, werd nagegaan of de meting van de middelomtrek bij kleuters mogelijk een bijdrage kan leveren tot de diagnose. Hiervoor werd de middelomtrek uitgezet t.o.v. de BMI en de klinische diagnose: zie grafiek 1. Deze gegevens waren enkel beschikbaar voor de kinderen met een BMI-waarde in of boven de grijze zone. Voor de totale onderzoeksgroep kon wel het verband tussen BMI en middelomtrek bepaald worden (zie grafiek 2): men vond een zekere correlatie tussen beide (r=0,66). Hoewel grafiek 1 wel een verband toont tussen de BMI en de klinische diagnose, is dit minder duidelijk voor de middelomtrek. Hoewel er een zekere correlatie is tussen de middelomtrek en de BMI (r=0,74), is deze weinig discriminerend voor de klinische blik. Opvallend is ook de grote spreiding van middelomtrekwaarden bij kinderen die volgens de klinische blik een overgewicht zouden hebben. Grafiek 1: middelomtrek in functie van BMI en klinische diagnose bij populatie met een te hoge BMI (o: normaal gewicht - :overgewicht - +:obesitas) 44

50 Grafiek 2: correlatie middelomtrek en BMI (op SD schaal) bij 5-jarige kleuters 3.2. Bespreking en discussie Indien men de diagnose van overgewicht enkel stelt op basis van de BMI-waarde, vindt men in onze onderzoekspopulatie een prevalentie van overgewicht die bij meisjes hoger ligt dan bij jongens. Ook in de literatuur vindt men geslachtsverschillen in de prevalentie, hoewel niet altijd in dezelfde richting. In vond men bij vijfjarige meisjes in Vlaanderen een prevalentie van 6,5%, wat beduidend lager is dan in deze onderzoekspopulatie (13,7%). Volgens de gebruikte definitie bevat de groep met overgewicht ook de kinderen met obesitas. Als criterium werden in de internationale grenswaarden volgens IOTF gebruikt (Roelants et al;2002). Het gaat wel om cijfers van tien jaar geleden, en men weet dat de prevalentie van overgewicht nog steeds stijgt. Voor jongens bedroeg de prevalentie op dat moment 11,1% in vergelijking met 8% in deze groep. De meer recente cijfers uit de Vlaamse Groeicurven van (Roelants et al;2004) gaven eveneens een hogere prevalentie bij jongens tussen 2-11jaar (12,6%) dan in ons onderzoek. Voor meisjes komt de grootte-orde wel overeen (14%). Enkel gegevens van kinderen van Vlaamse afkomst werden opgenomen in de Vlaamse Groeicurven, in tegenstelling tot ons onderzoek waar de onderzoeksgroep wel een klein aantal allochtone kinderen bevatte. Voor obesitas is de prevalentie in onze onderzoekspopulatie lager dan in bovenstaande studies. De aantallen zijn echter te klein om betrouwbare conclusies te trekken. Indien bij kleuters een klinisch oordeel gekoppeld wordt aan de diagnose van overgewicht leidt dit tot heel andere resultaten. De prevalentie van overgewicht zou ongeveer halveren. Hierbij stelt zich dan de vraag of het correcter is om de blik van de arts een doorslaggevende rol te laten spelen? In het Nederlandse Signaleringsprotocol beschrijft men dat een kind 45

51 soms onterecht als te zwaar wordt beoordeeld als men zich op de BMI baseert, het omgekeerde zou veel minder voorkomen. Vandaar dat men adviseert de diagnose aan te vullen met een klinische evaluatie. In de literatuur wordt echter het omgekeerde beschreven (Lobstein et al;2004, Sardinha et al;1999). Als we uitgaan van het feit dat de BMI-waarde soms een onderschatting van het overgewicht geeft, zal de klinische blik leiden tot een nog lagere sensitiviteit. Dit kan leiden tot een onderschatting van het gezondheidsprobleem, met daaruit voorvloeiend een onderbehandeling. Anderzijds zijn het vooral kinderen met een licht overgewicht die als normaal worden geklasseerd en zijn de risico s van overgewicht bij hen nog niet zo duidelijk. Ook moet men alert zijn voor de negatieve gevolgen van een eventuele behandeling. Daarbij is het moeilijk voor artsen om kinderen te behandelen voor overgewicht, als zij zelf het kind als normaal inschatten. Ook voor ouders zal het moeilijk zijn de diagnose te aanvaarden, vermits dat vaak al moeizaam verloopt als het overgewicht klinisch duidelijk is (zie verder). Mogelijk moet het gewicht van deze kinderen enkel extra aandachtig gevolgd worden, eventueel tijdens een selectief consult in het volgende schooljaar. De waarde van dit onderzoek wordt echter beperkt door de methodologie. De richtlijnen van het Signaleringsprotocol werden gevolgd. Daarom werd enkel bij kinderen met een te hoge BMI een klinische evaluatie genoteerd. Het is binnen het kader van dit onderzoek helaas niet mogelijk om een verband te leggen tussen de klinische blik en de BMI-waarde bij kinderen met een normale BMI. Dit beperkt het onderzoek naar een verband tussen beiden. Het noteren van een klinische appreciatie bij elk kind zou meer relevante informatie hebben opgeleverd. De klinische evaluatie was niet altijd gemakkelijk. Bij sommige kinderen was het moeilijker om een oordeel te vellen, vooral bij de kinderen met een BMI dicht bij de grenswaarde. De evolutie van de BMI gaf dan de doorslag bij de diagnose. Zoals beschreven in het Signaleringsprotocol, wordt een snelle gewichtstoename als meer alarmerend beschouwd. Een relatieve afname van de BMI werd dan als een gunstige factor beschouwd. Er werd nagegaan of het meten van de middelomtrek kon bijdragen tot een objectievere klinische evaluatie. Hoewel er een correlatie is tussen de middelomtrek en de BMI, helpt de middelomtrek in de praktijk niet om kinderen met een normaal gewicht en andere van mekaar te onderscheiden. Hierbij dient opgemerkt dat enkel het verband werd nagegaan bij kinderen met een te hoge BMI-waarde (zelfde beperking zoals hierboven beschreven). Ook in de literatuur (Fredriks; 2005) beschrijft men een relatief lage correlatie tussen BMI- SDS en middelomtrek-sds bij kinderen jonger dan vijf jaar: 0,55 voor meisjes en 0,59 voor jongens. De correlatie lag beduidend hoger bij oudere kinderen (rond 0.80). In deze studie werd niet gezocht naar een verband tussen klinische diagnose en middelomtrek. Het nauwkeurig bepalen van de middelomtrek bij jonge kinderen is ook niet zo eenvoudig en 46

52 vraagt wat training bij de onderzoeker. Het probleem dat bij dit onderzoek opgemerkt werd, was het gebrek aan medewerking van de kleuters. Veel kleuters reageerden op de meting met hetzij het intrekken van de buik, hetzij het zo dik mogelijk maken. Het was soms erg moeilijk om hen op een ontspannen manier te laten ademen. Dit verbeterde niet bij het vorderen van de onderzoeken. Bij één klas werd om die reden de meting herhaald door de verpleegkundige. Ook deze had dezelfde problemen bij afname. Bovendien liepen de metingen soms erg uiteen, soms met een verschil van 4 cm (ongeveer 8% van de meetwaarde). Er werd geen systematische afwijking genoteerd. In andere onderzoeken, meestal bij oudere kinderen of volwassenen, wordt de middelomtrekmeting wel omschreven als een betrouwbare meting, met weinig inter-onderzoeker-variatie. De resultaten van de middel-omtrekmetingen in dit onderzoek moeten echter met enige omzichtigheid geïnterpreteerd worden. Dat sluit niet uit dat het gebruik van de middelomtrekbepaling toch een objectiever criterium lijkt in de diagnosestelling. Mogelijks verdient de middelomtrekbepaling toch de voorkeur boven de klinische blik en leidt deze tot een correcter inschatten van de aanwezigheid van overgewicht. Hiervoor moeten dan wel algemeen aanvaarde grenswaarden beschikbaar zijn Besluit De klinische diagnose van overgewicht bij kinderen uit de tweede kleuterklas op basis van het fysieke uitzicht (klinische blik) leidt meer dan waarschijnlijk tot een onderdiagnose. De BMI-waarde blijft tot op heden het meest geschikte criterium om de diagnose te stellen. De evolutie van de BMI in de tijd moet best mee betrokken worden in het diagnostisch proces. Mogelijk is het wel zinvol om voor het beleid bij een individueel kind, de klinische indruk te laten meespelen. 4. Haalbaarheid van de toepassing van het Overbruggingsplan bij kleuters op het CLB 4.1. Resultaten Onderzoekspopulatie Initieel werden de ouders van 14 kleuters uitgenodigd om deel te nemen aan het tweede luik van het onderzoek (één kind werd verwezen naar de behandelende arts, waar hij reeds gevolgd werd voor groeiachterstand). Een vijftiende kind werd tijdens het medisch onderzoek niet weerhouden als te zwaar, maar toonde bij een controle-onderzoek op het einde van het 47

53 schooljaar een opvallende gewichtstoename, haar ouders kregen alsnog het aanbod voor begeleiding. Deze resultaten zijn eveneens opgenomen in de analyse. De ouders van twee kinderen konden niet bereikt worden binnen een redelijke termijn. Vier ouders kregen op hun eigen verzoek enkel een beperkt advies, telefonisch of via de folder. Twee ouders aanvaardden de diagnose van overgewicht niet, na advies van een andere hulpverlener (een huisarts en een verpleegkundige van Kind en Gezin). Aan de ouders die niet op het aanbod ingingen, werd een selectief onderzoek voorgesteld op het einde van het schooljaar. Bij zes kinderen waren de ouders hiermee akkoord. De ouders van zeven kinderen waren akkoord om de begeleiding op te starten, maar één van hen kwam de afspraak niet na. Uiteindelijk namen zes moeders en twee vaders deel aan de begeleiding. Twee van de kinderen waren obees, de vier anderen hadden overgewicht. Echter, slechts drie kinderen doorliepen het volledige traject, d.w.z. drie of meer consulten, waarvan één nadien werd verwezen naar de huisarts. De ouders van de drie andere kinderen haakten af na twee consulten. Kinderen met overgewicht of obesitas Voorstel behandeling n = 15 Doorverwezen n = 1 Ouders niet bereikt n = 2 Akkoord n = 7 Beperkt advies n = 4 Diagnose niet aanvaard Gestart n = 6 Niet gestart n = 1 Volledig traject n = 3 Onvolledig traject n = 3 Stroomdiagram 1: trajecten van de 16 kleuters met overgewicht of obesitas Praktische organisatie Het contacteren van ouders bleek vaak vlot te verlopen, vermoedelijk omdat er in deze landelijke populatie veel thuiswerkende moeders zijn. Het telefoongesprek nam vijf tot vijftien minuten in beslag. Na drie pogingen tot telefonisch contact werd een boodschap ingesproken op het antwoordapparaat met de vraag om terug te bellen. Twee ouders konden niet bereikt worden binnen een redelijke termijn. De meeste begeleidings-gesprekken konden plaatsvinden binnen de kantooruren. Twee ouders konden enkel buiten de kantooruren komen. Het eerste gesprek met ouders nam vrij veel tijd in beslag. Het kortste 48

54 gesprek duurde 45 minuten, het langste 75 minuten. De gemiddelde duur was 57 minuten. De opvolgconsulten duurden minder lang Gegevens uit de anamneselijst Bij het begin van het gesprek werd met de ouders een anamneselijst overlopen (bijlage 7). De belangrijkste gegevens worden hieronder samengevat. Ondanks de uitdrukkelijke uitnodiging van beide ouders, kwamen slechts twee vaders mee. De ouders werden samen bevraagd, behalve in één geval van echtscheiding, waar de leefgewoonten zeer verschillend waren bij vader en moeder Stadium van gedragsverandering Vier ouders (waaronder de moeders van de obese kinderen) bevonden zich reeds bij aanvang van het gesprek in het stadium van voorbereiding of actie. Twee vaders en één moeder waren zich niet bewust van het probleem (voorbeschouwing). Eén moeder was in het stadium van overweging. Er werd gekozen om de gesprekken enkel met de ouders te voeren, er werden geen motiverende gesprekken met de kinderen gevoerd. Zij kregen enkel de boodschap dat er meer aandacht zou komen voor een gezonde levensstijl, bij voorkeur voor het hele gezin. Deze beslissing was gebaseerd op de studie van Krahnstoever et al, 2001 en het onderzoek van Golan et al uit 1998 (waarin ouders als enige actor deelnamen aan de interventie, met betere resultaten) en harmonieerde met mijn eigen aanvoelen. De ouders van de kinderen met overgewicht konden zich vinden in deze aanpak. De ouders van de twee obese kinderen hadden zelf wel al op voorhand met hun kind over het gewicht gesproken. Eén obees kind had duidelijk psychologische problemen met het gewicht. Dit begeleidingstraject werd door de begeleider als ongunstig ervaren. Herhaalde pogingen om de mening van de moeder achteraf te bevragen, mislukten Gedrag Gebruik van gezoete dranken: één kind dronk slechts drie maal per week een gezoet drankje, alle andere kinderen zaten ver boven de aanbevolen beperkingen, tot 1.5 liter per dag bij één kind. Deze overmaat aan gebruik was deels te wijten aan een gebrek aan informatie, vooral met betrekking tot vruchtensappen en gezoete melkdrankjes. TV-kijken: alle kinderen keken dagelijks naar de televisie (winterperiode), varierend van een half uur tot drie uur. 49

55 Buiten spelen/bewegen: er werden geen éénduidige antwoorden gegeven, meestal wisselend van dag tot dag. Van twee kinderen werd aangegeven dat ze niet graag bewogen, één kind werd in bewegingen beperkt door aanwezige heuppathologie. Eén van de obese kinderen was opvallend sportief, met vier sportactiviteiten per week en dagelijks wandelen en fietsen. Ontbijten: alle kinderen namen dagelijks een ontbijt. Andere: ouders hadden vaak bijkomende vragen, o.a. over de inname van groenten en fruit, melkprodukten en over de organisatie van de maaltijd Gekozen actiepunten De mogelijke actiepunten werden voorgesteld door de arts. Aangezien er nog veel weerstand gevoeld werd, werden de veranderingen beperkt gehouden. Er werd geopteerd om te werken met kleine, haalbare aanpassingen: eerder beperken dan stoppen. Vijf van de zes ouders kozen als meest haalbare doel het beperken van gezoete dranken. Vier ouders wilden ook dat hun kind meer bewoog, maar het was opvallend dat ze allen kozen voor een geplande sportactiviteit (zwemmen of voetbal, één kind deed vier verschillende sporten in clubverband). Meer spontaan buiten spelen of alternatieven voor autovervoer werden minder haalbaar geacht. Geen enkele ouder zag het zitten om het televisiekijken van hun kind te beperken. Als reden werd aangegeven dat hun kind nood had aan een rustmoment en dat de ouders zelf andere taken te vervullen hadden vóór en na schooltijd. Verschillende ouders gaven ook aan dat ook anderen het leefpatroon van hun kind bepaalden, zoals de grootouders of de andere ouder, in geval van echtscheiding Opvolgconsulten Eerste opvolgconsult na 4 weken Alle ouders slaagden er in kleine gedragsveranderingen door te voeren, vooral in het gebruik van dranken. Ze gaven aan dat hun kind weinig weerstand toonde. Ook uit het bijgehouden dagboek bleek dat, echter in mindere mate dan dat de ouders aangaven in het gesprek. Daarbij viel op dat slechts de helft van de ouders het dagboek invulden of meebrachten. Dit was ook zo in de volgende consulten. Eén moeder verving gekocht fruitsap door vers fruitsap, ze kreeg opnieuw correcte informatie over calorische waarden. Een andere moeder gaf aan momenteel weinig gemotiveerd te zijn door familiale omstandigheden (echtscheidingsproblematiek). Er werd een vervolgconsult na 6 maanden afgesproken. Ook alle andere ouders kregen een afspraak na 6 maanden. Verdere opvolgconsulten 50

56 Drie ouders kwamen hun derde afspraak niet na. Bij dit consult waren dus slechts drie ouders aanwezig: het ging om de ouders van de twee obese kinderen en één kind met overgewicht. Gedragsveranderingen konden volgehouden worden, maar de ouders vonden de resultaten niet erg bemoedigend. Eén kind, een meisje met uitgesproken obesitas, huilde erg bij elk consult en wilde geen metingen laten verrichten. Het was niet duidelijk wat de grootste psychologische impact had: de reacties van de moeder, de begeleiding of het overgewicht op zich. In elk geval gaf deze begeleiding een erg negatief gevoel, bij alle drie de betrokkenen. In samenspraak met de moeder, werd beslist de huisarts of diëtiste te raadplegen, na een rustperiode (grote vakantie). Het andere obese kind verkreeg een stabilisatie van het overgewicht. Aangezien beide ouders een normaal gewicht hebben, werd beslist deze aanpak verder te zetten, met nog een vierde consult ter opvolging Redenen van afhaken Er werd een telefonische bevraging verricht bij de ouders die het laatste consult niet bijwoonden (zie bijlage 9). De drie moeders wilden slechts kort antwoorden op de meeste vragen. Op de achtergrond speelden hun kinderen, ze waren aan het koken, Er werd voorgesteld om op een geschikter moment terug te bellen, maar daarvoor was er geen belangstelling genoeg. Twee moeders gaven aan dat ze geen verdere begeleiding wensten, omdat hun huisarts het probleem minimaliseerde. De derde moeder vond het gekregen advies voldoende. Andere bemerkingen die gegeven werden (twee maal): inhoudelijk werd niet ingegaan op bijvoorbeeld tussendoortjes, gebruik van groenten en fruit. Slechts één ouders herinnerde zich dat ze de informatieve folder gelezen had. Wel gaven twee ouders aan dat de afgesproken gedragsveranderingen min of meer volgehouden werden. Eén ouder slaagde hier niet in. Algemeen werd het plan niet als negatief ervaren, noch door de ouders, noch door de kinderen Evolutie van de BMI en middelomtrek De resultaten worden weergegeven in onderstaande grafieken. Hierbij dient opgemerkt dat twee kinderen ziek waren tussen het eerste en tweede consult, wat de bekomen gewichtsreductie kon verklaren (tonsillectomie, gastroenteritis). Ter vergelijking werden ook de resultaten van het selectieve onderzoek bij de zes kinderen zonder begeleiding opgenomen. Het gaat niet echt om een controlegroep, aangezien het overgewicht bij deze kinderen minder uitgesproken was en ook bij hen een interventie gebeurde, gaande van een schriftelijke opmerking over het gewicht tot een éénmalig adviserend gesprek. 51

57 Als we de BMI-evolutie in de interventiegroep na zes maanden bekijken, zien we een afname van de standaarddeviatie bij drie kinderen:(-0.14; -0,13; en -0,35). Bij één kind was er een stabilisatie (+0,02), bij één kind een lichte toename (+0.2) en één kind evolueerde van overgewicht naar obesitas (+0,68). De gemiddelde BMI-SDS nam toe, van 2.25 naar Kinderen die niet deelnamen aan het begeleidingstraject evolueerden echter ook vaak naar een lager relatief gewicht. Bij vier van hen zag men een lichte (-0.06 SDS) tot opvallende (- 0.81SDS) afname van de BMI-SDS. Twee kinderen vertoonden een lichte toename (+0,11 en +0,14). De gemiddelde SDS nam in deze groep af van 1,6 tot 1,4. De verandering in BMI- SDS verschilde evenwel niet significant tussen beide groepen (p=0,26). Grafiek 3: BMI-evolutie naargelang interventie (volle lijn: interventiegroep; stippellijn: groep zonder interventie) Grafiek 4: evolutie van de middelomtrek naargelang interventie (volle lijn: interventiegroep; : groep zonder interventie) 52

58 Afgaande op de evolutie van de middelomtrek bij de begeleide kinderen, zag men na 6 maanden slechts bij twee kinderen een positieve evolutie (d.i. afname van de relatieve middelomtrek). Beide kinderen hadden over deze periode ook een afname van de relatieve BMI. Drie kinderen hadden over deze periode een toename van de middelomtrek SDS, net als voor de BMI. Er is dus een zekere relatie tussen de veranderingen in BMI en middelomtrek (r=0,66), maar de meerwaarde (t.t.z. sneller meetbaar effect van de interventie) van deze extra meting kon in dit onderzoek niet worden aangetoond. Bij de kinderen die niet deelnamen aan het begeleidingstraject, gebeurde geen opvolging van de middelomtrek Gedragsveranderingen Bij vijf van de zes kinderen werden kleine gedragsveranderingen doorgevoerd en volgehouden tot zes maanden na de eerste interventie. Bij het zesde kind werd er geen gedragsverandering bekomen, en dit kind evolueerde tijdens de interventieperiode van overgewicht naar obesitas Bespreking en discussie Bij de aanvang van het onderzoek werden organisatorische aspecten als een belangrijk probleem vooropgesteld, door de hoge prevalentie van overgewicht en het tijdsgebrek dat veel CLB-medewerkers ervaren. In de praktijk bleek de motivatie van ouders om deel te nemen aan het traject de grootste struikelblok. Aangezien het onderzoek werd uitgevoerd door één arts, kan men zich afvragen in hoeverre de beheersing van motiverende gesprekstechnieken en persoonlijke kenmerken doorwegen in het succes van de begeleiding. Toch blijkt ook in Nederland het evaluatieproces van het Overbruggingsplan moeilijk te verlopen (lezing Overweight and obesity of Children in the Netherlands, Vumc, 17 september 2006), door een gebrek aan inclusie van kandidaatkinderen in het begeleidingstraject. Ook hier wordt aangegeven dat ouders de diagnose overgewicht of obesitas bij hun kind vaak verwerpen. In de literatuur werd gezocht naar argumenten om de motivatie te verhogen. Vooral het bespreken van de gezondheidsrisico s van overgewicht kan hierbij helpen. Ook in dit onderzoek gaven de ouders aan dat vooral de nadruk op een gezonde levensstijl voor hen een argument was om mee te werken. De ouders van de obese kinderen streefden nadrukkelijker een gewichtsreductie na. Opvallend was dat ouders de huisarts vaak zien als een belangrijke adviseur in deze materie. Minstens vier ouders bespraken het gewicht van hun kind met de huisarts, voorafgaand of volgend op onze 53

59 vaststelling. Het was nog opvallender dat alle ouders verklaarden dat hun huisarts het probleem van overgewicht niet bevestigde of alleszins het belang ervan minimaliseerde. Onderzoek naar de herkenning van overgewicht en obesitas door artsen wees ook in deze richting (O Brien et al;2004). Er is dus nood aan objectieve criteria, die door alle gezondheidsmedewerkers toegepast kunnen worden om de diagnose te stellen. Ook de gevolgen van overgewicht zouden voldoende gekend moeten zijn. Adviezen gegeven binnen Jeugdgezondheidszorg verliezen hun kracht indien ze niet bevestigd of ondersteund worden door andere artsen. Inhoudelijke aspecten van het Overbruggingsplan De adviezen en actiepunten overbrengen naar ouders verliep goed. In deze groep was er een opvallende voorkeur voor het beperken van het gebruik van gezoete dranken als gekozen actiepunt. Deze keuze is te verklaren door de resultaten van de enquete, waar het hoge gebruik van dergelijke dranken heel opvallend was. Anderzijds speelt mijn inbreng als begeleider mogelijk een rol, aangezien ikzelf dit als het meest haalbare middel zie om het gewicht te stabiliseren. Ook opvallend was de weerstand van de ouders tegen het beperken van het aantal uren TV-kijken. Adviseren om eten voor de TV te verbieden is mogelijk een haalbaar compromis, aangezien men uit onderzoek weet dat de consumptie van snacks toeneemt bij langdurig televisiekijken. Limieten stellen was moeilijk voor enkele ouders, zodat er naast voedingsadvies ook opvoedingsadvies nodig was. Bij één kind was het moeilijk om een actiepunt te kiezen, omdat hij vrij goede eetgewoonten had en in zijn mobiliteit beperkt werd door zijn heuppathologie. Dit doet de vraag rijzen naar de aanpak van kleuters met overgewicht, die toch goede eet- en leefgewoonten hebben, gezien tracking op deze leeftijd minder uitgesproken is dan bij adolescenten. Ouders vroegen ook advies rond het eten van fruit en groenten, dat bij hun kleuter nogal eens problematisch verliep. Dit gegeven is ook bekend uit Vlaams onderzoek (Huybrechts et al;2004). Eén ouder vond het gebrek aan deze informatie een tekortkoming van het Overbruggingsplan, en ik ben geneigd mij hierbij aan te sluiten. Het lijkt niet logisch om een gezond voedingspatroon te bespreken, zonder het gebruik van groenten en fruit aan te kaarten. Er zijn voldoende gekende voordelen voor de gezondheid, naast het feit dat een hogere vezelinname de gewichtscontrole vermoedelijk ook ten goede komt. Vaak werd dit in de consulten dus toch besproken. 54

60 Resultaten van het Overbruggingsplan Er zijn weinig gegevens voorhanden om conclusies te trekken over de resultaten van het Overbruggingsplan. Indien men als effectmaat gedragsveranderingen nastreeft, kan worden geconcludeerd dat in deze studie vijf van de zes kinderen kleine gedragsveranderingen doorvoerden en volhielden tot zes maanden na de eerste interventie. Als men de gemiddelde BMI-waarde van de groep bekijkt vóór en na interventie, meet men een verschil in SDS van Het gebruik van deze effectmaat is, zoals gezegd, geen goede weerspiegeling van het resultaat van de interventie. Men kan hieruit niet afleiden of de prevalentie van overgewicht daalde of wat het individueel effect was. Voor een individu kan een goede effectmaat zijn: een afname van de BMI-SDS. Dit effect ziet men bij drie van de zes kinderen. Bij twee van hen bleef de SDS relatief stabiel, bij één was er een duidelijke toename. Men kan deze resultaten niet beoordelen, vermits een controlegroep ontbreekt. Mogelijk was er zonder interventie een duidelijkere toename van de SD-score geweest, of is de opgemerkte positieve evolutie een fenomeen dat optreedt onafhankelijk van de interventie. Daarbij bevat de interventiegroep ook nog 3 kinderen die het traject maar gedeeltelijk doorliepen, aangezien het bijwonen van minstens 2 consulten het criterium was om opgenomen te worden in de onderzoeksgroep. Men kan niet oordelen of deelname aan een derde of vierde opvolgconsult de resultaten beïnvloedt. Ook in de groep kinderen die niet deelnamen aan het begeleidingstraject, maar na 6 maanden een controlemeting kregen (selectief onderzoek), ziet men bij enkele kinderen een relatieve afname van het gewicht. Hoewel men geen besluiten kan trekken uit deze vaststelling, kan men zich afvragen of een éénmalige interventie mogelijks ook zinvol kan zijn bij deze jonge kinderen. Ook het feit dat de helft van de ouders onvoldoende belangstelling heeft na twee consulten, wekt dezelfde vraag op. In de literatuur werd gezocht naar argumenten voor éénmalige interventies, maar studies hierover ontbreken Conclusie Het belangrijkste probleem bij de toepassing van het Overbruggingsplan bij kleuters blijkt de motivatie van ouders om het overgewicht van hun kind aan te pakken. De motivatie kan toenemen door het beschrijven van overgewicht als een gezondheidsprobleem. Deze boodschap kan aan ouders gegeven worden vanuit de Centra voor Leerlingenbegeleiding, maar moet ondersteund worden door de eerstelijnsgeneeskunde en een breed maatschappelijk draagvlak hebben. Momenteel gebeurt dit onvoldoende. 55

61 Toepassen van het Overbruggingsplan kan leiden tot kleine gedragsveranderingen na zes maanden. De invloed op de prevalentie van overgewicht kan uit dit onderzoek niet afgeleid worden. Algemeen besluit aanbevelingen voor jeugdgezondheidsmedewerkers Er is voldoende reden om de diagnose van overgewicht en obesitas reeds op kleuterleeftijd te stellen. Volgens de aanbevelingen gebeurt de diagnose van overgewicht op basis van BMI-waarde, aangevuld met een klinische blik. Hierbij speelt de evolutie van de BMI in de tijd een rol. Bij kleuters leidt deze aanbeveling echter mogelijk tot een onderdiagnose. Ouders schatten het gewicht van hun kind niet goed in. Het CLB kan een belangrijke taak vervullen in het bewustwordingsproces. Er zijn voldoende argumenten om de diagnose van overgewicht te bespreken met ouders. Dit zou gemakkelijker verlopen indien de eet- en leefgewoonten en eventuele bekommernissen over het gewicht van hun kind voorafgaand aan (of tijdens) het medisch consult bevraagd werden. Het gebruik van de term risico op overgewicht wordt door ouders beter aanvaard dan overgewicht, maar benadrukt misschien onvoldoende de gezondheidsrisico s. Het bespreken van deze risico s verhoogt dan weer de motivatie van ouders om het overgewicht aan te pakken. Om effectief te zijn, moet deze aanpak best bevestigd worden door huisartsen en pediaters, vermits ouders hen zien als belangrijke adviseurs. Dit is momenteel niet altijd het geval. Bij kinderen met overgewicht kan het Overbruggingsplan aangeboden worden. In onze kleine onderzoeksgroep leidde deze aanpak tot kleine gedragsveranderingen na zes maanden. Naast secundaire preventie, kunnen de Centra voor Leerlingenbegeleiding een actieve rol spelen bij de primaire preventie. Het Gezondheidsbeleid dat scholen moeten ontwikkelen vanaf schooljaar biedt mogelijkheden om ouders en schoolkinderen, ongeacht hun gewicht, bewust te maken van het belang van een gezond gewicht en hoe dit te bereiken. Uit literatuuronderzoek blijkt dat schoolinterventies effectief kunnen zijn in de preventie van overgewicht en obesitas. Weinig nadelige effecten worden genoteerd. Een voordeel van zulke populatiegerichte interventies is dat risicokinderen beter bereikt worden, dat er geen stigmatisering is, en dat problemen met de erkenning van de diagnose omzeild worden doordat alle kinderen de interventie ondergaan. Gezien de hoge prevalentie van overgewicht is de praktische haalbaarheid van een individuele aanpak ook zeer gering. Daarnaast zijn ook politieke en maatschappelijke maatregelen noodzakelijk om omgevingsaanpassingen door te voeren, die een gezonde levenswijze promoten. 56

62 SAMENVATTING In deze masterproef werd nagegaan of er effectieve preventiestrategieën voor overgewicht en obesitas bij kinderen bekend zijn, die gebruikt kunnen worden binnen de Centra voor Leerlingenbegeleiding. Hiervoor werd een literatuuronderzoek gekoppeld aan een haalbaarheidsstudie van een veelbelovende strategie. Uit literatuuronderzoek blijkt het contrast tussen de omvang en de ernst van het probleem voor de public health en het gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar preventiemogelijkheden. Wel lijken zowel schoolprogramma s als gezinsgerichte programma s mogelijk effectief in de preventieve aanpak van overgewicht. Meestal wordt een multifacet aanpak aanbevolen, met het streven naar een actieve levensstijl, het verminderen van sedentaire activiteiten en gezonde eetgewoonten. Ook omgevingsaanpassingen die gezonde keuzes bevorderen, zijn belangrijk. Momenteel is de BMI-bepaling de meeste gebruikte parameter om de diagnose van overgewicht en obesitas te stellen. In het Nederlandse Signaleringsprotocol wordt aanbevolen om, naast de BMI-bepaling, ook een klinische evaluatie van het kind te doen, op basis van uitgeschreven richtlijnen (omschreven als klinische blik). In dit onderzoek werd bij 271 kleuters (gemiddelde leeftijd 4.66 jaar) nagegaan in hoeverre deze klinische blik overeen kwam met de BMI-waarde (geplot op de groeicurven van de Vlaamse Groeistudie 2004). Ook werd naar een verband tussen middelomtrekmeting, klinische blik en BMI-waarde gezocht. Bij 4 kinderen uit de groep werd de diagnose obesitas weerhouden. Vijfentwintig kinderen hadden een BMI passende bij de diagnose overgewicht. Slechts bij 11 van deze kinderen (44%) werd ook een klinische diagnose overgewicht weerhouden. Het bepalen van de middelomtrek leverde in dit onderzoek geen meerwaarde bij het stellen van de klinische diagnose. Vermoedelijk leidt diagnose van overgewicht op basis van fysiek uitzicht tot een onderdiagnose bij jonge kleuters. Het Overbruggingsplan, een individueel interventieplan, werd aangeboden aan de ouders van de 15 kinderen met een klinische diagnose overgewicht of obesitas. Zes van hen doorliepen minstens gedeeltelijk het begeleidingstraject op basis van vier pijlers: ontbijten, minder TV-kijken, meer bewegen/buitenspelen, minder gezoete dranken gebruiken. Na 6 maanden werden kleine gedragsveranderingen bereikt bij 5 van hen. Het grootste probleem bij dit begeleidingstraject was de motivatie van ouders om aan de begeleiding deel te nemen of deze vol te houden. Het gebrek aan motivatie kon voor een belangrijk deel geweten worden aan het verwerpen van de diagnose overgewicht als een gezondheidsprobleem door ouders. 57

63 Referentielijst (1) Berkey C, Rockett H, Gillman M, Colditz G. One-uear changes in activity and in inactivity among 10- to 15-year-old-boys and girls: relationship to change in body mass index. Pediatrics 2003 april; 111(4): (2) Beunen G. Fysieke activiteit, fitheid en gezondheid. Begrippen en standpunten. Vlaams Tijdschrift Sportgeneeskunde en wetenschappen. Speciale uitgave 2001: (3) Birch LL and Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998; 101: (4) Bulk-Bunschoten A, Renders C, van Leerdam F, HiraSing R. Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht. Vumc Amsterdam 2005 Sept. (5) Bulk-Bunschoten A, Renders C, van Leerdam F, HiraSing R. Signaleringsprotocol overgewicht in de jeugdgezondheidszorg. Vumc Amsterdam 2004 Nov. (6) Calfas KJ, Long BJ, Sallis JF, Wooten WJ, Pratt M, Patrick K. A controlled trial of physician counseling to promote teh adoption of physical activity. Prev Med 1996 May-Jun; 25(3), (7) Campbell K, Waters E, O Meara S, Summerbell C. Interventions for preventing obesity in childhood. A systematic review. Obesity reviews 2001; 2: (8) Carnell S, Edwards C, Croker H, Boniface D, Wardle J. Parental perceptions of overweight in 3-5 y olds. Int J Obesity 2005; 29: (9) Cole T, Bellizi M, Flegal K, Dietz. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000 may, 320: 1-6 (10) Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003 aug; 112(2): (11) Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumanyika S et al. Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention and treatment. Circulation 2005; 111: (12) de Mello E, Luft V, F Meyer. Childhood obesity Towards effectiveness. J Pedriatr ( Rio J) 2004; 80(3): (13) Dietz W, Gortmaker S. Preventing obesity in children and adolescents. Annu Rev Public Health 2001; 22: (14) Epstein L, Gordy C, Raynor H, Beddome M, Kilanowski C, Paluch R. Increasing fruit and vegetable intake and decreasing fat and sugar intake in families at risk for childhood obesity. Obesity Research 2001 march; 9(3): (15) Flodmark CE, Marcus C, Britton M. Interventions to prevent obesity in children and adolescents: a systematic literature review. Int J of Obesity 2006; 30: (16) Fredriks A, Are age references for waist circumference and waist-hip-ratio in Dutch children usefull in clinical practice? Eur J Pediatrics 2005 april; 164(4); (17) Golan M, Weizman A, Apter A, Fainaru M. Parents as the exclusive agents of change in the treatment of childhood obesity. Am J Clin Nutr 1998; 67: (18) Hodges E. A primer on early childhood obesity and parental influence. Pediatric Nursing 2003 jan-feb; 29: (19) Hoppenbrouwers K, Juresa V, Juricic M et al. Prevention of overweight and obesity in childhood: a European guideline for school health services. Unpublished. (20) Howarth NC, Saltzman E, Roberts SB. Dietary fiber and weight regulation. Nutr Rev 2001 may; 59(5): (21) Huybrechts I, De Bacquer D, Van Trimpont I, De backer G, De Henauw S. Validity of parentally reported weight and height for preschool-aged children in Belgium and its impact on classification into body mass index categories. Pediatrics 2006 nov; 118 (5): (22) Huybrechts I, Matthys C, De Henauw S. Het voedingsprofiel van de Vlaamse kleuter. Tijdschrift JGZ 2004 juni; 3:

64 (23) James J, Thomas P, Cavan D, Kerr D. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004; 328(7450):22 (24) Krahnstoever Davison K, Lipps Birch L. Weight status, parent reaction, and selfconcept in five-year-old girls. Pediatrics 2001; 107: (25) Lake JK, Power C, Cole TJ. Child to adult body mass index in the 1958 British birth cohort: associations with parental obesity. Arch Dis Child nov; 77(5): (26) Lobstein T, Baur L, Uauy R. IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people : a crisis in public health. Obesity reviews 2004; 5(1): 4-85 (27) Mast M, Langnase K, Labitske K, Bruse U, Preuss U, Muller MJ. Use of BMI as a measure of overweight and obesity in a field study on 5-7 year old children. Eur J Nutr 2002 Apr; 41(2): 61-7 (28) McLean N, Griffin S, Toney K, Hardeman W. Family involvement in weight control, weight maintenance and weight-loss interventions: a systematic review of randomised trials. Int J Obesity 2003; 27: (29) Muller MJ, Mast M, Asbeck I, Langnäse K, Grund A. Prevention of obesity is it possible? Obesity reviews 2001; 2:15-28 (30) Nawaz H, Adams ML, Katz DL. Physician-patient interactions regarding diet, exercise and smoking. Prev Med 2000 Dec; 31(6): (31) Nicklas TA, Baranowski T, Cullen K, Berenson G. Eating patterns, dietary quality and obesity. J Am Coll Nutrition 2001 (20), 6: (32) O Brien SH, Holubkov R, Reis EC. Identification, evaluation and management of obesity in an academic primary care center. Pediatrics 2004 Aug; 114(2): (33) Ouders schatten overgewicht slecht in. Gezondheidsbrief 2005 sept; 168: 7 (34) Patrick H, Nicklas TA. A review of family and social determinants of children s eating patterns and diet quality. J Am Coll Nutr 2005; 24(2): (35) Plourde G. Preventing and managing pediatric obesity. Recommendations for family physicians. Can FamPhysician 2006 March; 52:322-8 (36) Renders C, Henneman L, Timmermans D, HiraSing R. Televisiekijken en enkele eetgewoonten bij Amsterdamse 6-14-jarigen: een transversaal onderzoek. Tijdschr JGZ 2005 okt; 37(5): (37) Rhee KE, De Lago CW, Arscott-Mills T, Metha SD, Krysko Davis R. Factors associated with parental readiness to make changes for overweight children. Pediatrics 2005, 116: (38) Robinson TN. Reducing children s television viewing to prevent obesity: a randomised controlled trial. Jama 1999; 282(16): (39) Roelants M, Hauspie R, Hoppenbrouwers K et al. Vlaamse Groeicurven 2004 (met steun van de Vlaamse regering). (40) Roelants M, Hoppenbrouwers K. Prevalentie van obesitas bij kinderen en jongeren op basis van de body mass index. Tijdschr. JGZ 2002 okt; 5:88-92 (41) Rzewnicki R, Vanreusel B, De Bourdeaudhuij. Hoe fysiek (in)actief is de Vlaamse en Belgische bevolking? Vlaams Tijdschrift Sportgeneeskunde en wetenschappen, speciale uitgave 2001: (42) Saelens BE, Sallis JF, Wilfley DE, Patrick K, Cella JA, Buchta R. Behavioral weight control for overweight adolescents initiated in primary care. Obesity Research 2002 Jan, 10(1): (43) Sardinha LB, Going SB, Teixeira PJ, Lohman TG. Reveiver operating characteristic analysis of body mass index, triceps skinfold thickness and arm girth for obesity screening in children and adolescents. Am J Clin Nutr 1999; 70: (44) Smith BJ, Bauman AE, Bull FC, Booth ML, Harris MF. Promoting physical activity in general practice: a controlled trial of written advice and information materials. Br J Sports Med 2000 Aug; 34(4): (45) Steinbeck KS. The importance of physical activity in the prevention of overweight and obesity in childhood: a review and an opinion. Obesity reviews 2001; 2:

65 (46) Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Interventions for preventing obesity in children ( review). The cochrane collaboration 2005 july 20; 3:1-53 (47) Swinburn B, Egger G. Preventive strategies against weight gain and obesity. Obesity reviews 2002; 3: (48) Swinburn BA, Walter LG, Arroll B, Tilyard MW, Russell DG. The green prescription study: a randomized controlled trial of written exercise advice provided bij general practitioners. Am J Public Health 1998 Feb; 88(2): (49) Van Emst AJ, Motiverende gespreksvoering in de hulpverlening. Tijdstrift JGZ 2004 april; 36(2): 22-5 (50) Van Royen P, Bastiaens H, D Hondt A, Provoost C, Van Der Borght W. Aanbevelingen bij de aanpak van obesitas. Huisarts Nu 2006; 35(3):

66 Bijlage 1: BMI-curven op basis van de Vlaamse groeicurven 2004 (Roelants et al;2004) (ter illustratie wordt de adiposity rebound voor de 97 ste percenttiellijn aangeduid met een pijl) 61

67 Bijlage 2: Tabel 1: Internationale grenswaarden voor de Body Mass Index voor overgewicht en obesitas, volgens geslacht en leeftijd (Cole et al;2000) Age (years) Body mass index 25 kg/m 2 Body mass index 30 kg/m 2 boys girls boys girls Source: Cole et al. (2000). 62

68 Bijlage 3: Diagnose van overgewicht of obesitas gebaseerd op het Nederlandse overbruggingsplan, aangepast voor CLB s in Vlaanderen: stroomdiagram Medisch Consult Wegen en meten volgens protocol Berekenen van BMIwaarde en plotten op de Vlaamse BMIcurven 2004 BMI onder afkappunt overgewicht BMI hoger dan afkappunt overgewicht, maar onder afkappunt obesitas BMI hoger dan afkappunt obesitas Conclusie: geen overgewicht of obesitas Klinische blik Conclusie: obesitas Conclusie: normaal gewicht of overgewicht 63

69 Bijlage 4: Tabel 4: korte beschrijving van interventies bij obese kinderen en/of hun ouders (Mclean et al;2003) Studie Interventiegroep Gedragsverandering Formule Duur interventie/followup Epstein, Epstein, Epstein, 1994 Flodmark, jaar (70% vrouwelijk) - ouder/kind - kind alleen - niet-specifiek gericht 8-12 jaar - controle door ouder - controle door kind zelf 8-12 jaar (74% vrouwelijk) - experimentele behandeling - controle jaar (60% vrouwelijk) - conventionele therapie - familietherapie Caloriecontrole, aerobe training Caloriecontrole, oefeningen Dieet, oefeningen Caloriecontrole, verminderde vetinname, oefeningen Face to face: ouderkind dyade. Afstand: opdrachten, educatief materiaal, telefonisch contact Face to face: contact met het gezin 14 sessies over 8 maanden/ 10 jaar 18 sessies over 1 jaar/ 5 jaar Face to face: ouderkind dyade. 26 weken/ 2 jaar Afstand: opdrachten, educatief materiaal, telefonisch contact. Andere: huisbezoek Face to face: gezin 5 sessies (+ 6 familiesessies) over 2 jaar/ 1 jaar Israël, 1985 Israël, 1994 Kirschenbaum, jaar (70% vrouwelijk) - gedrag - gedrag plus oudertraining 8-13 jaar - standaard - meer betrokkendheid van kind 9-13 jaar - ouder en kind - kind alleen Dieet, oefeningen Caloriecontrole, verhoogde fysieke activiteit Gebalanceerd dieet, oefeningen Face to face: aparte oudergroepen en kindergroepen. Afstand: telefonisch, opdrachten Face to face: aparte oudergroepen en kindergroepen. Afstand: telefonisch, opdrachten Face to face: ouderkind dyade versus kindergroep. Afstand: opdrachten, educatief materiaal 9 wekelijkse sessies/ 1 jaar 17 sessie over 6 maanden/ 1 en 3 jaar 9 wekelijkse sessies/ 3 maanden en 1 jaar 64

70 Bijlage 5: Stroomschema begeleiding overgewicht, overgenomen uit het Overbruggingsplan (Bulk-Bunschoten et al;2005) 65

71 Bijlage 6: leidraad bij het telefonisch gesprek met ouders van kleuters met overgewicht (op basis van literatuuronderzoek en eigen ervaringen) - Uw kind heeft overgewicht bevindt zich in de risicozone voor overgewicht. - Dit wordt al gemeld ondanks de jonge leeftijd om verscheidene redenen: o gewoonten zijn nog gemakkelijker te veranderen. o kind heeft nu nog weinig nadelen. o winst is ook gezonder leven, zelfs al is er geen gewichtsafname of stabilisatie. o erfelijk belaste kinderen hebben zeker baat bij goede leefgewoonten. - CLB heeft preventieve werking. - Als CLB-medewerking zien we veel pubers met overgewicht, we zien dat dit heel moeilijk omkeerbaar is. Daarom richten we ons nu tot jongere kinderen, in de hoop beter aan preventie te doen. - We bieden een kortdurende begeleiding, met minimaal 3 en maximaal 6 gesprekken - Het gaat niet om een dieet, maar om verandering in leefgewoonten. - Als u al bezorgd bent om het gewicht van uw kind, kunnen we samen overlopen hoe dit best aangepakt wordt. - Uw kind hoeft niet te weten dat het te dik is, er wordt gesproken over gezond leven - Als ouders geen begeleiding wensen, wordt gepeild naar hun kennis over de risico s van overgewicht. - Als ouders geen begeleiding wensen, wordt de reden genoteerd en wordt een selectief onderzoek op het einde van het schooljaar voorgesteld. 66

72 Bijlage 7: Anamneselijst die ouders moeten invullen bij de start van het begeleidingstraject, overgenomen uit het Overbruggingsplan (Bulk- Bunschoten;2005) 67

73 Bijlage 8: Folder gepubliceerd door het Nederlandse Voedingscentrum i.s.m. het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen en het Kenniscentrum Overgewicht; downloadbaar via ww.voedingscentrum.nl 68

74 69