IST. FPC Oldenkotte. Inspectierapport

Transcriptie

1 IST FPC Oldenkotte Inspectierapport

2 Ministerie van Justitie Inspectie voor de Sanctietoepassing j1 FPC Oldenkotte Inspectierapport Mei 2007 Kenmerk

3 Inhoudsopgave Voorwoord 2 Samenvatting 3 1 Inleiding Aanleiding en doel Reikwijdte Opzet Recent onderzoek 11 2 Wettelijk kader van verlofvormen en aanvragen verlof 12 3 Bevindingen en conclusies casus R Chronologie op hoofdlijnen De aanvragen voor onbegeleid en transmuraal verlof en de verlofmachtigingen Risicotaxaties Overplaatsing naar de Wiem Verblijf in de Wiem Overplaatsing naar een eigen woning Laatste fase van verblijf in eigen woning 23 4 Algemene conclusie en aanbevelingen Algemene conclusie Aanbevelingen 25 Bijlage 1 Afkortingen 27 Bijlage 2 Geografische ligging locatie 28

4 Voorwoord Op 4 maart 2007 deed zich in Enschede een schietincident met dodelijke afloop voor. De verdachte van dit ernstige incident is een tbs-gestelde die verbleef in de zogeheten transmurale voorziening van het Forensisch Psychiatrisch Centrum Oldenkotte te Rekken. Op verzoek van de staatssecretaris van Justitie hebben de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) naar aanleiding van dit incident een onderzoek ingesteld. Zij hebben daartoe niet alleen de feitelijke gang van zaken in de laatste fase van deze tbs bezien, maar ook gekeken naar de voor dit voorval relevante aspecten van de procedures rond verlofbeslissingen binnen de begeleiding en behandeling van tbs-gestelden. De inspecties stellen vast dat het schietincident voor alle betrokkenen in Oldenkotte als een volkomen verrassing is gekomen. Signalen als gespannen gedrag en minder openheid van de kant van de patiënt zijn door de betrokkenen niet geduid als een indicatie voor een risico op een zwaar geweldsdelict zoals zich dat heeft voorgedaan. De inspecties hebben bij hun onderzoek geen informatie aangetroffen die tot een andersluidend oordeel zou leiden, en zij concluderen dan ook dat deze signalen voor de kliniek niet te duiden waren als aanwijzing voor een op handen zijnd ernstig delict. Mr. W.F.G. Meurs Hoofdinspecteur ISt Prof. Dr. G. van der Wal Inspecteur-Generaal IGZ 2

5 Samenvatting De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben op verzoek van de staatssecretaris van Justitie een gezamenlijk onderzoek verricht naar het verloop van de tbs van de tbs-er uit de kliniek Oldenkotte, die betrokken was bij een schietincident in de gemeente Enschede in maart jongstleden. Het onderzoek verschaft inzicht in de gebeurtenissen en leidt tevens tot een oordeel over de procedures die de kliniek hanteert bij verlofbeslissingen. Ook de procedures die in de dagelijkse begeleiding en behandeling gerelateerd zijn aan het verlofbeleid worden, voorzover ze van toepassing zijn, meegenomen. Tenslotte komt de communicatie over verlofbeslissingen tussen de kliniek en het hoofdkantoor van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) aan de orde. Aan het eind wordt een algemene conclusie getrokken en een aantal aanbevelingen gedaan. Conclusies casus R. De heer R. is bij vonnis van 24 januari 2001 veroordeeld tot tbs met voorwaarden. Voorwaarde was dat betrokkene zich ter behandeling liet opnemen in kliniek Groot Batelaar. Op 5 april 2001 werd betrokkene daar opgenomen. Op 10 mei 2001 verliet hij Groot Batelaar zonder toestemming. Op 17 september 2001 zette de Rechtbank in Amsterdam de tbs met voorwaarden om in een tbs met dwangverpleging. Op 28 oktober 2002 werd betrokkene opgenomen in FPC Oldenkotte. Ruim een jaar later, op 27 november 2003, vroeg de kliniek begeleid verlof voor betrokkene aan. De machtiging voor het begeleid verlof werd door de afdeling individuele tbs-zaken (ITZ) van DJI afgegeven op 23 december Op 6 juni 2005 werd een aanvraag voor onbegeleid verlof ingediend. Deze aanvraag werd door de afdeling ITZ in eerste instantie aangehouden. ITZ verzocht de kliniek op 18 augustus 2005 per brief om een geactualiseerde risicotaxatie die was uitgebracht in het kader van onbegeleid verlof. De kliniek stuurde deze geactualiseerde risicotaxatie op 3 oktober 2005 naar ITZ. Op 26 oktober 2005 werd de machtiging voor onbegeleid verlof, stapsgewijs uit te breiden conform voorwaarden, verleend. Op 11 november 2005 werd betrokkene geplaatst in de Wiem, de beveiligde resocialisatieafdeling van de kliniek in het centrum van Enschede. 3

6 Op 5 juli 2006 werd een aanvraag voor transmuraal verlof met zeven overnachtingen ingediend. De verlofmachtiging voor transmuraal verlof werd verleend op 21 september Op 1 januari 2007 verhuisde betrokkene naar een eigen woning in Enschede die door de kliniek gehuurd werd. De verlofaanvragen voor onbegeleid en transmuraal verlof zijn door de ISt bestudeerd. Deze verlofaanvragen zijn conform de toen geldende procedures en met gebruikmaking van het voorgeschreven format ingediend. De verlofmachtigingen uit oktober 2005 en september 2006 werden eveneens volgens de toen geldende regelgeving en procedures afgegeven door de Dienst Justitiële Inrichtingen. De risicotaxaties die werden uitgevoerd om een goede inschatting te kunnen maken van de risico s op recidivegedrag, zijn uitgevoerd met de daartoe te hanteren risicotaxatie-instrumenten. De inspecties constateren dat de overplaatsing naar de Wiem van 11 november 2005 veel sneller is gerealiseerd dan in eerste instantie beoogd werd. De in de verlofaanvragen gesuggereerde opbouw van onbegeleide vrijheden vanuit de kliniek zelf is vervangen door een opbouw van deze vrijheden vanuit de Wiem. De inspecties hebben het beeld gekregen dat de behoefte aan capaciteit in de gesloten setting van de kliniek, meer sturend is geweest op de snelle overplaatsing dan het behandel- en verlofbeleid van R. De inspecties concluderen dan ook dat het correcter was geweest in de verlofaanvraag de beoogde gang van zaken op te nemen. Hoewel de directie desgevraagd expliciet heeft aangegeven dat het voor wat betreft de genoten vrijheden in principe geen verschil maakt vanuit welke situatie de opbouw start, menen de inspecties toch in de praktijk verschillen aan te kunnen wijzen. Op de eerste plaats is er een verschil voor de beleving van de betrokken patiënt. Daarnaast werd door enkele geïnterviewden aangegeven dat verblijf in de Wiem niet lang zonder uitgebreide onbegeleide vrijheden uitvoerbaar is. In de Wiem wordt intensief gewerkt aan de resocialisatie van de betrokken patiënt, waarbij het hebben van een zinvolle dagbesteding (bijvoorbeeld in de vorm van werk) een belangrijk onderdeel vormt. Voorafgaand aan de 4

7 plaatsing van een patiënt bij een werkgever wordt geen verklaring omtrent gedrag van zo n werkgever gevraagd. In de Wiem wordt gewerkt met een driemaandelijks op te stellen verkort behandelplan. Hoewel dit suggereert dat er daarenboven een algemeen of uitgebreid behandelplan is, is daar in de Wiem geen sprake van. In het verkort behandelplan wordt het delinct beschreven, de diagnose volgens DSM IV, de risicotaxatie en de doelen op korte en (middel)lange termijn. De doelen voldoen echter niet steeds aan de eis dat zij in concrete, meetbare en haalbare termen geformuleerd moeten zijn om een goede periodieke evaluatie mogelijk te maken. De rapportage van de diverse disciplines is niet gerelateerd aan de gestelde doelen. De IGZ constateert tevens dat het moeilijk is om snel een volledig beeld te krijgen van de actuele situatie van de patiënt en de (voortgang van de) behandeling. Dit is het gevolg van het feit dat er meerdere dossier(- onderdelen) en verschillende persoonlijke aantekeningen van verschillende disciplines circuleren. De ISt concludeert dat gedurende het verblijf in de Wiem een systeem met voldoende periodieke urinecontroles en kamerinspecties gehanteerd wordt. De ISt meent echter wel dat, gezien de kwetsbaarheid van de werkgeverwerknemerrelatie, bij tewerkstelling van tbs-gestelden bij kleine firma s of eenmansbedrijven een verklaring omtrent gedrag van de werkgever gewenst is. De IGZ concludeert dat de noodzakelijke afstemming tussen verschillende medische disciplines te zeer afhankelijk is van personen. Het individuele behandelingsplan, is niet gekoppeld aan een probleemgestuurd rapportagesysteem en een systeem van monitoring van effecten van behandelinterventies. Deze zaken houden een evident risico in voor de continuïteit van zorg. In juli 2006 diende de kliniek een aanvraag voor transmuraal verlof in. Betrokkene hield zich, behoudens een enkel incident, goed aan alle afspraken en kon binnen het milieu van de Wiem weinig meer bijleren. De kliniek achtte een volgende stap in zijn resocialisatie verantwoord en op zijn plaats. Op 1 januari 2007 verhuisde betrokkene naar een eigen woning in Enschede die door de kliniek gehuurd werd. Na vijf weken werd het aantal evaluaties teruggebracht van driemaal per week naar eenmaal per week. Dat vond het 5

8 team in de Wiem, dat de begeleiding van betrokkene vorm bleef geven, te weinig waarna men weer op twee evaluaties wilde gaan zitten. Patiënt was het hier niet mee eens en wilde een snellere afbouw van de evaluaties. Hij ondertekende het nieuwe risicomanagementplan niet. Inhoudelijk werden de evaluaties in de laatste weken vooral beheerst door de ontstane relatieperikelen tussen en R. en zijn vriendin. De inspecties constateren dat bij verblijf in een eigen woning het aantal controle-instrumenten van de sociotherapie afneemt. Zo worden er nog wel periodiek urinecontroles gehouden, maar kamercontroles anders dan een oppervlakkige schouw van de verblijfsruimte als de patiënt bezocht wordt, vinden niet meer plaats. De inspecties concluderen dat de overplaatsing van R. naar de eigen woning heeft plaatsgevonden als volgende stap in zijn resocialisatie. Met het verzet van R. tegen de door het team gewenste meer trage afbouw van het aantal evaluaties werd, voor zover de inspecties kunnen nagaan, niets gedaan. Het controle-instrumentarium waarmee toezicht op de patiënt uitgeoefend kan worden neemt naarmate de vrijheden toenemen steeds verder af. De laatste weken van het verblijf in de eigen woning kenmerkten zich door een opeenstapeling van problemen voor R. De kern van deze problemen werd veroorzaakt door de relatie met zijn vriendin. In de Wiem werd relatiebegeleiding georganiseerd. Betrokkene wordt in die fase beschreven als gespannen en niet open. De inspecties constateren dat de aandacht in de relatiebegeleiding in die fase vooral uitging naar de problemen van R. s vriendin. De effecten die de problemen in de relatie met zich meebrachten voor de behandeling van R. zijn grotendeels buiten beschouwing gebleven. Zijn gespannen gedrag werd als begrijpelijk (gezien de situatie) beschouwd. Daarnaast werd het als positief gelabeld dat hij in de soms heftige interacties tussen hem en zijn partner, rustig kon reageren en zijn impulsen onder controle had. De inspecties concluderen dat het gedrag van R. in deze laatste fase van de tbs minder centraal stond dan wellicht nodig was. Achteraf kan over deze fase gezegd worden dat enkele signalen mogelijk opgepikt hadden moeten worden. De inspecties concluderen dat de signalen er op konden duiden dat het niet goed ging met R. Ze hadden mogelijk kunnen leiden tot het maken van een pas op de plaats om meer rust te brengen in de ontstane situatie. 6

9 Echter ook met de kennis (van het schietincident) achteraf heeft geen van de geïnterviewden de signalen die er waren (gespannen gedrag en minder openheid) kunnen duiden als een indicatie voor een dergelijke ernstige recidive. Algemene conclusie In de beschrijving van de bevindingen in deze casus komt R. naar voren als iemand die kan worden gekenmerkt als calculerend en manipulatief. Hij hield zich gedurende deze tbs echter goed aan de gemaakte afspraken. In de fase waarin R. zelfstandig woont wordt zijn gedrag beschreven als gespannen en minder open. Voor alle geïnterviewden kwam het schietincident van 4 maart 2007 waarbij R. betrokken is, echter als een complete verrassing. Geen van hen heeft in de aanloop naar 4 maart daarvoor enige aanwijzing gezien. Ook met de kennis achteraf heeft niemand van de geïnterviewden de signalen die er waren kunnen duiden als een indicatie voor de ernstige recidive, waarvan betrokkene verdacht wordt. De inspecties hebben bij hun onderzoek geen informatie aangetroffen die tot een andersluidende conclusie zou leiden en concluderen dan ook dat deze signalen voor de kliniek niet te duiden waren als signalen die een aanwijzing vormden voor een op handen zijnde ernstige overtreding van de gemaakte afspraken door R. Noch deden zij veronderstellen dat R. de ernstige recidive, waarvan hij verdacht wordt, zou kunnen begaan. Aanbevelingen Aan de Dienst Justitiële Inrichtingen Bewerkstellig dat de klinieken een verklaring omtrent gedrag opvragen van werkgevers van kleine firma s of eenmansbedrijven, waarbij zij tbs-gestelden te werk willen stellen. Aan de kliniek Oldenkotte Schets in de verlofaanvraag, concreter dan nu het geval is, het verwachte verloop van de opbouw van vrijheden voor een patiënt. Geef daarbij concreet aan van welke stappen in de voortgang van de behandeling de volgende graad van vrijheidsverlening afhankelijk is. 7

10 Heroverweeg het standpunt dat de opbouw van vrijheden vanuit de Wiem gelijk staat aan opbouw van vrijheden vanuit de gesloten setting van de kliniek. Vraag, alvorens een patiënt te plaatsen, een verklaring omtrent gedrag op van een potentiële werkgever van een kleine firma of een eenmansbedrijf. Realiseer de invoering van een Elektronisch Patiënten Dossier in Borg de afstemming tussen de verschillende medische disciplines. Zie toe op een koppeling tussen het individuele behandelplan met daarin SMART geformuleerde doelstellingen, een daarop afgestemd rapportagesysteem en een systeem van monitoring van de effecten van behandelinterventies. Organiseer een systeem van periodieke en effectieve controles van tbsgestelden in alle verloffases, zodat (zoveel als in elke fase mogelijk) voorkomen wordt dat patiënten ongemerkt afwijken van de met hen gemaakte afspraken. Blijf alert op alle signalen die door een patiënt afgegeven worden bij overplaatsingen of andere spanning veroorzakende omstandigheden. Bewaak daarbij vooral het feit dat de aandacht niet wordt afgeleid door andere personen. 8

11 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en doel De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben op verzoek van de staatssecretaris van Justitie een gezamenlijk onderzoek verricht naar het verloop van de tbs inclusief de bijbehorende verlofmodaliteiten van de heer R. in FPC Oldenkotte. De heer R. wordt er van verdacht betrokken te zijn bij een schietincident met dodelijke afloop in Enschede in de nacht van 4 maart R. beschikte op dat moment over transmuraal verlof 2 en verbleef in een door de kliniek gehuurde woning in Enschede. Het onderzoek verschaft met name inzicht in het verloop van de laatste fase van de tbs en leidt tevens tot een oordeel over de procedures die de kliniek hanteert bij verlofbeslissingen. Ook de procedures die in de dagelijkse begeleiding en behandeling gerelateerd zijn aan het verlofbeleid worden, voorzover ze van toepassing zijn, meegenomen. Tenslotte komt de communicatie over verlofbeslissingen tussen de kliniek en het hoofdkantoor van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) aan de orde. 1.2 Reikwijdte Het inspectieonderzoek richt zich op de gebeurtenissen in de laatste fase van de tbs. Verder zullen de inspecties de volgende zaken aan de orde stellen: 1. hoe zijn de opeenvolgende verlofaanvragen tot stand gekomen en hoe zijn de verloven in de praktijk ingevuld; 2. welke procedures hanteert de kliniek met betrekking tot verlofbeslissingen, welke functionaris/ beroepsbeoefenaar wordt op welk moment bij de besluitvorming betrokken; 3. welke risicotaxatie-instrumenten zijn gebruikt en wat waren de resultaten; 4. welke beslissingen zijn in de onderhavige casuïstiek door de kliniek genomen en zijn deze consistent; 1 Het strafrechtelijk onderzoek in deze casus is ten tijde van het schrijven van het rapport nog niet afgerond. 2 Transmuraal verlof is verlof dat buiten de beveiligde zone van de inrichting, zonder begeleiding van personeel, voor langere tijd plaatsvindt (zie voor de verlofmodaliteiten ook hoofdstuk 2). 9

12 5. hoe vindt communicatie aangaande een verlofbeslissing plaats, zowel intern als in relatie met het hoofdkantoor DJI (in het bijzonder de afdeling individuele TBS zaken, ITZ); 6. zijn de verloven intern geëvalueerd (alvorens een volgende stap in het behandelproces te zetten) en zo ja hoe? 7. hoe wordt de voortgang van de behandeling, inclusief het verlofbeleid gevolgd; 8. welke procedures hanteert de kliniek in de dagelijkse begeleiding en behandeling van de patiënt, te denken valt specifiek aan de procedures met betrekking tot urinecontroles en kamercontrole; 9. hoe werd gezocht naar een plaats van tewerkstelling voor betrokkene; 10. wordt van een mogelijke werkgever een verklaring omtrent gedrag gevraagd; 11. hoe werd toezicht en controle op betrokkene vormgegeven, zowel op de werkplek als tijdens het verblijf in de transmurale setting; 12. hoe werd dit toezicht in de praktijk geborgd. 1.3 Opzet De sectordirectie tbs van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) heeft de kliniek na het schietincident in Enschede, toen bleek van betrokkenheid van de tbs-gestelde R., onmiddellijk gevraagd een intern onderzoek in te stellen. Dat interne onderzoek is door de kliniek op 27 maart afgerond. Het betrof een beknopte beschrijving van de verschillende fases in de tbs, gevolgd door conclusies en aanbevelingen. De inspecties hebben het interne onderzoek gebruikt bij de voorbereidingen voor hun inspectiebezoek. Verder is het patiëntendossier bestudeerd. Ook relevante beleidsstukken en protocollen die de kliniek hanteert zijn bij het onderzoek betrokken. De kliniek is op 23 en 24 april bezocht. De inspecties hebben gezamenlijk interviews gehouden met de bestuurder en andere voor het onderzoek relevante gesprekspartners. De ISt hanteerde als referentiekader voor dit onderzoek de relevante wettelijke en ministeriële regelingen (o.a. de Beginselenwet verpleging terbeschikkinggestelden en het Reglement verpleging terbeschikkinggestelden) en diverse beleidsstukken (Verlofbeleidskader en Toetsingskader verlof terbeschikkinggestelden) en de daarop gebaseerde regelingen en procedures van de kliniek. 10

13 Het toetsingskader van de IGZ is als volgt: de Kwaliteitswet zorginstellingen vereist in artikel 3 dat de zorgaanbieder de organisatie op zodanige wijze organiseert dat dit bijdraagt aan het leveren van verantwoorde zorg. Daarnaast moet de zorgaanbieder de instelling in combinatie met een kwalitatief en kwantitatief goede personele bezetting en een goede verantwoordelijkheidsverdeling zodanig voorzien van materiële middelen, dat dit leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg zoals bedoeld in artikel 2 van de wet. Dit impliceert zorg van goed niveau die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Daarnaast geeft de Wet op de beroepen individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de kaders aan voor de deskundigheidsgebieden van de BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren, waarop de tuchtrechtspraak van toepassing kan zijn indien wordt nagelaten verantwoorde zorg te verlenen. Tevens waakt de Inspectie voor de Gezondheidszorg, op basis van artikel 63 van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) voor de op het terrein van de volksgezondheid betrekking hebbende belangen van alle personen wier geestvermogens zijn gestoord. De inspectie ziet toe op een verantwoorde behandeling, verpleging, verzorging en bejegening van deze personen, waarbij volgens de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) sprake moet zijn van goed hulpverlenerschap. 1.4 Recent onderzoek De Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming bezocht de kliniek op 2 november De Inspectie voor de Sanctietoepassing heeft in 2005 een themaonderzoek uitgevoerd bij alle tbs-klinieken naar het gebruik van het format voor het aanvragen van verlofmachtigingen zoals voorgeschreven in het Verlofbeleidskader van juli Dit rapport van de ISt is gepubliceerd op haar website. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft eind 2006 het inspectierapport TBS-klinieken: toekomst in gezamenlijkheid? gepubliceerd. Het rapport is gebaseerd op toezichtbezoeken aan alle klinieken. Het rapport van FPC Oldenkotte is openbaar gemaakt via de website van de IGZ. 3 Verlofbeleidskader TBS, Gebruik format aanvraag verlofmachtiging, ISt november

14 2 Wettelijk kader van verlofvormen en aanvragen verlof Het verlofbeleid in het kader van de terbeschikkingstelling is in 2004 vernieuwd. Maatschappelijke veiligheid rondom verloven is, naast het belang van het verlof in de behandeling van de tbs-patiënt een belangrijke pijler van het beleid. In 2004 is een nieuw verlofbeleidskader geïntroduceerd 4. Dit nieuwe beleidskader kent drie verlofsoorten, te weten begeleid verlof, onbegeleid verlof en transmuraal verlof. Onder begeleid verlof worden alle verloven verstaan buiten de beveiligde zone van de inrichting onder begeleiding van personeel. Onbegeleid verlof betreft alle verloven die buiten de beveiligde zone van de inrichting plaatsvinden zonder begeleiding van personeel. Het kan daarbij gaan om één- of meerdaags verlof, zonder of met overnachtingen. Het aantal overnachtingen bedraagt maximaal 6 per week. Onder transmuraal verlof worden alle verloven verstaan die buiten de beveiligde zone van de inrichting, zonder begeleiding van personeel, voor langere tijd plaatsvinden. De patiënt overnacht niet meer in de kliniek. Voor iedere verlofvorm moet volgens de in het verlofbeleidskader beschreven voorwaarden schriftelijk een machtiging worden aangevraagd. In het verlofbeleidskader is daartoe een format opgenomen dat door de klinieken gebruikt dient te worden bij de aanvraag van deze machtiging. Met de invoering van dat format dient expliciet en systematisch aandacht te worden besteed aan risicomanagement dat op grond van risicotaxatie ingericht moet worden. Het Toetsingskader verlof ter beschikking gestelden uit april 2005 dat een uitwerking is van het verlofbeleidskader, beschrijft de procedure van totstandkoming van de verlofaanvraag in de tbs-klinieken. Alvorens de aanvraag voor een verlofmachtiging in te dienen bij de afdeling ITZ van DJI dient een interne toets van de aanvraag plaats te vinden door niet direct bij de behandeling van de patiënt betrokken deskundigen. Veel inrichtingen, 4 Vernieuwd Verlofbeleidskader TBS, aanbiedingsbrief van de minister van justitie aan de Tweede Kamer van 1 juli 2004, 29452, nr

15 waaronder Oldenkotte, hebben hiervoor een verlofadviescommissie in het leven geroepen. 13

16 3 Bevindingen en conclusies casus R. Hieronder volgt een chronologisch overzicht van het verblijf van de heer R. in FPC Oldenkotte tot aan de dag van het schietincident in Enschede. Vervolgens wordt ingegaan op de voor het inspectietoezicht relevante aspecten van en gebeurtenissen tijdens dat verblijf. Elke paragraaf met bevindingen wordt afgesloten met het oordeel van één of beide inspecties over de handelwijze van de kliniek, afhankelijk van hun toetsingskader. 3.1 Chronologie op hoofdlijnen De heer R. is bij vonnis van 24 januari 2001 veroordeeld tot tbs met voorwaarden. Voorwaarde was dat betrokkene zich ter behandeling liet opnemen in de kliniek Groot Batelaar. Op 5 april 2001 werd betrokkene opgenomen in Groot Batelaar. Op 10 mei 2001 verliet hij Groot Batelaar zonder toestemming. De reclassering verbrak op 11 mei 2001 het contact. Zonder behandeling werd ambulante hulpverlening niet mogelijk geacht. Het recidivegevaar werd als groot ingeschat. De reclassering verzocht de aanhouding van betrokkene. Op 19 juni 2001 werd betrokkene in preventieve hechtenis genomen. Op 17 september 2001 zette de Rechtbank in Amsterdam de tbs met voorwaarden om in een tbs met dwangverpleging. Op 28 oktober 2002 werd betrokkene opgenomen in Oldenkotte, op de opname-afdeling IIA. Enige tijd later wordt hij doorgeplaatst naar afdeling IIB. Op 27 november 2003 vroeg de kliniek begeleid verlof voor betrokkene aan. De machtiging begeleid verlof werd afgegeven op 23 december Op 6 juni 2005 werd een aanvraag voor onbegeleid verlof ingediend. Deze aanvraag werd door de afdeling individuele tbs-zaken (ITZ) van DJI aangehouden. De afdeling ITZ verzocht de kliniek op 18 augustus 2005 per brief om een geactualiseerde risicotaxatie uitgebracht in het kader van onbegeleid verlof. De kliniek stuurde de geactualiseerde risicotaxatie op 3 oktober 2005 naar ITZ. 14

17 Op 25 oktober 2005 werd de aanvraag besproken in de verlofvergadering van DJI (in aanwezigheid van de veiligheidsadviseur 5 ). De vergadering besloot geen second opinion aan te vragen omdat die waarschijnlijk geen nieuwe dingen naar voren zou brengen. De vergadering ging akkoord met onbegeleid verlof, stapsgewijs uit te breiden. Op 26 oktober 2005 werd de machtiging voor onbegeleid verlof, stapsgewijs uit te breiden conform voorwaarden, verleend. Op 11 november 2005 werd betrokkene geplaatst in de Wiem, de beveiligde resocialisatieafdeling van de kliniek in het centrum van Enschede. Op 6 januari 2006 deed zich een incident met foto s voor dat leidde tot een korte terugplaatsing van R. naar de kliniek. Er werd door de kliniek een onderzoek gedaan naar zijn doen en laten in de Wiem. Eind januari 2006 werd betrokkene weer teruggeplaatst naar de Wiem met als belangrijke afspraak verdere samenwerking en transparantie in zijn doen en laten. Het voornoemde incident werd geregistreerd in MITS 6. Op 5 juli 2006 werd een aanvraag voor transmuraal verlof met zeven overnachtingen ingediend, met als belangrijkste doelstelling: resocialiseren naar een eigen woning onder begeleiding van de Wiem. De aanvraag werd besproken in de verlofvergadering van ITZ, in aanwezigheid van de veiligheidsadviseur, en aldaar gehonoreerd. De verlofmachtiging voor transmuraal verlof werd verleend op 21 september De verlofmachtiging was geldig voor de duur van één jaar. Op 1 januari 2007 verhuisde betrokkene naar een eigen woning in Enschede die door de kliniek gehuurd werd. Op zondag 4 maart 2007 meldde betrokkene zich bij de Wiem. Hij vertelde ruzie te hebben gehad bij een uitgaansgelegenheid in Enschede. Bij dit incident is geschoten. Na overleg met de kliniek werd besloten de heer R. naar de kliniek te halen. Op weg naar Oldenkotte werd de auto waarin R. vervoerd werd door een arrestatieteam stilgezet en werd R. aangehouden. 5 De veiligheidsadviseur adviseert bij beslissingen die in naam van de minister ten aanzien van verlof en veiligheid worden genomen. De veiligheidsadviseur is psychiater en ervaren in het uitbrengen van adviezen. Hij wordt voor drie jaar vanuit de Forensich Psychiatrische Dienst toegevoegd aan de afdeling ITZ. 6 Monitor Informatiesysteem terbeschikkingstelling. 15

18 De kliniek heeft conform de daarvoor geldende protocollen telefonisch melding van dit incident gedaan en (later) schriftelijk een melding bijzonder voorval gemaakt. 3.2 De aanvragen voor onbegeleid en transmuraal verlof en de verlofmachtigingen De verlofaanvragen voor onbegeleid (oktober 2005) en transmuraal (september 2006) verlof zijn door de ISt bestudeerd (zie ook paragraaf 5.4). De aanvragen zijn beide ingediend conform het format voor de aanvraag van een verlofmachtiging met gebruikmaking van de voorgeschreven risicotaxatieinstrumenten. Beide aanvragen zijn, alvorens ingediend te worden bij de afdeling ITZ, besproken in de interne verloftoetsingscommissie. Die commissie bestaat uit de circuitmanager behandeling, de hoofden behandeling, een niet bij de behandeling betrokken psychiater en een niet bij de behandeling betrokken sociotherapeut. De eerste aanvraag voor onbegeleid verlof ging vergezeld van een wat oudere risicotaxatie die was uitgebracht in het kader van het begeleide verlof. De afdeling ITZ hield die aanvraag aan en vroeg de kliniek om een geactualiseerde risicotaxatie specifiek gericht op de situatie van onbegeleid verlof. Nadat de kliniek de nieuwe taxatie had ingediend werd de verlofaanvraag in behandeling genomen. Beide aanvragen (onbegeleid en transmuraal) werden besproken in de verlofvergadering van de afdeling ITZ. Aan die vergadering nam ook de veiligheidsadviseur deel. Hij werkt binnen de afdeling ITZ ten behoeve van de minister van justitie en adviseert in direct patiëntgebonden zin bij beslissingen die in naam van de minister ten aanzien van verlof en veiligheid worden genomen. In deze verlofvergadering worden niet alle dossiers besproken, dat gebeurt alleen met risicodossiers. Het verlofbeleidskader geeft een definitie van de risicodossiers 7. De verlofmachtigingen werden afgegeven voor de duur van één jaar en dienden jaarlijks geëvalueerd te worden. Conclusie ISt De verlofaanvragen voor onbegeleid en transmuraal verlof zijn conform de toen geldende procedures en met gebruikmaking van het voorgeschreven 7 Het gaat hierbij om dossiers van personen met een ernstige en recidiverende delictgeschiedenis (tweede en derde tbs), personen met recidiverende (pedo)sexuele geweldsdelicten, en personen met een langdurige verslavingsgeschiedenis in combinatie met gewelddadig gedrag en ernstige geweldsdelicten. 16

19 format ingediend. De verlofmachtigingen uit oktober 2005 en september 2006 werden eveneens volgens de toen geldende regelgeving en procedures afgegeven door de afdeling ITZ. 3.3 Risicotaxaties In augustus 2004, juli 2005 en april 2006 werden in de kliniek ten aanzien van de heer R. risicotaxaties uitgevoerd. Hiertoe werd gebruik gemaakt van de risicotaxatieinstumenten: PCL-r en HKT-30. De risicotaxatie van juli 2005 beschreef de kans op recidive voor een geweldsdelict als matig, het risico op vermogensdelicten als hoog. De delicten van betrokkene komen mede voort uit zijn persoonlijkheidseigenschappen. Daarin leken geen essentiële veranderingen te hebben plaatsgevonden. Er was wel sprake van een stijgende ontwikkeling op het gebied van inzicht en impulsiviteit. R. stelde zich begeleidbaar op en zijn verloven verliepen goed. Zijn attitude ten opzichte van de behandeling was redelijk positief en autoriteitsproblemen leken te zijn afgenomen. De geboekte winst was nog fragiel en onduidelijk was of de motivatie intrinsiek bepaald was. Het risico van recidive op een soortgelijk delict als het indexdelict (geweldsdelict) werd in het kader van de resocialisatieplannen (overplaatsing naar de resocialisatieafdeling Wiem) als laag ingeschat. De risicotaxatie van april 2006, afgenomen ten behoeve van de aanvraag voor transmuraal verlof, gaf aan dat bij onmiddellijke beëindiging van de tbs het risico op een geweldsdelict tenminste als matig werd ingeschat. Het risico op vermogensdelicten werd op korte termijn als matig en op de langere termijn als hoog ingeschat. Naast de ook in 2005 al genoemde persoonlijkheidseigenschappen waarin geen essentiële veranderingen hebben plaatsgehad, was betrokkene in de voorbije periode een aantal maal positief bevonden op softdrugsgebruik. Positief was dat de stijgende ontwikkeling op de gebieden inzicht en impulsiviteit zich had voortgezet. Betrokkene leek er voor te kiezen zich te voegen naar de maatregel en de kliniek. Hij leek zich ten opzichte van zijn verblijf op afdeling IIB meer vaardigheden eigen te hebben gemaakt. Zo kon hij beter met conflicten omgaan en er was minder sprake van verbale agressie. Fysieke agressie deed zich niet voor. 17

20 De vraag bleef wat betrokkene zou doen bij het vervallen van de tbsmaatregel. Conclusie ISt en IGZ De risicotaxatie werd uitgevoerd met de daartoe te hanteren risicotaxatieinstrumenten. 3.4 Overplaatsing naar de Wiem De Wiem is een beveiligde resocialisatieafdeling van Oldenkotte. Deze afdeling bevindt zich echter niet op het kliniekterrein, maar in de binnenstad van Enschede. Vanuit deze afdeling wordt intensief gewerkt aan de resocialisatie waarbij het hebben van een zinvolle dagbesteding (bijvoorbeeld in de vorm van werk) voor de patiënt, een belangrijk onderdeel vormt. Tijdens de interviews in de kliniek is de inspecties gebleken dat een overplaatsing naar de Wiem kan plaatsvinden als aan twee voorwaarden is voldaan. Betrokken patiënt moet over een machtiging voor onbegeleid verlof beschikken en de kliniek moet de verwachting hebben dat de patiënt te resocialiseren is. De kliniek heeft de machtiging voor onbegeleid verlof voor R. in 2005 aangevraagd. Volgens de risicotaxatie was de geboekte winst in de behandeling nog fragiel. De kliniek volgde deze positieve ontwikkeling en wilde langzaam zijn vrijheden uitbreiden. De inspecties constateren dat betrokkene vrij snel na de toekenning van de machtiging voor onbegeleid verlof, werd overgeplaatst naar de Wiem 8. De aanvraag voor het onbegeleide verlof vermeldde een eventueel toekomstige overplaatsing naar de Wiem en aan de overplaatsing naar de Wiem zal een langdurig traject van wennen en oefenen vooraf gaan. Ook de latere aanvulling vermeldde: op termijn, overplaatsing naar de Wiem en de onbegeleide verlofmogelijkheden zullen plaatsvinden vanuit de afdeling II-B, waar betrokken verbleef, om vanuit die vertrouwde omgeving te kunnen starten met werk en vrije tijdsbesteding buiten de kliniek. De machtiging onbegeid verlof werd afgegeven door ITZ met de formulering: onbegeleid verlof te verlenen, stapsgewijs uit te breiden, conform voorwaarden. 8 Machtiging onbegeleid verlof dateert van 26 oktober 2005, overplaatsing naar de Wiem vindt plaats op 11 november

21 De inspecties hebben in het behandelplan noch in de verslagen een nadere verklaring of motivering voor deze afwijking van de aanvraag aangetroffen. In de interviews kwam naar voren dat de druk op de voordeur, met andere woorden de behoefte aan capaciteit in de gesloten setting van de kliniek, een belangrijke reden vormde voor het snelle doorplaatsingsbeleid. Conclusie ISt en IGZ De overplaatsing naar de Wiem is veel sneller gerealiseerd dan in eerste instantie beoogd werd. De gesuggereerde opbouw van onbegeleide vrijheden vanuit de kliniek zelf (afdeling II-B) is vervangen door een opbouw van deze vrijheden vanuit de Wiem. De inspecties hebben het beeld gekregen dat de druk op de voordeur meer sturend is geweest op de snelle overplaatsing dan het behandel- en verlofbeleid van R. De inspecties concluderen dan ook dat het correcter was geweest in de verlofaanvraag de beoogde gang van zaken op te nemen. Hoewel de directie desgevraagd expliciet heeft aangegeven dat het voor wat betreft de genoten vrijheden in principe geen verschil maakt vanuit welke situatie de opbouw start, menen de inspecties toch in de praktijk verschillen aan te kunnen wijzen. Op de eerste plaats is er een verschil voor de beleving van de betrokken patiënt. Daarnaast werd door enkele geïnterviewden aangegeven dat verblijf in de Wiem niet lang zonder uitgebreide onbegeleide vrijheden uitvoerbaar is. 3.5 Verblijf in de Wiem Gedurende de eerste periode van zijn verblijf in Oldenkotte (op afdeling IIB) gold betrokkene als een moeilijke patiënt. Dat beeld veranderde langzaam. Hij werd meegaander, minder impulsief. De geïnterviewden die betrokkene in de Wiem meemaakten kenschetsen hem niet als een lastige patiënt. Hij hield zich aan de gemaakte afspraken en liet zich daar ook goed op controleren. Hij was vaak op de groep aanwezig en regelmatig onderging hij urinecontroles. Ook zijn kamerinventaris werd regelmatig geïnspecteerd. Hij liet in zijn optreden ander gedrag zien en was in staat minder impulsief te reageren. Tegelijkertijd noemen alle personeelsleden hem calculerend en manipulatief en iemand die in staat is zich aan te passen aan wat van hem verwacht werd. Zijn motivatie was eerder extrinsiek dan intrinsiek, in die zin dat hij wist wat hij te verliezen had als hij aangegeven grenzen niet in acht nam. Van incidenten als verder beschreven leek hij geleerd te hebben. 19

22 Zijn intelligentie stond er volgens de geïnterviewden garant voor dat hij niet snel weer de fout in zou gaan. Daarnaast is op te merken dat de behandelaars en de staf er conform de risicotaxatie vanuit gingen dat een eventuele recidive plaats zou kunnen vinden met betrekking tot vermogensdelicten, maar niet met betrekking tot het indexdelict, geweld. Op 6 januari 2006 kreeg het personeel van de kliniek een brief van R. aan een andere patiënt in handen met naaktfoto s van een medepatiënte. Dit incident leidde ertoe dat betrokkene werd teruggehaald naar de kliniek. Omstreeks dit foto-incident bleek ook dat betrokkene softdrugs gebruikt had. Er werd door de kliniek een onderzoek gedaan naar zijn doen en laten in de Wiem. Eind januari 2006 werd betrokkene weer teruggeplaatst naar de Wiem met als belangrijke afspraak verdere samenwerking en transparantie in zijn doen en laten. Na terugkeer in de Wiem vond R. onbetaald werk bij een handelsonderneming in Enschede 9. Hij maakte daar lange dagen. In zijn vrije tijd investeerde hij in sociale contacten bij een honkbalvereniging en had hij veel contact met zijn vriendin (een medepatiënte). Het ging goed op de werkplek, mogelijk kon R. daar in de toekomst zelfs een betaalde baan krijgen. De geïnterviewden geven desgevraagd aan dat voorafgaand aan de plaatsing van een patiënt bij een werkgever geen verklaring omtrent gedrag van zo n werkgever gevraagd wordt. Begin juli diende de kliniek een aanvraag voor transmuraal verlof met zeven overnachtingen in. In diezelfde maand ontstond er onenigheid tussen R. en zijn werkgever. Toen het kliniekpersoneel zich over de casus boog bleek dat beiden zich niet hielden aan de gemaakte afspraken. Zo werd door de werkgever meer betaald aan R. dan oorspronkelijk was afgesproken. R. oefende druk uit op de werkgever om een intentieverklaring af te geven voor een vaste baan. Tijdens besprekingen naar aanleiding van de gerezen meningsverschillen bleek dat R. over informatie over de werkgever beschikte die hem in staat stelde die druk uit te oefenen. Zoals in een verslag gezegd wordt: R. had een vinger en heeft geprobeerd de hele hand te pakken. 9 In de nacht van 4 maart krijgt R. in een uitgaansgelegenheid in Enschede ruzie met deze werkgever en zijn gezelschap. Het dodelijke slachtoffer van de schietpartij (waarvan de juiste toedracht onderzocht wordt door de politie) is de echtgenote van deze werkgever. 20

23 De werkrelatie met deze werkgever werd vervolgens beëindigd. R. moest een analyse schrijven van de ontstane situatie en hij raakte voor korte tijd zijn pret verloven 10 kwijt. Aansluitend werd er een nieuwe werkplek gezocht. Er vonden verder in de rest van 2006 geen noemenswaardige incidenten meer plaats. In de Wiem wordt gewerkt met een driemaandelijks op te stellen verkort behandelplan. Hoewel dit suggereert dat er daarenboven een algemeen of uitgebreid behandelplan is, is daar in de Wiem geen sprake van. In het verkort behandelplan wordt beschreven het delict, de diagnose volgens DSM IV, de risicotaxatie en de doelen op korte en (middel)lange termijn. De doelen voldoen echter niet steeds aan de eis dat zij in concrete, meetbare en haalbare termen geformuleerd moeten zijn om een goede periodieke evaluatie mogelijk te maken. De rapportage van de diverse disciplines is niet gerelateerd aan de gestelde doelen. Er lijkt meer waarde gehecht te worden aan het risicomanagement plan dan aan het behandelplan. In het risicomanagementplan staan zaken benoemd die wekelijks in een evaluatie met betrokkene aan de orde moeten komen. Deze evaluaties zijn in het dossier van betrokkene gevoegd. Hoewel aantoonbaar veel moeite wordt gedaan de dossiervorming conform de wettelijke vereisten 11 gestalte te geven moet het volgende worden opgemerkt. Omdat er meerdere dossier(-onderdelen) en verschillende persoonlijke aantekeningen van verschillende disciplines circuleren, is het moeilijk om snel een volledig beeld te krijgen van de actuele situatie van de patiënt en de (voortgang van de) behandeling. De gegevens van de psychiater bevinden zich in een apart dossier (in beheer bij de medische dienst). Hij maakt handgeschreven aantekeningen. De rol van de psychiater heeft zich in deze casus beperkt tot een mondelinge overdracht van de vorige psychiater (van afdeling IIB) en een gesprek met R. na opname in de Wiem. De huisarts van betrokkene heeft een eigen praktijk in de wijk en houdt aldaar een dossier bij. 10 Met pret verloven worden die verloven bedoeld die betrekking hebben op bezoeken aan de sportvereniging en andere sociale contacten, niet de verloven die gerelateerd zijn aan werk of andere verplichtingen passend binnen de tbs. 11 Artikel 19 Beginselenwet verpleging terbeschikkinggestelden en artikel 454 Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. 21

24 Een extra moeilijkheid is dat het dossier in de kliniek in Rekken aanwezig is en dat de psychiater de resultaten van zijn consultaties eerst later kan toevoegen aan het dossier. Afstemming tussen psychiater en huisarts is niet georganiseerd maar vindt plaats als één van hen het noodzakelijk acht. Conclusie ISt De ISt concludeert dat in de Wiem een systeem met voldoende periodieke urinecontroles en kamerinspecties gehanteerd wordt. De ISt meent echter wel dat, gezien de kwetsbaarheid van de werkgeverwerknemerrelatie, bij tewerkstelling van tbs-gestelden bij kleine firma s of eenmansbedrijven een verklaring omtrent gedrag van de werkgever gewenst is. Conclusie IGZ De noodzakelijke afstemming tussen verschillende medische disciplines is te zeer afhankelijk van personen. Het individuele behandelingsplan, is niet gekoppeld aan een probleemgestuurd rapportagesysteem en een systeem van monitoring van effecten van behandelinterventies. Deze zaken houden een evident risico in voor de continuïteit van zorg. 3.6 Overplaatsing naar een eigen woning Zoals gezegd, diende de kliniek in juli 2006 een aanvraag voor transmuraal verlof met zeven overnachtingen in. Betrokkene hield zich immers goed aan alle afspraken, behoudens het incident in januari, en kon binnen het milieu van de Wiem weinig meer bijleren. De kliniek achtte een volgende stap in zijn resocialisatie verantwoord en op zijn plaats. Bij wonen buiten de Wiem met een frequentie van kliniekbegeleiding van tenminste tweemaal per week, naast de interne traject begeleider (ITB-er) en maatschappelijk werker, kon bezien worden of hij zich ook dan staande weet te houden zonder te gaan sjoemelen met bijv. drugsgebruik of verkeerde vrienden. De aanvraag werd besproken in de verlofvergadering van de afdeling ITZ in aanwezigheid van de veiligheidsadviseur. Uitkomst van de vergadering was: bij deze man blijft altijd gerommel en ruis in de marge en dat zal wel altijd zo blijven. Management lijkt goed met het oog op geweld De machtiging voor transmuraal verlof met zeven overnachtingen werd door de afdeling ITZ verleend op 21 september

25 Op 1 januari 2007 verhuisde betrokkene naar een eigen woning in Enschede die door de kliniek gehuurd werd. Het interne onderzoek van de kliniek geeft aan dat hier geen stappenplan aan ten grondslag lag. Het risicomanagementplan werd de eerste weken van zijn verblijf in de eigen woning gevolgd. Na vijf weken werd het aantal evaluaties teruggebracht van driemaal per week naar eenmaal per week. Dat vond het team in de Wiem, dat R. bleef begeleiden, te weinig waarna men weer op twee wilde gaan zitten. Patiënt was het hier niet mee eens en wilde een snellere afbouw van de evaluaties. Hij ondertekende het nieuwe risicomanagementplan niet. Inhoudelijk werden de evaluaties in de laatste weken vooral beheerst door de ontstane relatieperikelen tussen en R. en zijn vriendin. De inspecties constateren dat bij verblijf in een eigen woning het aantal controle-instrumenten van de sociotherapie afneemt. Zo worden er wel nog periodiek urinecontroles gehouden, maar kamercontrole anders dan een oppervlakkige schouw van de verblijfsruimte als de patiënt bezocht wordt, vindt niet meer plaats. Conclusie ISt en IGZ De overplaatsing van R. naar de eigen woning heeft plaatsgevonden als volgende stap in zijn resocialisatie. Met het verzet van R. tegen de door het team gewenste meer trage afbouw van het aantal evaluaties werd, voor zover de inspecties kunnen nagaan, niets gedaan. Het controle-instrumentarium waarmee toezicht op de patiënt uitgeoefend kan worden neemt naarmate de vrijheden toenemen steeds verder af. 3.7 Laatste fase van verblijf in eigen woning De laatste weken van zijn verblijf in de eigen woning kenmerken zich door een opeenstapeling van problemen voor R. De kern van deze problemen werd veroorzaakt door de als problematisch omschreven relatie met zijn vriendin. De relatietherapie die beiden volgden bij de Tender werd stopgezet vanwege het ontbreken van voldoende motivatie bij zijn partner. Daarop werd relatiebegeleiding georganiseerd in de Wiem. Zijn vriendin was inmiddels zwanger van hem. Betrokkene zat financieel moeilijk en was op zoek naar werk met een goede verdienste en wilde graag voor zijn gezin zorgen. De ITB-er beschreef R. in zijn aantekeningen in die fase als gespannen en niet open. Zo gaf hij bijvoorbeeld geen inzicht in de sollicitaties die hij verrichtte. 23

26 Alle geïnterviewden geven aan dat de aandacht in de relatiebegeleiding in die fase vooral uitging naar de problemen van R. s vriendin. De effecten die de problemen in de relatie met zich meebrachten voor de behandeling van R. zijn grotendeels buiten beschouwing gebleven. Zijn gespannen gedrag werd daarbij als begrijpelijk (gezien de situatie) beschouwd. Daarnaast werd het als positief gelabeld dat hij in de soms heftige interacties tussen hem en zijn partner, rustig kon reageren en zijn impulsen onder controle had. Conclusie ISt en IGZ In de laatste fase van deze tbs stond het gedrag van R. minder centraal dan wellicht nodig was. Achteraf kan gezegd worden dat enkele signalen mogelijk opgepikt hadden moeten worden. Signalen, die er in ieder geval op duidden dat het niet goed ging met R. en die hadden kunnen leiden tot het maken van een pas op de plaats om meer rust te brengen in de situatie. 24

27 4 Algemene conclusie en aanbevelingen 4.1 Algemene conclusie In de beschrijving van de bevindingen in deze casus komt R. naar voren als iemand die kan worden gekenmerkt als calculerend en manipulatief. Hij hield zich gedurende deze tbs echter goed aan de gemaakte afspraken. In de fase waarin R. zelfstandig woont wordt zijn gedrag beschreven als gespannen en minder open. Voor alle geïnterviewden kwam het schietincident van 4 maart 2007 waarbij R. betrokken lijkt, echter als een complete verrassing. Geen van hen heeft in de aanloop naar 4 maart daarvoor enige aanwijzing gezien. Ook met de kennis achteraf heeft geen van de geïnterviewden de signalen die er waren (gespannen gedrag en minder openheid) als een indicatie voor de ernstige recidive, waarvan betrokkene verdacht wordt, kunnen duiden. De inspecties hebben bij hun onderzoek geen informatie aangetroffen die tot een andersluidende conclusie zou leiden en concluderen dan ook dat deze signalen voor de kliniek niet te duiden waren als signalen die een aanwijzing vormden voor een op handen zijnde ernstige overtreding van de gemaakte afspraken door R. Noch deden zij veronderstellen dat R. de ernstige recidive, waarvan hij verdacht wordt, zou kunnen begaan. 4.2 Aanbevelingen Aan de Dienst Justitiële Inrichtingen Bewerkstellig dat de klinieken een verklaring omtrent gedrag opvragen van werkgevers van kleine firma s of eenmansbedrijven, waarbij zij tbs-gestelden te werk willen stellen. Aan de kliniek Oldenkotte Schets in de verlofaanvraag, concreter dan nu het geval is, het verwachte verloop van de opbouw van vrijheden voor een patiënt. Geef daarbij concreet aan van welke stappen in de voortgang van de behandeling de volgende graad van vrijheidsverlening afhankelijk is. 25

28 Heroverweeg het standpunt dat de opbouw van vrijheden vanuit de Wiem gelijk staat aan opbouw van vrijheden vanuit de gesloten setting van de kliniek. Vraag, alvorens een patiënt te plaatsen, een verklaring omtrent gedrag op van een potentiële werkgever van een kleine firma of een eenmansbedrijf. Realiseer de invoering van een Elektronisch Patiënten Dossier in Borg de afstemming tussen de verschillende medische disciplines. Zie toe op een koppeling tussen het individuele behandelplan met daarin SMART geformuleerde doelstellingen, een daarop afgestemd rapportagesysteem en een systeem van monitoring van de effecten van behandelinterventies. Organiseer een systeem van periodieke en effectieve controles van tbsgestelden in alle verloffases, zodat (zoveel als in elke fase mogelijk) voorkomen wordt dat patiënten ongemerkt afwijken van de met hen gemaakte afspraken. Blijf alert op alle signalen die door een patiënt afgegeven worden bij overplaatsingen of andere spanning veroorzakende omstandigheden. Bewaak daarbij vooral het feit dat de aandacht niet wordt afgeleid door andere personen. 26

29 Bijlage 1 Afkortingen DJI DSM FPC ITB-er IGZ ISt ITZ MITS RSJ Tbs Dienst Justitiële Inrichtingen Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders Forensisch Psychiatrisch Centrum Intern traject begeleider Inspectie voor de Gezondheidszorg Inspectie voor de Sanctietoepassing Individuele tbs-zaken Monitor Informatiesysteem terbeschikkingstelling Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming Terbeschikkingstelling 27

30 Bijlage 2 Geografische ligging locatie 28

31 Justitie werkt aan een veiliger samenleving Justitie voorkomt en bestrijdt criminaliteit. Adequate opsporing, snelle berechting en consequente uitvoering van straffen en maatregelen zorgen dat Nederland veiliger wordt. Uitgave Mei 2007, Ministerie van Justitie, Inspectie voor de Sanctietoepassing, Postbus 20301, 2500 EH Den Haag