De Bouwstenen van de Psyche Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie

Transcriptie

1 De Bouwstenen van de Psyche Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie Deel 1: categorieel denken (DSM) Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, psychiatrist, Parnassia, The Hague x

2 Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden Wilhelm Griesinger Mentale retardatie Katatonie Psychotische syndromen ERNST Affectieve syndromen Wilhelm Griesinger Eén-dimensionale hierarchie ( Einheitspsychose )

3 Emil Kraepelin Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden Etiologie 1 Psychose Etiologie 2 Etiologie 3 Depressie Manie Emil Kraepelin Gescheiden ziekte-entiteiten ( Syndromen )

4 Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden Robert Spitzer DSM-III e.v. Psychose Schizoaffectieve stoornis Slaapstoornis Depressie Bipolaire II Bipolaire I Robert Spitzer 1932 heden Gescheiden ziekte-entiteiten ( Syndromen )

5 Categoriële indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR As I: Grote stoornissen, acute syndromen. As II: Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve). As III: Lichamelijke stoornissen As IV: Psychosociale en omgevingsomstandigheden die bijdragen aan de stoornis. As V: Resultaten van neuropsychologische tests (GAF). x

6 As I stoornissen DSM-IV-TR Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is. De belangrijkste bezigheid binnen de GGZ. Voorbeelden: a. Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen) b. Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.) c. Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD) d. Aanpassingsstoornissen e. Drug-geinduceerde stoornissen f. Somatoforme stoornissen g. Etc. x

7 Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I) Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. x

8 Depressie

9 Feighner Criteria voor Manische stoornis (As I) Minimaal 3 van onderstaande symptomen, minimaal 1 week: 1. Verhoogde stemming of toegenomen prikkelbaarheid. 2. Verhoogd zelfvertrouwen of grootheidsfantasieen. 3. Afgenomen behoefte aan slaap. 4. Meer praten. 5. Gedachtenvlucht. 6. Verhoogde afleidbaarheid. 7. Meer doelgerichte handelingen (school, werk, sociaal / seksueel). 8. Overmatig bezig zijn met plezierige maar risicovolle aktiviteiten (koopwoede, seksuele uitspattingen, onverstandige zakelijke investeringen).

10 Manie

11 Feighner Criteria voor Gegen. angststoornis (As I) Minimaal 3 van onderstaande 8 symptomen, minimaal 6 maanden, 1 en 2 verplicht: 1. Excessive angst / zorgen maken. 2. Nauwelijks controle hierover. Tenminste 3 van de volgende: 1. Rusteloosheid of opgejaagd gevoel. 2. Makkelijk moe worden. 3. Concentratieproblermen of blackouts. 4. Prikkelbaarheid. 5. Verhoogde spierspanning 6. Slaapproblemen.

12 Angst en paniek

13 Feighner Criteria voor Dwangstoornis (As I) Obsessies (dwangmatige gedachten): 1. Herhaaldelijke en aanhoudende gedachten, impulsen of beelden. 2. Evaren als opgedrongen of misplaatst, en die angst of spanning veroorzaken. 3. Niet uitsluitend veroorzaakt door zorgen over alledaagse problemen. 4. Poging deze te negeren of te neutraliseren met andere gedachten of handelingen. 5. Beleefd als een product van eigen geest. Compulsies (dwangmatige handelingen): 1. Herhaald gedrag (bv. handen wassen (smetvrees), ordenen, controleren) of geestelijke handelingen (bv. bidden, tellen, woorden zachtjes herhalen) die de persoon uitvoert als reactie op een obsessie of die worden uitgevoerd volgens strikte regels. 2. Het gedrag is gericht op het voorkomen of verminderen van spanning of het voorkomen van een gevreesde situatie. Geen reele samenhang met de te vermijden gebeurtenis.

14 OCD

15 Feighner Criteria voor Psychotische stoornis (As I) Minimaal 2 van de volgende, tenminste 1 maand grotendeels aanwezig: 1. Wanen. a. Paranoide wanen. b. Betrekkingswanen. c. Grootheidswanen. d. Religieuze wanen, gedachtenlezen, gedachten onttrekken. 2. Hallucinaties (geluiden / stemmen, beelden, gevoel, geuren, smaken). 3. Ontregelde spraak. 4. Ontregeld gedrag of katatonie. 5. Negatieve symptomen: affectvervlakking, weinig spraak, willoosheid.

16 Psychose

17 Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene. Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag). Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid. Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren. Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden Voor het individu. Voor zijn of haar omgeving. x

18 As II stoornissen DSM-IV-TR Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen: Cluster A: a. Paranoïde b. Schizoïde Excentriek, gereserveerd c. Schizotypische Cluster B: a. Narcistische b. Antisociale Impulsief, grillig c. Borderline d. Theatrale Cluster C: a. Vermijdende b. Afhankelijke Angstig, zenuwachtig c. Obsessief-compulsieve x

19 Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: 1. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. 2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. 3. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). 5. Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. 6. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). 7. Chronisch gevoel van leegte. 8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. 9. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen.

20 Peter van Straaten

21 Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis Drie (of meer) van de volgende: 1. Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties. 2. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier). 3. Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen). 4. Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld. 5. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of anderen. 6. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of financien in goede banen te leiden). 7. Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van mishandeling of diefstal). 8. Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar. Dr. Rutger Goekoop,

22 Dr. Rutger Goekoop, Peter van Straaten

23 Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: 1. Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid. 2. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde. 3. Geloof "heel speciaal en uniek te zijn. Kan alleen begrepen worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen. 4. Verlangt buitensporige bewondering. 5. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk welwillende behandeling en weinig weerstand). 6. Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken (exploiteert). 7. Gebrek aan empathie (invoelend vermogen). 8. Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn. 9. Arrogant of toont hooghartig gedrag. Dr. Rutger Goekoop,

24 Dr. Rutger Goekoop, Peter van Straaten

25 Feighner Criteria voor Theatrale PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: 1. Voelt zich niet op zijn/haar gemak in situatie waarin hij/zij niet in het centrum van de aandacht staat. 2. De communicatie tussen de persoon en anderen is vaak ongepast seksueel verleidelijk of provocatief. 3. Vertoont een snelle en oppervlakkige overgang van emoties. 4. Gebruikt consistent zijn/haar uiterlijk om aandacht te trekken. 5. Heeft een oppervlakkig taalgebruik en heeft het niet over details. 6. Vertoont overdreven en theatraal gedrag en overdrijft zijn/haar emoties. 7. Is eenvoudig te beïnvloeden door anderen of door omstandigheden. 8. Beschouwt relaties als intiemer dan ze in werkelijkheid zijn.

26 Peter van Straaten

27 Feighner Criteria voor Afhankelijke PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: 1. Moeite met het nemen van alledaagse beslissingen zonder advies of geruststelling. 2. Verantwoordelijkheid voor de meeste aspecten van het leven wordt bij anderen neergelegd. 3. Moeite met meningsverschillen: angst voor het verlies van steun of waardering. 4. Moeite dingen zelf te doen wegens gebrek aan zelfvertrouwen. 5. Moeite doen om steun en waardering van anderen te krijgen. Verricht hiertoe vrijwillig onaangename taken. 6. Niet op zijn gemak voelen als hij alleen is, vanwege de overmatige angst niet voor zichzelf te kunnen zorgen. 7. Zoekt dringend een nieuwe relatie als een oude relatie wordt beëindigd. 8. Onrealistische angst alleen voor zichzelf te moeten zorgen.

28 Peter van Straaten

29 Feighner Criteria voor Vermijdende PSH stoornis Vier (of meer) van de volgende: 1. Vermijdt activiteiten waarbij veel persoonlijk contact optreedt uit angst voor kritiek, afkeuring of afwijzing. 2. Heeft behoefte om met mensen om te gaan, maar is hier door angst moeilijk toe in staat tenzij hij/zij er zeker van is geaccepteerd te worden. 3. Gaat intieme relaties uit de weg uit angst voor vernedering of om belachelijk gemaakt te worden. 4. Is gepreoccupeerd met het idee in de sociale omgang kritiek te krijgen of afgewezen te worden. 5. Geremd in sociale contacten door het gevoel tekort te schieten. 6. Ziet zichzelf als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk of inferieur. 7. Buitengewoon terughoudend om risico's te nemen of nieuwe activiteiten te ontplooien, omdat deze hem/haar in verlegenheid zouden kunnen brengen.

30 Peter van Straaten

31 Feighner Criteria voor Obsessief-compulsieve PSH stoornis Vier (of meer) van de volgende: 1. Preoccupatie met details, regels, lijsten, orde, organisatie of schema's, waarbij het hoofddoel van de activiteit uit het oog wordt verloren. 2. Streven naar perfectie staat voltooiing van taken in de weg. 3. Werk en productie ten koste van de vrijetijdsbesteding en vriendschappen. 4. Overdreven gewetensvol, scrupuleus en onbuigzaam in zaken van moraal, esthetiek of normen en waarden. 5. Niet in staat versleten of waardeloze dingen weg te gooien. 6. Terughoudend in het delegeren van taken / samenwerking met anderen. 7. Gierige levensstijl, geld wordt opgepot voor toekomstige catastrofes. 8. Onbuigzaam en koppig, star en rigide. 9. Van relatieproblemen zijn altijd anderen schuldig.

32 Peter van Straaten

33 As I versus As II As I stoornissen (25%) Acute pathologie. Achteruitgang van het psychisch functioneren Ten opzichte van een eerder behaald niveau van functioneren. Instabiel, kortdurend. Symptoomvrij herstel is soms mogelijk. As II stoornissen (10%) Chronische pathologie. Ontwikkelingstekort. Gewenst niveau van functioneren wordt niet gehaald. Stabiel, langdurig. Symptoomvrij herstel is uitzondering. x

34 As I en As II stoornissen Een ontwikkelingsperspectief ψ f As II As I Tijd x

35 De Bouwstenen van de Psyche Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie Deel 2: dimensioneel denken Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague

36 Voordelen van DSM-IV-TR Snelle aanduiding van klinische ziekteverschijnselen ( Borderline ) maakt communicatie over patienten makkelijker. Internationaal gebruikt. Best gevalideerde instrument tot nu toe: Basis van klinische praktijk tot nu toe. Basis van veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe.

37 Nadelen van DSM-IV-TR Atheoretische indeling van stoornissen: inventaris. Biedt slechts een grove classificatie. Oversimplificatie van de werkelijkheid: duidelijke grenzen tussen ziek en gezond. Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang - Overdiagnosticering, overbehandeling - Onderdiagnosticering, onderbehandeling - Misdiagnosticering, verkeerde behandeling Wet van de remmende voorsprong.

38 Psychiatrische ziektebeelden volgens DSM-IV-TR

39 Psychiatrische ziektebeelden zoals we ze graag zien

40 Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden Karl Jaspers Geleidelijke overgangen tussen de syndromen!

41 Beschrijving van psychiatrische ziektebeelden Karl Jaspers Mengvormen van basale syndromen

42 Multidimensionele beschrijving: Mengen van basale syndromen Basiskleuren ( Dimensies ) Alle As I en As II stoornissen Desorganisatie Ontremming Psychose Angst Remming Depressi e Dwang

43 Multidimensionele beschrijving: Hoe vind je basale syndromen? Cluster-technieken (1951 e.v.)

44 Multidimensionele schalen Intensiteits-schalen - CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale). - PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale). - MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) - BAS (Brief Anxiety Scale) - NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI). - TCI-R (Temperament and Character Inventory)

45 Wat zijn dimensies? DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën). Dimensies: de basisingrediënten van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc). De afzonderlijke symptoomcomponenten die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren. Bouwstenen van het psychisch functioneren. Te vinden met factoranalyse van klinische symptomen. Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht. x

46 Factor analyse: Hoe werkt het? - Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen). - We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info). Symptomen => Factor analyse => Factor structuur Factor 1 Factor 2 Hoog gegil Breken van meubilair Gerammel aan de ramen Bloemengeur Opgewonden gebrul Geur van rottend vlees Gebonk op de deur Luid geknor

47 Factoranalyse aan het werk

48 Factoranalyse: As I symptomen Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978): Wanen Hallucinaties Somberheid Interesseverlies Zweten Trillen Bleekheid Angst Rigiditeit Echolalie Bewegingsarmoede Gewichtsverlies Etc. Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5. Etc. As I Tijd

49 Factor structuur van As I fenomenen (CPRS data) FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op. Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat: Depressie 2. Boosheid 3. Emotie Evaluatie Motivatie 4. Ontremming 5. Remming Stimulus 1. Perceptie 6. Autonome (lichamelijke) reakties 7. Motore Aktie Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992 x

50 Symptomen per factor (As I) Perceptieve symptomen: Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

51 Symptomen per factor (As I) Emotionele symptomen (depressie): Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

52 Symptomen per factor (As I) Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede): Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

53 Symptomen per factor (As I) Motivationele symptomen (ontremming): Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

54 Symptomen per factor (As I) Motivationele symptomen (remming): Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

55 Symptomen per factor (As I) Autonome (lichamelijke) symptomen: Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

56 Symptomen per factor (As I) Motore symptomen: Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

57 Symptomen per factor (As I) Meestal combinaties!! Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar. Psychosociale stress Emotionele symptomen Stimulus Perceptieve symptomen Evaluatie Autonome symptomen Motivationele symptomen Motore symptomen Respons Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

58 Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 basiskleuren Alle As I stoornissen Boosheid Depressie Perceptieve ontregeling Remming Ontremming Autonome ontregeling Motore ontregeling

59 Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie Gezond Gezond

60 Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR) Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)

61 Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Bipolaire I (DSM-IV-TR) Bipolaire I, psychotische kenmerken (DSM-IV-TR)

62 Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR) Katatonie

63 Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 basiskleuren Alle As I stoornissen Boosheid Depressie Perceptieve ontregeling Remming Ontremming Autonome ontregeling Motore ontregeling. veranderingen in de TIJD.

64 Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Gezond Prodromaal Unipolair angstig-geremde depressie Idem, met psychotische kenm. Vroege remissie Tijd Remissie

65 Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie 5 globale domeinen van het psychisch functioneren. 5 verschillende soorten farmacotherapie. ANTIDEPRESSIVA Emotionele stoornissen Stimulus Perceptieve stoornissen ANTIPSYCHOTICA Evaluatie Autonome stoornissen BENZO S STEMMINGS - STABILISATOREN Motivationele stoornissen Motore stoornissen Respons ANTICHOLINERGICA J.G. Goekoop e.a., 1992

66 Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie In totaal 7 dimensies 7 soorten farmacotherapie nodig? Somberheid Topiramaat Boosheid Stimulus TCA s Perceptieve stoornissen Evaluatie Autonome stoornissen Lithium, depakine Ontremming Remming Lamotrigine Bupropion Motore stoornissen Respons ANTIPSYCHOTICA BENZO S ANTICHOLINERGICA J.G. Goekoop e.a., 2007

67 Dimensioneel denken: Combinatietherapie Unipolaire geremde (melanchole) depressie Bipolaire I, psychotisch

68 Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Psychose Boosheid Angst / agitatie Farmacotherapie Setting Topiramaat? Antipsychoticum Benzo s Benzo s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Tijd Tijd Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd

69 Dimensioneel denken: Routine Outcome Monitoring Stemming Remming Angst / agitatie Farmacotherapie Setting Lamotrigine, bupropion? Antidepressivum Benzo s Benzo s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Tijd Tijd Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd

70 Dimensioneel denken: Systematische gesprekken Emotie Motivatie Perceptie Evaluatie Aktie Stimulus Respons Patient Lich. angst Psychotherapeut Perceptie Emotie Evaluatie Motivatie Aktie Stimulus Respons Lich. angst

71 Dimensioneel denken (As I): Voordelen in de praktijk Nauwkeuriger diagnostiek: Systematische observatie en beschrijving (matrix). Systematische diagnostische gesprekken (kapstok). Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies. Nauwkeuriger behandeling: Systematische en gerichte farmacotherapie. Systematische en gerichte therapeutische gesprekken. Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria.

72 Factoranalyse: As II kenmerken Factor analyse op lexicale data (Costa & McCrae 92): Eerlijk Geduldig Stabiel Prikkelbaar Nieuwsgierig Volhardend Op de voorgrond Verlegen Meegaand Snel moe Makkelijk te kwetsen Trouw in vriendschap Etc Factor 1 Factor 2 Factor Factor 4 etc. As II 80 Time Costa & McCrae 1992, 1997

73 Factorstructuur van As II kenmerken (lexicale data) FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur van persoonlijkheid ( Big Five ; DSM-V, 2012). Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model zijn dit: Nauwgezetheid Openheid voor nieuwe ervaringen Meegaandheid Neuroticisme Extraversie (vs introversie) Costa & McCrae 1992, 1997 x

74 Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI) FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993): Self-transcendence NEOCORTEX Self-directedness Karakter Cooperativeness Persistence LIMBISCH SYSTEEM Harm avoidance Temperament Reward dependence Novelty seeking Cloninger e.a x

75 Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 basiskleuren Alle As II stoornissen Novelty seeking Harm avoidance Reward dependence Persistence Cooperativeness Selftranscendence Selfdirectedness

76 Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie Gezond Gezond

77 Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Borderline persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis

78 Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Vermijdende persoonlijkheidsstoornis Dr. Rutger Goekoop,

79 Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Paranoide persoonlijkheidsstoornis Dr. Rutger Goekoop,

80 Profielen van persoonlijkheidsstoornissen Novelty seeking Harm avoidance Antisociale Borderline Theatrale Narcistische Vermijdende Selftranscendence Obsessivecompulsief Afhankelijke Schizoide Schizotypische Paranoide Lagere organisatie Hogere organisatie Svrakic e.a Reward dependence Persistence Selfdirectedness Cooperativeness x

81 Kenmerken per factor (As II) Temperament Novelty seeking HOOG Verkennen, onderzoeken Impulsiviteit Extravagantie Wanordelijkheid LAAG Rigiditeit Reflectief vermogen Gereserveerdheid Orderlijkheid Harm avoidance HOOG Bij voorbaat zorgen maken Angst voor onzekerheid Verlegenheid Makkelijk vermoeibaar LAAG Optimisme Vertrouwen Gezelschapsmens Energiek Dr. Rutger Goekoop, Cloninger e.a. 1993

82 Kenmerken per factor (As II) Temperament HOOG Sentimenteelheid Open voor warme communicatie Gehechtheid Afhankelijkheid LAAG Ongevoeligheid Niet open voor Onverschilligheid Onafhankelijkheid Reward Dependence Persistence HOOG Gretigheid bij inspanning Gehard zijn in het werken Ambitieusheid Perfectionisme LAAG Luiheid Snel opgeven Niet ambitieus Slordigheid Dr. Rutger Goekoop, Cloninger e.a. 1993

83 Kenmerken per factor (As II) Karakter Selfdirectedness Cooperativeness HOOG Verantwoordelijkheid Doelbewust Vindingrijkheid Zelf-accepterend Eigenlijkheid HOOG Sociale acceptatie Empathie Behulpzaamheid Mededogen Altruisme LAAG Externaliseren. Ongericht. Apathie Ideaalbeeld nastrevend Oneigenlijkheid LAAG Intolerantie Sociale desinteresse Onbehulpzaamheid Wraakzuchtigheid Eigenbelang nastrevend Dr. Rutger Goekoop, Cloninger e.a. 1993

84 Kenmerken per factor (As II) Karakter Self Transcendence HOOG Vermogen zz te vergeten Identificatie met de ander Spirituele acceptatie LAAG Zelfbewust Non-identificatie Materialisme Dr. Rutger Goekoop, Cloninger e.a. 1993

85 Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 basiskleuren Alle As II stoornissen Novelty seeking Harm avoidance Reward dependence Persistence Cooperativeness Selftranscendence Selfdirectedness. ontwikkeling in de TIJD.

86 Dimensioneel denken: Routine Outcome monitoring 0 jaar 10 jaar Ongecompliceerde ontwikkeling 20 jaar 30 jaar 40 jaar Tijd 50 jaar 60 jaar Tijd

87 Dimensioneel denken: 0 jaar 10 jaar 20 jaar Routine Outcome monitoring Borderline persoonlijkheidsstoornis: uitgebleven karakterontwikkeling bij problematisch temperament. 30 jaar 40 jaar As II Tijd 50 jaar 60 jaar Tijd

88 Dimensioneel denken: 0 jaar 10 jaar 20 jaar Routine Outcome monitoring Acute (As I) ontregeling: - SD - HA 30 jaar 40 jaar As I Tijd 50 jaar 60 jaar Tijd

89 Relatie As I, As II Dynamische relatie tussen As I en As II kenmerken. As II kenmerken (met name harm avoidance en selfdirectedness) veranderen (tijdelijk) tijdens een acute As I ontregeling. Temperament bepaalt welk type persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic e.a., 1993). Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid) bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM een patient krijgt (J.G. Goekoop e.a., 2007). x

90 Neuroanatomisch model van de Psyche Self-transcendence As II (Karakter) Self-directedness Cooperativeness Persistence Prefrontale cortex As II (Temperament) Harm avoidance Novelty seeking Reward dependence Limbisch systeem & cortex As I (Instinct) Emotionele functies Motivationele functies Limbisch systeem & hersenstam Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons Ruggemerg x

91 Crisis bij de borderline persoonlijkheidsstoornis Self-transcendence Self-directedness Cooperativeness Persistence Harm avoidance Reward dependence - Psychosociale stress - Middelengebruik Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons

92 Borderline (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie Vijf (of meer) van de volgende: 1. Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. 2. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. 3. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). 5. Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. 6. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). 7. Chronisch gevoel van leegte. 8. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. 9. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen. Groen = As II, geel is As I

93 Depressie (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Groen = As II, geel is As I

94 Multidimensioneel denken: Geïntegreerde therapie Self-transcendence As II (Karakter) Self-directedness Cooperativeness Psychotherapie (Top-down) Persistence As II (Temperament) Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking As I (Instinct) Emotionele functies Motivationele functies Farmacotherapie (Bottom-up) Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons x

95 Multidimensioneel denken: Geïntegreerde R.O.M. Depressie Angst Selfdirectedness Farmacotherapie Setting Geleidelijk teruggeven autonomie Antipsychoticum Benzo s Benzo s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Tijd Tijd Tijd

96 Multidimensioneel onderzoek

97 Multidimensioneel onderzoek

98 Multidimensioneel onderzoek Complexe dynamische systemen

99 Multidimensioneel onderzoek Complexe dynamische systemen Perceptieve symptomen Bipolaire I, psychotische kenmerken Ontremming Ontremming Depressieve symptomen Faseruimte traject Gemeten over 2 jaar Depressieve symptomen

100 Multidimensioneel onderzoek Weer (As I) versus klimaat (As II) Neuroticisme / harm avoidance = Van states naar trait? Autonome ontregeling Remming Boosheid Individu 1 Faseruimte traject Gemeten over 20 jaar Individu 2

101 Multidimensioneel onderzoek BIO PSYCHO Self-transcendence Self-directedness Cooperativeness Persistence Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons r. Rutger Goekoop, AIOS psychiatrie

102 Multidimensioneel onderzoek PSYCHO Self-transcendence SOCIAAL Self-directedness Cooperativeness Persistence Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons Dr. Rutger Goekoop, AIOS psychiatrie

103 Multidimensioneel onderzoek PSYCHO Self-transcendence SOCIAAL Self-directedness Cooperativeness Persistence Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Motivationel e functies Self-transcendence Self-transcendence Self-directedness Cooperativeness Stimulus Perceptiev e functies Autonome functies Motore functies Respons Self-directedness Cooperativeness Persistence Persistence Harm avoidance Emotionele functies Novelty seeking Reward dependence Motivationel e functies Sociale interactie Harm avoidance Emotionele functies Novelty seeking Reward dependence Motivationel e functies Stimulus Perceptieve functies Autonom e functies Motore functies Respons Agent-based systems Stimulus Perceptiev e functies Autonom e functies Motore functies Respons

104 Links met de literatuur Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University. See also: Arch. Gen Psych., Costa, P. T., Jr., and McCrae, R. R. (2004). A contemplated revision of the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences, 36(3), Feighner J.P., Robbins E., e.a. (1972): Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, Goekoop, J.G., Hoeksema, T., Knoppert-van der Klein, E.A., e.a. (1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, Troisfontaines, B., & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica Belgica, 87,