Ervaringen met de poli seksuele disfunctie na kanker bij de urologische patiënt. Det Jetten, verpleegkundige Wim Meinhardt, uroloog

Transcriptie

1 Ervaringen met de poli seksuele disfunctie na kanker bij de urologische patiënt Det Jetten, verpleegkundige Wim Meinhardt, uroloog

2 Inhoud presentatie Algemeen: Bio-psycho-sociale visie Responscyclus Invloed van kanker op seksualiteit Invloed van behandeling op seksualiteit Risicofactoren Bespreken van seksualiteit (PLISSIT-model) Medische behandelmogelijkheden Poli Seksualiteit en Kanker na urologische ingrepen Opzet en werkwijze Praktijkvoorbeelden Vragen

3 Psychosomatische cirkel van Lichamelijke, emotionele en cognitieve processen met een duidelijke samenhang Elke factor kan zowel stimulerende als remmende invloed hebben Bancroft (1989)

4 Remmende factoren uit de psychosomatische cirkel Gebrek aan kennis, onjuiste kennis Gebrek aan vaardigheden Angsten en remmingen Lichamelijke factoren Relationele factoren Normen Materiele factoren Zingevingproblemen

5 Respons cyclus De stadia worden op verschillende manieren door ziekte of behandeling beinvloed

6 Respons cyclus: verlangen: Patiënt zelf: Laag libido: ziek zijn, moeheid, sommige medicatie, verstoorde hormoonhuishouding Veranderd zelfbeeld, gebrek aan zelfvertrouwen Patiënt en partner: Disfunctionele gedachten door pre-occupatie met kanker en/of overlijden Weerzin door mutulaties

7 Respons cyclus opwinding: Onhandig begrip, betekend zowel psychisch opgewonden als zwelling en lubricatie Psychologische factoren: faalangst e.d Lichamelijke factoren: orgaan-, zenuw-, vaatschade

8 Respons cyclus Plateau fase / orgasme: Bij gestoord seksueel functioneren kan orgasme optreden zonder opwindingsfase Voor veel patiënten is dit onverwacht, hierover inlichten van te voren

9 Invloed van kanker op seksualiteit Diagnose kanker heeft invloed Invloed benoemen in vroeg stadium Consequenties van de behandeling bespreken Lichamelijke klachten tijdens en na behandeling:

10 Invloed van kanker op seksualiteit Meedelen van de diagnose: beleving van seksualiteit verandert, pas na de behandeling lijkt de interesse bij velen terug te keren Timing voorlichting is daardoor lastig en moet individueel bepaald worden Toch bij het behandelvoorstel de seksuele gevolgen noemen, geeft mogelijkheden om het naderhand opnieuw te bespreken.

11 Invloed van kanker op seksualiteit Pijn, benauwdheid, incontinentie etc. Dit maakt de bespreking van seksualiteit bizar voordat de problemen zijn opgelost Voorbeeld: Als u zich na de behandeling beter voelt, dan.

12 Oncologische Behandeling Behandeling: Medicatie bv chemotherapie Radiotherapie in kleine bekken Operatie in kleine bekken Invloed: hormonale effecten, vaatzenuwschade vaat- en zenuwschade vrouwen schade aan vagina(ondieper) en ovaria vaat- en zenuwschade Overige (mutilerend) Stomata: uro-colo-ileo, tracheostomie Combinatie therapie sterk additief effect

13 Co-morbiditeit Vasculair: (opwinding) hartfalen Diabetes Mellitis roken Neurogeen: (opwinding en orgasme) CVA M.Parkinson MS dwarslaesie Psychiatrisch: (lust/libido, in mindere mate opwinding) Depressies Psychisch: (alle fases, maar ook acceptatie hulpmiddelen) Verwerkingsproblematiek zelfbeeld faalangst Psychosociaal: (lust/libido, en acceptatie hulpmiddelen) Relatie problematiek

14 Overige medicatie Antihypertensiva (vooral erectie stoornissen, betablock) Antipsychotica (soms priapisme) Antidepressiva (lust/libido, uitstel/afstel ejaculatie)

15 Patiënten populatie in AvL Urologische tumoren: prostaat carcinoom, blaascarcinoom, peniscarcinomen Na bekkenchirurgie of bestraling Hoofd-hals chirurgie Medicinale behandelingen: hormonaal, chemotherapie Vrouwen op andere poli s: Mammacarcinoom Gynaecologisch: (vulva-ovaria-uterus- cervixcarcinomen)

16 Bespreekbaar maken 1 Wanneer bespreek je dit onderwerp Wie gaat het bespreken Poli Seks

17 Bespreekbaar maken 2 Praten over seks niet gemakkelijk Praten over problemen nog moeilijker Bespreken met onbekende?

18 Bespreekbaar maken 3 PLISSIT FIAT Permission Limited Information Specific Suggestions Intenisve Therapy Fiatteren Informeren Adviseren Therapie

19 Poli seksualiteit en kanker (2013: 120 nieuwe patiënten) 1 middag per week Mannelijke kanker patiënten Intake ½ uur, met patiënt, partner, verpleegkundige, specialist Veelal 1 of 2 vervolg sessies van ¼ uur

20 Intake 1 Bespreking functioneren voor de diagnose (klachten 1 van beide partners?) Co morbiditeit? Aard van de disfunctie? Wat is er tot nu toe ondernomen? Daarna is het meestal mogelijk een oordeel te hebben over de communicatie tussen beide partners over het onderwerp en de coping met het probleem

21 Intake 2 Zal de introductie van een hulpmiddel het probleem oplossen? Attitude t.o.v. kunstmatige oplossingen Zijn er nog medische aspecten van belang? Gesprek verloopt anders wanneer je met een vrouwelijke en een manlijke hulpverlener bent Idem verpleegkundige en specialist? Na een inleidende vraag is snel duidelijk wat voor de patiënt geschikt woordgebruik is.

22 Voorbeeldvragen Hebben uw erecties zich weer hersteld? Wel zwelling, maar onvoldoende stijf? Duurt het te kort? Is er nog intimiteit (vrijen jullie)? Kunt u klaarkomen? Vrouwelijke partner: bloedverlies, droog, pijn? Specifiek bij prostatectomie: verliest u urine tijdens het klaarkomen?

23 Coping 1 Soms zijn er veel verwijten, voor die tijd niet ingelicht, probleem ontstaan door een fout De beleving van de seks zal veranderen doordat de spontaniteit verminderd is of zelfs helemaal weg. Weerzin tegen kunstmatige oplossingen is veelal een teken van laag libido of een lage acceptatie van seksualiteit i.h.a. Angst voor doodgaan door viagra: idem

24 Coping 2 De paradox voor de partner: te gemakkelijke acceptatie van het probleem lijkt de premorbide seksuele relatie te diskwalificeren Te veel aandringen op een oplossing dreigt de disfunctionerende kankerpatiënt in de kou te zetten

25 De dialoog Tijdens de anamnese worden de patiënt en de partner al gedwongen een en ander te verwoorden, zodat ze er thuis op terug kunnen komen Tussen het 1ste en 2de bezoek moeten er wat kwesties thuis besproken worden 40% van de stellen geeft in het 2de of 3de gesprek aan de situatie te accepteren zoals die is

26 Hulpmiddelen Vibratie om tot orgasme te komen PDE5-i s Intra-caverneuse injecties Vacuüm systeem Erectie prothese

27 Vibratie Goed middel om bij erectiele disfunctie toch adequaat te stimuleren

28 PDE5-i s Cialis = tadalafil 10/20 mg zo nodig of 5 mg dagelijks Halfwaarde tijd 36 uur, dagelijks b.v. in een revalidatie periode,ivm stimulatie nachtelijke erecties Viagra = sildenafil 25/50/100mg Sildenafil (snaptab en anderen) 100mg veel goedkoper Levitra = vardenafil 5/10/20mg

29 PDE5-i s Contra-indicaties: nitraat houdende medicatie:.isosorbinenitraat (b.v.:cedocard, isordil, prodicard, promocard).nitroglycerine (nitrobaat, nitrolingual, nitrostat, estaro, allerlei pleisters).nicorandil (ikorel) Als bloeddruk daling gevaarlijk is: (recent hartinfarct of recent CVA)

30 PDE5-i s Bijwerkingen: Rood hoofd, hoofdpijn, verstopte neus Cialis ook spierpijn Gebruik: ¾ uur tevoren innemen Meer stimulatie dan vroeger nodig Werkt 7 uur, Cialis 36 uur

31 Intra-caverneuse injecties Androskat (papaverine met fentolamine). priapisme (dosis afhankelijk).. fibrose met kromstand (frequentie en dosis afhankelijk) Caverject (prostaglandine E1, alprostadil) 10 en 20 mcg. 10% veel pijn, dosis afhankelijk. Erg duur, import Combineren alleen door specialist en dan informeren, meest effectief en voor dosis reductie soms handig

32 Intra-caverneuse injecties Proef injectie op de polikliniek. Zodat patiënt een realistisch beeld krijgt. Dosis bepalen. BRIEF MEE (hoe en waar bij priapisme)

33 MUSE Intra-urethraal zetpilletje In onze patienten groep zelden effectief

34 Vacuüm systeem Wordt zeer wisselend beoordeeld Veel instructie erbij nodig Zwelling en enige stijfheid alleen vanaf het elastiek Goedkoopste via:

35 Erectie prothese In Nederland niet erg frequent toegepast, slechts in enkele klinieken voldoende ervaring met de operatie Seksuologisch consult vooraf, vroeger bleek dat de meerderheid niet meer tot coïtus kwam met de prothese in situ

36 Rol van de arts Uitleg over de relatie tussen het seksuele probleem en de behandeling van kanker Idem comorbiditeit Signaleren van een metabool syndroom met laag testosteron Sommige patiënten kunnen zich erg fixeren op de somatische aspecten en alleen na beantwoording daarvan kun je daar over meta-communiceren

37 Rol van de verpleegkundige Gesprek verloopt anders met een verpleegkundige er bij, belevingsaspecten zijn van belang bij het accepteren van disfuncties en oplossingen, maar worden eerder met een verpleegkundige, dan met een orgaan specialist besproken. Is in goede positie om de partner bij het gesprek te betrekken Ruime ervaring met het aanleren van omgang met hulpmiddelen

38 Casus 1 Man van 63 jaar, 17 maanden na RALP Komt zonder echtgenote Veel conflicten met haar, coïtus lukt niet Wel goede ochtend erecties Orgasme mogelijk Aanvankelijk urine verlies tijdens opwinding, dat is nu al veel minder Wenst een viagra recept

39 Casus 1 Advies: relatie therapeut zoeken Patiënt weet zeker dat zijn vrouw niet naar een therapeut of een seksuoloog wil Viagra voorschrijven???

40 Casus 2 Patiënt 71 jaar, 2 jaar na radiotherapie prostaat Cardiovasculaire co-morbiditeit 40 jaar getrouwd, echtgenote niet mee Na 3 maal instructies lukt het patiënt niet de ICI te doen Het resultaat is ook niet afdoende voor coïtus Beleid: echtgenote meenemen, die kan misschien de injectie wel plaatsen

41 Casus 2 Echtgenote komt mee: wilde scheiden van patiënt, maar toen de diagnose Lewis body dementie werd gesteld, vond zij dat zielig en bleef Ik ben zijn mantelzorger, maar niet zijn sekswerker Geen verdere actie, status aangevuld met deze info

42 Casus 2 Patiënt komt retour, want wil een proef injectie met caverject Doen of laten?

43 Casus 2 Patiënt komt retour, want wil een proef injectie met caverject Doen of laten? Bij dementie komt vaker hernieuwde seksuele interesse voor Prostitutie bezoek lijkt ons geen contra-indicatie

44

45 Revalidatie na bekken chirurgie If you don t use it, you lose it Wat betreft de lichamelijke factoren zeer betrekkelijk Wat betreft de relationele factoren essentieel

46 Revalidatie na bekken chirurgie lichamelijke factoren Er is veel nadruk gelegd op de achteruitgang van de werking van de zwellichamen door (tijdelijke) apraxie van het zenuw weefsel Herstel van beschadigde zenuwen kan > 1 jaar duren, het inducible NOS verdwijnt dan, en fibrose treedt op Vooral door wegblijven van nachtelijke erecties

47 Revalidatie na bekken chirurgie lichamelijke factoren Lengte verlies wordt inderdaad tegen gegaan door een vacuüm systeem en door ICI en door PDE5-i s Indien de middelen tot erecties en herstel van coïtus mogelijkheid leidt, dan is dat wel erg nuttig

48 Onderzoek met Cialis en Viagra post-op:.herstel van spontane erecties treed niet vaker op met cialis 5 mg daags.bij gebruik wel vaker functionele erecties dan met placebo Na externe radiotherapie:.75% blijft afdoende erectie behouden met Viagra.Zonder 50%

49 Revalidatie na bekken chirurgie relationele factoren Indien de intimiteit niet behouden blijft, dan is herstart van vrijen erg moeizaam Idem: acceptatie extragenitale seksuele opties Idem: acceptatie hulpmiddelen Vooral tijdens hormonale behandeling kan het interesse verlies schokkend zijn voor de partner

50 Bespreekbaar maken 3 Wanneer bespreek je dit onderwerp Wie gaat het bespreken Poli Seks